Wenn sarntliche vorstehenden Fragen mit nein beantwortet wurden: Wovon bestreiten Sie in Rurnanien lhren Lebensunterhalt? Daca ati raspuns cu nu la toate Tntrebarile: Din ce traiti In Romania?

1. Sonstiges Altele

seit dela D nein Oja I

nu da

Sind Sie Hausfrau/Hausmann?/Sunteti casnica/casnic?

6. Hausfrau/Hausmann im Heimatland Casnica/casnic in patrie

Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle Sigiliu, semnatura serviciului

Ort, Datum Locul, data

Bestatigung der Sozialversicherung/Confirmarea asigurarii sociale

I Art der Rente/Pension

1

Name, An sch rift des Versicherungstragers Felul pensiei Numele, adresa organismului de asigurare

-~

1

Rentenbezug seit D nein Oja Primirea pensiei din

nu da

. Kopie des Rentenbescheides als Nachweis bitte beitugen oder !assen Sie die obigen Angaben von der Sozialversicherung bestatigen. Va rog sa alaturati o copie a deciziei de pensie ca dovada sau cereti confirmarea datelor de mai sus de catre asigurarea sociala

Beziehen Sie eine Rente in Rumanien?/Primiti o pensie In Romania?

5. Rentenbezug im Heimatland Primirea unei pensii in patrie

Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle Sigiliu, semnatura serviciului

Ort, Datum Locul, data

Bestatigung der Schule/Hochschule/Universitat/Bildungseinrichtung Confirmarea scolii/facultatii/universitatii/institutiei de invatamant

Kopie der Schul-/Studienbescheinigung als Nachweis bitte beifUgen - oder !assen Sie die obigen Angaben durch die Einrichtung bestatigen. Va rog sa anexati o copie a certificatului de scolarizare/de studiu ca dovada - sau cereti confirmarea datelor de mai sus de catre institutie.

IoanaNew Stamp

Unterschrift des Arbeitnehmers Semnatura angajatului

Ort, Datum Locul, data

Asigur ca toate informatiile din acest formular le-am facut In mod cinstit. lmi este cunoscut, ca informatii intenionat false pot avea consecinte penale.

Declaratie

lch versichere, dass ich sarntliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist be- kannt, dass wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Vertolqimq fOhren konnen.

Erklarunq

Haben Sie im laufenden Kalenderjahr vor dieser Beschaftiqunq in Deutschland bereits Beschaftiqunqen im Inland oder Ausland ausgeObt? lnainte de aceasta angajare In Germania, ati mai avut vreun serviciu In anul calendaristic curent In tara sau In strainatate?

vom - bis wochentliche Art der Tatiqkeit bei (Name, Anschrift des Arbeitgebers Dnein D ja Arbeitszeit (Std.) einschlieBlich Landesangabe)

nu da de la - pana la timp de lucru Felul activitatii la (cornpletati cu numele,adresa saptarnanal (ore) angajatorului si tara)

8. Bisherige Beschaftiqunqen Angajari anterioare