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2009
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[DERMATOSIS DE ORIGEN OCUPACIONAL] Las dermatosis de origen ocupacionales constituyen una importante causa de morbilidad y perjuicio económico para trabajadores, empresas y sistemas de seguridad social en todo el mundo
DERMATOSIS DE ORIGEN OCUPACIONAL
INTRODUCCIÓN:
Las dermatosis de origen ocupacionales constituyen una importante causa de morbilidad y
perjuicio económico para trabajadores, empresas y sistemas de seguridad social en todo el
mundo
Se debe considerar como dermatosis de origen ocupacional: Toda afectación de la piel, mucosas
o anexos, causada, condicionada, mantenida o agravada por todo aquello que sea utilizado en la
actividad profesional o exista en el ambiente de trabajo.”(1)
Las dermatosis de origen laboral constituyen el segundo grupo de enfermedades profesionales
por orden de frecuencia en Estados Unidos (2); son una causa importante de ausentismo laboral y
continúan planteando importantes problemas a los médicos de salud ocupacional y a los
dermatólogos. Por lo tanto este capitulo tiene como objetivo sensibilizar y acercar de una manera
práctica al médico en contacto con este tipo de patología para una mejor comprensión de los
factores de riesgos, un control de estos factores, una mejor evaluación médica y para proteger la
salud de los trabajadores y así prevenir la aparición de dermatosis de origen laboral; que en
nuestro medio son una importante causa de morbilidad y deterioro de la calidad de vida de
nuestros trabajadores.
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA PIEL
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, es responsable de numerosas funciones
fisiológicas e inmunológicas. Sirve de barrera para sustancias químicas, patógenos, protege
contra injurias físicas, evita la perdida de agua y proteínas endógenas. La piel también regula la
temperatura, es un órgano sensorial, además de la importancia psicosocial y estética que
representa.
La estructura general de la piel se compone de tres zonas distintas pero relacionadas
funcionalmente, que del exterior, al interior son: Epidermis, dermis e hipodermis (grasa
subcutánea).
EPIDERMIS
Es un epitelio pluriestratificado formado por cinco capas de células.
Capa basal: Esta formada por una sola hilera de células cuboidales; están unidas por
desmosomas sobre los que se insertan tonofilamentos. Por su parte inferior, provistas solo de
hemidesmosomas, reposan sobre la membrana basal. Está capa tiene una fuerte actividad
mitótica y por su capacidad generativa se llama también capa germinativa. Las células
germinativas tardan 35 días en convertirse en células muertas y desprenderse en forma de
escamas. Entre estas células se intercalan melanocitos y células de Merkel.
Estrato espinoso: Esta constituido por 3 a 10 hileras de células poligonales, los
queratinocitos. Estas células se van aplanando paulatinamente hacia la superficie, están unidas
por desmosomas. Entre estás células se encuentran células de langerhans
Capa granulosa: Se compone de 1 a 4 hileras de células aplanadas y contienen los gránulos
de queratohialina.
Capa córnea: Es el mayor tamaño celular de la epidermis 15 – 25 capas que en zonas de
palmas y plantas puede llegar a 100. Son células desprovistas de núcleos, mas compactas en la
superficie y mas poliédricas en la profundidad.
Células no queratinocitos de la epidermis
Melanocitos: Sintetizan el pigmento, derivan de la cresta neural, contiene organelas que se
llaman melanosomas, que sintetizan melanina a través de una serie de reacciones catalizadas
enzimáticamente.
Células de langerhans: Estas células emigran a la epidermis y permanecen en los queratinocitos
suprabasales, se originan en médula ósea, se repueblan continuamente en la misma epidermis.
Son dendríticas como los melanocitos pero se distinguen de estos por tener gránulos de Birbeck.
El papel de las células de langerhans es captar procesar y presentar el antígeno a los linfocitos
para iniciar una respuesta inmunológica.
Células de Merkel: Su origen no esta bien establecido, está asociadas a neuritas por lo que se
cree que sean transductoras de estímulos físicos(3), permanecen entre los queratinocitos de la
capa basal.
Unión dermoepidérmica (zona de la membrana basal)
Es un área de intercambio entre estas dos capas de la piel. Sus componentes son dérmicos y
epidérmicos. Ultraestructuralmente se compone de: Lamina densa y lamina lucida, en las que se
encuentran hemidesmosomas , moléculas de colágeno tipo IV , laminina, fibronectina y el
antígeno del penfigoide ampolloso .
DERMIS
Esta constituida por:
Sustancia fundamenta. Es un gel amorfo de ácido aminoglucosaminoglucanos
Fibras conjuntivas. Fibras de colágeno, reticulina y elásticas.
Células. Esencialmente, los fibroblastos, histiocitos y mastocitos.
La estructura de la dermis no es homogénea y su composición varia según sus partes. La dermis
papilar, está constituida por la porción dérmica que hay entre los procesos interpapilares
epidérmicos, que dan la apariencia de pequeñas proyecciones, contienen numerosas células y la
sustancia fundamental es densa, las fibras de colágeno se disponen verticalmente. En la dermis
media y profunda hay menos células y las fibras de colágeno se disponen horizontalmente.
HIPODERMIS
Es un tejido adiposo, dividido en lóbulos por unos tabiques conjuntivos, por donde circulan los
vasos.
VASCULARIZACIÓN CUTÁNEA
La vascularización cutánea controla la temperatura corporal, condiciona la presión sanguínea y
transporta los elementos nutritivos a la piel, así como todos los elementos que implicarán una
respuesta a cualquier proceso infeccioso, inflamatorio o inmune. Los vasos cutáneos forman un
plexo superficial y profundo que se conectan por vasos comunicantes a todas las alturas de la
dermis. Esta vascularización es más rica alrededor de los anexos y, en las áreas donde las papilas
dérmicas son largas y estrechas.
La dermis es rica en linfáticos, los cuales, desde la dermis papilar, drenan a través de la red
dérmica en los troncos linfáticos subcutáneos.
INERVACIÓN CUTÁNEA
Los nervios cutáneos son el principal acceso del cuerpo a las sensaciones de su entorno. Hay
varias terminaciones nerviosas en la piel: Una red superficial dérmica, una red del folículo
piloso, órganos terminales mucocutáneos, corpúsculos de Meissner, corpúsculos de Vater Pacini,
corpúsculos de Krause y corpúsculos de Ruffini. Todos los nervios efectores de la piel son fibras
posgangliónicas de la cadena ganglionar paravertebral y son simpatéticos.
ANEXOS CUTÁNEOS
Los anexos de la piel son: Pelo, uñas, glándulas sebáceas y glándulas apocrinas y ecrinas. Estas
estructuras derivan de la invaginación de las yemas germinativas epidérmicas en la dermis,
donde la dermis desempeña un papel tan importante como la epidermis.
Folículo pilosebaceo. Se compone del pelo, glándula sebácea y el músculo erector del pelo
Uñas. Son laminas de queratina en la porción distal de los dedos, que se apoya en el lecho
subungueal y que a partir de este tejido, donde se apoyan y de la matriz ungueal experimentan su
crecimiento.
