Dermatofitosis o tiñas <<<Dr Josep M Casanova. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida Actualización octubre de 2002 <<<

Comprenden un grupo de infecciones de la epidermis, el pelo y las uñas por hongos queratinofílicos denominados dermatofitos. Las tres especies patógenas para el hombre son: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Los dermatofitos infectantes pueden proceder de un animal (zoofílicos), de una persona (antropofílicos) o del suelo (geofílicos). La respuesta inflamatoria que producen es máxima con los geofílicos, importante con los zoofílicos y mínima con los antropofílicos, lo que nos orientará respecto a la fuente de

contagio. <<< Las lesiones muy inflamatorias, habitualmente causadas por hongos zoofílicos o geofílicos, tienden a la resolución espontánea y dejan inmunidad, mientras que las que producen poca inflamación suelen ser más persistentes. La responsable de la erradicación de la infección es la inmunidad celular ya que se ha comprobado que la reacción inflamatoria se inicia al positivarse las pruebas de hipersensibilidad retardada específica. En los individuos atópicos las tiñas suelen ser poco inflamatorias y de evolución más tórpida,

dado que tienen un cierto déficit de la inmunidad celular. <<<

Prevención <<< Si el hongo que produce la infección es zoofílico, deben tratarse los animales infectados. En caso de  tiña pedis, recomendaremos al paciente que evite caminar descalzo en los vestuarios, en las duchas públicas y por el borde de las piscinas. El riesgo de de tiña pedis disminuiría si se regasen bien los suelos y se mejorasen las condiciones higiénicas de piscinas, duchas y vestuarios. En la tiña cruris recomendaremos que el paciente no intercambie calzoncillos, bañadores o toallas. En las tiñas del cuero cabelludo, es importante realizar cultivo para ver si el hongo causante es zoofílico, en cuyo caso buscaremos los animales implicados y los trataremos, o bien si se trata de especies antropofílicas, en cuyo caso el riesgo de contagiosidad es elevado, debe realizarse estudio epidemiológico y evitar que el niño vaya a la escuela ya que puede producir una epidemia.<<<

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Tinea corporis   III   Tinea faciei   III   Tinea cruris   III Tinea pedis   III   Tinea capitis   III   Onicomicosis

Tiña de la piel lampiña (Tinea corporis)

Puede ocurrir a cualquier edad pero es más frecuente en niños, sobre todo durante el verano y en el área rural. Se presenta como una o pocas lesiones anulares de borde activo, que se extienden centrífugamente al tiempo que se van curando por el centro. El borde es bien definido y sobreelevado, con escamas, vesiculo-pústulas y a veces incluso ampollas. Las lesiones se localizan habitualmente en zonas descubiertas, ya que suelen contraerse desde el exterior, y se distribuyen de forma asimétrica. Cuando se localizan en la mano se denominan tinea manuum. El grado de inflamación es muy variable, dependiendo del hongo, del estado inmunitario y del grado de afectación folicular.

Tiña corporis Tiña corporis

Tiña corporis, lesiones múltiples Tiña corporis, lesiones múltiples

  Tratamiento  Recomendamos aplicar una crema de clotrimazol (Canesten®) 2 veces al día durante un mínimo de 4 semanas o hasta una semana después de la curación clínica. Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas antifúngicas que se describen en la tabla. Si la lesión es exudativa, debe secarse previamente con fomentos como el permanganato potásico al 1/10000 (tabla), cada 4-6 horas durante 4 o 5 días. Se considera que la lesión es contagiosa hasta pasados 10-15 días de iniciado el tratamiento.

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Tiña de la cara o tinea faciei

Puede verse a cualquier edad. Suele haber el antecedente de contacto con animales. Se presenta como una placa eritematosa bien definida y con borde activo, descamativo o pustuloso, por el que la lesión crece en pocas semanas, mientras cura por el centro. Suele ser una lesión única y el componente inflamatorio es más tenue que en otras localizaciones, lo que dificulta el diagnóstico. Esto se acentúa si el paciente ha iniciado un tratamiento con corticoides tópicos, ya que la inflamación desaparece casi por completo ( tinea

incognita).  

