ASURANSI ASURANSI KESEHATANKESEHATAN

OlehOleh: :

Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H.Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H.

ASURANSIASURANSIPENGATURANPENGATURAN::1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)2. Diluar KUHD:2. Diluar KUHD:

A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN)A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN)B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK)B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK)C. PP No. 26/1981 (TASPEN)C. PP No. 26/1981 (TASPEN)D. PP No. 68/1991 (ASABRI)D. PP No. 68/1991 (ASABRI)E. PP No. 69/1991 (ASKES) E. PP No. 69/1991 (ASKES) F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA)F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA)G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA) G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA) H. UU No. 40/2004 (SJSN)H. UU No. 40/2004 (SJSN)

PENGERTIAN ASURANSIPENGERTIAN ASURANSI

1. MENURUT PASAL 246 KUHD1. MENURUT PASAL 246 KUHD

Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung dengan menikmati suatu premi mana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti.yang tidak pasti.

2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/19922. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.dipertanggungkan.

LAHIRNYA ASURANSILAHIRNYA ASURANSI

1. Perjanjian 1. Perjanjian

(Asuransi Sukarela/Komersial)(Asuransi Sukarela/Komersial)

2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi 2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi Wajib/Sosial)Wajib/Sosial)

PERJANJIANPERJANJIAN

MENURUT PASAL 1313 KUHPer.MENURUT PASAL 1313 KUHPer.

Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan dengan mana satu orang atau lebih dengan mana satu orang atau lebih mengikatkan dirinya (atau saling mengikatkan dirinya (atau saling mengikatkan dirinya) terhadap satu orang mengikatkan dirinya) terhadap satu orang lain atau lebih.lain atau lebih.

SYARAT-SYARAT SYARAT-SYARAT SAHNYA PERJANJIANSAHNYA PERJANJIAN

1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya

2. Kecakapan untuk membuat perjanjian2. Kecakapan untuk membuat perjanjian

3. Suatu hal tertentu3. Suatu hal tertentu

4. Suatu sebab yang halal4. Suatu sebab yang halal

JENIS-JENIS PERJANJIANJENIS-JENIS PERJANJIAN

1. Perjanjian Sepihak1. Perjanjian Sepihak

2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)

3. Perjanjian Bersyarat3. Perjanjian Bersyarat

4. Perjanjian Untung-untungan4. Perjanjian Untung-untungan

AZAS-AZAS PERJANJIANAZAS-AZAS PERJANJIAN

1. Konsensualisme1. Konsensualisme

2. Kebebasan Berkontrak2. Kebebasan Berkontrak

3. Mengikatnya Perjanjian 3. Mengikatnya Perjanjian

4.4. Good Faith Good Faith

PREMIPREMI Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada

penanggung, yang merupakan:penanggung, yang merupakan:

1.1. Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung untuk mengganti penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung (Asuransi Kerugian)(Asuransi Kerugian)

2.2. Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung diberikan oleh penanggung kepada tertanggung dengan menyediakan sejumlah uang terhadap dengan menyediakan sejumlah uang terhadap risiko jiwa (Asuransi Jiwa)risiko jiwa (Asuransi Jiwa)

POLISPOLIS Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak

hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi pihak ketiga yang mempunyai hubungan pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan langsung atau tidak langsung dengan perjanjian yang bersangkutanperjanjian yang bersangkutan

FUNGSI POLISFUNGSI POLIS

1.1. Sebagai perjanjian asuransi/pertanggunganSebagai perjanjian asuransi/pertanggungan2.2. Sebagai bukti jaminan dari penanggung Sebagai bukti jaminan dari penanggung

kepada tertanggung untuk mengganti kepada tertanggung untuk mengganti kerugian/ santunan yang mungkin dialami kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko yang tertanggung terhadap risiko yang diasuransikandiasuransikan

3.3. Sebagai bukti pembayaran premi asuransi Sebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggungoleh tertanggung kepada penanggung

FUNGSI POLIS FUNGSI POLIS BAGI TERTANGGUNGBAGI TERTANGGUNG

1.1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan Sebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung untuk mengganti penanggung untuk mengganti kerugian/santunan kepada tertanggungkerugian/santunan kepada tertanggung

2.2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada penanggungkepada penanggung

