PENDAHULUAN

Ada banyak referensi untuk delirium dalam karya-karya Hippocrates dan dengan demikian sejarahnya kembali hampir 2.500 tahun. Penulis Yunani dan Romawi diakui tiga betuk utama gangguan mental: mania, melankolis, dan phrenitis atau delirium. Aretaeus, seorang penulis Romawi abad kedua, mengklasifikasikan penyakit sebagai akut atau kronis, dan phrenitis serta letargi (lethargus) adalah gangguan mental kepala akut. Sementara phrenitis biasanya melibatkan kegelisahan, insomnia, dan halusinasi, lesu terlibat ketenangan yang tidak semestinya dan kantuk. Keduanya diyakini disebabkan oleh demam atau racun. Pengobatan mereka termasuk baik fisiologis dan pendekatan psikologis.

Kata delirium berasal dari istilah Latin yaitu "Keluar jalur." Istilah "delirium" pertama kali digunakan oleh Cornelius Celsus pada abad pertama Masehi, tapi secara keseluruhan kata "phrenitis" digunakan lebih sering ditemukan pada literatur medis kuno. Gambaran pertama delirium di Literatur medis Inggris muncul dalam buku teks Barrough Metode Physick, pertama kali diterbitkan pada 1583 (Barrough, 1583). Dia menyebutnya sebagai "frenesie" dan penyakit ini melibatkan gangguan dari empat fungsi utama: imajinasi, perenungan, memori, dan alasan. Hal ini juga digambarkan dengan tidur terganggu.

Meskipun gambaran klinis inti delirium sudah dijabarkan sejak abad keenam belas, kriteria diagnostik terus berkembang. Edisi kelima dari Pedoman Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-V), pada Mei 2013, kemungkinan akan menentukan deliriumsebagai gangguan tingkat kesadaran atau perhatian, ditandai dengan perubahan kognitif disebabkan oleh kondisi medis umum baik akut maupun subakut. DSM-V juga mengsubkategorikan delirium menjadi hiperaktif, hipoaktif, dan varietas campuran. Pasien dengan subtipe hiperaktif delirium biasanya gelisah dan gelisah. Pasien hypoactive mengalami penurunan tingkat kesadaran dan retardasi psikomotor. Pasien dengan tipe campuran memiliki gambaran dari keduanya.

EPIDEMIOLOGI DELIRIUM

Delirium adalah masalah umum dan serius di kalangan orang tua. Ini terjadi pada 10-60%populasi yang dirawat di rumah sakit dan tidak diakui dalam 32-66% kasus. Dalam sebuah penelitian kohort dilakukan pada tiga rumah sakit pendidikan universitas, delirium ditemukan dalam 12% dari pasien (88 dari 727 penerimaan medis dan bedah untuk perawatan non-intensifbangsal). Penelitian lain telah melaporkan tingkat kematian 10-26% di antara pasien mengakudengan delirium dan 22-76% pada mereka yang mengembangkan delirium selama rawat inap. Menurut dua penelitian, prevalensi delirium antara pasien berusia 65 dan di departemen darurat (ED) adalah sekitar 10% Tingkat kematian lebih tinggi untuk pasien yang dikirim pulang dari ED dengan delirium dibandingkan dengan mereka yang tidak delirium.

Delirium telah dilaporkan dalam hingga 80% dari pasien di unit perawatan intensif (ICU), terutama yang berrisiko tinggi adalah pasien usia lanjut dan berventilasi. Dua studi internasional baru-baru menemukan prevalensi delirium di ICU dari 32,3% dan 64,4. Delirium

dikaitkan dengan peningkatan ICU dan kematian di rumah sakit, dan lebih lama ICU dan rumah sakit lama tinggal (LOS). Delirium juga sangat umum di pasien pasca-bedah. Dalam review 26 studi, insiden delirium pasca operasi ditemukan 36,8% (Kisaran, 0% sampai 73,5%). Yang tertinggi untuk pasien setelah bypass arteri koroner graft (17% sampai 74%), dan berkisar dari 28% menjadi 53% setelah operasi ortopedi, dan 4,5% untuk 6,8% setelah operasi urologi.

PATOFISIOLOGISebuah pemahaman yang kuat tentang mekanisme patofisiologi delirium tetap sulit

dipahami meskipun prevalensi tinggi dan keseriusan kondisi ini. Modalitas baru-baru ini digunakan untuk memahami patofisiologi yang termasuk neuroimaging, electroencephalography (EEG), dan neurotransmitter studi.

