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Fuß & Sprunggelenk 6 (2008) 207—213

doi:10.1016/j.

�Tel.: 089/5E-Mail: J.H

www.elsevier.de/fuspru

ORIGINALARBEIT

Die dorsomediale Coalitio talocalcanearis –

Prasentation von 7 operativ-resezierendbehandelten Fallen im zweiten Lebensjahrzehnt

The dorsomedial talocalcaneal coalition

Johannes Hamel�

Zentrum fur Orthopadische Fußchirurgie(Dr. med. Kinast, Prof. Dr. med. Hamel), Schutzenstraße 5, D-80335 Munchen, Germany

Eingegangen am 11. Juni 2008; akzeptiert am 14. August 2008

KEY WORDSOs trigonum;Subtalar joint;Talocalcanealcoalition;Tarsal coalition

SCHLUSSELWORTERCoalitiotalocalcanearis;Os trigonum;Subtalargelenk

fuspru.2008.08.010

525110; Fax: 089/55251amel@t-online.de

SummarySeven cases of dorsomedial talocalcaneal coalition with unaffected middle subtalar jointfacet are presented. This condition is rarely appreciated in the orthopedic literature andmaybe overlooked in MRI and CT, depending on the scanning technique. After resectionof the coalition four cases had a good clinical result; in two patients follow-up was tooshort to present a result and in one patient there were still remarkable complaints aftera follow-up of 22 months probably because of incomplete resection.

ZusammenfassungEs werden 7 operativ behandelte Falle mit rein dorsomedial gelegener Coalitio talo-calcanearis ohne Beteiligung der mittleren subtalaren Gelenkfacette vorgestellt.Die Befunde der Bildgebung werden prasentiert. Neben der haufigeren medialenCoalitio im Bereich der mittleren Gelenkfacette ist diese Form in der Literatur bishernur vereinzelt angesprochen und kann in der bildgebenden Diagnostik leicht uber-sehen werden. Das klinische Ergebnis nach Resektion war nach meist monatelangerRekonvaleszenz in 4 Fallen gut, in zwei Fallen noch nicht abschatzbar; in einem Fallbestanden auch nach 22 Monaten noch deutliche Restbeschwerden bei Verdacht aufunvollstandige Resektion.

Einleitung

Die Coalitio talocalcanearis ist eine in der Literaturbreit reprasentierte Form der tarsalen Segmen-

155.

tationsstorung, deren Entstehung in die embryonaleEntwicklungsphase der Abgrenzung der spateren Ske-lettelemente und damit der fruhen Gelenkreifungdatiert wird.

Die Haupt-Lokalisation der kompletten oderinkompletten Bruckenbildung ist die Region dermittleren talocalcanearen Gelenkfacette (middle

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facet coalition) im Bereich des Sustentaculum taliossis calcanei [2,7,9]. Die Großenausdehnung derCoalitio kann dabei sehr variabel sein, so daß dievordere und hintere Gelenkfacette miteinbezogensein konnen. Auch eine Lokalisation im Bereich al-lein der vorderen Facette ist beschrieben [2]. Nurvereinzelte Hinweise finden sich dagegen in der Li-teratur zu rein dorsomedial gelegenen Coalitiones[2–4], die von den Autoren teilweise als eine Ver-schmelzung von Os trigonum und Calcaneus aufge-fasst wurden. In Ubersichtsarbeiten wird trotzheutiger Verfugbarkeit von CT und MRT die exakte

Abbildung 1. Fall 1. Klinisch deutliche Einschrankung derinkomplette Bruckenbildung (b–d). Intraoperative Bilder vor (Bereich eine Gleitrinne fur die Sehne des M. flexor hallucis l

Lokalisation der Bruckenbildung oft nicht naherbeachtet (z.B. [5,7]).

Im Krankengut des Autors (Zeitraum 2004 bis2008) fanden sich neben einer großeren Zahl me-dialer bzw. medial- und dorsomedial lokalisierterCoalitiones insgesamt sieben operativ-resezierendbehandelte Patienten im zweiten Lebensjahrzehnt,bei denen die talocalcaneare Coalitio rein dorso-medial gelegen war und die mittlere Gelenkfacettenicht mitumfaßte. Soweit bei der kleinen Zahl beo-bachteter Patienten beurteilbar, besteht der Ein-druck, daß sich diese dorsomedialen Coalitiones

Inversion (a). In der Bildgebung deutliche dorsomedialee) und nach (f) der Resektion der Coalitio, die im dorsalenongus aufwies.

