Depresjon

Kristin Jørstad Fredriksen

Overlege, Seksjon Sikkerhet, Klinikk psykisk helsevern voksne, Stavanger Universitetssykehus

PhD student UiS

Disposisjon

Affektive lidelser

Hva er en depressiv episode

Diagnostikk

Behandling. Selvmordsforebygging

Somatikk/medikamenter som kan utløse depresjon

Forslag til mal for henvisning til spesialisthelsetjenesten

Presentasjon studien: Psykotisk depresjon og suicidal adferd

Affektive lidelser

• Endret stemningsleie

- depresjon

- eufori

- irritabilitet

• Endret aktivitetsnivå

- hemning

- aktivering

• Episodisk forløp

- biologiske rytmer (døgn, årstider)

Diagnostikk:ICD-10 Affektive lidelser

Manisk episode (F 30)

Bipolar lidelse (F 31)

Depressiv episode (F32)

Tilbakevendende depressiv lidelse (F33)

Kroniske stemningslidelser (F 34) Cyclotymi

Dystymi

Andre stemningslidelser (F 38)

Alle depressive episoder: kategoriseres som mild, moderat eller alvorlig; avhengig av antall symptomer og intensitet/funksjonsnedsettelse

Symptomer ved depressiv episode: systempåvirkning (varighet minst 2 uker)

Senket stemningsleie

Tap av evne til å føle interesse for noe eller glede seg

Tretthet og redusert energi

Tankevirksomhet ↑ eller ↓

Kognitive forstyrrelser

Depressivt tankeinnhold (selvtillit, skam/skyld, håpløshet, tanker om døden/selvmordstanker)

Angst

Irritabilitet

Somatiske symptomer Søvn GI symptomer; apetitt, fordøyelse, kvalme Smerter motorisk retardasjon eller agitasjon markert tap av libido

Psykose (kodes I ICD-10 og DSM-5 som alvorlighetsmarkør ved alvorlig depressiv episode) Vrangforestillinger Hallusinasjoner

Atypiske trekk: Hypersomni, vektøkning/økt apetitt

Årsaksfaktorer for depresjoner

Genetikk

Kjønn (?)

Traumer/belastninger i oppveksten

Somatisk sykdom/medikamenter

Rusmisbruk

Pågående stress og livshendelser (utløsende faktorer)

Biologiske hypoteser og funn

Monoamin hypotesen

Glia hypotesen

Glutamat-mediert toksisitet

Unormal funksjon i hypothalamus-hypofyse-binyre akse (kortisol)

Interleukin (infeksjons) hypotesen

Lavt nivå BNDF- celleskade

CT og fMRI funn: Atrofi; frontalt, basalganglier Hvis substans lesjoner Nedsatt blodflow og metabolisme i prefrontal cortex og basalganglier Økt aktivitet i amygdala/hippocampus

Ved depresjon, psykose, søvnløshet, suicidale: fMRI og nevrofysiologiske tester viser cortico-limbisk dysfunksjon samt nedsatt prefrontal prosessering -> mer impulsiv adferd

En del forskning viser sammenheng mellom antall depresjoner og fall i kognitiv fungering i euthym fase

Diagnostikk: Hjelpemidler i allmennpraksis

Utelukk somatisk årsak: Ta blodprøver og EKG

MADRS, Gotlandskala (og andre): Vurdere depresjonsdybde, samt hjelpemiddel i oppfølging av effekt behandling

MINI; strukturert diagnostisk intervju (tar ca 20-30 minutter)

Ekskluder bipolar lidelse

Menn og depresjon

Prøv snakke mannens språk

Mange mest opptatt av funksjon (arbeidsliv/yteevne, konsentrasjonsevne, sexliv), mindre lyst å snakke om følelser. Følelser respekteres som symptom, men fokus på å fikse årsak.

Ikke angrip alkoholbruken (ofte selvmedisinering) før du har et alternativ å tilby

Depresjonsbehandling hos fastlege

Jevnlig avtale. Samtale, bringe håp, lindre

Søvn

Kosthold

Mosjon/aktivitet

Evt psykofarmaka Valg av preparat: Følg nasjonale retningslinjer https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-diagnostisering-og-behandling-av-voksne-med-depresjon-i-primer-og-spesialisthelsetjenesten

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utgreiing-og-behandling-av-bipolare-lidingar

Tips ift søvn

Søvnhygieneråd (inkl. bruk av koffein og alkohol)

Vallergan 10 mg/Tolvon 10 mg, evt øke dose

Unngå benzo, unngå Imovane/Zopliklone over tid

Store søvnvansker og alvorlig deprimert: Seroquel

Mulig påvirkning av noradrenalin, serotonin og dopamin-system på symptomer ved alvorlig depressiv episode

