LAPORAN KASUSDIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI

RINGAN-SEDANG

Pembimbing :dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

Disusun oleh :

Maria Ellsa Primayana

406148082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 2015 7 NOVEMBER 2015LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Bhayangkara Semarang.Nama

: Maria Ellsa Primayana

NIM

: 406148082Fakultas

: Kedokteran Umum

Tingkat

: Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan

: Ilmu Kesehatan AnakJudul: Laporan Kasus Pasien dengan Diare akut dan Dehidrasi ringan-sedang Pembimbing

: dr. Winres Sapto Priambodo, Sp.A

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal.

Pembimbing

dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. ALAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN

Nama

: An. Satrio Nur HidayatUmur

: 2 Tahun 9 BulanJenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Komplek AKPOL M7 SemarangAgama

: Islam

Suku

: JawaPekerjaan orang tua: PolisiRuang

: Seruni, No. 209Masuk Rumah Sakit: 10 September 2015 Keluar Rumah Sakit: 12 September 2015

No.RM

: 15-09-123567Jaminan

: BPJS-AnggotaI. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Catatan medis 11-09-2015 Pukul 08:00 WIB)Keluhan utama:

Diare sejak 6 hari SMRSRiwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Poli Anak RS Bhayangkara diantar oleh orang tuanya dengan keluhan diare sejak 6 hari yang lalu. Diare terjadi 5 kali sehari, cair, ampas (-), darah (-), lender (-). Pasien juga mengeluh ada mual dan muntah sebanyak 1 kali berisi cairan. Ibu pasien juga mengeluh nafsu makan anaknya berkurang dan menjadi rewel namun minum masih banyak. Pasien juga mengaku BAK dalam batas normal dan jumlahnya banyak. Pasien menyangkal ada demam, batuk, maupun pilek. Pasien mengaku sudah pernah berobat sebelumnya tapi keluhan tidak kunjung berkurang. Riwayat penyakit dahulu:Typhoid

: Disangkal

DBD

: DisangkalDiare

: PernahISPA

: Pernah

Kejang

: Disangkal

Alergi

: DisangkalRiwayat penyakit keluarga:Keluhan serupa: DisangkalTyphoid

: Disangkal

DBD

: DisangkalDiare

: Disangkal

ISPA

: Disangkal

Kejang

: Disangkal

Alergi

: DisangkalTBC

: DisangkalRiwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke dokter setiap bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali di dokter. Ibu mengaku hanya meminum vitamin selama kehamilan dan tidak pernah menderita penyakit berat selama kehamilan.Kesan : Riwayat pemeliharaan perinatal baikRiwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 dengan usia kehamilan 39 minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh dokter, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 48 cm.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Riwayat imunisasi :BCG

: 1xHep B

: 3x Polio

: 4xDPT

: 3x

Campak

: 1x Kesan : Imunisasi belum lengkap dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Berat badan saat ini 12 kg, Tinggi badan saat ini 90 cm.Perkembangan :Senyum

: 2 bulan

Berjalan : 10 bulan

Miring

: 3 bulan

Bicara

: 12 bulan

Tengkurap: 4 bulan

Gigi keluar: 6 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak: 8 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya dan Perkembangan anak sesuai umur.Riwayat asupan nutrisi : ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim

Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan : Diberikan ASI eksklusif

Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik

II. PEMERIKSAAN FISIK (11-09-2015 Pukul 08.15)

Pemeriksaan UmumKeadaan Umum : Tampak sakit sedang,Kesadaran

: Compos mentisVital Sign

:

HR

: 102 x/menit (kuat, regular)

Suhu

: 36,4 C RR

: 20 x/menit (regular)

Data antropometri:

Berat badan: 12 kg Tinggi Badan: 90 cm Status gizi : (gizi baik)Pemeriksaan SistemKepala : NormocephalMata : Pupil bulat, isokor, cekung -/-, diameter 3/3mm, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening dan encerTelinga: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-), lidah kotor (-)Tenggorok: T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax: simetris dan datar.Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari midclavicula line sinistra

Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra

Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra

Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra

Auskultasi: BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru

Inspeksi: Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis : simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)

Palpasi

: Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat

Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal Perkusi : Timpani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), turgor baikEkstrimitas : Akral hangat (+), oedema (-), petechie (-)III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium10-09-201511-09-2015Nilai Normal

Hematologi

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

PDW

Hemoglobin

Eritrosit

Trombosit

Leukosit35,974,825,4

34,0

13,7

8,9

10,4

12,2

4,80

410.000

780033,6

75,3

25,6

33,9

13,4

8,7

10,0

11,4

4,46

262000

740037-43 %

80-97 m3

26,5-33,5 pg

31,5-35,0 g/dL

10,0-15,0 %

6,5 11,0 m3

10,0-18,0 %

10,0-18,0 g/dL

4,0-5,0 juta/mm3

150.000-450.000

4.000-11.000

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data AntropometriAnak laki-laki usia 2 tahun 9 bulan , Berat badan 12 kg, Tinggi badan 90 cm.