Glándulas apocrinas. Son menos numerosas, más localizadas en partes del cuerpo, de mayor
tamaño y localización más profunda, que las glándulas ecrinas. Se localizan en axilas, región
anogenital, abdomen, cara y cuero cabelludo.
Glándulas ecrinas. Son de gran importancia en la termorregulación. Su distribución en el cuerpo
es amplia, con mayor concentración en algunas áreas, como superficies palmares y plantares, así
como en la frente. (4)
CLASIFICACION DE LAS DERMATOSIS OCUPACIONALES
Existen varias clasificaciones, pero la mas recomendada por diferentes autores es aquella que se
basa en el agente causal de la dermatosis (1). Y es la siguiente:
a. Mecánicas
b. Físicas
c. Biológicas
d. Vegetales
c. Químicas
Mecánicas: Una función importante de la piel es resistir el trauma mecánico. : Fricción, abrasiones, presión,
compresiones, y cortadas pueden ser la causa de varias dermatosis. El microtrauma incluye una
variedad de daños superficiales en la piel. La agresión mecánica en la piel puede afectar todos
los niveles de la piel desde la capa cornificada hasta el tejido de grasa subcutánea. El tiempo
permite la adaptación de la piel a determinadas reacciones. Una fricción o presión lentamente
incrementada induce hiperqueratosis, liquenificación, y callosidades, mientras que fricción súbita
puede producir ampollas o flictenas. Los efectos del trauma son modificados por la humedad,
sudoración edad sexo, estado nutricional, infección, y factores genéticos y raciales. Las mujeres
tienen una piel más delgada, con menos colágeno y podrían tener un mayor riesgo para injurias
mecánicas (5). Muchos casos de trauma son comunes y aceptados como ocurrencias normales
por los trabajadores. De acuerdo a estudios Finlandeses y Suecos del 3 al 6 % de las dermatosis
ocupacionales son causadas por trauma, pero pueden ser mas frecuentes, debido a que muchos
casos no son reportados (5).
Presión: Prolongada o excesiva presión puede causar eritema, vesicoampollas, y necrosis.
Frecuentemente la presión se acompaña con fricción y esta combinación es la principal
responsable para las callosidades y deformidades.
Fricción: Repetida o intermitente de baja intensidad causa, liquenificación acompañada de
hiperpigmentación, una fricción más intensa causa callosidades, engrosamiento de la capa cornea
con fisuras dolorosas, también puede causar erosiones, ulceras, o flictenas.
La fricción y otros microtraumas pueden contribuir a dermatitis de contacto irritativa o alérgica.
Fenómeno isomórfico de Koebner: Algunas personas con procesos cutáneos frecuentes, como
Psoriasis, liquen, Vitiligo, pueden reproducir y agravar estas enfermedades en el área de trauma.
Marcas ocupacionales: Representa el efecto de una ocupación particular en la piel del trabajador.
Son generalmente callosidades cornificaciones que se desarrollan en localizaciones de repetidas
fricción, presión y otros traumas e incluyen decoloraciones, telangiectasias, tatuajes,
deformidades y otros cambios. En algunas profesiones como los músicos pueden tener
variaciones por ejemplo saxofonista, callo en labio inferior, arpistas con onicolisis hemorragia
subungueal, violinistas con callos en dedo izquierdo y cuello con pseudofoliculitis etc. Hoy en
día el incremento en la automatización y cada vez menos la operación manual de herramientas, la
mejor protección hacen que las marcas ocupacionales sean cada vez menos frecuentes, de
acuerdo al grado de industrialización de cada región.
Granulomas ocupacionales en la piel: Son ocasionados por sustancias extrañas que penetran en la
piel, Los granulomas son nódulos palpables, infiltrados, de variable tamaño. Es causado por
sustancias como el berilio, la sílice, el amianto (verruga de asbestos), el aceite de corte que puede
producir oleomas, el sinus interdigital que es un granuloma interdigital principalmente en
peluqueros por la incrustación de un pelo en la piel (tricogranuloma).
Físicas:
Calor:
Quemaduras La temperatura mínima en la cual puede ocurrir una quemadura se ha estimado en
44ºC.
Quemaduras eléctricas
Miliaria. Es causada por retención de sudor. El calor causa edema de la queratina en los ductos
sudoríferos, dando como resultado obstrucción de los poros y ruptura de los ductos
inmediatamente por debajo de la obstrucción. Bacterias cutáneas como los estafilococos pueden
desempeñar un papel importante en la patogénesis de la miliaria. Puede haber prurito cuando es
una Miliaria profunda y se debe realizar un diagnostico diferencial con dermatit9is de contacto
alérgica. Las lesiones pueden aparecer pocos días después de la exposición al calor y el medio
ambiente húmedo, pero lo más frecuente es que aparezca unos meses después. El tronco y las
áreas de pliegues son los más comprometidos, cuando la obstrucción de los poros es severa,
hiperpirexia y agotamiento, causan una disminución en la eficiencia laboral. Las lesiones que se
desarrollan mas tardíamente pueden ser pústulas que pueden ser únicamente por el proceso
inflamatorio o que sé sobre infectan secundariamente
Una condición llamada astenia anhidrótica tropical que presenta fatiga aguda, nausea,
somnolencia, palpitaciones, taquicardia y escalofríos se ha descrito entre personal militar en
tiempo de combate con ambientes húmedos y cálidos. La astenia anhidrótica tropical se
acompaña de una Miliaria rubra muy extensa en condiciones particulares muy adversas.
El tratamiento consiste en el enfriamiento del paciente para disminuir sudoración.
Eritema Ab Igne. Es caracterizado por un eritema moteado, una hiperemia reticulada con
melanodermia y telangiectasias, el eritema ab igne ocurre después de exposiciones prolongadas
al calor(Por ej. : radiación infrarroja). En un tiempo la condición fue común en la parte anterior
de las piernas y en la parte interna de los muslos de mujeres que se sentaban al lado de
chimeneas. Los trabajadores con mas tendencia a desarrollar eritema ab igne son fogoneros,
herreros, soplador de vidrio, fundición, panaderos, cocineros.
Intertrigo. Son placas maceradas, eritematosas, en los pliegues y se desencadena por excesiva
sudoración, especialmente en personas obesas. Son factores etiológicos importantes el roce de
superficies opuestas y la retención de sudor. Hay predisposición para infecciones sobre
agregadas por bacterias y por cándida. Puede ocurrir en cocineros, nadadores, pescadores,
trabajadores en la industria de la caña y en general en toda condición donde se combinen la
humedad y el calor.
Otras condiciones. El acné vulgar y la rosácea se pueden agravar por exposición crónica al calor
y a la humedad. Exposición prolongada al calor excesivo incrementa la irritabilidad, disminuye
la concentración del trabajador y en general disminuye el nivel de eficiencia.
Frío:
En algunos individuos la respuesta anormal al frió, puede desencadenar algunas entidades como:
la perniosis que se presenta por exposición crónica al frió moderado, el fenómeno de Raynaud y
la urticaria al frió asociada o no, a la crioglobulinemia.
