DRENAJUL BILIAR PERCUTAN ÎN ICTERUL OBSTRUCTIV

  • View
    218

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    299

    DRENAJUL BILIAR PERCUTAN N ICTERUL OBSTRUCTIV NEOPLAZIC

    V. Fotea, D. Negru, C. Ursulescu, I. Jari, R. Reu Clinica Radiologic Prof. dr. Gh. Chileag

    Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

    PERCUTAENOUS BILIARY DRAINAGE IN MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE (Abstract): In patients with malignant obstructive jaundice for whom surgery is not indicated the treatment of choice is palliative biliary drainage either endoscopic or percutaneous. We present our experience with percutaneous drainage. Although percutaneous placement of an endoprosthesis is preferred, the patients are seldom candidates for such a procedure because of locally advanced disease, and even when successful survival is not significantly affected but merely the patients quality of life. For this patients internal-external catheter drainage or external biliary drainage might still be of help provided that a proper care and periodical catheter change is ensured. KEY WORDS: OBSTRUCTIVE JAUNDICE, PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY, MRCP, PERCUTANEOUS BILIARY DRAINAGE, BILIARY ENDOPROSTHESIS Coresponden: Dr. Vasile Fotea, Clinica Radiologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: vfotea@gmail.com*

    INTRODUCERE Managementul modern al icterului obstructive neoplazic include tehnicile

    radiologice intervenionale. Calea de acces n cile biliare poate fi att percutan transhepatic ct i endoscopic, transpapilar sau uneori pe ambele ci (tehnica rendez-vous). Fiecare dintre ele permite executarea unor proceduri ghidate fluoroscopic: drenajul biliar extern (DBE); drenajul biliar extern-intern (DBEI); endoprotezarea biliar (percutan, endoscopic sau rendez-vous).

    Drenajul Biliar Percutan (DBP) reprezint tehnica radiologic intervenional care urmrete obinerea decompresiei cilor biliare n scopul reducerii sindromului icteric, prin introducerea pe cale percutanat, transhepatic a unui cateter de drenaj n cile biliare dilatate. Primul drenaj extern a fost descris de Kaude et al la nceputul anilor 70 [1], rezultatele acestuia fiind confirmate i de alte studii [2-5]. Hoevels et al [6] n Europa i Nakayama [7] n Japonia au realizat ulterior primele drenaje interne. Ali autori Ring [8] (1979), Ferrucci [9] (1980), Mueller [10] (1982) au confirmat ulterior utilitatea metodei pentru decompresia cilor biliare dezvoltnd instrumentarul i principiile tehnice ale metodei.

    n Romnia, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologic-Iasi, (Daniil C, Stanciu C), n anul 1982 [11,12].

    Drenajul biliar extern-intern reprezint plasarea unui cateter de drenaj transhepatic n duoden trecnd prin zona de stenoz biliar, cu pstrarea accesului pe

    * received date: 2.09.2008 accepted date: 21.09.2008

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    300

    cale percutan i care, la nevoie poate fi convertit ntr-un drenaj extern sau ntr-un timp ulterior poate fi nlocuit cu o protez.

    Endoprotezarea cilor biliare este procedura prin care se plaseaz o protez din plastic sau metalic n interiorul cilor biliare. Acest lucru se poate realiza pe cale percutanat transhepatic, pe cale endoscopic sau prin tehnica rendez-vous (abord att endoscopic ct i percutan).

    Protezarea cilor biliare a fost realizat prima dat n 1978 de ctre Burchard i Pereiras, care au utilizat proteze de plastic [13,14]. Protezele metalice au fost introduse de Carrasco i Wallace [15] n 1985, cnd au efectuat primele teste pe animal utiliznd proteze expandabile. Protezele metalice au intrat n practica clinic curent din 1989. n Romnia, primele endoprotezri percutane transhepatice a cilor biliare s-au efectuat n Clinica Radiologica Iai, n anul 1984 [11,12,16].

    MATERIAL I METOD Studiul este retrospectiv i s-a efectuat asupra unui lot de 35 de pacieni cu icter

    obstructiv neoplazic, inoperabili, la care s-a efectuat n Clinica Radiologic Iai drenaj biliar percutan n perioada martie 2004 - martie 2008. Obiectivul studiului a fost de a evalua valoarea drenajului biliar percutan n managementul pacienilor cu icter obstructiv neoplazic

    S-au analizat caracteristicile demografice, factorii de risc, tipurile de drenaj i supravieuirea pacienilor.

    Selecia pacienilor s-a efectuat pe baza diagnosticului clinico-imagistic de icter obstructiv neoplazic, i criteriilor de inoperabilitate confirmate prin laparoscopie diagnostic. Pacienii provin de la Clinicile Chirurgicale ale Spitalului Sf. Spiridon. Procedurile intervenionale s-au realizat pe un echipament de uz radiologic general cu posibiliti de angiografie Philips Telediagnost. Din acest motiv abordul percutan a fost realizat mai ales transhepatic drept, abordul stng fiind extrem de dificil datorit poziiei de lucru n fasciculul de raze.