3.3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung apabila wanprestasi/melakukan penanggung apabila wanprestasi/melakukan perbuatan melanggar hukumperbuatan melanggar hukum

FUNGSI POLIS FUNGSI POLIS BAGI PENANGGUNGBAGI PENANGGUNG

1.1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari tertanggungdari tertanggung

2.2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang diberikannya kepada tertanggung untuk diberikannya kepada tertanggung untuk membayar ganti rugi yang mungkin diderita membayar ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggungoleh tertanggung

3.3. Sebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan Sebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polisganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis

ASURANSIASURANSI

RISIKORISIKO

TERTANGGUNG PENANGGUNGTERTANGGUNG PENANGGUNG

Risiko adalah ketidakpastian yang dapat Risiko adalah ketidakpastian yang dapat menyebabkan kerugianmenyebabkan kerugian

TUJUAN ASURANSITUJUAN ASURANSI

Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada penanggungpenanggung

RISIKO ASURANSIRISIKO ASURANSI

Adalah kemungkinan kerugian yang akan Adalah kemungkinan kerugian yang akan dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih dahulu kapan saat akan terjadi.dahulu kapan saat akan terjadi.

PENGGOLONGAN RISIKOPENGGOLONGAN RISIKO

1. RISIKO MURNI1. RISIKO MURNI (PURE RISK) (PURE RISK)

Adalah risiko yang menimbulkan kerugianAdalah risiko yang menimbulkan kerugian

2. RISIKO SPEKULATIF 2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK)(SPECULATIVE RISK)

Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa menimbulkan keuntungan/kerugian.menimbulkan keuntungan/kerugian.

CARA MENGATASI RISIKOCARA MENGATASI RISIKO

1. 1. Menghindari Menghindari (Avoidance)(Avoidance)

2. Mencegah 2. Mencegah (Prevention)(Prevention)

3. Memperalihkan 3. Memperalihkan (Transfer)(Transfer)

4. Menerima 4. Menerima (Assumption or Retention)(Assumption or Retention)

JENIS ASURANSIJENIS ASURANSI

1.1. Asuransi KerugianAsuransi Kerugian

2.2. Asuransi JiwaAsuransi Jiwa

PERBEDAAN ASURANSI PERBEDAAN ASURANSI KERUGIAN DENGAN JIWAKERUGIAN DENGAN JIWA

1. MENGENAI PARA PIHAK1. MENGENAI PARA PIHAK a. Asuransi Kerugiana. Asuransi Kerugian

Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggungAda 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggung b. Asuransi Jiwab. Asuransi Jiwa

Selain pihak penanggung, pihak tertanggung dapat Selain pihak penanggung, pihak tertanggung dapat memecah diri menjadi: memecah diri menjadi:

1) Penutup Asuransi1) Penutup Asuransi2) Badan Tertanggung2) Badan Tertanggung3) Penikmat3) Penikmat

2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN a. Asuransi Kerugiana. Asuransi Kerugian

Yang dipertanggungkan adalah benda/barangYang dipertanggungkan adalah benda/barang b. Asuransi Jiwab. Asuransi Jiwa

Yang dipertanggungkan adalah jiwa/manusiaYang dipertanggungkan adalah jiwa/manusia

3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNGa. Asuransi Kerugiana. Asuransi Kerugian Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian yang yang benar-benar diderita oleh tertanggung.benar-benar diderita oleh tertanggung.b. Asuransi Jiwab. Asuransi Jiwa Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah uang uang tertentu yang besarnya telah ditetapkan pada saat tertentu yang besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan penutupan asuransi.asuransi.

4. MENGENAI KEPENTINGAN4. MENGENAI KEPENTINGANa. Asuransi Kerugiana. Asuransi Kerugian

Kepentingannya adalah bersifat materiil berupa hak Kepentingannya adalah bersifat materiil berupa hak subyektif.subyektif.b. Asuransi Jiwab. Asuransi Jiwa

Kepentingannya adalah bersifat immateriil.Kepentingannya adalah bersifat immateriil.

