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DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA
Course : 3Year : 2006Language : SpanishCountry : MexicoCity : Baja CaliforniaWeight : 267 kbRelated text : yes
Dr Fernando J. VILLEGAS RAMIREZ
http://www.feea.net
UNIDAD DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE BAJA CALIFORNIA
DIABETES Y ANESTESIA
CRONICA
MULTISISTEMICA
IRREVERSIBLE
INCURABLE
DIABETES Y ANESTESIA
EPIDEMIOLOGIA :
2 – 5 % POBLACION
8 % DE LOS MEXICANOS
7 MILLONES DE PERSONAS
DIABETES Y ANESTESIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
RELACION DIRECTA AMPLITUD
GRADO DE LESION
HORMONAS HIPOFISIS ( ACTH, HC, PRO, VASO )
SUPRARRENAL ( Cortisol, aldo, Cateco )
PANCREAS (Insulina, Glucagon )
Guyton 1992 p. 845
DIABETES Y ANESTESIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
• CARBOHIDRATOS
GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGENESIS DISMINUCION DE INSULINA
CATECOLAMINASCORTISOLGLUCAGON
• GRASASLIPOLISISBLOQUEO DE TRIGLICERIDOSCUERPOS CETONICOSGLUCONEOGENISIS
GLUCAGON, EPINEFRINA Y CORTISOL
DIABETES Y ANESTESIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
• PROTEINAS
ALBUMINAPRE-ALBUMINAPROTEOLISISGLUCONEOGENESISBALANCE NITROGENADO (-)
GLUCAGON, EPINEFRINA Y CORTISOL
• H O Y E.S.RETENCION DE NaELIMINACION DE KGLUCOGENOLISISGLUCONEOGENESIS
ALDOSTERONA Y ADH
2
Yoshikuyi anesthesiology, 92
DIABETES Y ANESTESIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
MULTIFACTORIAL ( Emocionales, anestesia, cirugía, etc.)
INTERFERENCIA EN BALANCE HIDRICO, HEMODINAMIA Y METABOLISMO
CAMBIOS METABOLICOS, LIPIDOS, PROTEINAS E H.C.
CONSUMO DE O2 Y RETENCION DE H20 Y Na.
DIABETES Y ANESTESIA
FISIOPATOLOGIA :
CELULAS BETA
FALLA CUANTITATIVA ( Insulinopenia )
FALLA CUALITATIVA ( Resistencia periferica )
HORMONAS ANABOLICAS
InsulinaTestosteronaTiiodotironinaCrecimiento
HORMONAS CATABOLICAS
GlucagonCatecolaminasCortisolCrecimiento
DIABETES Y ANESTESIA
CLASIFICACION :
TIPO 1 : INSULINO DEPENDIENTES Y/O JUVENIL 0.4 % CETOACIDOSIS DIABETICA
TIPO 2 : NO INSULINO DEPENDIENTE 90 % DE LOS DIABETICOS ESTADO HIPEROSMOLAR
Gestacional Secundaria Edad adulta
SUBTIPO 2
DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
MACROANGIOPATIA
Mayor causa de muerteMultifactorial 60 % Sx. Coronarios 60 % HTAS
MICROANGIOPATIAIR ( 30 % en tipo 1 )IR ( 4 – 20 % en tipo 2 )ICI y Alteraciones del RitmoVI ~ Retina
Angelini, Cousin ASA Refresher 2001
DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
NEUROPATIA DISAUTONOMICA
20 – 40 % Ninguna relaciónAcumulación Sorbitol / Fructosa H2O intracelularEdema Neuronal mioinusitolDefecto secreción de Catecolaminas
DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :NEUROPATIA DISAUTONOMICA SIGNOS
CARDIOVASC
• Taquicardia sinusal• Prolongación del QT• Alt. Del ritmo• IAM indoloro• Hipotensión Orto• ~ T/A• Muerte súbita• Síncope• Vértigo
DIGESTIVOS
Disfagia Gastroparesia Náusea y vómito Diarrea nocturna Incontinencia anal
DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :NEUROPATIA DISAUTONOMICA SIGNOS
UROGENITALES
Disuria, Poliaquiuria Retención aguda Incontinencia Infecciones Impotencia
RESPIRATORIOS Neumonias de repetición Broncoaspiración < Respuesta Hipoxemia / Hipercapnia
DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
ENFERMEDAD CORONARIA
> Riesgo de isquemia perioperatoria
Monitoreo 48 – 72 hrs.