    Pentru drenajul biliar extern i extern-intern s-au utilizat catetere de uz general i dedicat biliar de 8, 10 i 12 F, fire ghid hidrofilice de 0,018 i 0,035, fire ghid SuperStiff Amplatz 0,035, dilatatoare de diferite calibre pn la un calibru de 12 F. Pentru endoprotezare percutan s-au folosit proteze Carey-Coons de 12 F, 15 cm i dublu pigtail de 8 F.

    Fig. 1 Reprezentarea grafic a distribuiei pacienilor funcie de vrst.

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    301

    REZULTATE I DISCUII n lotul de pacieni palierul de vrst a fost de 27-77 de ani cu o medie de 56 de

    ani (Fig. 1). S-a nregistrat o uoar predominan a sexului masculin (54,3%), iar ca mediu de provenin raportul a fost aproape egal (51,4% urban vs 48,57% rural).

    n lotul nostru neoplaziile ce au determinat icterul obstructiv i pentru care s-a solicitat drenaj biliar percutan au fost n majoritate, fie tumori ale cilor biliare extrahepatice (18 cazuri din care 13 tumor Klatskin, 2 colangiocarcinom de coledoc i 3 cancer de vezicul biliar cu invazie n placa hilar) fie recidive tumorale ganglionare sau pe anastomoz dup cancere gastrice (10 cazuri). n Tabelul I sunt prezentate tipul de neoplazii ntlnite i frecvena lor n lotul studiat.

    Tabelul I

    Tipul neoplaziilor i frecvena lor n lotul studiat

    N % COLANGIOCARCINOM CBP 2 5,7 TUMOR KLATSKIN 13 37,1 MTS GANGLIONARA 2 5,7 PANCREAS 4 11,4 RECIDIV TUMORAL 10 28,6 TUMOR HEPATIC 1 2,9 CANCER DE VEZICUL BILIAR 3 8,6 Total 35 100,0

    n ceea ce privete tratamentul paliativ intervenional aplicat, n majoritatea

    cazurilor s-a practicat drenaj biliar extern (25 de cazuri ca soluie definitiv i dou cazuri ca soluie temporar, preoperatorie), n dou cazuri s-a efectuat drenaj biliar extern-intern i n ase cazuri endoprotezare (patru cazuri pe cale percutan i dou pe cale endoscopic).

    Drenajele biliare temporare au fost solicitate n dou cazuri cu cancer pancreatic

    cefalic, datorit valorilor mari ale bilirubinei pentru decompresie preoperatorie i

    Fig. 2 A. CPT: cancer de pancreas (proces uncinat) cu compresiune minim asupra coledocului la nivel terminal, dar cu metastaze ganglionare voluminoase cu invazie a canalului hepatic

    comun i confluentului biliar inferior; B. proteza de plastic multiorificial la capete (dreapta).

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    302

    reducerea colangitei. n ambele cazuri s-a practicat ulterior o anastomoz bilio-digestiv, datorit stadiului local avansat al neoplaziei. Unul dintre pacieni a decedat la o sptmn post-operator datorit unei embolii pulmonare masive.

    Endoprotezarea s-a efectuat percutan la patru pacieni: pacient cu neoplasm de pancreas cu metastaze ganglionare n hilul hepatic (Fig. 2), bolnav cu metastaze ganglionare hepato-mezenterice de la un cancer de sn (Fig. 3) i dou cazuri de recidiv tumoral una ganglionar dup cancer gastric i alta local dup ampulom.

    Fig. 3 Endoprotezare n doi timpi. A. B. Drenaj biliar extern iniial. C. D. Control la 2 luni, pasaj al s.c. n duoden; se relizeaz dilatarea stenozei; E.F. se trece prin stenoz o protez

    de 8 F, dublu pigtail.

    A B

    C D

    E F

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    303

    n ceea ce privete cele dou endoprotezri endoscopice ele s-au realizat ntr-un caz de colangiocarcinom de canal hepatic comun cu ascit n cantitate mic i la care o tentativ de protezare percutan a euat (derapaj al protezei datorit prezenei ascitei) i ntr-un caz de tumor de vezicul biliar cu invazie hepatic i a cilor segmentare drepte la care nu s-a putut pune un drenaj pe cale percutan dreapt.

    Drenajele biliare extern-intern (Fig. 4) au fost efectuate pentru tumor Klatskin.

    Drenajele externe au fost au fost realizate n restul cazurilor, majoritatea pentru tumorile Klatskin. Pacienii s-au prezentat fie dup tentative de protezare chirurgical (Fig. 5) sau la care nu se putea realiza nici un procedeu chirurgical (curativ sau paliativ).

    Fig. 4 Drenaj biliar percutan extern-intern, drept i stng

    Fig. 5 Drenaj biliar extern ntr-un caz de colangiocarcinom de convergen protezat pe cale chirugical; se evideniaz proteza nefuncional i cateterul de drenaj extern

    plasat cu bucla autoretentiv la convergena cilor biliare.

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]