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4 mayo-junio de 2014
Resumen
L a presente reflexión brinda un aporte a la discusión nacional frente a la reforma al sis-tema en salud, a partir de la identificación y
comparación internacional que la Asociación Co-lombiana de Hospitales y Clínicas, ACHC, efectúa sobre los rasgos distintivos de los diversos tipos y formas organizativas de los sistemas de salud, me-diante la comparación entre 50 países de caracte-rísticas heterogéneas y resultados diversos, valién-dose del análisis de los factores determinantes que explican las diferencias en los resultados alcanza-dos en salud de los países estudiados, e identifi-cando las mejores experiencias y oportunidades susceptibles de aplicación en el caso colombiano.
Palabras ClaveFinanciación – Modelo de atención – Valores
óptimos – Rasgos distintivos.
AbstractThis reflection provides a contribution to the
national discussion about reforming the health system, from the identification and the international comparison that ACHC makes about the factors that distinguish the different types and forms of organization of health systems through comparison between 50 countries with diverse characteristics and different outcomes, using the analysis of the factors that explain the differences in health outcomes in the countries studied and the identification of the best experiences and opportunities that can be applied in the case of Colombia.
Key WordsFinancing – Care model – Optimal values -
Characteristic features
1. Introducción
Al evidenciar que en cualquier país del mundo, las finanzas públicas se ven sensiblemente impactadas por el gasto en salud y que en el evento de no
Rasgos distintivos de los sistemas de salud1
Dirigido por: Juan Carlos Giraldo Valencia1
Elaborado por2
Liliana Claudia DelgadoGiselle Oriana Coronado Cortés
Juan Guillermo Cuadros Ruiz
Con el apoyo de: Ecoanalítica SAS
contar con las herramientas suficientes que forta-lezcan los sistemas del sector, el encarecimiento de los precios por concepto de servicios médicos y tratamientos se torna en una constante, la preo-cupación amerita efectuar una juiciosa revisión de cuáles son los rasgos distintivos que pueden estar marcando la diferencia en los sistemas de salud.
En consecuencia, para dilucidar con mayor pre-cisión el debate, esta reflexión centrada en com-ponentes como la universalidad y la eficiencia, examina variantes que atienden la situación de los usuarios y los empleadores, más la sinergia con el Estado y el significado de la cobertura en tiempos en que la competitividad está directamente enlazada al gasto del PIB per cápita.
Para el logro de este objetivo, en la primera parte y con base en el análisis de diversos rankings, se efectúa una revisión del estado del arte de algunos de los mejores sistemas de salud del mundo, centrando el análisis en organización y estructura de gobierno más el esquema de financiación e infraestructura sanitaria. En la segunda parte se construye un modelo econométrico que da cuenta de las relaciones entre los rasgos distintivos de los sistemas de salud en cada país y de los resultados obtenidos en materia de salud (se explica ampliamente en la metodología).
En el ejercicio en referencia, se explican algunas categorías a partir de las cuales se podrán especi-ficar las características particulares de cada uno de los sistemas de salud seleccionados, características que de aquí en adelante se denominarán “rasgos”. La primera de dichas categorías es la Organización y Gobernanza que explica el tipo de aseguramien-to y el nivel de descentralización o centralización. La segunda es la financiación que se define como la movilización, acumulación y distribución del dinero necesario para planificar y costear la salud de las personas en cualquier país o región. Igual-mente, hace referencia a las formas en que se esta-blecen y se realizan los pagos entre los actores del sistema, como los proveedores, los pacientes, las entidades estatales y no estatales. Desde la finan-ciación se establece el grado de injerencia privada
1 El presente documento co-rresponde a una síntesis del estudio completo, el cual podrá ser consultado por nuestros afiliados en la página web de la ACHC, en la sección “Solo para afiliados”.
2 Director General ACHC. Mé-dico y cirujano de la Univer-sidad de Caldas, diplomado en evaluación de impacto de proyectos sociales – CEPAL-, Especialista en alta dirección del Estado de la Escuela de Alto Gobierno de la ESAP, Ma-gister en administración de salud de la Universidad Jave-riana y Master en gestión de centros y servicios de salud de la Universidad de Barcelona.
3 Liliana Claudia Delgado –Economista y Consultora en Indicadores Sociales - Consul-tora en Indicadores Sociales; Oriana Coronado - Profesional en Administración Pública -ESAP-; Juan Guillermo Cua-dros Ruiz- Administrador de Empresas Universidad Nacio-nal de Colombia, candidato a MSC Universidad Nacional-. Se conto con la participación en las discusiones y prepa-ración del documento del Dr Jairo Alberto Betancourt Maldonado Economista, Especialista en Finanzas Pú-blicas - Asesor y Consultor en Seguridad Social Integral.
Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas
Posgrados en Administración de Salud35 años sirviendo a la salud pública y a la administración de salud en el país
Miembros de AUPHA Association of University Programs in Health Administration
Maestría en Administración de Salud SNIES 53795
Maestría en Salud Pública SNIES 91251
Programa Interfacultades
Especialización en Administración de Salud: énfasis en Seguridad Social SNIES 992
Especialización en Gerencia Hospitalaria SNIES 1007
Especialización en Gerencia de la Calidad de los Servicios de Salud SNIES 51799
Convenios internacionales
Personería Jurídica Res. No. 73 Diciembre 12 de 1933. Universidad Javeriana, institución de educación superior sujeta a inspección y vigilancia por el Ministerio de Educación Nacional.
MÁS INFORMACIÓNEdificio Gabriel Giraldo, S.J., Calle 40 No. 6-23 piso 8Teléfono (571) 3208320 ext. 5132 – [email protected]/programas/posgrados
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y pública dentro de la prestación del servicio.La tercera categoría es el modelo de atención, que es el esquema general de funcionamiento mediante el cual se prestan los servicios de salud a la pobla-ción (Nuijten y Laskowsk, 2003).
En el análisis, criterios como el gasto total en salud, cuyo fin es la cobertura en servicios preventivos y curativos, asistencia de emergencia, nutrición y otros, sumados al costo absoluto per cápita del sistema de salud, la esperanza de vida e, igualmente, el gasto de salud como porcentaje del PIB per cápita, se toman en consideración cuando Marchildon (2013) explica estas aristas que asisten la temática de la regulación de la oferta y los precios de los servicios médicos, dado que al examinarlas, es posible velar por el no incremento en el gasto en salud en forma sensible y sustraerlo del impacto inflacionario.
Finalmente, ante la fragilidad del sistema de salud colombiano, tras el diagnóstico y la consulta del estado del arte de los mejores sistemas en el mundo, se dejan en claro diversas variables de eficiencia, como, por ejemplo, que la competitividad debe basarse en la calidad del servicio, más que en el número de usuarios, dado que la primera deriva a la segunda y esto promueve, en consecuencia, una sinergia sana para posibilitar que un modelo se sostenga mediante el flujo tributario y que los recursos sean vigilados de manera independiente del gobierno, en aras de una vigilancia de funcionamiento más transparente.
1.1 AntecedentesEn Noviembre de 2009, en el marco del 36th
World Hospital Congress – IHF Rio 2009 Brasil, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas –ACHC- presentó la ponencia: “La salud en Latinoamérica”, con una primera caracterización de 20 sistemas de salud pertenecientes a los países de Latinoamérica, en referencia a su organización, modelos de financiación e infraestructura y resultados en términos de: tasa de mortalidad en menores de 5 años, tasa de mortalidad materna y esperanza de vida.
En ese momento, a partir de un simple ejerci-cio descriptivo se pudo concluir que los mejores resultados los obtenían los países que tenían un esquema descentralizado y de separación de fun-
ciones, con un marcado énfasis en la libertad de escogencia, la equidad y la participación social de los individuos.
