dirjenyanmed

8/16/2019 dirjenyanmed

1/7

RanoCenter

Halm: 1 dari 7

S U R A T E D A R A N

No. : HK.00.06.1.5.01160

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN

PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/XII/1989 telahmenetapkan ketentua-ketentuan mengenai Penyelenggaraan Rekam Medis/MedicalRecords di rumah sakit.

2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78/Yanmed/RS. Umdik/YMU/1/91sebagai penjabaran Peraturan Menteri Kesehatan tersebut pada butir 1 telahmenetapkan pula ketentuan-ketentuan mengenai pelaksanaan pemusnahan rekammedis.

3. Rekam Medis berdasarkan ketentuan Ps. 1 Undang-undang N0. 7 tahun 1971

tentang Ketentuan-Ketentuan pokok Kearsipan dikatagorikan sebagai arsip.4. Untuk meningkatkan keandalan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit serta

untuk ketertiban pelaksanaan pemusnahannya maka berdasar masukan-masukandari rumah sakit-rumah sakit dipandang perlu menyempurnakan jenis-jenis formulirrekam medis dasar dan tata cara pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakitsebagaimana terlampir.

5. Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman kerja bagi pejabat yang ditetapkansebagai penyelenggara rekam medis di rumah sakit.

6. Dengan dikeluarkannya Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasardan Pemusnahan Arsip Rekam Medis sebagaimana terlampir dalam Surat Edaranini, maka Surat Edaran No. HK.00.06.1.5.10.373 tertanggal 17 Desember 1993tentang Petunjuk Teknis tentang Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakittidak berlaku lagi.

7. Setiap Rumah Sakit hendaknya melaksanakan Surat Edaran ini sesuai dengantingkat kebutuhan dan keadaan masing-masing Rumah Sakit.

Jakarta, 21 Maret 1995Direktur Jenderal Pelayanan Medik

Dr. H. Soejoga, MPH

NIP 140024148


2/7

RanoCenter

Halm: 2 dari 7

LAMPIRAN

SURAT EDARAN NO.HK.00.06.1.5.01160 TANGGAL 21 MARET 1995 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN

PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

I. PENGERTIAN

1. Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-berkas yang berisikan catatan dandokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatantindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

2. Arsip rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan minimal selama5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasientersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun setelahmeninggal dunia.

3. Tim rekam medis adalah suatu tim yang dibentuk dengan Keputusan Direktur RumahSakit yang mempunyai tugas membantu Direktur Rumah Sakit dalampenyelenggaraan rekam medis.

4. Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus, adalah arsip rekam medis yangtercipta dari kegiatan pelayanan orthopaedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakitakibat ketergantungan obat dan penyakit kusta.

5. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yangmempunyai kegunaan/berguna untuk kepentingan :

⇒ Administrasi

⇒ Hukum

⇒ Keuangan

⇒ Iptek

⇒ Pembuktian

⇒ Sejarah

II. PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR

1. RAWAT JALANa). Lembaran Umum

1. Kartu pasien2. Identitas pasien3. Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan4. Catatan Poliklinik5. Konsultasi6. Hasil Pemeriksaan Penunjang7. Informed Consent (stempel)8. Lembaran spesifik

b). Lembaran Khusus1. Evaluasi sosial2. Evaluasi psikolog3. Data dasar medis4. Data dasar nurse/keperawatan5. Catatan lanjutan medis6. Salinan resep7. Catatan lanjutan nurse8. KIUP9. Buku register

2. Rekam Medis Gawat DaruratFormulir Gawat Darurat dengan atau tanpa Folder Formulir Gawat Darurat + Rawat

Jalan.


3/7

RanoCenter

Halm: 3 dari 7

3. Rawat Nginap1. Ringkasan riwayat masuk keluar2. Surat permintaan Rawat3. Anamnesis4. Catatan lanjutan nurse/keperawatan5. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi6. Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat7. Grafik S,N,T (observasi)8. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang9. Ringkasan diagnosis10. Resume keluar (hidup/mati)11. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya12. Keseimbangan cairan13. Laporan Anasthesi14. Laporan Operasi15. Laporan persalinan dan identifikasi bayi16. Konsultasi

17. Diagnotik invasif18. Informed Consent19. Catatan dokter pasien pindah20. Catatan nurse pasien pindah21. Salinan resep22. Sebab kematian23. Pulang paksa

Dari lembaran-lembaran Rekam Medis tersebut harus diperhatikan :1. Tanggal dan jam : masuk, pemeriksaan, pengobatan/tindakan, perawatan serta

keluar.2. Dengan tidak melupakan nama dan tanda tangan dokter yang menangani.3. Jenis Rekam Medis Dasar ini disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi Rumah

Sakit masing-masing.4. Pemisahan dan penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Nginap tersebut

hanya bagi Rumah Sakit yang belum menggunakan sistem sentralisasi.

