DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL EN L’ARTRITIS

Barcelona, 18 de març de 2017Dr. Joaquim Llena i Cortina

“El reuma, terme molt popular, és de definició imprecisa i pel

profà la reumatologia és una especialitat mèdica fosca i el

treball dels reumatòlegs, de difícil comprensió”

Dr. Joan Carles Duró Pujol*

*Reumatología Clínica. Capítulo 1, concepto y contenido de la reumatología. Elseiver. Barcelona 2010.

MALALTIES APARELL LOCOMOTOR (MAL)

PREVALENÇA

LUMBÀLGIA 27%

CERVICÀLGIA 14%

OSTEOPOROSI DONES MAJORS DE 50 ANYS--- 26%HOMES DE MEÉ DE 50 ANYS----8%

TÚNEL CARPIÀ 3%

ARTROSI 14%Més del 70% a partir 50 anys.

FIBROMIÀLGIA 2%

ESPONDILOARTROPATIES 1,5-2%

SDE. SJÖGREN 1,25%

MICROCRISTALINESGOTA

2%0,03% NIGÈRIA-15% TAIWAN

ARTRITIS REUMATOIDE 0,6%

POLIMIÀLGIA 0,6%

LES 0,11%

TOTAL MAL ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡

10 REGLESD’OR EN

REUMATOLOGIA

1. El 90 % de malalts reumàtics són diagnosticats per la història clínica. El 10 % restant no són diagnosticats

2. Les exploracions complementàries en reumatologia són “COMPLEMENTÀRIES”

3. Unes ASLO elevades no són diagnòstiques de Febre Reumàtica,el FR+ o el HLAB27+ NO són dx d’AR i EA respectivament

4. En reumatologia la sol·licitud de Rx, és aconsellable que es faci bilateral

5. La majoria de ciàtiques no són quirúrgiques. La majoria d’espatlles doloroses són de causa extraarticular

6. NO HI HA CORRELACIÓ CLÍNICO RADIOLÒGICA EN L’ARTROSI I DE MANERA MOLT ESPECIAL EN PATOLOGIA DEL RÀQUIS

7. Un atac agut de gota mai ha de ser tractat amb alopurinol.La gota no acostuma a afectar dones abans de la menopausa

8. Davant una monoartritis aguda cal estudiar líquid sinovial.Monoartritis de més de 8 setmanes, cal plantejar biòpsia

9. Els AINEs són com el vi, amb els anys només queden els millors

10. Abans de fer el dx de FBM cal comptar fins .....

NI SEMPRE, NI MAI

ACTITUD DAVANT L'ARTRITIS D'INICI

HISTÒRIA CLÍNICA

MONO/OLIGO/POLI

Cronologia

Localització

Antecedents

Símptomes associats

Altres:

-Fàrmacs: estatines, diurètics

EXPLORACIÓ FÍSICA

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ACTITUD TERAPÈUTICA

PersonalsFamiliarsEpidemiològics

DIAGNÒSTIC DIFERENCIALARTRITIS

Monoarticular Poliarticular

GRANS GRUPS D’ARTRITIS

MICROCRISTAL·LINES

INFECCIOSES

INFLAMATÒRIES

DEGENERATIVES

ALTRES

ANTECEDENTS EPIDEMIOLÒGICS

Quadre catarral, contacte amb persones que haginpresentat malalties exantemàtiques (origen víric)

Símptomes com diarrea, uretritis, exantema o uveïtis ensalertaran de la possibilitat d'una artritis reactiva.

La febre, AEG, la pèrdua de pes,... ens faran pensar en unaconectivopatia o malaltia sistèmica.

Ingesta de productes lactis no higienitzats, encara que moltinfreqüents avui dia, ha de fer descartar una brucel·losi

Un viatge a un país tropical o zona endèmica de malaltiesque cursen amb problemes articulars,... des d’un paludismeal virus del CHICUNGUYA

Els principals factors de risc d'artritis sèptica són:

• Ser portador de pròtesis de maluc o genoll • Infecció cutània prèvia• Intervenció quirúrgica articular recent • Patir artritis reumatoide• Més de 80 anys• Diabètic (llarga evolució)• Consum de fàrmacs per via endovenosa* • Antecedents d’un catèter e.v.*• És important preguntar si hi ha hagut contactes sexuals de

risc que poden orientar a una gonocòccia.

