Distalis radiusvég-törések kezelése percutan

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2. 97

ÖSSZEFOGLALÁSA szerzők ismertetik a distalis radius vég törések percutan intramedullaris szeggel történő rögzítését,

amely e töréstípus rögzítésének új, eddig nem ismert formája. A műtéti technika lépéseinek bemutatása után beszámolnak a kadáver kísérleteket követő klinikai vizsgálatok kezdeti eredményeiről. Tapasztala-taik alapján a technikailag könnyen, percutan módon kivitelezhető eljárás azonnal mozgás-stabil szintézist ad, további külső rögzítést nem igényel és a csúszó felszíneket sem károsítja. A törési haematomát, amely a callusképződés fiziológiásan is szükséges feltétele, a törés környezetében tartja. Ezek alapján megálla-pítják, hogy az általuk bevezetett új módszer, az AO–Müller beosztás szerinti A1–A3, C1–C2 típusú törések esetén alternatív megoldásként alkalmazható.

Kulcsszavak: Minimálinvazívtechnika;Radiustörés–Műtétikezelés; Szegezés;Töréskezelés,belsőrögzítés–Módszerek;

L. Börzsei, A. Sebestyén, J. Dukai, M. Zomborszky, B. Borsiczky: Treatment of distal radius fractures with percutaneous intramedullary radius nail (PIRSZ)

A brand new method for the treatment of distal radius fractures via percutaneous intramedullary nailing is presented by the authors. Preliminary results from the clinical trial started on this issue are displayed following the demonstration of the steps of surgical procedure. It is an easily performed, percutaneous treatment providing motion-stable osteosynthesis without further plaster immobilization and articular surface injury. Promoting the callus formation, this method keeps the haematoma at the fracture site. On the basis of their observations the presented new method is considered as an alternative therapeutic way for the treatment of the distal radius fractures type A1–A3 and C1–C2 by AO–Müller.

Keywords: Bonenails;Fracturefixation,internal–Methods; Radius fractures – Surgery; Surgical procedure, minimally invasive;

A Kaposi Mór Oktató Kórház, Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály Traumatológiai Egység1 és a Dél-dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár2 közleménye

Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ)

DR. BÖRZSEI LÁSZLÓ1, DR. SEBESTYÉN ANDOR2, DR. DUKAI JÓZSEF1, DR. ZOMBORSZKY MÁRTON1, DR. BORSICZKY BALÁZS1

Érkezett: 2012. augusztus 28.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.98

BEVEZETÉSA nyugdíjas korú lakosság arányának növe-

kedésével együtt jár a distalis radius törések számának emelkedése is. Az elmúlt években 20.000 felett volt az érintett betegek száma, amely így az összes törés 10–15%-át adja Ma-gyarországon. A betegek döntő többsége jel-lemzően a 60 év feletti nők csoportjából kerül ki. A törés létrejöttében prediszponáló té-nyezőként, a már népbetegségnek számító osteoporosis mellett anatómiai ok is fellel-hető. A radius distalis végénél az ízülettől proximalisan 1,5–2 cm-re a csont corticalisa elvékonyodik és előrehaladott életkorban a spongiosus állomány is meggyérül. A törés fle-xiós vagy extenziós mechanizmussal alakul ki, ritkán tengelyirányú erő okozza (1, 4, 12, 15).

A törés kezelésében a konzervatív te-rápia mellett, számos műtéti megoldás áll rendelkezésre (percutan K–drótos rögzítés, percutan csavarozás, lemezes osteosynthesis dorsalis vagy volaris lemezzel, fixateur externe, inlay plasztika, stb.). Az említett el-járásokra általában jellemző, hogy a repozíció a ligamentotaxis vagy a distalis törtvég di-rekt húzásával sok esetben viszonylag köny-nyen kivitelezhető. Azonban a retenció elég-telensége, a magasabb életkorral együtt járó polimorbiditás miatti fokozott műtéti stressz és szeptikus kockázat viszont gyakran okoz fej-törést a klinikus számára. Mindez a különböző módszerek indikációinak átgondolását teszi szükségessé (1, 3, 4, 8, 10, 13, 14).

