Diyabetik Diyaliz Hastasında Periferik ve Otonom Noumlropati

Dr Ayşeguumll Oumlrs Zuumlmruumltdal

Başkent Uumlniversitesi Nefroloji BD

12 Nefroloji Kış Okulu 28-31 Mart 2013 Girne-KKTC

7021967 CMedicine

Diyaliz hastalarında bazı medikal sorunlar olabilir bunlardan bazıları- oumlzellikle

noumlromuskuler sorunlar gibi- uygun ve yeterli diyalizin başlatılması ile birlikte duumlzelme

goumlsterebilir

BMJ Nov1965 20 HD hastası DM ccedilalışma dışı 1520 hastada HD oumlncesi anket ve noumlrolojik myn ile noumlropati

değerlendirilmiş Diyaliz başlatıldıktan sonra 11 hastada sinir-iletisi ccedilalışılmış Geri kalan klinik sorgulama ile değerlendirilmiş 3 hasta dışında tama yakın iyileşme

goumlzlenmiş

Sonuccedil Erken ve uygun yapılan diyaliz tedavisi periferik noumlropatiyi duumlzeltmede etkilidir

Diyabetik noumlropati

bull Diyabetin en sık goumlruumllen mikrovaskuumller komplikasyonudur

bull Prevelansı hipergliseminin şiddetisuumlresiyle ilgili ve progresif seyirli

bull Diyabetik hastaların er ya da geccedil en az 50 si etkilenirmortalite ve morbiditeyi arttırır

bull Sinsi başlangıccedillıdır

bull 10-18 hastada DM tanısı konulduğunda (+)

bull Prediyabetik evrede (+)

bull Yeni tanı DMrsquode 83 10 yıl sonra 419

bull Diğer sensoumlrimotor periferik noumlropati nedenlerinden ayırımı klinik olarak yapılamaz

Semptomlarklinik

bull Yalnızca somatik değil otonom sinir sistemini de etkiler

bull Farklı lif tiplerinin etkilenme dereceleri klinik oumlzellikleri belirler

bull Klinik noumlropatik ağrıdan erektil disfonksiyona ayak uumllserlerine kadar ccedilok değişken

bull İnce lif hasarında sıcak ayırımı kaybı ağrı anhidroztermal hasarlar ayak uumllserleri iyileşmeyen yaralar

bull Myelinli lif tutulumunda noumlropatik ağrı

bull Kalın myelinli lif tutulumu motor bulgular dokunma vibrasyon duyusu kaybı

bull Sensoriel semptomlar daha erken goumlruumlluumlr

Noumlropatik ağrı neden oumlnemli

bull Hastayı amputasyona goumltuumlren yuumlksek riskli suumlrecin en erken semptomudur

bull Ayak uumllserleri sıklıkla noumlropati daha az olarak iskemik arter hastalığı bazen her ikisi ile ilgilidir

bull Amputasyon sonrası mortalite yuumlksek bull İlk 2 yıl iccedilinde 23 hasta kaybedilir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

7021967 CMedicine

Diyaliz hastalarında bazı medikal sorunlar olabilir bunlardan bazıları- oumlzellikle

noumlromuskuler sorunlar gibi- uygun ve yeterli diyalizin başlatılması ile birlikte duumlzelme

goumlsterebilir

BMJ Nov1965 20 HD hastası DM ccedilalışma dışı 1520 hastada HD oumlncesi anket ve noumlrolojik myn ile noumlropati

değerlendirilmiş Diyaliz başlatıldıktan sonra 11 hastada sinir-iletisi ccedilalışılmış Geri kalan klinik sorgulama ile değerlendirilmiş 3 hasta dışında tama yakın iyileşme

goumlzlenmiş

Sonuccedil Erken ve uygun yapılan diyaliz tedavisi periferik noumlropatiyi duumlzeltmede etkilidir

