Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA LEUKEMIA PADA ANAK
1 Surabaya, 8 Agustus 2021
Andi Cahyadi, dr. SpA
Divisi Hematologi Onkologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK Universitas Airlangga / RSUD dr. Soetomo
2
• Terminologi “Kanker Anak” = kanker yang terjadi pada anak sampai usia 18 tahun. .
5 % dari seluruh kanker,
sebagian besar sebelum usia 15 tahun
Penyebab 10% kematian pada masa anak
Jenis kanker pada anak berbeda dengan dewasa Kanker tersering : Leukemia, limfoma dan
neuroblastoma, wilm’s tumor.
Pendahuluan
3
Keganasan Hematologi Leukemia Akut (ALL dan AML) serta Leukemia Kronik (CML dan CLL)
Myelodysplastic/myeloproliferatife syndrome
Lymphoproliferative syndroma (limfoma hodgkin dan limfoma non hodgkin)
Klasifikasi Kanker pada Anak
Solid Tumor Bone dan soft tissue tumor : Osteosarcoma,
Rhabdomyosarcoma, Ewing sarcoma.
Germ cell tumor : tumor ovarium (disgerminoma), kanker testis (seminoma), teratamo, yolk sac tumor, endodermal sinus tumor.
Tumor ginjal : Wilms tumor
Liver tumor : hepatoblastoma dan hepatoma/hepatocelluler carcinoma
Neuroblastoma
Tumor mata : retinoblastoma 4
Epidemiologi
6
7
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT
Leukemia ditandai abnormalitas genetik progenitor sel hematopoetik di sumsum tulang .
Sel induk hematopoetik berploriferasi berlebihan dan terjadi penurunan apoptosis.
Alvaras et al., 2012; Tubergen and Bleyer, 2012
Leukemia: neoplasma terbanyak pada anak, 41% dari semua keganasan pada anak <15 tahun.
Sekitar 2500 anak <15 tahun didiagnosis leukemia di Amerika Serikat (2002) dengan annual incidence 4,5 per 100.000 anak.
Tubergen and Bleyer, 2012
8
………………pendahuluan
Insiden LLA Anak
RSDS (2006-2011): 223 anak diterapi Protokol LLA Indonesia 2006 22% meninggal pre kemoterapi dan 10,5% dua minggu pertama dengan 5 years free survival rate hanya 36%.
RSDS (2013-2014): 143 anak diterapi Protokol LLA Indonesia 2013 Luaran remisi post induksi : 46,4% dengan 3-year free survival rate 43-56%.
Henderson and Lister, 1990; Pui and Evan, 1998; Lanzkowsky, 2011; Kapoor and Singh, 2018
Leukemia Limfoblastik Anak (LLA)
Keganasan anak tersering dengan survival 70-90% meskipun kegagalan kemoterapi dan kekambuhan (relaps) masih tinggi.
Henderson and Lister, 1990; Pui and Evan, 1998; Lanzkowsky, 2011; Kapoor and Singh, 2018
9
……………….leukemia limfoblastik akut
Patofisiologi leukemia bermula dari adanya perubahan sistem hematopoiesis normal terdiri dari Sel induk hematopoetik (hematopoetic stem cell; HSC) memiliki
kapasitas replikasi yang tidak terbatas
Sel HSC berkembang menjadi sel multi potent progenitor (MPP) dengan kapasitas replikasi lebih terbatas myeloid dan limfoid.
Sel MPP berkembang menjadi lymphoid progenitor dan myeloid progenitor.
Warr et al., 2011; Ridge et al., 2017; Martincorena et al., 2017
10
Leukemia Akut
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
11
……………….leukemia limfoblastik akut
Jenis leukemia tersering • Leukemia limfoblastik akut (LLA) 77% • leukemia myelogenous akut (LMA) 11% • chronic myelogenous leukemia (CML) 2-3% • juvenile chronic meyelogenous leukemia (JCML) 1-2% • Sebagian kecil tidak dapat diklasifikasikan
Tubergen and Bleyer, 2012
13
14
……………….leukemia limfoblastik akut
Leukemia limfoblastik akut terjadi dari mutasi somatik sel progenitor limfoid tunggal di salah satu dari beberapa tahap
perkembangan yang terpisah.
Bhojwani et al., 2015; Larson, 2016
Kelainan yang menjadi ciri khas sel leukemia gugus sel klonal, kelainan proliferasi, sitogenik dan morfologi, kegagalan
diferensiasi, petanda sel dan perbedaan biokimiawi.
Lanzkowsky, 2011; Ridge et al., 2017; Martincorena et al., 2017
15
……………….leukemia limfoblastik akut
Pematangan limfosit dimulai dari pembentukan limfoblast dengan kemampuan memperbaharui.
Setelah berproriferasi menjadi limfosit, limfoblast matang akan mati karena kehilangan kemampuan memperbarui diri.