“ BETA BLOQUEANTES “
CARDIOMIOPATIAS
Disfunción Ventricular Izquierda
Disfunción Sistólica
Fibrosis Miocardica
Alt. Relajación Diastólica
DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Labilidad
Riesgo de IAM
EVC
ENF. VASC. PERIFERICA
50 % Ulceras de pie
15 % Insuf. Arterial
25 % Ambos
60 % amputaciones
DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
o ENFERMEDAD RENAL
AJUSTAR DOSIS DROGASHIPERKALEMIACOAGULOPATIASANEMIA oINFECCIONES
HIPERGLICEMIAGLICEMIAS < 250 MGSRIESGO/BENEFICIO MONITOREO INVASIVO
DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
SINDROME DE LIMITACION DE MOVILIDAD ARTICULAR
MAS FRECUENTE EN DMT1
RIGIDEZ ARTICULAR, ESTATURA CORTA, PIEL DE CERA
ARTICULACIONES MAS AFECTADAS ( temporomandibular, atlanto-occipital y col. Cervical )
INTUBACION DIFICIL ( 30 – 40 % )
SIGNO DEL ORADOR
MANEJO
PERIOPERATORIO
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
OBJETIVOS
1. Prevenir hiper e hipoglicemias2. Prevenir hiperosmolaridad3. Prevenir Cetoacidosis – Edo. Hiperosmolar
GLICEMIAS < 180 mgs/dl.??? < 120 mgs/dl.
ASA, REFRESHER 2005. MD,BROWN.
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
1. Evaluación Integral Preoperatoria
3. Manejo de líquidos parenterales
5. Manejo de euglicemiantes
7. Monitorización estrecha
9. Elección correcta de la técnica anestésica
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
EVALUACION PREOPERATORIA
Ingreso mínimo un día previo a la Cx.
Intervención a primera hora
Vigilar puntos de apoyo
Evaluación CV y NDA
Laboratorio y Gabinete
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
PREMEDICACION
Midazolam Clonidina Metoclopramida
TECNICA ANESTESICA
Anestesia General Vs. Anestesia Regional
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
VENTAJAS DE ANESTESIA REGIONAL
• Limita la reacción a la agresión
• Paciente alerta ( Hipoglicemia ??)
• Bloqueo de catecolaminas
• Inhibe glucogenesis hepática
• Analgesia postoperatoria ( Inhibe el catabolismo proteico )
Kehlet, Cousins 1987; 145-188
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
DISAUTONOMIAo HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIAS
o BRONCOASPIRACION ( Metoclopramida )
o HIPOTENSION Y BRADICARDIA
o CAMBIOS DE POSICION
o ECG DIARIO
o VENTILACION MECANICA CONTROLADA
o TECNICA A ELECCION
MANEJO PERIOPERATORIO :
DIABETES Y ANESTESIA
SOLUCIONES PARENTERALES
• A LIBRE DEMANDA
• SOLUCION SALINA NORMAL
• GLUCOSADA ( Disminuye catabolismo )
MANEJO PERIOPERATORIO :
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO DEL DIABETICO TIPO 2
PACIENTES ASA II BIEN CONTROLADOS
HIPOGLUCEMIANTES ORALES ( Mismo día )
CIRUGIA A PRIMERA HORA DEL DIA
SOLUCION GLUCOSADA PREOPERATORIA
BIGUANIDAS ( Suspender 48 hrs. Antes )
MANEJO PERIOPERATORIO :
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO DEL DIABETICO TIPO 2 Cont...