Baja humedad:
Se cree que la baja humedad en el ambiente causa deshidratación de la capa cornea y por lo tanto
xerosis o resequedad. Un contenido por debajo del 10% de agua en el estrato corneo es causa de
la perdida de la suavidad y la tersura de la piel. Un contenido de agua por debajo del 10% en la
capa cornea se da cuando hay una humedad relativa menor del 50% (4). Las dermatosis por baja
humedad se acentúan o agravan, con pequeñas partículas aéreas irritantes o higroscópicas, como
son los textiles, el polvo de cerámicas y pequeñas partículas de papel. No solo es producida por
la baja humedad sino también por el aire acondicionado que transporta estas partículas.
Puestos de trabajo con baja tasas de humedad son: Oficinas y talleres con aire acondicionado,
fábricas de electrónica y telecomunicaciones, centrales de informatización, fabricas de lentes
blandos, áreas sanitarias, y cabinas de aviones de largo recorrido.
Los siguientes son signos y síntomas que caracterizan a las dermatitis producidas por baja
humedad: - Piel seca y eritematosa en la cara y extremidades.
- Prurito y urticaria, sobre todo durante la semana laboral. Se intensifican en la
Tarde, y si hace mas calor.
- Eritema en dorso de manos, eccema en pulpejos y palmas de manos, fosa cubital
Y piernas.
Desaparece al dejar el trabajo, y la solución es subir la humedad ambiental del 35 al 50%, con lo
que va a desaparecer totalmente la sintomatología. (1).
Radiaciones:
Radiaciones Lumínicas: Las radiaciones ultravioletas pueden producir cáncer cutáneo
profesional en trabajadores con exposición crónica al aire libre como agricultores y los del área
de la construcción. Pero definitivamente es mas frecuente en el campo profesional, las reacciones
cutáneas fotoalérgicas y fototóxicas.
Radiaciones Ionizantes: Las radiodermitis se ven el personal sanitario de la tercera edad, no se
observa actualmente en personas jóvenes, por la calidad de los nuevos aparatos y las medidas de
protección. La utilización cada día mayor de radiaciones industriales origina lesiones similares y
tan mutilantes como las anteriores.
En la radiodermitis aguda cursa inicialmente eritema, edema y piel hipopigmentada, que alcanza
su máximo a las 48 Horas después de exposición que se calma, para entonces en el sexto o
décimo día volverse nuevamente eritematosas con áreas equimóticas y purpúricas en donde
aparecen vesículas y ampollas. El dolor es intenso y puede requerir de analgésicos potentes para
su supresión. Este estado continua por dos o tres semanas, después de la cual ocurre un proceso
de reparación. Se inicia la reepitelización, y la piel se torna atrófica , con perdida del vello y
perdida de otros anexos.
Biológicas
Varios tipos de infección pueden ocurrir en el trabajo si las condiciones son favorables.
Diferentes ocupaciones pueden tener cierto grado de riesgo, como los trabajadores de al
agricultura en zonas tropicales y subtropicales, individuos que están expuestos a animales o sus
productos, contacto con virus en áreas hospitalarias. Establecer una relación entre una ocupación
y una enfermedad generalmente es difícil. Aislando los microorganismos en el medio ambiente,
sumando antecedentes epidemiológicos y una historia laboral pueden dar soporte a la conexión.
Infecciones bacterianas:
Estafilococos y Estreptococos. Es la más común secundaria a laceración, abrasión, quemaduras,
pueden ocurrir foliculitis en trabajadores de la construcción.
Ántrax. Causado por el Bacillus anthracis, los humanos se infectan por contacto con anímales o
sus productos por lo tanto son mas frecuente en agricultores, ganaderos, carniceros etc.
Brucelosis. La piel es una importante puerta de entrada para esta infección. Es una infección más
común en veterinarios, carniceros, inspectores de mataderos, y técnicos de laboratorio.
Erisipeloide. Es causado por un bacilo gram positivo, Erysipelothrix rhusiopathiae que se
encuentra en pescados, cangrejos, pavo. Pescadores y carniceros son los oficios de mas riesgo.
Tuberculosis cutánea. Adquirida por inoculación del Mycobacterium tuberculosis hominis o
bovis y la forma cutánea que produce es la tuberculosis verrugosa cutis, una verruga o goma de
aspecto granulomatoso. Los veterinarios, patólogos, forenses son profesiones de riesgo para esta
infección y el sitio anatómico más frecuente son los dedos y manos.
Micobacterias no tuberculosas. El Mycobacterium marinum La mayoría de los pacientes con esta
infección le adquieren de acuarios, peces infectados, y en general cualquier medio acuatico. El
cuadro clínico se caracteriza por lesiones granulomatosas que se ulceran.
Infecciones virales:
Herpes simples. Principalmente en personas que manipulan secreciones como los odontólogos.
Orf (ectima contagioso) El agente infeccioso es un poxvirus, la puerta de entrada es la piel, la
localización más frecuente es en manos, su lesión inicial es un a pápula que se convierte en un
nódulo umbilicado eritematoso y doloroso que se puede ulcerar, cicatrizando a los siete días
después de la infección. Los trabajos de mayor riesgo son veterinarios, ganaderos principalmente
de caprinos.
Nódulo de los ordeñadores. Las vacas infectadas con el virus parvaccina causa una enfermedad
de la piel en ordeñadores, agricultores, veterinarios. Aparece un Nódulo de 1 cm de diámetro en
manos que es casi idéntico al Orf.
Infecciones micóticas:
Cándida. Las infecciones por Cándida albicans constituyen la infección micótica más frecuente
de origen ocupacional, La localización más frecuente es las manos especialmente en el ámbito
interdigital, también la perionixis. Constituyen un riesgo para desarrollar infecciones por
Cándida todas las actividades que mantengan la piel húmeda, como amas de casa, oficios varios,
lavanderas etc.
Esporotricosis. El agente etiológico es un hongo dimórfico, Sporothrix schenckii.
La infección micótica es adquirida por personas que trabajan con aceites, mimbre, agricultores, y
mineros. La más grande epidemia ocurrió en mineros del oro en Sur África, 3000 personas
desarrollaron la infección después de estar en contacto con la madera que apoyaba la mina.
Vegetales Plantas ornamentales, comestibles y las maderas.
Las plantas ornamentales producen dermatitis en trabajadores de la floricultura, en jardineros y
en trabajadores de las floristerías, Las lesiones pueden ser producidas, por los bulbos de las
plantas y otras veces por las mismas plantas. Es importante descartar una dermatitis
extraprofesional en aquellas personas que manipulan plantas en su casa como afición.
Plantas comestibles, como el ajo, cebolla producen sensibilización en amas de casa, cocineros.
Las maderas, principalmente las maderas tropicales tienen una serie de quinonas que producen
sensibilización y lesiones muy características.
El mecanismo de acción y la morfología clínica que se presenta con los vegetales, corresponde
en la mayoría de los casos a dermatitis de contacto tanto irritativa como alérgica, también a
dermatitis de fototóxica y fotoalérgica.
Químicas: Son múltiples, ya que existen de 5 a 7 millones de productos químicos dentro de la
industria. Alrededor de 100.000 sustancias nuevas son producidas anualmente, de ellas hay 500-
1000 al año en el mercado. (1)
Actualmente existen aproximadamente 2.800 sustancias clasificadas como alergenos.
Diversas reacciones patológicas ocurren en la piel debido a un contacto con un agente químico.