Diyabetik noumlropati

bull Diyabetin en sık goumlruumllen mikrovaskuumller komplikasyonudur

bull Prevelansı hipergliseminin şiddetisuumlresiyle ilgili ve progresif seyirli

bull Diyabetik hastaların er ya da geccedil en az 50 si etkilenirmortalite ve morbiditeyi arttırır

bull Sinsi başlangıccedillıdır

bull 10-18 hastada DM tanısı konulduğunda (+)

bull Prediyabetik evrede (+)

bull Yeni tanı DMrsquode 83 10 yıl sonra 419

bull Diğer sensoumlrimotor periferik noumlropati nedenlerinden ayırımı klinik olarak yapılamaz

Semptomlarklinik

bull Yalnızca somatik değil otonom sinir sistemini de etkiler

bull Farklı lif tiplerinin etkilenme dereceleri klinik oumlzellikleri belirler

bull Klinik noumlropatik ağrıdan erektil disfonksiyona ayak uumllserlerine kadar ccedilok değişken

bull İnce lif hasarında sıcak ayırımı kaybı ağrı anhidroztermal hasarlar ayak uumllserleri iyileşmeyen yaralar

bull Myelinli lif tutulumunda noumlropatik ağrı

bull Kalın myelinli lif tutulumu motor bulgular dokunma vibrasyon duyusu kaybı

bull Sensoriel semptomlar daha erken goumlruumlluumlr

Noumlropatik ağrı neden oumlnemli

bull Hastayı amputasyona goumltuumlren yuumlksek riskli suumlrecin en erken semptomudur

bull Ayak uumllserleri sıklıkla noumlropati daha az olarak iskemik arter hastalığı bazen her ikisi ile ilgilidir

bull Amputasyon sonrası mortalite yuumlksek bull İlk 2 yıl iccedilinde 23 hasta kaybedilir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

BMJ Nov1965 20 HD hastası DM ccedilalışma dışı 1520 hastada HD oumlncesi anket ve noumlrolojik myn ile noumlropati

değerlendirilmiş Diyaliz başlatıldıktan sonra 11 hastada sinir-iletisi ccedilalışılmış Geri kalan klinik sorgulama ile değerlendirilmiş 3 hasta dışında tama yakın iyileşme

goumlzlenmiş

Sonuccedil Erken ve uygun yapılan diyaliz tedavisi periferik noumlropatiyi duumlzeltmede etkilidir

Diyabetik noumlropati

bull Diyabetin en sık goumlruumllen mikrovaskuumller komplikasyonudur

bull Prevelansı hipergliseminin şiddetisuumlresiyle ilgili ve progresif seyirli

bull Diyabetik hastaların er ya da geccedil en az 50 si etkilenirmortalite ve morbiditeyi arttırır

bull Sinsi başlangıccedillıdır

bull 10-18 hastada DM tanısı konulduğunda (+)

bull Prediyabetik evrede (+)

bull Yeni tanı DMrsquode 83 10 yıl sonra 419

bull Diğer sensoumlrimotor periferik noumlropati nedenlerinden ayırımı klinik olarak yapılamaz

Semptomlarklinik

bull Yalnızca somatik değil otonom sinir sistemini de etkiler

bull Farklı lif tiplerinin etkilenme dereceleri klinik oumlzellikleri belirler

bull Klinik noumlropatik ağrıdan erektil disfonksiyona ayak uumllserlerine kadar ccedilok değişken

bull İnce lif hasarında sıcak ayırımı kaybı ağrı anhidroztermal hasarlar ayak uumllserleri iyileşmeyen yaralar

bull Myelinli lif tutulumunda noumlropatik ağrı

bull Kalın myelinli lif tutulumu motor bulgular dokunma vibrasyon duyusu kaybı

bull Sensoriel semptomlar daha erken goumlruumlluumlr

Noumlropatik ağrı neden oumlnemli

bull Hastayı amputasyona goumltuumlren yuumlksek riskli suumlrecin en erken semptomudur