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in ihrer klinischen Erscheinungsform und den the-rapeutischen Konsequenzen von der wesentlichhaufgeren ‘‘middle-facet-coalition’’ unterscheiden.Daher schien eine gesonderte Betrachtung dieser inder orthopadisch-fußchirurgischen Literatur bisherkaum angesprochenen Entitat angezeigt.

Fallprasentation (Kasuistik)

Alle Patienten wiesen teils erhebliche Beschwer-den auf und waren bereits konservativ erfolglosvorbehandelt. Eine praoperative CT- und/oder MRT-Untersuchung liegt in allen Fallen vor und zeigtneben den dorsomedialen Veranderungen eine ana-tomisch geformte mittlere Gelenkfacette. Es wurdebei allen Patienten eine breite Resektion der Kno-chenbrucke durchgefuhrt mit Abdeckung der spon-giosen Knochenflachen mit Knochenwachs. Nur ineinem Fall (Fall 7) erfolgte eine freie Fettlappen-plastik zusatzlich.

1.

AbRes

K.T., 11-jahriges Madchen, seit 8 MonatenSchmerzen in der dorsomedialen Sprungge-lenksregion rechts, zuvor auch bei sportlicherBelastung vollstandig beschwerdefrei. Klinischdeutliche Einschrankung der Inversion im Sei-

bildung 2. Fall 2. Im CT weit nach medial ausladende Coalitiektion (c) wurde – wie in allen Fallen – das Subtalargelenk unte

tenvergleich auf etwa 1/3 (s. Abb. 1a). DieBildgebung zeigte eine deutliche Bruckenbildungim dorsomedialen Bereich der hinteren Facettedes Subtalargelenkes bei unauffalliger Darstel-lung der mittleren Facette (Abb. 1b–d). Bei derintraoperativen Inspektion zeigte sich eineGleitrinne der Sehne des M. flexor hallucis lon-gus nicht wie normal im Bereich des Processusposterior tali, sondern dorsal der Coalitio im hiererkennbaren calcanearen Knochenfortsatz (vgl.Abb. 1b,e). Die Knochenbrucke reichte nachventral bis in die Nahe der mittleren Gelenkfa-cette, die jedoch selbst vollstandig unbeteiligtwar. Durch die dorsomediale Vorwolbung desCoalitio-Komplexes kam es in plantarflektierterStellung zu einem deutlichen Impingement-Phanomen des oberen Sprunggelenkes. Bei derResektion wurde dies unter weitestmoglicherErhaltung der Gleitrinne der Sehne des M. flexorhallucis longus berucksichtigt (Abb. 1f). Bei derKontrolle nach 3 Jahren zeigte sich die Patientinbeschwerdefrei.

2.

R.B., 11-jahriges Madchen, seit Monaten Be-schwerden nach dem Sport uberwiegend lateraleTarsalregion. Klinisch deutlicher Druckschmerzdorsal-plantar des Innenknochels. Das MRTergabeine dorsomediale Coalitio (Abb. 2a) bei voll-standig unauffalliger medialer Gelenkfacette

o (a) bei unbeteiligter medialer Facette (b). Nach derr Anwendung eines Osteotomie-Spreizers mobilisiert (d).

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Abbildung 3. Fall 3. Bei dieser Patientin war die Coalitiodurch eine dorsomediale Vorwolbung bereits außerlicherkennbar (a). Der Processus posterior tali zeigte sich imCT weit nach dorsal ausgezogen bei unauffalliger Dar-stellung der medialen Gelenkfacette (b), im Frontal-schnitt weite Ausdehnung nach medial.

Abbildung 4. Fall 4. Os-trigonum-ahnliche Ossikel imdorsalen Bereich des Subtalargelenkes, intraoperativdeutliche fibrotische Verwachsung talocalcaneal. Neben-befundlich inkomplette Coalitio calcaneo-navicularis.

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(Abb. 2b). Intraoperativ zeigte sich eine große,inkomplette Bruckenbildung, die sich zwischendie Sehnen des M. flexor digitorum longus und M.flexor hallucis longus schob (Abb. 2c). Dasweitgehend fixierte Subtalargelenk konnte nachResektion durch einen Osteotomie-Spreizer(Abb. 2d) aufgesprengt und damit teilmobilisiertwerden. 21 Monate nach der Resektion zeigtesich die Patientin vollstandig beschwerdefrei beinahezu uneingeschrankter Beweglichkeit desSubtalargelenkes.

