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De la HVI a la ICC controlemos juntos la HTA sistémica
Dr. Alvaro J Morales Especialista en Medicina Interna
Especialista en Cardiología Clínica HMEDrADB
Lo que antes sucedió, vuelve a
suceder, lo que antes se hizo
vuelve a hacerse. En esta vida
no hay nada nuevo.
Eclesiastes1:9
4
Engrosamiento ventricular izquierdo
mayor de 2cms.
Hipertrofia ventricular izquierda
Hipertrofia concéntrica del VI sin dilatación
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
SISTEMICA (LADO IZQUIERDO)
• Criterios mínimos para el diagnóstico de CHS:
– Hipertrofia ventricular izquierda (concéntrica), en
ausencia de otra patología cardiovascular que pudiera
haberla inducido.
– Historia o demostración anatomopatológica de
hipertensión.
• El estudio Framingham estableció que incluso la
hipertensión leve si es prolongada, induce a
hipertrofia ventricular izquierda.
MORFOLOGÍA
• El grosor parietal ventricular izquierdo puede superar los 2.0cm.
• El peso del corazón puede llegar por encima de los 500grs.
• El grosor aumentado de la pared ventricular izquierda origina una rigidez que afecta al llenado diastólico, lo que induce a agrandamiento auricular izquierdo.
MORFOLOGÍA
• Microscópicamente el cambio más temprano es
el aumento del diámetro transversal de los
miocitos.
• Fases más avanzadas agrandamiento celular y
nuclear más irregular, con variación del tamaño
entre células adyacentes y fibrosis intersticial
EVOLUCIÓN
• Disfrutar de una longevidad normal y fallecer por causas no relacionadas
• Desarrollar CI progresiva debida a los efectos de la Hipertensión que potencian la ateroesclerosis coronaria.
• Sufrir daño renal progresivo o ictus vascular cerebral
• Experimentar IC progresiva
• También aumenta el riesgo de muerte súbita
En relacion con ICC .
• El estudio CONSENSUS en 1987 demostró
que el bloqueo del sistema renina
angiotensina es importante en el tratamiento ,
sin embargo a los 10 años, todos los pacientes
incluidos en el estudio están muertos .
En resumen ..
• Teniendo en cuenta que las dos principales
complicaciones de la HTA son el ACV , y la
Insuficiencia Cardiaca , cuyo pronostico es tan
maligno como el Cáncer , concluimos que LA
HIPERTENSION no controlada es una
enfermedad premaligna y la presencia de daño a
órgano blanco es un marcador tumoral .
Una enfermedad Premaligna
La HTA es un continuo que inicia con una
elevación de las presión arterial , progresa a la
presencia de órgano blanco, y en la medida
que no es tratada, ni controlada , se producen
complicaciones .
Daño a órgano Blanco , marcadores
tumorales …..
1. Microalbuminuria-Proteinuria
2. Hipertrofia Ventricular Izquierda
Fibrilación Auricular y el tamaño de la
Aurícula ( a los cinco años del diagnostico el
67% de los pacientes han fallecidos )
Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardiaca
La Hipertensión es el principal Factor de Riesgo para Insuficiencia Cardiaca
Contabilizando el 39% de los casos en hombres y el 59% de los casos en mujeres.
Levy D. JAMA 1996; 275 1557-62
Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardiaca
En los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (Olmsted County Study)
Con FE Preservada (> 50%)Antecedentes de HTA en el 58%
Con FE reducida (< 50%)Antecedentes de HTA en el 53%
Senni M Circulation 1998 98 2282-9
Tratamiento de Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardiaca
El manejo óptimo de la Hipertensión Arterial puede disminuir el riesgo de nueva
Insuficiencia Cardiaca aproximadamente en un 50%.Baker D J Card Fail 2002 8: 333-46
El tratamiento de la HTA en pacientes con IAM previo lleva a una reducción del 81% de
incidencia de IC.Kostis J JAMA 1997 278: 112-6
García A. Arq Bras Cardiol 2008 90:409-416
Cuándo el riesgo es extremo?•Si la TA es consistentemente > de 170/100
•El CT es mayor de 310 mg%
•O la relación CT:HDL es > 8
Riesgo>15% indep. Del Score de Framingham
Necesitan tto. Farm.
Cómo hacerlo de manera práctica...?
Para personas > 75 años y con riesgo >15% en casi todos los individuos.
Que nos encontramos por ahí…..
Enfermedad actual
Mujer de 59 años, diagnosticada de HTA esencial hace 14 años, a tratamiento con diltiazem a dosis de 240 mg/día. Refiere padecer desde hace tres meses cansancio muscular y disnea (sensación de falta de aire), que limitan ligeramente su actividad física habitual.