bull Ayak uumllserleri sıklıkla noumlropati daha az olarak iskemik arter hastalığı bazen her ikisi ile ilgilidir

bull Amputasyon sonrası mortalite yuumlksek bull İlk 2 yıl iccedilinde 23 hasta kaybedilir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Diyabetik noumlropati

bull Diyabetin en sık goumlruumllen mikrovaskuumller komplikasyonudur

bull Prevelansı hipergliseminin şiddetisuumlresiyle ilgili ve progresif seyirli

bull Diyabetik hastaların er ya da geccedil en az 50 si etkilenirmortalite ve morbiditeyi arttırır

bull Sinsi başlangıccedillıdır

bull 10-18 hastada DM tanısı konulduğunda (+)

bull Prediyabetik evrede (+)

bull Yeni tanı DMrsquode 83 10 yıl sonra 419

bull Diğer sensoumlrimotor periferik noumlropati nedenlerinden ayırımı klinik olarak yapılamaz

Semptomlarklinik

bull Yalnızca somatik değil otonom sinir sistemini de etkiler

bull Farklı lif tiplerinin etkilenme dereceleri klinik oumlzellikleri belirler

bull Klinik noumlropatik ağrıdan erektil disfonksiyona ayak uumllserlerine kadar ccedilok değişken

bull İnce lif hasarında sıcak ayırımı kaybı ağrı anhidroztermal hasarlar ayak uumllserleri iyileşmeyen yaralar

bull Myelinli lif tutulumunda noumlropatik ağrı

bull Kalın myelinli lif tutulumu motor bulgular dokunma vibrasyon duyusu kaybı

bull Sensoriel semptomlar daha erken goumlruumlluumlr

Noumlropatik ağrı neden oumlnemli

bull Hastayı amputasyona goumltuumlren yuumlksek riskli suumlrecin en erken semptomudur

bull Ayak uumllserleri sıklıkla noumlropati daha az olarak iskemik arter hastalığı bazen her ikisi ile ilgilidir

bull Amputasyon sonrası mortalite yuumlksek bull İlk 2 yıl iccedilinde 23 hasta kaybedilir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull 10-18 hastada DM tanısı konulduğunda (+)

bull Prediyabetik evrede (+)

bull Yeni tanı DMrsquode 83 10 yıl sonra 419

bull Diğer sensoumlrimotor periferik noumlropati nedenlerinden ayırımı klinik olarak yapılamaz

Semptomlarklinik

bull Yalnızca somatik değil otonom sinir sistemini de etkiler

bull Farklı lif tiplerinin etkilenme dereceleri klinik oumlzellikleri belirler

bull Klinik noumlropatik ağrıdan erektil disfonksiyona ayak uumllserlerine kadar ccedilok değişken

bull İnce lif hasarında sıcak ayırımı kaybı ağrı anhidroztermal hasarlar ayak uumllserleri iyileşmeyen yaralar

bull Myelinli lif tutulumunda noumlropatik ağrı

bull Kalın myelinli lif tutulumu motor bulgular dokunma vibrasyon duyusu kaybı

bull Sensoriel semptomlar daha erken goumlruumlluumlr

Noumlropatik ağrı neden oumlnemli

bull Hastayı amputasyona goumltuumlren yuumlksek riskli suumlrecin en erken semptomudur

bull Ayak uumllserleri sıklıkla noumlropati daha az olarak iskemik arter hastalığı bazen her ikisi ile ilgilidir

bull Amputasyon sonrası mortalite yuumlksek bull İlk 2 yıl iccedilinde 23 hasta kaybedilir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Semptomlarklinik

bull Yalnızca somatik değil otonom sinir sistemini de etkiler

bull Farklı lif tiplerinin etkilenme dereceleri klinik oumlzellikleri belirler

bull Klinik noumlropatik ağrıdan erektil disfonksiyona ayak uumllserlerine kadar ccedilok değişken

bull İnce lif hasarında sıcak ayırımı kaybı ağrı anhidroztermal hasarlar ayak uumllserleri iyileşmeyen yaralar

