ESBLWykrywanie, monitorowaniezapobieganie i kontrola

RekomendacjeOdpowiedzi na 60 praktycznych pytań

Autorzy tego dokumentu są członkami Belgian Working Party of the Belgian Infection Control Society (BISC).

Anne Simon(Microbiologie médicale et Hygiène hospitalière, Cliniques Universitaires Saint-Luc Bruxelles UCL)

iYouri Glupczynski(Microbiologie médicale et hygiène hospitalière, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Yvoir UCL)

Baudouin Byl(Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB )

Geneviève Christiaens(Hygiène hospitalière, CHU ULg)

Francine De Meerleer(Ziekenhuishygiëne Onze-Lieve- Vrouwziekenhuis / Aalst)

Michèle Gérard(Hygiène hospitalière, CHU Saint-Pierre ULB)

Béa Jans (Epidemiology Unit, ISP-WIV-IPH)

Hilde Janssens(Microbiologie, Ziekenhuishygiëne UZA Antwerpen)

Christine Laurent(Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB)

Hector Rodriguez-Villalobos (Microbiologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc Bruxelles UCL)

Huguette Strale(Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB)

Marc Struelens* (Microbiologie, Hôpital Universitaire Erasme ULB)

Frank Van Laer(Ziekenhuishygiëne, UZA Antwerpen)

Ważna informacja: Zarówno wiedza jak i umiejętności praktycznedotyczące najbardziej efektywnego pomiaru rozprzestrzeniania sięEnterobacteriaceae wytwarzających ESBL stale się rozwija. Dlatego należybrać pod uwagę, że zalecenia zawarte w tym dokumencie odzwierciedlająstan wiedzy z okresu, w którym została opublikowana oryginalna praca w 2008 roku.

* Aktualna przynależność: Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated InfectionsProgramme, Scientific Advice Unit, European Centre for Disease Prevention and Control

WPROWADZENIEZalecenia międzynarodowe dotyczące zapobieganiaszpitalnemu przenoszeniu drobnoustrojów opornych naantybiotyki dotyczą przeważnie Staphylococcus aureus (MRSA)i szczepów Enterococcus (VRE) opornych na wankomycynę.Wobec stale narastającej oporności na antybiotyki bakteriiGram-ujemnych i szczególnie wobec pojawiania się bakteriijelitowych wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonymspektrum substratowym, wydaje się konieczne stworzeniespecyficznych zaleceń dla tych wieloopornych drobnoustrojów.Przedmiotem tego opracowania jest ulepszenie wykrywaniabakterii wytwarzających ESBL w szpitalach i zaproponowanielaboratorium praktycznych porad jak zapobiegać, monitorowaći kontrolować rozprzestrzenianie się tych drobnoustrojów.Jednak w odróżnieniu od MRSA, obserwuje się małą zgodnośćnaukowców co do najskuteczniejszych środków ochrony przedrozprzestrzenianiem się bakterii wytwarzających ESBL w szpitalach. W literaturze na ten temat znaleźć możnasprzeczne zalecenia specjalistów zależnie od zaistniałej sytuacji(stan endemii lub epidemii szpitalnej), zagrożonej populacjipacjentów (intensywna opieka lub inne oddziały szpitalne),szczepu bakteryjnego lub rozpatrywanego typu ESBL.Podobnie sprzeczne odpowiedzi w literaturze dotyczą pytań:jakie grupy pacjentów należą do podwyższonego ryzyka i jakiewobec tego są zalety badań przesiewowych.Zważywszy na brak ogólnych końcowych wniosków w piśmiennictwie, wybraliśmy przedstawienie tego zagadnieniaw formie pytań i odpowiedzi. Pytania dotyczą praktycznychproblemów, od rozpoznania do monitorowania, zapobiegania i kontroli występowania bakterii jelitowych wytwarzającychESBL w warunkach szpitalnych.Mamy świadomość, że wiele zaleceń w tym dokumencie możewywołać dyskusję i może być poddanych weryfikacji w przyszłości, zarówno ich przydatność jak i korzystny wpływna kontrolę przenoszenia opornych drobnoustrojówwytwarzających ESBL.

Spis treściMIKROBIOLOGIA1. Co to jest ESBL? .................................................................................................str.32. Czy ESBL są czymś nowym? ..........................................................................str.3

CZYNNIKI RYZYKA3. Jakie są czynniki ryzyka kolonizacji lub zakażenia szczepami

wytwarzającymi ESBL? .....................................................................................str.4

MIEJSCA BADANE W KIERUNKU ESBL4. Czy w testach przesiewowych na ESBL należy używać

podłoża wzbogaconego? .....................................................................................str.55. Czy pobranie materiału z jednego miejsca do badania przesiewowego

w kierunku ESBL jest wystarczające? .............................................................str.56. Czy mogę pobrać próbkę z tego samego miejsca do badania

przesiewowego w kierunku ESBL i MRSA? .............................................................str.5

JAK BADAĆ ESBL W LABORATORIUM 7. Czy w testach przesiewowych na ESBL należy używać

podłoża wzbogaconego?....................................................................................str.68. Czy wszystkie izolaty pałeczek jelitowych w laboratorium

powinny być badane w kierunku ESBL?.........................................................str.69. Czy możliwe jest wykrycie ESBL przy pomocy tylko jednego

substratu antybiotykowego?..............................................................................str.710. Czy możliwe jest wykrycie ESBL tylko jedną metodą?..............................str.711. Czy metoda manualna wykrywania jest lepsza od metody automatycznej?...str.812. Czy ważne jest raportowanie obecności ESBL i interpretacji

wyników dla wszystkich Enterobacteriaceae? ............................................str.9

WYKRYWANIE EPIDEMII13. Jak można wykryć epidemię wywołaną pałeczkami

Enterobacteriaceae wytwarzającymi ESBL? ...............................................str.1014. Jak ognisko ESBL powinno być badane/potwierdzone?.........................str.10

MONITOROWANIE15. Czy należy badać obecność bakterii jelitowych wytwarzających

ESBL w środowisku?.......................................................................................str.1116. Kiedy i dlaczego szczepy należy poddać typowaniu molekularnemu?......str.1217. Czy ESBL powinny być monitorowane w szpitalu?...................................str.1218. Czy pacjenci przyjmowani do szpitala powinni być poddawani

badaniu przesiewowemu w kierunku ESBL?.................................................str.13

DODATKOWA OCHRONA19. Kiedy powinno się wprowadzić dodatkową ochronę? .............................str.1320. Jakie minimalne zabezpieczenia należy wprowadzić u wszystkich

pacjentów? Przypomnienie ogólnych zabezpieczeń...............................str.1421. Jakie należy wprowadzić środki ochrony osobistej?................................str.1522. Czy powinienem nosić maskę lecząc pacjenta ESBL+, jeśli

przy kontakcie z nim wskazane są środki ochrony? ................................str.1623. Czy powinienem zakładać maskę, jeśli pacjent ma zakażenie

dróg oddechowych i kaszle?.........................................................................str.1624. Czy powinienem stosować środki zabezpieczające przy wchodzeniu

do pomieszczenia chorych by dostarczyć posiłek? ...................................str.1725. Czy personel sprzątający też powinien stosować środki bezpieczeństwa?...str.1726. Czy poza stosowaniem środków ochronnych pacjent

powinien zostać odizolowany? ....................................................................str.1727. Czy można umieścić w tym samym pokoju dwóch pacjentów

-nosicieli różnych szczepów Enterobacteriaceae ESBL+?.......................str.18

28. Czy dwóch pacjentów nosicieli pałeczek Enterobacteriaceae ESBL+, z których jeden jest też nosicielem MRSA może pozostawać w tym samym pokoju? ...str.18

29. Jak należy czyścić pokój podczas i po zakończeniu pobytu pacjenta?......str.1930. Czy sprzęt używany przez wielu pacjentów powinien być

dezynfekowany przed użyciem przez następną osobę?..........................str.1931. Jak należy postępować z tacami i naczyniami po posiłku?....................str.1932. Jak należy postępować z rzeczami do prania? .........................................str.1933. Jak powinny być usuwane odpady?............................................................str.1934. Czy niektóre sprzęty powinny być przeznaczone wyłącznie

dla jednego pacjenta? ....................................................................................str.1935. Co należy zrobić z jednorazowym wyposażeniem znajdującym

się w pokoju pacjenta po opuszczeniu przez niego szpitala? ...............str.2036. Czy powinien istnieć system ostrzegawczy dla pacjentów ESBL+?..........str.2037. Jak i kogo należy zawiadomić o statusie pacjenta? .................................str.2138. Jak o statusie pacjenta należy zakomunikować innym placówkom

ochrony zdrowia?..............................................................................................str.2139. Jakie porady dotyczące opieki nad tymi pacjentami powinny

zostać dane oddziałowi techniki medycznej?............................................str.2240. Jakie środki bezpieczeństwa należy przedsięwziąć, jeśli pacjent

ambulatoryjny będący nosicielem ESBL jest leczony w oddziale techniczno-medycznym (łącznie z oddziałem dializ)?..............................str.22

41. Jakie środki bezpieczeństwa należy przedsięwziąć, gdy pacjent jest leczony ambulatoryjnie?...................................................str.23

42. Czy pacjent może być poddawany hydroterapii na basenie? ................str.2343. Jakie środki bezpieczeństwa należy zastosować, jeśli

pacjent idzie na badania?..............................................................................str.2344. Czy należy podjąć specjalne środki bezpieczeństwa na sali operacyjnej? ....str.2445. Czy można prowadzić rehabilitację pacjenta? ..........................................str.2446. Czy może być stosowana terapia zajęciowa? ...........................................str.2447. Czy fizjoterapeuta może wyjść z pacjentem do holu? .............................str.2448. Jakie środki bezpieczeństwa powinni stosować

odwiedzający (rodzina, znajomi)?.................................................................str.2549. Jakie środki bezpieczeństwa powinna zastosować rodzina,

kiedy pacjent wróci domu? ...........................................................................str.2550. Jakie środki bezpieczeństwa należy wprowadzić przy

transporcie pacjenta który, nie może chodzić? .........................................str.2551. Jakie środki bezpieczeństwa należy zastosować, jeśli pacjent

odwiedza kawiarnię, kaplicę lub kupuje gazetę?......................................str.25

USUWANIE NOSICIELSTWA52. Czy należy usuwać nosicielstwo wobec braku epidemii?.......................str.2653. Czy należy usuwać nosicielstwo podczas epidemii?...............................str.26

KONTROLOWANIE OGNISK EPIDEMICZNYCH54. Co to jest epidemia ESBL? ...........................................................................str.2655. Jakie środki bezpieczeństwa należy wprowadzić, jeśli

można spodziewać się epidemii?.................................................................str.2756. Kiedy środki ochrony osobistej powinny zostać zniesione?...................str.2857. Jakie kroki należy podjąć, kiedy stwierdzi się obecność nosiciela

w szpitalu? .........................................................................................................str.2858. Czy personel powinien być badany podczas epidemii?..........................str.2959. Czy należy badać środowisko? ....................................................................str.2960. Czy polityka antybiotykowa lub zasady podawania antybiotyków

w oddziale powinny się zmienić w sytuacji wystąpienia epidemii?.......str.29

Przykład dokumentacji przekazywanego pacjenta..........................................str.30

Piśmiennictwo .........................................................................................................str.32

1

2

CO TO JEST ESBL?ESBL są określane jako β-laktamazy zawierające serynę w centrum

aktywnym i należące do klasy A lub D według klasyfikacji Amblera i dogrupy 2be w klasyfikacji Bush-Jacoby. Są zdolne do hydrolizowaniapenicylin, cefalosporyn (również trzeciej i czwartej generacji, C3G i C4G) i aztreonamu. Nie hydrolizują karbapenemów ani temocyliny i są unieczynniane in vitroprzez inhibitory β-laktamaz (kwas klawulanowy, tazobaktam i sulbaktam).Geny strukturalne znajdują się w ruchomych elementach genetycznych,takich jak plazmidy, integrony i transpozony. Elementy te mogą byćprzekazywane między szczepami tego samego gatunku i międzygatunkami. W odróżnieniu od cefalosporynaz typu AmpC (które nie sąunieczynniane przez inhibitory β-laktamaz), ESBL nie hydrolizującefamycyn takich jak cefoksytyna, ale mogą inaktywowaćcefalosporyny czwartej generacji (cefepim i cefpiron).

