ESTRATEGIAS ANESTÉSICAS Y VENTILATORIAS EN PACIENTE CON SDRA

Caso clínico• 57 años • Cuadro clínico de 45 días • Fiebre intermitente, disnea de pequeños

esfuerzos, dolor torácico, astenia, adinamia, tos con expectoración purulenta, dificultad respiratoria.

• Falla ventilatoria = ventilación mecánica = entubación prolongada = traqueostomia

• Rx derrame pleural bilateral = toracostomia bilateral = remisión a 3 nivel.Antecedentes: Patológicos: neumonía hace 2 añosFarmacológicos: -Toxicos: -

Caso clínicoExamen físico:

• Regular estado general • SV: Ta: 149/74 fc: 135 fr: 19 Spo2

99% Peso: 60 kg• mucosa palpebral pálidas • Traqueostomia funcional• RsCsRs, pulmones con disminución

de murmullo vesicular bibasal, toracostomia bilateral

• abdomen normal, extremidades eutróficas, neurológico sin déficit

• Glasgow 14/15, llenado capilar <2 segundos

Rx de torax

28/Nov

29 – 6 pm 30 01 03

29

SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

CONTENIDOS

• Recuento histórico• Definición actual, clasificación, epidemiologica• Fisiopatología • Estrategia ventilatoria en SDRA• Evidencia clínica• Terapias coadyuvantes• Conclusiones

Antecedente Histórico

Antecedente Histórico

1994

Lesión pulmonar aguda

Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo

PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados bilaterales

en Rx tóraxPCP < 18 mm Hg o

ausencia de aumento de presión en AI.

Síndrome de Distrés

Respiratorio Agudo

• Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232

Antecedente Histórico

Definición actual

Lesión pulmonar aguda

Presión capilar pulmonar

La definición de SDRA Berlín exige que todos los criterios siguientes estén presentes para el diagnóstico de SDRA:

SDRA puede diagnosticarse una vez:

• Se excluya causa carcinogénica de edema pulmonar, sobrecarga de líquidos o de origen cardiaco.

• Los síntomas respiratorios debe haber comenzado el plazo no mayor de una semana después de un insulto clínica conocida.

• Opacidades bilaterales consistentes

• Un moderada a grave deterioro de la oxigenación debe estar presente.

Epidemiologia

• 78,9 casos por cada 100 000 personas por año para la LPA ( SDRA leve Pao2/Fio2 <300) mortalidad 38,5%

• 58,7 casos por cada 100 000 personas por año para SDRA mortalidad 41.1%

En unidades de cuidados intensivos, incidencia de hasta un 20 % de los pacientes con ventilación mecánica

Curso fisiopatologico

La historia natural del ARDS se caracteriza por tres fases

1. Exudativa,2. Proliferativa3. Fibrosis

Cada uno con característicasclínicas y patológicas

El alvéolo Normal (lado izquierdo) y el alvéolo lesionado en el síndrome de distrés respiratorio agudo (del lado derecho).

La membrana basal del alveolo está recubierta por el material resultante de la destrucción de los neumocitos tipo I y que constituyen la membrana hialina.

A) Alveolos de apariencia normal, de septos delgados; B) membranas hialinas revistiendo el alveolo; C) neumocitos tipo 2 de estructura cuboidea y prominentes que revisten el alveolo en la fase respiratoria;  D) intersticio ensanchado con proliferación de fibroblastos.

Mecanismos importantes en la Resolución del síndrome de distrés respiratorio agudo.

IMPACTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

IMPACTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la

ventilación mecánicaTratamiento farmacológico

Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la

ventilación mecánicaTratamiento farmacológico

TERAPÉUTICA

Ventilación mecánica protectora

Objetivos

- Lograr la reapertura de unidades alveolares previamente colapsadas

- Evitar la sobredistensión pulmonar (evaluada en la clínica mediante la

morfología de la curva de volumen corriente o la monitorización de la

mecánica ventilatoria)

- Evitar la reducción del débito cardíaco por el incremento de presión

intratorácica.

V.corriente

Fi02

Hipercapnia permisiva

Maniobras de reclutamiento

PEEP

Presion Pico y plateau

Ventilación mecánica protectora

V.corriente

Ventilación mecánica protectora

6-8 mL/kg de peso ideal

Presion Pico

Presion plateau

<35 cm H2O

<30 cm H2O

Fi02 0,6 – 0,8

Hipercapnia permisiva < Ph 7.2

Maniobras de reclutamiento 40 cmH2O x 40 seg

PEEP >5 cm H2O (Pim + 2)

CUANDO VENTILACION PROTECTIVA

Daño sobre pulmón

Mortalidad

Infecciones pulmonares

Atelectasias

Terapias coadyuvantes

Aumento de la CRFRedistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladasDisminución del shuntMejoría en el G.CMejoría en aclaramiento de secreciones.

Posición prono

ECMO

Asistente de intervencion pulmonar

Interventional Lung Assist (iLA)

Otras estrategias

Ventiladores de alta frecuancia

Surfactante pulmonar

Respiracion liquida

Anestesicos halogenados

CONCLUSIONES

1. Elevada prevalencia en pacientes críticos

2. Ventilación protectora disminuye la lesión sobre los pulmones, en

todos los pacientes bajo ventilación mecánica.

3. Configuración del ventilador debe ajustarse a los requerimientos del

paciente teniendo en cuenta lineamientos de ventilación protectora

4. No es una sola entidad y el abordaje multidisciplinario es el único

tratamiento efectivo