TCSağlık Bakanlığı

İstanbul Goumlztepe Eğitim Ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Klinik ŞefiDrLİhsan KURU

VASKUumlLER NEDENLİ İMPONTANSIN

DEĞERLENDİRİLMESİNDE

RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİrsquoNİN YERİ

(Uzmanlık Tezi)

DrTuncay Şen

İstanbul - 2006

OumlNSOumlZ

Uzmanlık eğitimim suumlresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım her konuda ilgi ve desteğini goumlrduumlğuumlm Klinik Şeflerimiz Drİhsan KURU lsquoya DrAlper Hayırlıoğlu`na Klinik Şef YardDrAhmet OĞUZ a

Ccedilalışmamı gerccedilekleştirmem iccedilin her tuumlrluuml olanağı sağlayan Başhekimimiz Sayın DoccedilDrRafet Yiğitbaşrsquoa

Yaşamım boyunca beni yetiştirip buumlyuumlten ve emeğini esirgemeyen aileme

Kliniğimizin destek ve yardımlarım goumlrduumlğuumlm diğer uzman hekimlere asistan arkadaşlarıma ayrıca hemşire teknisyen ve tuumlm ccedilalışanlarına

Ccedilalışmalarım sırasında goumlsterdiği ilgiden dolayı İstanbul Uumlniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji A B D Oumlğretim Uumlyesi Prof Dr HALİM Hattatrsquoa

Tezimin yazılması aşamasında yardımından oumltuumlruuml arkadaşım Salih Demir lsquoe

Teşekkuumlr eder saygılarımı ve sevgilerimi sunarım

DrTuncay Şen

2

ŞEKİLLER

SayfaŞekil 21 Kavernozografihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5 Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8Şekil 25 Venoumlz Drenajıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9Şekil 26 Penisin innervasyonuhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19Şekil 211 Doppler indekslerihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımıhelliphellip51Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52

3

IITABLOLAR

Sayfa

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta Etkenlerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVlerhellip55

4

III

ŞEMALAR

Sayfa

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi7

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması 62

5

IV

KISALTMALARRDDS Renkli dupleks doppler sonografiPBI Penil brakial indeksKG Kavernozografi DDS Dupleks doppler sonografiKA Kavernoumlz arterRDG Renkli duppleks goumlruumlntuumllemeDPA Dorsal penil arterDDV Derin dorsal venDS Doppler sonografi DSDF Doppler spektral dalga formuCW Continous vawe ( Suumlrekli dalga formu )PW Pulsed wavw ( Pulse dalga )SV Sample voluumlmUS UltrasonografiMAYZ Maksimum arteriyel yanıt zamanıVİ Vazojenik impotans RİS Radyo izotop scaning IK Intra kavernozalPSV Peak systolic velocity ( maksimum sistolik hız )EDV End diastolic velocity (minimal diastolik hız )PGE1 Prostaglandin E-1AY Arteriyel yetmezlikVY Venoumlz yetmezlik A-P Op Abdomino - Perineal OpKY Kalp YetmezliğiDM Diabetes Mellitus

KGKavernozografiHT HipertansiyonDK Drog kullanımıPH Peyroni hastalığı

6

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMACcedil 2 GENEL BİLGİLER 4 TARİHCcedilE 4ANATOMİ 6KORPUS KAVERNOZUM6KORPUS SPONGİOZUM6ARTERLERİ 7VENOumlZ DRENAJI9PENİSrsquoİN İNERVASYONU 10FİZYOLOJİ 11EREKSİYON MEKANİZMASI14İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ 15İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ16DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ17DOPPLER ETKİSİ17KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ19AKIM YOumlNUuml21DOPPLER CİHAZI TİPLERİ21DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI24VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI 26İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ26MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ 26İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) 27PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) 27RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) 28MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR) 28KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ 29ARTERİOGRAFİ30RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ32İnceleme Tekniği32Doppler Spektral Dalga Formu analizi36Normal Dalga Formları 36Arteryel patoloji 41Venoumlz Patoloji 42Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)43Sonuccedil 44YOumlNTEM VE GERECcedilLER 45 BULGULAR 47 TARTIŞMA 54 İMPOTANS 54ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 55VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 59MİKST YETMEZLİK OLGULARI 60SONUCcedil 62 OumlZET 64 KAYNAKLAR 65

7

GİRİŞ VE AMACcedil

Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popuumller olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1)Renkli Doppler ultrasonografi dinamik farmakokavernosometi selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctuumlrnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuccedillara ulaşılmasını sağlamıştır (2)

Eskiden psikolojik koumlkenli olarak kabul edilen olguların 50den fazlasında noktuumlrnal tuumlmesansın oluşmadığı tespit edilmiştir Daha sonra yapılan ccedilalışmalarda endokrin ya da noumlrolojik bozukluğu olmayan olguların 70inden fazlasında bozukluğun organik koumlkenli olduğu hemodinamik faktoumlrlerden arteryel veya venoumlz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (13)

Bu nedenle organik koumlkenli impotans duumlşuumlnuumllen olgularda penil anatomi fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir Penil vaskuumller kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri) vaskuumller impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir Bununla birlikte maliyetinin yuumlksek olması az miktarda da olsa risk iccedilermesi ve invazif olması nedeniyle bu proseduumlrlerden fayda goumlrecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4)

Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Goumlruumlntuumllemenin kullanıma girmesi vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme Standart Dupleks Sonografiye goumlre uumlstuumlnluumlkleri olan bir youmlntemdir incelemeyi yapan sonografistin

1-Vaskuumller anatomiyi genel olarak izlemesini

2-Kuumlccediluumlk damarları kolaylıkla bulmasını

3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını

4-Doppler accedilısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru oumllccedilmesini sağlar (56)

8

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

OumlNSOumlZ

Uzmanlık eğitimim suumlresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım her konuda ilgi ve desteğini goumlrduumlğuumlm Klinik Şeflerimiz Drİhsan KURU lsquoya DrAlper Hayırlıoğlu`na Klinik Şef YardDrAhmet OĞUZ a

Ccedilalışmamı gerccedilekleştirmem iccedilin her tuumlrluuml olanağı sağlayan Başhekimimiz Sayın DoccedilDrRafet Yiğitbaşrsquoa

Yaşamım boyunca beni yetiştirip buumlyuumlten ve emeğini esirgemeyen aileme

Kliniğimizin destek ve yardımlarım goumlrduumlğuumlm diğer uzman hekimlere asistan arkadaşlarıma ayrıca hemşire teknisyen ve tuumlm ccedilalışanlarına

Ccedilalışmalarım sırasında goumlsterdiği ilgiden dolayı İstanbul Uumlniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji A B D Oumlğretim Uumlyesi Prof Dr HALİM Hattatrsquoa

Tezimin yazılması aşamasında yardımından oumltuumlruuml arkadaşım Salih Demir lsquoe

Teşekkuumlr eder saygılarımı ve sevgilerimi sunarım

DrTuncay Şen

2

ŞEKİLLER

SayfaŞekil 21 Kavernozografihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5 Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8Şekil 25 Venoumlz Drenajıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9Şekil 26 Penisin innervasyonuhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19Şekil 211 Doppler indekslerihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımıhelliphellip51Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52

3

IITABLOLAR

Sayfa

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta Etkenlerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVlerhellip55