CZY ESBL SĄ CZYMŚ NOWYM?Wytwarzanie β-laktamaz nie jest nowym zjawiskiem, ponieważ

mechanizm ten występuje w naturze. Pierwsze enzymy odkrytoznacznie wcześniej niż zastosowano klinicznie penicyliny. Tym niemniej,po okresie intensywnego stosowania β-laktamów, szczególnie odwprowadzenia cefalosporyn o szerokim zakresie we wczesnych latachosiemdziesiątych, bakteryjne β-laktamazy znacznie się rozwinęły –przez większe zróżnicowanie, powiększenie zakresu działania i rozprzestrzenienie między licznym gatunkami bakteri jelitowych i pałeczek niefermentujących takich jak Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp.Większość ESBL powstaje w wyniku pojedynczej mutacji w sekwencjigenetycznej miejsca aktywnego początkowo znanych β-laktamaz(TEM-1, TEM-2 i SHV-1). Inne, nowsze enzymy (CTX-M) wywodzą się z cefalosporynaz wytwarzanych przez niektóre szczepy bakteryjneroślin (Kluyvera spp.), które następnie są wprowadzane do elementówgenetycznych mogących się przemieszczać. Obecnie jest ponad 350różnych ESBL, opisano też liczne niepowiązane enzymy (OXA, CTX-M,PER, VEB, GES, BES, TLA, SFO i IBC).

MIKROBIOLOGIA

03

CZYNNIKI RYZYKA

JAKIE SĄ CZYNNIKI RYZYKA KOLONIZACJILUB ZAKAŻENIA SZCZEPAMIWYTWARZAJĄCYMI ESBL?

Wiele badań poświęcono analizie czynników ryzyka usposabiającychpacjentów szpitalnych do nabywania szczepów wytwarzających ESBL(przez kolonizację lub zakażenie). Wiele z tych badań przeprowadzonow oddziałach intensywnej terapii. Większość przeprowadzonych badańdotyczyło przypadków klinicznych, a liczne różnice między badaniamidotyczą czasu, doboru populacji, miejsca pobierania materiału, wyboruprzypadków i kontroli. W większości są to ciężko chorzy pacjenci, u których wystąpiło zakażenie bakteriami wytwarzającymi ESBL w następstwie przedłużonego pobytu w szpitalu i po przeprowadzeniuinwazyjnych zabiegów (cewnik dożylny, cewnik moczowy, rurkadotchawicza). Innymi czynnikami ryzyka są niedożywienie,hemodializa, pełne żywienie pozajelitowe, poddanie intensywnej terapiilub wcześniejsza hospitalizacja.Czynniki ryzyka związane z leczeniem antybiotykami często wiążą się z wcześniejszym podawaniem cefalosporyn trzeciej generacji (jakrównież fluorochinolonów, aminoglikozydów i kotrimoksazolu), liczbąpodawanych antybiotyków i czasem terapii.W niektórych krajach za czynnik ryzyka uważany jest też pobyt w ośrodku opieki długoterminowej. Te ośrodki mogą stać sięrezerwuarem wieloopornych szczepów E. coli i Klebsiella. Podawaniedoustne antybiotyków takich jak kotrimoksazol i fluorochinolonysprzyja kolonizacji rezydentów ośrodków opieki długoterminowej tymsamym typem szczepu. Rozprzestrzenienie się bakterii wytwarzającychESBL w tym przypadku jest związane z trudnościami w zastosowaniutakich środków higieny jak: zakładanie rękawiczek lub dezynfekcja rąk.Zaawansowany wiek, powtarzające się zakażenia układu moczowego,cukrzyca i leczenie fluorochinolonami są uznawane za czynniki ryzykau pacjentów nie hospitalizowanych.To wyjaśnia, dlaczego w dużej liczbie przypadków, ESBL wykrywane sąu pacjentów oddziałów geriatrycznych, rehabilitacyjnych, hemato-onkologicznych, intensywnej opieki lub pulmonologicznych. Wartopodkreślić, że w większości prac badano czynniki ryzyka w kontekścieepidemii szpitalnych wywołanych przez starsze formy ESBL, takie jakTEM i/lub SHV.Obecnie mało wiadomo o czynnikach ryzyka związanych z nowymi ESBL(CTX-M). W wielu przypadkach nie można ustalić związku z warunkami

04

3

w szpitalu lub innym ośrodku zdrowia (domy opieki lub domy opiekipielęgniarskiej) ani z wcześniejszą ekspozycją pacjenta na antybiotyki.Przypuszcza się, że źródłem są zwierzęta, gdyż ESBL CTX-M są częstoznajdowane w mikroflorze jelit zwierząt hodowlanych, w szczególnościw szczepach bakteryjnych które mogą być przenoszone na człowiekaw łańcuchu pokarmowym (na przykład Salmonella spp., E. coli).

MIEJSCA POBIERANIA MATERIAŁU W KIERUNKU ESBL

05

JAKIE MATERIAŁY POWINNY BYĆSTOSOWANE DO BADANIAPRZESIEWOWEGO W KIERUNKU ESBL?

Preferowanymi materiałami pobieranymi przy badaniu przeglądowymESBL są:• wymazy z odbytu lub próbki kału• mocz (w obecności cewnika moczowego)

Dodatkowo należy pobrać próbki z następujących miejsc (chociaż niewykazano wartości testów tych dodatkowych próbek)

• plwocina i wydzieliny śródtchawicze lub oskrzelowe (pacjenciintensywniej terapii ze wspomaganym oddychaniem)

• rany• pępek, obszar pachy lub pachwiny (u noworodków)

CZY POBRANIE MATERIAŁU Z JEDNEGOMIEJSCA DO BADANIA PRZESIEWOWEGOW KIERUNKU ESBL JEST WYSTARCZAJĄCE?

TakW odróżnieniu od testów MRSA, nie ma przekonujących dowodów nawiększą wartość pobierania próbek z kilku miejsc niż z jednego. Jeśli jestpobrana pojedyncza próbka, preferowany jest kał lub wymaz z odbytu,gdyż bakterie produkujące ESBL przeważnie znajdują się we florzejelitowej. W żadnym przypadku wymazu z odbytu nie można zastąpićwymazem z pachwiny lub krocza.

CZY MOGĘ POBRAĆ PRÓBKĘ Z TEGOSAMEGO MIEJSCA DO BADANIAPRZESIEWOWEGO W KIERUNKU ESBL I MRSA?

NieTo nie jest właściwe, ponieważ najlepsze metody wykrywania tychdrobnoustrojów bardzo się różnią.

4

5

6

JAK BADAĆ ESBL W LABORATORIUM

Wymazy z nosa, gardła lub pachwiny są doskonałymi materiałami doprzeprowadzenia testu przesiewowego w kierunku MRSA, ale nie sąprzydatne do testu przesiewowego w kierunku ESBL.W przypadku testu przesiewowego ważne jest podanie na formularzuwyniku, zastosowanych metod i typów wykrywanych bakterii (MRSAlub pałeczki jelitowe wytwarzające ESBL).

CZY W TESTACH PRZESIEWOWYCH NA ESBLNALEŻY UŻYWAĆ PODŁOŻA WZBOGACONEGO?

W przeciwieństwie do testów przesiewowych w kierunku MRSA nieudowodniono korzystnego wpływu podłoża wzbogaconego do badaniadrobnoustrojów wytwarzających ESBL u pacjentów.Możliwe, że czułość wykrywania zwiększa się, ale użycie podłożawzbogaconego przedłuża procedurę o co najmniej 24 godziny.

CZY WSZYSTKIE IZOLATY PAŁECZEKJELITOWYCH W LABORATORIUM POWINNYBYĆ BADANE W KIERUNKU ESBL?

TakNiektóre badania w Europie i Stanach Zjednoczonych wykazują, że dużaliczba uczestniczących w badaniach laboratoriów (30 do 50 procent) niewykrywa poprawnie ESBL.Błędy w wykrywaniu bądź późne wykrywanie izolatów wytwarzającychESBL mogą prowadzić do niepowodzeń w leczeniu, z powodu naprzykład zastosowania cefalosporyn o szerokim spektrum substratowym(trzeciej lub czwartej generacji), które w dużej liczbie przypadków mogąwydawać się skuteczne w badaniach wykonywanych metodamistandardowymi.Ponadto, niektóre drobnoustroje wytwarzające ESBL są zdolne wywołaćepidemie i szybko rozprzestrzenić się wśród pacjentów, międzyoddziałami szpitalnymi oraz szpitalami, jeśli nie zostaną zastosowaneniezbędne środki kontroli.Poza szczepami, w których poczatkowo zostały znalezione ESBL,enzymy te może teraz posiadać większość gatunków należących doEnterobacteriaceae, takich jak Enterobacter spp., Citrobacter spp.,Serratia spp., Salmonella spp., Proteus mirabilis i wiele innych.

06

7

8

07

Ponieważ geny kodujące ESBL zlokalizowane są na ruchomychelementach genetycznych (plazmidy, transpozony, integrony), enzymy temają dużą zdolność do gwałtownego rozprzestrzeniania się w obrębie i między rodzajami i gatunkami, nie tylko w szpitalach, ale i w środowisku.Dlatego, zdecydowanie zaleca się systematyczne wykrywanie ESBL u wszystkich bakterii jelitowych. Należy jednak zaznaczyć, że obecneprocedury wykrywania i interpretacji ograniczają się do małej liczbydrobnoustrojów (E. coli, Klebsiella spp. Proteus mirabilis). Dlategooznaczenie gatunku ma zasadnicze znaczenie dla właściwej interpretacjiwyników.

CZY MOŻLIWE JEST WYKRYCIE ESBL PRZYPOMOCY TYLKO JEDNEGO SUBSTRATUANTYBIOTYKOWEGO?

NiePrawidłowy skrining zależy od cefalosporyny lub cefalosporyn użytychjako pierwszo liniowe „wskaźniki” gatunku bakterii i typu ESBL.Dla poprawienia dokładności wykrywania ESBL wskazane jest użyciekombinacji przynajmniej dwu cefalosporyn.Najczęstszymi antybiotykami stosowanymi jako wskaźniki w testachskriningowych są ceftazydym, cefotaksym, ceftriakson i aztreonam.Dla gatunków (Enterobacter spp. Citrobacter freundii, Serratiamarcescens, Proteus spp.), które charakteryzują się indukowalnymtypem ESBL, niemożliwe jest odróżnienie testami przesiewowymi ESBLod nadprodukcji chromosomalnej cefalosporynazy AmpC.U Klebsiella oxytoca oporność na niektóre substancje wskaźnikowe(aztreonam, ceftriakson i cefotaksym) częściej świadczy o obecnościnadprodukcji chromosomalnej β-laktamazy K1 niż o ESBL. Wewszystkich tych przykładach do potwierdzenia obecności ESBLkonieczne jest wykonanie dodatkowych testów.