BMI : 12/(0,9)2 : 14,81V. RESUME

Telah diperiksa pasien anak laki-laki berusia 2 tahun 9 bulan, berat badan 12 Kg, dan tinggi badan 90 cm, diare sejak 6 hari yang lalu. Diare 5 kali sehari, cair, ampas (-), darah (-). Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) 1 kali, isi cairan, nafsu makan turun (+), batuk (-),pilek (-), nyeri perut (-). BAK normal, jumlahnya banyak, warna kuning.Hasil pemeriksaan fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran

: Compos mentis Vital Sign

:

HR

: 102 x/menit (kuat, regular)

Suhu

: 36,4 C RR

: 20 x/menit (regular)Hasil pemeriksaan laboratorium : NormalVI. DIAGNOSIS BANDING

- Diare Akut, DD:

Infeksi virus, bakteri

- Dehidrasi, DD:

Ringan, Ringan-Sedang, Sedang, BeratVII. DIAGNOSIS KERJA

- Diare Akut e.c Infeksi Virus- Dehidrasi Ringan-SedangVIII. PENATALAKSANAANMedikamentosa

- Infus KAEN 3B 12 tpm- Zinc tab 1x1- L Bio 1x1- Syr Antasid 3x1 cth Kebutuhan cairan: 1000+100= 1100 cc/hari / 45,8 cc/jam / 11,46 tpm (12tpm)Non Medikamentosa

Tirah baring- Banyak minum (susu)- Makan sedikit tapi sering (6x/hari) dan rendah seratIX. EVALUASI

- Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital- Tanda- tanda dehidrasi - Awasi timbulnya komplikasi X. KOMPLIKASI- Diare persisten

- Dehidrasi berat- Gangguan elektrolit

- Penurunan berat badan- Gagal tumbuh

XI. EDUKASI- Memberitahu orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi berat berupa penurunan kesadaran, mukosa bibir sangat kering, mata sangat cekung, cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat dan akral dingin.- Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan perawatan dirumah:

Beri cairan tambahan

Beri tablet zinc selama 10 hari

Lanjutkan pemberian makan/minum

Kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:

Anak tidak bisa atau malas minum

Kondisi anak memburuk

Anak demam

Terdapat darah dalam tinja

- Preventif:

Jaga kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum dan sesudah makan

Menjaga kebersihan lingkungan, BAB di jamban

Penyediaan air minum yang bersih

Makanan dimasak sampai matang

XII. PROGNOSISQuo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonamLEMBAR FOLLOW UP

Tanggal

Jam11-09-2015

07.00 WIB12-09-2015

07.00

Keluhan

Diare (-), muntah (-)Diare(-),muntah (-)

KU/KESTSR/CMTSR/CM

TTV:

RR

HR

S20 x/menit

102 x/menit

36,7 C18x/menit

101x/menit

36,2 C

KepalaDbnDbn

KulitDbnDbn

MataDbnDbn

TelingaDbnDbn

Hidung DbnDbn

MulutDbnDbn

Thorax :

Cor

PulmoDbn

DbnDbn

Dbn

AbdomenDbnDbn

EkstremitasDbnDbn

TINJAUAN PUSTAKADIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

A. Diare AkutI. Definisi

Perubahan konsistensi tinja yang terjadi secara tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10mL/kgBB/hari) dengan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari. Namun pola defekasi pada neonatus dan bayi hingga usia 4-6 bulan lebih dari 3 kali/hari dan konsistensinya cair atau lembek masih dianggap normal selama tumbuh kembangnya baik.

Pada kasus ini pasien mengalami diare lebih dari 5 kali dalam 1 hari dan sudah berlangsung selama 6 hari.