4

III

ŞEMALAR

Sayfa

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi7

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması 62

5

IV

KISALTMALARRDDS Renkli dupleks doppler sonografiPBI Penil brakial indeksKG Kavernozografi DDS Dupleks doppler sonografiKA Kavernoumlz arterRDG Renkli duppleks goumlruumlntuumllemeDPA Dorsal penil arterDDV Derin dorsal venDS Doppler sonografi DSDF Doppler spektral dalga formuCW Continous vawe ( Suumlrekli dalga formu )PW Pulsed wavw ( Pulse dalga )SV Sample voluumlmUS UltrasonografiMAYZ Maksimum arteriyel yanıt zamanıVİ Vazojenik impotans RİS Radyo izotop scaning IK Intra kavernozalPSV Peak systolic velocity ( maksimum sistolik hız )EDV End diastolic velocity (minimal diastolik hız )PGE1 Prostaglandin E-1AY Arteriyel yetmezlikVY Venoumlz yetmezlik A-P Op Abdomino - Perineal OpKY Kalp YetmezliğiDM Diabetes Mellitus

KGKavernozografiHT HipertansiyonDK Drog kullanımıPH Peyroni hastalığı

6

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMACcedil 2 GENEL BİLGİLER 4 TARİHCcedilE 4ANATOMİ 6KORPUS KAVERNOZUM6KORPUS SPONGİOZUM6ARTERLERİ 7VENOumlZ DRENAJI9PENİSrsquoİN İNERVASYONU 10FİZYOLOJİ 11EREKSİYON MEKANİZMASI14İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ 15İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ16DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ17DOPPLER ETKİSİ17KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ19AKIM YOumlNUuml21DOPPLER CİHAZI TİPLERİ21DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI24VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI 26İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ26MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ 26İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) 27PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) 27RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) 28MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR) 28KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ 29ARTERİOGRAFİ30RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ32İnceleme Tekniği32Doppler Spektral Dalga Formu analizi36Normal Dalga Formları 36Arteryel patoloji 41Venoumlz Patoloji 42Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)43Sonuccedil 44YOumlNTEM VE GERECcedilLER 45 BULGULAR 47 TARTIŞMA 54 İMPOTANS 54ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 55VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 59MİKST YETMEZLİK OLGULARI 60SONUCcedil 62 OumlZET 64 KAYNAKLAR 65

7

GİRİŞ VE AMACcedil

Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popuumller olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1)Renkli Doppler ultrasonografi dinamik farmakokavernosometi selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctuumlrnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuccedillara ulaşılmasını sağlamıştır (2)

Eskiden psikolojik koumlkenli olarak kabul edilen olguların 50den fazlasında noktuumlrnal tuumlmesansın oluşmadığı tespit edilmiştir Daha sonra yapılan ccedilalışmalarda endokrin ya da noumlrolojik bozukluğu olmayan olguların 70inden fazlasında bozukluğun organik koumlkenli olduğu hemodinamik faktoumlrlerden arteryel veya venoumlz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (13)

Bu nedenle organik koumlkenli impotans duumlşuumlnuumllen olgularda penil anatomi fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir Penil vaskuumller kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri) vaskuumller impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir Bununla birlikte maliyetinin yuumlksek olması az miktarda da olsa risk iccedilermesi ve invazif olması nedeniyle bu proseduumlrlerden fayda goumlrecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4)

Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Goumlruumlntuumllemenin kullanıma girmesi vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme Standart Dupleks Sonografiye goumlre uumlstuumlnluumlkleri olan bir youmlntemdir incelemeyi yapan sonografistin

1-Vaskuumller anatomiyi genel olarak izlemesini

2-Kuumlccediluumlk damarları kolaylıkla bulmasını

3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını

4-Doppler accedilısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru oumllccedilmesini sağlar (56)

8

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

ŞEKİLLER

SayfaŞekil 21 Kavernozografihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5 Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8Şekil 25 Venoumlz Drenajıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9Şekil 26 Penisin innervasyonuhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19Şekil 211 Doppler indekslerihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniğihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımıhelliphellip51Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımıhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52

3

IITABLOLAR

Sayfa

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta Etkenlerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVlerhellip55

4

III

ŞEMALAR

Sayfa

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi7

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması 62

5

IV

KISALTMALARRDDS Renkli dupleks doppler sonografiPBI Penil brakial indeksKG Kavernozografi DDS Dupleks doppler sonografiKA Kavernoumlz arterRDG Renkli duppleks goumlruumlntuumllemeDPA Dorsal penil arterDDV Derin dorsal venDS Doppler sonografi DSDF Doppler spektral dalga formuCW Continous vawe ( Suumlrekli dalga formu )PW Pulsed wavw ( Pulse dalga )SV Sample voluumlmUS UltrasonografiMAYZ Maksimum arteriyel yanıt zamanıVİ Vazojenik impotans RİS Radyo izotop scaning IK Intra kavernozalPSV Peak systolic velocity ( maksimum sistolik hız )EDV End diastolic velocity (minimal diastolik hız )PGE1 Prostaglandin E-1AY Arteriyel yetmezlikVY Venoumlz yetmezlik A-P Op Abdomino - Perineal OpKY Kalp YetmezliğiDM Diabetes Mellitus

KGKavernozografiHT HipertansiyonDK Drog kullanımıPH Peyroni hastalığı

6

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMACcedil 2 GENEL BİLGİLER 4 TARİHCcedilE 4ANATOMİ 6KORPUS KAVERNOZUM6KORPUS SPONGİOZUM6ARTERLERİ 7VENOumlZ DRENAJI9PENİSrsquoİN İNERVASYONU 10FİZYOLOJİ 11EREKSİYON MEKANİZMASI14İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ 15İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ16DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ17DOPPLER ETKİSİ17KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ19AKIM YOumlNUuml21DOPPLER CİHAZI TİPLERİ21DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI24VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI 26İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ26MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ 26İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) 27PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) 27RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) 28MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR) 28KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ 29ARTERİOGRAFİ30RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ32İnceleme Tekniği32Doppler Spektral Dalga Formu analizi36Normal Dalga Formları 36Arteryel patoloji 41Venoumlz Patoloji 42Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)43Sonuccedil 44YOumlNTEM VE GERECcedilLER 45 BULGULAR 47 TARTIŞMA 54 İMPOTANS 54ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 55VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 59MİKST YETMEZLİK OLGULARI 60SONUCcedil 62 OumlZET 64 KAYNAKLAR 65

7

GİRİŞ VE AMACcedil

Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popuumller olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1)Renkli Doppler ultrasonografi dinamik farmakokavernosometi selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctuumlrnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuccedillara ulaşılmasını sağlamıştır (2)

Eskiden psikolojik koumlkenli olarak kabul edilen olguların 50den fazlasında noktuumlrnal tuumlmesansın oluşmadığı tespit edilmiştir Daha sonra yapılan ccedilalışmalarda endokrin ya da noumlrolojik bozukluğu olmayan olguların 70inden fazlasında bozukluğun organik koumlkenli olduğu hemodinamik faktoumlrlerden arteryel veya venoumlz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (13)

Bu nedenle organik koumlkenli impotans duumlşuumlnuumllen olgularda penil anatomi fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir Penil vaskuumller kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri) vaskuumller impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir Bununla birlikte maliyetinin yuumlksek olması az miktarda da olsa risk iccedilermesi ve invazif olması nedeniyle bu proseduumlrlerden fayda goumlrecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4)

Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Goumlruumlntuumllemenin kullanıma girmesi vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme Standart Dupleks Sonografiye goumlre uumlstuumlnluumlkleri olan bir youmlntemdir incelemeyi yapan sonografistin

1-Vaskuumller anatomiyi genel olarak izlemesini

2-Kuumlccediluumlk damarları kolaylıkla bulmasını

3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını

4-Doppler accedilısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru oumllccedilmesini sağlar (56)

8

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

IITABLOLAR

Sayfa

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta Etkenlerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVlerhellip55

