DENGUE:“O FUTURO DO PACIENTE SE DECIDE ANTES QUE ELE CHEGUE A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA” Eric Martinez

Países/área com risco de transmissão Dengue.

CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE DENGUE

• AMPO ESPECTRO DE APRESENTAÇÕES CLÍNICAS.

• EVOLUÇÃO CLÍNICA IMPREVISÍVEL.

• A MAIORIA DOS PACIENTES SE RECUPERAM.

• PEQUENA PROPORÇÃO EVOLUI PARA DOENÇA SEVERA, CUJA INTERNAÇÃO COM REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA REDUZ A MORTALIDADE PARA MENOS QUE 1 %.

• DIFICIL DEFINIR QUEM PROGREDIRÁ PARA DOENÇA SEVERA, MAS O TRATAMENTO/ ACOMPANHAMENTO APROPRIADO PREVINE O DESENVOLVIMENTO DE CONDIÇÕES CLÍNICAS MAIS GRAVES.

• A TRIAGEM, O TRATAMENTO APROPRIADO E A DECISÃO DE ONDE TRATAR ESSE PACIENTE DEPENDE DA CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO CASO.

DENGUE SINTOMÁTICA• 1 – FEBRE INDIFERENCIADA

• 2 – DENGUE CLÁSSICA

• 3 – FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE: CLASSIFICADA EM QUATRO GRAUS DE SEVERIDADE, SENDO O GRAU III E IV SÃO DEFINIDOS COMO SINDROME DO CHOQUE DA DENGUE.

* DIFICULDADES NA CLASSIFICAÇÃO: AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS GRAVES QUE NÃO PREENCHEM OS CRITÉRIOS DE FHD DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.

Fluxograma para Classificação de Risco de Dengue.

Classificação de Risco de Acordo com Sinais e Sintomas.

DETERMINANTES DA SEVERIDADE DA DOENÇA.

• INFECÇÃO SECUNDÁRIA HETEROTÍPICA

• IDADE = LACTENTES SÃO MENOS HÁBEIS EM COMPENSAR A FULGA PLASMÁTICA CAPILAR

• ETNIA – FATORES GENÉTICOS

• CO-MORBIDADES: ASMA, DIABETES, ANEMIAS HEMOLÍTICAS

• INFECÇÃO PRIMÁRIA EM LACTENTES NASCIDOS DE MÃES QUE TIVERAM DENGUE = ANTICORPOS NÃO NEUTRALIZANTES VIA TRANSPLACENTÁRIA

Fatores de Risco para Ocorrência de FHD

A CLÍNICA

- DOENÇA SISTÊMICA E DINÂMICA! COMPLEXA NAS MANIFESTAÇÕES, MAS DE MANEJO SIMPLES, BARATO E EFICAZ

- ESPECTRO CLÍNICO AMPLO

CURSO DA DENGUE

FEBRIL CRÍTICA RECUPERAÇÃO

FASE FEBRIL

• FEBRE ALTA REPENTINA POR 2-7 DIAS

• RUBOR FACIAL, ERITEMA NA PELE

• DORES CORPO GENERALIZADA/ MIALGIA/ ARTRALGIA

• CEFALÉIA

• DOR DE GARGANTA/ FARINGITE

• HIPERENIA CONJUNTIVAL

• ANOREXIA/ NÁUSEAS/ VÔMITOS

• PROVA DO LAÇO “POSITIVA” AUMENTA A PROBABILIDADE DE SER DENGUE

• MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS LEVE: PETÉQUIAS, SANGRAMENTO NASAL E/OU GENGIVA, SANGRAMENTOS GASTROINTESTINAIS, MENORRAGIA

• AUMENTO DO FÍGADO APÓS ALGUNS DIAS DE FEBRE

• LEUCOPENIA PROGRESSIVA –ANORMALIDADE MAIS PRECOCE VISTA NO HEMOGRAMA. ALTA PROBABILIDADE DE SER DENGUE

FASE CRÍTICA• USUALMENTE NOS DIAS 3- 7 DA DOENÇA

• TEMPERATURA DIMINUI PARA 37,5 – 38°C

• PODE OCORRER AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR E AUMENTO DO HEMATÓCRITO

* É O MARCO DO INÍCIO DA FASE CRÍTICA, QUE DURA DE 24 -48 HORAS.

• LEUCOPENIA PROGRESSIVA, SEGUIDA DE RÁPIDO DECLÍNIO DAS PLAQUETAS -PRECEDE PERDA PLASMA

• PERDA PLASMÁTICA VARIÁVEL - EDEMA DE FACE E PAREDE ABDOMINAL, ASCITE, ESPESSAMENTO PAREDE VESÍCULA BILIAR, DERRAME PLEURAL, DERRAME PERICÁRDICO. É IMPORTANTE FAZER O RX DE TÓRAX E USG.

