DİYABETİK ANNE BEBEĞİ

Doç. Dr. Mehmet Kenan Kanburoğlu

DİYABETİK ANNE BEBEĞİ

Yüksek Düzey Öğrenim Hedefi

Gestasyonel diyabetli bir annenin bebeğini takip eder.

Ders Notu: http://mkkanburoglu.com/diyabetik-anne-bebegi/

Üst Hedef: Diyabetik anne bebeğini takip eder.

Alt Öğrenim Hedefleri

1. Diyabet tiplerini sayar

2. Gestasyonel diyabet tanısı nasıl konulduğunu söyler

3. Şeker yükleme testinin tarama testi olarak kullanmanın neden uygun olduğunu açıklar

4. Diyabetin anne ve bebek için zararlı etkilerinin neler olduğunu sayar

5. Diyabetik anne bebeğinde uzun dönemde görülebilecek hastalıkların neler olduğunu söyler

6. Gestasyonel diyabetin anne ve bebek için olası zararlı etkilerinin görülme ihtimalini arttıran

faktörleri sayar

7. Gestasyonel diyabetin anne bebeğinde en sık görülen hipogliseminin ilk 24 saatte nasıl

taranması gerektiğini, hangi durumlarda yenidoğana yatırılması ve sevk edilmesi gerektiğini

söyler

Öğrenim Hedefleri

Diabetes mellitus (DM), glukoz konsantrasyonunda artışla sonuçlanan parsiyel

veya tam insülin eksikliği ile karakterize kronik metabolik / hormonal bir

hastalıktır.

1. Tip 1 (İnsülin bağımlı) DM

2. Tip 2 DM

3. Gestasyonel DM (Aşikar olmayan ama gebelikte tanı konulan Tip 2 veya Tip

1 DM)

Diyabet tiplerini sayar

Gestasyonel diabet, gebeliğin başlangıcından itibaren herhangi bir dönemde

ortaya çıkan ve hiperglisemi ile sonuçlanan karbonhidrat intoleransı ile

karakterize özel bir diyabet grubudur.

Gestasyonel diyabette hiperglisemi tablosu çeşitli şiddetlerde görülebilir ve

tedavide insülin kullanılıp kullanılmaması veya tablonun gebelikten sonra

devam edip etmemesi tanımlamayı değiştirmez. Fakat hipergliseminin şiddeti

ile komplikasyon oranları arasında çok belirgin ilişki vardır.

Gestasyonel diyabet tanısının nasıl konulduğunu söyler

Tüm dünyada gestasyonel diyabet taraması gebeliğin 24 ile 28. haftaları arasında

yapılır.

Eğer gebelik diabeti açısından risk grubunda ise yani yaşı 35’in üzerinde, bir

önceki gebelikte iri bebek doğurmuş, ailesinde diyabet hikâyesi varsa gebeliğin

başında şeker yükleme testini uygulamayı önermektedir

Ancak tarama metodu konusunda fikir birliği yoktur. 50 gr, 75 gr, 100 gr oral

glukoz tolerans testleri kullanılabilir.


ŞEKER YÜKLEME TESTİ ZARARLI MI? (Karatay Vakası)

2 dilim baklavada yaklaşım 50-75 gr glikoz var.

Eğer gerçekten

• Gebeyken Karatay Diyeti yapıyor ve bunu hamileliğiniz boyunca uyguluyorsanız (ki bu aşeren bir insan için çok zordur)

• Obez değilseniz

• Hamilelikte aşırı kilo almıyorsanız

• Önceki bebekleriniz makrozemik değilse

• Daha önceki gebeliğinizde gestasyonel diyabet, preeklampsi olmadıysanız

• 35 yaş altıysanız

• Ailede diyabet hikayesi yoksa

glikoz şeker yükleme testinin pozitif çıkma ihtimali çok düşüktür, gebeye ısrar etmeye gerek olmayabilir (Kişisel görüş, kanıta dayalı tıp değil)

Diğer tüm gebelere şeker yükleme testi yapılmasında fayda vardır.

Şeker yükleme testinin tarama testi olarak kullanma nedenini açıklar


75 gr OGTT daha az valide edilmiştir.


