Maria D. Llorente MDProfesora de Psiquiatría

Universidad de GeorgetownHospital De Veteranos, Washington DC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

DECLARACÍONES

• MIembra del Comite Ejecutivo, estudio para evaluar el uso de memantine v. vitamin E v. placebo para tratar la demencia de Alzheimer’s. Forrest Pharmaceutica dío las medicinas

TRANSICÍON DEMOGRAFICA

• En 2045, el promedio de esperanza de vida va ser 80 años

• En 2030, aproximadamente 20% de Americanos van a ser mayores de 65 años

• En 2030, la proporción de ancianos Latinos va doblar de 5.6% to 10.9%

TRANSICÍON EPIDEMIOLOGICA

• Enfermedades cronicas y degenerativas sobrepasaninfecciónes como causas de muerte en paísesindustriales

• 80% de adultos mayores de 65 padecen de por lo menos una enfermedad cronica, y 50% tienen por lo menos 2

• La prevalencia de depresión y demencia aumentan con edad

• Mujeres son más dispuestas porque viven más tiempo

Poblacíon Anciana de Los EU por Condado

DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS: PROCESO EN 2

ETAPAS

• 1. Establecer el diagnóstico

• 2. Determinar el etiología

ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO

Categoría de Delirio, Demencia , Amnesia y otrosTrastornos cognitivos del DSM-IV ahora son:

TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS(1) Delirio(2) Trastorno Cognitivo Ligero/Leve(3) Trastorno cognitivo Mayor

DETERMINAR ETIOLOGIA

• Tomar la historia sobre el modo de inicío y progreso

• Resultados físicos• Elimina condicíones tratables

CONDICÍONES TRATABLES

• Deficiencía de vitamina B12 • Enfermedades de tiroides• Sífilis• Depresíon• Delirio• Medicamentos• Sustancias de abuso

DEPRESÍON

• “Pseudodemencia” or depresíon con síntomascognitivos

• Respuestas “No se”• Trastorno de estado de animo• Retraso psicomotor• Responde a antidepresivos• Relacíon con Demencia:

-pródromo de demencia vascular - reaccíon a perdida cognitiva- daño al hipocampo debido a niveles altos de

glucocorticoides

MEDICAMENTOS

• Benzodiazepinas• Narcoticos• Anticolinergicos (diphenhydramine, cimetidine,

famotidine, ranitidine, “carga” anticolinergica)• Litio(inhibidor ACE)

Que es un trago estándar?

UN VASO DE VINO

6 oz.

BEBIDA (Whiskey, gin, rum, vodka,

etc)

1.5 oz.

1 LATA DE CERVEZA

12 oz.

UN VASO PEQUEŇO DE LIQUEUR, O APERITIVO

4 oz.

USE DE ALCOL, ABUSO

No mas que un trago al día para adultos mayores de 65

Nunca mas de 4 tragos en una sola ocasíon

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DEMENCIA

• Alzheimers • Demencia Vascular • Diffuse Lewy-Body• Demencia Frontotemporal • Demencia asociado con SIDA

DEMENCIA DE ALZHEIMER’S

• Causa más común• Afecta 4 milliones en EU, va

affectar 14 milliones en 2050 (NIA)

• Duracíon de 8-10 años (Brookmeyeret al., 1998).

• Gastos nacíonales directos y indirectos son estimados ser más de $100 billiones (Ernst and Hay, 1994; Ernst et al., 1997; Huang et al., 1988)

FACTORES DE RIESGO• Edad (inflamacíon, radicales de oxigeno)• Etnicidad: AA y Latino > Blancos• Gendro M>H• Golpes a la cabeza• Menos educacíon• Colesterol alto con APOE 1-3• Genetica (Formas Familiares: Cromosomas 1, 14,

21)• APOE-4 (Cromosoma 19)

CAMBIOS COLINERGICOS• Anormalidades del neurotransmitor acetil

colina• Actividad reducida de acetil-

transferase de colina (syntesis de acetilcolina)1

• Numero de neuronas colinergicasreducida en enfermedad avansada (sobretodo en el cerebro frental)2

• Perdida de receptores nicotinicos en el hipocampo1,3

1. Bartus RT et al. Science. 1982;217:408-414. 2. Whitehouse PJ et al. Science.1982;215:1237-1239. 3. Guan ZZ et al. J Neurochem. 2000;74:237-243.

SINTOMAS• COGNITIVO

- Memoria- Visuospacial- Función Ejecutivo

• COMPORTAMIENTO- Aggresividad- Non-aggresividad- Apatia

CAMBIOS PATOLÓGICOS

Feldman H, Gracon S. In: Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996:239-253.