5. MENGENAI EVENEMEN5. MENGENAI EVENEMENa. Asuransi Kerugiana. Asuransi Kerugian

Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang menimbulkan menimbulkan kerugian tertanggung.kerugian tertanggung.b. Asuransi Jiwab. Asuransi Jiwa

Evenemen adalah meninggalnya badan tertanggung atau Evenemen adalah meninggalnya badan tertanggung atau lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan

tertanggung.tertanggung.6. AZAS INDEMNITAS6. AZAS INDEMNITAS

a. Asuransi Kerugiana. Asuransi Kerugian Berlaku azas indemnitasBerlaku azas indemnitasb. Asuransi Jiwab. Asuransi Jiwa

Tidak berlaku azas indemnitas.Tidak berlaku azas indemnitas.

PENGGOLONGAN ASURANSIPENGGOLONGAN ASURANSI1. Berdasarkan Obyek1. Berdasarkan Obyek

A. Asuransi Jiwa/ManusiaA. Asuransi Jiwa/ManusiaB. Asuransi Benda/BarangB. Asuransi Benda/Barang

2. Secara Yuridis2. Secara YuridisA. Asuransi KerugianA. Asuransi KerugianB. Asuransi JiwaB. Asuransi Jiwa

3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak3. Berdasarkan Kehendak Para PihakA. Asuransi SukarelaA. Asuransi SukarelaB. Asuransi WajibB. Asuransi Wajib

4. Berdasarkan Tujuan4. Berdasarkan TujuanA. Asuransi KomersialA. Asuransi KomersialB. Asuransi SosialB. Asuransi Sosial

UNSUR-UNSUR ASURANSIUNSUR-UNSUR ASURANSI1. Adanya tertanggung dan penanggung1. Adanya tertanggung dan penanggung2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung 2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung

kepada kepada penanggungpenanggung3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung 3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung

kepada penanggungkepada penanggung4. Adanya peristiwa tidak tentu yang 4. Adanya peristiwa tidak tentu yang

dipertanggungkandipertanggungkan5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari 5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari

penanggung kepada tertanggung didasarkan pada penanggung kepada tertanggung didasarkan pada peristiwa yang tidak tentuperistiwa yang tidak tentu

6. Kepentingan6. Kepentingan

KEPENTINGANKEPENTINGAN

Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan (adanya suatu kepentingan (Insurable InterestInsurable Interest).).

Adalah hak subyektif yang mungkin akan Adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak pastiyang tidak pasti

SYARAT-SYARAT SYARAT-SYARAT KEPENTINGANKEPENTINGAN

1. Dapat dinilai dengan uang1. Dapat dinilai dengan uang

2. Diancam bahaya2. Diancam bahaya

3. Tidak dilarang undang-undang3. Tidak dilarang undang-undang

ASAS-ASAS ASURANSIASAS-ASAS ASURANSI

1. Kepentingan.1. Kepentingan.

2. Itikat Baik (2. Itikat Baik (Good FaithGood Faith).).

3. Indemnitas.3. Indemnitas.

4. Subrogasi.4. Subrogasi.

5. Reasuransi.5. Reasuransi.

1. KEPENTINGAN1. KEPENTINGAN

Menurut Pasal 250 KUHD:Menurut Pasal 250 KUHD:Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan ((Insurable Interest Insurable Interest ).).

Kepentingan adalah hak subyektif yang Kepentingan adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak pastiadanya peristiwa yang tidak pasti

2. 2. GOOD FAITHGOOD FAITH

Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu asas pada setiap perjanjian pada umumnya, asas pada setiap perjanjian pada umumnya, sehingga para pihak yang membuat sehingga para pihak yang membuat perjanjian harus dengan kesadarannya sendiri perjanjian harus dengan kesadarannya sendiri melaksanakan itikat baik.melaksanakan itikat baik.

GOOD FAITHGOOD FAITH MENURUT PASAL 251 KUHDMENURUT PASAL 251 KUHD Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau

semua penyembunyian keadaan-keadaan yang semua penyembunyian keadaan-keadaan yang diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.

YANG WAJIB DIBERITAHUKAN YANG WAJIB DIBERITAHUKAN OLEH TERTANGGUNGOLEH TERTANGGUNG

1.1. Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya sehari-dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya sehari-hari;hari;

2.2. Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung dalam menetapkan premi atau menentukan apakah ia dalam menetapkan premi atau menentukan apakah ia mau menutup pertanggungan itu atau tidak; danmau menutup pertanggungan itu atau tidak; dan

3.3. Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin mempengaruhi penanggung dalam melakukan mempengaruhi penanggung dalam melakukan penutupanpenutupan

3. INDEMNITAS3. INDEMNITAS

Perjanjian asuransi secara umum dapat Perjanjian asuransi secara umum dapat dikatakan mempunyai tujuan utama adalah dikatakan mempunyai tujuan utama adalah untuk memberi ganti rugi (santunan), untuk memberi ganti rugi (santunan), sehingga perjanjian asuransi dapat diartikan sehingga perjanjian asuransi dapat diartikan sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau perjanjian Indemnitas.perjanjian Indemnitas.

