ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

cập nhật phác đồ điều trị

TS.BS. LÊ THANH LIÊM

TK TM BV CR

1

Huyết khối thuyên tắc Tĩnh Mạch- Thuyên tắc phổi

Dịch tễ học

Yếu tố nguy cơ

Các kháng đông trong điều trị VTE

Phác đồ điều trị thuyên tắc phổi_ hướng dẫn điều trị tại các nước

Kết luận

VTE (huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc): HK tĩnh mạch sâu (DVT) và Thuyên tắc phổi (PE)

PE xảy ra khi cục HK vỡ ra và di chuyển

theo dòng máu gây tắc ĐM phổi

Khi cục HK phát triển

sẽ lan rộng dọc thành

TM

Thuyên tắc phổi

Di

chuyển

Thuyên

tắc

Huyết khối

VTE: thường không được phát hiện cho đến khi quá

muộn

Hơn 70% thuyên tắc phổi

tử vong được phát hiện

sau tử thiết2,3

1. Stein PD, et al. Chest 1995

2. Lethen H, et al. Am J Cardiol 1997

3. Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989

Gần 80% DVT không

triệu chứng2,3

Adapted from Perrier et al., Thromb Haemost 2001 ; 86 : 475- 487

Adapted from Perrier et al., Thromb Haemost 2001 ; 86 : 475- 487

Chẩn đoán VTE có triệu chứng thường

muộn

0

5

10

15

20

25

DVT PE

DVT: nhiều dấu hiệu hoặc triệu chứng, đau và VTE trước đó liên quan

đến việc được chẩn đoán sớm.

PE : nhiều dấu hiệu hoặc triệu chứng hay nguy cơ thoáng qua liên quan

đến việc chẩn đoán sớm

Agnelli G et al. Thromb Res 2008; Ageno W et al. Thromb Res 2008

23% 16%

BN tuyển vào MASTER (N=2,047) %

VT

E c

hẩ

n đ

oá

n >

10

ng

ày t

ừ k

hi

bắ

t đ

ầu

tri

ệu

ch

ứn

g

VTE : nguyên nhân tử vong hàng đầu

VTE gây tử vong >500,000 cas ờ châu Âu mỗi

năm1

1. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al. Blood 2005;106:Abstract 910

VTE gây tử

vong >300,000

cas ờ Mỹ mỗi

năm2

Ít nhất 3 triệu cas tử vong do VTE mỗi năm

trên toàn cầu

VTE là nguyên nhân tử vong hàng đầu Châu Âu

Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–764

Số tử vong gộp

209,926

Tử vong do VTE

543,454

Ung thƣ tuyến

tiền liệt

Số

ca t

ử v

on

g m

ỗi n

ăm

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

Tai nạn giao thông

AIDS

Ung thƣ vú

Nguy cơ bệnh : Tam giác Virchow’s

• Rối loạn hệ TM

• Tổn thƣơng van TM

• Chấn thƣơng hoặc

phẫu thuật

• Catheter

Ứ trệ tuần hoàn

• Ung thƣ

• Thai kỳ và chu sinh

• Điều trị estrogen

• Viêm đƣờng ruột

• Nhiễm trùng

• Bệnh đông máu

• Suy thất trái

• Bất động hoặc liệt

• Suy tĩnh mạch hoặc giãn TM

• Tắc nghẽn TM do u, béo phì hoặc thai kỳ

Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856;

Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006;332:215–219; Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S–400S;

Bennet PC et al. Thromb Haemost 2009;101:1032–1040

Yếu tố nguy cơ của VTE

Ung thư

Viêm

*New York Heart Association classification III and IV Risk factors from Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S–400S

Phẫu thuật

Chấn thương

Bệnh nội khoa cấp tính

Suy tim cấp*

Suy hô hấp cấp

Đặt catheter TM trung tâm

Tiền căn VTE

Suy tim mãn

Lớn tuổi

Giãn TM

Béo phì

Bất động hoặc liệt

Rối loạn tăng sinh tủy

Thời kỳ có thai hoặc chu sinh

Bệnh ĐM bẩm sinh hay mắc phải

Điều trị nội tiết

Suy thận

Yếu tố nguy cơ sẵn có (Đặc tính của bn)

Yếu tố nguy cơ do tiếp xúc

(Bệnh cấp tính, chấn thƣơng, phẫu thuật)