CZY MOŻLIWE JEST WYKRYCIE ESBLTYLKO JEDNĄ METODĄ?

NieOporność izolatów pałeczek jelitowych na jedną ze pierwszo liniowychwskaźnikowych cefalosporyn wymagaja potwierdzenia testamifenotypowymi. Potwierdzenie wytwarzania ESBL zależy od ustaleniasynergizmu między inhibitorem β-laktamazy (kwas klawulanowy) i cefalosporyną (cefalosporynami), wobec której izolat wykazywałpoczątkowo oporność.

9

10

Rutynowo można stosować różne metody potwierdzające: test dwóchkrążków, kombinację metod krążkowych, Etest® ESBL. Dla E. coli,Proteus mirabilis i K. pneumoniae, zalecane jest użycie w testachpotwierdzających ceftazydymu i cefotaksymu. Dla drobnoustrojów z nadprodukcją chromosomalnej cefalosporynazy AmpC (na przykładEnterobacter spp.) zalecany jest cefepim lub cefpirom.Do wykrywania ESBL zdecydowanie zalecane jest zawsze użyciekombinacji dwóch metod: 1. Test skriningowy wykrywający oporność lub obniżoną wrażliwość naceftazydym, cefotaksym, ceftriakson i aztreonam. Ponieważ żadenpojedynczy wskaźnik nie jest w stanie wykryć wszystkich typów ESBL,jako wstępne postępowanie zalecane jest użycie w badaniu kilkucefalosporyn (przynajmniej dwóch).

2. Jako drugi test potwierdzenia, powinien być wykonany test oparty nasynergizmie między cefalosporynami (cefotaksym albo ceftazydym) i inhibitorami β-laktamaz (kwas klawulanowy). Może to być test dwóchkrążków, kombinacja metod krążkowych lub Etest® ESBL.®.

CZY METODA MANUALNA WYKRYWANIAJEST LEPSZA OD METODY AUTOMATYCZNEJ?

NieNie ma obecnie idealnej metody wykrywania ESBL. Większośćstosowanych rutynowo systemów automatycznych do identyfikacjibakterii i oznaczania lekowrażliwości (VITEK® 2, bioMérieux; Phoenix, BD)wykrywa ESBL. Czułość tych systemów jest porównywalna z czułościątestów manualnych do wykrywania ESBL u E. coli i Klebsiella spp.Jednak, pojawiają się następujące problemy przy wykrywaniu ESBL:

• duża liczba enzymów o różnym powinowactwie substratowym,• różny poziom ekspresji aktywności enzymu (szczepy

wytwarzające ESBL często wykazują najmniejsze stężeniehamujące (MIC) poniżej poziomu oporności lub wartościkrytycznej,

• równoczesna obecność i ekspresja innych mechanizmówoporności (indukowalne cefalosporynazy u bakterii takich jakEnterobacter spp. lub ograniczenie przepuszczalności przezzmiany poryn) może zamaskować działanie inhibicyjne kwasuklawulanowego i zakłócać wynik testu synergizmu.

Metody automatyczne są oparte na ogół na kryteriach Clinical andLaboratory Standards Institute (CLSI®) i obecnie umożliwiają tylkowykrywanie ESBL dla E. coli, Klebsiella spp. i P. mirabilis.Potwierdzające metody fenotypowe mogą też dawać fałszywiedodatnie wyniki (na przykład nadprodukcja chromosomalnej

08

11

penicylinazy K1 przez K. oxytoca) i fałszywie ujemne (ESBL maskowaneprzez nadprodukcję cefalosporynaz u E. aerogenes).Pomimo opracowania różnych testów do wykrywania ESBL poszukujesię najlepszej metody wykrywania tego mechanizmu u bakterii, którecharakteryzuje typ indukcyjny, takich jak Enterobacter spp.Wydaje się, że obecnie nie można polegać tylko na testachautomatycznych. Potwierdzenie oparte na połączeniu kilku metod(automatycznych i manualnych) jest istotne i znacząco podnosiczułości wyników.

CZY WAŻNE JEST RAPORTOWANIEOBECNOŚCI ESBL I INTERPRETACJIWYNIKÓW DLA WSZYSTKICHENTEROBACTERIACEAE?

Przeprowadzone w różnych krajach badania pokazują, że znaczącaliczba laboratoriów (20 do 30 procent) nie podaje na karcie wyniku i/lubnie interpretuje obecności ESBL.Jednak, stałe podawanie w raporcie obecności ESBL w izolatachbakteryjnych z próbek klinicznych jest konieczne z kilku powodów.1. Stosunkowo duża liczba szczepów błędnie raportowana jest jako

wrażliwa (bez interpretacji lub terapeutycznych zaleceń)2. Zwiększające się niebezpieczeństwo niepowodzeń terapeutycznych

3. Zwiększające się potencjalne ryzyko rozprzestrzenienia.Duża część szczepów wytwarzających ESBL jest czasem błędnieuznawana za wrażliwe na cefalosporyny trzeciej (cefotaksym,ceftriakson, ceftazydym) lub czwartej (cefepim) generacji lub naaztreonam, szczególnie, jeśli gęstość zawiesiny jest zbyt mała lub krótkiczas inkubacji testów lekowrażliwości (systemy automatyczne).Szczepy te często okazują się oporne jeśli zawiesina jest gęstsza i/lubczas inkubacji jest przedłużony.Różne badania wykazały, że ESBL mają duże kliniczne znaczenie w kontekście powikłań i śmiertelności, a następstwa te często sąobserwowane w przypadku niewłaściwego leczenia.CLSI® zaleca obecnie, aby wszystkie szczepy E.coli, Klebsiella spp. i Proteus mirabilis wytwarzające ESBL, uważać za oporne na wszystkiepenicyliny, cefalosporyny (w tym trzeciej i czwartej generacji) i aztreonam.Dlatego na raporcie wyniku laboratoryjnego powinna zostaćumieszczona krótka informacja wyjaśniająca, że obecność ESBL u tychbakterii może wiązać się z niepowodzeniem terapeutycznym, jeśliwymienione antybiotyki zostaną zastosowane, i że należy sięgnąć poinne możliwości leczenia (na przykład karbapenemy) w przypadku

09

12

WYKRYWANIE EPIDEMII

ciężkich zakażeń (izolacja szczepów z posiewów krwi lub innych zakażeńukładowych).Uwzględniając możliwe następstwa szpitalnej epidemii ESBL, wydaje sięniezbędne podawanie informacji o ich obecności za każdym razem kiedylaboratorium je wykryje, w celu ograniczenia dalszego rozprzestrzenianiasię w placówkach służby zdrowia.

JAK MOŻNA WYKRYĆ EPIDEMIĘ WYWOŁANĄPAŁECZKAMI ENTEROBACTERIACEAEWYTWARZAJĄCYMI ESBL?

Tak jak przy wykrywaniu wszystkich epidemii lub zwiększeniu liczbyprzypadków wywoływanych przez wielooporne bakterie pierwszeinformacje będą się opierały na danych laboratoryjnych.Epidemię można zdefiniować jako pojawienie się przypadków zakażeńszpitalnych lub kolonizacji z częstotliwością na poziomie znaczniewiększym w czasie trwania ryzyka niż w poprzedzającym okresie. Tozjawisko przypuszczalnie wiąże się ze zwiększeniem częstości zakażeńszpitalnych.Najmniejszą wartością progową przy podejmowaniu interwencji możebyć zaobserwowanie skupienia dwóch lub więcej przypadków tegosamego gatunku, o tym samym profilu wrażliwości w okresie jednegomiesiąca w tym samym oddziale w próbkach klinicznych pobranych pozaprogramem badań przeglądowych.

JAK OGNISKO ESBL POWINNO BYĆBADANE/POTWIERDZONE?

Krokami, które należy podjąć w celu zbadania i opanowania ogniska,w którym występują bakterie wytwarzające ESBL są: zdefiniowanieprzypadków, wskazanie zakażonych lub skolonizowanych pacjentów(łącznie z czynnym poszukiwaniem kolonizacji u pacjentów), ustalenieryzyka klinicznego (liczba przypadków ciężkiego zakażenia i przypadków śmiertelnych), użycie metod molekularnych do ustaleniaklonalnego i/lub plazmidowego charakteru ogniska i wszczęciedodatkowych zabezpieczeń kontaktowych, stosowanych przedewszystkim w razie rozprzestrzeniania klonalnego.Statystyczne potwierdzenie epidemii może być przeprowadzone przywykorzystaniu miesięcznego poziomu zakażeń szpitalnych wywołanychprzez określony fenotyp (gatunek, typ ESBL, wzór oporności). Krzywa

10

13

14

NADZÓR

epidemiczna pokazująca liczbę nowych przypadków w jednostceczasu powinna być obliczana co tydzień lub, co najrzadziej, co miesiącdla prześledzenia rozwoju w czasie, zależnie od średniego okresuekspozcji/inkubacji.Jeśli te środki zawiodą, możliwe są inne sposoby ustalenia sposobuprzenoszenia, łącznie z badaniem źródeł zanieczyszczenia środowiska,określeniem czynników ryzyka, takich jak podawanie antybiotyków lubżywienie dojelitowe i inwazyjne zabiegi. Poszukiwanie specyficznychrezerwuarów w środowisku może być prowadzone w zależności odidentyfikacji gatunku bakterii.Dodatkowe informacje: www.outbreak-database.com.

CZY NALEŻY BADAĆ OBECNOŚĆ BAKTERIIJELITOWYCH WYTWARZAJĄCYCH ESBL W ŚRODOWISKU?

NieTakie badanie jest użyteczne tylko w kilku sytuacjach w trakcie epidemii.W większości przypadków rozprzestrzenienie następuje przez ręcepracowników ochrony zdrowia (HCW). Jednak w odosobnionychprzypadkach zakażenie może być powiązane ze środowiskiem (naprzykład stetoskopy, termometry, endoskopy, wyposażenieultrasonograficzne, wanny, żele do kąpieli, szampony, sztucznepaznokcie, a także owady takie jak karaluchy).Poszukiwanie źródeł zanieczyszczenia w środowisku można podjąć jeślizwykłe środki kontroli ogniska epidemicznego nie dają pożądanychwyników.W takich wypadkach typowanie molekularne izolatów wytwarzającychESBL od skolonizowanych lub zakażonych pacjentów jest ważne dlapoznania rozprzestrzeniania klonalnego, identyf ikacji drógrozprzestrzeniania lub utrzymywania się w środowisku.

11

15

12

KIEDY I DLACZEGO SZCZEPY NALEŻYPODDAĆ TYPOWANIU MOLEKULARNEMU?