No refiere dolor torácico ni palpitaciones.
Antecedentes personales:
* HTA.
* Obesidad.
* Menopausia a los 50 años.
* Cérvicoartrosis con cervicalgias periódicas, para las que utiliza ibuprofeno, 1.200 mg/día.
* No refiere hábitos tóxicos.
* No cumple las dietas hiposódica e hipocalórica indicadas.
Exploración física
Paciente ligeramente disneica.IMC: 31 Kg./m2.Buena coloración de piel y mucosas.PA: 168/98 mm Hg (promedio de 2 medidas).FC: 96 lpm, rítmico.AC: soplo sistólico II/VI (foco aórtico).
¿Tercer ruido (S3)?.AP: crepitantes bibasales.Cuello: ausencia de soplos, ingurgitación yugular y bocio.Abdomen: no órganomegalias ni soplos.Extremidades: pulsos pedios positivos, edemas
bilaterales con fóvea.
Diagnóstico diferencial
Insuficiencia cardíaca
EPOC/asma bronquial
Obesidad
Insuficiencia venosa crónica
Ansiedad/depresión
Anemia
Exploraciones complementarias
LABORATORIO
ECG
Rx SIMPLE DE TÓRAX
FONDO DE OJO
Laboratorio
Hematología:
Hb: 13,1 g%; Hto.: 41,6 % (3 series normales)
Bioquímica:
Glucosa: 97 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl;
ácido úrico: 6,1 mg/dl;
colesterol: 210 mg/dl; TGC: 177; HDL: 49; LDL (estimado):
126;
GOT: 16 mU/ml; GPT: 19 mU/ml;
Na+: 144 mmol/l; K+: 4,3 mmol/l;
Orina de 24 horas:
Proteinuria: 0,5 g;
Na+: 90 mmol; K+: 30 mmol
ELECTROCARDIOGRAMA
ECG: Hipertrofia ventricular
izquierda
Rx (PA) de tórax
Índice cardiotorácico > 0,50
Fondo de ojo
Retinopatía hipertensiva grado II: signos de cruce arteriovenosos
Diagnóstico definitivo
HTA esencial
Obesidad
Cérvicoartrosis
Cardiopatía hipertensiva
con ICCC, clase funcional
II de la NYHA
Otras pruebas
ECOCARDIOGRAMA
Pruebas de función tiroidea
Ecografía renal
¿Qué actitud adoptaría?
¿Derivaría a Urgencias?
¿Interconsulta con Medicina Interna?
¿Iniciaría el tratamiento en Atención Primaria?
Actitud
1. Se inicia el tratamiento en Atención Primaria
2. Interconsulta con Medicina Interna
3. Control y seguimiento mixto: Atención
Primaria-Medicina Interna
¿Existe un algoritmo para el tratamiento del paciente con
hipertensión?
La guía original ofrece un diagrama de flujo (p10)
• 1. Implemente cambios en el estilo de vida
• 2. Determine edad del paciente, sí es diabético o sí es nefrópata crónico, y establezca las metas de presión arterial: <150/<90 si mayor de 60 años; <140/<90 para menores de 60 años o con diabetes o con falla renal.
P10….
3. Defina el(los) anti-hipertensivos iniciales.
*Raza negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico y/o calcio-antagonistas.
* Raza no negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico, o IECA o ARA2, solos o en combinación.
*Falla renal crónica?: inicie IECA o ARA2 (no combinarlos).
4. Seleccione una estrategia de titulación de los anti-hipertensivos. La guía recomienda tres estrategias:
A) Iniciar un medicamento, llevarlo a su dosis máxima , y añadir un segundo medicamento: los medicamentos de primera línea son diuréticos tiazídicos/ IECA/ ARA2 / calcio antagonistas.
B) Iniciar un primer medicamento, y si la presión arterial no se controla, añadir un segundo medicamento antes de alcanzar la dosis máxima con la primera medicación. Si la presión no se controla, llevar ambos medicamentos a dosis máxima, antes de añadir un tercer medicamento.
C) Iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo, bien sea separados, o en combinación fija (ésta recomendación aplica si la presión arterial inicial del paciente es mayor de 160mmHg (sistólica) o mayor de 100mmHg (diastólica).
"Cuando creíamos que teníamos
todas las respuestas, de pronto,
cambiaron todas las preguntas."
Mario Benedetti
CONCLUSIONES
Los objetivos terapéuticos en
hipertensión arterial han sido
establecidos por consensos de
expertos basados en estudios
epidemiológicos más que por
evidencias provenientes de
ensayos clínicos controlado.
Al orgullo le sigue la destrucción, ala altanería, el fracaso.
Proverbios, capitulo16:18