ASA II – IV NO CONTROLADOS, HbG > 8.1 %
“ CIRUGIA DE URGENCIA “
INSULINA PERIOPERATORIA
DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Sulfonilureas Tolbutamida 1 hr 12 hrs Primera Acetohexamida 3 hrs 24 hrs Generación Tolazamida 4 hrs 16 hrs Clorpropamida 2 hrs 24 hrs
Sulfonilureas Glyburide 30 min 24 hrs Segunda Glipzide 90 min 24 hrs Generación Glimepiride 2 – 3 hrs 24 hrs
* Todos > la recepción a la insulina y > la liberación pancreática de la insulina endógena. * Suspender el día de la cirugía * Se pueden combinar con insullina
SULFONILUREAS
DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Biguanidas Metformin 1 – 3 hrs 17 hrs
BIGUANIDAS
Mecanismo de acción no claro < Riesgo de hipoglicemia que con sulfonilureas Suspender por lo menos 24 hr antes Puede causar acidosis láctica Evitar el uso o reinicio en pacientes con Insuficiencia
renal y/o hépatica
DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Thiazolidinediones Rosiglitazone 1 – 3 hrs 4 hrs Pioglitazone 2 hrs n/a
Glinides Replagimide 30-90 min 4 hrs
Tiazolidinediones > la ingesta de glucosa periferia < la gluconeogénesis
DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Glinides Replagimide 30-90 min 4 hrs
Meglitidina Derivado del ácido benzoico Estimula la secreción de insulina
DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Inhibidor Arcabose 2 hrs 4 hrsAlfa-Glucosidasa
Acarbose Inhibidor alfa-glucosidasa < Digestión y absorción GI de los disacáridos No suspender
MANEJO PERIOPERATORIO :
MANEJO DEL DIABETICO TIPO 1
ASA II – IV
INSULINA
DIABETES Y ANESTESIA
MONITOREO
DIABETES Y ANESTESIA
INSULINAS
TIPO NOMBRE INICIO DURACION
I. Muy rápida Lispro 30 – 90 min SC 5 hr
I. Rápida Regular SC 30 min SC 8 hr IV 15 min IV 6 hr
I. Intermedia NPH 90 min SC 12 – 24 hr
I. Larga duración Ultralenta 150 min SC 24 – 36 hr
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :ESQUEMAS DE INSULINA
VIA S.C. 4 – 6 U. IR + 10 grs. GLUCOSA/hr. ( Pesarosa and cols. )
10 – 20 U. IR IV BOLOS + GLUCOSA 6.5 gr/hr. ( Waltz and cols.)
0.3 – 0.4 U. IR IV EN IC x GR. DE GLUCOSA/Hr ( Alberti and Thomas )
0.8 – 1.2 U. IR IV EN IC x GR. DE GLUCOSA/Hr. EN CIRUGIA CARDIACA, HIPOTERMIA, OBESIDAD O INFECCIONES ( Gill and cols. )
1 – 5 U/Hr. SEGUN GLICEMIA + GLUCOSA A 5 – 10 GR/Hr ( Alberti, Bowen, Brusell y Roizen )
1 U/Hr. IV EN IC + 5 U DE IR EN BOLO ( > 180 mgs / dl ) + GLUCOSA AL 5 % 125 ml/hr. ( Raucoles – Aime and cols. )
MANEJO PERIOPERATORIO :
ESQUEMAS DE INSULINA Cont…
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
DIABETES Y ANESTESIA
POTASIO 2 – 4 meq/hr. ( Niveles plasmáticos )
SOLUCION GLUCOSADA INSULINA – POTASIO 1000 ml de glucosada al 5% + 0.1 – 0.5 ml de IR + 1 amp. De KCl
CADA 100 ml da 50 grs. De glucosa + 1 – 5 U IR + 2 meq. De POTASIO
DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIA PERIOPERATORIA
GLUCOSA < 50 mgs/dl EN ADULTOS < 40 mgs/dl EN NIÑOS
IATROGENICA
SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS
RESPUESTA ADRENERGICA
ALTERACIONES NEUROLOGICAS IRREVERSIBLES
TX: GLUCOSA AL 50 % 50 ml GLUCAGON 1 – 2 mgs
DIABETES Y ANESTESIA
HIPERGLICEMIA
AUMENTO HORMONAS CONTRAREGULACION
CETOACIDOSIS Y ESTADOS HIPEROSMOLARES
HIPEROSMOLARIDAD HIPERVISCOSIDAD TROMBOGENESIS
DESHIDRATACION
FALLA EN LA CICATRIZACION
INHIBICION DE QUIMIOTAXIS DE LEUCOCITOS
LESIONES ISQUEMICAS ESPINALES
TRATAMIENTO INSULINA RAPIDA INSULINA REGULAR
1 U de Insulina regular disminuye la glicemia de 25 – 30 mgs/dl
DIABETES Y ANESTESIA
HIPERGLICEMIA