Diarrhées aiguës de Diarrhées aiguës de l’adulte en Francel’adulte en France

Incidence et distribution en FranceCaractéristiques cliniques Modalités de prise en charge , Impact socio-économique et mortalité Facteurs de risque Épidémiologie des causes de diarrhée aiguë infectieuse

DEFINITION : Diarrhée aiguë DEFINITION : Diarrhée aiguë

OMS : ..comme l'émission d'au moins 3 selles par jour molles à liquides depuis moins de 14 jours

Incidence et distribution en France3 millions d'individus (soit 1 Français sur 20) consultent chaque année un médecin généraliste pour diarrhée aiguë

A noter deux pics d’incidence : hivernal, estival

IncidenceIncidence

CliniqueClinique

• Sex ratio h/f = 0,8; Consultant MG en France. • Age : 0-4 ans; plutôt < 50 ans, • fébriles dans environ la moitié des cas• Nausées - vomissements 80 % et • douleurs abdominales 84 % des cas.• présence de sang dans 1 % des cas. • Avis de spécialiste et/ou hospitalisés 1 % des

cas seulement

Examens complémentairesExamens complémentaires

• Rien de plus chez les patients sans FdR (personnes âgées, co-morbidité)

• Au moindre doute : NFS-Plaquettes, VS, CRP, SGOT, SGPT, ionogramme sanguin, créatinine

• Traitement symptomatique• Si échec : exploration endoscopique,

recherche d’agent pathogène, traitement spécifique ou révision du diagnostic

Vecteurs – Causes infectieusesVecteurs – Causes infectieuses

• Coquillages crus, Produits laitiers non pasteurisés, Aliments à base d'œuf non cuit; Poulet insuffisamment cuit risque de diarrhée infectieuse

• Baignade dans eau stagnante• Voyage : 20 % à 50 % de diarrhée aiguë,

particulièrement pendant la première semaine (bactériennes > 80 % : Escherichia coli entéro-toxinogènes; Campylobacter, Salmonella et à Shigella

MédicamentsMédicaments

• Antibiotiques colite pseudo membraneuse

• AINS

Autres causesAutres causesD. Allergique : aigue, brutale, signes généraux et cutanés, éosinophilesD. Mal digestion : nausée, vomissementD. Toxique : métaux, boissons (+ récipients métalliques)

Toxi-infection alimentaires :

EvolutionEvolution

• Environ 80 % des patients guérissent en moins de 3 jours.

• Un arrêt de travail !!!, d'une durée médiane de 3 jours, est prescrit dans 30 % des cas, cette perte de productivité représentant dans les pays développés l'impact socio-économique principal des diarrhées aiguës

Réhydrater; assister les malades à risqueEpaissir les ellesNe pas ralentirDésinfection non ciblée : peu d’intérêtToute diarrhée chronique est aigue à son début

ConclusionConclusion

Problème particulier du turistaProblème particulier du turista

• survient 3 à 5 j après l’arrivée et disparaît spontanément en qqs js .

• Il existe un deuxième pic de fréquence 10e j.

• Le sujet présente une diarrhée composée de 5 à 6 selles par jour, avec parfois un peu de sang, accompagnée de douleurs abdominales, et éventuellement de vomissements et de fièvre

Problème particulier du turistaProblème particulier du turista

• cause est essentiellement infectieuse, • Prédominance bactérienne, Escherichia Coli

Entérotoxigène (ETEC) (1/5 des turistas est d’origine virale ou parasitaire : Entamoeba Histolytica, Giardia Intestinalis, Cryptosporidum, Isospora, Cyclospora).

• La contamination s’effectue par l’ingestion d’aliments contaminés : fruits, crudités, poissons et fruits de mer, eau de boisson. Les mains sales et les mouches sont des vecteurs importants de ces agents pathogènes

Problème particulier du turistaProblème particulier du turista

• Traitement : réhydratation, boisson équilibrée avec une alimentation riche en sucre suffisent.

• Le traitement infectieux : antiseptiques intestinaux, suivis si les troubles persistent d'antidiarrhéïques.