*són factors que poden predisposar a infecciós en articulacions poc freqüents, com la esternoclavicular

- Confondre un problema periarticular amb un d’origen intraarticular

- Descartar gota perquè la uricèmia és normal en el moment de l'episodiagut. És freqüent que el valor d'àcid úric en sang sigui baix en el momentd'una crisi aguda

- Diagnosticar "gota” ja que el pacient té hiperuricèmia (sense valorar LS)

- Descartar una artritis sèptica per trobar cristalls

- Etiquetar com a sèptica 1 monoartritis pel fet que el pacient presenti febre

- No realitzar l’estudi de cristalls del LS pot generar un ingrés

- Iniciar antibioteràpia empírica abans de realitzar artrocentesi i cultiu del LS

ERRADES MÉS FREQUENTS EN LA VALORACIÓ D’UNA MONOARTRITIS

VALORACIÓ POLIARTRITIS

HISTÒRIA CLÍNICA

Història familiar

Antecedents immediats

Antecedents

Modus d’inici

Patrons

Axial-perifèric

EEII-EESS

Simètric-asimètric

Aditiu-Migratori-intermitent

Símptomes associats

EXPLORACIÓ FÍSICA

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ACTITUD TERAPÈUTICA

PersonalsFamiliarsEpidemiològics

LocalsGeneralsSistemiques

Poliartritis perifèrica

AR, LES

Artritis viral

Artropatia psoriàsica (en ocasions)

Oligoartritis perifèrica

Artropatia psoriàsica, Síndrome de Reiter

Febre reumàtica

Gota poliarticular

Artropatia enteropàtica

Malaltia de Behçet

Endocarditis bacteriana

Oligopoliartritis amb afectació axial

Espondilitis anquilopoiètica

Síndrome de Reiter, Artropatia psoriàsica

Artritis enteropàtica

Fons d’imatges de la SER

Fons d’imatges de la SER

Fons d’imatges de la SER

LÍQUID SINOVIAL

LEUCÒCITS/mm3 ASPECT3 CAUSES

MES DE 50.000 OPALESCENTPURULENT

SÈPTICA, CRISTALLS,SDE REITER, AR

DE 5.000-50.000 TÈRBOL CRISTALLS, SÈPTICATUMORAL, AR

MENYS DE 5.000 TRANSPARENT DEGENERATIVA, MECÀNICA, NORMAL

HEMARTROS PUNCIÓ TRAUMÀTICACOAGULOPATIES, TBC,NEO, SVP

VISCOSITAT

GLUCOSA

GRAM

CULTIU

1. El 90 % de malalts reumàtics són diagnosticats per la història clínica. El 10 % restant no són diagnosticats

2. Les exploracions complementàries en reumatologia són “COMPLEMENTÀRIES”

3. Unes ASLO elevades no són diagnòstiques de Febre Reumàtica, el FR+ o el HLAB27+ NO són dx d’AR i EA respectivament

4. En reumatologia la sol·licitud de Rx, és aconsellable que es faci bilateral

5. La majoria de ciàtiques no són quirúrgiques. La majoria d’espatlles doloroses són de causa extraarticular

6. NO HI HA CORRELACIÓ CLÍNICO RADIOLÒGICA EN L’ARTROSI I DE MANERA MOLT ESPECIAL EN PATOLOGIA DEL RÀQUIS

7. Un atac agut de gota mai ha de ser tractat amb alopurinol.La gota no acostuma afectar dones abans de la menopausa

8. Davant una monoartritis aguda cal estudiar líquid sinovial.Monoartritis de més de 8 setmanes, cal plantejar biòpsia

9. Els AINEs són com el vi, amb els anys només queden els millors

10. Abans de fer el dx de FBM cal comptar fins .....

NI SEMPRE, NI MAI

MARCADOR CONTROLSSANS

MALALTIA ASSOCIADA

ASLO 33% Infecció estreptocòccia

FR 8-25% Artritis reumatoide 70-80%

APCC 1% Artritis reumatoide 65%**

ANA 10-20% LES; ERAS, ERANS 85% DE ANA + NO LES90%

HLAB27 7% EA I ES 95%*

La sensibilitat: És la capacitat del test per detectar la malaltia

Especificitat: És la probabilitat de classificar correctament a un individu sa, és a dir, la probabilitat que per a un subjecte sa s'obtingui un resultat negatiu

Valor predictiu positiu: És la probabilitat de patir la malaltia si s'obté un resultat positiu en el test

Valor predictiu negatiu: És la probabilitat que un subjecte amb un resultat negatiu en la prova estigui realment sa

La prevalença: percentatge de la població que pateix la malaltia en un moment determinat, és a dir, és com una foto fixa.