4

III

ŞEMALAR

Sayfa

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi7

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması 62

5

IV

KISALTMALARRDDS Renkli dupleks doppler sonografiPBI Penil brakial indeksKG Kavernozografi DDS Dupleks doppler sonografiKA Kavernoumlz arterRDG Renkli duppleks goumlruumlntuumllemeDPA Dorsal penil arterDDV Derin dorsal venDS Doppler sonografi DSDF Doppler spektral dalga formuCW Continous vawe ( Suumlrekli dalga formu )PW Pulsed wavw ( Pulse dalga )SV Sample voluumlmUS UltrasonografiMAYZ Maksimum arteriyel yanıt zamanıVİ Vazojenik impotans RİS Radyo izotop scaning IK Intra kavernozalPSV Peak systolic velocity ( maksimum sistolik hız )EDV End diastolic velocity (minimal diastolik hız )PGE1 Prostaglandin E-1AY Arteriyel yetmezlikVY Venoumlz yetmezlik A-P Op Abdomino - Perineal OpKY Kalp YetmezliğiDM Diabetes Mellitus

KGKavernozografiHT HipertansiyonDK Drog kullanımıPH Peyroni hastalığı

6

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMACcedil 2 GENEL BİLGİLER 4 TARİHCcedilE 4ANATOMİ 6KORPUS KAVERNOZUM6KORPUS SPONGİOZUM6ARTERLERİ 7VENOumlZ DRENAJI9PENİSrsquoİN İNERVASYONU 10FİZYOLOJİ 11EREKSİYON MEKANİZMASI14İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ 15İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ16DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ17DOPPLER ETKİSİ17KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ19AKIM YOumlNUuml21DOPPLER CİHAZI TİPLERİ21DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI24VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI 26İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ26MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ 26İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) 27PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) 27RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) 28MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR) 28KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ 29ARTERİOGRAFİ30RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ32İnceleme Tekniği32Doppler Spektral Dalga Formu analizi36Normal Dalga Formları 36Arteryel patoloji 41Venoumlz Patoloji 42Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)43Sonuccedil 44YOumlNTEM VE GERECcedilLER 45 BULGULAR 47 TARTIŞMA 54 İMPOTANS 54ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 55VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 59MİKST YETMEZLİK OLGULARI 60SONUCcedil 62 OumlZET 64 KAYNAKLAR 65

7

GİRİŞ VE AMACcedil

Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popuumller olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1)Renkli Doppler ultrasonografi dinamik farmakokavernosometi selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctuumlrnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuccedillara ulaşılmasını sağlamıştır (2)

Eskiden psikolojik koumlkenli olarak kabul edilen olguların 50den fazlasında noktuumlrnal tuumlmesansın oluşmadığı tespit edilmiştir Daha sonra yapılan ccedilalışmalarda endokrin ya da noumlrolojik bozukluğu olmayan olguların 70inden fazlasında bozukluğun organik koumlkenli olduğu hemodinamik faktoumlrlerden arteryel veya venoumlz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (13)

Bu nedenle organik koumlkenli impotans duumlşuumlnuumllen olgularda penil anatomi fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir Penil vaskuumller kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri) vaskuumller impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir Bununla birlikte maliyetinin yuumlksek olması az miktarda da olsa risk iccedilermesi ve invazif olması nedeniyle bu proseduumlrlerden fayda goumlrecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4)

Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Goumlruumlntuumllemenin kullanıma girmesi vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme Standart Dupleks Sonografiye goumlre uumlstuumlnluumlkleri olan bir youmlntemdir incelemeyi yapan sonografistin

1-Vaskuumller anatomiyi genel olarak izlemesini

2-Kuumlccediluumlk damarları kolaylıkla bulmasını

3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını

4-Doppler accedilısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru oumllccedilmesini sağlar (56)

8

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

III

ŞEMALAR

Sayfa

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi7

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması 62

5

IV

KISALTMALARRDDS Renkli dupleks doppler sonografiPBI Penil brakial indeksKG Kavernozografi DDS Dupleks doppler sonografiKA Kavernoumlz arterRDG Renkli duppleks goumlruumlntuumllemeDPA Dorsal penil arterDDV Derin dorsal venDS Doppler sonografi DSDF Doppler spektral dalga formuCW Continous vawe ( Suumlrekli dalga formu )PW Pulsed wavw ( Pulse dalga )SV Sample voluumlmUS UltrasonografiMAYZ Maksimum arteriyel yanıt zamanıVİ Vazojenik impotans RİS Radyo izotop scaning IK Intra kavernozalPSV Peak systolic velocity ( maksimum sistolik hız )EDV End diastolic velocity (minimal diastolik hız )PGE1 Prostaglandin E-1AY Arteriyel yetmezlikVY Venoumlz yetmezlik A-P Op Abdomino - Perineal OpKY Kalp YetmezliğiDM Diabetes Mellitus

KGKavernozografiHT HipertansiyonDK Drog kullanımıPH Peyroni hastalığı

6

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMACcedil 2 GENEL BİLGİLER 4 TARİHCcedilE 4ANATOMİ 6KORPUS KAVERNOZUM6KORPUS SPONGİOZUM6ARTERLERİ 7VENOumlZ DRENAJI9PENİSrsquoİN İNERVASYONU 10FİZYOLOJİ 11EREKSİYON MEKANİZMASI14İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ 15İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ16DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ17DOPPLER ETKİSİ17KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ19AKIM YOumlNUuml21DOPPLER CİHAZI TİPLERİ21DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI24VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI 26İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ26MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ 26İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) 27PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) 27RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) 28MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR) 28KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ 29ARTERİOGRAFİ30RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ32İnceleme Tekniği32Doppler Spektral Dalga Formu analizi36Normal Dalga Formları 36Arteryel patoloji 41Venoumlz Patoloji 42Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)43Sonuccedil 44YOumlNTEM VE GERECcedilLER 45 BULGULAR 47 TARTIŞMA 54 İMPOTANS 54ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 55VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 59MİKST YETMEZLİK OLGULARI 60SONUCcedil 62 OumlZET 64 KAYNAKLAR 65

7

GİRİŞ VE AMACcedil

Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popuumller olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1)Renkli Doppler ultrasonografi dinamik farmakokavernosometi selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctuumlrnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuccedillara ulaşılmasını sağlamıştır (2)

Eskiden psikolojik koumlkenli olarak kabul edilen olguların 50den fazlasında noktuumlrnal tuumlmesansın oluşmadığı tespit edilmiştir Daha sonra yapılan ccedilalışmalarda endokrin ya da noumlrolojik bozukluğu olmayan olguların 70inden fazlasında bozukluğun organik koumlkenli olduğu hemodinamik faktoumlrlerden arteryel veya venoumlz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (13)

Bu nedenle organik koumlkenli impotans duumlşuumlnuumllen olgularda penil anatomi fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir Penil vaskuumller kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri) vaskuumller impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir Bununla birlikte maliyetinin yuumlksek olması az miktarda da olsa risk iccedilermesi ve invazif olması nedeniyle bu proseduumlrlerden fayda goumlrecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4)

Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Goumlruumlntuumllemenin kullanıma girmesi vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme Standart Dupleks Sonografiye goumlre uumlstuumlnluumlkleri olan bir youmlntemdir incelemeyi yapan sonografistin

1-Vaskuumller anatomiyi genel olarak izlemesini

2-Kuumlccediluumlk damarları kolaylıkla bulmasını

3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını

4-Doppler accedilısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru oumllccedilmesini sağlar (56)

