DİYABETİK AYAKTA CERRAHİ TEDAVİ

YRD.DOÇ.DR.HAKAN AKBAYRAK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ A.D

• GİRİŞ• EPİDEMİYOLOJİ• KLİNİK BULGULAR• CERRAHİ TEDAVİ• REVASKÜLARİZASYON

SONRASI TAKİP• SONUÇ VE ÖNERİLER

DİYABETİK AYAK

Kompleks bir problem

“ETİYOLOJİK TRİAD"

GİRİŞ

İSKEMİ

NÖROPATİ

ENFEKSİYON

• Dünyada 350 milyon kişi(%6.6) diyabet hastası,

• Sağlık harcamalarının %20-40’ı,

• Risk faktörü olmayan diyabetli hastalarda ayak ülseri %7-10/yıl

• Risk faktörü olanlarda ayak ülseri %25-30/yıl

• Diyabetik ayak ülserli hastalarda majör amputasyon %5-8/yıl

GİRİŞ

• Diyabet, semptomatik periferik arter hastalığı(PAH) prevalansını;

– Erkek 3,5 kat – Kadın 8,6 kat

• Diyabetik ayak ülserlerinin %50’si iskemik ve nöroiskemik kaynaklıdır.*

• Diyabetiklerde PAH;– Multisegmental tutulum,– İnfrapopliteal yerleşim sık,– Zayıf kollateraller

• Diyabetiklerde;Geç dönem PAH Kritik Bacak İskemisi(KBİ)

• Nöroiskemi = Diyabetik nöropati+ İskemi

*Eneroth M, et al. Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers: a cohort study. Diabetologia 2009;52(3):398––407.

GİRİŞ

GİRİŞ

ZAMAN = DOKU

GİRİŞ

• Asemptomatik PAH veya klodikasyosu olan hastaların %5-10’u 5 yıl içinde KBİ’ne ilerlemektedir.*

• KBİ’nin insidansı; – Avrupa-Kuzey Amerika 500-1000/milyon

nüfus/yıl – Genel popülasyon 220/milyon nüfus/yıl**

• ABD’de 150.000 yeni vaka/yıl

• KBİ prevalansı 60-90 yaş grubunda;– Ortalama %1 (%0.5-%1,2)

• KBİ’nde E/K = 3/1*

* Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc 1985;33(1):13––8.

• ** Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular control and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S40––4.

EPİDEMİYOLOJİ

• KBİ hastalarının, %50-75’inde serebrovasküler hastalık, %20’sinde ise KAH birliktedir.

• KBİ’ne ilerleme riski;– Diyabetiklerde 4 kat– Kronik sigara içenlerde 3 kat

• KBİ insidansı, diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara göre 10-20 kat daha yüksektir.

EPİDEMİYOLOJİ

DİSTAL KAN AKIMINDA

MİKRODOLAŞIMIN BOZULMASI(Vazomotor adaptasyon, Kapiller dolum)

KRONİK ARTERYEL AKIM YETERSİZLİK

KRİTİK BACAK İSKEMİSİ• İskemik istirahat ağrısı• İskemik ülser/gangren• Hemodinamik değişiklikler• Trofik değişiklikler

KLİNİK BULGULAR

o İSKEMİK İSTİRAHAT AĞRISI

• Ayak parmakları ve metatars

başlarındaki ağrı,

• Proksimalden metatars başlarına

doğru,

• 3 farklı klinik tablo :

1. Ağrı (-) Uyuşukluk /karıncalanma (+)

Yatar pozisyonda şikayetleri(-)

2. Ağrı(+) Ayakları sarkıtınca ağrı(-)

3. Ağrı(+) Otururken ağrı (-)

KLİNİK BULGULAR

• İSKEMİK ÜLSER/GANGREN

– Ayakta özellikle topuk ile 1. ve 5. metatars

başlarını tutar.

– Ülsere hastalarda 3 farklı klinik durumla

karşılaşırız:

1. Arteryel yetersizlik çok şiddetli, derideki

lezyon spontan veya minör travma

sonrası olur.

2. Arteryel yetersizlik orta düzeyde, yara

iyileşmesi kan akımı ve doku beslenmesi

kötü olduğu için yetersiz.

3. Arteryel yetersizlik hafif, mevcut lezyona

etkisi yok.