bull Myelinli lif tutulumunda noumlropatik ağrı

bull Kalın myelinli lif tutulumu motor bulgular dokunma vibrasyon duyusu kaybı

bull Sensoriel semptomlar daha erken goumlruumlluumlr

Noumlropatik ağrı neden oumlnemli

bull Hastayı amputasyona goumltuumlren yuumlksek riskli suumlrecin en erken semptomudur

bull Ayak uumllserleri sıklıkla noumlropati daha az olarak iskemik arter hastalığı bazen her ikisi ile ilgilidir

bull Amputasyon sonrası mortalite yuumlksek bull İlk 2 yıl iccedilinde 23 hasta kaybedilir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull İnce lif hasarında sıcak ayırımı kaybı ağrı anhidroztermal hasarlar ayak uumllserleri iyileşmeyen yaralar

bull Myelinli lif tutulumunda noumlropatik ağrı

bull Kalın myelinli lif tutulumu motor bulgular dokunma vibrasyon duyusu kaybı

bull Sensoriel semptomlar daha erken goumlruumlluumlr

Noumlropatik ağrı neden oumlnemli

bull Hastayı amputasyona goumltuumlren yuumlksek riskli suumlrecin en erken semptomudur

bull Ayak uumllserleri sıklıkla noumlropati daha az olarak iskemik arter hastalığı bazen her ikisi ile ilgilidir

bull Amputasyon sonrası mortalite yuumlksek bull İlk 2 yıl iccedilinde 23 hasta kaybedilir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Noumlropatik ağrı neden oumlnemli

bull Hastayı amputasyona goumltuumlren yuumlksek riskli suumlrecin en erken semptomudur

bull Ayak uumllserleri sıklıkla noumlropati daha az olarak iskemik arter hastalığı bazen her ikisi ile ilgilidir

bull Amputasyon sonrası mortalite yuumlksek bull İlk 2 yıl iccedilinde 23 hasta kaybedilir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Ayak uumllserleri

noumlropatik iskemik ağrısız ağrılı

Periferik arter sıcakpembe

Soğukbeyaz

Nabız var Nabız yok

His kaybı var His normal

Ağrısız metatarsal uumllser nekroz

Ayak başparmağı veya topukta akral nekroz

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Noumlropati ccedileşitleri

Distal simetrik polinoumlropati asympdiabetik noumlropati

Otonom noumlropati

Poliradikuumllopati asymp diyabetik amyotrofi

Mononoumlropati

Mononoumlropati multiplex

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Tanı

Subjektif kriterlere dayalı

Tanı-Tarama testleri San Antanio Consensusamp Mayo Clinic Criteria United Kingdom Screning test Michigan noumlropati screening test NDShellip

Hiccedilbirisi altın standart değil

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Kantitatif duyu testleri (termal eşik vibrasyon algılama)

bull Elektrofizyolojik inceleme (EMG) ince lif hasarını goumlstermez ağrılı noumlropatide hiccedilbir elekrofizyolojik bulgu vermez

bull Sinir biyopsisi invaziv ethy olanlarda

bull Deri biyopsisi invaziv ince liflerin değerlendirmesinde erken tanı olanağı

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Ayrıntılı bir semptom sorgulaması ile doğru bir fizik muayene ccediloğu zaman guumlvenilir diyabetik polinoumlropati tanısı iccedilin tek başına yeterlidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Erken tespiti fayda sağlar mı

bull UKPDS ccedilalışması 3867 yeni tanı tip 2 DM

hastasında intensive tedavi (sulfaniluumlre ya da insuumllin) ile konvansiyonel tedavi ( diyet) karşılaştırıldı

bull SONUCcedil 10 yıl sonra ayak bileği refleksinin yokluğu ile tanımlanan diyabetik noumlropati iki grupta sırasıyla 35 ve 37 bulundu