Choi, 2014
Limfoblast pada LLA mengalami mutasi sehingga memperoleh sifat pembaharuan diri, proliferasi yang luar biasa dan
penurunan diferensiasi menjadi limfosit
Rehe et al., 2013
2 Mei 2005 Kemoterapi dan protokol pengobatan LLA;
tinjauan pustaka 16
•
Belum diketahui secara pasti
Monfardani (1987) Faktor yang berpengaruh:
1. Genetik : kembar identik, kel. kromosom, trisomi 21 (sindroma down)
2. Imunodefisiensi kongenital
3. Radiasi ionisasi
4. Bahan kimia
5. Infeksi virus
ETIOLOGI
Patofisiologi Proliferasi dan infiltrasi sel leukemia di sumsum tulang
depresi eritropoetik, ganulopoetik dan trombopoetik. Infiltrasi sel leukemia ke organ Gejala konstitusional
Leukemia Akut
Anemia pucat, aktivitas menurun Trombositopenia perdarahan (ptekie, ekimose,
epistaksis). Leukopenia/netropenia panas, resiko infeksi
meningkat, pneumonia, sepsis.
Bone Pain Hepatomegali, splenomegali, pembesaran KGB Anoreksia, weight lost
17 Lanzkowsky, 2011; Tubergen and Bleyer, 2012
Contoh Kasus Perempuan 2 tahun, 13 kg keluhan panas 9 hari, batuk
dan sesak, muncul ptekie 3 hari, epistaksis, tampak pucat disertai perut membesar 5 hari. Anak tidak mau berjalan sejak 1 bulan.
Sebelumnya anak baik-baik saja.
Leukemia Akut
Pemeriksaan Fisik Compos mentis, T=38,5oC Pembesaran KGB coli multiple
kanan kiri ukuran bervariasi, tidak nyeri.
Hepatomegali 3x3x4 cm tepi tanjam tidak nyeri.
Splenomegali S2H2 18
Leukemia Akut
Apa langkah selanjutnya ?
MRS Cairan dan nutrisi Antibiotik Antipiretik
Thoraks Foto Darah lengkap Hapusan darah tepi Pemeriksaan lainnya
19
20
Hb : 7 g/dL HCT : 22%
Trombosit : 67.000/mm3
Leukosit : 3.400/mm3 Diff count : -/-/1/12/84/3
Leukemia Akut
Limfoblast dalam hapusan darah tepi
21
22
2 Mei 2005 Kemoterapi dan protokol pengobatan LLA;
tinjauan pustaka 23
Permono B (2001)
1. Pucat (86%)
2. Panas (75%)
3. Ptekhie/purpura (32,7%)
4. Nyeri tulang (28,8%)
5. Berat badan ↓ (28,8%)
6. Hepatomegali (80,7%)
7. Splenomegali (63,4%)
Dan lain-lain
Monfardani (1987)
1. Demam ( 60 %)
2. Pucat & anemia (40%)
3. Ptekie, purpura,
4. Limfadenopati (50%)
5. Hepatomegali dan
splenomegali pada 2/3
pasien
6. Anoreksi dan penurunan
berat badan
TANDA DAN GEJALA
24
25
Temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengarah kecurigaan leukemia penting dalam diagnosis dan penentu pemeriksaan laboratorium selanjutnya.
Leukosit Eritrosit Trombosit
Jumlah leukosit Jumlah eritrosit
Kadar hematokrit
Kadar hemoglobin
Indeks eritrosit (MCV, MCH,
MCHC)
Red cell distributon width
(RDW)
Jumlah trombosit
Hitung jenis Platelet distribution
width (PDW)
26
Pemeriksaan Laboratorium
• Pada Awal diagnosis 203 LLA anak usia 1-16 tahun
Kadar hemoglobin 7,5 (2,4-15,3) g/dL
Jumlah trombosit 47,400×109/L (4,000–544,000×109/L)
• Anemia <11 g/dL ditemukan pada 83% dari.
• Trombositopenia <150.000×109/L ditemukan pada 83% LLA anak
• Leukositosis, sendiri atau dikombinasikan dengan kelainan lain, jauh lebih jarang, hanya pada 37% anak dan hampir sama dengan kebalikannya, Leukopenia, yang ditemukan pada 36,5% kasus.
27
Pemeriksaan Laboratorium
Jaime-Perez et al., 2018)
• Kapan Kita curiga seorang anak menderita Leukemia?
• Langkah apa yang harus kita lakukan?