• Prophylaxie = surveiller son alimentation : peler les fruits, éviter les crudités, cuire les aliments à plus de 65°C, ne boire que des boissons encapsulées. Dans le futur, l'idéal serait un vaccin contre les principaux germes, actuellement peu de médicaments ont prouvé leur efficacité préventive associée à une absence d'effet secondaire

Diarrhée ChroniqueDiarrhée Chronique

• Cause évidente vérifier l’imputabilité

• Cause pas évidente : examiner le malade, les selles, les urines, le sang

• Quatre syndromes associés : malabsorption; exsudation; transit accéléré; hyper osmotique

Diarrhée de cause évidenteDiarrhée de cause évidente

Résection TD (Gastrectomie, etc…)

Métabolique (Diabète, hypermagnésiémie)

Endocrinopathie

Maladies systémiques (Sclérodermie)

Cholecystectomie

AB

Autres médicament (laxatif, colchicine)

Diarrhée MotriceDiarrhée Motrice

• Fréquence : 3 à 10 selles/j (diurnes)

• Les selles contiennent des débris alimentaires récemment ingérés

• Diarrhée impérieuse surtout post-prandiale

• Effet bénéfique du repas, du jeûne, des freinateurs du transit

• L'état général est rarement altéré

Diagnostic : D. MotriceDiagnostic : D. Motrice

• Test au rouge carmin (TACS* < 6 h)

• Endocrinopathies : hyperparathyroïdie, tumeur carcinoïde ;

beaucoup plus rares : cancer médullaire de la thyroïde (dosage de la thyrocalcitonine)

VIPomes, glucagonomes, somatostatinomes

Diagnostic : D. MotriceDiagnostic : D. Motrice

• Test au rouge carmin (TACS* < 6 h)

• Neuropathique : diabète, amylose, vagotomie ;

• Modifications anatomiques : résections, fistules etc…

• En l’absence d’étiologie TFI

Diarrhée Chronique, DiabèteDiarrhée Chronique, Diabète

• Physiopathologie : pancréatique exocrine, neuropathie dégénérative pullulation bactérienne, déconjugaison des sels biliaires, carence

DiabèteDiabète

TFITFI

Pré - Requis

• Fonction motrice du tube digestif

• Sensibilité digestive

Ce sont des troubles fonctionnels intestinaux : Dl, Ballonnement, transit irrégulier « tout va mal »

Difficulté : éliminer une cause organique (cancer, MICI, colite microscopique)

Bilan (pour éliminer une cause Bilan (pour éliminer une cause organique) et traitementorganique) et traitement

• Biologie

• Endoscopie,

• Echographie

Normaux

Traitement : Cette pathologie fonctionnelle est très répandue. Sa prévalence a été estimée à 14-30 % d'une population apparemment saine lors de différentes enquêtes : environ 20 % consulte.L'effet placebo est particulièrement important Ailleurs : relaxant intestinaux

Intestin GrêleIntestin Grêle

Cause exceptionnelle : intoxication (prostigmine); histamine (allergie)

Pullulation bactériennePullulation bactérienne

1. Comptage direct des bactéries dans le liquide d'aspiration jéjunal,

2. Tests respiratoires: « test à la»cholyglycine marquée au 14C administré par voie orale, 14CO2 expiré mesuré. (déonjugaison des sels biliaires par un les bactéries) glucose, H2 augmenté (fermentation)

Diarrhée chronique : moyens DgDiarrhée chronique : moyens Dg

Tests respiratoires

Tests sériques: biochimiques

Macroscopie (endoscopie, radiologie, caméra-capsule),

Microscopie (Histologie, IHC

Poids et biochimie des selles

Diarrhée chronique : moyens DgDiarrhée chronique : moyens Dg

• Na+ : 1-5 mmol• K+ : 8-16• Cl- : 1-5 • Mg : 5-15 • HCO3- : 1-3• Osmolarité : 290 mosmol/l• Cla1AT < 20 ml

Biochimie des selles : poids, hydratation (poids sec 21-23%) par 24h

• pH : 6 -7• Ac. Organique : 14-16 mmol• lipides : 2-5 g• Lipides poids sec < 25% • azote : 0.8 – 2 g• Azotesol/total < 25%• Sang ?