UK Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998 352837

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Uumlremik noumlrotoksin tam olarak aydınlatılamasa da biriken bir middle molekuumll olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Diyabetik noumlropati ayırıcı tanı

bull Kronik enflamatuar demiyelinizan polinoumlropati

bull B12 eksikliğine bağlı noumlropati

bull Hipotroidizm

bull UumlREMİ

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Uumlremik noumlropati Diyabetik noumlropati

Diyabetik diyaliz hastası

artan sorunlar

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

DM amp HD amp noumlropati bull Prospektiv paralel kollu- karşılaştırma

ccedilalışması periferik perfuumlzyon ve oksijenasyon 3 ayrı HD seansının başında ortasında ve sonunda oumllccediluumlluumlyor

bull Diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara goumlre başparmak basıncında HD sırasında ve sonunda belirgin duumlşuumlş saptanıyor

Diyabetik hastalarda hemodiyaliz alt extremitenin perfuumlzyon basıncını belirgin olarak olumsuz etkiler

Kay DB et al Foot Ankle Int 201132(7)

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Anormal vazomotor reguumllasyon bull Aktif ayak uumllserasyonu olmayan DM(+) ve ( -) hemodiyaliz hastaları bull Kutanoumlz mikrosirkuumllasyon HD oumlncesi-

sırası ve sonunda2 ve 6 mmmikro light- guide spektrofotometre

Diyabetik hastalarda kutanoumlz

mikrodolaşım diyabetik olmayanlara goumlre diyaliz sonunda belirgin daha duumlşuumlk

Beckert H et al Diabet Med 200926(1)

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Diyalize giren tuumlm diyabetik hastalar alt extremite komplikasyonları

(ayak uumllserleri noumlropati periferik arter hastalığı amputasyon) accedilısından

yuumlksek risklidir Diabetes Care201033

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Evre 4-5 diyabetik hastalarda ayak uumllserleri periferik noumlropati PAH amputasyon sıklığı diyalize girenlerde diyalize girmeyenlere goumlre 5 kat kadar fazla

Diabetes Care 2010 33(8)

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Gelinen son nokta Noumlrolojik komplikasyonların bazıları primer olarak

KBH ve primer hastalık ile ilgilidir bazıları ise diyaliz tedavisinin kendisine bağlı gelişir

Diyaliz tedavisi ile hafif ndashorta ve akut noumlrolojik

semptomlarda duumlzelme olabilse de diyalize spesifik gelişen noumlrolojik sorunlarda genellikle ccediloumlzuumlm olmaz

Diyabetik noumlropati ve yarattığı sorunlar diyalize

başladıktan sonra da artarak devam eder

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Pruritus ve noumlropati

bull 167 HD hastasında kaşıntı nedenleri bull Pruritus 419 bull Pruritik grupta belirgin olan tek bulgu

klinik noumlropati

bull SONUCcedil Hemodiyaliz hastalarında direnccedilli kaşıntı sinir iletimi işlevleri ve noumlro-transmitterler ile ilgili olabilir

Akhyani et alBMC Dermatology20055(7)

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Kronik ağrı ve rahatsız bacak sendromu

bull Kronik ağrı ccedileken diyaliz hastalarında diyabetik noumlropati retinopati varlığı PTH (gt250pgml) yuumlksek kalsiyum duumlzeyleri bağımsız etken

bull Mikro-anjiyopatinin yanı sıra bozuk mineral metabolizması ve diyabetik komplikasyon varlığı uzun doumlnem HD hastasında ağrı ile belirgin ilişkilidir

Golan et al Clin J AM Soc Nephrol 20094(8)

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Uumlreminin getirdiği diğer noumlropatik sorunlar diyabetin varlığında daha da koumltuumlleşebilir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Ne yapalım

bull Glisemik kontroluumln oumlnemi bull Aldoz reduumlktaz inhibitoumlrleri bull Myo-inositol bull Noumlral hipoksiye youmlnelik tedavi bull Buumlyuumlme faktoumlrleri bull AGE inhibitoumlrleri bull Antioksidanlar bull Etkinliği kanıtlanmış olan tedavi yaklaşımı

henuumlz yok

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Periferik noumlropatik ağrıda farmakolojik tedavi

