DEMAM BERDARAH DENGUE
PendahuluanDemam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi
yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam,
nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Indonesia
merupakan wilayah endemis beriklim tropis yang rentan terhadap
penyakit infeksi tropik seperti demam berdarah dengue (DBD).
Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk
(1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar
biasa hingga per 35 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan
mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2 % pada
tahun1999.
EtiologiMenurut Suhendro (dalam Sudoyo, 2007), demam dengue dan
demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk
dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flaviviridae
merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat
rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.Terdapat 4 serotipe virus
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat
menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat
serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype
terbanyak. Serangga yang diketahui menjadi vector utama adalah
nyamuk Aedes aegypti dan nyamuk kebun Aedes albopictus (Diptera:
Culicidae). Kedua spesies nyamuk itu detemukan di seluruh wilayah
Indonesia kecuali pada ketinggian di atas 1000 di atas permukaan
laut (Suparta). Menurut Suparta, cara penularan virus DBD adalah
melalui cucukan stilet nyamuk betina terhadap inang penderita DBD.
Nyamuk Aedes yang bersifat antropofilik itulebih menyukaimengisap
darah manusia dibandingkan dengan darah hewan. Darah yang diambil
dari inang yang menderita sakit mengandung virus DBD, kemudian
berkembang biak di dalam tubuh nyamuk sekitar 8 -10 atau sekitar 9
hari. Setelah itu nyamuk sudah terinfeksi virus DBD dan efektif
menularkan virus. Apabila nyamuk terinfeksi itu mencucuk inang
(manusia) untuk mengisap cairan darah, maka virus yangberada di
dalam air liurnya masuk ke dalam sistem aliran darah manusia.
Setelah mengalami masa inkubasi sekitar empat sampai enam hari,
penderita akan mulai mendapat demam yang tinggi.Untuk mendapatkan
inangnya, nyamuk aktif terbang pada pagi hari yaitu sekitar pukul
08.00-10.00 dan sore hari antara pukul 15.00-17.00. Nyamuk yang
aktif mengisap darah adalah yang betina untuk mendapatkan protein.
Tiga hari setelah menghisap darah, imago betina menghasilkan telur
sampai 100 butir telur kemudian siap diletakkan pada media. Setelah
itu nyamuk dewasa, mencari inang luntuk menghisap darah untuk
bertelur selanjutnya.Faktor inang menyangkut kerentanan dan
imunitasnya terhadap penyakit, sedangkan faktor lingkungan
menyangkut kondisi geografi (ketinggian dari permukaan laut, curah
hujan, angin, kelembaban, musim), kondisi demografi (kepadatan,
mobilitas, perilaku, adat istiadat, sosial ekonomi penduduk), dan
jenis dan kepadatan nyamuk sebagai vektor penular penyakit
tersebut. Menurut Suwarja (2007) kepadatan populasi nyamuk Ae.
aegypti yang diukur melalui kepadatan jentik dan jumlah kontener
sangat nyata pengaruhnya terhadap kasus penularan DBD. Meningkatnya
kasus tersebut terkait erat dengan buruknya sanitasi lingkungan di
daerah kejadian (kasus di Kecamatan Tikalka, Manado).
Patofisiologi dan PatogenesisPatofisiologi dan patogenesis utama
menentukan berat penyakit dan membedakan demam berdarah dengue
dengan demam dengue ialah tingginya permeabilitas dinding pembuluh
darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Terjadinya peningkatan
nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan menimbulkan dugaan
bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah
ekstravaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan
menurunnya volume plasma dan meningginya nilai hematokrit.Menurut
Suhendro (dalam Sudoyo, 2007), patogenesis terjadinya demam
berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan
data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme
imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan
sindrom renjatan dengue. Respon imun yang diketahui yang berperan
dalam patogenesis DBD adalah :a. Respon humoral, berupa pembentukan
antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis
yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi
antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat
replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut
antibody dependent enhancement (ADE).b. Limfosit T, baik T helper
(CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler
terhadap virus dengue. Diferensiasi T-helper yaitu TH1 akan
memproduksi interferon gamma, interleukin-2 (IL2) dan limfokin,
sedangkan TH2 memproduksi IL4, IL5, IL6, dan IL 10c. Monosit dan
makrofag berperan dalam vagositosis virus dengan opsonisasi
antibodi. Namun, proses vagositosisini menyebabkan peningkatan
replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.d. Aktivasi
komplemen oleh kompleks imun, menyebabkan terbentuknya C3a dan
C5a.Halstead pada tahun1973 mengajkan hipotesis secondary
heterologous infection yang menyatakan bahwa DBD terjadi bila
seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda.
Reinfeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga
mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.Kurane dan
Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti
lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi
makrofag yang memvagositosis kompleks virus antibodi non
netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya
infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T-helper
dan T-sitotoksik sehingga diproduksi interleukin, limfokin, dan
interferon gamma.Interferon gamma akan mengaktivasi monosit
sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF alfa,
PL1, PAF (platelet activating factor), IL6, dan histamin yang
mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi
kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi
oleh kompleks virus antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya
kebocoran plasma.Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan
hipotese infeksi sekunder dicoba dirumuskan oleh Suvatte dan dapat
dilihat pada gambar di bawah ini
Pada penderita renjatan berat, volume plasma dapat berkurang
sampai lebih dari pada 30% dan berlangsung selama 24-48 jam.
Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan
anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Sebab lain dari
kematian pada DBD ialah perdarahan saluran pencernaran hebat yang
biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak dapat
diatasi. Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang
ditemukan pada sebagian besar penderita DBD. Nilai trombosit mulai
menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa
renjatan. Jumlah tromosit secara cepat meningkat pada masa
konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai sampai hari ke 10
sejak permulaan penyakit. Kelainan sistem koagulasi mempunyai juga
peranan sebagai sebabperdarahan pada penderita DBD. Berapa faktor
koagulasi menurun termasuk faktor II, V, VII, IX, X dan fibrinogen.
Faktor XII juga dilaporkan menurun. Perubahan faktor koagulasi
disebabkan diantaranya oleh kerusakan hepar yang fungsinya memang
terbukti terganggu, juga oleh aktifasi sistem koagulasi.
Manifestasi Klinis