TUJUAN INDEMNITASTUJUAN INDEMNITAS

Adalah tertanggung dilarang dengan adanya Adalah tertanggung dilarang dengan adanya asuransi ingin memperkaya diri.asuransi ingin memperkaya diri.

Indemnitas hanya berlaku bagi Asuransi Indemnitas hanya berlaku bagi Asuransi Kerugian, tidak berlaku bagi Asuransi JiwaKerugian, tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa

4. SUBROGASI4. SUBROGASI

Pasal 284 KUHDPasal 284 KUHDPenanggung yang membayar kerugian dari Penanggung yang membayar kerugian dari suatu benda yang dipertanggungkan mendapat suatu benda yang dipertanggungkan mendapat semua hak-hak yang ada pada si-tertanggung semua hak-hak yang ada pada si-tertanggung terhadap orang-orang ketiga mengenai kerugian terhadap orang-orang ketiga mengenai kerugian itu; dan tertanggung bertanggung-jawab untuk itu; dan tertanggung bertanggung-jawab untuk setiap perbuatan yang mungkin dapat setiap perbuatan yang mungkin dapat merugikan hak dari penanggung terhadap merugikan hak dari penanggung terhadap orang-orang ketiga itu.orang-orang ketiga itu.

SYARAT SUBROGASISYARAT SUBROGASI

1. Tertanggung mempunyai hak terhadap 1. Tertanggung mempunyai hak terhadap penanggung dan terhadap pihak ketiga; penanggung dan terhadap pihak ketiga; dandan

2. Adanya hak tersebut karena timbul 2. Adanya hak tersebut karena timbul kerugian sebagai akibat perbuatan pihak kerugian sebagai akibat perbuatan pihak ketiga.ketiga.

TUJUAN SUBROGASITUJUAN SUBROGASI

1. Untuk mencegah tertanggung 1. Untuk mencegah tertanggung memperoleh ganti kerugian melebihi hak memperoleh ganti kerugian melebihi hak yang sesunggughnya; danyang sesunggughnya; dan

2. Untuk mencegah pihak ketiga 2. Untuk mencegah pihak ketiga membebaskan diri dari kewajibannya membebaskan diri dari kewajibannya membayar ganti kerugian.membayar ganti kerugian.

SUBROGASI BERLAKU BAGI SUBROGASI BERLAKU BAGI ASURANSI KERUGIANASURANSI KERUGIAN

Karena:Karena:1. Untuk mencegah tertanggung mendapat 1. Untuk mencegah tertanggung mendapat

ganti rugi dari penanggung dan dari ganti rugi dari penanggung dan dari pihak ketiga mengenai kerugian yang pihak ketiga mengenai kerugian yang sama; dansama; dan

2. Untuk mengatur pembarengan 2. Untuk mengatur pembarengan ((samenloopsamenloop) dari kewajiban-kewajiban ) dari kewajiban-kewajiban mengganti kerugian pada suatu kerugian mengganti kerugian pada suatu kerugian yang sama.yang sama.

5. REASURANSI5. REASURANSI

Pasal 271 KUHD.Pasal 271 KUHD.

Penanggung selalu dapat menyuruh Penanggung selalu dapat menyuruh mempertanggungkan lagi apa yang ditanggung mempertanggungkan lagi apa yang ditanggung olehnya.olehnya.

Pasal 279 (3) KUHD.Pasal 279 (3) KUHD.

Bilamana ia mempertanggungkan lagi untuk Bilamana ia mempertanggungkan lagi untuk dirinya, maka penanggung-penanggung baru dirinya, maka penanggung-penanggung baru bertindak dalam urutan yang sama di bertindak dalam urutan yang sama di tempatnya.tempatnya.

Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara penanggung pertama dengan penanggung penanggung pertama dengan penanggung reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu, reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu, dengan menerima uang premi yang telah ditetapkan dengan menerima uang premi yang telah ditetapkan lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti rugi kepada penanggung pertama (tertanggung rugi kepada penanggung pertama (tertanggung kedua), bilamana dia menurut hukum harus kedua), bilamana dia menurut hukum harus memberi ganti kerugian kepada tertanggung memberi ganti kerugian kepada tertanggung pertama, sebagai akibat dari perjanjian pertama, sebagai akibat dari perjanjian pertanggungan yang dibuat oleh penanggung pertanggungan yang dibuat oleh penanggung pertama dengan pihak tertanggung pertamapertama dengan pihak tertanggung pertama

MANFAAT REASURANSIMANFAAT REASURANSI1.1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama Reasuransi memungkinkan penanggung pertama

menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi;tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi;

2.2. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat membahayakan perusahaan; danmembahayakan perusahaan; dan

3.3. Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya melampaui wilayah negara dapat membagi dampak melampaui wilayah negara dapat membagi dampak ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa besar pada beberapa negara atau bencana alambesar pada beberapa negara atau bencana alam

ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan

yang berjalan berdasarkan konsep risiko.yang berjalan berdasarkan konsep risiko. Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko

sakit secara bersama-sama di tanggung sakit secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan membayar premi yang oleh peserta dengan membayar premi yang dikelola penanggung (adanya prinsip dikelola penanggung (adanya prinsip gotong-royong).gotong-royong).

PRINSIP PRINSIP ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem 1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.berdasarkan konsep risiko.

2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatu2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatukelompok.kelompok.

3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan 3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok melalui penanggung.kelompok melalui penanggung.

UNSUR-UNSUR UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

1. Tertanggung (Pasien).1. Tertanggung (Pasien).

2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)

3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

MACAM-MACAM MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

1. Asuransi Kesehatan Sosial1. Asuransi Kesehatan Sosial

((Social Health InsuranceSocial Health Insurance))

2. Asuransi Kesehatan Komersial2. Asuransi Kesehatan Komersial

((Private Voluntary Health InsurancePrivate Voluntary Health Insurance))

1. PRINSIP-PRINSIP 1. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIALASURANSI KESEHATAN SOSIAL

1. Kepesertaan bersifat wajib.1. Kepesertaan bersifat wajib.

2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.

3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat 3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.

4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh 4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.jaminan pemeliharaan kesehatan.

5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama 5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.sakit.

6. Peranan Pemerintah besar.6. Peranan Pemerintah besar.

2. PRINSIP-PRINSIP 2. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN KOMERSIALASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

1. Kepesertaan bersifat sukarela.1. Kepesertaan bersifat sukarela.

2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai 2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.dengan perjanjian/kontrak.

3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya 3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).komprehensif).

4. Peranan Pemerintah relatif kecil.4. Peranan Pemerintah relatif kecil.

PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL TERHADAP ASURANSI KOMERSIALTERHADAP ASURANSI KOMERSIAL

1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber 2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber

peraturan perundang-undanganperaturan perundang-undangan3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual, 3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual,

asuransi sosial bersifat kolektifasuransi sosial bersifat kolektif4. Asuransi komersial masalah risiko dan 4. Asuransi komersial masalah risiko dan evenementevenement merupakan hak merupakan hak

tertanggung untuk memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan tertanggung untuk memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan evenementevenement ditentukan peraturan perundang-undangan ditentukan peraturan perundang-undangan

5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan 5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan gantirugi/santunan berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial gantirugi/santunan berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial berdasarkan sistem progresifberdasarkan sistem progresif

6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang 6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang dihadapi, asuransi sosial risiko berdasarkan peraturan perundang-dihadapi, asuransi sosial risiko berdasarkan peraturan perundang-undanganundangan

PROGRAM PROGRAM ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

A.A. Asuransi Kesehatan Ganti Rugi TradisionalAsuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional

1. Penanggung memberikan penggantian 1. Penanggung memberikan penggantian ((reimbursementreimbursement) secara tunai terhadap biaya ) secara tunai terhadap biaya yang yang dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya;dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya;

2. PPK (2. PPK (health care providershealth care providers) hanya memberikan) hanya memberikan pelayanan kuratif;pelayanan kuratif;