Typowanie szczepów przy pomocy metod genotypowych o dużejrozdzielczości jest konieczne do potwierdzenia hipotezy o transmisjiklonalnej. Dla Enterobacteriaceae technika elektroforezy w zmiennym poluelektrycznym (Pulsed Field Gel Electrophoresis, PFGE) z użyciemenzymów restrykcyjnych jest zalecana jako najwiarygodniejsza. Typowaniemetodą PCR (AP-PCR, rep-PCR) jest także użyteczne, jeślipowtarzalność i dokładność systemu zostanie zwalidowana.Aby wykryć fakt przeniesienia plazmidów, dokonać analizy i typowaniaplazmidów, przeniesienia fenotypu oporności w procesie koniugacji,wymagane są możliwości laboratorium referencyjnego. Najlepiej, aby typowanie szczepów wykonywane było w celupotwierdzenia epidemii, a szczególnie pomocne jest ono w początkowymokresie jej występowania.

CZY ESBL POWINNY BYĆ MONITOROWANE W SZPITALU?

TakSzpitalom doradza się monitorowanie poziomu oporności i częstości(liczby) nowych przypadków szpitalnych w odstępach miesięcznych dlakażdego oddziału.Dane te powinny zostać wykorzystane do sporządzenia miesięcznegosprawozdania dla kierownictwa oddziału i powinny zawierać wykresprzedstawiający wskaźnik tendencji oraz listę przypadków.Doradza się też szpitalom uczestnictwo w narodowej sieci nadzoru.Obserwacja ESBL na poziomie szpitala obejmuje następującezagadnienia:

• porównanie przypadków i poziomu oporności z występującymiw innych szpitalach

• walidację (w rozumieniu poprawności) danych laboratoryjnych(identyfikacja ESBL)

• typowanie szczepów lokalnych.Typowanie szczepów w kontekście epidemii jest częścią innej strategii(patrz pytanie 16).

CZY PACJENCI PRZYJMOWANI DO SZPITALAPOWINNI BYĆ PODDAWANI BADANIUPRZESIEWOWEMU W KIERUNKU ESBL?

Biorąc pod uwagę brak danych w literaturze na temat sytuacji kiedynie ma ogniska epidemicznego i rozpatrując oddział, w którym

16

17

18

DODATKOWA OCHRONA

13

zaobserwowano ognisko, wydaje się zasadne zalecenie skriningu przyprzyjęciu, a następnie regularne badanie w czasie pobytu w oddziałachz „grupy ryzyka”.Do oddziałów z grupy ryzyka zalicza się intensywną opiekę medyczną,oddział oparzeniowy, onkologiczno-hematologiczny, oddział dializ i przeszczepiania narządów. Jednak nie jest to spis wyczerpujący i rodzaje badań przesiewowych powinny być określone przezspecjalistów zajmujących się kontrolą zakażeń, zależnie od lokalnychwarunków epidemiologicznych.

KIEDY POWINNO SIĘ WPROWADZIĆDODATKOWĄ OCHRONĘ?

Wszystkie Enterobacteriaceae zdolne do wytwarzania ESBL różnią sięmiędzy sobą potencjałem epidemicznym. Wykazano, że transmisjakrzyżowa nie jest najważniejszym sposobem rozprzestrzeniania się E. coli ESBL+ ponieważ jej genotyp często wykazuje poliklonalność.

(1) Oddziały intensywnej opieki, hematologiczno-onkologiczne, oddział hemodializ i oparzeniowy(2) Patrz pytanie dotyczące ognisk epidemicznych – definicja klonalności

19

Oddział z grupy ryzyka(1)

EnterobacteriaceaeESBL+

w próbkach klinicznych i badaniach skriningowych

EnterobacteriaceaeESBL+

w próbkachklinicznych

Nie-E. coli E. coli

Dodatkowezabezpieczenie

Ogólnezabezpieczeniei monitorowaniepojawiania się

szczepów klonalnych

Dodatkowezabezpieczenie

Ogólnezabezpieczeniei monitorowaniepojawiania się

szczepów klonalnych

Tak Tak

Tak Nie

Szczepy klonalne (2)

Izolaty przypadkowe

14

Dodatkowo powinny być wprowadzone zabezpieczenia:• rutynowo dla Enterobacteriaceae wytwarzających ESBL

z wyjątkiem E. coli w oddziałach z grupy ryzyka• dla wszystkich Enterobacteriaceae wytwarzających ESBL,

niezależnie od oddziału, w sytuacji ogniska epidemicznego

JAKIE MINIMALNE ZABEZPIECZENIANALEŻY WPROWADZIĆ U WSZYSTKICHPACJENTÓW? PRZYPOMNIENIE OGÓLNYCHZABEZPIECZEŃ.

Celem ogólnych zabezpieczeń jest zapobieżenie przeniesieniu i rozprzestrzenieniu się drobnoustrojów. Zabezpieczenia te powinnybyć stosowane przez cały personel stykający się z pacjentami.Przestrzeganie tych środków zmniejsza ryzyko przenoszenia międzypacjentami drobnoustrojów wieloopornych (MDRO), jak równieżwszystkich innych zakażeń, takich jak na przykład MRSA. Dodatkowo,pracownicy ochrony zdrowia, dzięki tym środkom, mogą samizabezpieczyć się przed zakażeniem przeniesionym od pacjentów.Ogólne zabezpieczenia określone przez Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) można podsumować następująco:

• Ogólna ochrona wymaga od wszystkich pracowników ochronyzdrowia dezynfekcji rąk środkiem czyszczącym na bazie alkoholu,przed i po kontakcie z pacjentem.

• Jeśli ręce są brudne w widoczny sposób, należy najpierw umyć jemydłem i wodą, i osuszyć przed natarciem roztworem do rąk nabazie alkoholu.

• Jeśli prawdopodobny jest kontakt z krwią pacjenta lub płynamiciała należy się zabezpieczyć przed bezpośrednim zetknięciem z nimi przez założenie rękawiczek, i jeśli to konieczne fartuchalub maski.

• Po zdjęciu rękawiczek ręce należy zdezynfekować roztworem nabazie alkoholu.

• Należy unikać zakłucia się igłą lub skaleczeniaTakie postępowanie powinno być prowadzone w szerokim zakresie, naprzykład przy obsłudze pralni, usuwaniu odpadów medycznych i w trakcie codziennego czyszczenia często dotykanych powierzchni w salach pacjentów.

20

15

JAKIE NALEŻY WPROWADZIĆ ŚRODKIOCHRONY OSOBISTEJ?

Do środków ochrony osobistej (Personal Protective Equipment - PPE)przed bakteriami jelitowymi ESBL+ należą:

• Niejałowe rękawiczki używane podczas opieki nad pacjentemi w przypadku możliwego zetknięcia z otoczeniem pacjenta.

• Przy wykonywaniu złożonych zabiegów u pojedynczego pacjenta,zależnie od kolejności wykonywanych czynności, rękawiczkipowinny być zmieniane a ręce dezynfekowane za każdym razem,kiedy rękawiczki zostaną zdjęte.

• Należy zakładać fartuchy ochronne z długimi rękawami.Najlepsze są fartuchy jednorazowe zmieniane przy każdym pacjencie.Jeśli używane są fartuchy bawełniane, powinny być zmieniane jak tylkosię zabrudzą.Fartuchy ochronne powinny znajdować się przy wejściu na salęchorych i być zakładane przed wejściem do pomieszczenia, jeśli możenastąpić kontakt pracownika ochrony zdrowia z pacjentem lub jegootoczeniem.Przy opuszczaniu pomieszczenia bardzo ważny jest sposób i przedewszystkim kolejność zdejmowania odzieży ochronnej, by uniknąćzanieczyszczenia rąk lub ubrania.Więcej informacji:http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ppe.htmlhttp://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ppe/ppeposter148.pdfJeśli fartuchy nie są jednorazowe powinny być wieszane na wieszaku;tak by nie zanieczyszczać powierzchni fartucha stykających się z ubraniem. Należy starać się wprowadzić zasady dobrej praktyki takaby uniknąć zanieczyszczenia dostosowując się do warunków i możliwości w danym miejscu.Po zdjęciu fartucha i rękawiczek należy zdezynfekować ręce roztworemna bazie alkoholu.Jeśli pacjenci podlegają kohortowaniu (umieszczenie kilku pacjentów z ESBL+ w tym samym pomieszczeniu) można używać tych samychfartuchów dla kilku pacjentów (póki nie są zabrudzone lub zmoczone).Jednak rękawiczki dla poszczególnych pacjentów powinny byćzmieniane, a ręce dezynfekowane po każdym zdjęciu rękawiczek. Ręcenależy zdezynfekować przed wyjęciem z opakowania nowej paryrękawiczek.Wszystkie te środki bezpieczeństwa powinny być stosowane równieżprzez osoby które nie są zaangażowane w opiekę nad pacjentem, alektóre stykają się z wieloma pacjentami (ochotnicy, osoby pełniącefunkcje religijne, dietetycy, pracownicy socjalni, itd).

21

16

W praktyceŚrodki ochrony osobistej do użytku przy każdym kontakcie z pacjentem lub otoczeniem pacjenta:• Niejałowe rękawiczki

• Fartuch z długimi rękawami

Przed i po użyciu rękawiczek ręce muszą być zdezynfekowaneroztworem na bazie alkoholu.

CZY POWINIENEM NOSIĆ MASKĘ LECZĄCPACJENTA ESBL+, JEŚLI PRZY KONTAKCIE Z NIM WSKAZANE SĄ ŚRODKI OCHRONY?

NieNie jest zalecane rutynowe stosowanie maski, by zapobiec przeniesieniubakterii jelitowych.Jednak przy czynnościach, podczas których może dojść od rozpryskaniapłynów ustrojowych lub przy leczeniu pacjenta, który przeszedł takiezabiegi jak tracheotomia lub bronchoskopia, należy zakładać maskę, takjak to określają ogólne zasady bezpieczeństwa.

CZY POWINIENEM ZAKŁADAĆ MASKĘ,JEŚLI PACJENT MA ZAKAŻENIE DRÓGODDECHOWYCH I KASZLE?

NieNawet jeżeli pacjent ma zakażenie dróg oddechowych i kaszle, maskanie jest konieczna.Maskę należy używać zgodnie z ogólnymi zasadami bezpieczeństwa.Jednak, jeśli istnieje ryzyko pojawienia się wydzieliny z powodu silnegokaszlu, pracownik ochrony zdrowia powinien założyć maskę.Stwierdzenie nosicielstwa Gram-ujemnych bakterii wytwarzającychESBL w drogach oddechowych nie powoduje konieczności zakładaniamaski. Przeniesienie bakterii następuje głównie przez kontaktbezpośredni. Dlatego ważne jest przede wszystkim wprowadzenie i przestrzeganie prawidłowych środków higieny rąk.

22

23

17

CZY POWINIENEM STOSOWAĆ ŚRODKIZABEZPIECZAJĄCE PRZY WCHODZENIU DO POMIESZCZENIA CHORYCH W CELUDOSTARCZENIA POSIŁKU?

NieJeśli nie są wykonywane żadne inne czynności (na przykład pomocpacjentowi w podniesieniu się do jedzenia, lub, ustawienie tacy z jedzeniem). Ręce muszą zostać zdezynfekowane następnie roztworemna bazie alkoholu (gazikiem nasączonym alkoholem).

CZY PERSONEL SPRZĄTAJĄCY TEŻ POWINIENSTOSOWAĆ ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA?

Personel sprzątający nie styka się bezpośrednio z pacjentami, alemoże mieć styczność z otoczeniem, które może być zanieczyszczone.Poza tym przemieszcza się między różnymi pokojami.Dlatego:

• Pokój pacjenta ESBL+ powinien być sprzątany jako ostatni (tak samo przy wszystkich bakteriach wieloopornych).