KLİNİK BULGULAR

• Hemodinamik değişikliklerin değerlendirilmesi:

– Yüzeyel venlerin dolgunluğu

– Ankle-brachial index (ABI)

– Toe-brachial index (TBI)

– Parmak basıncı (toe pressure)

– Buerger Testi

– Transkutanöz parsiyel oksijen basıncı

(TcPO2)

KLİNİK BULGULAR

• ABI değerlendirilmesi;

– 0.91≤ABI≤1,30 Normal

– ABI≤0,90 Vasküler hastalık(+)

• 0,41≤ABI≤0,90 Hafif/orta KBİ

• ABI≤0,40 şiddetli KBİ

KLİNİK BULGULAR

• TBI değerlendirilmesi:

– TBI > 0,75 Normal

– 0,25≤TBI≤0,7 hafif/orta KBİ

– TBI < 0,25 şiddetli KBİ

KLİNİK BULGULAR

• KBİ, yaşam kalitesini çok etkileyen ve

komorbiditesi yüksek pek çok seviyeyi

tutabilen bir antitedir.

• DİYABETİK KBİ HASTASINDA AMAÇ;

– YARA İYİLEŞMESİNİ HIZLANDIRMAK,

– EKSTREMİTEYİ KORUMAK,

– MOBİLİTEYİ SAĞLAMAK,

– YÜRÜME MESAFESİNİ ARTIRMAK.

CERRAHİ TEDAVİ

• AORTO-İLİAK HASTALIK(AİH)

– AİH’TA CERRAHİ ALTERNATİFLERİ:

• ANATOMİK OPERASYONLAR

– Aorto(bi)femoral bypass(AFB)

– İliofemoral bypass(İFB)

– Aortoiliak endarterektomi(AİE)

• EKSTRAANATOMİK OPERASYONLAR

– Axillofemoral bypass

– Femorofemoral bypass

– Desendan torasik aorta-femoral

bypass(DTAF)

CERRAHİ TEDAVİ

• AORTO(Bİ)FEMORAL BYPASS :

– Diffüz AİH’ta, öncelikli tedavi

seçeneği.

– Hastaya yaklaşım :

• Transperitoneal

• Retroperitoneal

• Laparoskopik

– Kullanılan greft materyalleri :

• PTFE(Politetrafloroetilen)

• Jelatin kaplı polyester

• Kollajen kaplı polyester

• Dacron greft

CERRAHİ TEDAVİ

CERRAHİ TEDAVİ

AORTOBİFEMORAL BYPASS

• 5738 hasta, uzun dönem çalışma ;(1970-2007)*

– Operatif mortalite;• ABF %4,1

• IFB %2,7

• AIE %2,7

– Morbidite ;• ABF %16

• IFB %18,9

• AIE %12,5

– 5 yıllık açıklık oranları;• ABF %79,8

• IFB %74,1

• AIE %81,7

CERRAHİ TEDAVİ

*Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Apr;39(4):460-71. doi: 10.1016/j.ejvs.2009.12.014. Epub 2010 Mar 20. Review

• Ekstra-anatomik bypasslar düşük açık kalım oranları nedeniyle başka revaskülarizasyon seçeneği kalmayan hastalarda uygulanmalıdır.

CERRAHİ TEDAVİ

Operasyon 5-yıllık patensi(%)

Axillo-femoral bypass 51 (44–79)

Axillo-bifemoral bypass 71 (50–

76)

Femoral femoral bypass 75 (55–92)

CERRAHİ TEDAVİ

AXİLLO(Bİ)FEMORAL BYPASS VE FEMOROFEMORAL BYPASS

• İNFRAİNGUİNAL HASTALIK:

– İnfrainguinal bölgede girişimler;

• İzole cerrahi

• Cerrahi+Endovasküler Hibrit

• Endovasküler

– İnfrainguinal hastalığın yer aldığı

bölgeler:

• Ana femoral arter(CFA)

• Superfisyal femoral arter(SFA)

• Derin femoral arter(DFA)

CERRAHİ TEDAVİ

– In situ greftler:

• Vena safena magna(VSM)

• Vena safena parva(VSP)

• Femoral ven

• Kol venleri

– Sentetik greftler:

• PTFE(Politetrafloroetilen)

• Otolog ven greft

• Jelatin kaplı polyester

• Kollajen kaplı polyester

• Dacron greft

CERRAHİ TEDAVİ

• CFA lezyonlarında izole veya hibrit

girişimlerle beraber yapılan

endarterektomilerin primer açık kalım

oranları;

– 1 yıllık %93

– 5 yıllık %91

• Hibrit vakalarda, stentsiz yapılan anjioplastilerde açık

kalım oranları düşüktür.

• Yaygın damar tutulumu olan KBİ‘sinde aortoiliak

bölgeye yapılan girişimler sonrası CFA veya

femoropopliteal bypass kombine edilir.

CERRAHİ TEDAVİ

• 5 yıllık patensi oranı;

– Hibrit prosedür %60

– İzole PTA %68

– Stent ile PTA %77

• Profundoplasti yapılanlarda ekstremite

koruma oranları:

– 1 yıllık %67

– 3 yıllık %49

– 5 yıllık %36

CERRAHİ TEDAVİ

• Cerrahi tedavi, uzun SFA lezyonlarının

tedavisinde altın standart tedavidir.

• Özellile VSM, infrainguinal bölgeye yapılan bypass

operasyonları için hala en uygun grefttir.

• Femoropopliteal bypass sonrası 5 yıllık

greft açıklık oranları:

Klodikasyo KBİ

– Ven %80 %66

– Above-knee PTFE %75 %47

CERRAHİ TEDAVİ

CERRAHİ TEDAVİ

• BASIL* çalışmasına göre, amputasyona gitme

açısından PTA ve bypass arasında fark

yok.

• 5 yıllık ekstremite koruma oranları;

– PTA grubu %78,2

– Bypass grubu %91,8

• 5 yıllık sağkalım oranları;

– PTA grubu %49,2

– Bypass grubu %57,1

CERRAHİ TEDAVİ

* Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. Bypass versus angioplasty severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925––34.*Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: Analysis of amputation free and overall survival by treatment received. J Vasc Surg 2010;51:18S––31S.*Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery first or a balloon angioplasty-first vascularization strategy. J Vasc Surg 2010;51:5S––17S.

Dizüstü femoropopliteal bypass

5-yıllık patensi oranları

Ven grefti %74–76

PTFE %39–52

CERRAHİ TEDAVİ

CERRAHİ TEDAVİ

DİZ ÜSTÜ FEMOROPOPLİTEAL BYPASS

CERRAHİ TEDAVİ

DİZ ALTI FEMOROTİBİAL BYPASS

• İnfrapopliteal bölgeye yapılacak bypasslarda

hedef damar, kalitesi en iyi olan damar

olmalıdır.

• İnfrapopliteal lezyonlara bağlı KBİ olan

hastalarda ekstremite koruma içi standart

tedavi olarak cerrahi revaskülarizasyon

önerilmektedir.

• Ancak endovasküler girişimler, infrapopliteal

lezyonlarda daha az invazif iyi bir alternatif

olarak önerilmektedir.

CERRAHİ TEDAVİ

• PREVENT III çalışmasında;

– İnfrapopliteal revaskülarizasyon yapılan

KBİ hastalarında;

• Perioperatif Mortalite %2,7

• 1 yıllık ekstremite koruma %88

• 1 yılık sağkalım %84

• İNFRAPOPLİTEAL BÖLGEYE VSM

• Otolog ven greftleri diğer alternatif

greftlerden daha avantajlı.

• Lomber sempatektomi, amputasyonu

önlemede etkisiz.

CERRAHİ TEDAVİ

• KBİ hastalarının VSM ile revaskülarizasyonu sonrası

takiplerinde Asetilsalisilik asit (ASA) veya

Dipiridamol ile kombine ASA kullanımı tromboza

bağlı tıkanmalarda oldukça etkili.

• Ticlopidin ve Vit K antagonistleri , ven greft

bypasslarda kullanılabilir.

• Venöz bypass /endovasküler revaskülarizasyon

sonrası statin kullanımı açık kalma oranlarını ve

ekstremite koruma oranlarını artırmaktadır.

REVASKÜLARİZASYON SONRASI TAKİP

ZAMAN=DOKU

Diyabetik ayak hastasında, -revaskülarizasyonun gecikmemesi için-

VASKÜLER HASTALIĞIN ERKEN TANISI çok önemlidir.

SONUÇ

SONUÇ

TEŞEKKÜR EDERİM