El patrón de respuesta patológica más común es la dermatitis de contacto y constituyen mas del
95% de las enfermedades cutáneas ocupacionales. Por esto enfocaremos el resto del capitulo a lo
que son las dermatitis de contacto ocupacionales.
DERMATITIS DE CONTACTO OCUPACIONAL.
Diferentes tipos de reacciones cutáneas ocurren cuando la piel se expone tópicamente a agentes
químicos. Estas reacciones o desordenes cutáneos son producidas por el contacto de un agente
con cualquier de los componentes celulares o no celulares de la piel. Las interacciones iniciales
conducen a una variedad de eventos biológicos, que incluyen urticaria generalizada o localizada,
la cual es mediada por activación de mastocitos, erupciones acneiformes debidos a cambios en la
función folicular; Alteraciones en la biología de los melanocitos dando como resultado
hipopigmentación e hiperpigmentación;
Interacción de agentes químicos, con radiación no ionizante que inducen fotosensibilización de
varias formas; y efectos en células dérmicas, estructuras de soporte y vasos dérmicos que dan
como resultado atrofia o púrpura. El patrón de respuesta patológica más común de la piel en
contacto con un agente químico es el eccema o dermatitis de contacto. La dermatitis de contacto
es una inflamación de la piel con espongiosis o edema intercelular de la epidermis que en la
clínica se presenta como un cuadro de eccema con vesículas y ampollas en su fase aguda. La
dermatitis de contacto se divide en dermatitis de contacto irritativa y dermatitis de contacto
alérgica, siendo el patrón de respuesta irritativo el 80 % de las dermatitis de contacto y el
alérgico el 20 %.
DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA DE ORIGEN LABORAL
Definición:
Es un daño no especifico de la piel después de la exposición a un irritante. Comprende un amplio
espectro de reacciones clínicas. Y están influenciadas por: el tipo de irritante, la temperatura, la
humedad, la localización anatómica y ciertas características como la edad, sexo, el origen étnico
y preexistencia de enfermedades cutáneas previas (dermatitis atópica, dermatitis seborreica,
Psoriasis, rosácea etc.)
Irritante: Es una sustancia que deteriora la piel por acción directa a través de mecanismos no
inmunológicos, generalmente son agentes químicos.
Incidencia:
En EU y Alemania las enfermedades cutáneas ocupacionales constituyen el 34%-48% de todas
las dermatosis y de ellas el 60%-80% son de contacto irritativas y alérgicas.
La mayoría afectan las manos.
Prevalencia y incidencia en el mundo laboral:
En un estudio realizado por Meding y Swanbeck en una muestra aleatoria de 20.000habitantes de
la ciudad sueca de Gothenburg, el 11.8% notificó haber sufrido eccema de manos durante 12
meses anteriores. (Prevalencia de periodo). El 5.4% sufría eccema de manos en el momento de la
investigación. (Prevalencia puntual). La prevalencia del periodo fue mayor en mujeres 14.6%
que en hombres 8.8%. La prevalencia de eccema manual en los trabajadores a jornada completa
10.3% fue inferior a la población general. El subgrupo de trabajadores en campos de la medicina
y enfermería, la prevalencia a 1 año del eccema manual fue del 15.9% y similar a la población de
trabajos asistenciales 15.4%.
La incidencia aumenta en mujeres expuestas detergentes y agua. La incidencia aumenta en
hombres expuestos a los aceites y disolventes. (2)
En Singapur de un total de 557 pacientes con dermatosis profesionales: El 55.7% se
diagnosticaron como dermatitis de contacto irritativa el 38.6% como dermatitis de contacto
alérgica y el 5.7% no tenían dermatitis de contacto. (2)
Fisiopatología:
Hay mecanismos diversos según el agente o sea de la naturaleza de cada sustancia.
Varían en el modo de acción como en la localización del daño.
Por ejemplo:
Detergentes afectan barrera superficial del estrato corneo
Disolventes: penetran con rapidez y dañan epidermis viable o anexos cutáneos
Nicotinatos: cambios vasculares dando eritema
Aceite de crotón: quimio atrayentes, causando reacciones pustulosas.
La intensidad de la reacción cutánea depende de:
Propiedades fisicoquímicas de la sustancia, factores del propio individuo, y factores del medio
ambiente.
Factores del agente: están relacionados con el grupo químico
los radicales activos(ácido, base, alcohol, alifáticos, aromáticos etc.)
Estado físico
Peso molecular
pH
La solubilidad, la volatilidad, la concentración.
El grado de pureza.
Naturaleza del vehículo.
Tiempo exposición, frecuencia de contacto.
El poder del irritante: de mayor a menor, como son los siguientes,
Aromáticos, alifáticos, clorados, alcoholes, ésteres y acetonas.
Factores del individuo: Estado de capa cornea
Fototipo. Más resistente el tipo VI
Sexo y edad (mas frecuente personas jóvenes)
Sudoración, presencia de áreas pilosas
Afecciones cutáneas concomitantes: Dermatitis atópica, rosácea
etc.
Región anatómica: menor a mayor resistencia
Párpados, cara lateral cuello,
Escroto, pliegues, abdomen,
Espalda, palmas y plantas.
Factores del medio ambiente: Temperatura, humedad, oclusión, el roce, traumas, higiene
Personal, Cosméticos, desempeño profesional, medios de
Protección.
La irritación cutánea se produce por una serie de reacciones bioquímicas en el estrato córneo en
células vivas de la epidermis incluso en dermis. Y las células diana son los queratinocitos,
melanocitos, células de langerhans, fibroblastos, y las células endoteliales.
La siguiente es la secuencia de eventos que suceden para desencadenar un tipo de respuesta
irritativa:
Injuria------alteración de funciones de barrera cutánea------- Respuesta epidérmica----liberación
de citoquinas--------- Inflamación. Además de síntesis y secreción de lípidos que reparan la
función de barrera y si la exposición es crónica una hiperplasia epidérmica.
Formas de cómo algunos agentes irritan la piel.
Sustancia Mecanismos de toxicidad
Ácidos Deshidratación, desnaturalización de las proteínas
Formación de precipitados(albuminatos)con proteínas
Cutáneas
Álcalis Disolución de la queratina, desnaturalización de los lípidos
De barrera, cito toxicidad secundaria a tumefacción.
Detergentes Solubilización y/o desorganización de los lípidos de la barrera
Disuelven el manto ácido de la piel y por lo tanto
Deshidratan la capa córnea. Desnaturalización de proteínas.
Disolventes orgánicos Solubilización de los lípidos de barrera.
Aceites Desorganización de los lípidos de barrera.
Oxidantes Citotoxicidad.
Agentes reductores Queratolisis
Agua Citotoxicidad secundaria a tumefacción de células
Epidérmicas viables.
La mayor resistencia a la difusión, y por lo tanto la mayor acción de los irritantes se concentra en
el ámbito de la capa córnea, una vez el agente alcanza la epidermis y la dermis la difusión es casi
ilimitada.
Ciertos disolventes como la metilbutilcetona, son capaces de atravesar la epidermis sin daño
clínico aparente, y sin embargo son responsables de graves cuadros de toxicidad neurológica por
absorción percutánea.