La incidència: comptabilitza el nombre de casos nous, de la malaltia que estudiem, que apareixen en un període de temps prèviament determinat.

Manual Ser de enfermedades reumáticas.6ª edición. Editorial Elseiver.2014 Sociedad Española de Reumatología (SER).

10 REGLESD’OR EN

REUMATOLOGIA

1. El 90 % de malalts reumàtics són diagnosticats per la història clínica. El 10 % restant no són diagnosticats

2. Les exploracions complementàries en reumatologia són “COMPLEMENTÀRIES”

3. Unes ASLO elevades no són diagnòstiques de Febre Reumàtica,el FR+ o el HLAB27+ NO són dx d’AR i EA respectivament

4. En reumatologia la sol·licitud de Rx, és aconsellable que es faci bilateral

5. La majoria de ciàtiques no són quirúrgiques. La majoria d’espatlles doloroses són de causa extraarticular

6. NO HI HA CORRELACIÓ CLÍNICO RADIOLÒGICA EN L’ARTROSI I DE MANERA MOLT ESPECIAL EN PATOLOGIA DEL RÀQUIS

7. Un atac agut de gota mai ha de ser tractat amb alopurinol.La gota no acostuma a afectar dones abans de la menopausa

8. Davant una monoartritis aguda cal estudiar líquid sinovial.Monoartritis de més de 8 setmanes, cal plantejar biòpsia

9. Els AINEs són com el vi, amb els anys només queden els millors

10. Abans de fer el dx de FBM cal comptar fins .....

NI SEMPRE, NI MAI

ESPATLLA DE MILWAUKEE

Forma destructiva de l’artropatia per PCaDH

ARTRITIS REUMATOIDEA DEL VELL

1. AR SEROPOSITIVA: idèntica a la de l’adult jove

2. AR amb Síndrome de Sjögren.

3. AR seronegativa similar ala Polimiàlgia

4. RS3PE*

*REMITTING SERONEGATIVE SYMMETRICAL SYNOVITIS WITH PITTING EDEMA

Poliartritis simètrica seronegativa d’aparició aguda amb edema difús i fòvea al

dors de la ma.

FÀRMAC QUEFERENPERÍODEPRE-QUIRÚRGIC?

Aspirina Suspendre7-10diesabansdelacirurgia

AINEstradicionals Suspendreperunperíodede4a5copslavidamitjadelF

InhibidorsselectiusdelaCOX-2

Nocalsuspendre.Noméssíhihariscd’insuficiènciarenal

Metotrexato Encondicionsnormalsespotcontinuareltractament.Calpararsihihaalgunad’aquestescondicions:

-Edatavançada;Insuficiènciarenal,hepàticaorespiratòria.-Diabetismalcontrolada;abúsd’etanol.Enaquestscasosesrecomanasuspendreeltractamentlasetmanadelacirurgia,iunaoduessetmanesdesprésdelaintervenció

Leflunamida Suspendredossetmanesabansdeacirurgiaireintroduir-latresdiesdesprés.Hihaopinionsdequenocalpararaquest

tractament

SulfasalacinaAzatioprina

Suspendreeldiaabansireiniciartresdiesdesprés.

Hidroxicloroquina Continuarsenseinterrupció

FÀRMACSBIOLÒGICS

InhibidorsdelTNF-alfa

-Etanercept Pararcomamínimdossetmanesabansireiniciaruncopla

ferida estigui cicatritzada i no hi hagi cap evidència

d’infecció

-InfliximabAdalimumab

Pararalmenysquatresetmanesabansireiniciaruncoplaferida estigui cicatritzada i no hi hagi cap evidència

d’infecció.

AntilinfòcitsB

-Rituximab Esrecomanaquedel’ultimadosisfinsalacirurgiahagin

passatsismesos.