• Zalecane jest noszenie niejałowych rękawiczek.• Zalecane jest noszenie fartucha ochronnego.• Należy zdezynfekować ręce po zdjęciu rękawiczek przy

wychodzeniu z pomieszczenia.

CZY POZA STOSOWANIEM ŚRODKÓWOCHRONNYCH PACJENT POWINIENZOSTAĆ ODIZOLOWANY?

Najlepiej tak, ponieważ pacjent mający jedynie zakażenie przewodupokarmowego zanieczyszcza swoje otoczenie.Kohortowanie pacjentów może być jednak trudne do wykonania,ponieważ u pojedynczych pacjentów mogą pojawić się inne gatunki zewzględu na presję selekcyjną antybiotyków.Jeśli odizolowanie jest niemożliwe, należy wziąć pod uwagę, żeniektóre sytuacje bardziej sprzyjają kontaminacji środowiska niż inne.Zespół kontroli zakażeń i personel medyczny powinien wspólniezdecydować jakie najlepsze środki ostrożności zastosować w danymmiejscu.

24

25

26

18

CZY MOŻNA UMIEŚCIĆ W TYM SAMYMPOKOJU DWÓCH PACJENTÓW - NOSICIELIRÓŻNYCH SZCZEPÓWENTEROBACTERIACEAE ESBL+?

NieGatunki wytwarzające ESBL różnią się między sobą zdolnościąwywoływania epidemii. Na przykład Klebsiella pneumoniae możeprzetrwać dłużej na rękach i w środowisku niż inne bakterie jelitowe, coułatwia transmisję horyzontalną.Dodatkowo, w plazmidach ESBL mogą znajdować się geny oporności nainne antybiotyki (chinolony, aminoglikozydy), które mogą obniżaćskuteczność leczenia antybiotykami w przypadku pojawienia się zakażenia.Wreszcie, niektóre drobnoustroje produkują liczne ESBL, ograniczającskuteczność kombinacji β-laktamów i inhibitorów β-laktamaz.Dlatego umieszczenie pacjentów ze stwierdzonym nosicielstwem różnychEnterobacteriaceae ESBL+ w tym samym pokoju nie jest zalecane.

CZY DWÓCH PACJENTÓW NOSICIELIPAŁECZEK ENTEROBACTERIACEAE ESBL+, Z KTÓRYCH JEDEN JEST TEŻ NOSICIELEMMRSA MOŻE POZOSTAWAĆ W TYM SAMYM POKOJU?

NiePonieważ dzielenie pokoju z pacjentem - nosicielem MRSA jest znanymczynnikiem ryzyka kolonizacji MRSA.Dlatego umieszczenie dwóch pacjentów nosicieli ESBL w tym samympokoju, jeśli jeden z nich jest również nosicielem MRSA, nie jest zalecane.

JAK NALEŻY CZYŚCIĆ POKÓJ PODCZAS I PO ZAKOŃCZENIU POBYTU PACJENTA?

Nacisk powinien być położony na dobrą codzienną dezynfekcjęczęsto dotykanych przedmiotów (przez pacjenta i/lub pracownikówochrony zdrowia), takich jak system umożliwiający przywołanie, ramyłóżka, stoliki nocne itd. Mniej ważna jest dezynfekcja podłogi.Użyteczna może być ocena czyszczenia poprzez obserwację (w czasiepobytu pacjenta i po jego zakończeniu). Niektóre badania świadczą, żewytyczne (instrukcje) dotyczące czyszczenia i dezynfekcji nie zawszesą przestrzegane. Ocena powinna być możliwie przeprowadzona przedpodjęciem decyzji, czy użyć złożonego preparatu (czyszczącego i dezynfekującego), czy też po umyciu zdezynfekować całe pomieszczenie.

27

28

29

19

Pałeczki jelitowe takie jak Klebsiella spp. i E. coli mogą przetrwać przezróżny okres czasu, od kilku godzin do kilku dni, a nawet tygodni,zależnie od środowiska.

CZY SPRZĘT UŻYWANY PRZEZ WIELUPACJENTÓW POWINIEN BYĆDEZYNFEKOWANY PRZED UŻYCIEM PRZEZNASTĘPNĄ OSOBĘ?

TakPatrz rozdział zasady zabezpieczania (pytanie 20).

JAK NALEŻY POSTĘPOWAĆ Z TACAMI I NACZYNIAMI PO POSIŁKU?

Tace z jedzeniem powinny być natychmiast umieszczone na wózku dożywności i przejść zwykłą dezynfekcję termiczną według proceduryprzeznaczonej dla naczyń.Nie należy zbierać tacek podczas rozdawania czystej żywności.

JAK NALEŻY POSTĘPOWAĆ Z RZECZAMIDO PRANIA?

Rzeczy do prania powinny być zbierane do plastikowych worków,należy przy tym wykonywać jak najmniej manipulacji.

JAK POWINNY BYĆ USUWANE ODPADY?Jeżeli zagrożenie dla zdrowia publicznego jest niewielkie, obecność

pacjenta ESBL+ nie powinna wpływać na postępowanie z odpadami.Usuwanie stałych odpadów, które powstały podczas opieki nadchorym należy przeprowadzać zgodnie z miejscowym prawem.

CZY NIEKTÓRE SPRZĘTY POWINNY BYĆPRZEZNACZONE WYŁĄCZNIE DLAJEDNEGO PACJENTA?

Sprzęt taki jak stetoskopy, termometry, opaski uciskowe, aparaty odmierzenia ciśnienia itd. powinny być przypisane do pacjenta, w żadnymrazie nie powinny być przenoszone do innych pokoi. Sprzęt, z któregomusi korzystać wielu pacjentów, powinien być dezynfekowanyśrodkami przeznaczonymi do dezynfekcji instrumentów medycznychprzed użyciem przez innego pacjenta.

30

31

32

33

34

20

CO NALEŻY ZROBIĆ Z JEDNORAZOWYMWYPOSAŻENIEM ZNAJDUJĄCYM SIĘ W POKOJU PACJENTA PO OPUSZCZENIUPRZEZ NIEGO SZPITALA?

Należy unikać przechowywania zapasowego wyposażenia w pokojupacjenta z nosicielstwem pałeczek Enterobacteriaceae ESBL+, tak abynie dopuszczać do niepotrzebnych strat materiałów, które nie mogą byćzdezynfekowane (np. paczek kompresów). Dodatkowo należy wyrzucićwszystko to, co jest w naruszonych opakowaniach (brudne, rozerwane,zgniecione, mocno zużyte).

CZY POWINIEN ISTNIEĆ SYSTEMOSTRZEGAWCZY DLA PACJENTÓW ESBL+?

Tak1. Szpitalny Komputerowy System OstrzegawczyAutomatyczne ostrzeganie, przy pacjentach-nosicielach ESBL, stworzoneprzez zespół kontroli zakażeń może być bardzo użyteczne, jeśli szpitalnysystem komputerowy posiada taką funkcję. Główną zaletą tego typuostrzegania jest to, że informacja podąża za pacjentem w trakcie jegoprzemieszczania się w szpitalu, niezależne od tego, w jakim oddziale sięznajduje. Dodatkowo, jeśli pacjent powtórnie zostanie przyjęty do szpitala,ostrzeżenie wciąż będzie aktywne (dopóki personel szpitalny go niewyłączy), pozwalając natychmiast wprowadzić właściwe środkibezpieczeństwa. Takie oznaczenie pacjenta pozwala też ostrzecradiologów lub lekarzy badających chorych hospitalizowanych lubambulatoryjnych i wprowadzić właściwe zabezpieczenia.2. Plakaty ostrzegawczeNa plakatach powinien znaleźć się przynajmniej znak rozpoznawalnyprzez każdego znajdującego się w budynku.Takie podejście minimalistyczne stwarza problem, gdyż pracownicytechniczni, portierzy itd. mogą nie być zapoznani ze znakiem. Z drugiejstrony, plakaty są szczególnie pożyteczne, jeśli dodatkowo oprócz logoprzedstawiono właściwe środki ochronne dla pracowników ochronyzdrowia (zakładanie fartuchów i rękawiczek, higiena rąk). Te informacjepomagają zwykłemu personelowi oraz personelowi, który rzadko makontakt z omawianymi pacjentami (technicy radiolodzy, fizjoterapeuci,portierzy itd.). Drugi plakat przy łóżku pacjenta z ESBL przedstawiainformacje dotyczące właściwych środków, jakie należy podjąć kiedypacjent opuści pokój i uda się na badania (na przykład radiologiczne),na konsultacje itp.

35

36

21

3. Komunikacja w szpitaluObecność pacjenta z ESBL powinna być wyraźnie wpisana w raporcieszpitalnym i za każdym razem, kiedy pacjent jest przenoszony z oddziału na oddział. Rozmowa telefoniczna przed przeniesieniempozwala oddziałowi wcześniej, zanim przyjmie pacjenta, wprowadzićkonieczne środki bezpieczeństwa.

JAK I KOGO NALEŻY ZAWIADOMIĆ O STATUSIE PACJENTA?

O statusie pacjenta ESBL+ należy zawiadomić lekarza zlecającegobadania laboratoryjne, pielęgniarkę przełożoną w oddziale, na którymhospitalizowany jest pacjent i osobę odpowiedzialną (lekarza lubpielęgniarkę) w zespole kontroli zakażeń jeśli taki funkcjonuje.Sposoby przekazania tej informacji są różnorodne:

• Najlepiej podczas wizyty członka zespołu kontroli zakażeń w oddziale

• Przez wewnętrzny system ostrzegawczy, jeśli szpitalny systemkomputerowy jest w wyposażony w taki system

• Przez wewnętrzną notatkę (w formie ostrzeżenia lub kartykontrolnej)

• Telefonicznie: w przypadku upewnienia się, że informacja zostałaprawidłowo zrozumiana, informacja powinna też zostać wysłanana piśmie.

W każdych warunkach wysyłana informacja powinna zawieraćnastępujące dane:

• Dane kontaktowe pacjenta• Datę i typ testu, którym wykryto ESBL• Szczegółową listę zaleceń• Jak długo muszą być zachowywane środki ostrożność • Jeśli to wskazane, fakt przypisania pacjentowi znaku

ostrzegawczego.

JAK O STATUSIE PACJENTA NALEŻYZAKOMUNIKOWAĆ INNYM PLACÓWKOMOCHRONY ZDROWIA?

Obecnie okres kolonizacji szczepami wytwarzającymi ESBL nie jestdokładnie znany, ale przypuszczalnie trwa długo. Dlatego istotne jestzawiadomienie o wyniku badania w kierunku ESBL w sytuacji, kiedypacjent przenoszony jest do innej placówki (domu opieki, innegoszpitala). Jeśli rozpoczęto terapię empiryczną, po stwierdzeniuobecności ESBL można podjąć konieczne środki bezpieczeństwa.

37

38

22

Równocześnie z pacjentem należy przekazać dokumenty informująceo rodzaju bakterii, miejscu (miejscach) w których została wykryta, orazdane dotyczące dodatnich testów.(patrz na przykład obiegu dokumentów, na końcu broszury)Ścisła współpraca z opieką socjalną pozwoli na najlepszewykorzystanie tych dokumentów.