8

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

IV

KISALTMALARRDDS Renkli dupleks doppler sonografiPBI Penil brakial indeksKG Kavernozografi DDS Dupleks doppler sonografiKA Kavernoumlz arterRDG Renkli duppleks goumlruumlntuumllemeDPA Dorsal penil arterDDV Derin dorsal venDS Doppler sonografi DSDF Doppler spektral dalga formuCW Continous vawe ( Suumlrekli dalga formu )PW Pulsed wavw ( Pulse dalga )SV Sample voluumlmUS UltrasonografiMAYZ Maksimum arteriyel yanıt zamanıVİ Vazojenik impotans RİS Radyo izotop scaning IK Intra kavernozalPSV Peak systolic velocity ( maksimum sistolik hız )EDV End diastolic velocity (minimal diastolik hız )PGE1 Prostaglandin E-1AY Arteriyel yetmezlikVY Venoumlz yetmezlik A-P Op Abdomino - Perineal OpKY Kalp YetmezliğiDM Diabetes Mellitus

KGKavernozografiHT HipertansiyonDK Drog kullanımıPH Peyroni hastalığı

6

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMACcedil 2 GENEL BİLGİLER 4 TARİHCcedilE 4ANATOMİ 6KORPUS KAVERNOZUM6KORPUS SPONGİOZUM6ARTERLERİ 7VENOumlZ DRENAJI9PENİSrsquoİN İNERVASYONU 10FİZYOLOJİ 11EREKSİYON MEKANİZMASI14İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ 15İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ16DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ17DOPPLER ETKİSİ17KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ19AKIM YOumlNUuml21DOPPLER CİHAZI TİPLERİ21DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI24VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI 26İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ26MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ 26İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) 27PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) 27RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) 28MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR) 28KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ 29ARTERİOGRAFİ30RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ32İnceleme Tekniği32Doppler Spektral Dalga Formu analizi36Normal Dalga Formları 36Arteryel patoloji 41Venoumlz Patoloji 42Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)43Sonuccedil 44YOumlNTEM VE GERECcedilLER 45 BULGULAR 47 TARTIŞMA 54 İMPOTANS 54ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 55VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 59MİKST YETMEZLİK OLGULARI 60SONUCcedil 62 OumlZET 64 KAYNAKLAR 65

7

GİRİŞ VE AMACcedil

Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popuumller olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1)Renkli Doppler ultrasonografi dinamik farmakokavernosometi selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctuumlrnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuccedillara ulaşılmasını sağlamıştır (2)

Eskiden psikolojik koumlkenli olarak kabul edilen olguların 50den fazlasında noktuumlrnal tuumlmesansın oluşmadığı tespit edilmiştir Daha sonra yapılan ccedilalışmalarda endokrin ya da noumlrolojik bozukluğu olmayan olguların 70inden fazlasında bozukluğun organik koumlkenli olduğu hemodinamik faktoumlrlerden arteryel veya venoumlz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (13)

Bu nedenle organik koumlkenli impotans duumlşuumlnuumllen olgularda penil anatomi fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir Penil vaskuumller kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri) vaskuumller impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir Bununla birlikte maliyetinin yuumlksek olması az miktarda da olsa risk iccedilermesi ve invazif olması nedeniyle bu proseduumlrlerden fayda goumlrecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4)

Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Goumlruumlntuumllemenin kullanıma girmesi vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme Standart Dupleks Sonografiye goumlre uumlstuumlnluumlkleri olan bir youmlntemdir incelemeyi yapan sonografistin

1-Vaskuumller anatomiyi genel olarak izlemesini

2-Kuumlccediluumlk damarları kolaylıkla bulmasını

3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını

4-Doppler accedilısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru oumllccedilmesini sağlar (56)

8

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMACcedil 2 GENEL BİLGİLER 4 TARİHCcedilE 4ANATOMİ 6KORPUS KAVERNOZUM6KORPUS SPONGİOZUM6ARTERLERİ 7VENOumlZ DRENAJI9PENİSrsquoİN İNERVASYONU 10FİZYOLOJİ 11EREKSİYON MEKANİZMASI14İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ 15İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ16DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ17DOPPLER ETKİSİ17KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ19AKIM YOumlNUuml21DOPPLER CİHAZI TİPLERİ21DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI24VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI 26İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ26MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ 26İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) 27PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) 27RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) 28MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR) 28KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ 29ARTERİOGRAFİ30RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ32İnceleme Tekniği32Doppler Spektral Dalga Formu analizi36Normal Dalga Formları 36Arteryel patoloji 41Venoumlz Patoloji 42Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)43Sonuccedil 44YOumlNTEM VE GERECcedilLER 45 BULGULAR 47 TARTIŞMA 54 İMPOTANS 54ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 55VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ 59MİKST YETMEZLİK OLGULARI 60SONUCcedil 62 OumlZET 64 KAYNAKLAR 65

7

GİRİŞ VE AMACcedil

Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popuumller olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1)Renkli Doppler ultrasonografi dinamik farmakokavernosometi selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctuumlrnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuccedillara ulaşılmasını sağlamıştır (2)

Eskiden psikolojik koumlkenli olarak kabul edilen olguların 50den fazlasında noktuumlrnal tuumlmesansın oluşmadığı tespit edilmiştir Daha sonra yapılan ccedilalışmalarda endokrin ya da noumlrolojik bozukluğu olmayan olguların 70inden fazlasında bozukluğun organik koumlkenli olduğu hemodinamik faktoumlrlerden arteryel veya venoumlz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (13)

Bu nedenle organik koumlkenli impotans duumlşuumlnuumllen olgularda penil anatomi fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir Penil vaskuumller kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri) vaskuumller impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir Bununla birlikte maliyetinin yuumlksek olması az miktarda da olsa risk iccedilermesi ve invazif olması nedeniyle bu proseduumlrlerden fayda goumlrecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4)

Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Goumlruumlntuumllemenin kullanıma girmesi vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme Standart Dupleks Sonografiye goumlre uumlstuumlnluumlkleri olan bir youmlntemdir incelemeyi yapan sonografistin

1-Vaskuumller anatomiyi genel olarak izlemesini

2-Kuumlccediluumlk damarları kolaylıkla bulmasını

3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını

4-Doppler accedilısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru oumllccedilmesini sağlar (56)

8

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

GİRİŞ VE AMACcedil

Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popuumller olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1)Renkli Doppler ultrasonografi dinamik farmakokavernosometi selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctuumlrnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuccedillara ulaşılmasını sağlamıştır (2)

Eskiden psikolojik koumlkenli olarak kabul edilen olguların 50den fazlasında noktuumlrnal tuumlmesansın oluşmadığı tespit edilmiştir Daha sonra yapılan ccedilalışmalarda endokrin ya da noumlrolojik bozukluğu olmayan olguların 70inden fazlasında bozukluğun organik koumlkenli olduğu hemodinamik faktoumlrlerden arteryel veya venoumlz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (13)

Bu nedenle organik koumlkenli impotans duumlşuumlnuumllen olgularda penil anatomi fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir Penil vaskuumller kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri) vaskuumller impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir Bununla birlikte maliyetinin yuumlksek olması az miktarda da olsa risk iccedilermesi ve invazif olması nedeniyle bu proseduumlrlerden fayda goumlrecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4)

Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Goumlruumlntuumllemenin kullanıma girmesi vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme Standart Dupleks Sonografiye goumlre uumlstuumlnluumlkleri olan bir youmlntemdir incelemeyi yapan sonografistin

1-Vaskuumller anatomiyi genel olarak izlemesini

2-Kuumlccediluumlk damarları kolaylıkla bulmasını

3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını

4-Doppler accedilısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru oumllccedilmesini sağlar (56)

8

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Ccedilalışmamızın amacı daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla karşılaştırarak impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak

9

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

GENEL BİLGİLER

TARİHCcedilE

1971de Gaskell (7) penil arteryel akımı oumllccedilmek iccedilin non-invazif bir test ortaya koydu Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti Penisin tabanındaki turnike yavaşccedila gevşetildi Glansta oumllccediluumllebilen Oksi-Hb noktasındaki basınccedil penil sistolik kan basıncını goumlstermekteydi (8)

Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek oumllccedilebilme gayretleri flask penisteki kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi (Penil Brakial indeks) elde etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8)

Michal (10) ve Goldstein (11) alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri oumlncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskuumlltasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (812)

İntrakavernoumlz drog uygulaması ilk defa 1 Duumlnya Savaşı doumlneminde falloarteriografi sırasında arterlerin goumlruumlntuumlsuumlnuumln daha iyi alınması iccedilin Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı

1978de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi iccedilin artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12)

1982 yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaccedilların intrakavernoumlz enjeksiyonu impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3131415) intrakavernoumlz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 21 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerccedilekleştirmişlerdir (12) Buguumln intrakavernoumlz vazoaktif ilaccedil uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (121617181920)

10

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 21 Kavernozografi

1985te Lue ve Hricak (21) vaskuumllojenik impotansın değerlendirilmesinde yuumlksek rezoluumlsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4821222324) Boumlylece vaskuumllojenik impotansın diagnostik taranmasında Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark tarafından başlatılmıştır (625)

DDS bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (82223) Ancak her iki kavernoumlz arterde (KA) vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir youmlntemdir

RDDSnin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir Toplam proseduumlr yani identifikasyonun yapılması ccedilap oumllccediluumlmuuml ve kavernozal arterlerin akım hızlarının oumllccediluumllmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24) Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskuumllojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif youmlntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6)

11

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı youmlntemlerinin iyi anlaşılabilmesi iccedilin penil vaskuumller anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3131415)

ANATOMİ

Penis uumlccedil adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur

KORPUS KAVERNOZUM

İki tanedir Penisin 23 dorsalinde yer alır Tuumlmesans ve rijidite esnasında multiple sinuumlzoidler kanla distanduuml olurlar Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinuumlzoidler anastomozedir (Şekil 22 )

KORPUS SPONGİOZUM

Tektir Penisin 13 ventralinde bulunur Uumlretrayı iccedilerir Penisin ereksiyonuna oumlnemli katkısı yoktur (sekil 23)

Buck fasyası penisin bu uumlccedil silindirik erektil yapılarını sarar Bu fasyadan oluşan fibroumlz bir septa kavernoumlz cisimleri spongioumlz cisimden ayırır Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında tunika albuginea denen kalın fibroumlz bir kapsuumllle sarılıdır Penis Buck fasyasının uumlzerinde iccedilten dışa doğru ince bir Colles fasyası gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile ccedilevrilidir Sinuumlzoidler endotel ile doumlşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve duumlz kas trabekuumllleri ile ccedilevrili noumlrolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5131526) (Şekil 23)

Şekil 22 Penisin Axial Kesit Anatomisi

12

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 23 Penisrsquo in Kesitsel Anatomisi

13

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

ARTERLERİ

Erektil dokunun ana arteri internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir Her iki tarafta internal pudendal arterler penis koumlkuumlne girmeden oumlnce birer perineal bulber ve kuumlccediluumlk uumlretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 21) (şekil 2 4 )

Şema 21 Penil Vaskuumller Anatomi

Penil arterler penis koumlkuumlnde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) olmak uumlzere ikiye ayrılır DPAler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar DPAler ile KAler arasında sık anastomozlar bulunur DPA penisin dorsal yuumlzuumlnde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur Normal durumlarda her bir kavernoumlz cisim kendi KAi ile beslenir KAler her bir kavernoumlz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifccedile ekzantrik yerleşim goumlsterirler ve sinuumlzoidal boşluklara kuumlccediluumlk dallar verirler Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KAlerdir

Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir Bookstein ve Leng 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada hastaların 80inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (2728)

14

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 24 Penisrsquo in Arter Ağı

VENOumlZ DRENAJI

Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur DDV retropubik venoumlz pleksusa doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernoumlz venler spongioz cismi drene eden uumlretral venlerle birleşerek internal pudendal vene deri ve derialtı dokusunu drene eden Suumlperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene doumlkuumlluumlr Kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajı retropubik pleksus ve internal venler

aracılığı ile internal iliak vene olurken penisin suumlperfisyal venoumlz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26) (Şekil 26 )

Şekil 25 Venoumlz Drenajı

15

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

PENİSrsquoİN İNERVASYONU

Penis derisi ve glans penisrsquoden gelen duyuyu ileten sinir lifleri n dorsalis penis yolu ile n pudendusrsquoa katılırlar Glans penisrsquoin parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin koumlkeni S2-4rsquoduumlr ve nn erigentes (nn splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicusrsquoa ulaşırlar Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin ccedilıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106) (Şekil 26)

Şekil 26 Penisin innervasyonu

FİZYOLOJİ

Ereksiyon kavernoumlz arteriyoller venuumlller ve sinuumlzoidlerdeki duumlz kasların tonusu yoluyla duumlzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır Flask bir peniste bazal alfa-adrenerjik stimulasyon kavernozal arterioller ve korporal sinuumlzoidlerin duumlz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar Flask durumda iccedileriye doğru akıma vaskuumller rezistans artmış olmasına rağmen venuumller ccedilıkış kısıtlanmamıştır Sinuumlzoidal boşlukları drene eden venuumlller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus iccedilinde birleşirler Ereksiyon oluşum mekanizması bir

16

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

banyo kuumlvetinin dolmasına benzer Bu fonksiyonun oluşması iccedilin

1-Oumlncelikle noumlropsikojen kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır

2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır

3-Korporal sinozuumlidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal duumlz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir

4-İccedileriye akan kanın dışa kaccedilışını oumlnlemek suretiyle kanın kavernoumlz cisimler iccedilinde depolanmasını sağlayacak venookluumlzif mekanizma harekete geccedilmelidir (2)

Flask evrede (Şekil 27) kavernoumlz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır Sinuumlzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinuumlzoid duvarları arasında seyreden venuumlller accedilık olup venoumlz drenaj serbestccedile olmaktadır

Şekil 27 Flask durumunda Korpus Kavernozumlar

17

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Penil ereksiyon kavernoumlz cisimdeki sinuumlzoidler kavernoumlz arterler ve bunların kuumlccediluumlk uccedil dallarını ccedilevreleyen duumlz kasların noumlrostimulasyon sonucu salgılanan noumlrotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur Kaslar gevşerken sinuumlzoidler kanla dolar (Şekil 28 ) Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geccedilen kuumlccediluumlk venler genişlemiş periferik sinuumlzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar Venoumlz drenajda olan bu obstruumlksiyon ile ereksiyon gerccedilekleşir

Şekil 28 Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar

İntrakavernoumlz basınccedillar sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnccedil artışına neden olur Kavernoumlz arterdeki basınccedil ve akımereksiyon suumlrecinin arteryel yeterliliğini belirler Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaccedilışı artarsa detuumlmesans oluşur

Bu noumlrovaskuumller olaylar uyum iccedilinde gerccedilekleşmelidir Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur Diagnostik ccedilalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin ccedilalışmadığını belirlemektir Ereksiyonun pudendal ve kavernoumlz arteryel akımların ve intrakorporal basınccedilların goumlzlenmesi sonucu

18

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Flask Latent Tuumlmesans Full Ereksiyon Rijid Ereksiyon Detuumlmesans olmak uumlzere 6 faza boumlluumlnebileceği goumlsterilmiştir