• SINAIS DE ALARME GERALMENTE PRECEDEM O CHOQUE.

• LEUCOCITOSE

• HEPATITE SEVERA, ENCEFALITE, MIOCARDITE

* ALGUNS PACIENTES ENTRAM NA FASE CRÍTICA, SEM PASSAR PELA DEFERVESCÊNCIA. CONTROLE ATRAVÉS DO HEMOGRAMA.

FASE DE RECUPERAÇÃO• APÓS AS 24-48 HORAS DA FASE CRÍTICA, SE O PACIENTE SOBREVIVE, NAS

PRÓXIMAS 48-72 HORAS HÁ REABSORÇÃO GRADUAL DOS FLUIDOS EXTRAVASCULARES.

• MELHORA DO ESTADO GERAL.

• RETORNO DO APETITE E MELHORA DOS SINTOMAS GASTROINTESTINAIS.

• ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA.

• REESTABELECIMENTO DA DIURESE

• “RASH” E PRURIDO CUTÂNEO

• BRADICARDIA E ALTERAÇÕES AO ECG

• HIPERVOLEMIA COM EDEMA PULMONAR E ICC, CASO A HIDRATAÇÃO VENOSA SEJE EXCESSIVA OU MANTIDA ALÉM DESSE TEMPO.

Espectro Clínico da Dengue

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – TRIAGEMOMS

• A – ENCAMINHAR PARA O DOMICÍLIO.

• B – ENCAMINHAR AO PS/HOSPITAL

• C – ENCAMINHAR PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA –HOSPITAL/UTI

• A – AO DOMICÍLIO• A ESPECIAL – AO DOMICÍLIO• B – UNIDADE DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA, COM SUPORTE PARA OBSERVAÇÃO• C – UNIDADE DE ATENÇÃO TERCIÁRIA COM LEITOS DE INTERNAÇÃO• D – UNIDADE DE ATENÇÃO TERCIÁRIA COM LEITOS DE UTI

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – TRIAGEM MINISTÉRIO DA SAÚDE/BRASIL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO - HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA

• SÍNDROME FEBRIL: ENTEROVIROSES, INFLUENZA, VIROSES RESPIRATORIAS, HEPATITES VIRAIS, MALARIA, FEBRE TIFOIDE,OUTRAS ARBOVIROSES (OROPOUCHE).

• SÍNDROME EXANTEMATICA FEBRIL: RUBÉOLA, SARAMPO, ESCARLATINA, ERITEMA INFECCIOSO, EXANTEMA SUBITO, ENTEROVIROSES, MONONUCLEOSE INFECCIOSA, PARVOVIROSE, CITOMEGALOVIROSE, OUTRAS ARBOVIROSES(MAYARO), FARMACODERMIAS, DOENCA DE KAWASAKI ETC.

• SÍNDROME HEMORRÁGICA FEBRIL: HANTAVIROSE, FEBRE AMARELA, LEPTOSPIROSE, MALARIA GRAVE, SEPTICEMIA,RIQUETSIOSES, PURPURAS.

• SÍNDROME DOLOROSA ABDOMINAL: APENDICITE, OBSTRUÇÃO INTESTINAL, ABSCESSO HEPÁTICO, ABDOME AGUDO, COLECISTITE AGUDA, PNEUMONIA, INFECÇÃO URINARIA ETC.

• SÍNDROME DO CHOQUE: MENINGOCOCCEMIA, SEPTICEMIA, MENINGITE POR HAEMOPHILUS DO TIPO B, FEBRE PURPURICA BRASILEIRA, SÍNDROME DO CHOQUE TOXICO, CHOQUE CARDIOGENICO (MIOCARDITES).

SINAIS DE ALARME CLÍNICOS• DOR ABDOMINAL INTENSA E CONTINUA.

• VÔMITOS PERSISTENTES.

• HIPOTENSÃO POSTURAL E/OU LIPOTIMIA.

• SONOLÊNCIA E/OU IRRITABILIDADE.

• HEPATOMEGALIA DOLOROSA.

• HEMORRAGIAS IMPORTANTES, TAIS COMO HEMATEMESE, MELENA, ENTERORRAGIA, METRORRAGIA E OUTRAS.

• DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DA DIURESE.

• DIMINUIÇÃO REPENTINA DA TEMPERATURA CORPOREA OU HIPOTERMIA.

• DESCONFORTO RESPIRATÓRIO.

• AUMENTO REPENTINO DO HEMATOCRITO (VIDE VALORES DE REFERENCIA NO ANEXO III).

• QUEDA ABRUPTA DE PLAQUETAS.

• HIPOALBUMINEMIA.

• DERRAMES CAVITARIOS.

SINAIS DE ALARME LABORATORIAIS E DE IMAGEM

Resumo das características operacionais e os custos comparativos de métodos de diagnóstico da dengue.

