Det akut sjuka barnet

Läkardagarna 2011

Östen Jonsson Barn o ungd.klin USÖ

�Varningstecken på svår infektion?

�Vilka ska skickas till sjukhus?

�Har feber betydelse? Hur länge innan åtgärd?Febernedsättande?

�Nackstyvhet, är det viktigt? Telefonbedömning?

�Vilket ansvar kan läggas på föräldrarna.

Hur stor är risken att det är nå’t farligt?

Meningit - sepsis?

Invasiva fall, Sverige år 2009:

�Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år

�Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn

�Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års ålder och 13 tonåringar

Meningit - sepsis?

Invasiva fall, Sverige år 2009:

�Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år

�Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn

�Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års ålder och 13 tonåringar

Meningit - sepsis?

Invasiva fall, Sverige år 2009:

�Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år

�Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn

�Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års ålder och 13 tonåringar

Meningit - sepsis?

Invasiva fall, Sverige år 2009:

�Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år

�Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn

�Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års ålder och 13 tonåringar

Meningit - sepsis?

E-coli dock vanligaste samhällsförvärvade sepsis hos barn i Västvärlden

Varningstecken på svår infektion?

Vitalparametrar – inte så lätt!

Vitalparametrar – inte så lätt!

Jfr Triage:

�7 st ålders intervall, alltid korrigerad ålder– 0-2 mån

– 3-5 mån

– 6-12 mån

– 1-2 år

– 3-5 år

– 6-11 år

– 12-18 år

Ex. Triage 6-12 mån ålder

Viktigast för att identifiera farligt läge hos barn:

• Hudfärg

• Andningsfrekvens

• Aktivitet – Kontakt

• Typ av skrik

• Vad säger föräldern?

Spädbarn med feber�Barn < 3 mån

• Skall läkarbedömas

• Till barnläkare

• Ska orka äta (oavsett feber)– annars till barnläkare!

Barn 3-6 mån

• Läkarbedömning på vida indikationer

• Primärvård om gott a.t.

Spädbarn med feber�Barn < 3 mån

• Skall läkarbedömas

• Till barnläkare

• Ska orka äta (oavsett feber)– annars till barnläkare!

�Barn 3-6 mån

• Läkarbedömning på vida indikationer

• Primärvård om gott a.t.

Varnings-signaler vid feber hos barn oavsett ålder

• Påverkat allmäntillstånd trots Alvedon

• Meningit: Kräkningar kommer ofta före nackstyvhet. Irritabel.– Petechier? – Urakut!!!

Varnings-signaler vid feber hos barn oavsett ålder

• Påverkat allmäntillstånd trots Alvedon

• Meningit: Kräkningar kommer ofta före nackstyvhet. Irritabel.– Petechier? – Urakut!!!

• Aktuell utlandsresa (ej vanlig Medelhavs-charter)

• Långvarig feberduration • ”Fel” årstid

Sepsis

�Tidiga tecken svår SIRS/prechock:

– Snabb andning/Hypoxi

– Förvirring/somnolens

– Uttalad blekhet, snabb svag puls senare tecken

OBS skillnader jfrt äldre personer!!

Till sjukhus?

Nice

www.guidance.nice.org.uk

Låg risk

Inter-mediär

Hög risk

FärgNormal Blek enl förälder Blek, marmorerad,

blå

AktivitetIntresserad –

bra kontakt

Glad

Väckbar

Kraftigt skrik

Svår-kontaktad

Inget

leende/bekymrad

Minskad aktivitet

Verkar ”sjuk”

Svår att få kontakt

Svårväckt alt

somnar till

Svagt eller

högfrekvent skrik

AndningNäsvingespel

6-12 mån: Resp >

50/min

�1 år: Resp >

40/min

Sat O2 < 95%

Gruntar

Resp < 60/min

Indragningar

Vätskebalans/

cirkulation

Torra slemhinnor

Kap.återfyllnad > 3

sek

Nedsatt turgor

Buktande fontanell

NICE

NICE forts Låg risk Inter-mediär Hög risk

Färg Normal Blek enl förälder Blek,

marmorerad

, blå

Aktivitet Intresserad –

bra kontakt

Glad

Väckbar

Kraftigt

skrik

Svår-kontaktad

Inget

leende/bekymrad

Minskad aktivitet

Verkar

”sjuk”

Svår att få

kontakt

Svårväckt

alt somnar

till

Svagt eller

högfrekvent

skrik

NICE forts Låg risk

Inter-mediär Hög risk

Andning Näsvingespel

6-12 mån: Resp >

50/min

�1 år: Resp >

40/min

Sat O2 < 95%

Gruntar

Resp <

60/min

Indragni

ngar

Vätskebalans

/cirkulation

Torra slemhinnor

Kap.återfyllnad > 3

sek

Nedsatt

turgor

Buktande fontanell per telefon?

Meningit?

�Blek!!!

�Kräkningar!!

�Slö/irritabel!

Meningit?

�Blek

�Kräkningar

�Slö/irritabel

�Nackstyv/fontanell

�Kramper

�PetekierSena tecken!

Har feber betydelse? Hur länge? Febernedsättande?

Varför feber?

� Frisättning av tidiga inflammatoriska mediatorer (TNFα, INFγ)

�Del av det innata (medfödda) infektionsförsvaret

�Kanske därför småbarn behöver den höga febern?

Vem skall behandlas?

eller

Risker med febernedsättande

�Fördröja korrekt diagnos

�Onödiga akutbesök!!!

• Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika)• Levertoxiskt (paracetamol)• Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika)• Reyes syndrom (ASA)• Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)

Feberkramp?

�Febernedsättande förebygger inte feberkramp!!

Strengell et al Arch Pediatr Adolesc

Med. 2009;163(9):799-804.

Febernedsättande – Ja:

�Ja:

• Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex svårt hjärtfel, hjärnskadad etc.

• ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka etc

• ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller inte

Att ge febernedsättande

Om paracetamol/ibuprofen skall ges:�Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg

och dalbana på feberkurvan

�Ge adekvata doser enligt FASS

�OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid febergenombrott på monoterapi

( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).

Hur länge får barnet ha feber?

- Inte lätt att säga ………..

… men åtminstone mer än tre dygn!!

1 dygn = 24 tim

3 dygn = 3 x 24 tim

De viktiga frågorna

�Barnets allmäntillstånd – oavsett feberduration:

• Är hon sjukare än hon brukar vara vid feber?

• Har hon blivit sämre?

�Undvik att hamna i ”tredygns-fällan”

Kan man lita på föräldrarna?

Kan man lita på föräldrarna?�Ja, men ställ rätt frågor!

• Hur ser han ut? Väldigt blek?

• Vad gör han? (inte: är han slö?)

• Hur är kontakten?

• Kräkningar? – ”Slem o snor” eller ”på riktigt”

• Vad åt/drack han senast (inte ”dricker han”)

• Har han haft feber tidigare? Vad var det som gjorde att du sökte just den här gången??

Kan man lita på föräldrarna?Några risksituationer enl egen erfarenhet:

�GE efter vaknatt. – Hyperton dehydrering!

�Spädbarn som ”bara sover”

�Kräkningar, men det blir inte diarré

�Diabetiker med ”GE”. – övergång till ketoacidos!

�Plötslig hög feber hos förskolebarn o äldre utanför influensasäsong

Take home message

• Evidens-baserat stöd för telefonrådgivning

– NICE

• Titta på barnet!

• Blekhet o kräkningar vid meningit

• Nackstyvhet ett sent tecken

• Sluta missbruka feber-nedsättande