DSRTMLERDr. Edip GNLLDETF Anestezi ve Reanimasyon AD2009

Kaynaklar

Sinoatrial NodeAtrioventrikler NodeKalbin leti Sistemi

Normal Erikin 12 Derivasyonlu EKG

EKG YorumlanmasHzRitimP DalgasP-R AralQRS Kompleksi

EKG YorumlanmasEn sk kullanlan yntem R-Rmesafesine gre300 / byk kare says1500 / kk kare saysRitm dzensiz ise15 tane byk kare iindeki QRSler toplanarak 20 ile arplr HIZ

Triplicate metodu(Dzenli ritimlerde kullanlr)

R-R mesafesinin dzenli olup olmadna bak.RTMEKG Yorumlanmas

P dalgas var m?P dalgalar birbirine benziyor mu?R-R aralklar dzenli mi?Her P dalgasn QRS takip ediyor mu?P dalgas +/- mi?P DalgasEKG Yorumlanmas

Atrial depolarizasyon + uyarnn AV noda ulamas arasnda geen sredir

0,12-0,20 sndir (3-5 kk kare)P-R ntervali AnaliziEKG Yorumlanmas

Btn QRS kompleksleri benzer mi?QRSin sresi nedir?0.12nin altnda m? (3 k.kare)Geni QRS kompleksi mi var?QRS KompleksiEKG Yorumlanmas

Normal Erikin 12 Derivasyonlu EKGNormal sins ritmi Hz: 60-100 /dkRitim: dzenliP dalgas: normal yapdadr.P-R mesafesi: 0.12-0.20 sn (3-5 k.kare)QRS kompleksi: benzer ve < 0.12 sn

RTM BOZUKLUKLARI

Ritim BozukluklarDSRTM; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalar

ARTM; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasdr

EKG disritmilerSUPRAVENTRKLER DSRTMVENTRKLER DSRTMQRS < 0.12 snQRS > 0.12 sn(%90)

Supraventikler DisritmilerSins aritmisiSinus bradikardisiSinus taikardisiPACMFATAtrial flutterAtrial fibrilasyonPSVT

Sinus Aritmisi

Sins AritmisiSins nodundan kan uyarlar dzensizdir.

EKG;Hz: Genellikle normal (60-100/dakika)Ritm: R-R intervalleri 0.12 sn, dzensiz P dalgas: Byklk ve ekli normalP-R aral: NormalQRS: Normal

Sins AritmisiEkspirasyon kalp hz azalrnspirasyon kalp hz artarKlinik; ocuklar, genler ve ileri yata normal nspiryum ve ekspiryuma bal grlmekteTedavi; gerek yok

Sinus Bradikardisi

Sins BradikardisiSins nodundan kan uyar says dakikada 60'n altndadr.

EKGHz : 40-60/dakikaRitim : DzenliP dalgas : Byklk ve ekli normalP-R aral : NormalQRS : Normal

Sins BradikardisiKlinik Fizyolojik (atletler, uyku, vagal uyar)Farmakolojik (digoksin, opiadlar, Ca kanal blokerleri, Beta blokerler, vb)Patolojik (AMI, ICP , hipotroidi, carotid sinus hiperaktivitesi)Tedavi

Sinus Taikardisi

Sins TaikardisiSins nodundan kan uyar says dakikada 100'den fazladr.

EKGHz : 100-160/dakikaRitim : Dzenli P dalgas : Byklk ve ekli normalP-R Aral : NormalQRS : Normal

Sins TaikardisiKlinik Fizyolojik (infant ve ocuklar, egzersiz, anksiyete)lalara bal (atropin, epinefrin, alkol, nikotin, kafein, sempatomimetikler)Patolojik (ate, anemi, hipovolemi, hipoksi, pulmoner emboli)

Sins TaikardisiTedavi - Altta yatan nedeni bulAltta yatan neden bulunamaz ise esmolol (Breviblok) (25-200 g/kg/dk) gibi ok ksa etkili beta blokerler denenebilir.

PAC

Premature Atrial Kontraksiyon(PAC)Normal sinus ritmi varlnda, ektopik bir atrial odaktan kaynaklanr.QRS kompleksine elik eden erken, anormal P dalgas ve bunu takip eden bir duraklama bulunur.