A konzervatív kezelés során használt gipsz-kötésben a dorsalis vagy volaris corticalis tá-masztásának megszűnése miatt a törés gyakran rediszlokálódik. A szemikonzervatív kezeléseknél alkalmazott percutan Kirschner–drót tűzések, valamint a Kapandji sze-rinti intrafocalis tűzések és a gipszrögzítés együttes alkalmazása során is gyakran észlel-hető rediszlokáció, vagy drótvándorlás, esetleg szeptikus szövődmény, ritkábban ín- vagy ideg-sérülés. E mellett a funkcionális kezelés meg-kezdése is csak hetekkel a beavatkozás után kezdődhet meg a külső rögzítés miatt (2).

A darabos, ízületbe hatoló töréseknél – manapság – a volaris oldalról behelyezett szögletstabil támasztólemezes szintéziseket választjuk. Használatosak még a fixateure externe eljárások statikus és dinamikus

formában, esetleg csontpótlással kombinálva. Természetesen ezeknél a beavatkozásoknál is kialakulhat sebgyógyulási zavar, ín-, ér- és idegsérülés. Ezen kívül a feltárást igénylő szin-tézisek a nagyobb műtéti stressz, illetve az in-fekció fokozott kockázatát is magukban rejtik. Ráadásul, mindez egy olyan vulnerabilis be-tegpopulációt érint, amelynek a társbeteg-ségek miatt, amúgy is nagyobb a műtéti és aneszteziológiai rizikója. A lemezes szintézisek esetén szükséges vértelenség alkalmazása együtt jár az ischaemia-reperfúzióhoz kapcso-lódó gyulladásos szövődmények előfordulá-sával, továbbá speciális aneszteziológiai meg-fontolásokat is szükségessé tesz (5, 6, 11).

Jól ismert, hogy a minél kisebb feltárá-sokon keresztül elvégezhető sebészi beavat-kozások jelentősen csökkenthetik az említett kockázatokat és a beteget érő műtéti stresszt. Így a gyorsabb gyógyulás páciensre vonat-kozó közvetlen haszna mellett jelentős gazda-sági előnyt is hordoznak. Nem véletlen tehát, hogy a minimálisan invazív, módszerek kifej-lesztése és használata jogos igénye a műtétes szakmáknak, általában, így a traumatológiának is (7, 9).

Érzékelve ezt a kihívást, a szerzők munka-csoportja olyan műtéti eljárást keresett, amely a legkisebb műtéti terhelés mellett, a legna-gyobb törés-stabilitást biztosítja úgy, hogy az feltárást nem igényel, a csúszófelszíneket nem károsítja, külső rögzítést a későbbiekben nem tesz szükségessé és így korai funkcionális ke-zelést tesz lehetővé. Mindezek alapján egy új, eddig a radius distalis vég töréseinél nem használt implantátumot fejlesztettünk ki, a percutan intramedullaris radius szeget (PIRSZ)

ANYAG ÉS MÓDSZERMegfigyeléseink szerint a radius distalis

vég töréseinek döntő többsége az AO Müller féle klasszifikáció szerint az A1–3 és a C1–2 típusú törések közé tartozik. Így egy hazai implantátum gyártóval közösen ezt a beteg-csoportot céloztuk meg az új eszköz kifejlesz-tésekor.

A tört darabok rögzítésére megalkotott szeg, az ízfelszínt nem érintve, a törési rést a velőüregben áthidalva, a csont tengelyében helyezkedik el. A rögzítő csavarok célzók segít-ségével 5–6 mm-es bőrmetszéseken keresztül,



lágyrészvédő és fúróvezető hüvelyek használa-tával kerülnek behelyezésre.

A szeg kialakítása úgy történt, hogy azzal, a lehetőség szerint vékony, szűk velőüregű csontot is stabilizálni lehessen. Így a velő-üreg vékonyabb, a töréstől proximalisan elhe-lyezkedő része 5 mm átmérőjű, henger alakú, kúpos végű kiképzést kapott, míg a töréstől distalisan lévő rész 6 mm átmérőjű, szög-letesebb kiképzésű. Ez a célzóba való befo-gást segíti, valamint a ferde irányú (processus styloideus radii) felől behelyezett csavar he-lyének kialakítását könnyíti meg. A töréstől distalisan kettő, az intramedullaris szegen is átmenő corticalis csavar rögzíti a törést, de le-hetőség van egy harmadik csavar elhelyezé-sére is proximal és radial felől, distal és ulnar felé vezetve. A töréstől proximalisan szintén 2 vagy 3 csavar helyezhető el reteszcsavar sze-rűen. Mivel a proc. styl. radii felől is vezetünk be reteszcsavart, ezért jobb és bal oldali szegre is szükség van. A szeg distalisan elhelyezkedő 1 cm-es szakasza 6 fokos dorsalis hajlással ké-szült a könnyebb bevezethetőség érdekében.