3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta 3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta setelah PPK memberikan pelayanan;setelah PPK memberikan pelayanan;

4. Peserta bebas memilih PPK4. Peserta bebas memilih PPK

B. Asuransi Kesehatan TerkendaliB. Asuransi Kesehatan Terkendali

1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefitsservices benefits), dan ), dan bukan kemanfaatan tunai (bukan kemanfaatan tunai (non-cash benefitsnon-cash benefits););

2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, 2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, preventif dan rehabilitatif ;preventif dan rehabilitatif ;

3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan 3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan didepan; dandidepan; dan

4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung 4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung ((member health providersmember health providers).).

Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayananmemperoleh pelayanan

PENENTUAN BESARNYA PENENTUAN BESARNYA SANTUNAN KESEHATANSANTUNAN KESEHATAN

1.1. Penanggung akan memberikan santunan uang kepada Penanggung akan memberikan santunan uang kepada tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk setiap tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk setiap kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang digunakan oleh tertanggung.digunakan oleh tertanggung.

2.2. Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.

PENGENDALIAN BIAYAPENGENDALIAN BIAYADeduktibelDeduktibelTertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya Tertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan kesehatan.kesehatan.

Co-InsuranceCo-InsuranceTertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase Tertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase dari seluruh biaya medis yang harus dibayar.dari seluruh biaya medis yang harus dibayar.

KEBIJAKAN KEBIJAKAN ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

Kebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan Kebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan yang “benar’ dan “terbaik” masih merupakan yang “benar’ dan “terbaik” masih merupakan perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu (1) perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu (1) apakah pembiayaan kesehatan seharusnya menjadi apakah pembiayaan kesehatan seharusnya menjadi tanggung jawab negara sehingga disediakan secara tanggung jawab negara sehingga disediakan secara sosialistis “cuma-cuma” melalui sosialistis “cuma-cuma” melalui asuransi sosialasuransi sosial, atau , atau sebaiknya (2) diserahkan melalui mekanisme pasar dan sebaiknya (2) diserahkan melalui mekanisme pasar dan pasien membeli pelayanan kesehatan melalui pasien membeli pelayanan kesehatan melalui asuransi asuransi swastaswasta

Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara kesejahteraan (kesejahteraan (welfare statewelfare state). Kebijakan (2) ). Kebijakan (2) berakar dari konsep fundamentalisme pasar berakar dari konsep fundamentalisme pasar ((market fundamentalismmarket fundamentalism) yang dianut aliran ) yang dianut aliran neoliberalismeneoliberalisme

PENDUKUNG ASURANSI SOSIALPENDUKUNG ASURANSI SOSIAL1.1. Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk

mengikuti asuransi, maka asuransi sosial mengikuti asuransi, maka asuransi sosial memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan kesehatankesehatan

2.2. Asuransi sosial memastikan adanya sumber Asuransi sosial memastikan adanya sumber pendapatan yang stabil bagi sektor kesehatanpendapatan yang stabil bagi sektor kesehatan

3.3. Asuransi sosial (terutama sistem “asuransi kesehatan Asuransi sosial (terutama sistem “asuransi kesehatan nasional”) tidak mengurangi dana yang tersedia bagi nasional”) tidak mengurangi dana yang tersedia bagi Departemen KesehatanDepartemen Kesehatan

4.4. Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja yang amat vital bagi pertumbuhan negarayang amat vital bagi pertumbuhan negara

5.5. Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka asuransi sosial menggunakan dana dengan lebih asuransi sosial menggunakan dana dengan lebih efisien daripada sektor swastaefisien daripada sektor swasta

PENDUKUNG ASURANSI SWASTAPENDUKUNG ASURANSI SWASTA

Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar kompetitif, maka semua perusahaan akan kompetitif, maka semua perusahaan akan berupaya meningkatkan efisiensi dengan berupaya meningkatkan efisiensi dengan menekan biaya serendah mungkin. Pada menekan biaya serendah mungkin. Pada gilirannya, perusahaan dapat memperoleh gilirannya, perusahaan dapat memperoleh keuntungan wajar, dan peserta/tertanggung keuntungan wajar, dan peserta/tertanggung membayar premi rendahmembayar premi rendah