3.

I.L., 16-jahriges Madchen, das sich wegen einesaußerlich sichtbaren und im Schuh schmerzhaf-ten

’’Uberbeines

’’

am linken Fuß vorstellte (Abb.3a). Das Subtalargelenk war uberwiegend dorso-medial, aber auch lateral schmerzhaft undhochgradig bewegungseingeschrankt. Im CTgroße, weit nach medial vorspringende inkom-plette Coalitio (Abb. 3b,c) mit intakter Mittel-Facette. Nach der Resektion konnte eine Beweg-lichkeit erzielt und gehalten werden, die etwa50% der naturlichen Mobilitat entsprach. 15 Mo-nate postoperativ bestanden nur bei starkerBelastung noch geringe Restbeschwerden.

4.

M.B., 15-jahriger Junge mit Schmerzen seit etwa3 Jahren und leichter Einschrankung der Inver-sion des linken Fußes, zudem gehaufte Umkni-ckereignisse. Klinisch Schmerzen sowohl dorso-medial als auch im Sinus-tarsi-Bereich und im Be-reich der calcaneo-navicularen Ubergangsregion.Ein großes Os trigonum war in der Bildgebungerkennbar (Abb. 4). Dieses wurde intraoperativreseziert; dabei wurde eine fibrotische Verbin-dung von Talus und Calcaneus im Sinne einerCoalitio erkennbar. Zusatzlich bestand eine fib-rose Coalitio calcaneo-navicularis, die ebenfallsreseziert wurde. Nach einer Beobachtungs-zeit von 11 Monaten bestanden noch leichteRestbeschwerden bei deutlich gebesserter Be-weglichkeit.

5.

S.N., 15-jahriges Madchen, Z.n. 1,5 Jahre nachauswartiger Resektion einer Coalitio talocalcanea-ris mit noch deutlichen Restbeschwerden. DieBildgebung vor dem Ersteingriff zeigte die me-diale Facette vollstandig unbeteiligt (Abb. 5a).Vor dem Zweiteingriff stellte sich eine deutliche

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Abbildung 5. Fall 5. MRT vor der (auswarts durch-gefuhrten) Erst-Operation mit weit nach dorsal ausla-dendem Processus posterior tali (a). Vor der Re-Operationzeigt sich die Morphologie des Processus posterior taliunverandert (b); bei der Erst-Operation waren dorsaleAnteile der Coalitio verblieben, die im Zweit-Eingriffnachreseziert werden konnten.

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Ausziehung des Processus posterior tali dar, undintraoperativ wurde eine ausgepragte fibroti-sche Verwachsung dorsomedial gelost, die offen-bar beim Ersteingriff belassen wurde. 22 Monatepostoperativ sind die Beschwerden gebessert,es besteht jedoch noch eine deutliche Belas-tungsschmerzhaftigkeit insbesondere jetztdorsolateral, wo die Bildgebung noch Anteile dervormaligen Coalitio erkennen laßt. Eine erneuteRevision wurde angeraten.

6.

Abbildung 6. Fall 6. Dorsomediale Irregularitat der hin-teren Gelenkfacette im CT (a) bei unauffallig dargestell-ter medialer Facette (b). Zusatzlich bestand eineinkomplette Coalitio calcaneo-navicularis (c). NachResektion und Calcaneus-Verlangerung stellt sich derbreite Resektionsbereich dorsomedial dar (d).

K.D., 18-jahriger Patient, vollstandig rigiderRuckfuß und schwere Planovalgus-Deformitatmit nicht naher lokalisierbaren Beschwerden imTarsalbereich. Neben der dorsomedialen inkom-pletten Coalitio (Abb. 6a) bei freier Mittel-Fa-cette (Abb. 6b) zusatzlich calcaneonaviculareCoalitio (Abb. 6c). Etwa 10 Monate nach Resek-tion beider fibroser Brucken (Abb. 6d zeigt diedorsomediale Resektion im CT) mit Calcaneus-Verlangerungsosteotomie gute Stellungskorrek-tur, aber noch deutliche Belastungsschmerzhaf-tigkeit, allerdings mit Besserungstendenz, sodaß das Endergebnis noch nicht erreicht er-scheint.

7.