Az eddigiekben két kadáver műtétet köve-tően 18 distalis radius törést elszenvedett (6 db A2, 1 db A3, 7db C1, 3db C2 típusú törés és egy gyógyult törést követő radius osteotomia) betegnél alkalmaztuk a PIRSZ módszert. A be-tegek között 5 férfi és 13 nő volt, akiknek az átlagéletkora 64,1 év volt és az esetek 72,2%-ban a bal csukló volt az érintett. A PIRSZ-szel kezelt betegek közül 7 jelent meg a kontroll-vizsgálton a műtét után egy évvel. Esetükben a csukló goniométerrel mért mozgásterjedelme, valamint a MAYO és DASH kérdőívek alapján felmért funkcionális restitúció került rögzí-tésre.

A vizsgálatokat az ETT TUKEB állásfoglalása alapján az Egészségügyi Engedélyezési és Köz-igazgatási Hivatal 74718/2010/OTIG számon engedélyezte.

MŰTÉTITECHNIKA1. Desinficiálás és izolálás után képerősí-

tő alatt reponáljuk a törést, az elért helyze-tet Kirschner–dróttal rögzítjük, úgy hogy a szeg behelyezését ne akadályozza (1. ábra).

2. A Lister-féle tuberculum distalis végénél a dorsalis oldalon szikeszúrásnyi bőrmetszést ej-tünk. A helyet képerősítővel ellenőrizzük, majd tompán a csontig preparálunk és a dorsalis corticalison lágyrészvédelem mellett 6 mm-es lyukat készítünk (2. a ábra).

3. A coronalis célzóba fogott szeget bevezetjük a fúrt lyukon át a velőűrbe, a helyzetét képerősí-tővel ellenőrizzük, nehogy a szeg distalis vége túlérjen a dorsalis corticalison (2. b ábra).

4. A coronalis célzóval kijelöljük a distalis coronalis síkú csavar helyét, majd szikeszúrás-nyi metszésen keresztül lágyrészvédelem mel-lett 2,5 mm-es előfúrás után 2,7 mm átmérő-jű csavart vezetünk a szegbe. A csavar korrekt helyzetét képerősítővel ellenőrizzük (3. a–b ábra).

5. Kicseréljük a coronalis célzót sagittalisra, majd a célzóba helyezett fúróvezető bőrrel érintke-ző helyén 1 cm-es metszést ejtünk, tompán a csontig preparálunk. A fúróvezetőt a proc. styl. radiira illesztjük. Vigyázni kell a nervus radialis ramus superficialis ágára. A distalis törtvég hosszát, angulatióját és rotációját ekkor még változtathatjuk. 2.5 mm-es fúrás és hosszmé-rés után behajtjuk a megfelelő hosszúságú re-teszcsavart. Közben kontrolláljuk a fúró és a csavar helyzetét is (4. a–b ábra).

6. Visszacseréljük a sagittalis célzót a coronalisra és az előzőek szerint a proximalis 2 vagy 3 re-tesz-csavart (két eltérő hosszúságú szeg ké-szült) egy centiméteres bőrmetszés, tompa preparálás és 2.5 mm-es előfúrás után behe-lyezzük. A fúró és csavarok helyzetét képerősí-tővel ellenőrizzük (5. a–b ábra).

7. Lehetőség van egy proximalis lateralis csa-var elhelyezésére is, ha a stabilitás megkíván-ja. Ekkor vissza kell cserélni a coronalis célzót a sagittalisra. 1 cm-es incisióból bevezetjük a fú-róvezetőt és fúrás, valamint hosszmérés után a szeg alatt, de a törést áthidalva behajtjuk a megfelelő hosszúságú 2.7 mm-es corticalis csavart (6. a–b ábra).

8. Röntgenkontroll után, 1–1 öltéssel zárjuk a bőrt, majd kötést és ideál pólyát helyezünk fel. A végeredmény néhány szikeszúrásnyi incisio és egy stabil szintézis, ahol a funkcionális keze-lés a harmadik posztoperatív napon megkezd-hető (7. a–c ábra).