En el año 2013 la ACHC realizó una segunda etapa en la misma línea de análisis esta vez con los 15 países listados como los mejores sistemas del mundo según el ranking de la Organización Mundial de la Salud-2010, para la ponencia “Rasgos distintivos de los sistemas de salud” presentada en Brasil en el –CISS- Congreso Internacional de Servi-cios de Salud, del 22-23 de mayo de 2013.
En dicha evaluación adicional a la revisión en materia de organización y funcionamiento se construyó un modelo econométrico que diera cuenta de la relación carga de enfermedad (AVI-SAS) como variable resultado, y como variables explicativas el gasto público per cápita en salud, densidad médicos, camas y gasto privado; los re-sultados observados mostraron una correlación negativa de la variable carga de enfermedad a las variables analizadas, es decir, cuando se aumenta la salud pública, el gasto en salud y/o la densidad de médicos, la carga de enfermedad disminuye.
El análisis mostro adicionalmente que los sis-temas de salud de países de altos ingresos y alto desarrollo humano, además de registrar los mejo-res niveles en los indicadores macro de salud en el mundo, brinda mejor acceso, calidad y una aten-ción integral al paciente.
Por otra parte, se observaron como rasgos co-munes, que estos modelos, gastan de manera efi-ciente invirtiendo en salud pública y en programas de atención primaria en salud, así mismo dichos sistemas, tienen como rasgo relevante la innova-ción, mediante la cual los países analizados apoyan sus esquemas del cuidado en salud en el fortaleci-miento de la atención primaria en salud, la gestión de enfermedades crónicas y el auto-cuidado así como también, han desarrollado fuertes modelos financieros basados en incentivos que generan competencia y mejor calidad.
En ese orden de precisiones y con miras a un análisis más profundo y técnico, se desarrolla el presente estudio el cual estudia la Organización del Sistema de Salud, la Financiación y el Modelo de atención de 50 países, entre ellos quince considera-dos como los sistemas con los mejores resultados de salud en el mundo, según diversos rankings consultados4
4 Los mejores sistemas de salud del mundo. Lista elaborada por Bloomberg, Publicado en: Blog Boris Leonardo Caro, 4 sep 2013. Ranking Health care systems calculado por The Commonwealth in the Fund y organization for Eco-nomic Cooperation and De-velopment OECD health data, 2009. Informe anual OMS marzo/2010.
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Lo anterior, en virtud de enfatizar en la revisión literaria respecto al tema, específicamente que el costo de la atención y la calidad, es un índice que nutre toda reflexión al respecto, además de observar que en diversos trabajos emprendidos, resulta oportuno conside-rar entre otros factores, porcentajes como población por médico, número de camas de hospital por determinada cantidad de habi-tantes y gasto en salud pública como porcentaje del PIB de un país
Resulta necesario contextualizar un análisis de este tipo, dado que en los antecedentes del examen de esta realidad reside en gran parte el planear una orientación práctica para transformar aquellos sistemas que no están sintonizados con las necesidades de una población, que demanda una salud pública que no esté atada a los riesgos económicos, sino que esté blindada por pro-gramas derivados de una política de Estado consistente y veraz.
Bajo esa óptica, el conjunto de indicadores para el seguimiento de los sistemas diseñados tiene en común en los modelos más funcionales, el que los ejercicios de comparación de posibilidades y riesgos han permitido determinar los progresos en la materia los cuales se deben en buena parte a la observancia de la autonomía real de gestión y de la administración del financiamiento público.
2. Estado del arte de los Sistemas Competitivos
Para tener una visión global del desempeño y realidad de los sistemas de salud estudiados, se seleccionaron 18 países para la revisión sobre las variables como la Organización del Sistema de Salud, la Financiación y el Modelo de atención, cabe indicar que el desglose de los sistemas que a continuación se relacionan, evidencian la eficiencia de administrar los recursos en salud y el uso racional de los mismos en los sistemas adoptados por estos países bajo un modelo no desigual que atiende la calidad de vida y el bienestar de la población en materia de salud.
2.1 Islandia. Organización del sistema: Caracterizado por una centrali-
zación estatal con financiación pública; sistema nacional de salud coordinado por el Ministro de Bienestar
. Financiación: Provista por impuestos recaudados por el Gobierno central, los recursos públicos representan más del 80% del gasto total en salud
. Modelo de atención: De cobertura universal basado en la residencia del país Health Insurance Act, se protege a los pacientes de cualquier tipo de discriminación al solicitar un servicio de salud (D. Persephone, 2010).
2.2 Inglaterra. Organización del sistema: Bajo la Junta Directiva del
Servicio Nacional de Salud
. Financiación: Se realiza primordialmente con impuestos generales, en una mínima proporción el Sistema recibe recursos de copagos
. Modelo de atención: Rechazar toda idea de mercado en el sector, por medio de seis principios: renovar el Servicio Nacional de Salud, garantizando calidad, oportunidad y accesibilidad; involucrar el nivel local en la prestación de los servicios; coordinar organizacionalmente; asumir tanto los niveles nacionales como los locales; desempeñar una gestión por resultados; promover la calidad como base fundamental para la toma de decisiones; establecer la intención de restablecer la característica de servicio público del Servicio Nacional de Salud (Boyle, 2011).
2.3. Canadá. Organización del sistema: Las provincias lideran la
prestación del servicio al administrar y financiar la atención sanitaria en el país a través de sus autoridades regionales organizadas geográficamente. El gobierno federal tiene jurisdicción en aspectos específicos como la regulación de algunos medicamentos y el financiamiento de regímenes especiales, como las Fuerzas Armadas Canadienses.
. Financiación: Mediante el recaudo de impuestos generales, recursos públicos que representan más de 70% del gasto total en salud. Algunas provincias reciben transferencias del gobierno federal a través de las compensaciones, mientras que los territorios reciben transferencias a través de otro programa federal llamado Fórmula de financiación Territorial.
. Modelo de atención - Cinco principios rigen el sistema: Administración Pública, la integralidad, la accesibilidad, la universalidad y la portabilidad del servicio, los cuales permitieron unificar y estandarizar la atención hospitalaria para las provincias del país. (Marchildon, 2013)
2.4. Australia. Organización del sistema: Posee instituciones en el nivel
central, encargadas de coordinar el sistema de salud y el Instituto Australiano de Salud y Bienestar, además de instaurar una serie de instituciones intergubernamentales responsables de vigilar la calidad en la prestación del servicio de salud.
. Financiación: Los recursos de Salud son en mayor proporción públicos, de los cuales las dos terceras partes son aportadas por el Gobierno nacional, mientras que los gobiernos estatales, territoriales y locales aportan un tercio de los recursos. Se financia por medio de impuestos generales, el gasto en salud posee mayor proporción en el sector público, el cual superó el 68% para el año 2011.
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. Modelo de atención: Observa la descentralización de sus funciones en los niveles territoriales y a pesar de la presencia de aseguradores privados, el país ha elaborado legislación para restringir los servicios en atención primaria, los cuales solamente pueden ser prestados por entidades públicas. Presenta una cobertura universal a través de Medicare, un programa de seguro público financiado con impuestos que cubre servicios médicos, hospitalarios y los medicamentos recetados (Healy, Sharman, & Lokuge).
2.5 Alemania. Organización del sistema: El aseguramiento en salud
es obligatorio para todos los ciudadanos y residentes permanentes del país, y es realizado por organizaciones sin ánimo de lucro, organizaciones no gubernamentales o se sustituye por aseguradores privados.
. Financiación: A través de los aportes voluntarios de los em-pleados del país, los cuales en el 2011 representaron 8,2% de los ingresos percibidos, mientras los empleadores apor-taban 7,3%, pagando conjuntamente un aproximado de 593 euros por mes, con los cuales se brindan recursos al fondo de enfermedad y, a su vez, se cubre a cónyuges e hijos.