Diarrhée ChroniqueDiarrhée Chronique

Maladie coeliaque

• Le nutriment n’est pas absorbé car l’entérocyte– Absente = atrophie villositaire– N’a pas le temps de capter = motricité élevée– Inhibée : infiltration lymphocytaire,

médicament etc…– Ne peut l’absorber (maldigestion)

Diarrhée chroniqueDiarrhée chronique + malabsorption + malabsorption

• Ins. Panc. exocrine– génétique– toxique– iatrogène

Diarrhée chroniqueDiarrhée chronique + malabsorption + malabsorption

• défaut « sels biliaires »– obstacle– Grêle court, ou– pullulation

Pathologie BB– Déficit enzymatique

Pathologie de la cellule entérocytaire

• Grêle court, entérite radique, ischémie intestinale, maladie coeliaque, sprue tropicale, Whipple, lymphome, lymphangiectasie, hypogamma, GE à éosinophie, amylose, parasitose

Diarrhée chronique + malabsorptionDiarrhée chronique + malabsorption

Lambliase, anguillulose, coccidiose

Pathologie de la cellule entérocytaire

MC adulteMC adulte• Définition : intolérance alimentaire à

certains composants du gluten • Les composants toxiques dans la maladie

cœliaque sont certaines prolamines présentes en importantes quantités dans : blé, orge, avoine, seigle etc…

• prédisposition familiale (10% chez les parents de premier degré)

• autres facteurs (viraux et/ou bactériens ?), introduction précoce du gluten dans le régime alimentaire du BB

• Prévalence : 1/100 Europe , 1/300 USA, 1/300 à 1/125 en Irlande. En France, elle est largement sous-diagnostiquée.

• Terrain : sujet de race blanche et exceptionnellement chez les noirs africains, les chinois et les japonais.

• 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme.• deux pics de fréquence : 6 mois- 2 ans et

plus souvent entre 20 et 40 ans

MC adulteMC adulte

Diagnostic : Diagnostic : Formes classiquesFormes classiques • Asthénie, • Dl Abd, Diarrhée de type malabsorption avec

stéatorrhée, amaigrissement et dénutrition. • Biologie signes de malabsorption du grêle : anémie associée à une carence en fer, folates,

vitamine B12 ou facteurs II, VII et X. hypoprotidémie avec hypo-albuminémie hypocalcémie, hypomagnésémie et déficit en zinc.

Ce tableau typique représente moins de 20 % des patients atteints de maladie cœliaque

Diagnostic:Diagnostic:Formes pauci symptomatiquesFormes pauci symptomatiques • Anémie ferriprive (hyposidérémie isolée), • Aphtose buccale récidivante, • Troubles menstruels tels qu'une aménorrhée primaire ou

secondaire ou une stérilité, • Avortements à répétition, • Hypotrophie fœtale, • Epilepsie ou une ataxie, • Douleurs osseuses ou des arthrites périphériques

inexpliquées, • Ostéoporose idiopathique associée ou non à des

fractures, • Augmentation inexpliquée des transaminases

MC : maladies associéesMC : maladies associées

• sujets atteints de diabète insulinodépendant (5 à 10 %),

• de trisomie 21 (10 à 20 %),

• sujets porteurs d'une cirrhose biliaire primitive (6 %) ou d'une

• dermatite herpétiforme (75 %)

MC : physiopathologieMC : physiopathologie

• Gliadine production d’Ac anti endomysium• Endomysium = Ag jéjunal sur la mb basale, c’est

un transglutaminase tissulaire• Complexe Gl-TG capté par cellule dendritique

qui les présentent aux LyT : • Hyperactivation des LyT (HLADQ2): stimulation

des LyB et production d’Ac anti gliadine et anti endomysium atrophie

MC : bilanMC : bilan

• Histologie : atrophie villosiatire + infiltration Ly épithélium de surface et chorion

• Biologie :NFS, FS, folates, vitamine B12, TP, bilan hépatique (recherche d'une hépatopathie associée) , Calcémie, magnésie

• Dosage Ig (déficit en IgA dans 2- 3 % des cas) • Ostéodensitométrie (recherche d'ostéopénie) • Tests d'absorption (D-xylose ou stéatorrhée) sont

rarement nécessaires • Transit du grêle, • An anti gliadine et anti endomysium

MC : traitementMC : traitement

• RSG si échec : voir adhésion du traitement, sinon

• Sprue réfractaire ou lymphome associée

• Corticoïdes si rechute ou résistance au RSG

MC et dermatite herpétiformeMC et dermatite herpétiforme

• C'est une dermatite à dépôts d’Immunoglobulines A (IgA),

hommes entre 20 et 30 ans

Diarrhée + ExsudationDiarrhée + Exsudation

• Clearance d’1 AT; Biopsie • Endoscopie normale Biopsies étagées(augmentation de la perméabilité cellulaire et fuite)

• Gastrite hypertrophique (Ménétrier)• Entérite virale, parasitose, pullulation bactérienne, maladie de whipple, • Entéropathie à éosinophile ou allergique,• Maladie coeliaque, sprue tropicale, lupus