Tiña de la cara Tiña de la cara

Tiña de la cara Tiña incognito

  Tratamiento  Recomendamos aplicar una crema de clotrimazol (Canesten®) 2 veces al día durante un mínimo de 4 semanas o hasta una semana después de la curación clínica. Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas antifúngicas que se describen en la tabla. Si la lesión es exudativa, debe secarse previamente con fomentos como el permanganato potásico al 1/10000 (tabla), cada 4-6 horas durante 4 o 5 días. Se considera que la lesión es contagiosa hasta pasados 10-15 días de iniciado el tratamiento.

  En caso de tinea incognita o si hay afectación del pelo de las cejas o de la barba en el varón, es preferible el tratamiento antifúngico oral. Indicaremos griseofulvina (Fulcin®), 10-15 mg/kg/d en el niño o 500 mg/d en el adulto, durante un mínimo de 6 semanas o hasta pasados unos 10 días de la curación clínica. Alternativamente podemos utilizar otro de los antifúngicos orales que se mencionan en la tabla.  </ <<<

Tiña inguinal o tinea cruris

Afecta fundamentalmente a varones dado que la bolsa escrotal produce una zona oclusiva. Es más frecuente en verano. Muchas veces hay una tinea pedis concomitante y la infección se produce por el transporte del hongo desde los pies a la ingle al vestirse. Se presenta como placas eritematosas, asimétricas, bien delimitadas, de borde activo, descamativo o pustuloso, por el que la lesión se extiende mientras cura por el centro. En ocasiones se extiende a la zona perianal y las nalgas. Suele haber prurito asociado.

Tiña cruris Tiña cruris

Tiña cruris Tiña cruris

  Tratamiento  Recomendamos aplicar una crema de clotrimazol (Canesten®) 2 veces al día durante un mínimo de 4 semanas o hasta una semana después de la curación clínica. Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas antifúngicas que se describen en la tabla. Antes de aplicar la crema, se aplican fomentos de permanganato potásico al 1/10000 (tabla).

  Por otra parte, se deben mantener las ingles bien secas durante el día, en especial en los pacientes obesos y durante los meses calurosos del año, utilizando la toalla varias veces al día y dejando un paño de algodón.Si existe tinea pedis asociada, debe tratarse simultáneamente.

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  Tiña de los pies o tinea pedis  Es la forma tiña más frecuente. Suele estar producida por especies antropofílicas. Se favorece por la humedad y la maceración de la piel, por lo que se acentúa en verano. Es más frecuente en adultos jóvenes de sexo masculino que practican deporte regularmente y usan zapatos oclusivos. Es muy rara en niños menores de 12 años.

 Existen tres formas clínicas: forma interdigital o pie de atleta, tiña en mocasín y tiña vesículosa. La interdigital se presenta como fisuración y descamación entre los dedos de los pies. Suele afectar el tercer y cuarto espacio interdigital y provocar prurito. En casos avanzados produce maceración. La tiña “en mocasín” se presenta con descamación difusa de la planta del pie, aunque si nos fijamos con atención, se observa un borde activo en las caras laterales del pie. Suele estar causada por Trichophyton rubrum, ser asintomática y seguir un curso crónico. La vesiculosa produce vesículas en el antepie y suele derivar de la forma interdigital cuando las condiciones de humedad y calor favorecen el crecimiento del hongo. Al romperse las vesículas, dejan áreas denudadas y muy exudativas.