. Modelo de atención: Cubre servicios tales como: atención preventiva, cuidado hospitalario, servicios médicos, servicios de rehabilitación, optometría, cuidado dental, entre otros cuidados básicos, los cuales son cubiertos a través del fon-do para la enfermedad; sin embargo, desde el año 2004 han sido introducidos los cobros de copagos para algunos ser-vicios dentales y de rehabilitación para personas con edad superior a los 18 años (The Commonwealth Fund, 2012).
2.6 España. Organización del sistema: Los principios sobre los cuales se
establece el sistema, son: financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso; derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes públicos; descentralización política de la sanidad en las comunidades autónomas; prestación de una atención integral de la salud, procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados; integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el Sistema Nacional de Salud.
. Financiación: Se realiza a través de los impuestos y está in-cluida en la financiación general de cada Comunidad Au-tónoma, existiendo dos fondos adicionales, el de Cohesión gestionado por el propio Ministerio de Sanidad y Consumo y el Programa de Ahorro temporal en Incapacidad Temporal.
. Modelo de atención: La constitución política del país establece las competencias que cada organismo debe
asumir en el Sistema Nacional de Salud; como ente rector el Estado debe coordinar y establecer las bases generales para la prestación del servicio de salud, a su vez debe asegurar el adecuado funcionamiento del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria; por su parte, establecer las política para las comunidades autónomas en directa relación con la prestación del servicio respecto a la planificación sanitaria y la gestión de los servicios de salud (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012)
2.7 Suecia. Organización del sistema: El cubrimiento en salud está
guiado por once objetivos, delineados de acuerdo con las necesidades de toda la población sueca: participación e influencia de la sociedad, economía y prerrequisitos sociales, condiciones durante la niñez y la adolescencia, salud para trabajadores, ambientes naturales y productos promotores de salud, protección contra enfermedades contagiosas, salud sexual y reproductiva, actividad física, hábitos de alimentación, tabaco, alcohol, drogas ilícitas. Uno de los cambios estructurales más importantes en Suecia ha sido el salto del cuidado hospitalario del paciente al cuidado primario ambulatorio en todo el país. Esto significa que un paciente puede escoger dónde realizar el tratamiento, independientemente del lugar donde vive o donde haya realizado la afiliación.
. Financiación: El servicio de salud parte de una responsabilidad totalmente pública y está financiando, básicamente, por medio de impuestos. En efecto, los gastos de la salud son de carácter público en 80% y privados en 17%. Gracias a la implementación de estos principios, a la cobertura y el acceso total de la población, a la distribución y al recaudo adecuado de los fondos, el sistema de salud en Suecia se ha consolidado como un sistema exitoso por su financiación.
. Modelo de atención: Proviene de una responsabilidad de carácter público. El gobierno se ha interesado por descen-tralizar el sistema, incluyendo en su funcionamiento las la-bores de las municipalidades y de los consejos nacionales (Anell, Glenngård y Merkur, 2012).
2.8 Noruega. Organización del sistema: Está dirigido por el gobier-
no; los municipios, por su parte, están a cargo de brindar servicios en atención primaria, programas de promoción y prevención, rehabilitación, urgencias. Además, han sido instauradas Autoridades Regionales en Salud, corporacio-nes públicas creadas con el fin de controlar la calidad en la prestación de los servicios.
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. Financiación: A través de los impuestos, los cuales son re-caudados por el gobierno central, los condados y munici-pios. Los impuestos poseen deducciones en caso de que el contribuyente padezca enfermedades permanentes de alto costo. La distribución de los recursos se realiza de acuerdo con las características demográficas de los territo-rios y, de esta manera, son financiados primordialmente los hospitales del país; el presupuesto asignado es definido en un primer momento por el Gobierno Central, sin embar-go, el Parlamento posteriormente puede realizar ajustes al presupuesto en caso de que éste haya sido excedido. Otra fuente de financiación son las transferencias del gobierno central.
. Modelo de atención - El sistema de salud ha tenido transformaciones en relación con la atención primaria, el cuidado hospitalario y la responsabilidad del nivel central. Para el año 2009 fue propuesta una Reforma de Coordinación, la cual pretendía utilizar los recursos para la salud en el mejoramiento de la atención primaria, así como conseguir mayor interacción al interior de la organización del sistema de salud. La reforma fue implementada durante el 2012, con medidas económicas que incentivan a los municipios a reducir los tiempos de hospitalización, así como la apertura de servicios de emergencias las 24 horas para pacientes cuyas patologías no pueden ser atendidas en el hogar (Lindahl, 2012).
2.9 Holanda. Organización del sistema: Caracterizado por ser un siste-
ma Bismarckiano de aseguramiento obligatorio, con pres-tadores privados, bajo la vigilancia y regulación del Estado. Los usuarios del sistema están en capacidad de elegir el prestador, así como de cambiar del mismo anualmente, de acuerdo con su desempeño.
. Financiación: A través de tres mecanismos principales: Esquema Obligatorio de Aseguramiento en Salud, desti-nado a cubrir los servicios prestados a los pacientes con patologías crónicas; Esquema Obligatorio de Asegura-miento, dirigido a la cobertura de toda la población en la prestación de servicios básicos, regulado a través del Acta de Aseguramiento en Salud; y el esquema de dos vías consistente en pago individual de una prima global a la compañía aseguradora o pago de manera conjunta entre el empleador y el empleado, dirigido al Fondo de Aseguramiento en Salud.
. Modelo de atención: El seguro médico básico es obligatorio para todos los residentes holandeses. Las personas que trabajan en Holanda y están pagando impuesto sobre la renta a la Agencia Tributaria (Belastingdienst) pero que
viven en el extranjero también están asegurados. Las aseguradoras pueden ofrecer dos tipos de políticas: la política in-kind (natura), donde las aseguradoras tienen que atender a sus asegurados a través de los proveedores de atención de la salud que son empleados o contratados y la política de restitución (restitutie), donde se concede al asegurado la libre elección de proveedor (Westert, 2012).
2.10 Francia. Organización del sistema: Modelo que ha combinado el
aspecto Bismarckiano alemán con las metas introducidas por el Beveridgian Report británico de mitad de siglo XX. Existe un seguro de salud (Statutory Health Insurance, SHI) que se ha ido reformando durante sus 55 años de existencia y que hasta el presente cubre el 100% de la población (tanto legal como ilegal). La Jurisdicción del sistema está dividida en cuatro instancias institucionales: el Estado, que incluye el Parlamento y los ministerios: las agencias subordinadas o arm’s length bodies, el SHI, los gobiernos regionales y las administraciones locales. El servicio de salud es compartido entre empresa privada y sector público.
. Financiación: A través de los fondos que vienen de las entidades públicas con los nuevos ingresos provenientes de medios privados.
. Modelo de atención: Se han integrado en el sistema de salud los sectores público y privado, los cuales aportan fondos para la consolidación del sistema, en el que se incluye la atención ambulatoria y hospitalaria, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de las necesidades del paciente. El buen número de especialistas y profesionales en todas las áreas de salud en cada región del país, han permitido a Francia, según afirman Snowdon y Cohen (2009), tener el sistema de salud con la mejor cobertura del mundo, llegando al 99% de la población total (Chevreul, Durand-Zaleski, Bahrami, Hernández-Quevedo y Mladovsky, 2010).
2.11 Chipre. Organización del sistema: Los actores centrales del sistema
de salud son el Ministerio de Salud, el Ministerio de Finanzas, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, y -en menor proporción- los otros ministerios. A las negociaciones políticas y económicas del sistema pueden entrar las asociaciones profesionales de médicos y enfermeras, así como los sindicatos de empresas públicas y privadas, las organizaciones voluntarias y ONG.
. Financiación: A pesar de tener una economía fuerte, es el país de la Unión Europea que menor cantidad del presu-puesto destina al sistema de salud (tan sólo 6% del presu-puesto nacional).