28
29
Bone Marrow Aspiration (BMA)
30
……………….leukemia limfoblastik akut
Klasifikasi LLA: 1. Morfologi limfoblast berdasarkan kriteria FAB 2. Immunophenotyping 3. Cytogenetic
Bennett et al., 1976; Henderson and Lister, 1990; Pui et al., 1998; Vardiman et al., 2009; Permono, dkk., 2012; Chiaretti et al., 2014
Acute Myeloid (AML) Acute Lymphoblastic (ALL)
- M0: minimally differentiated
- M1: without maturation
- M2: with maturation
- M3: hypergranular promyelocytic
- M4: myelomonocytic
- M5: (a) monoblastic, (b) monocytic
- M6: erythroleukemia
- M7: megakaryoblastic
- Rare types (e.g. eosinophilic, natural killer)
- L1: small monomorphic
- L2: large, heterogenous
- L3: Burkitt-cell type
Tabel 2.1 Klasifikasi leukemia akut berdasarkan morfologinya
31
……………….leukemia limfoblastik akut
Klasifikasi LLA: 1. Morfologi limfoblast: kriteria French-American-British (FAB) 2. Immunophenotyping 3. Cytogenetic
Gambar 2.4. Morfologi hapusan darah sumsum tulang pada LLA yang menunjukkan LLA L1 (A), LLA L2 (B), LLA L3 (C)
32
Your text here
CML AML
Bone marrow aspiration pada CML dan AML
33
……………….leukemia limfoblastik akut
Klasifikasi WHO Standar diagnosis LLA, mengintegrasikan morfologi, immunophenotype dan genetika/cytogenetics prekursor limfoid B dan prekursor limfoid T limfosit B matur dan limfoid T serta NK cell
Vardiman et al., 2009; Chiaretti et al., 2014
Imunofenotiping sel leukemia berhubungan dengan karakteristik klinis dan juga luaran.
Tubergen and Bleyer, 2012; Chiaretti et al., 2014
34
DIAGNOSIS BANDING
Pansitopenia : anemia aplastik, neuroblastoma, retinoblastoma, rhabdomyosarkoma
Organomegali : penyakit infeksi, NHL Purpura : ITP Lekositosis : infeksi
35
……………….leukemia limfoblastik akut
Pengobatan leukemia dibagi 2 kategori yaitu pengobatan spesifik dan pengobatan non spesifik atau penunjang serta suportif dan
kuratif dengan kemoterapi
Kemoterapi kanker telah berhasil menaikkan angka harapan hidup anak.
Kemoterapi mempunyai efek sitostatik dengan cara mempengaruhi sintesis dan fungsi DNA serta siklus sel.
Lanzkowsky, 2011
36
Kondisi Kapan transfusi?
Demam neutropenia, stabil, asimtomatik < 7 g/dL
Gangguan tanda vital: takikardi, takipnea, hipotensi < 8 g/dL
Kebutuhan oksigen meningkat : sakit jantung atau paru,
trombositopenia dengan riwayat perdarahan sebelumnya atau
tindakan yang berisiko perdarahan, fatigue
10./dL
Indikasi dan batasan transfusi PRC.
Indikasi Batasan
Asimtomatik > 10.000/uL
Perdarahan minor (mukosa, epistaksis) > 20.000/uL
Perdarahan mayor (hemoptisis, GI, atau perdarahan
intrakranial, sistitits) > 100.000/uL
Tumor intracranial > 50.000/uL
Pungsi Lumbal untuk diagnosis > 10.000 - 20.000/uL
Prosedur bedah > 50.000 - 100.000/uL
Indikasi dan batasan transfusi trombosit.
37
……………….leukemia limfoblastik akut
Kemoterapi LLA di Indonesia 1. Protokol Nasional 1994 2. Protokol Wijaya Kusuma ALL 2000 3. Protokol Pengobatan LLA Anak Indonesia 2006 4. Protokol Pengobatan LLA Anak Indonesia 2013 5. Protokol Pengobatan LLA Anak Indonesia 2018
Fase Kemoterapi LLA di Indonesia 1. Fase Induksi 2. Fase Konsolidasi 3. Fase Intensifikasi/reinduksi 4. Fase Maintenance
38
39
40
PROTOKOL NASIONAL LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT STANDARD RISK - 2018
Tgl diagnosis: …
1 2 3 4 5 6 7
Mtx + Dexa IT
Vincristin: 1.5 mg/m2 IV
Prednison: window 60 mg/m2 PO
Induction 40 mg/m2 PO
Daunorubicin*. : 25 mg/m2 IV
L - Asp: 7500 IU/m2 SK atau IV
Blast LCS
Blast darah tepi
BMP
hari
bulan
tahun
BB ( kg )
TB (cm)
Luas Permukaan Badan (m2 )
Peripheral Blast : >1000 menjadi Risiko Tinggi
Supervisor,
< 1 thn 1-<2 thn 2-<3 thn 3-10 thn >10 th
Mtx.it 6 mg / x 8 mg / x 10 mg / x 12 mg /x 15 mg/x
Dexa it 0.6 mg 0.8 mg 1 mg 1 mg 1 mg
…………………………..
