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ANATOMIE FONCTIONNELLE ET MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

DU CONTRÔLE ANORECTAL

G Gourcerol, Unité INSERM U1073, Service de Physiologie

Digestive Faculté de Médecine de Rouen

DIU de Neuro-Urologie, Hôpital TENON, Paris

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I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE

A- Rappel anatomique

3

Ampoule rectale (capacitif)

Canal anal (résistif)

SAI

SAE

5

I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique

B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur

AMPOULE RECTALE

P

vide

P

capacitif

2

Seuil de perception

40ml

COMPLIANCE RECTALE

Sujet normal

40 s

8

9 10

Potentiel évoqué bulbo-cortical

Potentiel évoqué ano-cortical

500 600 700

Volume

Sensibilité dépend des structures nerveuses et de la COMPLIANCE RECTALE

100 200 300 400

Tension Sujet normal

VMT

Seuil sensation

Volume

100 200 300 400

Contrôle Paraplégique

Absence de besoin Tension

Seuil sensation

mégarectum

VMT

3

« TROUBLE DE LA PERCEPTION RECTALE »

- 1- cause neurologique

- 2- megarectum

- 3- fécalome

ABSENCE DE BESOIN EXONERATEUR A TRANSIT COLIQUE NORMAL

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I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique

B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur

C- Le réflexe d’échantillonnage

Contraction musculaire

Neurone moteur

excitateur

Oral Aboral Bol

alimentaire

Neurone sensitif

Couche musculaire lisse circulaire

Relaxation musculaire

Neurone moteur

inhibiteur

Réflexe peristaltique

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17 18

4

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INNERVATION INTRINSEQUE

Innervation intrinsèque ou intramurale de l’appareil recto-sphinctérien :

-  Plexus sous-muqueux (Meissner) - Plexus dans la musculeuse (Auerbach)

Réseau constitué de ganglions reliés entre eux par des faisceaux nerveux contenant des prolongements axoniques de :

-  Neurones intra-muraux - Fibres nerveuses d’origine extrinsèque

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CONTRÔLE NERVEUX EXTRINSEQUE DU RRAI - RRAI existe même en cas de section spinale complète :

Son obtention est indépendante des structures supra-spinales. - RRAI existe même en cas de lésion des voies sympathiques ou parasympathiques sacrées :

Son obtention est indépendante des structures spinales. - RRAI n'existe pas en cas d'absence de plexus nerveux intrinsèque (Hirschsprung) ou d'anesthésie de la muqueuse rectale :

Son obtention exige la présence du plexus nerveux intrinsèque. SNE - Stimulation des efférences parasympathiques (N. pelviens) : relaxation du SAI identique à celle obtenue par distension rectale;

- Modulation du RRAI : rôle des systèmes nerveux sympathiques et parasympathiques.

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REFLEXE RECTOANAL EXCITATEUR

- Réflexe conditionné car non spinal :

- Absent avant l'apprentissage de la propreté,

- Absent la nuit,

- Absent chez l'Homme éveillé pour des distensions rectales importantes.

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I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique

B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur

C- Le réflexe d’échantillonnage

D- La continence - Système résistif - Système capacitif

Appareil capacitif : vessie / Rectum

Appareil resistif : sphincters

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High Amplitude Propagative Contraction = HAPC (mouvement en masse)

ACTIVITÉ PROPULSIVE

ACTIVITÉ FREINATRICE:

9O % du temps

Selles

Duodénum Jejunum

Iléon

Colon 1L d’eau

Selles <300g/j ; Eau : 78% Poids sec : 22%

Colectomie totale Poids total 600g/j Eau: 92% Poids sec 8%

Colectomie totale

Duodénum Jejunum

Iléon

9L

Ampoule rectale (capacitif)

Canal anal (résistif)

SAI

SAE

Seuil de perception

40ml

COMPLIANCE RECTALE

Sujet normal

40 s

Pression cm H2O

P∞

P0

P’∞

P’0

100

200

Rectocolite hémorragique Rectite radique

Sujet normal

40ml

SAI pression de repos

0

5 min

0

500

0

100

Res

ervo

ir p

ress

ure

(cm

.H2O

) A

nal p

ress

ure

(cm

.H2O

)

Instabilité du réservoir

Fuites anales

6

(pudendaux)

Sympathique

Para-sympathique

somatique

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TONUS ANAL

- Au moins 80 % du à la contraction tonique permanente du SAI, secondaire à des ondes électriques lentes, générées par les fibres musculaires et synchronisées par des fibres nerveuses (Plexus nerveux intrinsèque et SNE). - Rôle ++ du système nerveux sympathique :

- Stimulation de la partie terminale des nerfs sympathiques hypogastriques provoque une contraction sphinctérienne. - Anesthésie spinale localisée au niveau du centre sympathique lombaire diminue le tonus anal. - Alpha-bloquants diminuent le tonus anal.

- Rôle du parasympathique :

- Lésions du parasympathique sacré augmentent le tonus anal. - Absence d'influence supra-spinale :

- Section complète de la moelle de C6 à L1 ne modifie pas le tonus anal.

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100

200

sec 20 40 60

CONTRACTION VOLONTAIRE DU SAE

RRAE

0

EFFICACITE < 40 sec

40 s

Fatigabilité

Pression rectale Pression canal anal

Incontinence anale d’effort

T = toux

(pudendaux)

Sympathique

Para-sympathique

somatique

7

40 s

RRAE

SAI: pression de repos

SAI rompu, hypotonie +++

5 sec

Rupture, paralysie

Rectite

BESOINS IMPERIEUX= INCONTINENCE ACTIVE (4 ACTEURS)

1- Rupture ou paralysie du SAE

2- Hypotonie anale: SAI, Procidence rectale

3- Microrectie

4- Diarrhée (colon!)

Absence de besoin exonérateur INCONTINENCE PASSIVE

« TROUBLE DE LA PERCEPTION RECTALE »

- 1- cause neurologique

- 2- megarectum

- 3- fécalome

ABSENCE DE BESOIN EXONERATEUR A TRANSIT COLIQUE NORMAL

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I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique

B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur

C- Le réflexe d’échantillonnage D- La continence

- Système résistif - Système capacitif

E- La défécation

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Organisation de l’innervation du sphincter anal externe (d’après Abysique; 1992) 1 : motoneurone du sphincter anal externe 2 : voie pyramidale 3 : voie noradrénergique coeruléo-spinale 4 : voie cortico-pontique 5,6,7 : voie afférente provenant des propriocepteurs sphinctériens

« défécation physiologique »: Les voies noradrénergique coeruléo-spinale (3) et cortico-pontique (4) inhibent le sympathique et activent le parasympathique

« défécation sociologique »: La voie pyramidale (2) permet une poussée abdominale avec relâchement du SAE

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CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE

Mégarectum Mégarectosigmoïde

CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE

Rectocèle

Pubo rectal

ANISME

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-  5 à 6 besoins par jour - Obligatoires - Contenu constant

Estomac

Colon

Rectum

Défécation physiologique sociologique

vessie

-  1 besoin par jour - Contenu variable

Intestin grêle