Praktiske råd

Gjør deg kjent med noen få preparat

Start med lav dose, øk opp, følg Felleskatalogen

Vurder pasient en gang pr uke første ukene. Obs bivirkninger angst, agitasjon, søvnvansker, suicidalitet, utløsning av hypomani/blandingstilstander

Doser etter effekt og bivirkninger

Kontakt spesialist for råd

Hvis to eller flere depressive episoder med betydelig funksjonstap: vedlikeholdsbehandling 2 år

Dosering av et antidepressivum i forebygging bør holdes på nivået der den akutte behandlingen var effektiv.

Ved avslutning av antidepressiva; seponer gradvis, over i alle fall 4 uker

Ulike preparater

SSRI (selektive seretonin-reopptakshemmere: citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertalin)

SNRI (Kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere; venlafaksib, duloksetin)

NA reopptakhemmer (reboksetin)

Selektiv reversibel monoaminooksydasehemmer (moklobemid)

Presynaptiske alfa2-reseptor antagonister postsynaltiske 5-HT2 antagonister (mianserin, mirtazapin)

Kombinert noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer (bupropion)

Hva betyr «virkningsmekanismen»?

Lite (eller ingenting?) for den antidepressive effekten

Mye i forhold til bivirkninger:

Søvn: mianserin/mirtazapin gir søvn

Vekt: SSRI mest nøytral. Økning mianserin/mirtazapin

Tvang og panikk: SSRI best

Seksualitet: Wellbutrin best

Restsymptomer?

Terapiresistens:

Verfisere diagnosen (OBS somatiske årsaker)

Utred pågående psykososiale belastninger, psykiatrisk komorbiditet (rus), uoppdaget bipolar sykdom

Compliance-serumkonsentrasjon-doseøkning

Medikamentskifte- ulik virkningsmekanisme

Kombinasjonsbehandlinger: tillegg av litium tillegg av stemningsstabiliserende antipsykotika eller antiepileptika kombinasjon av antidepressiva

ECT

Lysbehandling

Manipulasjon av søvnsyklus

Innleggelse. Evt ECT. Indikasjon: ved terapiresistens, psykotisk depresjon, tidligere god effekt, post partum depresjon, overhengende fare (suicidalitet/næringsvegring). OBS: Krever informert og skriftlig samtykke

Oppsummering

Depresjoner er skadelige (for funksjonsevne, kognitive funksjoner, sammenheng med somatisk morbiditet og mortalitet, suicidfare) -krever offensiv tilnærming

Strukturelle og funksjonelle endringer i hjernen kan reverseres; i alle fall til en viss grad

Intense behandlinger kan være avgjørende

Biologiske behandlinger er avgjørende viktig hos dem med dype depresjoner. Vanlige antidepressiva begrensninger ift sen virkning, manglende effektivitet og bivirkninger

Hva forebygger selvmord?

Oppdage og behandle depresjon og psykose

Møte den enkelte; vise forståelse og bringe håp

Fjerne selvmordsmetode

Medikamentell suicidforebygging

Behandle grunnlidelse medikamentellt: Stemningslidelser: Lithionit (1), Schizofreni: Leponex (2) Legge til f.eks Risperdal ved alvorlig depressiv episode (3) Forslag: «aggressiv farmakologisk behandling av angst, panikk og insomnia for å forhindre

suicid i sykehus”(4)

SSRI/SNRI: Usikkert om økt suicidrisiko i oppstart, og høyest risiko for unge samt bipolare Reduserer nivå av depresjon, selvmordstanker, noen viser redusert selvmordsadferd, i liten grad

selvmordsrisiko Foreskrivingsrate korrelert med fallende suicidrate (5)

(1) Cipriani, A., et al. (2005). "Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials." American Journal of Psychiatry 162(10): 1805-1819.

(2) Meltzer, H. Y., et al. (2003). "Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: international suicide prevention trial (InterSePT)." Archives of General Psychiatry 60(1): 82.

(3) Reeves, H., et al. (2008). Efficacy of risperidone augmentation to antidepressants in the management of suicidality in major depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry, 69(8), 1228-1336.

(4) Busch, Journal of Clinical Psychiatry al (2003)

(5) Mann, J. J., et al. (2005). "Suicide Prevention Strategies." JAMA: the journal of the American Medical Association 294(16): 2064-2074.