R.T., 19-jahrige Patientin mit Beschwerden be-reits seit Jahren sowohl dorsomedial als auch imSinus-tarsi-Bereich des rechten Fußes. Abb. 7azeigt die dorsomediale inkomplette Bruckenbil-dung im Bereich eines Os-trigonum-ahnlichen

Ossikels. Nach Resektion der Coalitio (Abb. 7b)konnte die hintere Kammer des Subtalargelen-kes etwa auf 8mm aufgespreizt werden. Es er-folgte nach der Resektion eine Fettlappen-plastik. Das klinische Ergebnis ist nach bisher 4,5Monaten noch nicht beurteilbar. Es bestehennoch belastungsabhangige Beschwerden mitBesserungstendenz.

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Abbildung 7. Fall 7. Rein dorsale talocalcaneare Verwachsung vor (a) und nach der Resektion (b).

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Diskussion

In der umfangreichen Literatur zur Coalitio talo-calcanearis finden sich nur sparliche Hinweise aufeine rein dorsomedial gelegene Lokalisation ohneEinbeziehung der mittleren Gelenkfacette. EineEinzelbeobachtung ist in einer Kasuistik von Ka-tayama et al. [3] beschrieben. Kumar et al. [4] wei-sen in ihrer Prasentation von 18 Resektionen auf dieMoglichkeit von Bruckenbildungen dorsal der mitt-leren Gelenkfacette hin, die bei Standard-Diagnos-tik im Bereich des Sustentaculum tali ossis calcaneileicht ubersehen werden konnen. Luhmann undSchoenecker [10] beschreiben unter ihren 25 rese-zierten Fallen einen solchen Fall. In der alteren Li-teratur werden Falle von Verschmelzungen eines Ostrigonum mit dem Calcaneus beschrieben, die denhier vorgestellten teilweise ahneln [1,6,8].

Die hier vorgestellten 7 Falle erscheinen mor-phologisch nicht homogen. In Fall 4 und 7 scheinteine Beziehung zum Os-trigonum-Syndrom gege-ben, in Fall 3, 5 und 6 erschien der Processusposterior tali weit nach dorsal ausgezogen. In zweiFallen lag zusatzlich eine calcaneonaviculare Coa-litio vor. Eine korrekturbedurftige Fehlstellung be-stand in einem dieser Falle mit kombinierter Coa-litio. Im Vergleich dazu wurden vom Autor im glei-chen Zeitraum mehr als die Halfte der Falle vonResektion bei middle-facet-Coalitiones zusatzlichstellungskorrigiert. Die rein dorsomedial lokalisie-rte Coalitio talocalcanearis scheint gegenuber der

haufigeren middle-facet-Coalitio die Biomechanikdes Subtalar-Gelenkes in anderer Weise zu veran-dern, so daß eine Planovalgus-Deformitat wenigerhaufig zu beobachten ist.

Die vorgestellte Patientengruppe ist zu klein unddie Beobachtungszeit noch zu gering, um die klini-schen Ergebnisse definitiv bewerten zu konnen. DieRekonvaleszenz erscheint ahnlich wie bei dermiddle-facet-Coalitio auch nach Resektion derdorsomedialen Coalitio in der Regel langwierig, ob-wohl die mittlere Gelenkfacette nicht mitbetroffenist. Die in der Mehrzahl der Falle viele Monate nochpersistierenden Restbeschwerden bessern sich – so-weit die Beobachtungen eine Aussage zulassen – inden meisten Fallen. Langfristige Ergebnisse bleibenabzuwarten.

Bei unklaren tarsalen Beschwerden sollte in derCoalitio-Diagnostik an die Moglichkeit rein dorso-medialer Lokalisation gedacht werden. Dies ist beiAnwendung der modernen Schichtbild-Verfahren inder Wahl der Schnittebenen zu berucksichtigen.Auch radiologisch dargestellte Auffalligkeiten desdorsalen Talusabschnitte im Sinne eines Os trigo-num oder eines weit nach dorsal ausgezogenenProzessus posterior tali konnen hinweisgebend aufeine zusatzlich bestehende dorsomediale Coalitiosein. Eine Fruhdiagnostik und in geeigneten Falleneine moglichst fruhe Resektion erscheinen ausgrundsatzlichen Uberlegungen sinnvoll, um eineAdaptation des Subtalargelenkes noch im Entwick-lungsalter zu ermoglichen.

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Literatur

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Die Hallux Valgus Schiene Entwickelt mit der Fraunhofer Gesellschaft und gete

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[10] S.J. Luhmann, P.L. Schoenecker, Symptomatictalocalcaneal coalition resection: indications andresults, JPO 18 (1998) 748–754.

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