EXAMES DISPONÍVEISSOROLOGIA

• MÉTODO DE ESCOLHA NA ROTINA – CAPTURA DO IgM POR ELISA (MAC ELISA)

• 1ª AMOSTRA NEGATIVA ENTRE 6-10 DIASAPÓS INÍCIO DOS SINTOMAS NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO.

• PESQUISA DE ANTICORPOS IgG (ELISA) E TESTE DE INIBIÇÃO DA HEMAGLUTINAÇÃO (IH)

• AMOSTRAS DOS SOROS PAREADAS (FASE AGUDA E CONVALESCENTE RECENTE)

ISOLAMENTO VIRAL

• PADRÃO “OURO” PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO SOROTIPO DE VDEN.

• MATERIAL: SANGUE, LCR, VÍSCERAS – FÍGADO, BAÇO, CORAÇÃO, PULMÃO, RIM E CÉREBRO.

• COLHER ATÉO 5°DIA DO INÍCIO DA DOENÇA

• TÉCNICA – IMUNOFLUORESCÊNCIA.

RT- PCR

- DETECÇÃO DO ÁCIDO NUCLEÍCO VIRAL PELO MÉTODO DE TRANSCRIÇÃO REVERSA – REAÇÃO EM CADEIRA DA POLIMERASE

- NÃO É ROTINA SEU USO

- RESERVADO PARA ÓBITOS/URGÊNCIAS SEM DIAGNÓSTICO

- MATERIAL: SANGUE, LCR, VISCÉRAS

- ELEVADA ESPECIFIDADE E SENSIBILIDADE

DETECÇÃO DE ANTÍGENO NS1

- MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO(ELISA) QUE DETECTA ANTÍGENOS VIRAIS ESPECÍFICOS DO TIPO NS1.

- PRINCÍPIO, SENSÍVEL E ESPECÍFICO

- M.S. – DISPONIBILIZOU KITS DE TESTE NSI – ELISA PARA TRIAGEM DAS AMOSTRAS DESTINADAS A ISOLAMENTO VIRAL EM UNIDADES SINTINELAS.

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO – POST MORTEN

- É PRESUNTIVO

IMUNOHISTOQUÍMICA

- DETECTA PATÓGENOS VIRAIS EM CORTES DE TECIDOS

- BASTANTE SENSÍVEL E ESPECÍFICA

- EXAME CONFIRMATÓRIO APÓS HISTOLÓGICO PRESUNTIVO

TRATAMENTO

• GRUPO A- > CARACTERIZAÇÃO

- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:

-- ISOLAMENTO VIRAL/SOROLOGIA

- DE ACORDO COM SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

- NÃO EPIDEMIA: TODOS OS SUSPEITOS

- EM EPIDEMIAS: GRAVES DÚVIDAS OU ORIENTAÇÃO DA V. E.

-- HEMOGRAMA

- OBRIGATÓRIO: MENORES DE 5 ANOS; CO-MORBIDADES; GESTANTES < 15 ANOS

- RECOMEDÁVEL: OUTROS PACIENTES

TRATAMENTO – GRUPO A

-> CONDUTA TERAPÊUTICA

-- HIDRATAÇÃO CRIANÇAS : 1/3 N BASAL – S.R.O.

2/3 N BASAL – OUTROS LIQUIDOS

-- HIDRATÇÃO ADOLESCENTES: 60-80 ML/KG/DIA

1/3 – S.R.O.

2/3 – OUTROS LIQUIDOS

-- SINTOMÁTICOS:

- DIPIRONA E OU PARACETAMOL

- BROMOPRIDA OU METOCLOPRAMIDA

- ANTIPRURIGINOSOS

-- ORIENTAÇÕES FAMÍLIA E PACIENTE

• GRUPO B- > CARACTERIZAÇÃO

- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:

-- SOROLOGIA/ISOLAMENTO VIRAL : IGUAL GRUPO A

-- HEMOGRAMA COMPLETO – OBRIGATÓRIO

-- OUTROS: ALBUMINA SÉRICA, TRANSAMINASES, EAS, RX DE TÓRAX, USG DE ABOME, GLICEMIA, ELETRÓLITOS: - CONFORME EVOLUÇÃO DO PACIENTE.

-> CONDUTA TERAPÊUTICA

-- ATENDIMENTO EM LOCAL COM SUPORTE PARA OBS E H.V. SOB A SUPERVISÃO POR PERÍODO MINIMO DE 6 HORAS

-- HIDRATAÇÃO ORAL SUPERVISIONADA

- ANTES DO RESULTADO DO HEMOGRAMA

- SG HTCO> 38% - 50 ML/KG/H.V. 4 A 6 HORAS

- SE VÔMITOS/RECUSA = H.V.