Pasientens selvrapportering angående suicidalitet

Pasientrapportering (siste 7 dager) ved innkomst AMC2, 2015

Selvmordstanker Selvmordsplaner Selvmordsforsøk Totalt noe på

selvmordscore

36% 10% 8% 54% (1180/totalt

2187 innleggelser)

. Tildekking og underrapportering av psykiske symptomer og suicidalitet. Klinisk tilstand svinger og at ytre faktorer i livet påvirker.

• Suicidal prosess 10 min (1)

• 78% meddeler ikke suicidtanker for selvmord (2)

• Suicidale kan fremstå tilbaketrukket og lite hjelpesøkende (og størsteparten av de døde i Sør-Rogaland (ca 85%) ikke i kontakt med psykiatrien ved dødstidspunkt)

Beskyttende faktorer; Rapporterer pasienten noe som holder tilbake fra selvmord?

Lite statistisk beskyttende faktorer. “Suicidal coctail”: Høy inntekt, ekteskap, høy utdannelse.

Obs: Psykotiske og alvorlige affektive tilstander med endret realitetsoppfatning

(1) Deisenhammer et al., J Clin Psychiatry, (2009)

(2) Busch, Journal of Clinical Psychiatry al (2003)

Gender paradox

Selvmord

Menn : kvinner 2-3:1

Mer dødelige metoder Skyting, henging

>50% dør i 1. forsøk

Søker ikke hjelp, samt faller ut av behandling for depresjon

Kan ha andre depresjonssymptomer enn kvinner, seiler under feil/komorbide diagnoser (rus, ADHD, PF)

Selvmordsforsøk

Menn : kvinner 1:20

Mindre dødelige metoder Forgiftning, kutting

Yngre

Mange repeterer

Somatikk/medikamenter og depresjon

CNS: Epilepsi, Parkinson, MS, tumores, traumer, demens, migrene

Cardiovaskulær sykdom (infarkt, cerebralt insult)

Endokrine: Hypotyreose, hypokortisolisme (Addison), hyperkortisolisme (Cushing), PTH, diabetes, andre autoimmune tilstander (feks astma)

Ernæring: B12, folat, anemi, Vit D

Malignitet

Kroniske smertetilstander

Medisiner: B-blokkere, andre hypertensiva, p-piller, steroider, cellegift, antipsykotika

Forslag til mal for henvisning til spesialisthelsetjenesten (uoffisiell)

Personalia:

- Alder, status/familie, bosted, jobb/økonomi

Aktuell problemstilling:

Beskrivelse av de psykiske plagene

Varighet og intensitet, når startet dette

Suicidalitet?

Psykose?

Personlighetsforstyrrelser?

Hva ønsker pasienten selv hjelp til? Motivasjon?

Tidligere psykiske plager:

utredninger, diagnoser, evt behandling av disse.

Psykofarmaka: Tidligere og nåværende: preparatnavn, dose, hvor lenge brukt, og grunn for seponering.

Hvis pågående psykofarmakabehandling uten effekt eller mye bivirkninger; ta serumanalyse før seponering.

Forslag til henvisningsmal, fortsetter..

Rushistorie: Inkludert bruk av anabole steroider.

Somatikk: Diagnoser, evt pågående medisinering. Anamnese på hjerte/kar og nevrologiske lidelser samt familieanamnese ift dette.

Somatisk utredning (veiledende, vil effektivisere arbeidet til psykiater)

Orienterende blodprøver (legg ved prøvesvar hvis tatt på privat laboratorium)

EKG funn. Utelukke rytmeforstyrrelser, og oppgi spesifikt QT-tid i henvisning (viktig ift en god del psykofarmaka)

Hvis EEG tatt tidligere: rapporter svar derfra. Alle med psykoseproblematikk samt bipolar 1 lidelse bør ta en EEG hvis ikke allerede gjennomført.

Høyde, vekt og midjemål

BT, Puls, auskultasjon cor og pulm

Bestille CT/MR cerebri hvis klar indikasjon. Ønskes tatt ved nyoppstått psykose, ved bipolar lidelse, plutselig personlighetsendring, klinikk som gir mistanke om nevrologisk lidelse og ellers etter legens vurdering. Legg ved kopi av prøvesvar til andre laboratorier enn på SUS hvis tatt, f.eks serumanalyser av medikamenter, hormonprøver eller annen utredning.

Urinprøvesvar ift rus dokumenteres hvis innhentet

Legens vurdering av behov og alvorlighetsgrad.