50 gr. Glukoz yüklemesi

1. Saat sonunda kan şekeri düzeyi

Normal 100 gr. Glukoz ile OGTT

30.dak → 195 mg/dl

1. Saat → 165 mg/dl

1.5 saat → 145 mg/dl

2. saat → 105 mg/dl

100 gr glukoz ile OGTT sonrası herhangi iki değer bozuk bulunursa

“Gestasyonel Diabet” tanısı alır

140 mg/dl 140 mg/dl


Gebelik aslında “diyabetojenik” bir durumdur.

Özellikle gebeliğin geç dönemlerinde postprandiyal glukoz ve insülin yanıtında progresif bir artış görülür.

Normal yenidoğan, glukoz homeostazisi açısından bir geçiş evresi

içerisinde bulunmaktadır ve glukoz alımı için fetus tamamen

anneye bağımlıdır.

GESTASYONEL DİYABETİN ZARARLI ETKİLERİ

1. Maternal Etkiler (Perinatal Mortalite ve Morbiditede artış,

preeklempsi,…)

2. Fetal (Makrozomi, konjenital anomaliler,…)

3. Doğum Sonrası Etkiler (hipoglisemi, polistemi, sarılık,…)

Gestasyonel diyabetin anne ve bebek için olası zararlı etkilerinin neler olduğunu sayar

GESTASYONEL DİYABETİN ETKİLERİ

. Konjenital Anomaliler


PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTEDE ARTIŞ

Diabetik annelerin gebelikleri, yüksek riskli gebelik olarak kabul edilmelidir.


PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTE

Pederson ve arkadaşlarının 26 yılda 1332 diabetik gebe ve izleyen doğum

üzerindeki çalışmaları sonucunda perinatal morbidite ve mortalitenin

tamamen maternal diabetin şiddetine bağlı olduğu gösterilmiştir.

Gestasyonel diyabetin anne ve bebek için olası zararlı etkilerinin görülme ihtimalini arttıran faktörleri sayar


“White sınıflaması” ile diabetin süresi ve geç vasküler komplikasyonların

varlığına göre sınıflandırma yapılır.


GESTASYONEL

DM

WHITE KLASİFİKASYONU


1. MATERNAL ETKİLER

• Preeklampsi

• Prematüre Doğum Riski

• Perinatal Mortalite ve Morbiditede artış

• Enfeksiyon

• Laserasyon (Annede normal doğuma bağlı travma)

• Sezaryen doğum

• Uzun dönem sekel



Diabetik gebelerde tabloya preeklampsinin eklenmesi prematüre doğum

riskini, diabetik olmayan gebeliklerdeki %9.7’den %26.2’ye çıkarmaktadır.

Başka bir çalışmada da, White sınıflamasındaki faktörlerden herhangi birinin

diabetik gebelerde ortaya çıkmasının perinatal mortalite oranını %7.3’ten

%17.1’e çıkardığı gösterilmiştir.




MATERNAL DİABETİN FETUS

ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

1. MAKROZEMİ (iri bebek)

LGA (large for gestational age)(gestasyonel haftasına göre iri bebek)

bebek doğumunda en büyük risk

faktörü annenin doğum öncesi

kilosunun fazla olmasıdır.



MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ

ETKİLERİ

1. MAKROZEMİ

Pederson hipotezi:

Maternal hiperglisemi fetal hiperglisemiye neden olmakta, bu fetal pankreası

uyarmakta, bunun sonucunda adacık hücre hipertrofisi ve beta hücre

hiperplazisi ortaya çıkmakta ve insülin salınımı artmaktadır.

(Hiperinsülinemi)

Doğumdan sonra ise anneden gelen glukoz kaynağının kesilmesi ve artmış insülin

salınımına bağlı olarak neonatal hipoglisemi ortaya çıkmaktadır.

Gestasyonel diyabetin anne ve bebek için olası zararlı etkilerinin neden oluştuğu hakkındaki hipotezlerden en az birini söyler

Hiperinsülinemi intrauterin dönemde değişik organ sistemlerini etkiler ve bunlar

arasında plasenta da yer alır.

İnsülin fetal büyüme ve gelişmede primer anabolik hormon olarak görev yapar

ve özellikle kalp ve karaciğerde olmak üzere visseromegaliye ve

makrozomiye neden olur.

