DIVERTICULITIS

Divertículo: protrusión de la pared intestinal que se presenta en forma de saco, pueden ser verdaderos o pseudodivertículos. La edad más común de aparición es después de los 50 años.

Divertículo verdadero: es una herniación sacular de toda la pared intestinal. Son raros y generalmente son congénitos, solitarios y de localización en colon derecho. Rara vez se inflaman o perforan

Pseudodivertículo: implica sólo una protrusión de la mucosa y submucosa a través de la muscularis propia del colon.

Diverticulosis: presencia de varios pseudodivertículos. El área más afectada es el colon sigmoides, seguido por el colon descendente. La principal causa es la falta de fibra en la dieta que causa debilidad en la pared intestinal. Generalmente es asintomática y no requiere ningún tratamiento.

Diverticulitis: inflamación del divertículo que se acompaña frecuentemente de dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Se produce por obstrucción de la luz del divertículo y la formación de un fecalito. La obstrucción facilita la proliferación bacteriana y, a su vez, el fecalito dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible de perforación.

ETIOLOGIA

Infección bacteriana: E. Coli, Bacteroides fragilis, Clostridia, Streptoccocus Obstrucción de la luz por un fecalito que reduce el aporte sanguíneo y condiciona la inflamación

FACTORES DE RIESGO

Edad: (40 en adelante) Ingesta pobre de fibra en la dieta Obesidad Tabaquismo

CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA:

No complicada (75%):

Dolor en hipogastrio o en fosa iliaca izquierda Signos de irritación peritoneal (apendicitis izquierda) Fiebre Leucocitosis Estreñimiento y diarrea (fase aguda) Hemorragia microscópica (25%)

Complicada (25%)

Perforación localizada con formación de absceso (16%) Perforación libre con peritonitis, sepsis y shock (10%) Estenosis con obstrucción del colon (5%) Fistulas (especialmente a vejiga) (2%)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad inflamatoria intestinal Ruptura de quiste ovárico Cáncer colorrectal Colitis infecciosas o isquémica Endometriosis Apendicitis aguda Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

DIAGNÓSTICO:

FASE AGUDA

El diagnóstico es clínico El enema opaco o la colonoscopia en la fase aguda no se deben de realizar debido al riesgo de perforación. La prueba más útil es la TC con contraste IV y oral en las primeras 24hrs de ingreso con los siguiente hallazgos:

Divertículos en colon sigmoide Engrosamiento de la pared del colon > 4mm Inflamación de la grasa pericólica Acumulación del medio de contraste Presencia de absceso (16%)

TRATAMIENTO:

Asintomática (Hinchey 0):

Dieta rica en fibra (30g diarios). Suplemento de fibra (Metamuzil) Evitar nueces y palomitas de maíz (obstruyen la luz del divertículo) Probióticos Mesalazina (5-ASA) (antiinflamatorio que inhibe la COX reduciendo la síntesis de PG’s reduciendo la inflamación del colon)

No complicada (Hinchey I):

Reposo intestinal Líquidos IV Antibióticos (Se puede hacer manejo ambulatorio VO y dejar IV para pacientes con alto riesgo de perforación: ancianos,

inmunodeprimidos, que reciban AINE’s y pacientes jóvenes obesos) TMS Cipro + Metronidazol Amoxicilina/Acido clavulanico Rifaximina (cubre Gram+ y Gram -)

7-10 días de Tx

Complicada (Hinchey II, III y IV)

Absceso pericólico < 5cm: antibióticos IV y reposo intestinal Absceso > 5cm o con afectación del estado general: punción y drenaje guiada por TC (contraindicado en neumoperitoneo y

peritonitis fecal) Peritonitis purulenta o fecaloidea: laparotomía urgente

o Reseccion de segmento afectado + anastomosis primaria: De elección en peritonitis difusa y con el px estable

o Reseccion + colostomía + cierre del muñon rectal (Intervencion de Hartmann) con reconstrucción ulterior: En casos de peritonitis fecal, inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal

Nunca se intentará en la enfermedad en estadio IV de Hinchey la práctica de anastomosis de tipo alguno.

TRATAMIENTO QX PROGRAMADO

Tras dos episodios de diverticulitis no complicada Tras un episodio de diverticulitis complicada

HEMORRAGIA POR ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Causa más común de HTDB masivo Ocurre principalmente en mayores de 60 años 70% de los casos el sangrado proviene de colon derecho Resulta de la erosión de los vasos nutricios facilitada por cambios anatómicos no inflamatorios en las capas íntima y media

vascular. Colonoscopia de urgencia si el px está estable: encontrar origen y aplicar terapéutica Adrenalina: hemorragia diverticular Laserterapia: angiodisplasia La mayoría de los casos la hemorragia cesa espontáneamente y no recidiva 20% de los casos recurre y se aconseja:

o Hemostasia endoscópica (esclerosis, electrocoagulación, hemoclips)o Cirugía (resección colónica tras 2 hemorragias moderadas o graves por divertículos)o Embolización arterial

DIVERTICULOS EN INTESTINO DELGADO

Congénitos:

Divertículo de Meckel que causa sangrado agudo o crónico con complicaciones como la obstrucción.

Adquiridos:

En duodeno y yeyuno-ileón. Suelen ser asintomáticos y raramente provocan diverticulitis, hemorragia o perforación. El divertículo duodenal suele ser único y tiende a localizarse en la segunda porción del duodeno, con lo que puede ser causa de colestasis. Su perforación es grave, ya que es retroperitoneal y puede pasar inadvertida.

Los divertículos yeyunoileales suelen ser múltiples y pueden facilitar el sobrecrecimiento bacteriano. Un hallazgo característico de ellos es el neumoperitoneo espontáneo sin perforación ni peritonitis (por fuga transmural).