EKG Hz: Genellikle normal (60-100/dakika)Ritim: Dzensiz; P dalgas: Prematrdr ve sins P dalgasndan farkldr. P-R aral: Normal, uzun yada ksa olabilir. QRS: Genellikle normal; eer impuls aberran bir yoldan iletilmise genitir.

Premature Atrial KontraksiyonKlinik Tm yalarda yaygn. Stres, yorgunluk, alkol, ttn, kahveKr. AC hastal, iskemik kalp hastal, digoksin intoksTedavi Altta yatan nedeni tedavi etla kaynakl ise ilac kesCa kanal blokeri

MFAT

Multifokal Atrial Taikardikaotik atrial ritim

EKG zellikleriHz: 100-180 /dk atrial hz Ritim: Dzensiz P dalgas : 3/ P dalgasP-R aral: deikenQRS kompleksi: normal

Multifokal Atrial TaikardiKlinik Dekompanse AC hastal olan yal hastalarda ok sk.KKY, sepsis veya metilksantin toksisitesinde

Multifokal Atrial Taikardi(MFAT)Tedavi:Altta yatan nedeni tedavi et.Spesifik antiaritmik tedavi nadiren gerekirMgSO4 2 g v, takiben 1-2 g/h infuzyonVerapamil v 5-10 mgEsmolol, metoprolol, vb nerilmezKardiyoversiyon etkili deil.

Atrial Flutter

Atrial FlutterHzl, dzenli bir atrial odaktan kaynaklanr, zoelektirik hat kaybolmutur.

EKG zellikleri;Hz: Atrial hz 250-350, ventrikler hz 125-175.Ritim: Dzenli dzensizlik P dalgas : F dalgalar bulunur. P-R aral : llmesi gerekli deildir. QRS : Normal

Atrial FlutterKlinik :En sk iskemik kalp hastal ve AMIKKY,Pulmoner emboli MyokarditKMP, Knt toraks travmas, Ateroskleroz, HT,Digoksin intoks,Tirotoksikoz, Mitral stenoz Gei ritmidir. Sinus ritmine veya AFye dner

Atrial FlutterTedavi:Hemodinamik unstabil ise 25-50j kardiyoversiyonMutlaka heparinize edilmeliHz kontrolu iin Ca kanal bl, Beta bl, amiodaron

A. Fibrilasyon

Atrial FibrilasyonEktopik bir atrial odaktan hzl, dzensiz, kaotik bir atm olduu zaman meydana gelir.

EKGHz: Atrial hz 400, ventrikler hz deiirRitim: DzensizP dalgas: Fibrilasyon dalgalar P-R aral: llemez QRS: Normal (0.10 saniye veya daha az)

Atrial FibrilasyonKlinik :En sk 4 l: romatizmal kalp hastal, HT, iskemik kalp hastal, tirotoksikozNadiren: Kr. Ac hst, perikardit, akut alkol intoks., PE, ASDPulmoner ve sistemik arteriyel emboli riskini unutma

Atrial FibrilasyonTedavi:Hemodinami unstabil ise acil KVHemodinami stabil ise hz kontrolu ncelikliDiltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) IV, 5 mg/h infuzyon, 15 dk.da hz kontrolu salanamaz ise 25 mg (0,35 mg/kg) IV ikinci doz, Verapamil 5-10 mg IV, Beta blokerler (esmolol, propranolol)Digitaller, tercih edilmezler

Atrial FibrilasyonTedaviHz kontrol salandnda KV olasl deerlendirilir< 48 saatlik A.Fib ise kimyasal / elektriksel KVVerapamil, amiodaron> 48 saatlik A. Fib isence 1 3 hafta antikoagulasyonTEE yaplabiliyorsa ve trombus grlmyorsa Ykleme dozunda Heparin ardndan 1 hafta warfarin ile antikoagulasyon tamamlanabilirSonrasnda kimyasal / elektriksel KV

PSVT

Paroksismal Supraventrikler TaikardiHis band bifurkasyonu yukarsndaki ektopik pacemaker veya reentry odaktan kaynaklanr.