Sinuumlzoidal gevşemeden sorumlu mediatoumlrler tam olarak anlaşılmış değildir Parasempatik sinir uccedillarından salınan Asetil Kolinin oumlnemli bir prekorporal faktoumlr olduğu kabul edilmektedir Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktoumlr EDRF) gibi diğer maddelerin daha oumlnemli huumlcresel mediatoumlrler olduğuna inanmaktadırlar EDRFnin normal arteryel akım goumlsteren ve venoumlz kaccedilak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar roluuml oynayabileceği ve EDRFnin endotelyal huumlcreler tarafından yetersiz uumlretiminin anlamlı sayıda hastada majoumlr problem olabileceği ileri suumlruumllmektedir (258 13152930)

EREKSİYON MEKANİZMASI

Penisrsquoin kalınlaşması (tumescence) parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki duumlz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma soumlz konusudur Bu damarların duvar yapısı iccedilinde bulunan longitudinal youmlnde uzanan kabartılar sirkuumller seyirli kas liflerinin hafifccedile kasılmasına bağlı olarak damar luumlmenini dereceli olarak daraltır Corpusrsquolar duumlzensiz vaskuumller aralıklardan yapılıdır İccedillerinde kan olmadığı zaman (penisrsquoin gevşek halinde iken) kollabe olarak kuumlccediluumlluumlrler Kan akımının artması ile birlikte suumlngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir Bu durum her iki corpus cavernosumrsquoun genişlemesine ve kalınlaşmasına yol accedilar

Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri doumlnen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar Bu işlem periferal venlerin genişleyen kavernoumlz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır

Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernoumlz cisimlerdir Spongioumlz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penisrsquoin sertleşme yeteneği yoktur Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penisrsquoin vaginarsquoya girişini kolaylaştırıcı bir rol uumlstlenir Aynı zamanda pars spongiosa urethra luumlmeninin daralmasını oumlnleyerek ejaculatrsquoın geccedilişine izin verir

Erkekte emisyonrsquoun (spermin epididymisrsquoden ampulla ductus deferentisrsquoe ilerlemesi) gerccedilekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur Tekrarlayan seksuumlel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır

19

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Emisyon ile eş zamanlı gerccedilekleşen bir diğer fizyolojik olay gl bulbourethralisrsquoler ve gl urethralisrsquolerden mukus salgılanmasıdır

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis clitoris ve vagina duvarlarının suumlrekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol accedilar Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethrarsquoya ve pars spongiosa urethrarsquoya ulaşır

Semenin urethra iccedilinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens vesicula seminalis gl prostatica ve urethrarsquoda kasılmalar ortaya ccedilıkar (ejaculasyon) Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların oumlnlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile) Ejaculasyon başladıktan sonra m ischiocavernosus ve m bulbospongiosusrsquoun kasılmaları ve devamında diğer pelvis doumlşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerccedilekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya ccedilıkar Başlangıccedilta yaşanan olaylar tersine doumlner Arteriollerdeki duumlz kasların kasılmasına tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır Erektil doku hızla gevşek haline doumlnuumlşuumlr

İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ

-Vaskuumllojenik nedenler (Arteryel ve Venoumlz Yetmezlik)-Noumlrojenik nedenler (Spinal kord travmaları Multipleskleroz Periferik noumlropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri vb)-Psikojenik nedenler-Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı vb)-Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı Testosteron azlığı-Diabetes mellitus-Sigara veya ilaccedil bağımlılığı-Abdomino-Perineal operasyon veya travma (3132333435)

20

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Oumlnce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır Daha sonra Tam Kan Sayımı Uumlre-Kreatinin Accedillık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır Hormonal Disfonksiyon accedilısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron duumlzeyi tesbit edilmelidir Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktuumlrnal Penil Tuumlmesans) uygulanmaktadır icircntrakavernozal Papaverin Testi denenmeli ve Vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır

Hikaye ve fizik muayene sonrası Spinal Kord yaralanmaları Multipl Skrelozis ve Periferik Noumlropati gibi bazı noumlrolojik problemler ve Hipospadias Fimozis Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir Hikayede yaş sigara kullanımı yuumlksek tansiyon Serebrovaskuumller Kardiovaskuumller Periferik Vaskuumller Hastalık varlığı gibi faktoumlrler mevcutsa Aterosklerotik Vaskuumller Hastalık duumlşuumlnuumllebilir

Hikaye Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Noumlrolojik problemler Anatomik problemler Hormonal Disfonksiyon Diabetes Mellitus ilaccedil ve sigara alışkanlığı Aterosklerotik Vaskoumller Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir Daha sonra intrakavernoumlz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21 31 32 34 36 37 38 39)

DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ

DOPPLER ETKİSİ

Doppler Sonografi organın morfolojisinden ccedilok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme guumlcuumlne sahip bir tekniktir (4041424344)

İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikccedili Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan Doppler Etkisi dalga yayan bir enerji (ses ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından ccedilıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır Oumlrneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkccedila daha tiz (artmış frekans) uzaklaştıkccedila daha daha pes (azalmış frekans) işitilir Frekanstaki bu değişikliğe Doppler frekans değişimi ya da Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti adı verilir Kan akım hızı oumllccediluumlmuumlnuuml sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya ccedilıkmasında bu temel

21

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

prensipten faydalanılmıştır Bu etki damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde goumlzlenerek kan akımının şiddeti ve youmlnuuml gibi oumlzellikleri incelenebilir (1 3 5 21 45 46 47 48 49 50)

Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki birden fazla faktoumlruumln karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır Bu Doppler eşitliği ile ifade edilir

Şekil 29 Akış halindeki kan huumlcrelerinde Doppler Etkisi

FD FR ndash FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] C (21)

FD Doppler Frekans DeğişimiFR Yansıyan US Dalga FrekansıFT Goumlnderilen US Dalga FrekansıΘ US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki AccedilıV Kan Akım HızıC Sesin Dokudaki Hızı

Frekanstaki değişim miktarı (FD)

22

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

1-Ortamdaki dalga hızı (c)2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V)3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir

Ultrason dalgası ortama doğru her dokuya oumlzel bir iletim hızı ile yayılır Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 msndir Transduumlser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı duumlşuumlnuumlluumlrse Doppler değişim değeri ile accedilı bilindiği zaman bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği accedilıkccedila goumlruumllmektedir (şekil 2 9)

30deg derecenin altındaki Doppler accedilılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması 60deg derece uumlzerindeki accedilılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme oumlzelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir Teta accedilısı (0) derece olduğunda Cos 0 = 1 olduğundan en yuumlksek Doppler frekans değişimi elde edilir Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması guumlccediltuumlr Ayrıca bu kadar kuumlccediluumlk accedilılarda (0deg-30deg) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik guumlccedilluumlkler ortaya ccedilıkabilir 60deg dereceyi aşan accedilılar akım değerlendirilmesi iccedilin uygun değildir 90deg dereceye yaklaştıkccedila accedilı oumllccediluumlmlerindeki kuumlccediluumlk hatalar accedilı duumlzeltmeli hız hesaplamalarında buumlyuumlk hatalara neden olmaktadır Accedilı 90deg derece olduğunda Cosinus 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiccedil Doppler frekans değişimi saptanamaz ultrason dalgasının damar luumlmenine dik olması hiccedil akım olmaması gibi yanlış sonuca goumltuumlrebileceğinden 90deg dereceye yaklaşan accedilılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme oumlzelliği bozulur (4142) Bazal hattın uumlzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi (Mirror İmage artefaktı)de elde edilebilmektedir Bu nedenlerle Doppler accedilıları 30deg-60deg derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması oumlnerilmektedir (13513214345-52) Oumlte yandan yalnızca damar iccedilerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise accedilının değeri oumlnemli değildir

KAN AKIMININ FİZYOLOJİK OumlZELLİKLERİ

Kan huumlcreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yuumlzdesi ile ilgilidir Dolaşımda kan akımına direnccedil en fazla kuumlccediluumlk damarlarda ve kapillerlerde olduğu iccedilin viskozite kanın perifere goumlnderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde oumlnemlidir