TRATAMENTO - GRUPO B

-- HIDRATAÇÃO VENOSA

- EXPANSÃO – 20 ML/KG/2 HORAS - > REPETIR ATÉ 3 VEZES - SOS

- MANUTENÇÃO – NECESSIDADE HÍDRICA BASAL – REGRA DE HOLLIDAY – SEGAR.

-- AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL

- APÓS FASE DE HIDRATAÇÃO

- MONITORAR HEMATÓCRITO E PLAQUETAS

- SE AUMENTO DO HEMATÓCRITO E/OU SINAIS DE ALARME – INTERNAÇÃO HOSPITALAR

-- SINTOMÁTICOS

GRUPO C E D

- > CARACTERIZAÇÃO

- > CONDUTA:

-- HIDRATAÇÃO VENOSA IMEDIATA, EM QUALQUER NÍVEL DE COMPLEXIDADE.

- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:

-- ISOLAMENTO VIRAL E SOROLOGIA – OBRIGATÓRIOS

-- HEMOGRAMA COMPLETO, T.S, ALBUMINA SÉRICA, RX DE TÓRAX, USG DE ABDOME. OUTROS CONFOME NECESSIDADE E GRAVIDADE DO CASO.

-> CONDUTA TERAPÊUTICA

-- GERAIS:

- BOA VENTILAÇÃO/OXIGENAÇÃO

- MONITORIZAÇÃO

- BOM ACESSO VENOSO

-- HIDRATAÇÃO GRUPO C:

- EXPANSÃO: S.F. OU R.L – 20 ML/KG/L. REPETIR ATÉ 3 VEZES, SOS.

- REAVALIAÇÃO CLÍNICA HORÁRIA

- REAVALIAÇÃO CLÍNICA LABORATORIAL APÓS 2 HORAS

SE MELHORA:

- H.V. MANUTENÇÃO + PERDAS (50% N.B.)

SE PIORA:

- CONDUZIR COMO GRUPO D

-- HIDRATAÇÃO GRUPO D:

- TRATAMENTO EM UTI

- S.F. OU R.L. – 20ML/KG/ EM ATÉ 20 MINUTOS . REPETIR ATÉ 3 VEZES , SOS.

- ALBUMINA 0,5 – 1GR/KG – SE HTCO EM ALTA E CHOQUES, APÓS EXPANSÃO ADEQUADA

- CONCENTRADO DE HEMÁCEAS 10-15 ML/KG – SE HTCO EM QUEDA E CHOQUE

- PLASMA, VIT. K, CRIOPRECIPITADO SE INDICADOS

- CONCENTRADO DE PLAQUETAS – USO RARO

- HTCO EM QUEDAS, SEM CHOQUE, SEM SANGRAMENTOS: ICC? HIPER-HIDRATAÇÃO?

-- HIDRATAÇÃO VENSOSA MANUTENÇÃO

- N. BASAL – REGRA HOLLIDAY

+

- PERDAS ESTIMADAS – S.F. OU R.L.

- EM “Y” = REAVALIAR INFUSÃO FREQUENTEMENTE

INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO

• PRESENÇA DE SINAIS DE ALARME E/OU CHOQUE.

• RECUSA NA INGESTÃO DE ALIMENTOS E LÍQUIDOS.

• COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO: DOR TORÁCICA, DIFICULDADE RESPIRATÓRIA, DIMINUIÇÃO DO MURMÚRIO VESICULAR OU OUTROS SINAIS DE GRAVIDADE.

• MANIFESTAÇÃO HEMORRÁGICAS INDEPENDENTE DO VALOR DAS PLAQUETAS.

• IMPOSSIBILIDADE DE SEGUIMENTO OU RETORNO À UNIDADE DE SAÚDE.

• CO-MORBIDADES DESCOMPENSADAS, COMO DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, USO DE DICUMARÍNICOS, CRISE ASMÁTICA, ETC

• OUTRAS SITUAÇÕES, A CRITÉRIO MÉDICO.

CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR

• OS PACIENTES PRECISAM PREENCHER TODOS OS SEIS CRITÉRIOS A SEGUIR:

• AUSÊNCIA DE FEBRE DURANTE 48 HORAS, SEM USO DE TERAPIA ANTITÉRMICA;

• MELHORA VISÍVEL DO QUADRO CLÍNICO;

• HEMATÓCRITO NORMAL E ESTÁVEL POR 24 HORAS;

• TENDÊNCIA CRESCENTE DO NÚMERO DE PLAQUETAS;

• ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA DURANTE 24 HORAS;

• DERRAMES CAVITÁRIOS, QUANDO PRESENTES, EM REGRESSÃO E SEM REPERCUSSÃO CLÍNICA;

“Um bom gerente de saúde salva mais doentes de dengue que vários médicos

intensivistas” Eric Martinez