PERAN NEGARAPERAN NEGARA1. 1. GovernmentGovernment Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala

sesuatu dalam kehidupan bersamasesuatu dalam kehidupan bersama2. 2. GovernanceGovernance

Negara hanya berperan sebagai agen regulator dan agen Negara hanya berperan sebagai agen regulator dan agen administratifadministratif

3. Negara Kesejahteraan3. Negara KesejahteraanMemberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar kepada Memberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar kepada negara, berarti pula menghambat pertumbuhan masyarakat negara, berarti pula menghambat pertumbuhan masyarakat madani. Sebaliknya apabila pilihan jatuh pada masyarakat madani. Sebaliknya apabila pilihan jatuh pada masyarakat madani, berarti peran negara harus semakin diminimalisirmadani, berarti peran negara harus semakin diminimalisir

4. Sistem Campuran4. Sistem CampuranMencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar bebas Mencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar bebas dan negara kesejahteraandan negara kesejahteraan

PELAYANAN KESEHATAN Menurut Pasal 28 H (1) UUD’1945

Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

Menurut Pasal 34 (3) UUD’1945

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

BENTUK PELAYANAN KESEHATAN

Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan)(12) Pelayanan Kesehatan Promotif.

Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan.

(13) Pelayanan Kesehatan Preventif.Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu

masalah kesehatan/penyakit.(14) Pelayanan kesehatan Kuratif.

Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.

(15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif.Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk

mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya.

(16) Pelayanan Kesehatan Tradisional.Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara

dan obat yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan turun-temurun secara empiris yang dapat

dipertanggung jawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.

Menurut Pasal 171 UU No. 36/2009(1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5 % (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji.(2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10 % (sepuluh persen) dari anggaran pendapatn dan belanja daerah di luar gaji.(3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja negara dan anggaran endapatn dan belanja daerah.

Menurut Pasal 173 UU No. 36/2009(1) Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber dari swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 170 ayat (3) dimobilisasi melalui sistem jaminan sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial.

PEMBIAYAN KESEHATAN Sistem Pembiayaan yang Adil:

Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan tidak memberatkan penduduk.

Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata atau merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya kesehatan dari kantong perorangan tidak memberatkan penduduk.

Pembiayaan kesehatan yang adil dan merataAdalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan membayar pelayanan tersebut sesuai dengan kemampuannya membayar.

HUKUM PEMBIAYAAN KESEHATAN “The law of medical money “

Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para konsumen dan keinginan dari para “Health provider” untuk menyelenggarakan tingkat pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan dengan uang yang tersedia.

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Sistem Pelayanan Kesehatan Nasional. Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional. Sistem Jaminan Sosial.

SISTEM JAMINAN SOSIAL

Menurut Pasal 34 (2) UUD’1945.

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

PROGRAM JAMINAN SOSIAL Program Jangka Pendek.

Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang langsung dapat dinikmati pesertanya (mis: program jaminan kesehatan).Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap saat, karena kejadian sakit bisa terjadi setiap saat.

Program Jangka Panjang.Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru bisa dinikmati (mis: program jaminan pensiun/hari tua).Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana yang sangat besar, karena dana tersebut tidak setiap saat digunakan.

MASALAH PROGRAM JAMINAN SOSIAL

Dari mana dana untuk membiayai program jaminan sosial tersebut ?

Janis program apa saja yang dapat dinikmati oleh masyarakat ?

Bagaimana dan siapa penyelenggara program jaminan sosial ?

CIRI PROGRAM JAMINAN SOSIAL

1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan pertumbuhan ekonomi sebuah negara.

2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik sosial/komersial.

3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law of large numbers cepat terpenuhi.

4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan maupun penyelenggaraan program jaminan sosial.

5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil investasi harus dikembalikan untuk peningkatan jaminan program jaminan sosial.