23

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 210 Doppler oumlrnekleme aralığı (Sample Voluumlm)

Damardan kan akışını iki faktoumlr etkiler

1-Damarın iki ucu arasındaki basınccedil farkı

2-Damar direnci

basınccedil farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şoumlyle accedilıklanabilir

Akım = Basınccedil farkı Direnccedil (22)

Akıma direnccedil damar ccedilapı damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır

Direnccedil = Viskozite x Uzunluk Ccedilap4 (23)

direncin belirlenmesinde oumlnemli bir faktoumlrduumlr Ccediluumlnkuuml direnccedil ccedilapın doumlrduumlncuuml kuvveti ile orantılıdır Damar ccedilapındaki kuumlccediluumlk değişiklikler direnccedilte ve boumlylece akımda oumlnemli değişiklikler oluşturabilir

Debi= Akım (cmsup3sn)= Ortalama Hız (cmsn) x Alan (cmsup2) (24)

Prensip olarak DS goumlruumlntuuml alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli oumllccediluumlmuuml ile mlsn olarak akım hacminin oumllccediluuml muumlmkuumln kılar (54) Akım oumllccediluumlmleri bize periferik vaskuumller direnccedil ile ilgili dolaylı bilgi de verir

24

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Dolaşım pulsatil olduğundan hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim goumlsterir Basınccedil pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıIır Her damar bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir Dalga formları ayrıca vuumlcudun kardiak outputu yerccedilekimi duumlzenlemeleri egzersiz stresler ve sindirimden de etkilenir Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar oumlnemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra accedilıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53)

AKIM YOumlNUuml

Akış halindeki kan huumlcrelerinden geri doumlnen dalganınna frekansı goumlnderilen dalganın frekansından buumlyuumlk ya da kuumlccediluumlk olabilirFrekansta artma pozitif Doppler şifti azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu akımın transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek iccedilin kullanılır Renklili Doppler iccedilin ileri akım kırmızı ters akım mavi renkte kodlanmıştır dupleks Doppler cihazlarında ileri akım sıfır ccedilizgisinin uumlstuumlnde ters akım sıfır ccedilizgisinin altında yer alır Doppler cihazlarında akım youmlnuuml transduumlsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5)

DOPPLER CİHAZI TİPLERİ

Doumlrt tip Doppler cihazı vardır

a)Suumlrekli Dalga (Continous Wave) Doppleri Bu youmlntemde organizmaya goumlnderilen ses dalgası devamlıdır Probda sırt sırta yerleştirilmiş biri ses dalgasını goumlnderen diğeri alan iki transduser vardır Bu youmlntemle kan akımının hızı youmlnuuml ve fizik oumlzellikleri incelenebilir Doppler şift frekansı ses sinyali veveya grafik şeklinde değerlendirilebilir (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir) Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur kolaylıkla uygulanabilir CW Dopplerde dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cmsnnin uumlzerindeki tuumlm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55) Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz eksen rezoluumlsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz Zayıf sinyaller iccedilin ccedilok hassas olduğundan oftalmik supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi kuumlccediluumlk damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56) Yuumlksek frekanslı CW probları duumlşuumlk frekanslı PW Doppler cihazlarına goumlre ccedilok daha duyarlıdır Oumllccedilebileceği hız sınırlaması yoktur

25

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

b)Pulse Dalga (PW) Doppleri Farklı derinlikten gelen Dopplersinyalleri ayrılabilir iyi tanımlanmış bir oumlrnekleme aralığı ile seccedililenderinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım birgrafik şeklinde yazdırılır Doppler alıcısı oumlrnekleme aralığının (sample voluumlm) belirlendiği uzaklığa goumlnderilen dalgayı takiben sabit bir zaman dilimi ardından yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) iccedilerir PW Dopplerin CW Dopplere en oumlnemli uumlstuumlnluumlğuuml uygulama yapılan oumlzel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40) Ancak yine de gerccedilek zamanlı (real-time) goumlruumlntuumlleme ile kombine olmadığından sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır Oumlrnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği Doppler oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu etkilediği iccedilin oumlnemlidir (41) SV damarın merkezinde damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir Eğer damar ccedilapından daha geniş tutulursa Doppler frekans şiftinin sinyalses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44) (Şekil 211)

c)Dupleks Doppler Sonografi (DDS) PW Doppler ile iki boyutlugerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumllemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır

Bu cihazlar iki tiptir

1-Doppler incelemesi yaparken goumlruumlntuumlyuuml dondurur

2-Azalmış bir hızda simuumlltane gerccedilek zamanlı (real time) goumlruumlntuumlleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir Boumlylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilirDupleks Doppler Goumlruumlntuumlleme hem goumlruumlntuuml hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilirAncak goumlruumlntuuml ve hız oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan pek ccedilok sistemde tek prob iccedilerisine iki prob yerleştirilerek dupleks goumlruumlntuumlleme sağlanır iki bulgu gerccedilek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) goumlruumlntuumlsuumlnde birleştirilir ve bu şekilde Doppler oumllccediluumlmuuml yapılan damarın lokalizasyonu goumlsterilir Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli oumllccediluumlmler yapılır Kan akımındaki zamana goumlre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile goumlsterilir Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir DDS yukarda accedilıklanan iki tekniğe de pek ccedilok uumlstuumlnluumlkler goumlsterir ve bu teknoloji karotid fetal uterin abdominal ve periferik damarların goumlruumlntuumllenmesinde Doppler USnun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57)

26

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

d) Renkli Doppler Goumlruumlntuumlleme (RDG) Bu teknik araştırıcının monitoumlr uumlstuumlndeki gerccedilek zamanlı ultrasonografik goumlruumlntuumldeki tuumlm vaskuumlIer yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar Akım youmlnuumlne goumlre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDGde iki boyutlu renkle kodlanmış akım paternleri gerccedilek zamanlı sonografik goumlruumlntuumller uumlzerine suumlperpoze edilir Boumlylece gerccedilek zamanlı B-Mod goumlruumlntuumldeki kan akımı iccedileren vaskuumller yapılar renkli olarak izlenebildiği Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı uzaklaşan akım mavi renktedir RDG oumlzellikle konvansiyonel youmlntemlerle goumlsterilemeyen ve organları besleyen kuumlccediluumlk boyutlu vaskuumller yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40) Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda oumlrneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerccedilek zamanlı (real time) incelenebilir

Renkli goumlruumlntuumlnuumln oumlzelliklerinin tanımlanmasında

1- Renk tonu

2- Satuumlrasyon

3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk goumlruumlntuumldeki akımın youmlnuumlnuuml ve hızının derecesini goumlstermektermektedir (58) Accedilık renk yuumlksek koyu renk duumlşuumlk hızları dereceli olarak goumlsterir (59) Satuumlrasyon ise kromatik saflığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Tuumlmuumlyle satuumlre bir renk tek bir dalga boyundadır

RDGnin klinik kullanımı boyun ve ekstremiteler uumlst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında obstetrik ve jinekolojide dializ fistuumllleri testikuumller ve penil akım ayrıca ccedileşitli tuumlmoumlr damarlarında akımın goumlruumlntuumllenmesinde olmaktadır (586061)

RDG hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz ccediloğu Doppler incelemelerinin esas boumlluumlmuuml olarak kalır (59)

27

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI

Doppler ccedilalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler

1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu

2- Akım Debisidir (62)

Debi ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının oumllccediluumllmesi icircle hesaplanır Damarın kesit alanı B-mod imajda oumllccediluumlluumlr ve kan akım debisi mldakika olarak saptanır Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63)