Trisiklik antidepresanlar

(TCA)

+SNRI

gabapentin

pregabalin

Gabapentin-pregabalin

+TCASNRI

+tradamol

oksikodon

Selektif seratonin-noradrenalin gerialım

inhibitoumlrleri

(SNRI)

+TCAgabapentin

pregabalin

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull İlaccedil seccediliminde oumln koşul

oumlncelikle kontrendikasyonların değerlendirilmesi ve hastaya zarar verilmemesi

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

DİKKAT

bull Amitriptiline Renal doz ayarı yok

bull Terapotik pencere dar yuumlksek KVS risk

bull SSS yan etkileri accedilısından takip gerekir

bull Kilo alımı tansiyon duumlşuumlkluumlğuuml sedasyon ağız kuruluğu ortastotik hipotansiyon

bull QT aralığını uzatırlar beta bloker digoksin kalsiyum antagonisti kullanımında bradikardi

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Boumlbrek dozu ayarlanmalıdır

Gabapentin Normal doz 300rarr900 rarr3600

bull GFRlt15mldk ise 100-300 mgguumln

Pregabalin Normal doz 50 rarr 100 rarr 300 rarr 600

bull GFRlt15mldk ise 25-75 mgguumln

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Her iki ilaccedil ile yan etkiler bulantı-sersemlik- somnolans- kilo artışı-anxiete-periferik oumldem

bull Olgu sunumları ile bildirilen yan etkiler

bull ağrılı jinekomasti

bull Status epilepticus

bull AF KKYsinusal taşikardi

bull Bilinccedil bozukluğukaybı

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Diyabetik Otonom Noumlropati

Klinikorgan tutulumuna bağlı olarak oldukccedila değişken

Genellikle diyabetin ileri yıllarında ve sıklıkla distal periferik polinoumlropati ile birlikte gelişir

Parasempatik semptomlar genellikle sempatik semptomlardan oumlnce goumlruumlluumlr

Ciddi mortalite ve morbidite artışına yol accedilar

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Koumltuuml glisemik kontrol ve diğer vaskuumller risk faktoumlrlerinin varlığı diyabetik otonom noumlropati iccedilin riski arttırır

bull Diyet egzersiz sıkı glisemik kontrol sigaranın bırakılması gibi oumlnlemler otonom noumlropatiye gidişi azaltsa da () periferik noumlropati gidişatı uumlzerinde etkisiz

Stevens MJ UpToDate 2013

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Diyabetin varlığından bağımsız olarak suumlrekli diyaliz tedavisi goumlren hastaların 50lsquo den fazlasında UumlREMİK otonomik noumlropati goumlruumlluumlr

bull Diyaliz sırasında hipotansiyona neden olduğu iccedilin ccedilok oumlnemlidir

bull Diyabet ve ileri yaş birlikteliğinde daha sık goumlruumlluumlr

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Otonom noumlropati tipleri Kardiyovaskuumller sistem ortostatik hipotansiyon istirahat taşikardisi ani oumlluumlm

Gastointestinal sistem gastroparezi diyabetik diyare gayta inkontinansı

Diğer sessiz hipoglisemi sudomotor disfonksiyon pupil refleksi bozukluğu

Genitouumlriner sistem erektil disfonksiyon retrograd ejekuumllasyon noumlrojenik mesane

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Otonom noumlropati etyopatogenez

bull Sinir lifleri tutulumunda noumlrovaskuumller yetersizlik otoimmun hasarnoumlrohumoral buumlyuumlme faktoumlr yetersizliği poliol yolağının uyarılması ile sorbitol birikimi NADNADH oranının değişmesi protein kinaz C aktivasyonuna bağlı VK serbest radikal birikimiendotel hasarı nitrik oksit artışıhellip