Tiña pedis interdigital Tiña pedis interdigital

Tiña pedis vesiculosa Tiña pedis en mocasín

  Tratamiento  Recomendamos aplicar una crema de clotrimazol (Canesten®) 2 veces al día durante un mínimo de 4 semanas o hasta una semana después de la curación clínica. Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas antifúngicas que se describen en la tabla. En la forma interdigital el excipiente más adecuado es la solución en spray o la crema y en la forma seca la pomada. En la forma hiperqueratósica debemos aplicar previamente queratolíticos (tabla), como la vaselina salicílica entre el 5 y 10%, para facilitar la penetración posterior del antifúngico tópico. En la forma vesiculo-ampollosa, durante los primeros días deben aplicarse fomentos (tabla), cada 4 o 6 horas, con el fin de secar las lesiones.

Algunos autores consideran que la tiña de los pies es muy resistente al tratamiento y recomiendan usar antifúngicos orales (tabla), en especial en la forma seca-hiperqueratósica. Para estos casos recidivantes y para las formas extensas, descamativas, poco inflamatorias, recomendamos griseofulvina (Fulcin®), 500 mg/24 horas durante 2 meses, además de la aplicación de vaselina salicílica 5% por la mañana y crema de clotrimazol (Canesten®) por la noche, que debe aplicarse por toda la planta del pie y en los espacios interdigitales, durante los 2 meses de tratamiento.

  La tinea pedis tiende a recidivar. Para evitarlo hay que procurar mantener los pies secos, usar calzado abierto y calcetines de algodón. Para reducir el riesgo de contagios hemos de recomendar al paciente que no camine descalzo en las duchas públicas ni por el borde de las piscinas.

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Tiña del cuero cabelludo o tinea capitis

La infección del tallo del pelo por dermatofitos suele localizarse en el cuero cabelludo de los niños (tinea capitis), aunque también puede afectar a los adultos, en los que puede infectar asimismo el pelo de la barba (tinea barbae). La tinea capitis es muy contagiosa y puede ocasionar pequeños brotes epidémicos en los colegios. En nuestro medio se ven 2 formas clínicas: una inflamatoria, el Querion de Celso, y otra no inflamatoria o tonsurante.

El Querion de Celso se inicia como una placa descamativa adherida al pelo que, en pocos días, coincidiendo con el desarrollo de la inmunidad celular, sufre una intensa inflamación, que se manifiesta por eritema, edema y formación de costras. La placa está bien delimitada, contiene pústulas en su interior y el cabello se desprende con facilidad. Finalmente se origina una masa de aspecto abscesificado, con salida de pus por los orificios foliculares restantes y formación de fístulas. La lesión es dolorosa y suele acompañarse de fiebre y adenopatías retroauriculares y laterocervicales dolorosas. Puede haber una o varias lesiones. Es típico de los niños y, si se dejase evolucionar, curaría espontáneamente al llegar a la adolescencia. Suele estar causada por hongos zoofílicos. No es raro que haya lesiones de tiña en otras localizaciones del tegumento o en alguno de los convivientes.

En las tiñas tonsurantes  la inflamación es mínima. Se manifiestan como una placa eritematosa de bordes geográficos, descamativa,

bien delimitada, con alopecia parcial. Los cabellos en su interior aparecen cortados a pocos milímetros. No se acompañan de síntomas generales aunque suele haber adenomegalias regionales.

Tiña capitis inflamatoria. Querion de Celso Tiña capitis inflamatoria. Querion de Celso

Tiña capitis no inflamatoria. Tiña tonsurante Tiña capitis no inflamatoria. Tiña tonsurante

Tratamiento

El tratamiento de las tiñas del cuero cabelludo y de la barba siempre debe hacerse con antifúngicos por vía oral. Recomendamos griseofulvina (Fulcin®), a una dosis de 10-15 mg/kg/d en el niño y de 500 mg/24 horas en el adulto. La duración del tratamiento debe mantenerse hasta la curación clínica, aunque nunca menos de 8 semanas. De forma alternativa podemos indicar alguno de los otros antifúngicos sistémicos que se incluyen en la tabla.