El agente irritante puede reaccionar con sustancias ya existentes en la célula y/o liberar
sustancias intracelulares, como enzimas lisosomales, que a su vez activan nuevas células dianas
en la epidermis y la dermis, dándose una cascada en el proceso de inflamación.
El prurito, la vasodilatación, el dolor está bajo la regulación de polipéptidos que se liberan como:
Prostaglandinas, glucocorticoides, factores del complemento, iones de calcio, histamina,
adrenalina, neuropéptidos como bradiquinina y sustancia P.
En la dermatitis de contacto irritativa la producción y modulación de citoquinas son muy
importantes principalmente la IL1.
Aspectos clínicos:
Se han descrito varios tipos clínicos.
Pueden adoptar aspectos clínicos muy polimorfos: Quemaduras y ulceras por ácidos y álcalis
concentrados, reacciones pustulosas por tricloroetileno y silicatos; Comedones, foliculitis y
lesiones acneiformes por aceites minerales, derivados del petróleo, Clorobencenos y
cloronaftalenos; Alteraciones de la pigmentación (hipopigmentación) por hidroquinonas y sus
derivados o por diversos metales (hiperpigmentación).
Puede manifestarse únicamente con signos clínicos subjetivos discretos (escozor, picor, etc.) sin
alteraciones morfológicas visibles. Se trata por lo general de reacciones a ciertas sustancias
(cosméticos, emolientes, etc.) También ocurre en dermatitis aéreo transportadas, caracterizadas
por prurito hormigueo o sensación de quemazón, pero sin signos clínicos objetivos. A esto se le
denomina dermatitis irritativa subjetiva, y se detecta únicamente con aparatos que midan la
TWEL. (Perdida transepidérmica de agua)
Pero dos son muy importantes en el área profesional: La dermatitis aguda y la acumulativa por
irritantes.
Dermatitis de contacto aguda por irritantes:
Aparece cuando la piel se expone a un irritante potente. Ocurre generalmente en accidente
laboral.
Diagnostico es fácil el intervalo entre exposición y síntomas son breves y evidentes
Síntomas de sensación de quemazón, pinchazos y dolor.
Hay eritema, edema, ampollas y necrosis
Aparecen en zonas de contacto con el químico.
Bordes nítidos y patrón asimétrico de las lesiones sugieren una causa exógena.
Es quemadura química.
Dermatitis por irritante acumulativa:
Se debe a múltiples agresiones de nivel subumbral de la piel, producidas por intervalos
demasiado breves como para que los tejidos hayan podido restablecer por completo la función de
barrera, los síntomas clínicos aparecen cuando la lesión supera un umbral de la manifestación.
Sujetos con piel sensible se caracterizan por presentar umbrales bajos o tiempos de recuperación
mas prolongados. El umbral no es constante en cada individuo, sino que puede disminuirse al
producir la enfermedad por eso algunos pacientes, incluso con mínimas exposiciones al irritante
son capaces de perpetuar el proceso.
Depende de la exposición a irritantes leves o débiles.
La primera manifestación sería la aparición de una sequedad cutánea, con fisuras que es la
expresión de una alteración de la función de barrera de la epidermis. Después viene la
inflamación eccematosa.
Síntomas son prurito dolor causado por piel agrietada hiperqueratosica.
Signos son sequedad, eritema y formación de vesículas liquenificación grietas.
Localización:
Manos, en cara en región periorbitaria, se producen dermatitis por irritantes aerotransportado
Complicaciones:
Sobre infección.
La sensibilización dando como consecuencia una dermatitis de contacto alérgica.
Hay mayor susceptibilidad a una sensibilización debido a que en la irritación hay una cantidad de
linfocitos activados y un entramado de citoquinas no reguladas necesariamente para que haya
sensibilización, además los alergenos penetran con mayor facilidad.
Se observa eccema en dos fases, dermatitis irritativa en la fase inicial seguida de la de contacto
alérgica y puede ocurrir en tres fases; Atópica --- irritativa----- alérgica.
Los factores o agentes irritantes que inician y/o perpetúan las dermatitis no tienen que ser
necesariamente los mismos. Una vez una resistencia cutánea ha sido rota y la inflamación clínica
se ha establecido, irritantes muy débiles como el agua, los cambios de temperatura o pequeños
micro traumas pueden actuar perpetuando la dermatitis. Es por ello que recibe el nombre de
dermatitis acumulativa o dermatitis traumiterativa
Factores de riesgo:
Aunque la dermatitis profesional de las manos es más frecuente en la mujer, no ha sido posible
establecer la diferencia entre los sexos en lo que se refiere a la reacción frente a los irritantes. Se
sospecha que la mayor prevalencia femenina se debería a la exposición domestica. Esta hipótesis
se ha visto respaldada por la observación de que el cuidado de los niños menores de 4 años y la
carencia de maquinas lavaplatos incrementan considerablemente el riesgo de contraer eccema de
manos en una población de trabajadoras hospitalarias.
La atopia es el principal factor de riesgo, pero parece ser que las manifestaciones respiratorias
parecen tener menor valor predictivo de la reacción a los irritantes, en comparación con las
manifestaciones cutáneas. Pero de todas formas es muy difícil predecir esa reactividad a
irritantes. Como se demostró en un estudio sueco el 25% de sujetos atópicos que tenían
profesiones de riesgo no desarrollo eccema de manos.
Profesiones de riesgo:
Profesiones que impliquen tareas húmedas.
Industria del metal: los trabajadores expuestos a agentes refrigerantes hidrosolubles corren un
alto riesgo de desarrollar eccema manual por irritantes, mientras que los que trabajan con
líquidos mordientes no solubles en agua (aceites) tienen un riesgo menor.
Microlesiones inducidas por el polvo de metal, la fricción, la presión, la temperatura, y la
humedad
Profesiones: Abastecedores de comidas.
Trabajadores de la industria del mueble.
Trabajadores hospitalarios: Enfermería, limpieza, cocina.
Peluqueros
Trabajadores del metal. (expuestos a líquidos mordientes)
Trabajadores de almacenes.
Diagnostico clínico
La dificultad diagnostica es la diferencia entre dermatitis de contacto irritativa acumulativa y la
dermatitis de contacto alérgica.
Se puede hacer diagnostico de una dermatitis de contacto irritativa cuando:
- las pruebas de parche son repetidamente negativas
- cuando existe exposición a un irritante
- y cuando la aparición y resolución de la enfermedad guardan relación con la frecuencia y la
intensidad de dicha exposición. Aunque esto ultimo es difícil ya que en las dermatitis muy
crónicas, el nexo entre exposición y enfermedad se hace cada vez más débil.
DERMATITIS DE CONTACTO ALERGICA
Es una reacción tardía mediada por células, la cual se inicia al entrar en contacto con la piel un
alergeno específico en un individuo sensibilizado previamente.
La dermatitis de contacto alérgica puede estar incrementándose proporcionalmente, como causa
de enfermedad cutánea ocupacional, debido al mayor control medioambiental que se ejerce con
las sustancias irritantes.