2. a ábra

3. a ábra

4. a ábra

1. ábra

2. b ábra

3. b ábra

4. b ábra



5. a ábra

6. a ábra

7. a ábra

7. c ábra

5. b ábra

6. b ábra

7. b ábra


EREDMÉNYEK

Tekintettel az alacsony mintaszámra, sta-tisztikai értékelést nem végeztünk. Az ered-ményeket táblázatos formában, minden egyes beteg esetén külön-külön mutatjuk be (I. táb-lázat). 18 betegnél végeztünk PIRSZ műtétet. Az átlagos műtéti idő 42 perc volt. A mű-tétet követő egy évvel, összesen 7 betegen elvégzett kontrollvizsgálat 5 esetben kiváló, 2 esetben megfelelő eredményt mutatott. A

fejlesztés kezdeti időszakában, egy esetben fordult elő a nervus radialis dorsalis ágának sérülése, amit a coronalis célzó módosításával elkerülhetővé tettünk. Egy esetben kialakult az EPL ín sérülése, amelyet a szeg mélyebb bevezetésével kerültünk el a későbbiekben. A törés rediszlokációja, érsérülés, a behelye-zett implantátumok kilazulása, illetve szep-tikus szövődmény kialakulása egyetlen beteg esetén sem volt megfigyelhető.

Sors

zám

Élet

kor

Nem

Töréstípu

s

Old

alis

ág

MAY

O

DASH

Flexio

Extensio

Uln

ar

ducti

o

Radi

al

ducti

o

Pron

atio

Supina

tio

2 63 ffi C1 S 95 7,5 50 40 20 15 60 40

3 60 ffi A2 D 65 1,7 60 40 20 20 50 45

5 75 nő C1 S 90 27,5 45 30 15 15 60 35

6 60 nő C1 S 50 51,7 60 55 40 30 90 45

1 59 ffi C1 D 100 0,8 70 50 30 30 90 45

4 66 nő C2 S 100 2,5 50 45 50 20 90 45

7 52 nő A3 D 100 0,8 75 50 30 20 85 45

I.táblázat A PIRSZ-szel kezelt betegek mozgásterjedelme és funkcionális restitúciója MAYO és DASH score-ok alapján, a műtét után egy évvel.



MEGBESZÉLÉSAz eddigi vizsgálatok és a 18 műtét során

nyert tapasztalatok alapján megállapítható, hogy a kifejlesztett eszköz alkalmazható: az A1–3 és C1–C2 típusú törések esetében a törés egyesítésére. A színtézis lényegesen sta-bilabbnak tűnik, mint a zárt repozíció és az azt követő gipszrögzítés esetén, mivel ebben az esetben nagy a rediszlokáció veszélye.

Megfigyeléseink szerint a PIRSZ megbízha-tóbban rögzíti a tört végeket, mint a percutan K–drót tűzés és gipsz együttes alkalmazása, to-vábbá olyan szövődmények kialakulására, mint a drótok migrációja, a törés rediszlokációja, a lágyrészek infekciója és a bőr decubitálása nem kell számítani. A PIRSZ további előnye a konzervatív és szemikonzervatív módszerekkel szemben, hogy a rehabilitáció azonnal meg-kezdhető.

A lemezes szintézis esetén szükségszerű nagy feltárás, illetve műtéti terhelés, a stich incisiókon át behelyezett PIRSZ esetén jóval ki-sebb megterhelést és szeptikus kockázatot je-lent. A műtétet vértelenség nélkül végezhető, így elkerülhetőek az ischaemia-reperfúzió ta-laján kialakuló gyulladásos szövődmények, sebgyógyulási zavarok és tourniquet okozta ér-sérülések.

Tapasztalatainkat összefoglalva a PIRSZ al-kalmazása esetén az alábbi előnyöket tudjuk felsorolni: 1. zárt repozíció, 2. a szikeszúrásnyi bőrsértésekből behelyezhető

szeg és csavarok minimális lágyszövet sértést okoznak,

3. nem igényel vértelenséget, 4. a törési haematoma nem kerül eltávolításra, 5. a proximalis és distalis vég egyaránt 3–3 csa-

varral rögzített és ezek közül 5 a szegen is ke-resztülmegy, vagyis reteszcsavarként funkci-onál, ami igen stabil szintézist biztosít akár porotikus csontban is,

6. csúszó felszíneket nem érint, a csont tengelyé-ben helyezkedik el,

7. külső rögzítést nem igényel, a funkcionális re-habilitáció azonnal megkezdhető,

8. magas rizikójú betegen is alkalmazható.

Mindezeket összefoglalva megállapít-ható, hogy az általunk fejlesztett percutan intramedullaris szintézis jó alternatíva lehet az A és C’1–2 típusú distalis radius törések keze-lése esetén, különösen azokban az esetekben, ahol magas kockázatú betegek rediszlokációra hajlamos töréseit minimálisan invazív mód-szerrel kell kezelnünk. Mivel eredményeink – az alacsony esetszám miatt – egyelőre csak korlátozott összehasonlítást tesznek lehetővé, a módszer finomítása mellett további vizsgá-latokat kívánunk végezni az előnyök és hátrá-nyok pontos felbecsülése és az indikáció pon-tosítása érdekében.


1. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: A radius distális végének törései – Traumatológiai Szakmai Kollégium és az Országos Sportegészségügyi Intézet. 2006.07.27

2. Azzopardi T., Ehrendorfer S., Coulton T., Abela M.: Unstable extra-articular fractures of the distal radius: a prospective, randomised study of immobilisation in a cast versus supplementary percutaneous pinning. J. Bone Joint Surg. Br. 2005. 87-B. (6): 837-840.

3. Bartl C., Stengel D., Bruckner T., Rossion I., Luntz S., Seiler C., Gebhard F.: Open reduction and internal fixation versus casting for highly comminuted and intra-articular fractures of the distal radius (ORCHID): protocol for a randomized clinical multi-center trial. Trials. 2011. Mar. 22. 12: 84.

4. Blakeney W. G.: Stabilization and treatment of Colles’ fractures in elderly patients. Clin. Interv. Aging. 2010. 5: 337-344. 5. Borsiczky B., Szántó Z., Wiegand N., Rőth E., Nyárády J.: Reperfusion injury following tourniquet ischaemia in traumatology.

Eur. Surg. Res. 1999. 31. (S1): 170.6. Borsiczky B., Sebestyén A., Börzsei L., Rõth E., Nyárády J.: Reperfúziós károsodások vizsgálati és terápiás aspektusai. Magyar

Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. Suppl.101-103. 7. Collinge C., Protzman R.: Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures. J.

Orthop. Trauma. 2010. 24. (1): 24-29. 8. Costa M. L., Achten J., Parsons N. R., Rangan A., Edlin R. P., Brown J., Lamb S. E.: UK DRAFFT - a randomised controlled trial

of percutaneous fixation with kirschner wires versus volar locking-plate fixation in the treatment of adult patients with a dorsally displaced fracture of the distal radius. BMC Musculoskelet. Disord. 2011. 12: 201.

9. Degiannis E., Bowley D. M., Smith M. D.: Minimally invasive surgery in trauma: technology looking for an application. Injury. 2004. 35. (5): 474-478.

10. Diaz-Garcia R. J., Oda T., Shauver M. J., Chung K. C.: A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J. Hand Surg. Am. 2011. 36-A. (5): 824-835.

11. Guo S., Dipietro L. A.: Factors affecting wound healing. J. Dent. Res. 2010. 89. (3): 219-229. 12. Hegeman J. H., Oskam J., van der Palen J., Ten Duis H. J., Vierhout P. A. M.: The distal radial fracture in elderly women and

the bone mineral density of the lumbar spine and hip. J. Hand Surg. Br. 2004. 29-B. (5): 473–476. 13. Kádas I., Renner A., Szita J., Kocsis A., Kádas D.: A radius fixateur koncepciója, a HLS–csavarok (fejnélküli – Headless Screw)

és a disztrakciós Schanz–csavar alkalmazása. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2012. 55. (1-2): 19-26.

14. Kádas I.: Fixateur Externe. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. Budapest, Medicina, 2011. 202-206. p. 15. Nyárády J., Bíró V.: Distalis radiustörés. In: Betegségenciklopédia. Springer. http://www.vitalitas.hu/?ctype=3&todo=bet&

id=18&showbet=2801#egyebinfo

IRODALOM

Dr.BörzseiLászlóKaposi Mór Oktató Kórház, Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály, Traumatológiai Egység7400 Kaposvár, Tallián Gy. u. 20-32.

Documents

Distalis radiusvég-törések kezelése percutan