6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian, transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan masyarakat yang jumlahnya besar dan sifat jaminan sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONALSISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL(UU NO. 40/2004)(UU NO. 40/2004)

Pasal 1 (1) UU No. 40/2004Pasal 1 (1) UU No. 40/2004 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial

untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layakkebutuhan dasar hidupnya yang layak

Pasal 1 (2) UU No. 40/2004Pasal 1 (2) UU No. 40/2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara

penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosialbadan penyelenggara jaminan sosial

KARAKTERISTIK PROGRAM KARAKTERISTIK PROGRAM JAMINAN SOSIALJAMINAN SOSIAL

1.1. Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintahProgram Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintah2.2. Program Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa Program Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa

pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi akibat suatu risikoakibat suatu risiko

3.3. Ditinjau dari jangka waktuDitinjau dari jangka waktua. a. Long Term RiskLong Term Risk

Program-program yang termasuk mengelola suatu risiko Program-program yang termasuk mengelola suatu risiko jangka waktu panjangjangka waktu panjangb. b. Short Term RiskShort Term Risk

Program-program jaminan yang dapat dikategorikan Program-program jaminan yang dapat dikategorikan mengelola mengelola risiko jangka waktu pendekrisiko jangka waktu pendek

4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan 4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan sosial, terdiri dari:sosial, terdiri dari:

a. Pelayanan Umuma. Pelayanan Umum

Untuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat Untuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas)umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas)

b. Bantuan Sosialb. Bantuan Sosial

Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)

ASURANSI SOSIALASURANSI SOSIAL

Pasal 1 (3) UU No. 40/2004Pasal 1 (3) UU No. 40/2004

Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganyadan/atau anggota keluarganya

Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada dasarnya memberikan perlindungan kepada dasarnya memberikan perlindungan kepada masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan kerugian yang diderita di luar kemampuan kerugian yang diderita di luar kemampuan orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial menyangkut kepentingan masyarakat, yang menyangkut kepentingan masyarakat, yang ditanggung oleh penanggung berupa risiko ditanggung oleh penanggung berupa risiko kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota masyarakat tertentu.masyarakat tertentu.

PROGRAM PROGRAM JAMINAN SOSIALJAMINAN SOSIAL

Pasal 18 UU No. 40/2004Pasal 18 UU No. 40/2004

a. Jaminan Kesehatana. Jaminan Kesehatan

b. Jaminan Kecelakaan Kerjab. Jaminan Kecelakaan Kerja

c. Jaminan Hari Tuac. Jaminan Hari Tua

d. Jaminan Pensiund. Jaminan Pensiun

e. Jaminan Kematiane. Jaminan Kematian

POLA HUBUNGAN POLA HUBUNGAN ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

1.1. Pola Hubungan BipartitPola Hubungan Bipartit

PremiPremi

Peserta Penyelenggara AskesPeserta Penyelenggara Askes Ganti Rugi/PelayananGanti Rugi/Pelayanan

2.2. Pola Hubungan TripartitPola Hubungan Tripartit

PremiPremi

Peserta Penyelenggara AskesPeserta Penyelenggara AskesPelayananPelayanan Biaya Pelayanan Biaya Pelayanan

Provider Provider (PPK)(PPK)

ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN Risiko sakit perorangan KelompokRisiko sakit perorangan Kelompok The Law of Large NumberThe Law of Large Number The Law of AverageThe Law of Average

Ketidak-pastian Pasti Ketidak-pastian Pasti

PrinsipPrinsip::1. Membayar premi Benefit/santunan Kecil 1. Membayar premi Benefit/santunan Kecil

dalam jumlah besar dalam jumlah besar

2. Melindungi tertanggung dari risiko ekonomi 2. Melindungi tertanggung dari risiko ekonomi apabila sakit apabila sakit

FRAUDFRAUD(Kecurangan Pelayanan Kesehatan)(Kecurangan Pelayanan Kesehatan)

Menurut “Menurut “Black’s Law Dictionary”Black’s Law Dictionary” FraudFraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau kesalahan yang bernilai atas kerugian orang lain atau kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salahyang salah

KECURANGAN KECURANGAN PELAYANAN KESEHATANPELAYANAN KESEHATAN

Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi(misrepresentasi) ) oleh seseorang atau entitas oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.kepada individu, entitas atau pihak lain.

ELEMEN-ELEMEN ELEMEN-ELEMEN TERJADINYA FRAUDTERJADINYA FRAUD

Fakta pernyataan materiil harus dibuat;Fakta pernyataan materiil harus dibuat; Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat

mengetahui hal tersebut salah;mengetahui hal tersebut salah; Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan

untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan tersebut;orang lain salah karena pernyataan tersebut;

Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan tersebut;bertindak atas dasar pernyataan tersebut;

Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan kepihak yang dituju oleh pernyataan yang merugikan kepihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.tersebut.