AntilinfòcitsT -Abatacept Suspendredosmesosabansdelacirurgia,ireiniciaruncop

laferidaestiguicicatritzadainohihagicapevidència

d’infecció.

Antiinterleucina6 -Tocilizumab Suspendrequatresetmanesabans,ireiniciaruncopla

ferida estigui cicatritzada i no hi hagi cap evidènciad’infecció.

Antiinterleucina1

-Anakinra Suspendredossetmanesabans,ireiniciaruncoplaferidaestiguicicatritzadainohihagicapevidènciad’infecció.Hihadiferentsinterpretacions

MANEIG FÀRMACSANTIREUMÀTICS ABANS DE LA CIRURGIA

“GUTTA”

Egipcios: 2640 a.C.

Podagra/Plantas de Cólchico

Hipócrates: “ Aforismos” (400 a.C.).

Seneca: (100) asociación familiar.

Galeno: (130-200) describió los tofos y su asociación con el consumo de alcohol y la glotonería.

sXIII: se introduce el término “gutta”

Thomas Sydenham (1624-1689), realizóun detallado estudio de los síntomas de laenfermedad que pormenorizo en susobras.

Carl Wilhelm Scheele (1780): aisló elácido úrico.

Archivald Garrod: asoció hiperuricemia ygota.

AMP XMP GMP

Adenosina Xantosina Guanosina

Xantina Guanina

Ácido úrico

IMP

Inosina

HipoxantinaXantina oxidasa

HGPRTHGPRT

Febuxostat,

alopurinol

Uricasa

Alantoína

Figura 2. Catabolismo

de las purinas y

oportunidades para la

intervención

terapéutica (en negrita

y encuadrado). En azul,

la vía de reciclaje de

purinas

Xantina oxidasa

Richette P, et al. Lancet 2010;375:318-28.

Neogi T. N Engl J Med 2011;364:443-52.

Regla diagnóstica para Atención Primaria sin análisis de líquido sinovial.

Puntuación 1. Sexo varón 2,0 2. Ataque de gota (autodeclarado) 2,0 3. Afectación de primera articulación metatarsofalángica 0,5 4. Inflamación máxima en 1 día 1,0 5. Eritema sobre la articulación 2,5 6. Comorbilidad: HTA o enfermedad cardiovascular* 1,5 7. Concentración de urato en plasma >5,88mg/dL 3,5 Máximo 13 ≤4: Gota improbable≥8: Gota probable

Tratamiento de la hiperuricemia

(crisis aguda de gota)

• Colchicina 1 mg/12 horas (según tolerancia) durante 2 días y

posteriormente 1/24 horas. (0,6/12h Y0,6/24 en IRC)

• Antiinflamatorios no esteroideos durante 4-5 días (control estricto

de la función renal)

• Corticoides 20-40 mg/24 horas durante 4-5 días y descenso

paulatino a la dosis previa en 1-2 semanas

• ACTH 40-80 U intramuscularmente (dosis única)

• Experimentación

– Anakinra (antagonista del receptor de la IL-1)

– Rinolacept (inhibidor de la IL-1)

– Anticuerpo monoclonal (canakinumab)

La fructosa induce la producción de ácido úrico por el aumento de la

degradación del ATP en AMP, este último precursor del ácido úrico.

Entre las carnes, las de caza salvaje están contraindicadas en este caso

porque acumulan en sus tejidos musculares ácido láctico que el

organismo transforma en ácido úrico.

El alcohol acelera la degradación de ATP.

Reducen la uricemia

• Inhibidores de la xantin oxidasa: alopurinol yfebuxostat• Uricasa• Ácido ascórbico (vitamina C)• Benzobromarona y probenecid• Calcitonina• Citrato• Estrógenos• Fenofibrato• Losartán• Salicilatos (dosis alta, > 3 g/día)• Sulfinpirazona• Por acción intestinal: sevelamer y resinas como colestilan

FARMACOS QUE MODIFICAN LA URICEMIA

Elevan la uricemia

• Diuréticos• Tacrolimus, ciclosporina• Etambutol, pirazinamida• Quimioterapia citotóxica (lisis celular)• Etanol• Salicilatos (dosis baja, < 1 g/día)• Levodopa• Ribavirina e interferón• Teriparatida

RMN FUNCIONAL EN REPÒS: FBM I CONTROL