III. TATA CARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS A. JADUAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS

Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harusterlebih dahulu ditetapkan jadual Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimanarincian berikut

1. UMUM

No KELOMPOK AKTIF INAKTIF KETERANGAN

RJ RI RJ RI1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH RJ=RAWAT JALAN

2 MATA 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH RI=RAWAT INAP

3 JIWA 10 TH 5 TH 5 TH 5 TH

4 ORTHOPAEDI 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

5 KUSTA 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH6 KETERGANTUNGAN OBAT 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

7 JANTUNG 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

8 PARU 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH

2. ANAK Anak di retensi menurut kebutuhan tertentu

3. KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadi4. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit.


4/7

RanoCenter

Halm: 4 dari 7

• Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dariketentuan umum yang ada, antara lain untuk :

∗ Riset dan edukasi

∗ Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah adaketetapan hukum

∗

Untuk kepentingan tertentu∗ Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi, Kusta, Mata

∗ Mata

∗ Perkosaan

∗ HIV

∗ Penyesuaian Kelamin

∗ Pasien orang asing

∗ Kasus adopsi

∗ Bayi Tabung

∗ Cangkok Organ

∗ Plastik Rekontruksi

5. Retensi berdasarkan diagnosaMasing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ KomiteMedis menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuanumum dengan pertimbangan nilai guna.INDIKATOR NILAI GUNAPrimer : 1. Adminstrsi

2. Hukum3. Keuangan4. IPTEK

Sekunder : 5. Pembuktian6. Sejarah

B. TATA CARA PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSESPEMUSNAHAN

1. ALUR PROSES

PEMINDAHAN BERKAS RM BERKAS RM AKTIF IN AKTIF

DINILAITIM PENILAI

PENYUSUTAN RM ADA RM TIDAK ADA

BERKAS RM NILAI GUNA NILAI GUNA

BERKAS RM RUSAK DIMUSNAHKANTIDAK TERBACA TIM PEMUSNAH

BERKAS RM DILESTARIKANTERTENTU

2. TATA CARA PEMINDAHAN BERKAS RM AKTIF MENJADI BERKAS RM INAKTIF2.1 Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir

2.2 Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruanglain/terpisah dari berkas RM aktif


5/7

RanoCenter

Halm: 5 dari 7

2.3 Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhirkunjungan

3. TATA CARA PENILAIAN3.1 Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun

inaktif3.2 Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :

a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitianb. Nilai guna :

1). Primer : - Administrasi- Hukum- Keuangan- Iptek

2). Sekunder : - Pembuktian- Sejarah

Prosedur penilaian berkas rekam medis

KETENTUAN UMUM LEMBAR RM YANGDIPILIH:- RINGKASAN MASUKDAN KELUAR

- RESUME- LEMBAR OPERASI

KETENTUAN KHUSUS - LEMBAR PERSETUJUAN ANAK, JANTUNG, - IDENTIFIKASI BAYIMATA, JIWA, DST LAHIR HIDUP

- LEMBAR KEMATIAN

BERKASREKAM MEDIS KETENTUAN TERTENTU LEMBAR REKAM MEDIS DILESTA

DI RUMAH SAKIT SISA, SETELAH DIAMBIL RIKANLEMBAR TSB DIATAS

TIM RETENSI BERKAS REKAM MEDISTERTENTU

DIMUSNAHKAN

BERKAS REKAM MEDISRUSAK DAN TIDAKTERBACA

3.4 Lembar rekam medis yang dipilah :1) Ringkasan masuk dan keluar2) Resume3) Lembar operasi4) Identifikasi bayi5) Lembar persetujuan6) Lembar kematian

3.5 Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis inaktif3.6 Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca

disiapkan untuk dimusnahkan3.7 Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam

Medis/Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan

tenaga lain yang terkait.


6/7

RanoCenter

Halm: 6 dari 7

4. TATA CARA PEMUSNAHAN4.1 Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha

dengan SK Direktur RS4.2 Tim pembuat pertelaan

NO NOMORREKAM MEDIS

TAHUN JANGKAWAKTU

PENYIMPANAN

DIAGNOSIS AKHIR

(Petunjuk pengisian terlampir)

4.3 Pelaksanaan pemusnahan :a. Dibakar : - menggunakan incenerator

- dibakar biasab. Dicacah, dibuat bubur

c. Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah4.4 Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani

Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit4.5 Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar

ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. PelayananMedik)

4.6 Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapatlangsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataandiatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 4.3.


7/7

RanoCenter

Halm: 7 dari 7

Lampiran 1 Surat EdaranDirjen Pelayanan MedikNo. HK.00.06.1.01160Tanggal

DAFTAR PERTELAAN ARSIP REKAM MEDIS INAKTIFYANG AKAN DIMUSNAHKAN

NO NOMOR REKAMMEDIS

TAHUN JANGKA WAKTUPENYIMPANAN

DIAGNOSIS AKHIR

1 2 3 4 5

Documents

dirjenyanmed