2012 ACCP : Thuốc được đề nghị cho VTEx

Mở rộng

Các giai đoạn kháng đông

Dài hạn Khởi đầu

Kearon C et al. Chest 2012

0 đến ~7 ngày

UFH, LMWH, fondaparinux Rivaroxaban

>3 tháng đến không xác định thời gian

với đánh giá định kỳ

Lên đến 3 tháng

VKA (INR2.0-3.0)

hay LMWH, Rivaroxaban hoặc Dabigatran

VKA (INR2.0-3.0),

LMWH, Rivaroxaban hoặc Dabigatran

Thuốc kháng đông đƣợc đề nghị

Khuyến cáo ACCP 2012 : thời gian điều trị

Khuyến cáo ACCP Mức độ khuyến

cáo

DVT or PE cấp tính Kháng đông toàn thân LMWH hoặc

Fondaparinux

Kháng đông toàn thân SC UFH

Kháng đông toàn thân IV UFH

Điều trị 3 tháng

1B

2B

2C

DVT đoạn gần or PE bị lần đầu do phẫu thuật.

DVT đoạn gần or PE bị lần đầu do 1 YTNC khác

kèm nguy cơ XH thấp đến vừa

Điều trị 3 tháng

Điều trị 3 tháng

1B

2B

DVT đoạn gần or PE không có nguyên nhân bị

lần đầu kèm nguy cơ XH thấp đến vừa

Điều trị kéo dài 2B

DVT đoạn gần or PE không có nguyên nhân bị

lần đầu kèm nguy cơ XH cao

Điều trị 3 tháng

1B

DVT đoạn gần or PE bị lần đầu kèm ung thư tiến

triển

Điều trị kéo dài

LMWH hơn là VKA

1B

2B

(nguy cơ XH cao)

2B

Điều trị VTE liệu pháp chuẩn với nhiều hạn

chế

• UFH1

– Tiêm truyền

– XN theo dõi

– Chỉnh liều theo cân nặng

– Nguy cơ giảm tiều cầu liên quan

Heparin (HIT)

• LMWH1

– Chỉ dùng đường tiêm

– Phản ứng tại chỗ tiêm

– Nguy cơ loãng xương

– Giảm tiều cầu do Heparin

– Nguy cơ tích lũy trên bn suy thận

• VKA2 uống

– Cửa sổ điều trị hẹp

– Tương tác với thuốc và thức ăn

– Cần XN theo dõi và chỉnh liều

định kỳ

– Nguy cơ xuất huyết nội sọ đặc biệt ở người cao tuổi

Điều trị VTE pp chuẩn: 2

thuốc kháng đông VKA

‘bắc cầu’ Ngày 1

LMWH* s.c.

≥3 tháng

*Or UFH or fondaparinux

1. Hirsh J et al. Chest 2008;133;141S–159S; 2. Ansell J et al. Chest 2008;133;160S–198S

Điểm tác động của các thuốc kháng đông

13

UFH AT

ĐƯỜNG UỐNG

ỨC CHẾ TRỰC TIẾP

ĐƯỜNG TIÊM

ỨC CHẾ GIÁN TIẾP

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXa VIIIa

Va

II

Fibrin Fibrinogen

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxban LMWH AT

Fondaparinux AT

Adapted from: 1. Weitz et al, 2005 and 2. Weitz et al, 2008; 3. Ansell et al, 2008.

Kháng VK ức chế tổng hợp

các yếu tố đông máu tại gan3

Dabigatran

Apixaban 10 mg BID× 1 wk, then 5 mg BID

Dabigatran 150 mg BID RE-COVER: dabigatran

sau giai đoạn LMWH khởi trị

EINSTEIN DVT/PE:

rivaroxaban đơn trị liệu Rivaroxaban 15 mg BID× 3 wks, then 20 mg QD

AMPLIFY:

apixaban đơn trị liệu

‘chuyển tiếp’

‘đơn trị liệu’ Day 1

Day 1 5-10 days ≥3 months

≥3 months

LMWH*

Điều trị VTE hiện tại : 2 thuốc

kháng đông gối đầu VKA

‘Gối đầu’ Day 1

LMWH*

≥3 months

*Or UFH or fondaparinux

Edoxaban 30mg QD or 60 QD HOKUSAI: edoxaban

sau giai đoạn LMWH khởi trị

‘chuyển tiếp’ Day 1 ≥5 days ≥3 months

LMWH*

Điều trị VTE bằng nội khoa: các lựa chọn hiện có trên thế giới

‘đơn trị liệu’ Day 1 ≥3 months

CHỌN LỰA KHÁNG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ VTE TẠI VN

Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 151–161; www.elsevier.com/locate/beha