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. Modelo de atención: Tiene una serie de proveedores a lo largo del país que se encargan principalmente del cuidado hospitalario de los pacientes. Por otro lado, el sector priva-do cumple la función de atención ambulatoria. El ministro de trabajo y de Seguridad Social es quien se encarga de administrar los fondos que provienen del presupuesto del Estado y de las entidades privadas, entre la infraestructura de clínicas y hospitales, los equipos médicos, medicinas y el pago a los profesionales que prestan el servicio médico (Theodorou, Charalambous, Petrou y Cylus, 2012).
2.12 Dinamarca. Organización del sistema: Caracterizado por ser altamente
descentralizado, porque la responsabilidad sobre la presta-ción de salud básica y secundaria recae en las regiones y en las municipalidades.
. Financiación: A partir de los impuestos, incluidos aquellos que deben pagar las empresas de propiedad privada, además de algunos otros impuestos sobre los ingresos personales y el IVA.
. Modelo de atención: El éxito en el modelo de atención de salud en Dinamarca se debe a la creación de la DDKM (Ins-tituto danés para la calidad y la acreditación en Salud) que controla y supervisa la función de los diversos hospitales, solucionando de manera eficaz las problemáticas de cober-tura y financiamiento (Olejaz et. al. 2012).
2.13 Estados Unidos. Organización del sistema: El aseguramiento en salud es
fragmentado, el país posee prestadores tanto privados como públicos y aún existen grandes brechas de atención en diferentes regiones del país. El seguro privado está regu-lado a nivel estatal; sin embargo, se deja un amplio margen de discrecionalidad en el diseño y fijación de tarifas de los paquetes de beneficios.
. Financiación: Debido a su fragmentación, posee mecanis-mos diferentes de financiación, de acuerdo con el sector al cual se acceda; para el sector público, el programa Medica-re está financiado a través de la combinación de impues-tos sobre la nómina, primas e ingresos federales generales. Medicaid, que también es provisto por el gobierno, es un programa de aseguramiento en salud financiado con im-puestos recaudados de manera conjunta por el gobierno federal y estatal, administrado por los Estados que operan dentro de los parámetros establecidos por los gobiernos federales. Los estados reciben fondos del gobierno federal, calculados en función de su ingreso per cápita.
. Modelo de atención - La atención en salud es desarrolla-da por medio de dos sectores, el público que promueve programas asegurando a los empleados federales, milita-
res, niños y que a su vez posee dos programas principales como lo son Medicare y Medicaid, por medio de los cuales se cubre cerca del 24% de la población del país, la pobla-ción beneficiada por estos programas pueden acceder a la compra de planes suplementarios con aseguradores priva-dos. Además de los programas gubernamentales, existen mecanismos de aseguramiento privado a los cuales se retribuye de manera diferente, algunos mediante el pago por desempeño, otros, por medio de aportes; las personas pueden ingresar al sistema con un asegurador privado por medio de aportes individuales o realizados con su emplea-dor, de la misma manera puede hacer compra de los planes administrados, los cuales tienen dos tipologías en primer lugar encontramos los Preferred provider organization (PPO), plan por medio del cual se establecen una serie de servicios en una red preestablecida, el usuario puede recibir servicios por fuera de la red, sin embargo, tiene que pagar un mayor costo, en caso de necesitar servicios especiali-zados con algunas excepciones, el usuario no necesita ser remitido por el médico general; en segundo lugar están los Health maintenance organization (HMO), planes que brin-dan igualmente un listado de servicios con el limitante de que la atención solamente puede ser realizada en la red a menos de presentarse una emergencia, para esta tipología el usuario debe ser remitido en caso de requerir la consulta con los especialistas.(The Commonwealth Fund, 2012).
2.14 Nueva Zelanda. Organización del sistema: El gobierno desempeña un rol
central, estableciendo la agenda de las políticas y elaboran-do anualmente el presupuesto para la Salud. La responsabi-lidad en la planeación, adquisición y provisión de servicios de salud recae en 20 Juntas Distritales de Salud, geográfica-mente distribuidas.
. Financiación: Recursos que son distribuidos en mayor pro-porción para el Ministerio de Salud, el cual, a su vez, trans-fiere recursos a las Juntas Distritales de Salud, de acuerdo con una fórmula ponderadora basada en la población y en una proporción inferior a la Corporación de Accidentes del Trabajo que proporcionan los fondos para la atención de accidentes y lesiones.
. Modelo de atención: Todos los residentes del país están cubiertos por los servicios brindados en el Sistema de Salud (2012).
2.15 Japón. Organización del sistema: El Ministerio de Salud, Trabajo y
Bienestar (MHLW por sus siglas en inglés) es responsable de la elaboración de las políticas y el desarrollo de la estructura
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del Plan Nacional de Salud; a su vez, desempeña actividades de supervisión. Las Prefecturas Departamentales de la Salud desarrollan planes de salud establecidos para un período de cinco años. Los municipios son los principales responsables de la prestación de servicios de salud pública. El sector privado posee más de la mitad del número total de establecimientos de salud, lo que ha generado que la prestación de la atención hospitalaria en Japón dependa en gran medida del sector privado; también existen muchas organizaciones sin ánimo de lucro que prestan servicios de salud.
. El sistema se caracteriza porque es de carácter obligatorio, tiene libertad de acceso, con beneficios médicos y equita-tivos, sistema copago y primas basadas en capacidad ad-quisitiva.
. Financiación: Financiado por tres vías: el gobierno nacional, los empleadores privados y los pagos individuales (copago).
. Modelo de atención: Existen tres modalidades de acceso a la seguridad básica: el Seguro de empleado, que da cobertura sanitaria a los empleados de empresas con más de 5 trabajadores y menos de 300 que cubre cerca del 30% de la población; el Seguro Nacional de Salud, que ofrece cobertura a aquellos no elegibles para el seguro de empleados, por ejemplo agricultores, trabajadores por cuenta propia, desempleados, jubilados y mujeres embarazadas, que constituyen en conjunto 34% de la población; el seguro para la tercera edad, donde la mayoría de los costos del tratamiento están cubiertos por el seguro, con una tasa del copago de 10% que debe abonar el paciente (World Health Organization and Ministry of Health, Labour and Welfare , 2012).
2.16 Italia. Organización del sistema: El Estado proporciona y garan-
tiza atención sanitaria gratuita y en condiciones de igual-dad para todos los ciudadanos, sin distinción de género, residencia, edad, ingreso o trabajo. La arquitectura de este modelo es descentralizada, a partir de 21 regiones que con-forman al país y de aseguramiento obligatorio, a través del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
. Financiación: Sistema mixto. Se nutre actualmente del 60% de un impuesto regional que tasa las actividades producti-vas a partir de 1998 y que reemplazó las contribuciones al SSN de los trabajadores y empresarios. Alrededor de 30% del presupuesto surge del Estado vía impuestos, mientras que el 10% restante se deriva, en la mayor parte, del copago de los pacientes por el uso de los servicios sanitarios, como consultas médicas con especialistas, tratamientos ambula-torios especializados, análisis de laboratorios, emergencias hospitalarias o medicamentos. Los recursos provenientes de
estas tres fuentes conforman el Fondo Sanitario Nacional.. Modelo de atención: El Gobierno central, las regiones y
las colectividades locales reparten la responsabilidad en lo que concierne al otorgamiento de atención de salud. El go-bierno central determina el contenido y la orientación de la planificación nacional en materia de salud, coordina las diversas actividades regionales y establece las directivas a escala nacional. Las autoridades regionales ejercen funcio-nes legislativas y de planificación para los territorios bajo su jurisdicción. Las colectividades locales se encargan del funcionamiento de los respectivos servicios de salud.
2.17 Hungría. Organización del sistema: Observa una transición exitosa
de un sistema altamente centralizado a uno de comprador-proveedor, basado en mecanismos de pago. Los beneficios se mantienen en la figura de seguridad social. Lo anterior asigna la responsabilidad del sistema de salud al gobierno central; éste tiene el poder exclusivo de formular las directrices y las políticas con respecto al sistema de salud; empero, otros actores intervienen en la organización del mismo.