PROGRESO DE ALZHEIMER’S

0

5

10

15

20

25

30

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9

Years

MM

SE s

core

Inicio Leve-Moderado SeveroSintomas Cognitivas

Perdida de IADL’s

Problemas de Comportacíon

Entrada en casa de ancianos

Muerte

GENETICA DE AD-INICIO TEMPRANO

• Edad 30-60 (menos de 5% de los casos)• Algunos idiopaticos, pero la mayoria son

Familiares• Mutaciónes de un solo gene• Cromosoma 21: Abnormal APP• Cromosoma 14: abnormal Presenilin 1• Cromosoma 1: Abnormal Presinilin 2• Autosómica dominante

GENETICA DE AD- INICIO TARDE• La mayoria de los casos• Cromosoma 19: APOE-4• APOE-2: raro – puede proteger• APOE-3: mas comun; ni protégé ni aumenta el

riesgo• APOE-4: presente en 25-30% de la poblacíon;

pero ocurre en 40% de AD• En parte explica variabilidad en la edad de

GENETICA DE OF AD-INICIO TARDE

• Riesgo se multiplica tres veces si tiene un alelo de APOE-4

• Riesgo aumenta 15 veces si tiene dos alelos de APOE-4

DEMENCIA VASCULAR • Puede ocurir imediatamente o dentro los

primeros tres meses del desrame cerebral• Puede ocurir lentamente, en etapas, y

asociado con flujo sanguíneo reducido• Factores de riesgo: enfermedad de las

arterias coronarias con infarcto, colesterol alto, presion arterial alta, ser hombre, diabetes, ser Africano-Americano

• Tienen mas dificultades con balance o caminar que personas con Alzheimer

TRASTORNO LEWY-BODY

• Características de AD y Parkinson• Sintomas cognitivas ocurren simultaneos o

dentro de un año de sintomas motoricos• Inicio es rapido, y progreso es rapido• Hipersensible a los antipsicoticos

TRASTORNO LEWY-BODY • Variabilidad cognitiva de dia al dia o hora a

hora• Halucinacíones visuales (en hasta 75% de

pacientes con DLB)• Características motoricas de Parkinson

(arastrando los pies, expresion en blanco, dificultad tragar, sialorrhea, rigides)

• Temblor menos presente• + Ortostasis, sincope

• Inclusíones anormales en el cerebro (alpha-synuclein-LewyBodies)

• Perdida de neuronasdopaminergicas en la substantianigra

• Perdida de neuronas de acetyl-colinergico en el nucleo de Meynert con atrofia cerebral

• Plaquas paracedias a las de AD, menos marañas nuerofibrilares

PATOFISIOLOGIA

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL• Descripto por Arnold Pick en 1892 como un

“sindrome focal” asociado con degeneracíon de los lóbulos frontales y temporales

• Otro tipo de demencia degenerativa en edad media i.e.“demencia presenil”

• Inicio tipicamente entre 45 and 65• Incidencia igual en hombres y mujeres• Duracíon de 8 años en average• Historia de demencia en la familia

CARACTERÍSTICAS CENTRALES

• Inicio lente y progreso gradual• Temprano en la enfermedad, disminución en

conducta social interpersonal • Cambios en regulacion de conducta• Falta de empatia, y• Perdida de percepsión y falta de preocupación

TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO

• Reducción en higiene personal• Rigides mental y falta de flexibilidad• Distraibles• Hiperoralidad y cambios dietarios• Comportamiento perseverativo• Comportamiento utilitario (tomando de un vaso

basio)• Facultad de hablar: ecolalia, mudez

NEUROPATOLOGIA

• Usualmente acumulación de tau • Tipo Microvacuolar: perdida de nervios grandes

corticales• Tipo de Picks: cuerpos inclusos, solo en 25% de

casos• 15% de casos tienen enfermedad de las

neuronas motoricas

NEUROPATOLOGIA

• Atrófia bilateral de las areas frontales y temporales.

GENETICA

• Historial de demencia en la familia en hasta 50% de los casos

• Mutación genetica asociado con la proteina Tau en cromosoma 17 (Autosómica dominante)

DEMENCIA ASOCIADA CON SIDA• Las medicinas HAART han mejorado la

sobreviviencia y ha reducido la incidencia de esta demencia a 7-10%

• Incidencia aumenta con edad: 15-34 años(6%), 35-54 (8%), 55-74 (12%) y mas de75 (19%).

• Factores des riesgo: diabetes y cuentes de CD4 menos de 200 celulas/l, infección con hepatitis C, historial de abuso/dependencia de alcol

SINTOMAS

• Motor: falta de coordinación, movimientos lentos, debilidad en las piernas, falta de balance, perdida de control de vejiga/colon

• Cognición: falta de concentración y atención, perdida de memoria, procesos lentos, perdida de sentido de hujor, respuestas lentas

• Comportamiento: cambio de personalidad, cambios de estado de animo, impulsividad, disninibición, psicosis

CURSO DE ENEFERMEDAD• Pre-HAART: tiempo por lo general a muerte

despues del diagnostico: 6 meses• Post-HAART: ahora 44 meses• Historial de uso de drogas intravenosas

asociado con progreso mas rapido• Dos “subclases”: forma inactiva con defectos

fijos, forma cronica y progresiva• Mejoramiento en examenes

neuropsicologicos indica reduccion en niveles del RNA del virus de SIDA en el liquido cerebrospinal

LABORATORIOS

• CBC con diff• Panel metabolico• Funcíon de tiroides• Vitamina B-12 y folato• VDRL, RPR y SIDA • Análisis de orina

OTROS EXAMENES

• CT o MRI scan• Dependiendo de historia: LP y/o EEG• Evaluacíon de Depresíon• Examenes Neuropsicologicos

CONCLUSÍONES

• Los ancianos de hoy son mas saludables y mejor preparados para enfrentarse con la edad.

• Este grupo esta aumentando ennumeros rapidamente

• Demencia tiene muchas causas• Identificacion facilita el planiar para el futuro