Neuroimaging fungsional selama dan setelah mengigau negara menggunakan xenon-ditingkatkan computed tomography (XeCT) atau emisi foton tunggal CT (SPECT) scan geriatri pasien telah menunjukkan penurunan cerebral keseluruhan aliran darah (CBF). Pengurangan berkepanjangan di CBF pemicu apoptosis / autophagy menyebabkan gangguan kognitif jangka panjang. Temuan ini konsisten dengan klinis pengamatan peningkatan kecenderungan untuk demensia di pasien dengan berulang atau delirium berkepanjangan. Electroencephalography (EEG) kelainan khas terkait dengan delirium termasuk perlambatan oksipital, puncak kekuasaan dan alpha menurun, delta dan peningkatan daya theta, dan gelombang lambat meningkatkan rasio selama keadaan mengigau aktif. Temuan ini telah terbukti berkorelasi dengan baik dengankinerja dan delirium kognitif keparahan.

Meskipun peran yang tepat dari neurotransmitter dalam patogenesis delirium tidak sepenuhnya dijelaskan, asetilkolin tampaknya memainkan peran utama. Sebuah tinjauan Copenhagen Penelitian oleh Campbell dan rekan menemukan hubungan antara aktivitas antikolinergik obat dan baik delirium, gangguan kognitif, atau demensia dalam semua kecuali dua studi. Dopamin adalah utama lainnya neurotransmitter yang terlibat dalam delirium, dan serotonin, gamma-aminobutyric acid (GABA), dan glutamat mungkin juga memainkan peran penting. Betaendorfin, melatonin, dan sitokin seperti interleukin-1 dan interleukin-6 yang mengganggu penghalang darah-otak dapat berkontribusiterhadap patogenesis delirium.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

Sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fisik adalah kunci untuk diagnosis yang cepat dan akurat delirium. Paling mengigau pasien mungkin tidak mampu menyediakan lengkap atau handalSejarah dan anggota keluarga situasi tersebut atau pengasuh lainnya, termasuk staf perawat, dapat memberikan informasi yang berharga.

Petunjuk pertama biasanya adalah perubahan akut dalam perilaku (Gelisah, luar biasa tenang), status mental (bingung, diorientasi, halusinasi, delusi), atau fungsi fisik. Siklus bangun tidur juga dapat hadir. Fase prodromal ditandai dengan gangguan tidur, dan peningkatan kecemasan mungkin diidentifikasi sebelum timbulnya delirium klinis. Edisi keempat Diagnostik dan Statistik Manual Gangguan Mental, Teks Revisi (DSM-IV-TR) adalah saat ini standar emas untuk diagnosis delirium. Delirium termasuk kriteria sebagai berikut:

Gangguan kesadaran (yaitu, mengurangi kejelasan kesadaran lingkungan) dengan kemampuan berkurang untuk fokus, mempertahankan, atau mengalihkan perhatian.

Perubahan kognitif (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan bahasa) atau pengembangan dari gangguan persepsi yang tidak baik

Gangguan berkembang selama periode waktu yang singkat (Biasanya jam sampai hari) dan cenderung berfluktuasi selama perjalanan hari.

Adanya riwayat, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan tersebut disebabkan oleh konsekuensi fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum, keracunan zat atau penarikan, penggunaan obat, atau paparan toksin, atau kombinasi faktor-faktor ini.

The Neurocognitive Disorder Work Group yang mengembangkan kriteria diagnostik segera akan dirilis DSM-V mengusulkan beberapa perubahan. “Gangguan kesadaran” diganti dengan “Gangguan tingkat kesadaran” karena kesadaran terlalu samar-samar untuk menggambarkan gejala delirium. Mereka juga menarik perhatian untuk gangguan visuospatial dan penurunan eksekutif berfungsi sebagai gejala utama delirium, dan menjelaskan sudah ada yang gangguan neurokognitif tidak memperhitungkan perubahan kognitif. Timbangan dianggap paling dapat diandalkan dan digunakan sebagian besar luas adalah: Confusion Assessment Method (CAM) - Alat diagnostik yang sangat baik; Skala Delirium Penilaian dan revisinya (DRS dan DRS-R-98) dan Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) - untuk mengukur keparahan; dan skala NEECHAM confusion scale (Neelon dan Champagne) - pemutaran kualitas. Dalam intensif perawatan Unit, CAM - ICU telah terbukti menjadi lebih baik prediktor hasil dari Delirium Perawatan Intensif Checklist Screening (ICDSC).