. Financiación: Se financia a través de una combinación de con-tribuciones al sistema de salud y de transferencias generales de ingresos procedentes de los impuestos centrales y locales que son utilizados en la financiación de los costos para los ser-vicios de salud pública, tecnologías médicas y medicinas.
. Modelo de atención: Las municipalidades se encargan de proveer el sistema básico de salud a la población y los cui-dados primarios, mientras que el gobierno de cada conda-do se encarga de la atención especializada. Esta división de funciones ha permitido que los pacientes sean tratados con eficiencia, y que se puedan detectar los males y enfermeda-des que padecen, a tiempo para ser tratados (Gaál, Szigeti, Csere, Gaskins, & Panteli. (2011).
2.18 Bulgaria. Organización del sistema: El Ministro de Salud es el en-
cargado de la organización y funcionamiento de todo el sistema de salud; sin embargo, mantiene comunicación continua con los Ministerios de Hacienda, Medioambiente y Agua, Agricultura, Transportes y Comunicaciones, Trabajo y Seguridad Social, Juventud y Ciencia. Los actores principa-les de todo el sistema son los afiliados al seguro, los provee-dores del servicio y el sector terciario, representados en el NHIF o Fondo Nacional de Aseguramiento en Salud (Natio-nal Health Insurance Fund), el SHI o Seguro Social en Salud (Social Health Insurance), encargado de hacer los pagos a los proveedores, y el VHICs o Compañías de Seguro Volun-tario en Salud (Voluntary Health Insurance Companies).
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12 mayo-junio de 2014
. Financiación: El sistema de salud es ofrecido a los usuarios por entidades de carácter público y privado. Es mixto y la integración vertical en su modelo de atención se determina en que la salud es administrada y controlada tanto por las entidades públicas como las privadas. El principal regulador del sistema de salud en Bulgaria es el NHIF o Fondo Nacional de Aseguramiento en Salud (National Health Insurance Fund), establecido en 1998. Se encarga de proveer a las distintas entidades de salud pública con el capital, instrumentos y personal necesario para poder ofrecer a los usuarios servicios adecuados que suplan sus necesidades.
. Modelo de atención: Se caracteriza por la capacidad y efi-ciencia que ha tenido para recibir y administrar los fondos recibidos por entidades de carácter público y privado (Di-mova y otros, 2012).
Se han aclarado las diferencias específicas que existen entre los sistemas de financiación de países europeos, como Francia, Hungría, Suecia, Chipre, Dinamarca y Bulgaria. Sin embargo, es posible encontrar en estos sistemas ciertas generalidades y rasgos característicos que, en el fondo, son los que les han permitido desarrollar y posicionar modelos de salud exitosos, a nivel mundial.
En primer lugar, estos sistemas parten de la inclusión de varias fuentes de ingresos, ya sean privados (como en el caso de Francia y Chipre), públicos (Suecia, Dinamarca) y mixtos (Bulgaria y Hungría), que les permiten recibir la cantidad de fondos necesarios para ofrecer buenos servicios de calidad en salud, a partir de entidades que realizan los pagos out-of-pocket (OOP), del cobro de impuestos, donaciones, contribuciones de empleados y empleadores, presupuesto del gobierno y ventas.
En segundo lugar, el dinero que es administrado de manera adecuada a lo largo de cada país, gracias a la elaboración de estudios, presupuestos y cálculos precisos que indican cuáles son las necesidades de las diversas regiones o municipios que lo componen. Ya sea en un sistema centralizado (Bulgaria,
Chipre, Francia) o descentralizado (Suecia, Dinamarca y Hungría), se tienen en cuenta los diferentes tipos de población que componen la zona, sus niveles de ingreso, su capacidad económica y sus requerimientos básicos de salud, con la intención de prestar el mejor servicio en cada región. Por último, la premisa básica de cada uno de estos sistemas de salud está en cubrir a la totalidad de la población, basados en principios éticos como la solidaridad y la inclusión social. Para ello, los gobiernos diseñan estrategias para cubrir a la mayor parte de la población con el sistema de salud pública, dejando la salud privada sólo para aquellas personas que tienen muy altos ingresos al año. De esta manera, la cobertura en cada uno de estos países es casi de 100%, debido, igualmente, a una adecuada recolección y administración de fondos.
Las fuentes que han sido referenciadas en el presente capítulo resultan pertinentes en la medida en que permiten identificar cuáles son las generalidades de algunos sistemas de salud exito-sos en el mundo, las características específicas de los países que se destacan, el origen de sus ingresos para financiar la salud, las políticas que han creado para administrar los fondos y la manera en que han podido llegar a niveles de cobertura tan altos, como los que tienen en el presente. Además, ofrecen una perspectiva sobre la manera en que los sistemas de salud han evolucionado en el mundo a través de las transformaciones políticas y socia-les en las últimas décadas, y sobre las estrategias para promover más amplios y cualificados servicios de la salud, a partir de su financiamiento.
3. Hacia una modelización
La Tabla 1 describe los indicadores incluidos en las cuatro di-mensiones evaluadas; tres de ellas (organización y estructura, esquema de financiación e infraestructura sanitaria) correspon-den a las variables explicativas, mientras la cuarta (Resultados en salud) corresponde a la variable de impacto que se utiliza como proxy de aproximación a los resultados obtenidos por los dife-rentes sistemas de salud evaluados.
ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA ESQUEMA DE FINANCIACIÓN INFRAESTRUCTURA
SANITARIA RESULTADOS EN SALUD
1. Gobernanza 1. % Total gasto en salud/Gasto público total 1. Camas hospitalarias por 10.000 habitantes 1. Carga de enfermedad
2. Tipo de aseguramiento 2. % Gasto público en salud/Gasto en salud 2. Número de médicos por 1.000 habitantes 2. Tasa de mortalidad infantil
3. Financiación 3. % Gasto en seguridad social /Gasto público total 3. Tasa de mortalidad materna
4. Mecanismo de pago a proveedores 4. % Gasto privado en salud/Gasto en salud 4. Tasa de mortalidad adulta
5. % Gasto de bolsillo/Gasto privado en salud 5. Cobertura de inmunización de sarampión
6. Gasto en salud per cápita (PPA 2011) 6. Incidencia de tuberculosis
7. Prevalencia de obesidad.
Tabla N° 1Dimensiones evaluadas
Fuente: ACHC.
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13mayo-junio de 2014
3.1. Descripción de modelos prototipo
Si se tiene en cuenta que el sector público juega un papel esencial al momento de asumir un modelo de salud competitivo, en este ejercicio que describe tres tipos de modelos de gobernanza del sistema de salud se amplía el concepto que remarca la importancia de prestar servicios que colmen las necesidades, y se tornen financieramente equitativos y comprensiblemente humanos para el grueso de usuarios.
Siendo así, basados en el documento Strengthening health systems through innovation: lessons learned, de la Fundación
Internacional Centre for Health Innovation -IVEY- , sobre tipos de gobernanza en los sistemas de salud, se exploran los tres modelos, de acuerdo con la estructura organizativa de gobierno de control y toma de decisiones, el establecimiento de la política pública, regulación, direccionamiento y organización de los servicios de salud. El Diagrama 1 relaciona los tres tipos de modelos de gobernanza del sistema de salud: el Estado propietario-operador, el Estado guardián, y el Modelo mixto, en donde se muestran las características fundamentales de cada tipo y un ejemplo de países con dichos modelos.