EKG Hz: 150-250 /dkRitim: DzenliP dalgas: T dalgasnda kaybolurP-R aral: llemezQRS kompleksi: Genellikle normal

Paroksismal Supraventrikler TaikardiKlinik :AMI, Kr. AC. Hst, Pnmoni, MVP, Alkol intoks,Digoksin intoks,Normal kalp,Romatizmal kalp hst, Akut perikardit, Preeksitasyon sendskemik kalp hastal varlnda gs ars ve dispneye yol aar.Akut AC demine neden olabilir.

Paroksismal Supraventrikler TaikardiTedavi :Carotid sinus masaj*** (en az 10 sn)Yze souk su uygulama (diving refleks)Valsalva (en az 10 sn)

Paroksismal Supraventrikler TaikardiTedavi:Verapamil (soptin ampl)0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg) v, 30 dk iinde doz tekrar.Hipotansiyon durumunda v Ca etkili. Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) vEsmolol, propranololDigoksin etki balangc uzun.Unstabil hastada KV, 50j

JUNCTIONAL RTMLER ve AV BLOKLAR Kavak (junction) ritmiAV BloklarBirinci derece AV blokkinci derece AV blokMobitz Tip 1(Wenkebach)Mobitz Tip 2nc derece AV blok

Junctional Ritim

Kavak (Junctional) RitimSA nodun basklanmas nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alr. P dalgalar QRS kompleksinden hemen nce ya da ondan sonra gelir veya iinde gizlidir.

EKG zellikleri;Hz: 40-60/dakikaRitim: DzenliP dalgas: P dalgas grlmez. P-R aral: Ksa (0.10 saniye veya daha az)QRS: Normal (0.10 saniye veya daha az)

Kavak (Junctional) RitimKlinik :Myokardit, Hipokalemi, KKY, Digoksin intoksikasyonu, Akut romatizmal hst, nferior MI.Tedavi:sole nadir junctional ka ritm tedaviye gerek yok.Semptomatik ve devam eden junctional ritimde altta yatan nedeni tedavi et.

Birinci derece AV blok

Atrioventrikler Blok

Birinci Derece AV BlokElektriksel uyar SA noddan kken alr ve AV noda normalden daha yava iletilir.

EKGHz: Normal (60-100/dakika)Ritim: Dzenli P dalgas: Normal sins P dalgalarP-R aral: 0.20 saniyenin zerindedirQRS: Normal

Birinci Derece AV BlokKlinik :Vagal tonus art,Digoksin intoks. nf AMI, MyokarditTedavi:Tedavi gerekmezAMIda proflaktik pacing gerekmez

2. Derece AV blok, Tip I(Wenkebach)

kinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1(Wenkebach)AV nod yoluyla gei giderek uzar, uyarlardan biri ventrikllere iletilemez.

EKG zellikleri;Hz: Genelde yava , fakat normalde olabilir. Ritim: Dzensizdir. P dalgas: Sins P dalgalar vardr ve dzenlidir. QRS komplekslerinden daha fazla P dalgas vardr. P-R aral: Progresif olarak uzar ve birine cevap QRS olumaz.QRS: Genellikle normal

kinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1 (Wenkebach)Klinik :Sklkla geici ve genellikle inf AMI, digoksin intoks, myokardit veya kardiyak cerrahi sonras ile ilikiliTedavi:Hipoperfuzyon yoksa tedavi gerekmezAtropin 0.5 mg v, her 5dk tekrar, total 3 mgTCP veya TVP

2. Derece AV blok, Tip II

kinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 2mpulslar ara sra veya daha sk grlen tipi ile dzenli olarak bloke olabilir, P-R aral sabittir.

EKG zellikleri;Hz: Genelde yavaRitim: Genellikle dzenli fakat iletim oran deiiyorsa dzensiz olabilir. P dalgas: Her P dalgasn QRS takip etmez.P-R aral: letilen atmn P-R aral deimez.QRS: Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altnda ise genitir.

kinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 2Klinik nemi:Genellikle kalcdr ve total AV bloa ilerleyebilirTedavi:Hipoperfuzyon varsa acil tedavi atropinTCP

3. Derece AV blok

nc Derece AV BlokSA noddan kan uyar AV noda iletilemez, uyarlar hibiri ventrikllere iletilemez.