Delirium harus dibedakan dari demensia dan depresi. Ini mungkin sangat menantang saat tidak ada diagnosis diketahui sebelumnya demensia sejak demensia tidak dapat didiagnosis dengan pasti di hadapan delirium. Selain itu, delirium hypoactive dapat meniru depresi. The Delirium Rating Scale – Revision-98 (DRS–R-98) berhasil membedakan delirium dari demensia dan depresi. Sejak demensia merupakan faktor risiko yang paling umum untuk delirium, alat Mini-Mental Status Exam (MMSE) or Saint Louis University Mental Status examination (SLUMS) dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi di rumah sakit dan fasilitas perawatan jangka panjang sebelum timbulnya delirium. Demikian pula, depresi skrining alat seperti Geriatric Depression Scale (GDS) dapat membantu membedakan depresi membentuk delirium hypoactive.

ETIOLOGIPenyebab delirium dapat disingkat dengan “DELIRIUMS” :

OBAT - beberapa obat yang biasa digunakan sudah sangat tinggi kecenderungan untuk menyebabkan delirium, sedangkan yang lain adalah dari berisiko sedang sampai rendah (Tabel III).

EMOSIONAL - seperti depresi yang mempengaruhi perhatian dan proses berpikir OKSIGEN RENDAH - seperti paru, jantung, atau serebrovaskular. INFEKSI - infeksi saluran kemih, pneumonia, kolesistitis atau meningitis. RETENSI - urin atau feses, terutama dapat menyebabkan delirium bahkan tanpa infeksi.

NYERI TAK TERKENDALI - penyebab sering diabaikan dari delirium. Percobaan bijaksana obat penghilang rasa sakit dapat dibenarkan dalam kasus di mana tidak jelasjika pasien sakit.

KELAINAN METABOLISME seperti hipo atau hipernatremia, hipo atau hiperkalsemia, hipoglikemia, metabolik asidosis, dan banyak lainnya.

SUBDURAL HEMATOMA.Kondisi iatrogenik seperti pembedahan, anestesi, katerisasi kandung kemih, pembatasan fisik, overmedication, imobilisasi, dan lingkungan rumah sakit itu sendiri mungkin menyebabkan beberapa pemicu di atas dan menyebabkan delirium atau memperburuk delirium yang sudah ada. Bahkan, ini adalah kondisi di mana delirium paling sering berkembang. Meskipun penyebab yang disebutkan di atas dapat memicu delirium di setiap pasien, orang tua, lemah, dan kekurangan gizi adalah pasien sangat rentan. Demensia adalah salah satu yang paling umum faktor risiko untuk delirium, dan, sebaliknya, delirium menandakan peningkatan risiko demensia di masa mendatang.Obat merupakan penyebab penting dari delirium di orang tua dan membutuhkan perhatian khusus. Obat berisiko tinggi dapat memicu delirium bahkan ketika digunakan pada dosis yang direkomendasikan. Hal ini terutama berlaku dengan akting terpusat obat. Mekanisme kemungkinan termasuk ketidakseimbangan neurotransmitter (misalnya asetilkolin, dopamin, serotonin, dll), perubahan berhubungan dengan usia pada farmakokinetik dan farmakodinamik, polifarmasi, dan obat-obat interaksi.

Meskipun hampir semua obat dapat menyebabkan delirium pada individu yang rentan, inisiasi obat seperti benzodiazepin, relaksan oto, dan obat dengan sifat antikolinergik memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk menyebabkan delirium. Obat bius analgesik umumnya dapat digunakan dengan aman pada orang tua, tapi meperidine adalah terutama perhatian karena antikolinergik yang aktivitas dan bioakumulasi metabolit aktif normeperidine. The antihipertensi agen reserpin dan clonidine lebih sering terlibat dalam delirium dibandingkan obat lain seperti diuretik thiazide, calcium channel antagonis, ACE inhibitor, dan ß-blocker. Antidepresan trisiklik dengan tinggi membawa antikolinergik mereka risiko sedang menyebabkan delirium, sedangkan serotonin selektif reuptake inhibitor (SSRI) kurang kecenderungan kecuali mereka menyebabkan hiponatremia. Akhirnya, salah satu harus menyadari efek samping kumulatif, seperti yang sama antikolinergik beberapa obat yang diresepkan untuk kondisi yang tidak terkait.PEMERIKSAAN

Meskipun sejarah rinci dan pemeriksaan fisik adalah kunci untuk menetapkan diagnosis, temuan laboratorium dan modalitas pencitraan yang sering diperlukan untuk mengidentifikasi mendasari menyebabkan atau penyebab delirium. Sebuah darah lengkap jumlah sel (CBC) dengan diferensial dapat membantu mengkonfirmasi infeksi atau mendeteksi anemia. Sebuah panel metabolik akan mendeteksi kelainan elektrolit atau mengungkapkan kelainan ginjal atau hati. Tes-tes lain yang mungkin berguna termasuk urinalisis,fungsi tiroid, vitamin B12, asam folat, tiamin, glukosa, alkohol dan narkoba tingkat, layar toksikologi, dan kultur darah atau cairan tubuh.