Fisiopatología:
Es un modelo clásico de inmunidad celular. La sensibilización necesita de un hapteno que es una
sustancia que se une a proteínas de la piel y determina una respuesta inmune. El complejo
hapteno-proteína se une a las células presentadoras de antígeno (CPA), en este caso las células de
langerhans, las cuales procesan este antígeno, estas células de langerhans migran a los ganglios
linfáticos regionales en el transcurso de 24 horas y presentan el antígeno a los linfocitos. La
potencialidad de una sustancia química para inducir alergia puede estar relacionada con su
capacidad para inducir esta migración. Los linfocitos atraviesan el endotelio mediante la
interacción de pares específicos de moléculas de adhesión, por ejemplo la LFA-1 que se
encuentra en los linfocitos, el ICAM –1 que está en los queratinocitos y en el endotelio, estas
moléculas regulan el retorno y la extravasación de los linfocitos en los puntos de inflamación y la
interacción de los linfocitos con la epidermis.
En la fase de respuesta, una vez los linfocitos T antígeno específicos llegan al sitio de la
inflamación deben reconocer al antígeno con la ayuda de las células de langerhans.
Los linfocitos T amplifican la respuesta inmune con la producción de citoquinas, entre las que se
encuentran el INF Gama, el FNT-Beta y el GM-CSF, estas citoquinas activan células
inflamatorias como monocitos y neutrófilos.
Factores predisponentes:
Solo un porcentaje pequeño de los individuos expuestos a alergenos de contacto se sensibiliza y
varios factores pueden contribuir al desarrollo de hipersensibilidad retardada de contacto. El
factor más importante y definitivo en el huésped es el daño, trauma o irritación en la piel. Los
factores que pueden ayudar a desencadenar una sensibilización alérgica de contacto se dividen en
factores del alergeno, factores medioambientales y factores del huésped.
Factores del alergeno: Naturaleza fisicoquímica de la sustancia, dosis y concentración, sitio y
ruta de exposición, número y frecuencia de exposiciones, vehículo que libera el alergeno en la
piel y oclusión del alergeno.
Factores medioambientales: Temperatura y humedad.
Factores del huésped: Daño o irritación de la piel reciente o repetitivo, Otras dermatitis recientes
en los últimos tres o cuatro meses.
Aspectos clínicos:
Es muy difícil y a menudo imposible realizar un diagnóstico diferencial entre la dermatitis de
contacto irritativa y la alérgica basados en la morfología clínica de las lesiones. La clasificación
de dermatitis aguda, subaguda y crónica, es una manera de describir la apariencia de la piel, pero
no se correlaciona directamente con el tiempo de exposición de la sustancia ya que esta puede ser
nueva, reciente o crónica.
Dermatitis de contacto aguda: se caracteriza por eritema, edema, vesículas y ampollas, con
prurito intenso. La dermatitis aguda en su estado más inicial puede ser urticariforme o como de
eritema multiforme o parecerse a una quemadura química.
Dermatitis de contacto subaguda se caracteriza también con eritema, y prurito pero las vesículas
pueden ser secundarias y se evidencian como una fina descamación. Puede ocurrir una
hipopigmentación temporal y se observan pequeñas excoriaciones y erosiones lineales.
Dermatitis de contacto crónica se caracteriza por un engrosamiento de la piel con descamación
con fisuras y sensación de quemadura y retracción.
Un paciente con dermatitis de contacto alérgica no necesariamente presenta evolutivamente estas
etapas, esto varia si hay un contacto concomitante con un irritante, una infección bacteriana
secundaria, o depende de la concentración y la frecuencia de exposición con el alergeno.
La distribución topográfica de la dermatitis a menudo es útil clínicamente para sospechar el
contactante, La erupción es simétrica y en la mayoría de los casos compromete las manos.
La exposición a antígenos aéreos(gases, vapores, o partículas), causan una dermatitis en sitios
expuestos como la cara, cuello y antebrazos.
Ciertos alergenos son activados inmunologicamente con la luz, presentándose la dermatitis en
áreas expuestas a la luz, como en la cara, al nivel de la frente, mejillas, mentón y respetando los
párpados superiores, el labio superior, región submentoniana y las superficies dorsales de las
manos.
El diagnostico se basa entonces, en la historia clínica del paciente, la experiencia en el
diagnostico dermatológico y ayudas diagnosticas como la histopatología que ocasionalmente nos
clarifica alguna otra patología dermatológica como Psoriasis, erupción por medicamentos,
dermatitis herpetiforme etc.
La prueba de parche o epicutánea es el procedimiento diagnostico confirmatorio más importante
en la dermatitis de contacto alérgica.
OCUPACIONES COMÚNMENTE ASOCIADAS CON DERMATITIS DE CONTACTO-
Industria textil y confecciones.
Irritantes: Ácidos, álcalis, solventes, fibra de vidrio, detergentes.
Alergenos: Dicromato de potasio(mordientes), gomas, epoxy resinas(adhesivos),
parafilendiamina(tinturas), formaldehído (resinas terminadas), sulfato de níquel(herramientas) y
diferentes tinturas o colores para textiles que se encuentran estandarizados en pruebas de parche.
- Trabajadores del área de la salud:
Irritantes: Detergentes, desinfectantes, oxido de etileno.
Alergenos: Fragancias, gomas(guantes), Preservativos(desinfectantes), dicromato de
potasio(catgut cromado); formaldehído, glutaraldehido, acrilatos.
Recordar que en los trabajadores de la salud puede haber urticaria de contacto a los guantes de
látex.
- Industria de la construcción:
Irritantes: Limpiadores y solventes, cemento húmedo, fibra de vidrio, resinas
Alergenos: Dicromato de potasio(cemento, guantes de cuero y botas, preservativos de maderas),
gomas (guantes, botas, instalaciones eléctricas), epoxy resina(pinturas y adhesivos), Colofonia
(soldadura, polvo de pino, barniz), p-tert-Butylfenol formaldehído(adhesivos), sulfato de
níquel(herramientas), formaldehído(resinas fenólicas, limpiadores de metal),
turpentina(solvente).
- Industria metalmecánica.
Irritantes: Aceites lubricantes, disolventes, detergentes, desengrasantes.
Alergenos: Gomas(lubricantes, neumáticos, mangueras), p-fenilendiamina(colorantes en aceites),
colofonia(soldadura), dicromato de potasio(limpiadores, grasas), epoxy(adhesivos, sellantes.
- Industria de la floricultura.
Irritantes: Humedad, plantas
Alergenos: Níquel(herramientas), goma(guantes), fragancias, bálsamo del Perú (fragancias),
primina (Primula obconica), lactonas sesquiterpenicas(crisantemo), pesticidas.
- Trabajadores en oficinas:
Irritantes: Baja humedad, papel de carbón, pobre ventilación, solventes y limpiadores.
Alergenos: Níquel(tijeras, clips), Formaldehido (papel, pegantes), gomas(bandas de goma,
borradores)
- Industrias gráficas.
Irritantes: Solventes, tintas, jabones, limpiadores.
Alergenos: Dicromato de potasio(fuente de soluciones), p-fenilendiamina(tintas),
colofonia(tintas), resina epoxy(tintas), p-tert-butilfenol formaldehído(tintas).
- Trabajadores de la agricultura.
Irritantes: Detergentes, jabones, pesticidas, tierra, lodo, fertilizantes, plantas.