• Endoscopie normale Biopsies étagées(Obstruction ou hyperpression lymphatique)

• Lymphangiectasie intestinale (Waldman)• HTP • lymphome intestinal,• pancréatite chronique, • péricardite constrictive,• Insuffisance cardiaque,• Whipple,

Diarrhée + ExsudationDiarrhée + Exsudation

Maladie de WhippleMaladie de Whipple

• Début souvent extra-digestif

• Polyarthrite séronégative

• Polyadénopathie fébrile• Diarrhée longtempq

sans malabsorption• Atteintes d’autres

viscères possible• Pigmentation cutanée

• Malabsorption + exsudation

• Biopsie jéjunale : atrophie sub-totale, mais présence de corpuscules PAS positifs dans les macrophage du chorion

• Bactérie = Tropheryma whippelli

• AB 1 à 2 ans par Tétracycline ou bactrim

• Endoscopie pathologique Biopsies dirigées(érosion et ulcération laissant la fuite protéinque)

Diarrhée + ExsudationDiarrhée + Exsudation

• Gastrite érosive et ulcéreuse (ZES)• Lymphome gastrique, Crohn • Jéjuno-iléite ulcérée• RCH• Entérocolite pseudo-membraneuse

MICI : MICI : CrohnCrohn RCHRCHTerrain 12-27 ans,

tabac35-50 ans

Siège Iléo-caecal rectosigmoide

Diarrhée liquide sanglante

LAP + -

Ulcérations suspendue diffuse

Familiale + +/-

Traitement attaque

Dérivés 5ASA

corticoides

Dérivés 5ASA

corticoides

Trt. fond Immuno-Sup. chirurgie

Colon : physiologieColon : physiologie

H2O=100 - 150 mlPoids sec= 22-22 g/100gAzote = 1-1,5 gNa = 5 et K=15 mEqAc organique = 16 mEq/100g sellesAmmoniac = 2-3 mEq/100 gpH = 6 à 7

H2O=500 - 1500 mlNa = 50-200 et K=10 mEqAc organique = 0Ammoniac = 0pH = 7-7,5

ferm

enta

tion

Putréfaction

Abs

orpt

ion

H2O

, NA

, Cl

SecrétionsK, HCO3, mucus

Colon : investigationColon : investigation

Colon Dt Colon Gche

Recto-Sigmoide

TTC: 40 à 60hTTC segmentaire =Ni x 1,2

Exemple TTC: (n10+n12+n16)x 1,2

12+14+19=45

Prise de marqueurs radio-opaques, 20/j pdt 3 j, ASP au J4 et/ou J7Authentifie une constipation, fait le diagnostic de :

Trouble de progression : stase de marqueurs à DteTrouble de l’évacuation : stase rectosigmoidien

TTC par marqueurs radio opaquesTTC par marqueurs radio opaques

Colon = milieu de cultureColon = milieu de cultureFlore intestinale normale

Anaérobie stricrte 109/g de selles (bactéroides, clostridium)

Antérobactéries : 107 (E. Coli, Entérobacter, peroteus, Klebsiella)

Autres (Strep. D, Staph., Bacillus, pyocyanique, champignons, levures

Flore équilibrée

80% G. négatifs (anaérobie , antérobactéries20% G. positifs

Quand demander une coproculture ?

Syndrome DysentériqueDiarrhée fébrile > 7 jours (>4j chez immunodéprimé)Contexte épidémiqueSyndrome infectieux sévère inexpliqué + diarrhée

ConstipationConstipation

Maladie : trouble de progressiontrouble d’évacuation

Symptôme : associé à une maladie extra-digestiveDiabète, hypothyroidie, hyperparathyroidie, porphyrieMaladies neurologiques (parkinson, SEP, AVC etc…)Troubles hydro-électrolytiques (diurétique, laxatif irritant)Occasionnelle (grossesse, voyage, médicaments, décubitus)

ConstipationConstipationSymptôme : associé à une maladie digestive

1. Hirschprung (absence de cellules ganglionnaires dans le plexus myentérique dans le rectum et sigmoide2. Cancer3. Dyschésie rectale

PubisCoccyx

Ouverture de l’angleAno-rectal, passant de 90° à 140°

CAT devant une constipationCAT devant une constipationEliminer une lésion organiqueEliminer troubles métaboliquesArrêter les médicaments non indispensables(laxatifs irritants)Test thérapeutique

Echec

Exploration