JAKICH PORAD DOTYCZĄCYCH OPIEKI NADTYMI PACJENTAMI NALEŻY UDZIELIĆODDZIAŁOWI TECHNIKI MEDYCZNEJ?

Przy przeniesieniu pacjenta z oddziału leczniczego na oddziałtechniki medycznej lub na przeprowadzenie badań, oddział powinienzostać zawiadomiony o stanie zakażenia pacjenta.Szpitalne ubranie pacjenta powinno być czyste, a ręce zdezynfekowaneprzed opuszczeniem pokoju.Konkretne sytuacje wymagają różnego postępowania:

• ESBL w ranach: przykryć zanieczyszczoną ranę nieprzepuszczalnymbandażem przed przeniesieniem pacjenta. Bandaż powinien być czysty.

• ESBL w moczu: w przypadku nietrzymania moczu wymienićwkładki ochronne.

• ESBL w drogach oddechowych: jeśli u pacjent występuje kaszel z odksztuszaniem, należy dostarczyć chusteczki jednorazowe i polecićpacjentowi zasłaniać usta przy kaszlu. Opakowanie chusteczek i torbęna odpadki / pojemnik w kształcie nerki należy zabrać na badanie.

Środki zabezpieczające w oddziałach techniki medycznej:• Powinny być zastosowane dodatkowe środki zabezpieczające

zalecane dla oddziałów leczniczych: rękawiczki w przypadkubezpośredniego kontaktu z pacjentem i właściwy sposóbtransportu, fartuch w przypadku ryzyka kontaktu z odzieżą roboczą.

• Otoczenie powinno być zdezynfekowane przy kolejnych pacjentachniezależnie od wyniku ich badania mikrobiologicznego.

JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻYPRZEDSIĘWZIĄĆ, JEŚLI PACJENTAMBULATORYJNY BĘDĄCY NOSICIELEMESBL JEST LECZONY W ODDZIALE TECHNIKIMEDYCZNEJ (ŁĄCZNIE Z ODDZIAŁEM DIALIZ)?

We wszystkich przypadkach pacjenci powinni być poproszeni o zdezynfekowanie rąk środkiem czystości na bazie alkoholu.

39

40

23

• Dodatkowe zabezpieczenia zalecono dla oddziałów leczniczych:rękawiczki w przypadku bezpośredniego kontaktu z pacjentem i w trakcie jego transportu, fartuch w przypadku niebezpieczeństwakontaktu z odzieżą roboczą.

• Sprzęt i otoczenie powinno być zdezynfekowane międzypacjentami niezależnie od wyniku ich badania mikrobiologicznego.

JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻYPRZEDSIĘWZIĄĆ, GDY PACJENT JESTLECZONY AMBULATORYJNIE?

• Dodatkowe środki bezpieczeństwa należy wprowadzić w oddziałachleczniczych: rękawiczki w przypadku bezpośredniego kontaktu z pacjentem i w trakcie jego transportu, fartuch w przypadkuniebezpieczeństwa kontaktu z odzieżą roboczą.

• Sprzęt i otoczenie powinno być zdezynfekowane międzypacjentami niezależnie od wyniku ich badania mikrobiologicznego.

CZY PACJENT MOŻE BYĆ PODDAWANYHYDROTERAPII NA BASENIE?

NiePacjent dla którego wprowadzono dodatkowe środki bezpieczeństwanie powinien być poddawany hydroterapii.

JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻYZASTOSOWAĆ JEŚLI PACJENT IDZIE NABADANIA?

Pacjent może opuścić pokój pod następującymi warunkami:Ubranie szpitalne musi być czyste i ręce zdezynfekowane.Konkretne sytuacje wymagają różnego postępowania:

• ESBL w ranach: przykryć zanieczyszczoną ranę czystym,nieprzepuszczalnym bandażem przed przeniesieniem pacjenta.

• ESBL w moczu: w przypadku nietrzymania moczu wymienićwkładki ochronne.

• ESBL w drogach oddechowych: jeśli u pacjenta występujekaszel z odksztuszaniem, dostarczyć chusteczki jednorazowe i polecić pacjentowi zasłaniać usta przy kaszlu. Opakowaniechusteczek i torba na odpadki / pojemnik w kształcie nerki powinnyzostać zabrane na badanie.

41

42

43

24

CZY NALEŻY PODJĄĆ SPECJALNE ŚRODKIBEZPIECZEŃSTWA NA SALI OPERACYJNEJ?

Zalecenia dotyczące transportu pacjenta na badania na oddzialetechniki medycznej należy też zastosować dla pacjentów, którzy będąpoddani zabiegom chirurgicznym. Jeśli to jest możliwe, operacjepacjentów będących nosicielami ESBL, należy przeprowadzać powykonaniu innych zabiegów chirurgicznych. Przestrzeganie ogólnychśrodków bezpieczeństwa na sali operacyjnej wystarcza, by zapobiecprzeniesieniu ESBL. Istotne jest przestrzeganie tych zasadbezpieczeństwa również na sali pooperacyjnej.Zastosowanie ujemnego ciśnienia w sali operacyjnej nie jestuzasadnione, gdyż głównym sposobem przenoszenia się ESBL jestbezpośredni lub pośredni kontakt z pacjentem, a nie powietrze. Ważnejest jednak upewnienie się, że drzwi sali operacyjnej są właściwiezamknięte podczas trwania operacji. Ponad to, liczba osóbznajdujących się w sali operacyjnej, powinna być ograniczona doabsolutnie niezbędnej. Należy również ograniczyć w czasie operacjiwchodzen ie i wychodzen ie persone lu p ie lęgn ia rsk iego i anestezjologicznego. Jednorazowe obuwie ochronne nie zapobiegaprzeniesieniu ESBL.

CZY MOŻNA PROWADZIĆ REHABILITACJĘPACJENTA?

TakPatrz poprzednie pytania. Szczególną uwagę należy zwrócić na sprzęt,który pacjent dotyka bezpośrednio w czasie zajęć.

CZY MOŻE BYĆ STOSOWANA TERAPIAZAJĘCIOWA?

W czasie trwania epidemii zajęcia terapeutyczne powinny zostaćograniczone tak, by sprzęt można było łatwo zdezynfekować lubużywać tylko dla jednego pacjenta.

CZY FIZJOTERAPEUTA MOŻE WYJŚĆ Z PACJENTEM DO HOLU?

Nosiciele ESBL mogą uczestniczyć w zajęciach terapeutycznychpoza ich salą.Środki bezpieczeństwa jakie powinny być podjęte dla pacjenta: patrz powyżej.Środki bezpieczeństwa do zastosowania przez terapeutę: rękawiczki i włożenie fartucha, jeśli istnieje niebezpieczeństwo kontaktu ubraniaterapeuty z pacjentem.

44

47

45

46

25

JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA POWINNISTOSOWAĆ ODWIEDZAJĄCY (RODZINA,ZNAJOMI)?

Zaleca się by odwiedzający przed opuszczeniem pokojuzdezynfekowali ręce roztworem na bazie alkoholu.

JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA POWINNAZASTOSOWAĆ RODZINA KIEDY PACJENTWRÓCI DOMU?

Obecność drobnoustroju nie powinna mieć wpływu na rodzinę w domu. Zwykła higiena osobista i utrzymanie czystości domu sąwystarczające, nie ma też ograniczeń w pracy i wizytach. Ręcznikiubrania, pościel ipt. mogą być prane w domowej pralce. Wszystkiesztućce i naczynia mogą być myte w normalny sposób.

JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻYWPROWADZIĆ PRZY TRANSPORCIEPACJENTA, KTÓRY NIE MOŻE CHODZIĆ?

W czasie transportu na łóżku szpitalnym istotne jest umycie rąkprzed i po przewiezieniu.Jeśli pacjent jest transportowany na wózku inwalidzkim, wózekpowinien być przykryty materacem i każde miejsce, którego chorydotyka rękoma, powinno być zdezynfekowane.

JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻY ZASTOSOWAĆ, JEŚLI PACJENTODWIEDZA KAWIARNIĘ, KAPLICĘ LUBKUPUJE GAZETĘ?

Biorąc pod uwagę brak kontroli tego rodzaju zachowania i możliwykontakt z innymi pacjentami, wyjścia powinny być ograniczone.Jeśli jest to wyjście za zezwoleniem, pacjent powinien zdezynfekowaćręce przed opuszczeniem pokoju.

48

49

50

51

USUWANIE NOSICIELSTWA

KONTROLOWANIE OGNISK EPIDEMICZNYCH

26

CZY NALEŻY USUWAĆ NOSICIELSTWOWOBEC BRAKU EPIDEMII?

W ramach zapobiegania transmisji, odkażanie przewodupokarmowego u nosicieli ESBL nie jest zalecane, ponieważ dostępnychdanych jest mało, a stosowanie antybiotyków powoduje ryzyko, łącznie z pojawieniem się oporności.Również dla zapobiegania zakażeniom, mimo że nosicielstwo w przewodzie żołądkowo-jelitowym Klebsiella pneumoniae ESBL+ jestniezależnym czynnikiem ryzyka klinicznej infekcji, nie ma zaleceńdotyczących odkażania przewodu pokarmowego u nosicieli ESBL.

CZY NALEŻY USUWAĆ NOSICIELSTWO W PODCZAS EPIDEMII?

Wybiórcze odkażanie przewodu pokarmowego pozwala kontrolowaćognisko zakażeń szczepami ESBL+, kiedy zawodzą zwykłe środki. Tensposób powinien być zastrzeżony dla niekontrolowanych ogniskepidemicznych i zawsze po uzgodnieniu ze specjalistami od choróbzakaźnych lub osobą kierującą antybiotykoterapią.

CO TO JEST EPIDEMIA ESBL?Definicja epidemii

Liczba szpitalnych przypadków (kolonizacji, zakażenia) przekraczającaspodziewany poziom na danym obszarze geograficznym i w określonymprzedziale czasu.Sposób określenia oczekiwanego poziomu różni się zależnie od oddziału(intensywnej opieki, geriatryczny itd.)Do określenia oczekiwanego poziomu konieczne jest:

• Posiadanie wystarczających danych z wcześniejszych obserwacji• Uwzględnienie wszystkich zmian w zasadach i metodach

diagnostycznych• Użycie systemu nadzoru wystarczająco czułego, by wykryć

zwiększenie się liczby przypadków zakażeń szpitalnych.

52

54

53

27

JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻYWPROWADZIĆ, JEŚLI PODEJRZEWAMYEPIDEMIĘ?

Trzeba ocenić kliniczny wpływ zakażeń: ➔ Oszacowanie zachorowalności/śmiertelności

Postępowanie pierwszej linii1. Analiza dostępnych danychOpis przypadków, krzywa epidemii, łącznie z analizą retrospektywną.2. Informacje dla pracowników, zapewnienie stosowania ogólnychśrodków bezpieczeństwa i wprowadzenie dodatkowej ochrony, jeślijeszcze nie rozpoczęto takich działań.

• Spotkanie z personelem i zwrócenie szczególnej uwagi naczynniki, które mogą utrudnić działanie środków kontroli (brakipersonelu lub jego wymiana, itp.) i na ostatnie zmiany w organizacjiopieki nad chorym.

• Analiza przypadków w celu odnalezienia wspólnych elementów(kolonizacja lub miejsce zakażenia, konkretne badania lub zabiegi).