En las tiñas inflamatorias, con abundante supuración, es aconsejable realizar fomentos con permanganato potásico al 1/10000 (tabla) hasta que la lesión se seque. Además recomendamos lavado diario del cuero cabelludo con un champú de sulfuro de selenio (Bioselenium®) u otro champú antifúngico para reducir la contagiosidad. El niño no debe ir a la escuela hasta transcurridos 15 días. El origen suele ser antropofílico por lo que debe investigarse la existencia de animales infectados (perros, gatos o conejos). Los antifúngicos tópicos no penetran el tallo del pelo, y por tanto no son efectivos.

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Onicomicosis

Se denomina así a la infección de la lámina ungueal por hongos dermatofitos. Por lo general afecta personas mayores de 40 años, asentando con frecuencia sobre uñas previamente distróficas. Suele iniciarse en forma de decoloración blanco-amarillenta de la lámina ungueal que va progresando proximalmente. Dicha lámina se va haciendo más gruesa y se origina una hiperqueratosis reactiva del lecho ungueal que levanta la uña (onicolisis). En casos muy evolucionados se produce una destrucción total de la lámina. Una forma clínica más rara es la onicomicosis blanca superficial, en la que se forman placas blanquecinas en el dorso de la uña, que pueden llegar a ocupar toda su superficie. No hay engrosamiento ungueal, ni onicólisis, ni hiperqueratosis subungueal.

Onicomicosis de la primera uña del pie Onicomicosis de los dedos del pie

Onicomicosis de la primera uña del pie Onicomicosis de las uñas de las manos

  Tratamiento  Antes de empezar hemos de sopesar con el paciente si realmente se necesita el tratamiento, ya que se precisan fármacos orales, es prolongado y costoso, puede tener incompatibilidades con otros fármacos y no está exento de efectos secundarios potencialmente graves (ver generalidades). Ante una onicomicosis asintomática en un paciente anciano, polimedicado, quizá sea preferible realizar una limpieza mecánica regular por un podólogo, o incluso realizar la ablación periódia o definitiva de la uña enferma.

  Si decidimos instaurar tratamiento, recomendamos terbinafina oral (Lamisil comp®), 250 mg/d durante 2 meses para la infección de las uñas de las manos y durante 4 meses para las uñas de los pies. Alternativamente podemos indicar otros antifúngicos sistémicos, como los que se recogen en la tabla. Las uñas de las manos responden mejor al tratamiento. Antes de comenzar debemos eliminar mecánicamente con tijera o una cucharita dermatológica la parte enferma de la uña.Las lacas ungueales consiguen la curación de un porcentaje muy bajo de pacientes, no superior al 10-15% y el número de recidivas es mayor y más precoz. Estarían indicadas en algunos casos de onicomicosis distales poco extensas.

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  Tratamiento de las tiñas: generalidades  Además del fármaco propiamente dicho, hemos de tener en cuenta que si la tiña está en fase exudativa es recomendable aplicar fomentos (tabla) 5-10 minutos cada 6 u 8 horas hasta que las lesiones se sequen. También es importante, si decidimos instaurar tratamiento tópico, escoger correctamente el vehículo más adecuado para cada localización (tabla). Polvos o cremas para los pliegues, cremas para la piel lampiña y pomadas para las zonas de piel gruesa. El tratamiento de las tiñas del cuero cabelludo, de palmas y plantas y de las uñas debe realizarse mediante fármacos orales.

  Existen múltiples tratamientos tópicos para las tiñas (tabla) y cualquiera de ellos puede curar una tiña no complicada en un plazo de 3-4 semanas. Los más antiguos (clotrimazol, econazol, miconazol, cetoconazol, bifonazol) se aplican 2-3 veces al día, mientras que con los modernos (tioconazol, flutrimazol, sertaconazol, ciclopirox, terbinafina y naftifina) es suficiente con una aplicación cada 24 horas, aunque son algo más caros. Se dispensan en forma de polvo, loción, crema, spray, gel oral y cremas y óvulos vaginales.

