KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

OBSERVASI DEMAM

DIARE

Pembimbing : dr. Susetyo, Sp.A

Disusun oleh : Titis Kusuma Anindya / 11.2011.223

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG

23 JULI 2012 – 29 SEPTEMBER 2012KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG

Nama : Titis Kusuma Anindya Tanda TanganNIM : 11 2011 223 ..........................

Dr. Pembimbing : dr. Susetyo Sp.A ..........................

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : An. R

Umur : 7 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Jln. Saleh RT 08/ RW 02 Bangetayu Genuk. Semarang

Pendidikan : -

Tanggal Masuk RS : 2 Agustus 2012

Orang Tua

Ayah

Nama Lengkap : Tn. S

Umur : 30 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Penghasilan : Rp 2.000.000/ bulan

Ibu

Nama Lengkap : Ny. I

Umur : 28 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : -

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS

Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 5 Agustus 2012 pukul 12.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Demam sejak dua hari sebelum masuk Rumah Sakit.

KELUHAN TAMBAHAN

Diare sejak dua hari sebelum masuk Rumah sakit.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

pasien datang dengan keluhan demam sejak dua hari sebelum masuk Rumah Ssakit, ibu

pasien mengatakan bahwa demam pada anaknya meningkat terus menerus, terutama pada

malam hari. Demam tidak disertai kejang. Pasien sudah diberi obat penurun panas pada hari

itu, demam sempat turun sesaat namun meningkat lagi. Ibu pasien mengatakan bahwa

anaknya juga mengalami BAB yang cair, terdapat adanya lendir, adanya darah disangkal,

masih ada ampas, warna kuning kecoklatan, menyemprot. Frekuensi BAB 10 kali dalam

sehari. BAK pasien masih dalam batas normal. Ibu pasien mengeluh anaknya menjadi rewel,

dan air matanya sedikit yang keluar ketika menangis. Minum/ASI-nya masih mau. Batuk dan

pilek disangkal.

Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit, ibu pasien mengaku demam pada anaknya

masih dirasakan tinggi, terutama pada sore-malam hari. Sudah diberi obat penurun panas

namun demam meningkat lagi beberapa jam. Demam tidak disertai kejang. Ibu pasien

mengaku lidah anaknya tampak kotor. BAB pasien masih cair, berwarna kuning kecoklatan,

terdapat lendir, tanpa darah, ada ampas dan menyemprot. Ibu pasien mengaku frekuensi BAB

anak masih sekitar 10 kali perhari. BAK pasien masih dalam batas normal. Pasien juga masih

mau minum/ASI-nya masih kuat. Anak masih rewel, dan air matanya berkurang ketika

menangis. Akhirnya ibu pasien membawa pasien ke UGD RS Panti Wilasa Dr Cipto pada

pukul 22.00 WIB. Oleh dokter yang memeriksa disarankan untuk dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN

KEHAMILAN Perawatan antenatal Teratur oleh bidan

Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi Berat lahir : 3.500 gram

Panjang badan : 50 cm

Langsung menangis

Bayi berwarna merah

Kelainan bawaan tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I : usia 7 bulan (Normal : 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap : usia 4 bulan (Normal : 3-4 bulan)

Duduk : usia 6 bulan (Normal : 6 bulan)

Berdiri : usia 7 bulan (Normal : 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas:

Rambut pubis : Belum ada

Perubahan suara : Belum ada

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)BCG 2 bulan DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulanPOLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulanCAMPAKHEPATITIS B Lahir 1 bulan 6 bulanMMRTIPA

Kesan : Imunisasi sesuai dengan usia. Imunisasi dasar belum komplit. Booster belum

dilakukan. Imunisasi tambahan belum dilakukan.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara, biaya pengobatan ditanggung oleh orang

tua pasien, kesan ekonomi cukup.

Kepemilikan rumah : rumah milik sendiri

Keadaan rumah : satu rumah ditinggali 4 orang. Cahaya matahari dapat masuk dan

mencapai sebagian besar ruangan. Ventilasi terdiri 3 jendela disetiap

ruangan. Rumah mempunyai 1 buah pintu masuk.

Keadaan lingkungan : saluran air sekitar rumah lancar, tidak bau dan sering dibersihkan.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2012 Jam 12.10 WIB

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Lemas, rewel/gelisah

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Frekuensi Nadi : 116 kali per menit

Tekanan Darah : (-) mmHg

Frekuensi Napas : 32 kali per menit

Suhu : 38 °C

Data antropometri

Berat Badan : 7,7 kg

Panjang Badan : 66 cm

Status Gizi (Z score) :

BB/U : (7,7 – 8,3) / 0,9 = -0,67 SD

Kesan : Gizi normal

TB/U : (66 – 69,5) / 2,7 = -1,2 SD

Kesan : Gizi normal

BB/TB: (7,7 – 7,4) / 0,7 = +0,42 SD

Kesan : Gizi normal

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : normosefali, ubun-ubun besar tidak cekung, rambut hitam, distribusi

merata, tidak ada sikatriks.

Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak

langsung +/+ , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra

superior et inferior dalam batas normal, mata tidak cekung, air mata

sedikit berkurang.

Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret pada

kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi.

Telinga : normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.

Bibir : tidak ada kelainan anatomis, tidak kering, tidak sianotik

Mulut : Caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, lidah

ukuran normal dan kotor, tidak kering.

Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

membesar, trakea letak normal, kaku kuduk tidak ada.

Toraks

Paru

Inspeksi : simetris toraks kanan-kiri, pernapasan abdominothorakal, sela iga

normal, tidak terdapat retraksi dada.

Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus normal

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ics V medial garis midklavikularis kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : SISII reguler, murmur (-) dan gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : tidak buncit

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Ekstremitas

Atas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-), capilarry

refill < 2 detik

Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas(-) petekie (-), capilarry

refill < 2 detik

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan

Susunan Saraf : Tanda rangsang meningeal (-)

Refleks fisiologis (+)

Refleks patologis tidak dilakukan

Kulit : turgor dan elastisitas normal, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, tidak

ada ruam, tidak ada ikterik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM Tanggal 2 Agustus 2012

HEMATOLOGI

Paket Darah Lengkap

Hemoglobin : 11 g/dL (10,8-12,8)

Leukosit : 5,6 x 10^3/uL (6,0-17,0) (L)

DIFF COUNT

Eosinofil : 0,4 % (2,00-4,00)

Basofil : 0,5 % (0-1)

Netrofil :44,8 % (50-70) (L)

Limfosit :41,8 % (25-40) (H)

Monosit :12,50 % (2-8) (H)

Hematokrit : 34 % (35-43) (L)

Eritrosit : 4,6 x 10^6/uL (3,60-5,20)

Trombosit : 243 x 10^3/uL (150-400)

MCV : 73 fL (73-101)

MCH : 24 pg (23-31)

MCHC : 33 g/dL (26-34)

Golongan darah : O

LABORATORIUM Tanggal 3 Agustus 2012

Faeces

Faeces Rutin

Amuba : negatif negatif

Leukosit : penuh (negatif)

Eritrosit : 1-2 (negatif)

Telur cacing : negatif (negatif)

Lain-lain : negatif (negatif)

Lemak : negatif (negatif)

Clinitest : negatif

Sudan III : negatif

RESUME

Seorang anak laki-laki berusia 7 bulan dengan berat badan 8,8 kg datang dengan

keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Dmam meningkat terutama pada

sore-malam hari, tidak disertai kejang. BAB cair, ada ampas, warna kuning kecokelatan,

tidak ada darah, ada lendir, tidak menyemprot, frekuensi BAB 10 kali. Tidak ada batuk, pilek,

mual, muntah. BAK dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik didaptkan keadaan umum :

lemas, rewel/gelisah, kesadaran : compos mentis, frekuensi nadi : 116x/menit, suhu : 380C,

frekuensi nafas : 32x/menit, ubun-ubun cekung (-), air mata sedikit berkurang, mukosa bibir

kering (-), turgor kulit normal, bising usus normal, akral hangat. Dari pemeriksaan

laboratorium (2 Agustus 2012) didapatkan : Hb normal (11 g/dL), leukosit menurun (5,6 x

10^3/uL), Netrofil menurun (44,8 %), limfosit meningkat (41,8 %), Monosit meningkat

(12,50 %), Hematokrit menurun (34 %), leukosit dalam faeces : penuh, eritrosit dalam

faeces : 1-2.

DIAGNOSIS KERJA

Observasi febris hari kedua

Diare akut dehidrasi ringan-sedang

DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Thypoid

2. Demam Dengue

PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Uji tubex-TF

2. Evaluasi nilai Leukosit, Ht, Trombosit

PENATALAKSANAAN

A. Nonmedikamentosa

1.Tirah baring.

2.Diet lunak, rendah serat, cukup cairan, buah-buahan.

B. Medikamentosa

IVFD RL 12 tetes/menit

Paracetamol syrup 4x1 cth

Zinkid 2 x 5ml

C. Edukasi

1. Orang tua diminta untuk membawa anaknya kembali ke Pusat Pelayanan Kesehatan

terdekat bila ditemukan demam, tinja berdarah, makan/minum sedikit, sangat haus,

diare dengan frekuensi makin sering terulang kembali.

2. Ibu tetap memberikan ASI dan makanan (6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan.

3. Perhatikan kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan

4. Kebersihan lingkungan, buang air besar selalu di jamban.

5. Memberikan makanan penyapihan dengan benar dan perhatikan tingkat

kebersihannya.

6. Penyediaan air minum yang bersih.

7. Selalu memasak makanan.

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam