DİYABETİK NEFROPATİNİ

N KLİNİK EVRELERİ

DİYABETİK NEFROPATİNİ

N KLİNİK EVRELERİ

Prof.Dr. Itır YeğenağaStj.Dr.Canan Albayrak

Prof.Dr. Itır YeğenağaStj.Dr.Canan Albayrak

Diyabetik NefropatiDiyabetik Nefropati

• Diabetik nefropati (DN) olarak adlandırılan klinik sendrom;

• Persistan albuminüri• Kan basıncında yükselme• Glomerül filtrasyon hızında (GFR)

progresif azalma • Kardiyovasküler morbidite ve

mortalitede artış ile karakterizedir .

• Diabetik nefropati (DN) olarak adlandırılan klinik sendrom;

• Persistan albuminüri• Kan basıncında yükselme• Glomerül filtrasyon hızında (GFR)

progresif azalma • Kardiyovasküler morbidite ve

mortalitede artış ile karakterizedir .

Diyabetik Nefropatinin Klinik Evrelemesi

Diyabetik Nefropatinin Klinik Evrelemesi

Renal değişiklerin gelişim süreci beş evreden geçer:

1. Hiperfiltrasyon ve hiperfonksiyon dönemi

2. Sessiz dönem 3. Mikroalbuminüri dönemi4. Klinik diyabetik nefropati dönemi5. Son dönem böbrek yetmezliği

Renal değişiklerin gelişim süreci beş evreden geçer:

1. Hiperfiltrasyon ve hiperfonksiyon dönemi

2. Sessiz dönem 3. Mikroalbuminüri dönemi4. Klinik diyabetik nefropati dönemi5. Son dönem böbrek yetmezliği

1.Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi1.Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi

• Diabetin başlamasıyla kan glikoz artışına bağlı GFR artar.(Osmotik diürez)

• Bu artışa paralel idrarda albumin atılımında(AER) artma tespit edilir.

• Bu artış mikroalbuminüri düzeyinde değildir.

• Reversible evre Sıkı glisemik kontrolle kısa sürede geri döner.

• Diabetin başlamasıyla kan glikoz artışına bağlı GFR artar.(Osmotik diürez)

• Bu artışa paralel idrarda albumin atılımında(AER) artma tespit edilir.

• Bu artış mikroalbuminüri düzeyinde değildir.

• Reversible evre Sıkı glisemik kontrolle kısa sürede geri döner.

Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi

Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi

• Patoloji:• Glomerül bazal membranında

kalınlaşma dışında önemli bir morfolojik değişim yok.

• Patoloji:• Glomerül bazal membranında

kalınlaşma dışında önemli bir morfolojik değişim yok.

2.Sessiz Dönem2.Sessiz Dönem

• Diabet tanısından 2-5 yıl • Konvansiyonel insulin tedavisi ile 5-

15 yıl sonra• Klinik hastalık belirtileri olmadan

morfolojik değişikler yıllar boyu sessiz ilerler.

• Üriner albumin atılımı N• GFR N /• Arter kan basıncı N

• Diabet tanısından 2-5 yıl • Konvansiyonel insulin tedavisi ile 5-

15 yıl sonra• Klinik hastalık belirtileri olmadan

morfolojik değişikler yıllar boyu sessiz ilerler.

• Üriner albumin atılımı N• GFR N /• Arter kan basıncı N

Sessiz DönemSessiz Dönem

• Patoloji• Glomerul bazal membranında

kalınlaşma• Mezengium hacminde artma

• Patoloji• Glomerul bazal membranında

kalınlaşma• Mezengium hacminde artma

3.Mikroalbuminüri Dönemi3.Mikroalbuminüri Dönemi• Diabet başlangıcından 5-15 yıl sonra• Üriner albumin atılımı 30-300 mg/gün• Mikroalbuminüri tanısı:• Üriner albumin atılım hızı(AER): 30-300 mg/24 saat• Teyit için 6-12 hafta içerisinde 24

saatlik idrarda tekrar ölçüm • İdrar albumin atılımının attığı

durumlara dikkat…

• Diabet başlangıcından 5-15 yıl sonra• Üriner albumin atılımı 30-300 mg/gün• Mikroalbuminüri tanısı:• Üriner albumin atılım hızı(AER): 30-300 mg/24 saat• Teyit için 6-12 hafta içerisinde 24

saatlik idrarda tekrar ölçüm • İdrar albumin atılımının attığı

durumlara dikkat…

İdrar Albumin Atılımının Arttığı Durumlar

İdrar Albumin Atılımının Arttığı Durumlar

• Zorlu egzersiz• Fazla protein alımı• İdrar yolu enfeksiyonu• Gebelik• Kalp yetmezliği• Kontrol edilemeyen ileri

hipertansiyon• İlaç alımı öyküsü

• Zorlu egzersiz• Fazla protein alımı• İdrar yolu enfeksiyonu• Gebelik• Kalp yetmezliği• Kontrol edilemeyen ileri

hipertansiyon• İlaç alımı öyküsü

Mikroalbuminüri DönemiMikroalbuminüri Dönemi

• Bu evrede GFR N /• Kan basıncı yılda yaklaşık 3 mmHg• %75-100 hastada proteinüri ve SDBY

gelişimi

• Bu evrede GFR N /• Kan basıncı yılda yaklaşık 3 mmHg• %75-100 hastada proteinüri ve SDBY

gelişimi

Mikroalbuminüri DönemiMikroalbuminüri Dönemi

• Diyabetik nefropatinin geriye döndürülebilen son evresi

• İdeal gilisemik kontrol• Protein kısıtlaması• Antihipertansif tedavi• Sigaranın bıraktırılmasıGeriye dönüş

• Diyabetik nefropatinin geriye döndürülebilen son evresi

• İdeal gilisemik kontrol• Protein kısıtlaması• Antihipertansif tedavi• Sigaranın bıraktırılmasıGeriye dönüş

• Hastaların %20’de 5. yılda nefropati gelişir.

• Mikroalbuminüri makrovasküler komplikasyonların habercisidir.

• Makrovasküler Komplikasyonlar – • Hipertansiyon – • Koroner arter hastalığı – • Serebrovasküler hastalık – • Periferal vasküler hastalık

• Hastaların %20’de 5. yılda nefropati gelişir.

• Mikroalbuminüri makrovasküler komplikasyonların habercisidir.

• Makrovasküler Komplikasyonlar – • Hipertansiyon – • Koroner arter hastalığı – • Serebrovasküler hastalık – • Periferal vasküler hastalık

Mikroalbuminüri DönemiMikroalbuminüri Dönemi

• Patoloji:• Bazal membranda kalınlaşma• Mezengium hacminde artma• Filtrasyon yüzeyinde azalma

• Patoloji:• Bazal membranda kalınlaşma• Mezengium hacminde artma• Filtrasyon yüzeyinde azalma

4.Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi

4.Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi

• Diabet tanısından 10-25 yıl sonra

• Proteinüri>500 mg/gün(persistan proteinüri)

• Albumin atılımı >300 mg/gün• GFR de 10-12 ml/dk/yıl • Genellikle hipertansiyon +

• Diabet tanısından 10-25 yıl sonra

• Proteinüri>500 mg/gün(persistan proteinüri)

• Albumin atılımı >300 mg/gün• GFR de 10-12 ml/dk/yıl • Genellikle hipertansiyon +

Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi

Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi

• Patoloji:• Diffuz veya nodüler ilerleyici

glomeruloskleroz(kimmelsteil-wilson)

• Patoloji:• Diffuz veya nodüler ilerleyici

glomeruloskleroz(kimmelsteil-wilson)

5.Son Dönem Böbrek Yetmezliği

5.Son Dönem Böbrek Yetmezliği

• Diabet tanısından 15-30 yıl sonra• Persistan proteinüri görülmesinden

yaklaşık 7 yıl sonra• Son dönem KBY nin major sebepleri arasında• GFR ve renal kan akımında • GFR<20 ml/dk• Hipertansiyon+• Renal replasman tedavisi gerektiren dönem

(periton dializi-hemodializ-transplantasyon)

• Diabet tanısından 15-30 yıl sonra• Persistan proteinüri görülmesinden

yaklaşık 7 yıl sonra• Son dönem KBY nin major sebepleri arasında• GFR ve renal kan akımında • GFR<20 ml/dk• Hipertansiyon+• Renal replasman tedavisi gerektiren dönem

(periton dializi-hemodializ-transplantasyon)

Son Dönem Böbrek Yetmezliği

Son Dönem Böbrek Yetmezliği

• Patoloji:• Glomeruler tıkanma • Mezengiumda genişleme

• Patoloji:• Glomeruler tıkanma • Mezengiumda genişleme

Diabetik NefropatiDiabetik NefropatiEvrelerEvreler

GFR GFR

Mikroalb.Mikroalb.

Makroalb.Makroalb.

İleri Evreİleri Evre

Tip 1 de daha belirgin-ilk 5 yıl

30-300 mg/gün albüminüri,

Günlük protein atılımı 300 mg üzerindeProgresif renal fonksiyon kaybı ve Nefrotik sendrom klinik özellikleri

İleri KBY ve son dönem böbrek yetmezliğine gidiş – Kreatinin 2.0 mg üzerine çıktığında SDBY gidiş 2.5 yıl

DİABETİK NEFROPATİ TARAMASI

DİABETİK NEFROPATİ TARAMASI

• Nefropatinin erken tanınması başarılı bir önleme tedavisinin düzenlenmesi için;

• 5 yılı geçen tüm tip1 DM lu olgulara

• Diabetin yaşına bakılmaksızın tüm tip2 DM lu olgulara 70 yaşına kadar mikroalbuminuri için yıllık tarama yapılmalıdır.

• Nefropatinin erken tanınması başarılı bir önleme tedavisinin düzenlenmesi için;

• 5 yılı geçen tüm tip1 DM lu olgulara

• Diabetin yaşına bakılmaksızın tüm tip2 DM lu olgulara 70 yaşına kadar mikroalbuminuri için yıllık tarama yapılmalıdır.

• Mikroalbüminüri taraması için üç yöntem kullanılabilir :

• Bir random spot toplamada albümin/kreatinin oranının ölçümü

• Kreatinin klirensinin eş zamanlı ölçümüne imkan tanıyan kreatininle birlikte 24 saatlik idrar toplanması

• Dört saatlik ya da gecelik gibi zamanlı idrar toplanması

• Mikroalbüminüri taraması için üç yöntem kullanılabilir :

• Bir random spot toplamada albümin/kreatinin oranının ölçümü

• Kreatinin klirensinin eş zamanlı ölçümüne imkan tanıyan kreatininle birlikte 24 saatlik idrar toplanması

• Dört saatlik ya da gecelik gibi zamanlı idrar toplanması

• Albümin itrahının bilinen diürnal varyasyonu nedeni ( ayakta durmanın albümin ıtrahı üzerine değişik etkileri) ile sabah ilk idrar ya da diğer sabah idrarları en iyisidir.

• Fakat bu zamanlama kullanılamazsa aynı kişide farklı idrar toplamalarının da günün aynı saatinde olması sağlanmalıdır

• Albümin itrahının bilinen diürnal varyasyonu nedeni ( ayakta durmanın albümin ıtrahı üzerine değişik etkileri) ile sabah ilk idrar ya da diğer sabah idrarları en iyisidir.

• Fakat bu zamanlama kullanılamazsa aynı kişide farklı idrar toplamalarının da günün aynı saatinde olması sağlanmalıdır

Hangi Diyabetik Müdahale Gerektirir?

Hangi Diyabetik Müdahale Gerektirir?

• Mikroalbuminürik diyabet• Sabah Spot İdrarda:• Albumin/Kreatinin >2.5 mg/mmol/L=Erkek• >3.5 mg/mmol/L=Bayan• Üriner albumin konsantrasyonu >20 mg/L• Üriner albumin atılımı 20-200µg/dk• 24 saatlik idrarda:• Üriner albumin atılımı 30-300mg/24 saat

• Mikroalbuminürik diyabet• Sabah Spot İdrarda:• Albumin/Kreatinin >2.5 mg/mmol/L=Erkek• >3.5 mg/mmol/L=Bayan• Üriner albumin konsantrasyonu >20 mg/L• Üriner albumin atılımı 20-200µg/dk• 24 saatlik idrarda:• Üriner albumin atılımı 30-300mg/24 saat

• Proteinürik diyabet• Üriner albumin

atılımı>300mg/24 saat• Üriner protein atılımı>500

mg/24saat

• Proteinürik diyabet• Üriner albumin

atılımı>300mg/24 saat• Üriner protein atılımı>500

mg/24saat

• Tüm anormal testler:• 3 ile 6 ay arasında toplanan üç

örneğin en az ikisinde doğrulanmalıdır.

• Tüm anormal testler:• 3 ile 6 ay arasında toplanan üç

örneğin en az ikisinde doğrulanmalıdır.

Diyabetik Hastada Proteinüri Varlığında Yapılacak TetkiklerDiyabetik Hastada Proteinüri Varlığında Yapılacak Tetkikler

• İdrar mikroskobisi• 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı• Böbrek USG• Glomerulonefrit şüphesi varsa

ANCA,C3,C4

• İdrar mikroskobisi• 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı• Böbrek USG• Glomerulonefrit şüphesi varsa

ANCA,C3,C4

Tipik Diyabetik NefropatiTipik Diyabetik Nefropati

•Tip 1 DM>10 yıl•Retinopati varlığı(nefropatiye paralel)•Önceki albuminüri varlığı•Makroskobik hematüri yok•Eritrosit silendiri yok•Normal böbrek USG•Böbrek biopsisi gerekmez

İZLEMİZLEM

• İdrar albümin ( dip stix, 24 saatlik idrar )

• Kan basıncı yüksekliğinin saptanması • Serum kreatinin ve ClCr • Göz dibi • Otonomik nöropati varlığı • EKG

• İdrar albümin ( dip stix, 24 saatlik idrar )

• Kan basıncı yüksekliğinin saptanması • Serum kreatinin ve ClCr • Göz dibi • Otonomik nöropati varlığı • EKG

•DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…

•DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…