Ritim QRS kompleksleriyle ilikisi olmayan (AV dissosiyasyon) dzenli olarak oluan P dalgalar ile karakterizedir.

Yava ve dzenli oluan QRS kompleksleri vardr.

nc Derece AV BlokEKG zellikleri;Hz: Atrial hz 60-100 atm/dk, ventrikl hz 40 atm/dk Ritim: DzenliP dalgas: Sins P dalgalar vardr. QRS kompleksleri ile ilikisi yoktur. P dalgalar QRS kompleksinin iinde grlebilir. P-R aral: Deikendir. QRS: Ventrikller AV noda yakn olarak yerlemi ektopik bir pacemaker tarafndan aktive oluyorsa normal geniliktedir. ventrikler bir ektopik pacemaker tarafndan aktive oluyorsa genitir.

nc Derece AV BlokKlinik :Sklkla nf AMITedavi:Atropin 0,5 mg v ve Transkutanz pace veya transvenz pace

VENTRKLER ARTMLER Prematr ventrikler kontraksiyonAkselere ventrikler ritimVentrikler taikardiVentrikler fibrilasyonTorsades de pointes

PVC

Erken Ventrikler Vuru (PVC) Ventrikllerdeki, irritabl bir odaktan kaynaklanr.Ventrikler aritmilerin en sk grlenidir.Sklkla iskemiye sekonder.P dalgas ile ilikisi olmayan prematr, geni veya entikli QRS ile karakterizedir. T dalgas esas QRS defleksiyonunun tam tersi ynndedir ve atm kompansatuar pause takip eder.

Erken Ventrikler Vuru (PVC)EKG zellikleri;Hz: DeikendirRitim: DzensizP dalgas: PVC ile ilikili P dalgas yoktur. P-R aral: llemezQRS: Geni veya entikli (T dalgas QRS in tam tersi ynndedir)

Erken Ventrikler Vuru (PVC)

Erken Ventrikler Vuru (PVC) KlinikNormal insanlar, AMI, digoksin intoks, KKY, hipokalemi, alkoloz, hipoksi, sempatomimetik ilalarTedavi:Proflaksinin mortaliteyi azalttna dair bulgu yok.ou hasta lidokaine cevap verir

Akselere dioventrikler Ritim

Akselere idioventrikler ritimVentrikler orijinli ektopik ritim.

EKG zellikleriHz: 40-100/dk Ritim: DzenliP dalgas: yok veya ilikisizP-R aral: normal/anormalQRS kompleksi: 0.12 sn den geni

Akselere idioventrikler ritimKlinik :Sklkla AMIda, reperfuzyon aritmisi,Tedavi:Gerekmez. Pacemaker grevi grrken lidokainle supresyon asistole neden olabilirSemptomlar oluursa atrial pacing gerekir

VT

Ventrikler Taikardi (VT)Ektopik bir ventrikler odaktan hzl uyarlar mevcuttur. Ciddi miyokardiyal irritabiliteyi gsterir Erken ventrikler vuru ile tetiklenir. Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geni QRS kompleksleri tarafndan oluturulan hzl ve dzenli bir ritimdir.

Ventrikler Taikardi (VT)EKGHz: 140-220 atm/dakikaRitim: Genel olarak dzenliP dalgas: likili P dalgas yokturP-R aral: Hesaplanamaz; P dalgas yokturQRS: Geni, entikli

Ventrikler Taikardi (VT)Klinik :En sk neden iskemik kalp hst, AMIHipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu, toksisite (digoksin, kinidin, sempatomimetikler)Hipoksi, alkoloz, elektrolit anormallikleriVT aberran iletili SVTden ayrt edilemeyebilir

Ventrikler Taikardi (VT)Tedavi:Unstabil ise 100 j ile senkronize KVNabzsz ise defibrilasyon 200 j bifazikKlinik stabilLidokain 1-1.5 mg/kg vAmiodaron 150 mg 10 dkda v, 10 dkda bir tekrar, total 2 g veya 0.5 mg/dk 18h infuzyon

Torsades de pointes (Dalgalarn dans)

Torsades de pointes

QRS kompleksi ardk srada deiebilir.Acil servise arrest olarak gelebilir.Genellikle uzun QT ile ilikilidir.Tedavide Mg 1-2 gr. IV verilir ve cevap alnrsa 0.5-2 gr/st infzyona geilir. Cevap alnamayan olgularda 5-10 dk iinde 5 gr verilebilir.ACLS (Advance cardiac life support)

Normal EKGVentrikler Fibrilasyon (VF)

VENTRKLER FBRLASYON

Ventrikler Fibrilasyon (VF)Ventrikl myokard kaslamaz, organize olmayan kaotik bir biimde titreirRitm genelde PVC veya VT tarafndan tetiklenir.