Psychotic depression and suicidal behavior

Fredriksen, K. J., Schoeyen, H. K., Johannessen, J. O., Walby, F., Davidson, L., & Schaufel, M. A. Psychiatry 2017

Alvorlig depressiv episode med psykotisk dybde

Stemningskongruente psykotiske forestillinger Helse (alvorlig syk)

Økonomi (ruinert)

Moral (fortjener straff)

Inkompetent (ikke noe verdt)

Forhold til andre (forfølgelsesforestillinger)

Ikke‐kongruente psykotiske forestillinger Tankepåvirkning, tankekringkasting, fjerning av tanker

Hallusinose Vanligvis hørsel

Depresjon viktigste diagnostiske prediktor for suicid (1)

Risiko for suicid er korrelert med alvorlighet av depressiv episode (2)

Psykoselidelser høyrisikogruppe (3)

1) Qin, P. and M. Nordentoft (2005) Arch Gen Psychiatry

2) Kessing, L. V. (2004) The British Journal of Psychiatry

3) Radomsky, E. D., et al. (1999) American Journal of Psychiatry

Forskningsspørsmål

Undersøke om og i tilfelle hvordan alvorlig deprimerte pasienter relaterer psykotiske symptomer til suicidalitet

Metode

Deltakere Alvorlig depressiv episode som ledd i uni- eller bipolar lidelse (SCID for DSM-

IV)

Positive psykotiske symptomer (PANSS)

Suicidalitet ikke et inklusjonskriterie

Et strategisk utvalg av 9 pasienter 19-55 år

Undersøkt rett etter innleggelse og rett før utskrivelse

Analyse Systematisk tekstkondensering (1)

1) Malterud, K. (2012) Scandinavian Journal of Public Health

Resultat, hovedtema

Beskrivelser av psykotiske opplevelser knyttet til suicidalitet

Styrt til impulsiv fatal handling

Jaget mot døden

Fanget i et mørk virkelighet

Fratatt mental kontroll

Styrt

Plutselig overbevisning; stemmer, beskjeder, kall, besettelse

Mannen sa “gå og heng deg! Det er ingen her. Det går fort. Det er smertefritt” “Jeg fikk et kall. Som lyn fra klar himmel.”

Styrt mot egen vilje “Jeg trodde at de som overvåket meg forventet at jeg skulle hoppe ut vinduet.” ”Det føltes som om kroppen ble tatt over. En stemme sa “du skal dø”

Styrt til impulsiv fatal handling

Jaget

Filmen “Black swan”, Darren Aronofsky, 2010

Psykotisk angst og fysisk smerte og forfølgelse kan føre til

Rømme fra angst, smerte og forfølgere ”Jeg trodde jeg hadde skrevet under på min egen henrettelse”

“Jeg fikk et angstanfall jeg aldri før har kjent. Det eneste jeg tenkte på var å hoppe ut vinduet. Angsten var så ulevelig.”

Foregripe død “Jeg trodde jeg skulle dø snart likevel”

Jaget mot døden av

Fanget

Filmen “Melancholia”, Lars von Trier, 2011

Skam og selvtap “Jeg fikk følelsen av at jeg hadde gjort noe forferdelig galt. Til slutt trodde jeg at jeg hadde AIDS og hadde smittet mange uten å vite det. (…) Så begynte jeg å tenke på Breivik. At jeg var like gal. Eller at han skulle komme å ta meg. (…) Jeg var et monster. Jeg var stygg i språket og tenkte bare ondt.”

Relasjonstap og eksistensielt mørke.

“Jeg er ond” ”Det var en forbannelse over meg. Folk døde og ble syke rundt meg”

Livene deres var allerede tatt fra dem, mening tapt Spare omgivelsene for videre skade/byrde

Fanget i en ny, uløselig virkelighet

Fratatt mental kontroll

Filmen “Antichrist”, Lars von Trier, 2009

Smertefullt mentalt kaos. “Sykdommen vant over fornuften”

“Det eneste jeg kunne kontrollere var om jeg skulle leve eller dø.”

Fratatt rasjonell konsekvenstenkning “Jeg tenkte ikke på konsekvenser. Mine eneste tanker var å forsvinne og at folk ikke ville brydd seg uansett.”

Fratatt evne til å identifisere og kommunisere psykotiske symptomer og suicidal prosess

Fratatt mental kontroll

Perspektiver denne studien tilfører

Underrapportering av psykotiske symptomer og suicidtanker

Noen har ikke kontakt med sin suicidale prosess på et bevisst plan

Paranoia mot helsepersonell og familie

Psykotiske motiv for å dø, f.eks altruistiske motiv, ikke nødvendigvis en “egenvillet handling”

Psykotiske opplevelser og angst gir mpulsiv adferd

En død som ser ut som et suicid kan være en ulykke

Kommentarer eller spørsmål?

Takk for meg!

Kristin Jørstad Fredriksen

jokr@sus.no