II. Etiologi

Diare akut paling sering disebabkan oleh infeksi virus, seperti rotavirus, adenovirus, Norwalk, bakteri, seperti Shigella sp., Salmonella sp., E. Coli, Vibrio sp., parasit yang terdiri dari protozoa, seperti E. Histolytica, G. Lamblia, Balantidium coli, cacing, seperti Ascaris sp., Trichuris sp., Strongyloides sp., dan jamur, seperti Candida sp. Selain itu juga dapat disebabkan oleh alergi makanan seperti, alergi susu sapid an protein kedelai, malabsorbsi seperti intoleransi laktosa, lemak, dan protein, keracunan makanan, dan obat-obatan seperti antibiotik dan kelainan struktur.III. Klasifikasi dan manifestasi klinisDiare pada anak dibagi berdasarkan derajat dehidrasi :

1. Dehidrasi Berat ( Kehilangan cairan >10% berat badan)

Dua atau lebih tanda berikut yaitu kondisi umum lemah. letargis/tidak sadar, ubun-ubun besar, mata sangat cekung, malas minum/tidak dapat minum, cubitan perut kembali sangat lambat (>=2detik).

2. Dehidrasi Ringan-Sedang ( Kehilangan cairan >5-10% berat badan)

Dua atau lebih tanda berikut yaitu rewel, gelisah, cengeng, ubun-ubun besar, mata sedikit cekung, tampak kehausan, minum lahap, cubitan perut kembali lambat.

3. Tanpa dehidrasi ( Kehilangan cairan 6 bulan di berikan 1 tab (20mg) sehari

6. Kunjungan ulang dalam waktu 5 hari jika terdapat tanda seperti: anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu, kondisi anak memburuk, anak demam, terdapat darah dalam tinja anak.- Diare Akut Tanpa Dehidrasi Dapat dilakukan terapi rawat jalan dengan empat aturan perawatan dirumah sebagai berikut (juga berlaku untuk diare dengan dehidrasi setelah perawatan) : 1. Beri cairan tambahan, seperti ASI yang lebih sering dan lama. Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, berikan oralit, air matang, atau cairan makanan (kuah sayur, air tajin). Pada kasus diare dengan dehidrasi, berikan 6 bungkus oralit (@200cc), berikan 100 cc tiap kali BAB.

2. Beri tablet zinc selama 10-14 hari, yaitu tablet (10mg/hari) untuk anak 6 bulan. Zinc bermanfaat untuk menurunkan frekuensi BAB dan memperbaiki volume tinja, mengurangi lama diare, serta menurunkan kejadian diare pada bulan-bulan berikutnya.

3. Beri makanan segera setelah anak dapat makan. Lanjutkan pemberian makan atau ASI dengan pola sedikit tapi sering (sekitar 6 kali/hari)

4. Edukasi kapan harus kembali (jika keadaan anak memburuk, tidak dapat/malas minum, timbul demam, timbul darah dalam tinja, atau tidak membaik setelah 5 hari).

Antibiotik dapat digunakan secara rutin dan hanya bermanfaat pada anak dengan diare berdarah (disentri), suspek kolera, dan infeksi berat lain yang tidak berhubungan saluran pencernaan. Penggunaan antibiotik tidak rasional akan mengganggu keseimbangan flora usus sehingga memperpanjang diare menjadi persisten, mempersulit penyembuhan, dan meningkatkan kemungkinan penularan. Selain itu juga menyebabkan resistensi kuman terhadap antibiotik.Obat antiprotozoal jarang digunakan.

Obat-obatan antidiare tidak boleh diberikan pada anak karena tidak mencegah dehidrasi maupun meningkatkan status gizi anak, namun memiliki efek samping berbahaya hingga fatal.

Probiotik dapat bermanfaat mempersingkat lama diare pada anak dan mencegah diare pada bayi.

IX. Komplikasi

Dehidrasi, gangguan elektrolit, penurunan berat badan, gagal tumbuh, serta diare yang lebih berat dan sering terjadi.X. Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan tetap memberikan ASI, menjaga kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum dan sesudah makan, menjaga kebersihan lingkungan, BAB di jamban, melakukan imunisasi campak, memberikan makanan penyapihan yang benar dan penyediaan air minum bersih serta makanan yang selalu dimasak secara adekuat.

DAFTAR PUSTAKA1. Mansjoer, A. 2011. Diare dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi I. Media Aesculapius Fakultas Kedkteran UI. Jakarta.

2. WHO. 2008. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Jakarta.3. IDAI. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Jilid I. Jakarta 4. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi V.Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.