Diagrama N° 1Modelos de gobernanza
HEALTH CARE DELIVERY SYSTEM MODELS
STATE AS OWNER-OPERATOR
• Principles of equality and universality• Public insurance system • State (Tax revenue)
+ Varied private insurance + Co payments + Out of pocket payments
Australia
• Supplementary private
insurance
Canada
• Complementary private
insurance
U.K
Supplementary private insurance
STATE AS GUARDIAN
• Principle of solidarity • Social insurance system• Employer/employee contribution
+ Private insurance premium + Varied Out of pocket payments
France
• Low-medium Out of pocket payments
• Mandatory
Germany
• High out of pocket payments
• Not Mandatory
Switzerland
• High out of pocket payments
• Mandatory
PRIVATE MIXED MODEL
• Principles of high-quality technology and specialist care
• Private insurance system• State health system
+ Employer / employee contribution + Private insurance premium + Co-payments
Netherlands
• Low-medium Out of pocket payments
• Mandatory
U.S
• Medicare, Medicaid, State Children´s health insurance and Veteran`s affairs program
• Consumer choice and market trends drive the healthcare system
Fuente: Tomado de “Strengthening Health Systems Through Innovation: Lessons Learned” de la International Foundation Centre for Health Innovation –IVEY
3.1.1. Estado “dueño y operador”Este modelo proporciona la dirección operativa y estratégica
del sistema de salud, donde el Estado es el operador y el único pagador que proporciona seguro de salud pública para garan-tizar la cobertura universal de un paquete específico de benefi-cios; de aquí que se les denomine como “sistemas de atención sanitaria universal” o “Sistema Nacional de la Salud”. Entre los países que lo asumen, figuran Reino Unido, Australia y Canadá.
En lo financiero, el sistema se basa principalmente en los in-gresos recaudados a través de impuestos generales del nivel na-cional y regional; observa dos distinciones generales: el nivel de control ejercido sobre los servicios público/privado y el papel del
consumidor. Respecto a la primera, en los modelos universales de salud el Estado ejerce un control significativo en la participa-ción del sector privado.
Como resultado, la expansión del mercado de los seguros pri-vados de salud ha sido fomentada y desempeña un papel im-portante en la expansión de los beneficios y servicios.
3.1.2. Estado guardiánEl Estado no es el dueño, sino el ‘”guardián” y administrador de
los servicios de atención de salud. Se financia con fondos públicos, garantiza una cobertura mínima de los servicios de salud a todos los ciudadanos y la financiación de los servicios de salud se basa
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14 mayo-junio de 2014
casi exclusivamente en las agencias de seguro social de propiedad y operación privada. Es esencialmente autorregulado, a través de la competencia entre los fondos de seguros, y es manejado en gran parte por las agencias de seguros, los proveedores de atención, así como los servicios relacionados con la calidad de la atención.
Adicionalmente, está fuertemente fundamentado en el principio de solidaridad, los paquetes de beneficios integrales son requeridos por el Estado y son para todos los ciudadanos. Por lo tanto, no hay una selección de riesgos y las primas de seguros están reguladas; sin embargo, los pagos reales de los servicios de salud se aplican opera-tivamente por las agencias de seguros de salud privados y la contra-tación con los prestadores de servicios. Ejemplos de dicho sistema son Alemania, Países Bajos, Francia y Suiza. Cabe señalar que el mo-delo de seguro social de este tipo es financiado por contribuciones de los empleadores, relacionadas con los salarios y con las primas pagadas directamente por los individuos para con sus aseguradoras.
3.1.3. Modelo mixto privatizado No está controlado por el gobierno, sino que es financiado por
una combinación de aseguradoras públicas y privadas, con finan-ciación pública y privada. Las agencias de seguros de salud priva-das operan juntas o integradas a los sistemas estatales. El sistema funciona bajo la premisa de “más es mejor”; con inversión de alta tecnología, la atención especializada a la que se puede acceder sin largas esperas es para los pacientes que pueden permitirse económicamente suscribirse a este tipo de privilegios.
En este modelo, el Estado financia indirectamente aspectos del modelo de seguro privado, a través de subsidios a los pro-veedores privados, con miras a prestar determinados servicios o por medio de exenciones fiscales para el seguro patrocinado por el empleador, contribuciones a la seguridad de las personas y los gastos directos de su bolsillo. El mejor ejemplo de este tipo de sistema es Estados Unidos
3.2. Tipo de aseguramiento
A continuación se describen brevemente los 4 modelos bajo los cuales se clasificaron los países de análisis en el documento en referencia.
3.2.1. Modelo de Seguros Sociales o de Aseguramiento Obligatorio o de Bismarck
Creado en Alemania en el año de 1883 y basado en una serie de reformas sociales promovidas por el canciller Bismarck, en las que se establece la premisa básica, según la cual la financiación de la salud se debe promover principalmente a partir del recau-do de cuotas obligatorias, las cuales deben ser pagadas por las empresas y por los trabajadores, a las cajas de seguro obligatorio público (Moreno. 2009).
Característico de países desarrollados como Alemania, Austria, Francia, Bélgica y Holanda, por los altos niveles de cobertura, donde se provee un servicio basado en una capacidad organi-zativa y técnica eficaz, a partir del desarrollo de políticas claras para prestar una atención adecuada y especializada a la pobla-ción. No obstante, entre sus desventajas pueden mencionarse los altos costos de transacción y problemas de equidad, y el problema de implementación que exige una fuerte regulación y control por parte del Estado.
3.2.2. Servicio Nacional de Salud de BeveridgeOriginado a partir del informe Seguridad Social y Servicios
Conexos, de William Beveridge; surge como modelo en el Rei-no Unido, en el año 1948, durante el gobierno de Clement Attlee. Este modelo defiende que el sistema de salud debe basarse en la realidad política y económica de cada país, de manera específica. En cuanto a su financiación, es soporta-da por el Estado a través de fondos públicos. El servicio se presta de forma global y gratuita, sin previa afiliación de los usuarios, ni participación del régimen económico de segu-ros estatales. (Moreno. 2009) A diferencia del modelo de Bis-marck, basado en seguros, el modelo Beveridge se basa en la recolección de impuestos.
Dentro de sus ventajas se destaca la equidad, tanto desde un punto de vista de equidad vertical como de equidad horizontal (tratar igual a los iguales) en la financiación (aquellas personas que ganen lo mismo contribuyan en la misma medida) y en el acceso (aquellas personas con la misma enfermedad sean trata-das de la misma forma).
3.2.3. Modelo Semashko o Sistema CentralizadoSe caracteriza porque toda la infraestructura necesaria para
prestar el servicio de salud, los materiales, los equipos y el ca-pital humano, son suministrados por el Estado. Es un sistema totalmente centralizado, en la medida en que el servicio y la co-bertura del mismo dependen de la iniciativa y de las políticas implementadas por el Estado. El acceso a la salud debe ser gratis y universal, ya que su financiamiento depende igualmente del presupuesto estatal. Este sistema, iniciado en la antigua URSS inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial, ya no opera en los países comunistas de Europa, ya que su Organiza-ción y Gobernanza dependían de decisiones centralizadas del Estado.
Según las consideraciones de Moreno (2009), el modelo Semas-hko está cimentado sobre la base de un autoritarismo profesional, pues los usuarios tienen acceso únicamente a los servicios que son asignados por el Estado, sin tener la opción de elegir otra cla-se distinta de servicios, de tal manera que no hay una alternativa para la medicina privada.
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15mayo-junio de 2014
3.2.4. Modelo Mixto y SegmentadoSe caracteriza por la interdependencia entre los
tres sectores, por la distribución de funcionalidades y servicios, y por la cobertura a distintos tipos de po-blación, según sus recursos e ingresos económicos. Según Moreno (2009), es un sistema mucho más común que los anteriores y se caracteriza porque reúne algunas de las características implementadas en ellos. Coexisten tres sectores distintos:
. El sector público, representado por el Esta-do, se encarga de prestar el servicio de sa-lud a las personas que no pueden costear los pagos y las contribuciones, cubriendo los servicios con impuestos generales
. El sector de la seguridad social, el cual depende de organizaciones no gubernamentales, en la mayoría de las ocasiones reguladas y normativizadas por el Estado; se financia a través de los pagos de los trabajadores y empleadores (aplican copagos o bonos por el uso de los servicios de salud)
. El sector privado se financia a través del pago de los clientes o medicina prepagada.