ES

C 2

01

4-

điề

u t

rị t

hu

yê

n t

ắc

ph

ổi

the

o E

SC

20

14

ES

C 2

01

4-

điề

u t

rị t

hu

yê

n t

ắc

ph

ổi

the

o E

SC

20

14

ES

C 2

01

4-

điề

u t

rị t

hu

yê

n t

ắc

ph

ổi

the

o E

SC

20

14

BN DÙNG KHÁNG ĐÔNG MỚI ĐƢỜNG UỐNG CÓ XUẤT HUYẾT

NGƢNG

Rivaroxaban Hội chẩn chuyên gia huyết học

PT bình thường

PT kéo dài

XH do thuốc

rivaroxaban ít nghĩ

tới

XH NGHI DO Rivaroxaban (xem xét than hoạt nếu uống thuốc 2-3 giờ trƣớc)

XUẤT HUYẾT NHẸ XUẤT HUYẾT NẶNG* XUÂT HUYẾT ĐE DỌA

TÍNH MẠNG (XH NÃO±)

Hội chẩn với Huyết Học dùng

Prothrombin Complex Concentrate

(Beriplex 30 U/kg)

Duy trì HA và lượng nước tiểu

Thở Oxy

Dịch truyền

Kiểm soát xuất huyết

-Cầm máu tại chỗ

-Can thiệp ngoại khoa/ hình ảnh học

•Tranexamic Acid 2g IV ( tối đa

4g/24giờ)

Truyền hồng cầu

-Nâng Hb > 7g/dl

•Truyền tiểu cầu

- Nâng TC >50x 109/L hoặc

- Nếu XN não nâng TC >100x 109/l

Tiếp tục chảy máu

± For Intracranial Bleed also refer to separate protocol on

management of Intracereberal Haemorrhage

KIỂM TRA

1. Chức năng ĐM bao gồm aPTT (và PT nếu có)

2. Công thức máu

3. Chức năng thận /eGFR

(Quan trọng : xác định thời gian uống liều kháng đông cuối cùng)

SƠ ĐỒ QUẢN LÝ XUẤT HUYẾT Ở BN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG MỚI tại ANH

• Cầm máu tại chỗ, cầm máu cơ học

• Tranexamic Acid Oral 500mg

- 1g TDS or IV 500mg

- 1g (max 4g/24hrs)

• Trì hoãn liều tiếp theo hoặc ngưng

Phác đồ điều trị thuyên tắc phổi của Ấn Độ

24

BN cần làm thủ thuật, phẫu thuật

25 Journal of General Practice, Cox, J Gen Pract 2014, 2:2, http://dx.doi.org/10.4172/2329-9126.1000144

Elective Emergency

Patient requiring surgery

Assess benefit–risk

versus urgency

of procedure

Surgery

Restart NOAC when adequate hemostasis is achieved and the clinical situation

allows. Of note, at least 8 hours are required to achieve hemostasis under

physiological conditions

Patients without

bleeding

Patients with

severe bleeding

Do not use PCC Consider using

PCC

Surgery

Stop NOAC for at least

24 or 48 hours,

PCC, prothrombin complex concentrate Haas S et al. Vasc. Health and Risk Management 2014

BN cần làm thủ thuật, phẫu thuật

ESC Guideline 2013:

tóm tắt xử trí xuất huyết khi dùng NOACs

rFVIIa, recombinant factor VIIa

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33:2719–47

BN đang dùng NOAC có Xuất huyết

- Ngƣng thuốc

- Kiểm tra tình trạng huyết động, các XN đông máu

đánh giá tác đụng kháng dông

XH NHẸ Trì hoãn liều tiếp theo hoặc ngƣng thuốc

XH VỪA • Đtri triệu chứng và nâng đỡ

• Chèn ép cầm máu

• Bù dịch

• Truyền máu

• Than hoạt nếu mới uống thuốc

XH NẶNG • Xem xét rFVIIa hoặc PCC

• Than hoạt

• Dabigatran : lọc thận nếu điều kiện

• cho phép

Kết luận:

• Việc đưa vào sử dụng các NOAC mới là một tiến bộ trong lĩnh

vực điều trị huyết khối thuyên tắc

• Tính an toàn và hiệu quả đã được chứng minh ngang với VKA

• Giúp cho việc điều trị được dễ dàng hơn trước

• Riêng với Rivaroxaban và Apĩaban có thể dùng ngay không can

dụng Heparin hay Fondaparinus trước

• Việc sắp đưa vào sử dụng các antidote sẽ giúp cho các thầy

thuốc an tâm hơn khi sử dụng

• Hy vọng trong tương lai sẽ có các xét nghiệm giúp đánh giá tác

dụng của NOAC trong LS