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

1. MAKROZEMİ


Substrat fazlalığı durumunda (örneğin glukoz), özellikle üçüncü trimesterde

fetuslarda yağ sentezi ve depolanması artar.

Diabetik anne bebeklerinde fetal makrozomi beyin ve böbrekler hariç vücut yağ

ve kas konsantrasyonunda artış ve organomegali ile karakterizedir.


1. MAKROZEMİ


İleri diyabette plasenal yetmezliğe bağlı IUGR görülür.

Yine ileri diyabette ölü doğum sıklığı artar.


1. IUGR (SGA) (Büyüme geriliği)



ETKİLERİ

2. KONJENİTAL ANOMALİLER

Konjenital anomaliler Tip 1 DM ve tip 2 DM lu anne bebeklerinde

görülür

Gestasyonel DM çoğunlukla 2. ve 3. trimesterdan sonra başladığı için

konjenital anomali riskini arttırmaz



ETKİLERİ


En sık KVS, sonra santral sinir sistemi, sonra iskelet-kas sistemi anomalileri

görülür.

Annenin gebelik başı HbA1c’si %5-6 ise konjenital anomali görülme oranı

toplumla aynı (%2-3)

HbA1C>%10 ise konjenital anomali görülme oranı (%10-25)


• Kardiyovasküler Anomaliler • Asimetrik Septal Hipertrofi (Hipertrofik Kardiyomegali) (En sık)• Büyük arter Transpozisyonu• Trunkus Arteriyozuz• Çift çıkımlı sağ ventrikül

• Nörolojik• Anensefali• Mikrosefali• Nöral tüp defekti

• Gastrointestinal• Küçük sol kolon• Duedonal atrezi• Anal atrezi

• Kas-iskelet sistemi• Kaudal regresyon sendromu

• Genito-Üriner Sistem• Renal agenezi• Hidronefroz




Caudal regresyon sendromu (sakral agenez)







GESTASYONEL DİYABETİN ETKİLERİ

. Konjenital Anomaliler


İntrauterin dönemde tanı konamayan makrozomik bebekler ise vajinal yolla

doğurtulmaya çalışıldıklarında omuz distosisi nedeniyle zor doğarlar ve

genellikle doğum travması veya asfiksi ortaya çıkar.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ

3. NEONATAL ETKİLER

Doğum Travması Ve Asfiksi


İnsülin bağımlı diabetik anne bebeklerinde ortaya çıkan asfiksi için

en önemli risk faktörleri;

1. 3. trimesterde kötü glisemik kontrol,

2. Diabetik vaskuler hastalık,

3. Preeklampsi

4. Sigaradır



Doğum Travması Ve Asfiksi


RDS riski, kesin olarak diabetik anne bebeklerinde non-diabetik anne bebeklerine

göre yüksektir.

Eğer eşlik eden risk faktörleri de varsa (Prematürite, C/S, doğum ağırlığı, cinsiyet, 5.

dakika APGAR skoru, kanama, hidramnios varlığı, maternal anemi ve maternal yaş

gibi) relatif risk 5.6 kata çıkmaktadır.



RDS (Respiratuvar Distres Sendromu)




RDS


Kötü kontrollü diabetli gebelerden doğan SGA veya LGA

bebeklerde doğum sonrası plazma glukoz konsantrasyonunda

düşme görülmesi karakteristiktir.

Hiperinsülinemi de diabetik anne bebeklerinde, katekolaminler

ve glukagonun counter regulasyonunun bozulmasına neden

olarak hipoglisemi gelişimine katkıda bulunur.



Hipoglisemi


Asemptomatik yenidoğanlarda semptom ve bulgular nonspesifiktir ve

takipne, apne, huzursuzluk, terleme, irritabilite ve konvulsiyon

şeklinde görülebilir.

Asemptomatik yenidoğanlarda da karbonhidrat homeostazisinin

sağlanması için genellikle parenteral tedaviye ihtiyaç duyulmaz.



Hipoglisemi


Gebelik sırasında annedeki hiperparatiroid duruma bağlı olarak

anneden fetusa kalsiyum transfer edilir.

Kalsiyum konsantrasyonu fetusta anneden daha fazladır. Bu nedenle

annedeki hiperparatiroidi de, fetus lehine bozulan kalsiyum dengesini

anne lehine düzeltmeye çalışır.