Opera en Estados Unidos y como desventaja observa el desbordamiento del gasto en salud, los altos gastos administrativos y de regulación.
3.3. Consideraciones angulares
Aspectos como la financiación, el mecanismo de pago a proveedores, la infraestructura sanitaria, anteceden la construcción de los índices que en adelante se desglosan.
3.3.1. Índice compuesto de resultadosSe realizó un análisis de componentes principales,
para obtener el índice que resume toda la informa-ción contenida en los datos. Este análisis requiere el cálculo de la matriz de correlaciones entre todas las variables utilizadas. Dado que en este caso los datos utilizados fueron variables categóricas ordenadas5, la matriz de correlación policórica es la más apropiada. Esta matriz transformó las variables categóricas en variables continuas, para obtener medidas de distan-cia más apropiadas. El índice que se obtuvo a partir de este análisis se estandarizó de la siguiente forma:
De esta forma, el índice estandarizado tomó va-lores de 0 a 100; siendo 100 el puntaje que obtuvo el país o los países con el mejor comportamiento en términos de resultados.
3.3.2. Cálculo de los valores óptimos de las va-riables financieras y de prestación
Se identificó el conjunto de los “mejores” países con aquellos que pertenecieron a los grupos 7,8 y 9. Esto permitió construir una variable para cada país, de la siguiente forma:
5 Las categorías generadas a partir de los clusters para cada una de las variables de la categoría de resultados.
6 Las funciones a maximizar tienen un máximo global, pues la segunda derivada de la función, respecto a la variable de interés, es negativa.
Con esta variable definida se utilizó un modelo probit para cada una de las 6 variables financieras y las 2 de prestación, de la siguiente forma:
Los efectos marginales de estos modelos fueron utilizados para identificar, a través de una derivación, el valor de la variable que maximiza la probabilidad de ser uno de los mejores países 6, de la siguiente forma:
3.3.3. Cálculo de los efectos marginales de las características organizacionales
Con el fin de identificar la relación entre la probabilidad de que un país sea clasificado en el grupo de los “mejores” y las características organizacionales, se utilizaron modelos probit, para cada característica, de la siguiente manera:
Los efectos marginales de estos modelos fueron utilizados para identificar el tipo de relación de cada una de estas variables con la probabilidad y, por tanto, escoger las características organizacio-nales relacionadas de forma positiva con dicha probabilidad.
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16 mayo-junio de 2014
3.4. Resultados
Respecto al Índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS-, en orden a construir un ranking de países de acuerdo con sus resultados e identificar cuáles son los niveles de las dimensiones financieras, la prestación y la mejor combinación de caracterís-ticas organizacionales que garantizan los mejores resultados de los sistemas de salud, se utilizaron como insumo siete variables: Carga de enfermedad, Tasa de mortalidad infantil, Tasa de mor-talidad materna, Tasa de mortalidad adulta, Cobertura de inmu-nización de sarampión, Incidencia de tuberculosis y Prevalencia de obesidad.
Para cada una de estas variables, se contó con información de los años 1995, 2000, y 2011. Con el fin de utilizar toda esta información disponible, un primer paso fue sintetizar, para cada variable de resultados, la información de los tres años en una sola variable, la cual tomó valores de 1 a 5 y permitió agrupar los países de acuerdo con sus resultados durante estos tres años. Es
importante aclarar que 1 hace referencia a la menor calificación (de países) en términos de resultados y 5 a la mejor. El índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS- sintetiza toda la información recolectada de las variables de resultados, tal como se mencionó anteriormente en la metodología. De acuerdo con dicho índice, se generó un ranking de países.
El Gráfico 1 muestra el comportamiento de las siete variables que hacen parte del ICRS, para cada uno de los 50 países del estudio. Como se puede observar, los mejores países (ubicados a la derecha) registran los mejores resultados en materia de carga de enfermedad, mortalidad infantil, mortalidad materna, mortalidad adulta, inmunización de sarampión, prevalencia de tuberculosis; a excepción del indicador de prevalencia de obesidad, el cual registra menor grado de asociación con el índice sintético; por ejemplo, Estados Unidos es un país que evidencia altos niveles de obesidad, a pesar de que, en general, en el resto de variables de resultado registra niveles satisfactorios.
Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013.
Cobertura Inmunización Sarampión
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Carga de Enfermedad
Incidencia Tuberculosis
Mortalidad Adultos
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Prevalencia Obesidad
Gráfico N° 1Índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS
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17mayo-junio de 2014
En la Tabla 2 se observan los 50 países, clasificados según las variables de resultados. El color rojo hace referencia al grupo menos calificado (grupo 1) y el color amarillo al mejor (grupo 5). Como se puede ver, países como: Alemania, Australia, Canadá, España, Francia, Inglaterra, Islandia, Noruega, Holanda, Suecia y Suiza, se ubicaron, en la mayoría de casos, en el mejor grupo. Mientras que países como Camboya, Haití, Ruanda e India regis-traron los índices más bajos. Colombia, por su parte, se ubicó, en 3 de las 7 variables, en el grupo del medio (grupo 3), y en las 4 restantes, en el segundo mejor grupo (grupo 4).
Con este índice compuesto de resultados y ranking definidos, se realizó una agrupación de países, con el fin de identificar cuál es el conjunto de los mejores países. En el Gráfico 2 se puede observar el resultado de dicha agrupación. Los países fueron ordenados en nueve grupos. En el peor grupo (grupo 1) quedaron clasificados: Haití, Camboya y Ruanda; y en el mejor (grupo 9): Los Países Bajos, Noruega, Suecia, Alemania, España, Australia, Inglaterra, Islandia y Canadá. Igualmente, se muestra el índice compuesto en la escala definida de 0 a 100.
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Carga
Mort. Infantil
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Inmunización Sarampión
Incid. Tuberculosis
Prev. Obesidad
Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013
Valores de medidas
1.000 5,000
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Inmunización Sarampión
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Tabla N° 2Índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS, por variables de resultados
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18 mayo-junio de 2014
Islandia, Inglaterra, Canadá y Australia obtuvieron el máximo valor del índice (100 puntos), como se observa en el Gráfico 2, dichos países registran los mejores resultados.
Colombia está por debajo de la mediana y del promedio: se ubicó en la posición 32, con un valor del índice de 56 puntos, com-parado con el índice promedio de toda la muestra de 65 puntos. Haití, Camboya, Ruanda e India ocuparon los últimos lugares.
3.5. Evaluación por Conglomerados (Clusters)
El –ICRS- establece un orden, de mayor a menor, teniendo en cuenta los puntajes obtenidos por cada país según las variables de resultado. Además mediante el –ICRS- pueden establecerse la presencia de conglomerados o clúster de desempeño. A partir del análisis de conglomerados es posible establecer la existencia de grupos de países, estadísticamente similares. Estos grupos se caracterizan porque son homogéneos a su interior (mínima varianza dentro del grupo) pero heterogéneos entre sí (máxima varianza entre grupos).