  El tratamiento sistémico está indicado en caso de infecciones extensas o crónicas, infecciones muy inflamatorias (querion, tiña de la barba), tiñas de manos y pies (palmo-plantar) y onicomicosis. Disponemos en la actualidad de 5 antifúngicos orales: griseofulvina, cetoconazol, itraconazol, fluconazol y terbinafina (tabla). El tratamiento oral es más cómodo y acorta el tiempo de curación pero encarece el tratamiento y aumenta la posibilidad de que ocurra algún efecto secundario o interacciones con otros fármacos (tabla).

  La griseofulvina (Fulcin®) es un antimicótico que se comenzó a utilizar en la década de los 50. Es efectivo frente a dermatofitos pero no frente a levaduras. Ejerce una actividad fungistática a través de varias vías que conducen a cambios morfogenéticos en las células fúngicas. Posee también una cierta actividad antiinflamatoria por inhibición de la quimiotaxis de los leucocitos. La absorción mejora si se toma la forma micronizada o bien si el fármaco se toma con comidas grasas. Los efectos secundarios más comunes son las alteraciones gastrointestinales y las cefaleas. Se han descrito también toxidermias, alteraciones hematológicas (leucopenia), reacciones alérgicas (5-7%), reacciones fotosensibles y ginecomastia sobre todo en niños. Puede exacerbar el lupus eritematoso y desencadenar una crisis de porfiria. Dado que su metabolismo es hepático, está contraindicada en hepatopatías graves, a pesar de que son muy raros los casos descritos de hepatopatía tóxica por griseofulvina. El uso concomitante de griseofulvina y anticonceptivos puede reducir la eficacia de éstos. También presenta interacciones con el fenobarbital y la warfarina que obligan a realizar ajustes en las dosis de estos fármacos. Ahora bien, bajo nuestro punto de vista, sigue siendo el antifúngico oral de referencia por la escasez de efectos secundarios después de muchos años de utilización, su efectividad contrastada y su reducido precio. El resto de antifúngicos orales sólo la aventajan claramente en el tratamiento de las onicomicosis.

  El cetoconazol (Fungarest®) es un imidazol con un amplio espectro que cubre la mayoría de los hongos patógenos superficiales. Actúa interfiriendo el metabolismo del citocromo P-450 del hongo bloqueando la conversión de lanosterol en ergosterol. Este déficit de ergosterol provoca cambios en la permeabilidad de la membrana que conducen a la muerte del mismo. Se recomienda su ingesta tras las comidas. Provoca múltiples efectos secundarios como alteraciones gastrointestinales, vértigos, cefalea, fotofobia, leucopenia, erupciones cutáneas y prurito. Interfiere también la síntesis de andrógenos adrenales dependiente del citocromo P-450 provocando ginecomastia en el hombre. Sin duda el efecto adverso más importante es la hepatotoxicidad, bien en forma de elevación transitoria y asintomática de los enzimas hepáticos que aparece entre un 2-10% de pacientes, bien en forma de hepatitis tóxica idiosincrásica, en algunos casos fulminante y masiva, no dosis dependiente, cuya incidencia se ha estimado en 1/10000. Este riego de hepatotoxicidad hace que haya caído en desuso, especialmente desde que existen otras alternativas terapéuticas con menos riesgos potenciales y mayor efectividad.El itraconazol (Sporanox®) es un triazol de amplio espectro activo frente a infecciones por dermatofitos, cándidas y Malassezia Furfur. Aunque su modo de acción es fungistático, similar al del cetoconazol, no ocasiona parte de sus efectos secundarios ya que es más específico para el citocromo P-450 del hongo. Es un fármaco altamente lipofílico y para que su absorción sea óptima precisa ser ingerido con las comidas, preferentemente con grasas. Cuando se altera la acidez gástrica, como en los tratamientos con antiácidos y antihistamínicos antiH2, disminuye la absorción del fármaco. Los efectos secundarios son principalmente de tipo gastrointestinal (7-10%). La posibilidad de afectación hepática con las dosis utilizadas para las micosis cutáneas es mínima (1/500.000). Otros efectos secundarios encontrados incluyen cefaleas, rash, prurito, temblor, fiebre y astenia.