Akhir minggu 1: harus periksa blast darah tepi
Bila daunorubicin tidak ada, diganti doxorubicin 20 mg/m2
Bila L-Asp alergi berat: desensitisasi, bila tetap alergi obat dihentikan
OBAT (MINGGU) DosisINDUKSI
Catatan:
UsiaDosis
Tanggal terapi
Nama:NRM :
Tgllahir:
41
PROTOKOL NASIONAL LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT HIGH RISK - 2018
Tgl diagnosis: …
1 2 3 4 5 6 7
Mtx + Dexa IT
Vincristin: 1.5 mg/m2 IV
Dexa 6 mg/m2 PO
Daunorubicin*: 30 mg/m2 IV
L-Asp: 7500 IU/m2 SK atau IV
Blast LCS
BMP
hari
bulan
tahun
BB ( kg )
TB (cm)
Luas Permukaan Badan (m2 )
OBAT (MINGGU) DosisINDUKSI
Tanggal terapi
Nama:NRM :
Tgllahir:
42
PROTOKOL NASIONAL LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT STANDARD RISK - 2018
8 9 10 11 12
Mt. It + Dexa it
Methotrexate*: 1000 mg/m2
6 - MP.po : 50 mg/m2
Blast LCS
BMP
hari
bulan
tahun
BB ( kg )
TB ( cm )
LPB ( m2 )
Catatan:
Hidrasi pra-MTX cairan D5:1/4 NS 2000 ml/m2/hari + Bicnat 25 mEq/500 mL selama 12 jam
Hidrasi pasca-MTX diberikan selama 24 jam
*) berikan leucovorin (calcium folinate) 24 jam setelah selesai pemberian MTX drip, 10 mg/m2 setiap 6 jam sebanyak 5 dosis.
Kotrimoksazol 3 mg TMP/kg, 3 kali seminggu mulai diberikan sejak awal fase konsolidasi, kecuali saat sedang mendapat MTX-HD
OBAT (MINGGU) Dosis
Tgl terapi
KONSOLIDASI
43
PROTOKOL NASIONAL LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT
STANDARD RISK - 2018
OBAT Dosis
(MINGGU) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Mtx + dexa IT
VCR: 1,5 mg/m2 IV
Dexa: 4 mg/m2
PO
6-MP: 50 mg/m2 PO
Mtx: 20 mg/m2 PO
hari
bulan
tahun
BB ( kg )
TB ( cm )
LPB ( m2 )
OBAT Dosis
(MINGGU) 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
Mtx + dexa IT
VCR: 1,5 mg / m2 IV
Dexa: 4 mg/m2
PO
6-MP: 50 mg/m2 PO
Mtx: 20 mg/m2 PO
hari
bulan
tahun
BB ( kg )
TB ( cm )
LPB ( m2 )
BMP dilakukan di akhir fase maintenance,
bila memungkinkan lakukan pemeriksaan MRD (lihat panduan kemoterapi ALL)
Kotrimoksazol 3 kali seminggu, dilanjutkan sampai 3 bulan setelah selesai kemoterapi
Pemeriksaan darah lengkap dilakukan setiap akan mendapat VCR
Pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal dilakukan setiap 3 minggu sekali
Tanggal terapi
Supervisor,
…………………………..
MAINTENANCE - I ( leukosit absolut > 1.000; trombosit > 80.000 )
Tanggal terapi
MAINTENANCE - II ( leukosit absolut > 1.000; trombosit > 80.000 )
Nama:NRM :Tgllahir:
44
……………….leukemia limfoblastik akut
Prognosis LLA diklasifikasi ke dalam prognosis buruk dan prognosis baik berdasarkan UKK Hematologi Onkologi IDAI.
Prognosis Buruk Prognosis Baik
Usia
Jenis kelamin
Leukosit
Immunophenotip
Ploidi
Sitogenetik
Invitro drug resistance
Blast darah tepi hari ke 8
Remisi setelah induksi
<1 th / > 10 th
Laki-laki
>50.000/mm3
Pro-B, T
Nonhiperploidi
T(4;11), t(9;22)
Resisten
>1000/mm3 darah
Tak remisi
1 – 10 th
Perempuan
<50.000/mm3
Common, pre-B
Hiperploidi
T(12;21)
Sensitif
<1000/mm3 darah
Tercapai remisi
Tabel 2.5 Faktor prognosis bermakna pada pasien LLA
45
……………….angka kesintasan leukemia limfoblastik akut anak (WHO)
* Lebih dari 3.000 anak meninggal setiap tahun di USA
Kematian akibat kanker lebih banyak
dibandingkan kematian karena HIV
Earlier diagnosis and referral
can impact outcome
46
TERIMA KASIH
47
DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA LEUKEMIA PADA ANAK
48
Surabaya, 8 Agustus 2021