Alergenos: Gomas(guantes, botas, pesticidas, mangueras), dicromato de potasio(cuero,
preservativos lácteos, cemento), lactonas sesquipertenicas (plantas compositae).
-Hostelería y alimentación.
Irritantes: Humedad, detergentes, jabones, carne, pescado, especies, vegetales como el ajo y la
cebolla, harina.
Alergenos: Gomas (guantes), bálsamo del Perú, aldehído cinámico y fragancias todos estos en
especie y aromatizantes.
- Peluquería.
Irritantes: Shampoo, soluciones para ondulado permanente, humedad, peróxido de hidrógeno,
persulfato de amonio.
Alergenos: Níquel, gomas, preservativos(cosméticos), p-fenilendiamina(tintura), aldehído
cinámico, fragancias mixtas, y bálsamo del Perú. (6)
METODOS DE DIAGNOSTICO
El diagnostico de una dermatosis profesional será a veces complejo y con responsabilidad legal,
ya que en muchas ocasiones se van a solicitar reubicaciones en puestos de trabajo, de profesión o
incapacidad permanente; Ello nos hará ser cautos y valorar de una forma exhaustiva los
resultados obtenidos con el estudio realizado principalmente con las pruebas de parche(1).
También es importante tener en cuenta que muchos alergenos pueden estar en la vida privada o
no ocupacional.
Análisis ambiental
Identificación: La investigación del puesto de trabajo nos da una contribución determinante en él
diagnostico, la prevención y además hace más fácil la identificación de la relación enfermedad-
riesgo ocupacional. El hallazgo de síntomas similares en otros trabajadores puede sugerir la
sospecha de una dermatitis irritativa causada por sustancias químicas presentes en el sitio de
trabajo.
- Una adecuada descripción del sitio de trabajo incluye:
- Materiales y exposición a químicos.
- Como se manipulan esos materiales.
- Ropa de protección.
- Técnica de limpieza de la piel.
PRUEBAS EPICUTANEAS (PRUEBAS DE PARCHE)
La prueba epicutánea es un método bien establecido para diagnosticar dermatitis de contacto
alérgica.
Se basa en el hecho de reexponer a los pacientes con una historia sugestiva y clínica de una
dermatitis de contacto a alergenos sospechosos bajo unas condiciones controladas, de modo que
se pueda verificar el diagnóstico.
Las primeras pruebas epicutáneas tuvieron lugar en 1895. Durante los últimos años, el esfuerzo
de los investigadores ha recaído en la estandarización de los alergenos, de los vehículos, de los
materiales para testar, de las concentraciones, de los adhesivos y de las evaluaciones de las
reacciones. Esta estandarización es la que permite comparar los resultados que se obtienen en
diferentes zonas geográficas, además de otras muchas ventajas que conducen a obtener un alto
rendimiento científico de su correcto empleo.
Existen varios tipos de parches comercializados. El finn-chamber, el True test, I.Q Chambers. Se
ha determinado un número de alergenos cuyo índice de sensibilización en la población normal es
alto. Entre ellos se ha confeccionado una lista denominada serie estándar recomendable para la
mayoría de los centros dermatológicos. Las series estándar consideradas en todo el mundo
difieren muy poco entre sí. Dichos alergenos estándar (que sirven para un screening general), son
suministrados por firmas comerciales, que los elaboran puros y están bien definidos. Se
considera que un 70% de las dermatitis de contacto alérgica se detectan con su empleo; Pero es
importante reseñar que se han diseñado una lista amplia de diferentes alergenos aplicables a
diferentes profesiones o actividades de los pacientes, hay series de panadería, imprenta, plantas,
de aditivos de gomas, textiles, plásticos, etc.
La serié estándar es recomendada por el ICDRG (International Contact Dermatitis Reserch
Group). No obstante, los grupos de investigación de cada país pueden incluir los alergenos que
consideren localmente importantes; En Colombia no tenemos grupo de investigación en dicho
tema por eso nos acogemos al grupo Europeo.
Las siguientes son las sustancias de la serié estándar.
Dicromato de Potasio: Presente principalmente en el cemento, pinturas y barnices, agentes
anticorrosivos, detergentes textiles entre otros.
Parafenilendiamina: En tintes capilares, gomas, lacas, tejidos, sombra de ojos, betunes.
Mezcla de tiuram: Son cuatro componentes cada uno al 0.25%: tetraetiltiuram disulfide,
tetrametiltiuram monosulfide, tetrametiltiuram disulfide, dipentametiltiuram disulfide . Estos
agentes se utilizan en la vulcanización del caucho como acelerantes.
Sulfato de Neomicina: Antibiótico tópico de amplio uso
Cloruro de Cobalto: Sinónimo de alergia al metal, también en barnices, pinturas, industria
automovilística, cerámicas, porcelana.
Benzocaina: Derivado del ácido p-aminobenzoico utilizado como anestésico local.
Sulfato de Níquel: Metal utilizado ampliamente en muchas aleaciones, alta incidencia de
sensibilización en la población general.
Mezcla de Quinoleinas: contiene partes iguales de clioquinol y clorquinandol al 3%.
Antibacteriano y antifúngico.
Colofonia: Es un residuo que surge tras la destilación del aceite volátil de la oleorresina obtenida
de los árboles de la familia pinacea. Se presenta en productos cosméticos, colas,
Limpiadores y lacas, industria electrónica.
Mezcla de Parabenos: Son los conservantes mas utilizados en la industria cosmética, alimentaría
y farmacéutica.
Mezcla de IPPD: Se utiliza como antiozonizante en el proceso de la vulcanización de la goma.
Alcoholes de Lana: La lanolina está compuesta por una mezcla de ésteres y poliésteres de
alcohol y ácidos grasos de alto peso molecular.
Mezcla de Mercapto: Estos compuestos están presentes en muchas gomas, a las que se les añade
para acelerar el proceso de la vulcanización.
Resina Epoxi: Se utilizan en la vida diaria como adhesivos, fibra de vidrio y como aditivo al
cemento.
Bálsamo del Perú: Es la resina natural que surge del tronco del Myroxylon pereirae. Consiste en
un aceite esencial y una resina. Y se encuentran en perfumes.
Resina Butilfenol Paraterciario: La PTBP, se usa en la fabricación de zapatos, y objetos de cuero.
Kathon CG: Es una mezcla de isotiazolinonas que se han utilizado extensamente como
conservantes para mantener intacto el contenido de agua de cosméticos, productos de higiene
personal, productos industriales y domésticos como aceites de corte, emulsiones de látex,
sistemas de aire acondicionado.
Formaldehido: Sensibilizante en el ámbito industrial y médico. Se halla presente en tejidos
textiles, medicaciones, antitranspirantes, cosméticos pinturas, barnices.
Mezcla de perfumes: Se utilizan para la creación de perfumes productos perfumados.
Detergentes, suavizantes, limpieza domestica, dentífricos, bebidas.
Quaternium 15: Este compuesto es un liberador del formaldehido utilizado en la industria
cosmética como conservante. Se incorpora asimismo en ceras de suelo, barnices, tintas, pinturas
basadas en látex, soluciones de acabado textil, pastas de imprenta, cementos, aceites de corte y
pulpa de papel.