Postępowanie drugiej linii1. Okresowe badania przesiewowe wszystkich pacjentów danegooddziału i wszystkich przyjmowanych, jeśli nie jest prowadzone planowebadanie przesiewowe w celu:

• ustalenia rzeczywistej wielkości problemu• zastosowania odpowiednich środków wobec wszystkich

skolonizowanych pacjentów.2. Porozumienie z osobą odpowiedzialną za terapię antybiotykową. Zmniejszenie zużycia antybiotyków i dostosowanie terapii empirycznejdo fenotypu wrażliwości szczepów epidemicznych, w celu uniknięciapresji selekcyjnej.3. Wzmożenie procedur mycia i dezynfekcji w oddziale: sprzętu,powierzchni używanych w trakcie terapii, pełna dezynfekcjapomieszczeń podczas mycia.4. Stałe spotkania z pracownikami w celu sprawdzenia funkcjonowaniametod ochrony i oceny wpływu klinicznego epidemii (zachorowalność,śmiertelność).

Postępowanie trzeciej liniiJeśli mimo wprowadzenia środków ochrony drugiej linii pojawiają sięnowe przypadki:1. Przeprowadzać regularnie badania przesiewowe wszystkichpacjentów danego oddziału (częstość badań może się zmieniaćzależnie do oddziału) i wszystkich przyjmowanych.

55

28

2. Odizolować nosicieli lub umieścić ich w jednym oddziale lub w jednejczęści oddziału.3. Kohortowanie personelu pielęgniarskiego ➔ ważne zmiany w przyzwyczajeniach związanych z wykonywanymi obowiązkami.4. Jeśli obserwuje się duże znaczenie kliniczne w oddziale, należywstrzymać przyjęcia do oddziału do czasu opanowania epidemii.5. Przeprowadzić badanie analityczne czynników ryzyka i źródełzanieczyszczenia: wykonać badanie kohortowe lub badanieporównawcze przypadków.

Postępowanie czwartej liniiCałkowicie zaprzestać przyjmowania do oddziału dopóki ostatniskolonizowany pacjent nie zostanie wypisany.

KIEDY ŚRODKI OCHRONY OSOBISTEJPOWINNY ZOSTAĆ ZNIESIONE?

W oddziałach z grupy ryzyka, w których stwierdzono występowanieczynników zwiększonego ryzyka związanych z pacjentami i presjąselekcji wywieraną przez antybiotyki, zalecane jest przestrzeganiedodatkowych odpowiednich środków bezpieczeństwa, dopóki pacjentnie opuści oddziału.Jeśli pacjent jest przenoszony do oddziału spoza grup ryzyka, i w którymnie ma innych przypadków zakażenia, należy zastosować ogólne zasadybezpieczeństwa, obserwując jednak pojawienie się każdego nowegoprzypadku. Według obecnej wiedzy nie ma potrzeby stałegokontrolowania miejsc wcześniej skolonizowanych lub dróg pokarmowych.

JAKIE KROKI NALEŻY PODJĄĆ, KIEDYSTWIERDZI SIĘ OBECNOŚĆ NOSICIELA W SZPITALU?

Czy pacjent powinien być badany?Jeśli pacjent jest umieszczony w oddziale z grupy ryzyka, powinien byćzbadany.Czy należy przestrzegać zasad bezpieczeństwa podczasoczekiwania na wyniki?W oddziałach z grupy ryzyka – TakZważywszy na brak najnowszych danych, raz wykonany zestaw testówpowinien być wystarczający. Jeśli wyniki będą ujemne, mogą zostaćzniesione dodatkowe środki bezpieczeństwa.Zaleca się zestaw badań: miejsca, w których wcześniejsze testy daływyniki dodatnie i przewód pokarmowy.

56

57

29

CZY PERSONEL POWINIEN BYĆ BADANYPODCZAS EPIDEMII?

NieNie ma żadnych dowodów, że personel jest rezerwuarem szpitalnychbakterii ESBL+ (oprócz rzadkich przypadków – zakażenia na rękachw razie przewlekłych chorób skóry lub noszenia sztucznych paznokci)Jednak badanie przesiewowe rąk personelu może odgrywać rolęedukacyjną.

CZY NALEŻY BADAĆ ŚRODOWISKO?Nie poza okresem epidemii.

W czasie epidemii, nawet jeśli środowisko nie jest głównym źródłemszpitalnych szczepów ESBL+ (z wyjątkami) takie testy mogą dowieśćużyteczności jeśli:

• pojawianie się epidemii wydaje się związane z jednym lub kilkomapomieszczeniami, konkretnym badaniem itd.

• właściwie wprowadzone środki kontroli wydają się nieskuteczne.Ponad to badanie środowiska może odgrywać rolę edukacyjnąpersonelu w stosunku do ważnej roli higieny rąk.

CZY POLITYKA ANTYBIOTYKOWA LUBZASADY PODAWANIA ANTYBIOTYKÓW W ODDZIALE POWINNY SIĘ ZMIENIĆ W SYTUACJI WYSTĄPIENIA EPIDEMII?

Podczas epidemii najlepiej porozumieć się z osobą odpowiedzialnąza antybiotykoterapię. Podawanie antybiotyków powinno zostaćzmniejszone, szczególnie tych antybiotyków, które były intensywniewykorzystywane przed epidemią lub tych, których użycie związane jestz poszczególnymi czynnikami ryzyka kolonizacji / zakażenia szczepamiepidemicznymi. Empiryczne leczenie antybiotykami powinno zostaćdostosowane do fenotypu wrażliwości szczepów epidemicznych, w celu uniknięcia presji selekcyjnej.Zważywszy na związek między presją antybiotykową, a zmianamioporności, doradza się przegląd polityki antybiotykowej w oddziale, byw przyszłości zapobiec epidemiom.

58

59

60

PRZYKŁAD DOKUMENTACJI PRZEKAZYWANEGO PACJENTA

30

INFORMACJA O PACJENCIEDokumenty przekazywane do domu spokojnej starości lub domuopieki pielęgniarskiej

Data … /… /…Pacjent przebywał w naszej placówce w okresie … /… /…Pacjent uzyskał dodatni wynik dla bakterii wymagających wprowadzeniadodatkowych środków ochronnych podczas jego pobytu

Zidentyfikowaną bakterią jestData pierwszego badania Pochodzenie (1)

MRSA (S. aureus oporny na meticylinę) ……………………… /… /…

Clostridium difficile … /… /… ……………………Enterobacteriaceae ESBL+ … /… /… ……………………Inne … /… /… ……………………(1) 1 przy przyjęciu; 2 nabyte w szpitaluJeśli dostępny jest wynik antybiogramu, powinien być dołączony.

Materiał dla którego uzyskano dodatni wynik badania, co najmniejraz podczas pobytu w szpitalu

NosKroczeGardłoRana chirurgicznaOdleżynaInne ranyPlwocina i podobneMoczKałPrzetoka żołądkowaHodowla krwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Przeprowadzenie leczenia w celu dekolonizacjiNie. Dlaczego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tak. Dlaczego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data rozpoczęcia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data zakończenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Miejsca badane, dla których wynik był dodatni przy wypisywaniupacjenta

NosKroczeGardłoRana chirurgicznaOdleżynaInne ranyPlwocina i podobneMoczKałPrzetoka żołądkowaInne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zalecenia dotyczące dalszego leczeniaNieTak. Następujące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inne spostrzeżenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jeśli pojawią się jakiekolwiek pytania, na przykład o wykonaniekoniecznych testów dodatkowych prosimy o kontakt z naszymzespołem kontroli zakażeń:• Dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specjalista do spraw kontroli zakażeń• tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pielęgniarka epidemiologiczna• tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosimy też poinformować właściwy oddział, jeśli pacjent wciąż jestnosicielem danego drobnoustroju i musi być ponowniehospitalizowany lub jeśli pojawi się w naszym szpitalu jako pacjentambulatoryjny (konsultacje, radiologia, itp.).

32

PIŚMIENNICTWO• Pytanie 1Livermore D.M.Beta-lactamases in laboratory and clinical resistance.Clin Microbiol Rev. 1995;8:557-584.

• Pytanie 2Bradford P.A.Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detectionof this important resistance threat.Clin Microbiol Rev. 2001;14:933-51.Jacoby G.A., Munoz-Price L.S. The new beta-lactamases.N Engl J Med. 2005;352:380-91.Paterson D.L., Bonomo R.A. Extended-spectrum betalactamases: a clinical update.Clin Microbiol Rev. 2005;18:657-86.

• Pytanie 3Paterson D.L., Bonomo R.A. Extended-spectrum betalactamases: a clinical update.Clin Microbiol Rev. 2005;18:657-86.Peña C., Pujol M., Ricart A., Ardanuy C., Ayats J., Liñares J. et al.Risk factors for faecal carriage of Klebsiella pneumoniae producing extended spectrum beta-lactamase(ESBL-KP) in the intensive care unit.J Hosp Infect. 1997;35:9-16.Lautenbach E., Patel J.B., Bilker W.B., Edelstein P.H., Fishman N.O.Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factorsfor infection and impact of resistance on outcomes.Clin Infect Dis. 2001;32:1162-71.Asensio A., Oliver A., González-Diego P., Baquero F., Pérez-Diaz J.C., Ros P. et al.Outbreak of a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain in an intensive care unit: antibiotic use as riskfactor for colonization and infection.Clin Infect Dis. 2000;30:55-60.Wiener J., Quinn J.P., Bradford P.A., Goering R.V., Nathan C., Bush K., Weinstein R.A.Multiple antibiotic-resistant Klebsiella and Escherichia coli in nursing homes.JAMA 1999;281:517-23.Kassis-Chikhani N., Vimont S., Asselat K., Trivalle C., Minassian B., Sengelin C. et al.CTX-M beta-lactamase-producing Escherichia coli in long-term care facilities, France.Emerg Infect Dis. 2004;10:1697-8

• Pytania 4, 5, 6Lucet J.C., Chevret S., Decre D., Vanjak D., Macrez A., Bédos J.P. et al.Outbreak of multiply resistant enterobacteriaceae in an intensive care unit: epidemiology and risk factorsfor acquisition.Clin Infect Dis. 1996;22:430-6.Harris A.D., Nemoy L., Johnson J.A., Martin- Carnahan A., Smith D.L., Standiford H. et al.Co-carriage rates of vancomycin-resistant Enterococcus and extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria among a cohort of intensive care unit patients: implications for an active surveillanceprogram.Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:105-8.Kluytmans-VandenBergh M.F.Q., Kluytmans J.A.J.W., Voss A. DutchGuideline for preventing nosocomial transmission of highly resistant microorganisms (HRMO).Infection 2005;33:309-13.

33

• Pytanie 8Livermore D.M., Woodford N.Laboratory detection and reporting of bacteria with extended spectrum ß-lactamases. 2006.http://www.hpa-standardmethods.org.uk/documents/qsop/pdf/qsop51.pdfCLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, seventeenth informational supplement.2007. M100-S17.European Committee on antimicrobial susceptibility testing (EUCAST)(for details see: http://www.srga.org/eucastwt/MICTAB/index.html)

• Pytania 9, 10Pfaller M.A., Segreti J. Overview of the epidemiological profile and laboratory detection of extended-spectrumbetalactamases.Clin Infect Dis. 2006;42 (suppl 4):153-63.Livermore D.M., Brown D.F.Detection of beta-lactamase-mediated resistance.J Antimicrob Chemother. 2001;48 Suppl 1:59-64.