Hipokalsemi , Hipomagnezemi


Doğumdan sonra maternal-fetal kalsiyum transferinin kesilmesine

bağlı olarak serum kalsiyum konsantrasyonu düşer.

Buna bağlı olarak 24 saat içinde bebekte PTH ve 1,25 dihidroksi

vitamin D konsantrasyonu artmaya başlar.

Ne kalsitonin ne de paratiroid hormon plasentayı geçemez.





Yapılan çalışmalarda hipokalsemik diabetik anne bebeklerinde,

hipokalsemiye serum PTH yanıtının oluşmadığı, normokalsemik

diabetik anne bebeklerinde ise hipokalsemiye PTH yanıtının yeterli

olduğu gösterilmiştir.

Bu bulgular, maternal diabetin neonatal paratiroid fonksiyonlarını

baskılayıcı bir durum oluşturduğunu düşündürmektedir.







Diabetik anne bebeklerinde görülen polisitemi, hiperbilirubinemi ile

ilişkili en önemli faktördür.

Diabetik anne bebeklerinde görülen fetal hipoksi de polisitemiden

sorumlu faktörlerden. Diğer neden insülin fazlalığı.

Çalışmalarda, diabetik anne bebeklerinin kord kanı eritropoetin

konsantrasyonlarının, nondiabetik anne bebeklerine göre belirgin

şekilde yüksek olduğu görülmüştür.



Polistemi, Hiperbilirubinemi


Diabetik anne bebeklerinde görülen nadir ancak ciddi

komplikasyonlardan birisi de trombozdur.

Literatürde tromboza bağlı masif önkol kas nekrozu veya

peripartum ekstremite gangrenleri bildirilmiştir.



Tromboz


RENAL VEN TROMBOZU


RENAL VEN TROMBOZU

Diabetik anne bebeklerinde sık görülen renal ven trombozunun

nedeni olarak en sık polisitemi suçlanmaktadır.

Artmış eritrosit volümüne bağlı eritrosit kümelenmesi ve

hipertrofik kardiyomyopatiye bağlı kardiyak outputun azalması

birlikte renal ven trombozuna predispozisyon oluşturmaktadır.


UZUN DÖNEMLİ PROGNOZ VE TAKİP

Maternal diabetin uzun dönemli etkileri ve riskleri

arasında yer alan en önemli 3 tanesi;

1. Obezite

2. Psikososyal entellektüel kapasite üzerine etkileri,

3. İleride diabet gelişme riskidir (genomic imprinting)



Diabetik anne bebeklerinde ileri dönemde obezite gelişme

riski normal populasyona göre 10 kat artmış

bulunmuştur.

Bu çocukların ayrıca okul çağında arkadaşlarına göre daha

uzun boylu ve kilolu oldukları, uzun dönemli takiplerde

ortaya çıkarılmıştır.



Diabetik anne bebeklerinin uzun dönemli takiplerinde

serebral palsi ve epilepsi riski nondiabetik anne

bebeklerine göre 3-5 kat fazla bulunmuşken, mental

retardasyon oranlarının farklılık göstermediği

saptanmıştır.


TAKİP

• 1. saatte kan şekeri bak

• Sonra ilk 24 saat boyunca 3 saatte bir her beslenme öncesi kan şekeri bak

• Eğer kan şekeri 50 mg/dL’nin altında ise 30 ml anne sütü/mama ile besleyip 15 dakika sonra tekrar bak.

Düzelmezse hastayı çocuk doktoruna danış, hastanede yoksa hastaya iv %10 glukoz 6 mg/kg/dk olacak

şekilde başlayıp sevk et.

• Eğer kan şekeri 35 mg/dL’nin altında ise 2 ml/kg dan %10 glukoz puşe yap ve sonrasında hastayı çocuk

doktoruna danış, hastanede yoksa iv %10 glukoz 6 mg/kg/dk olacak şekilde infüzyon başla. Hastayı çocuk

doktoruna danış, yoksa iv infüzyon devam ederken sevk et.

• İmkan varsa 4. saatinde kalsiyum, Mg, Htc bak

Diyabetik anne bebeğinin kan şekeri takibini yapar

Documents

DİYABETİK ANNE BEBEĞİ