En este caso, el análisis de conglomerados fue empleado para categorizar los países, de acuerdo con el ranking obtenido en nueve grupos. Se conformaron nueve grupos de países, de tal forma que existiera una alta homogeneidad al interior de cada grupo (intra) y una alta heterogeneidad entre ellos (entre). Para esto, se utilizó el método de Ward7 de clasificación jerárquica. Este método tiene una representación gráfica llamada dendrograma, un árbol que representa el proceso de clasificación, el cual parte de cada uno de los elementos (países) y en el que se realizan agrupaciones de forma ascendente, de manera que al final, todos pertenecen a un solo grupo. Estas agrupaciones se elaboran teniendo en cuenta el
7 Los métodos de clasificación jerárquica parten de una matriz de similitudes, disimilitudes o de distancias. Aquí se selecciona la distancia euclidiana canónica. Adicionalmente, se requiere la selección de una distancia entre grupos. La distancia entre grupos se denomina criterio de agregación que, además, da el nombre al método. El método de Ward utiliza la distancia entre grupos que cumple con el objetivo de buscar clases que tengan menos inercia intra-clases, como criterio de homogeneidad estadística. Un procedimiento de clasificación jerárquica ascendente consiste en la construcción sucesiva de particiones del conjunto de elementos que se está clasificando. Se empieza con la partición más fina, donde cada elemento es una clase; es decir, se tienen n clases, luego se unen los dos elementos más próximos en uno solo. Extraído Pardo C.E. y Cabarcas G. Métodos estadísticos multivariados en investigación social. pp. 76. 2005
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Gráfico 2Índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS, por grupos
Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013
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97 97 97 99 99100 100100 100
1 2 3 64 5 7 8 9
De portada
19mayo-junio de 2014
Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013
criterio de Ward, el cual une aquellos dos clusters que generan el menor incremento en la suma total de los errores. Es importante
aclarar que al grupo 1 pertenecieron los países con menores puntajes y al 9 los países con los puntajes más altos.
Como se puede ver en la Tabla 4, los promedios de clúster de los países definidos como “mejores” son estadísticamente dife-rentes a los definidos como desfavorables.
Por tanto, de acuerdo con las pruebas estadísticas, un país con un puntaje superior a 71 puntos fue considerado dentro del grupo de los
Tabla N° 3Resultados del modelo
Two-sample t test with equal variances
Group Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]01
2723
44.6551790.47826
3.6420091.937634
19.612829.292566
37.1948686.45985
52.1154994.49667
Combined 50 64.92308 3.864491 27.86652 57.16499 72.68117
diff -45.82309 4.444747 -54.75063 -36.89555
diff = mean (0) – mean(1) Ho: diff = 0Ha: diff < 0Pr (T < t) = 0.0000
Ha: diff ! = 0Pr(ITI > ItI) = 0.0000
t = -10.3095degrees of freedom = 50
Ha: diff > 0 Pr(T > t) = 1.0000
mejores países. En la Tabla 3, se encuentra la prueba de diferencia de medias entre el grupo de los mejores países y el grupo de países con resultados desfavorables. Como se puede ver, para un nivel de con-fianza de 5% existe evidencia suficiente para rechazar la hipótesis nula que establece que el índice promedio de estos dos grupos es igual.
Tabla N° 4Resultados agrupados de países
Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013.
# Clúster Variable modelo Promedio índice resultados Número de países Valor mínimo Valor máximo Promedio por grupos
1
Resultados desfavorables
6 3 0 11
45
2 22 5 16 31
3 48 7 42 50
4 56 7 54 57
5 60 2 59 63
6 69 3 67 70
7 Resultados Buenos (Grupo Mejores
Países)
77 6 72 81
958 92 8 89 93
9 99 9 97 100
Total 65 50
4. Conclusiones
Frente a las generalidades de estos sistemas, las estrategias comunes que han adoptado los países y las políticas que les han permitido proveer un sistema eficiente de salud, puede afirmar-se que el principal rasgo en común de los sistemas analizados son los principios que los guían, tales como accesibilidad, solida-ridad, universalidad y calidad; así como también se da relevancia en todos los marcos normativos a los conceptos de dignidad, integridad y autodeterminación del paciente.
Se observa que los países analizados en su mayoría y que re-gistran mejores resultados en salud, tienen en común un ras-go: están constituidos como un Sistema Nacional de Salud, con un alto grado de descentralización y autonomía, características que son implementadas con fuertes organizaciones que operan desde las distintas regiones que componen el país, de tal mane-
ra que dichas autoridades locales pueden examinar de manera más detallada la necesidades de la población, las enfermedades más comunes, los medicamentos más utilizados y los especialis-tas a los cuales se acude generalmente. De esta manera, el servi-cio se presta a partir de las exigencias de cada región y, además, es regulado y supervisado por el gobierno central, el Ministro de Salud y diversas organizaciones creadas por el gobierno para vigilar el funcionamiento de los hospitales. Adicionalmente, se destaca el desarrollo de organizaciones que auditan y controlan, mediante procedimientos eficaces, las distintas funciones de to-das las entidades que hacen parte del sistema.
La salud se planifica con base en objetivos claros, y metas con plazos y tiempos definidos, de tal manera que las organizaciones que controlan el sistema están por delante de las eventualidades y problemas de carácter administrativo y financiero que puedan ocurrir.
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20 mayo-junio de 2014
Es un hecho considerable que estos países que se han interesa-do más por prevenir, antes que curar; es decir, que dichos sistemas de salud encauzan sus esfuerzos en el marco del cuidado primario; de allí que la educación en salud es una de las funciones más im-portante del sistema, pues desarrollan constantemente campañas y actividades dirigidas a la población, que buscan fortalecer el co-nocimiento de la ciudadanía en los asuntos de salud, prevención, tratamiento y primeros auxilios (estrategias que descongestionan eficientemente los servicios médicos).
Otro rasgo esencial en estos sistemas de salud exitosos es la cobertura universal, unida a un servicio de calidad para todas las personas, sin importar su condición social ni la cantidad de ingresos que reciban; por ello, no suelen existir copagos para los servicios sanitarios. Los gobiernos diseñan estrategias para cubrir a la mayor parte de la población con el sistema de salud pública, dejando la salud privada sólo para aquellas personas que tienen muy altos ingresos.
En cuanto a su financiamiento, el rasgo común es que aunque se combinan fondos públicos y privados para la financiación de servicios de salud, la regla es que el servicio es de carácter público. La fuente principal de recursos son los impuestos generales recaudados por el gobierno central; la administración de dichos recursos se realiza de manera adecuada, gracias a la elaboración de estudios, presupuestos y cálculos, por medio de organizaciones regionales que presentan informes anuales al gobierno central, en los que se da cuenta de las necesidades precisas de las diversas regiones o municipios que lo componen.
Es importante, a la vez, anotar que en estos sistemas las res-ponsabilidades y funciones se dividen entre distintas entidades que se encargan de un aspecto específico de la salud, como, por ejemplo, las epidemias y las enfermedades crónicas. Por otro lado, existen agrupaciones diseñadas para atender a personas
con rangos de edad específicos y con tipos de malestares par-ticulares. La división y distribución de estas funciones permiten que en estos países el sistema funcione de una manera óptima, pues cada agrupación cuenta con los especialistas necesarios para tratar, cuidar y rehabilitar a las personas que sufren de tipos específicos de enfermedades.
En financiación se evidenció que, en promedio, los países ana-lizados aumentaron su gasto en salud como porcentaje del PIB de 6.5% a 7.9% durante los años analizados (1995, 2000, 2011). En cuanto al gasto per cápita en salud, se observa que, en prome-dio, todos los grupos experimentaron incrementos superiores al 100% en el gasto per cápita en salud entre 1995 y 2011; además, se identifica que para el año 2011, esta variable fue superior en los países con los mejores resultados.
En materia de infraestructura hospitalaria, la variable camas hospitalarias por 10,000 habitantes, disminuye entre 1995 y 2011, en promedio, 16.2%. En general, se visibiliza una tendencia en el tiempo (especialmente en los mejores países) a tener un menor número de camas por 10,000 habitantes, situación acorde con la revisión de literatura en el mundo, acerca de la tendencia de la atención ambulatoria.
Asimismo, el análisis de la variable médicos por 1,000 habitantes registró, en promedio, un incremento de 41.0%. Finalmente, los resultados de los modelos desarrollados en lo referente a las características organizacionales “deseables”: dentro de la categoría gobernanza, el Estado propietario operador es el rasgo que registra el mayor aporte marginal positivo; así mismo, en la categoría: tipo de aseguramiento, es el sistema nacional de salud con mayor efecto; en la categoría financiación, la variable con mayor efecto marginal es aportes; y dentro del mecanismo de pago a proveedores, se destaca la modalidad de capitación.
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