EKG zellikleri;Hz, ritim ve PQRST parametreleri llemez (llebilir dalga ekillerinin yokluundan dolay)

Ventrikler Fibrilasyon (VF)Klinik nemi:Ciddi iskemik kalp hst, digoksin intoks, kinidin intoks, hipotermi, knt gs travmas, ciddi elektrolit bozukluu, vbTedavi:ACLS uygulanrDefibrilasyon ve CPR

Preterminal ritimlerDk baarl resusitasyon oranNabzsz elektriksel aktivite (PEA)Kardiyak asistoliAgonal ventrikuler ritim

Nabzsz Elektriksel Aktivite

Nabzsz elektriksel aktiviteElektriksel kompleksler mevcuttur ancak mekanik kaslma yoktur.6H, 5T(Geri dndrlebilir nedenleri dn)Hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, hipo/hiperkalemi, hipotermi, H + (asidoz)Tamponad kardiyak, tansiyon pnx, tromboemboli (pulmoner/kardiyak), toksinler, travmaTedavi: ACLS(leri kardiyak yaam destei)

Asistoli Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur.

EKG zellikleri;Dalga defleksiyonlar yokturEKG'de dz bir izgi grlr. Tedavi: ACLS klavuzu uygulanrCPR

*Bradikardi Algoritm ABC sala ve destekle Oksijen ver Monitr ve EKG Damar yolu aBradikardinin neden olduu perfzyon bozuklu bulgu ve semptomlar var m?(Bilin durumu deiiklii, devam eden gs ars, okun dier bulgular gibi) Yeterli perfzyon var Montre bala ve izle Yeterli perfzyon yok TCP hazrl yap: zellikle yksek derece bloklarda gecikmeden kullan. r. 2. derece tip II veya atropini pace gelene kadar dn 3mg geme Epinefrin (2-10mikgr/dk) ya da dopamini(2-10 mik/kg/dk) kullanmay dn pace gelene kadar ya da pace etkisiz kalrsaMontre bala ve izle.Kalc pace hazrl Elik eden duumlarn tedavisi leri uzman gr

* ABC sala ve destekle Oksijen ver Monitr ve EKG Geri dndrlebilir sebepleri ayrt etHasta Stabil mi? Bilin durumu deiiklii Devam eden gs ars Hipotansiyon ve dier ok bulgular (150/dk altnda hza bal semptomlar nadirdir)Taikardi AlgoritmStabil Damar yolu 12 lead EKG? QRS geni mi?UnstabilAcil senkronize kardiyoversiyon uygula Sedasyon ver ama bunun iin gecikme Konsltasyon iste Nabiz kaybolursa PEA algoritmini uygula

*Dar QRS Ritim dzenli mi dzensiz mi?Dzenli Vagal manevra Ca kanal blokeriDzenli VT ya da belirsiz ritim Amiodaron 150 mg IV, 10 dakikada max 2.2 mg/kg/gn Elektif kardiyoversiyon iin hazrlanGeni QRS (0.12sn) Ritim dzenli mi dzensiz mi?(Uzman konsltasyon nerilir)Dzensiz Muhtemelen Atrial fibrilasyon, atriyal flatter ya da MFAT Hz kontrol Sinse evirme Uzman konsltasyon nerilirDzensiz Aberan iletili AF AF + preeksitasyon send (WPW) Ca kan blokerlerinden kan, amiodaron dnlebilir Mutlaka uzman gr al Polimorfik VT ve Torades des point iin de Uzman kons Ritim dzeldi ise muhtemel SVT, uzun dnem tedaviyi dzenle Dzelmediyse atriyal flatter, ektopik atriyal ya da junctional taikardi?

???? Katk?