• Pytanie 11Sanders C.C., Barry A.L., Washington J.A., Shubert C., Moland E.S., Traczewski M.M. et al.Detection of extended-spectrum-betalactamase-producing members of the family Enterobacteriaceaewith Vitek ESBL test.J Clin Microbiol. 1996;34:2997-3001.Livermore D.M., Struelens M., Amorim J., Baquero F., Bille J., Canton R. et al.Multicentre evaluation of the VITEK 2 Advanced Expert System for interpretive reading of antimicrobialresistance tests.J Antimicrob Chemother. 2002;49:289-300.Stürenburg E., Sobottka I., Feucht H.H., Mack D., Laufs R.Comparison of BDPhoenix and VITEK2 automated antimicrobial susceptibility test systems for extended-spectrum beta-lactamase detection in Escherichia coli and Klebsiella species clinical isolates.Diagn Microbiol Infect Dis. 2003;45:29-34.Wu T.L., Siu L.K., Su L.H., Lauderdale T.L., Lin F.M., Leu H.S. et al.Outer membrane protein change combined with co-existing TEM-1 and SHV-1 beta-lactamases lead tofalse identification of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae.J Antimicrob Chemother. 2001;47:755-61.Queenan A.M., Foleno B., Gownley C., Wira E., Bush K.Effects of inoculum and beta-lactamase activity in AmpC- and extended-spectrum betalactamase(ESBL)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates tested by using NCCLSESBL methodology.J Clin Microbiol. 2004;42:269-75.

• Pytanie 12Lee S.Y., Kotapati S., Kuti J.L., Nightingale C.H., Nicolau D.P.Impact of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species onclinical outcomes and hospital costs: a matched cohort study.Infect Control Hosp Epidemiol.2006;27(11):1226-32.Paterson D.L.Resistance in gram-negative bacteria: Enterobacteriaceae.Am J Infect Control. 2006;34:S20-28;discussion S64-73.

• Pytanie 16Rodríguez-Baño J., Navarro M.D., Romero L., Muniain M.A., Perea E.J., Pérez-Cano R.,Hernández J.R., Pascual A.Clinical and molecular epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia colias a cause of nosocomial infection or colonization: implications for control.Clin Infect Dis. 2006;42(1):37-45.

34

• Pytania 18, 19Conterno L.O., Shymanski J., Ramotar K., Toye B., Znovar R., Roth V.Impact and cost of infection control measures to reduce nosocomial transmission of extendedspectrum beta-lactamase-producing organisms in a non-outbreak setting.J Hosp Infect. 2007;65:354-60.

• Pytanie 19Di Martino P., Livrelli V., Sirot D., Joly B., Darfeuille-Michaud A.A new fimbrial antigen harbored by CAZ-5/SHV-4-producing Klebsiella pneumoniae strains involved innosocomial infections.Infect Immun. 1996;64:2266-73.Harris A.D., Kotetishvili M., Shurland S., Johnson J.A., Morris J.G., Nemoy L.L., Johnson J.K.How important is patient-to-patient transmission in extended-spectrum beta-lactamase Escherichiacoli acquisition.Am J Infect Control. 2007;35(2):97-101.Harris A.D., Perencevich E.N., Johnson J.K., Paterson D.L., Morris J.G., Strauss S.M., JohnsonJ.A.Patient-to-patient transmission is important in extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiellapneumoniae acquisition.Clin Infect Dis. 2007;45(10):1347-50. Rodríguez-Baño J., Navarro M.D., Romero L., Muniain M.A., Perea E.J., Pérez-Cano R.,Hernández J.R., Pascual A.Clinical and molecular epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia colias a cause of nosocomial infection or colonization: implications for control.Clin Infect Dis. 2006;42(1):37-45.

• Pytania 19, 26Kola A., Holst M., Chaberny I.F., Ziesing S., Suerbaum S., Gastmeier P.Surveillance of extended spectrum beta-lactamase-producing bacteria and routine use of contactisolation: experience from a three-year period.J Hosp Infect. 2007;66:46-51.

• Pytania 26, 29Kac G., Podglajen I., Vaupré S., Colardelle N., Buu-Hof A., Gutmann L.Molecular epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae isolatedfrom environmental and clinical specimens in a cardiac surgery intensive care unit.Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25(10):852-5.

• Pytania 36, 37Pittet D., Safran E., Harbarth S., Borst F., Copin P., Rohner P., Scherrer J.R., Auckenthaler R.Automatic alerts for methicillin-resistant Staphylococcus aureus surveillance and control: role of ahospital information system.Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17(8):496-502.Safran E., Pittet D., Borst F., Thurler G., Schulthess P., Rebouillat L., Lagana M., Berney J.P.,Berthoud M., Copin P.Computer alert and quality of care: application to the surveillance of hospital infections.Rev Med Suisse Romande. 1994;114(11):1035-43.

• Pytanie 52Peña C, Pujol M, Ardanuy C, Ricart A, Pallares R, Liñares J, Ariza J, Gudiol F.Epidemiology and successful control of a large outbreak due to Klebsiella pneumoniae producingextended-spectrum betalactamases.Antimicrob Agents Chemother. 1998 Jan;42(1):53-8.Lucet J.C., Chevret S., Decre D., Vanjak D., Macrez A., Bédos J.P. et al.Outbreak of multiple resistant enterobacteriaceae in an intensive care unit: epidemiology and risk factorsfor acquisition.Clin Infect Dis. 1996;22:430-6.

• Pytanie 54Hospital Epidemiology and Infection Control.C. Glen Mayhall 2004.

35

• Pytanie 55Centers for Disease Control and Prevention. Management of Multi-Resistant Organisms in HealthCare Settings. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention. 2006.http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdfMacrae M.B., Shannon K.P., Rayner D.M., Kaiser A.M., Hoffman P.N., French G.L.A simultaneous outbreak on a neonatal unit of two strains of multiply antibiotic resistant Klebsiellapneumoniae controllable only by ward closure.J Hosp Infect. 2001;49:183-92.Richards C., Alonso-Echanove J., Caicedo Y., Jarvis W.R.Klebsiella pneumoniae bloodstream infections among neonates in a high-risk nursery in Cali, Colombia.Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25(3):221-5.

• Pytanie 56Harris A.D., McGregor J.C., Furuno J.P.What infection control interventions should be undertaken to control multidrug-resistant gram-negativebacteria.Clin Infect Dis. 2006;43:S57-61.

• Pytanie 57Harris A.D., McGregor J.C., Furuno J.P.What infection control interventions should be undertaken to control multidrug-resistant gram-negativebacteria.Clin Infect Dis. 2006;43:S57-61.International Infection Control Council. Best Infection Control Practices for Patients with Extendedspectrum Beta Lactamase Enterobacteriacae. 2005.

• Pytanie 58Paterson D.L., Bonomo R.A.Extended-spectrum ß–lactamases: a clinical update.Clin Microbiol Rev. 2005;18:657-86.Gupta A., Della-Latta P., Todd B., San Gabriel P., Haas J. et al.Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatalintensive care unit linked to artificial nails.Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:210-5.International Infection Control Council. Best Infection Control Practices for Patients with Extendedspectrum Beta Lactamase Enterobacteriacae. 2005.

• Pytanie 59Paterson D.L., Bonomo R.A.Extended-spectrum ß–lactamases: a clinical update.Clin Microbiol Rev. 2005;18:657-86.International Infection Control Council. Best Infection Control Practices for Patients with Extendedspectrum Beta Lactamase Enterobacteriacae. 2005.Van’t Veen A., van der Zee A., Nelson J., Speelberg B., Kluytmans J.A., Buiting A.G.Outbreak of infection with a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain associated with contaminatedroll boards in operating rooms.J Clin Microbiol. 2005;43:4961-7.

• Pytanie 60Lee S.O., Lee E.S., Park S.Y., Kim S.Y., Seo Y.H., Cho Y.K.Reduced use of third-generation cephalosporins decreases the acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae.Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:832-7.Lin M.F., Huang M.L., Lai S.H.Risk factors in the acquisition of extended-spectrum beta-lactamase Klebsiella pneumoniae: a case-control study in a district teaching hospital in Taiwan.J Hosp Infect. 2003;53(1):39-45.Tumbarello M., Spanu T., Sanguinetti M., Citton R., Montouri E., Leone F. et al.Bloodstream infections caused by extended spectrum beta-lactamase-producing Klebsiellapneumoniae: risk factors, molecular epidemiology, and clinical outcome.Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(2):498-504.

09-1

1 /

010P

L990

41A

/ Te

n do

kum

ent

nie

jest

pra

wni

e ob

owią

zują

cy. b

ioM

erie

ux z

astr

zega

sob

ie p

raw

o do

mod

yfik

acji

bez

pow

iado

mie

nia

/ B

IOM

ER

IEU

X i

jego

nie

bies

kie

logo

, VIT

EK

i E

test

są

zare

jest

row

anym

i i/lu

bw

tra

kcie

rej

estr

acji

chro

nion

ymi z

naka

mi t

owar

owym

i nal

eżąc

ymi d

o bi

oMér

ieux

SA

lub

jedn

ego

z je

j prz

edst

awic

iels

tw /

CLS

I jes

t za

reje

stro

wan

ym i/

lub

w t

rakc

ie r

ejes

trac

ji ch

roni

onym

zna

kiem

tow

arow

ymna

leżą

cym

do

Clin

ical

Lab

orat

ory

Sta

ndar

d In

stitu

te, I

nc K

ażda

inna

naz

wa

lub

mar

ka n

ależ

ą do

odp

owie

dnie

go w

łaśc

icie

la /

Wyd

ruko

wan

o w

e Fr

ancj

i /

THE

RA

Con

seil

/ R

CS

Lyo

n B

398

160

242

Autorzy tego dokumentu są członkamiBelgian Working Party of the Belgian Infection Control Society (BISC).

Anne Simon(Microbiologie médicale et Hygiène hospitalière, Cliniques Universitaires Saint-Luc Bruxelles UCL)

iYouri Glupczynski(Microbiologie médicale et hygiène hospitalière, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Yvoir UCL)

Baudouin Byl(Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB )

Geneviève Christiaens(Hygiène hospitalière, CHU ULg)

Francine De Meerleer(Ziekenhuishygiëne Onze-Lieve- Vrouwziekenhuis / Aalst)

Michèle Gérard(Hygiène hospitalière, CHU Saint-Pierre ULB)

Béa Jans (Epidemiology Unit, ISP-WIV-IPH)

Hilde Janssens(Microbiologie, Ziekenhuishygiëne UZA Antwerpen)

Christine Laurent(Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB)

Hector Rodriguez-Villalobos (Microbiologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc Bruxelles UCL)

Huguette Strale(Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB)

Marc Struelens* (Microbiologie, Hôpital Universitaire Erasme ULB)

Frank Van Laer(Ziekenhuishygiene, UZA Antwerpen)

bioMérieux SA.Wszystkie prawa zastrzeżone. Zawartość tego dokumentu nie może być wykorzysty-wana, dystrybuowana, kopiowana, powielana lub w żaden sposób zmodyfikowana bezwcześniejszej pisemnej zgody autorów.

* Aktualna przynależność: Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections Programme, ScientificAdvice Unit, European Centre for Disease Prevention and Control

bioMérieux Polska Sp. z o.o.ul. Żeromskiego 1701-822 WarszawaTel.: 22 569 85 00Fax: 22 569 85 54www.biomerieux.pl

www.biomerieux.com