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Kardiyak otonom noumlropati-1

bull Anormalliklerin genel nedeni vagus sinir disfonksiyonu

bull Oumlnceleri istirahat taşikardisi sonradan kardiyak sempatik sistemin tutulmasına bağlı bradikardi ve uyarılara yanıtsızlık

bull Valsalva manevrasına yanıtsızlık

bull Derin solunumda kalp hızında değişiklik olmaması

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Kardiyak otonom noumlropati-2

bull En sık egzersiz intoleransı ya da ortostatik hipotansiyon ile karşımıza ccedilıkar

bull Kardiyak otonom noumlropatisi olanlarda sessiz MI - anestezi komplikasyonları-mortalite daha yuumlksek (16-53)

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Kardiyak denervasyon sendromu ileri kardiyak otonom noumlropatili diyabetik hastalarda fixed kalp hızı (80-90dk) ağrısız MI ve ani exitus ile karakterize

bull Kan basıncında diuumlrnal varyasyonun kaybı

bull Postprandial hipotansiyon

bull Postural taşikardi sendromu

bull Sleep-apne sendromu (26-50)

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Kardiyak otonom noumlropati tanısı

bull Kantitatif olmayan testler bull 1-sinus aritmisi oranı bull 2-valsalva oranı testi bull 3-Ayağa kalkma 3015 RR oranı bull 4-Postuumlral hipotansiyon testi bull 5- Soğuk su testi bull Kantitatif testler bull 1-Kalp hızı değişkenliğinin guumlccedil spektral analizi bull 2-MIBG miyokardiyal sinigram bull 3-Head-up tilt testi Tek bir test ile tanı yanlışlıkları olabilir tanıda genellikle

kombine test oumlnerilir diğer nedenlerin olasılıkları da mutlaka değerlendirilmelidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Otonomik noumlropati bulgusu olmayan diyabetik hastalar arasında dahi yapılan KV reflex testlerinde anormal kardiyak innervasyon bulgusu 40- 71

Kreiner G et al Diabetes445431995

Allman KC et alJ Am Coll Cardiol 2214251993

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Boumlbrek ve otonom noumlropati

bull Tip 1 DMrsquoli hastalarla yapılan 14 yıllık prospektive ccedilalışmada KV otonom noumlropati ve anormal ortostotik hipotansiyon eş zamanlı gelişen renal komplikasyonlarla ilgili

bull 1523 hasta iccedileren ccedilalışmada 16 yıl takip edilen diyabetli hastalarda yuumlksek istirahat kalp hızı ve duumlşuumlk kalp hızı değişkenliği yuumlksek istirahat kalp hızı ESRD gelişim riskini arttırır

Stevens MUpToDate2013

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

bull Diyabetik otonom noumlropati artmış kardiyak mortalite ve morbidite ile ilgili olmasına karşın bu hastalarda ani oumlluumlm riski aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin varlığı ile daha ccedilok ilişkili bulunmuştur

bull 10 yıllık prospektive bir ccedilalışma tip 1DM li hastalarda KV otonom noumlropati nefropatisi olanlarda bağımsız KV mortalite ve morbidite belirleyicisidir

Stevens M UpToDate 2013

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Diyabetik diyaliz hastasında ani oumlluumlm riski daha yuumlksek

Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

Diyabetik otonom noumlropati

Uumlremik otonom noumlroumlpati

Kardiyak denervasyon

Kalbin elektriksel instabilitesi-aritmi

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Uumlremik+diyabetik otonom noumlropatili hasta