Sebuah rontgen dada dapat mendiagnosa paru atau kelainan jantung. Computed tomography (CT) scan atau magnetic resonance imaging (MRI) kepala akan mengidentifikasi stroke, perdarahan, atau kelainan struktural. Elektrokardiogram (EKG) dan serologi enzim jantung adalah diindikasikan untuk pasien mengigau di antaranya risiko jantung iskemia yang hadir. Electroencephalogram (EEG), meskipun tidak secara rutin ditunjukkan, biasanya menunjukkan perlambatan difus gelombang di delirium tetapi mungkin menunjukkan aktivitas cepat tremens delirium berhubungan dengan penarikan alkohol. Di kasus yang jarang terjadi, jika ada indikasi klinis, pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan infeksi SSP.

Sampai saat ini, tidak ada biomarker serum diagnostik delirium, tetapi tingkat yang lebih tinggi dari protein pengikatan kalsium S100B ditemukan pada pasien dengan delirium dan mungkin memainkan peran masa depan dalam pemeriksaan diagnostik. Namun, ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan S100B sebagai biomarker untuk delirium.

MANAJEMEN DAN PENGOBATAN DELIRIUMManajemen delirium adalah melalui multifaktorial yang meliputi strategi pencegahan,

terapi suportif, dan pengobatan penyebab medis yang mendasari. Mendidik keluarga, pasien, dan perawat – termasuk Staf rumah sakit - mengenai penyebab, tentu saja, dan prognosis merupakan bagian integral dari manajemen pasien delirium.

Metode pencegahan termasuk menghindari hambatan, membatasi jumlah obat, ambulating pasien, meningkatkan penglihatan dan pendengaran dengan memberikan kacamata yang tepat dan alat bantu dengar, menjaga kamar terang benderang siang hari tapi kecuali jika diperlukan, dan penggunaan yang cepat tetapi bijaksana obat untuk mengobati nyeri. Meskipun kebanyakan studi yang menggunakan multifaktorial.

Pendekatan menunjukkan peningkatan durasi delirium dan fungsi pasca-delirium, hanya satu menunjukkan penurunan angka kematian. TADAapproach The (Mentolerir, Mengantisipasi, dan Jangan agitate) digunakan untuk pasien dengan delirium atau berisiko untuk delirium, terutama pasien yang lebih tua dengan demensia, sedangkan penyebab sedang diselidiki atau diperlakukan. Landasan pengobatan delirium adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasari, dan setiap upaya harus dilakukan untuk mengatasi penyebab berpotensi reversibel awal. Gizi yang cukup dan hidrasi harus diberikan, sebaiknya secara lisan. Jika ini tidak mungkin maka rute lewat infus dapat digunakan.

Tidak ada obat yang direkomendasikan oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan delirium di Amerika Serikat. Sebuah tinjauan sistematis studi prospektif pada penggunaan obat antipsikotik dalam delirium ditemukan hanya enam penelitian agen tunggal dan tujuh studi perbandingan, yang hanya satu adalah uji coba terkontrol plasebo. Itu uji coba terkontrol plasebo tidak menemukan signifikan secara statistik perbedaan nilai keparahan delirium rata-rata antara dua kelompok. Penelitian lain melaporkan perbaikan dalam keparahandelirium atau resolusi, tapi itu tidak jelas dari penelitian ini untuk apa perubahan ini

disebabkan. Meskipun kurangnya bukti, neuroleptik seperti haloperidol tetap menjadi andalan untuk pengobatan gejala psikotik delirium, sedangkan penggunaan benzodiazepin short-acting (Seperti lorazepam) hanya dibenarkan dalam delirium sekunder untuk penarikan alkohol dan dapat mempotensiasi delirium dalam kasus lain. Meskipun laporan kasus memiliki dijelaskan penggunaan cholinesterase inhibitor dalam manajemen delirium, tinjauan sistematis database Cochrane tidak mendukung penggunaannya. Doubleblinded Arandomized percobaan multicenter terkontrol plasebo menunjukkan bahwa rivastigmine (Exelon) tidak mengurangi durasi deliriumdan meningkatkan mortalitas pasien dengan delirium di unit perawatan intensif. Penelitian ini dihentikan sebelum waktunya karena peningkatan yang signifikan secara statistik pada kematianpada kelompok intervensi. Pada saat ini, rekomendasi adalah untuk penggunaan obat dalam delirium hanya sebagai resort akhir, ketika intervensi non-farmakologis memiliki gagal, dan didasarkan pada konsensus dan bukan pada bukti studi berbasis.