Primina: Es el alergeno mayor de la dermatitis por Primula. Primula obcónica. Otras plantas que
contengan quinonas pueden presentar reacciones cruzadas con la primina.
Mezcla de Lactonas: Se encuentran en plantas de la familia de las compuestas. Los géneros más
frecuentes sensibilizantes son la Ambrosia, Chrysanthemum, Helenium y Parthenium.
Mercaptobenzotiazol : se encuentran en guantes de goma, calzado deportivo, mascarillas, cintas
elásticas, piernas artificiales.
Indicaciones:
Para realizar un diagnostico de dermatitis de contacto alérgica.
Cuando se sospeche una dermatosis de origen laboral previo análisis de la historia clínica
El paciente ideal es aquel con una dermatitis eccematosa y pruriginoso recurrente.
En numerosas ocasiones se pueden parchar ciertos tipos de dermatitis como la seborreica,
El eczema numular, el pomfolix (dishidrótico), la dermatitis atópica, la dermatitis por estasis
venosa, la Psoriasis pustulosa..., especialmente cuando exista una sospecha de una
sensibilización por contacto que pueda estar superpuesta y/o agravando estas otras patologías.
En ciertos casos también puede resultar útil la realización de este tipo de test antes de
recomendar la utilización de productos cosméticos o de cuidado personal.
Requisitos para poder realizar las pruebas:
Las pruebas se colocan ambulatoriamente.
A las 48 hr se retira el parche y se hace la primera lectura y a las 96hr para una segunda lectura.
No se debe mojar la espalda en esa semana, ni realizar ejercicios fuertes que den excesiva
sudoración.
Si es una prueba para detectar una dermatosis ocupacional y el paciente trabaja en un ambiente
húmedo o de mucha actividad física se debe incapacitar por esa semana.
El paciente debe estar libre de lesiones eccematosas en la espalda.
Se deben suspender los antihistamínicos mientras se realicen las pruebas.
Los corticoesteroides orales 1 semana antes, y los corticoesteroides tópicos que se estén
aplicando en la espalda.
Inmunomoduladores como la ciclosporina y la pentoxifilina deben suspenderse durante la
aplicación de la prueba por lo menos 1 semana antes.
.
Los resultados se definen y se ciñen al recomendado por la ICDRG. (7) Con una escala de
valores que se informan de la siguiente manera:
¿+ Reacción dudosa
+ Reacción positiva leve: eritema. edema
+ + Reacción positiva fuerte: pápulas y vesículas
+ ++Reacción positiva extrema: Extenso infiltrado y vesículas Coalescentes.
IR :Reacción irritante
NT: No testado
Reacciones falsamente negativas: Pueden presentarse por bajo nivel de sensibilización, baja
concentración de la prueba, composición errónea de la sustancia de la prueba, el vehículo no
permite la liberación de la sustancia adecuadamente, oclusión insuficiente, superficie cutánea
inadecuada, lectura demasiado temprano, administración sistémica de esteroides.
Reacciones falsamente positivas: Son reacciones de tipo irritativo y se deben a concentración
excesiva, contaminación de la sustancia por un irritante, el vehículo es un irritante, existencia de
eccema en las proximidades del área de aplicación de la sustancia
Realización reciente de pruebas epicutáneas en la misma área, fuerte reacción al esparadrapo.
No se debe realizar prueba de parche con químicos desconocidos y menos sin tener una
concentración adecuada para que la prueba sea segura. (7)
Por razones medico legales se deben evitar las pruebas de parche como un examen de pre-
empleo. (7)
Prueba de parche negativa no excluye dermatitis de contacto alérgica a menos que todos los
alergenos del medio ambiente laboral se hayan probado. (6)
Prueba de parche positiva aislada no establece dermatitis de contacto inducida
ocupacionalmente, a menos que una historia laboral establezca la relevancia de la prueba
positiva.
CRITERIOS PARA DETERMINAR DERMATITIS DE CONTACTO OCUPACIONAL
Ocupacionalmente inducida:
Apariencia morfológica de dermatitis de contacto.
Exposición en el lugar de trabajo a irritantes y alergenos.
La exposición se correlaciona con la distribución de la dermatitis.
La dermatitis ocurre después de la exposición.
Ha sido excluida la exposición no ocupacional.
Mejoría lejos del área de trabajo (vacaciones).
Prueba de parche relevante.
Ocupacionalmente agravada:
Áreas nuevas de compromiso
Dermatitis más severa.
PREVENCIÓN TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
Evitar contacto con irritantes y/o alergenos
- Medidas técnicas como: intercambio de materiales de trabajo, encapsulación de líquidos
Irritantes.
- Protección individual: guantes, ropa, cremas de barrera. Y si es necesaria una baja laboral
Hasta que la barrera epidérmica se hay a recuperado
Esteroides: En formas hiperqueratósicas Pero ojo con su uso prolongado ya que
Con lleva a atrofia epidérmica y a un aumento de la sensibilidad al irritante.
Lo importante para él pronostico es la intervención precoz, antes de que alcancen la cronicidad.
Por que después él pronostico es dudoso por no decir que malo.
Prevención:
Elementos para la planificación de la protección:
Identificación del riesgo
Control del riesgo
Protección personal
Higiene
Regulación
Educación
Motivación
Prevención primaria:
Medidas técnicas:
Mejorar condiciones del trabajo.
Siempre que se diagnostica dermatitis de contacto se debe inspeccionar centros de trabajo
La encapsulación de los irritantes o alergenos y el cambio de los materiales tóxicos por líquidos
mordientes menos erosivos y diluciones correctas.
Guantes y ropas protectoras:
Guantes bien adaptados y resistentes, ya que guantes permeables a los irritantes pueden agravar
la dermatitis.
Productos para el cuidado de la piel:
Protección previa ala exposición mediante cremas de barrera
Extracción de irritantes mediante agentes limpiadores suaves
Aumento de la regeneración de la función de barrera mediante productos emolientes o
hidratantes.
La eficacia de las cremas de barrera usadas como protección frente a los irritantes depende
fundamentalmente de sus propiedades fisicoquímicas.
Las emulsiones de agua en aceite se emplean como protección frente as los detergentes
hidrosolubles, mientras que las de aceite en agua se usan como defensa frente a los aceites y
disolventes. La elección de un preparado erróneo puede agravar el cuadro clínico.
Los efectos secundarios de la utilización de cremas de barrera son la irritación y la
sensibilización frente a sus ingredientes. Por tanto durante la evaluación diagnostica de las
dermatitis de contacto deben hacerse pruebas de parche con las propias cremas.
Limpieza de piel con productos adecuados. Y no con disolventes o sustancias aun más abrasivas.
No ha sido demostrado el beneficio de uso de humectantes en la prevención de la dermatitis de
contacto. Hacen falta estudios
Conclusión:
El tratamiento de pacientes con esta patología exige una gran habilidad diagnostica y terapéutica.
Una amplia experiencia en pruebas de parche para descartar él diagnostico de dermatitis de
contacto alérgico.
Información sobre el trabajo que desempeña el paciente y sobre la naturaleza de los irritantes.
Y debe haber una interacción entre el asegurador, el empleador, ingenieros y médicos del trabajo
a fin de tratar cada paciente individual.