HD sırasında sıvı ccedilekilmesi

Hipotansiyon

beklenen normal yanıt otonomik noumlropatik hasta duumlşuumlk basınccedil reseptoumlrleri aktivasyonu endojen katekolamin yanıtı olmaz

efferent sempatik aktivite artışı Bezold-Jarish Refleksi aktivasyonu

sistemik vaskuumller rezistans artışı parasempatik aktivite

duumlzelme koumltuumlleşme

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Otonomik disfonksiyonhipotansiyon tedavisi

bull Efedrin (non selektif alfa ve beta adrenerjik agonisti)

bull MİDODRİNE (selektif alfa 1 adrenerjik agonisti)

bull Sertraline (SSS seratonin reuptake inhibitoumlruuml)

bull Fludrokortizone

bull tuz desteği

Spesifik ve etkin tedavisi ne yazık ki yok

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Diyabetik Gastroparezi-1

=Koumltuuml survival

bull Protein malnutrisyonu

bull Koumltuuml glisemik kontrol

bull Ortostatik hipotansiyon

bull Diyabetin diğer tuumlm komplikasyonları ile daha fazla birliktelik demektir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Diyabetik Gastroparezi- 2

bull Tanı diğer nedenler ekarte edildikten sonra gastrik boşalma ccedilalışmaları radyo opaklı magnetik rezonanslı goumlruumlntuumlleme ile kesinleştirilir

bull Tedavisi yok bull Az- sık beslenme bull Metaklopramide eritromisin bull Jejunostomi tuumlpuuml parenteral nutrisyon bull Gastrik pacing erken ccedilalışmalar olumlu

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

An overlooked complication of hemodialysis Hoarseness

Zumrutdal A Hemodial Int 2013 Mar 6 doi 101111hdi12028 [Epub ahead of print]

Nephrology Department Baskent University Adana Teaching and Research Center

Abstract bull In hemodialysis patients some degree of transient hoarseness may occur at the end of the dialysis

and it may be a wearisome recurrent and severe state for some hemodialysis patients However to date it has not been a well-defined complication of hemodialysis The aim of this study was to state this complication and to throw light on it Four hundred fifty-nine hemodialysis patients were questioned about any change in voice quality during hemodialysis The patients who had this complaint (nthinsp=thinsp70) were included in the study and the group of patients who suffered hoarseness (subgroup 1 severe subgroup 2 moderate subgroup 3 mild) were compared with each other and with the control group which did not suffer hoarseness (nthinsp=thinsp51) Hoarseness was found in 152 of the hemodialysis patients The duration of their hoarseness was minumum 1 to maximum 24 hours In the control group coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0056) congestive heart failure (Pthinsp=thinsp0049) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0001) severe intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp0000) heart valve abnormalities (Pthinsp=thinsp0000) and left ventricular diastolic dysfunction (Pthinsp=thinsp0000) were significantly lower than in hoarseness group Older age (Pthinsp=thinsp0024) coronary artery disease (Pthinsp=thinsp0014) autonomic neuropathy (Pthinsp=thinsp0011) and intradialytic hypotensive attacks (Pthinsp=thinsp00001) were associated with severe and moderate hoarseness In the comparison of change for systolic and diastolic blood pressure between the hoarseness subgroups diastolic blood pressure change was not different (Pthinsp=thinsp0521) but systolic blood pressure change was statistically lower in mild group than moderate (Pthinsp=thinsp0033) and severe subgroup (Pthinsp=thinsp0029) Dialysis-induced hypotension may be the main contributor of transient hoarseness Especially elderly and cardiovascularly compromised patients who are vulnerable to rapid changes in volume status may experience it to serious extent and this complication may be mediated by autonomic nervous control related with volume

Diyalize bağlı gelişen ses kısıklığı ileri yaş hipotansif atak KVS hastalık ve otonom

noumlropatinin varlığı ile ilgilidir

Sonuccedil

bull Diyalize başladıktan sonra da artarak devam eden boumlbrek dışı diyabetik komplikasyonlar -oumlzellikle periferik ve otonom noumlropati- yaşam kalitesini bozar yetersiz diyalize neden olur hasta sağ kalım oranını duumlşuumlruumlr

bull Buguumln iccedilin etkin ve kesin tedavisi yok

bull 50 yıl sonra

Teşekkuumlrler

Teşekkuumlrler