  El fluconazol (Diflucan®) es un triazol de efecto fungistático activo frente a dermatofitos, cándidas y Malassezia Furfur. Actua inhibiendo la lanosterol-14-demetilasa, enzima depediente del citocromo P-450, produciendo un incremento de la proporción lanosterol/ergosterol. Los efectos secundarios que produce el fluconazol son principalmente gastrointestinales. Se han descrito cuadros cutáneos en forma de rash y ocasionalmente erupciones cutáneas exfoliativas, y hasta un 5% de pacientes con elevación de las transaminasas hepáticas. El fluconazol es más específico que otros azoles para inhibir la lanosterol 14-demetilasa del hongo que para la humana por lo que no suele producir efectos secundarios de tipo endocrino.

  La terbinafina (Lamisil®) es un antifúngico del grupo de las alilaminas que actúa en un paso previo a los azoles en el ámbito de la escualenoepoxidasa inhibiendo así la síntesis del ergosterol. Posee una acción fungicida debido a la acumulación de escualeno en las células fúngicas. Es muy efectiva frente a dermatofitos pero no es activa frente a levaduras como Candida y Malassezia. Sus efectos secundarios sistémicos son escasos ya que en su mecanismo de acción no interfiere con el citocromo P-450. Los más frecuentes son los de tipo gastrointestinal, cefalea y alteraciones cutáneas, como rash, eczemas, prurito etc. También se ha comunicado transtornos del gusto y de la percepción de los colores, reversibles cuando se detiene el tratamiento, alteración asintomática de los enzimas hepáticos en menos de 0.05% de los pacientes, y casos aislados de lupus eritematoso farmacológico y de toxicodermias graves como síndrome de Stevens-Johnson y de Lyell.

ANTIFÚNGICOS TOPICOS

Poliénicos: Nistatina (únicamente para candidosis)

Derivados azólicos (imidazólicos): ·       Bifonazol (Mycospor) ·       Clotrimazol (Canesten) ·       Flutrimazol (Micetal) ·       Econazol (Pevaryl) ·       Ketoconazol (Fungarest) ·       Miconazol (Daktarin) ·       Omoconazol  ·       Oxiconazol  ·       Sertaconazol (Dermofix) ·       Tioconazol (Trosid)

Derivados de la

alilamina: ·       Terbinafina

(Lamisil) ·       Naftifina (Micosona)Derivados de la

piridona ·       Ciclopirox (Ciclochem)Derivados de las morfolinas·         Amorolfina (Locetar)

Tiocarbamatos ·         Tolnaftato

En las tiñas de la piel lampiña se aplican 1-2 veces al dia durante unos 30 días o hasta una semana después de la curación clínica. (En la dermatitis seborreica se aplican de forma intermitente, hasta conseguir el control del eczema)

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Fomentos<<<1. Suero salino: añadir a dos litros de agua una cucharada sopera de sal<<<2. Solución de Burow o solución de acetato de aluminio al 5 %, 1 litro.osolución tópica de subacetato de aluminio USP 545 mlácido acético glaciar 15 mlagua bidestilada c.s.p. 1000 ml(esta solución se diluye al 20 % en agua)<<<3. Solución acuosa de permanganato potásico al 1/10.000, 1 litro<<<4. Solución acuosa de nitrato de plata entre el 0.1 y 0.5 %<<<1 litro si se usa en el tratamiento de las úlceras o 30 cc, al 1 o 2%, para las fisuras

Debemos advertir al paciente que mancha la piel de negro<<<5. Solución acuosa de sulfato de zinc al 1/1.000, 1 litro, para el tratamiento de eczemas