1- Damar ccedilapının oumllccediluumlmuuml

2- US dalgası ile damar arasındaki accedilı oumllccediluumlmuuml

3- Oumlrnekleme aralığının pozisyonu

4- Duumlşuumlk hızlı akıma ait sinyallerin yuumlksek geccedilişli olarak filtre edilmesi

Oumllccediluumlm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar debi oumllccediluumlmuumlnuumln doğruluğunu azaltır Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaccedil spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (4162) Patern değişikliğini goumlstermek ve akıma direnci oumllccedilmek iccedilin bazı indeksler geliştirilmiştir (404162) Bu indeksler maksimal sistolik hız (S) diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 212)

28

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 211 Doppler indeksleri

Rezistif indeks

(A-B) A (25)

Pulsatilite indeksi

(A-B) MEAN (26)

Bu indekslerin avantajı accedilısal duumlzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır Bu kuumlccediluumlk damarların ya da aumbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde ccedilok oumlnemlidir Bu indeksler vaskuumller akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfuumlzyonunun değerlendirilmesinde oldukccedila oumlnemli bilgi verirIer (6212249)

Klinikte kullanılan uumlccedil primer indeks şunlardır

S D = Sistol Diastol oranı (27)

RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S ndash D ) S (28)

PI = Pulsatilite indeksi= S - D (ORTALAMA DEĞER) (29)

SD Oranı oumlzellikle obstetrikte damar accedilısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbuumlkal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120130) Plasental direncin oumllccediluumlmuuml IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım oumllccediluumlmlerinden daha değerlidir (4066)

29

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

RI anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır Ccediluumlnkuuml payda hiccedilbir zaman sıfır olmaz Bu indeks oumlzellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (6467)

PI ortalama hız goumlzoumlnuumlne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55) Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (6568)

VASKUumlLOJENİK İMPONTANSTA RDDS CcedilALIŞMALARI

Doppler tekniği oumlnceleri CW-Doppler şeklinde impotans ccedilalışmalarında kullanılmışsa da (4748) Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernoumlz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır Dupleks Sonografi (21) ve RDGnin kullanıma girmesiyle ve kuumlccediluumlk damarların goumlruumlntuumllenebilmesi vaskuumller anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması muumlmkuumln olmuştur

Oumlzellikle RDGde akımın dolayısıyla Doppler accedilısının net goumlruumllebilmesi sağlıklı hız oumllccediluumlmlerini olanaklı kılmaktadır Vİda RDDS incelemesinde kullanılan parametreler

1- Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml

2- PSV ve EDV Oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi oumllccediluumlmuuml

4- RI oumllccediluumlmuuml

5- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın goumlsterilmesi

İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YOumlNTEMLERİ

MONİTOumlRİZE NOKTUumlRNAL PENİL TUumlMESANS TESTİ

Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir Daha ileri incelemelere gerek yokturPsikoterapi oumlnerilir Eğer testin sonucu negatifse organik koumlkenli impotans tanısına youmlnelik araştırmalar yapılır (32373869)

30

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP)

Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (3639) Bu teste pozitif yanıt vaskuumllojenik impotansı kesin ekarte ederNoumlrolojik faktoumlrlere bağlı impotansı saptayamaz Pozitif yanıtta Noumlrojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu duumlşuumlnuumlluumlr ( 2134363839)

Eğer yanıt negatif ise vaskuumller yetmezlik kesindir fakat arteryel venoumlz yetmezlik ayrımı yapılamaz Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez Testte yetersiz cevapta vaskuumllojenik impotansı duumlşuumlnduumlruumlr

PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI)

Penil arter maksimal sistolik basıncının sistolik brakial arter basıncına oranıdır Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek oumllccediluumllme gayretleri 1975de flask peniste penil kan basıncını oumllccedilmek ve bu değeri PBIi Etmek iccedilin sistolik brakial basınccedillarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir Michal(lO) ve Goldstein(ll) pelvik adale egzersizlerini ilave Doppler stetoskobu ile egzersiz oumlncesi ve sonrası PBIi saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir Penil sistolik basıncında duumlşme pelvik ccedilalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın goumlstergesidir (91011)

Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70)

Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBIi karşılaştırmışlar ve hastaların 61inde hiccedilbir ilişki bulamamışlar (214)

Bassioury ve Levvine PBI ile Doppler Sonografiyle oumllccediluumllen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiccedilbir fark bulamamışlardır (71)

Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha ccedilok DPAden olduğu zaman oumllccediluumllduumlğuuml ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı iccedilin fonksiyonel kapasiteyi goumlstermez Bu nedenle guumlnuumlmuumlzde nadiren kulllanılmaktadır (2147071727475)

31

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS)

Erektil disfonksiyonun incelenmesi iccedilin ccedileşitli nuumlkleer tıp tekniklerinin yararını ilk accedilıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75) Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir ccedilalışma yayınlanmıştır (76)

Halen ereksiyon oluşturan iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını tayin eden iki nuumlkleer tıp proseduumlruuml vardır

1- Teknesyum wash in ccedilalışmaları

2- Xenon wash out ccedilalışmaları

Siraj ve arkadaşları Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdilerEreksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir Venoumlz kaccedilağı olan iki hasta pik yaparak yuumlkselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler korporal hacmin kaybını goumlsterir şekilde sonradan duumlşmuumlştuumlr

Kim ve arkadaşları perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnoumlz (İK) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vaskuumller yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir

Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) veXesup1sup29 wash out tekniğini birleştirerek penil iccedileri giriş akımı ve dışarı kaccedilış akımını hesaplamayı başarmışlardır Sonuccedillar anjiografiyle ccedilok iyi korelasyon goumlstermektedir Tuumlmesans intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak induumlklenmiştir

MANYETİK REZONANS GOumlRUumlNTUumlLEME (MR)

MR en yeni diagnostik goumlruumlntuumlleme tekniklerindedir Sohn ve Arkadaşları (79) PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta uumlzerinde ccedilalışmışlardır Dorsal ve Kavernozal arterlerin accedilıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır Gadolinyum enjeksiyonu sonrası Korpora kavernoza iccedilerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir

32

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ

a) Kavernozografi İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma ereksiyon oluşturacak basınccedillarla enjekte edilmesiyle elde edilir Kontrast madde enjeksiyon hızı 90-100 mmHglik intrakavernoumlz basınccedil oluşturmalıdır Bundan daha duumlşuumlk enjeksiyon basınccedilları veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmek iccedilin yeterli olmayacağından devamlı olarak kaccedilak goumlsterecektir

b) Kavernozometri KM venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasını ccedilıkaran bir tekniktir Penil venoumlz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır Kavernoumlz cisimlerin iccediline izotonik salin infuumlzyonu yapılarak vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İK basınccedil değişimleri monitoumlrize edilmektedir

c) Farmako-KM ve Farmako-KG Farmako-KM İK vazoaktif ilaccedilların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir Kavernoz cisim iccediline 45 mg Papaverin ve 25 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu suumlrduumlrmek iccedilin gerekli infuumlzyon miktarı belirlenmektedir Vazoaktif ilacın İK enjeksiyonundan sonra idame infuumlzyon miktarı

30 mldak altında ise rarr Normal

50 mldak uumlzerinde ise rarr Venoumlz Yetmezlik (VY)

30-50 mldak arasında ise rarr sınırda değerler olarak kabul edilmektedir

Yine 10 dakikada hesaplanan BasınccedilHacim oranı 100 ml İzotonik salinin dakikada 50 ml hızla infuumlzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır BasınccedilHacim oranının (1)den duumlşuumlk olması venoumlz okluumlzyon mekanizmasının ccedilalışmadığını goumlsterir (58283) Fitzgerald ve arkadaşları VY tanısı iccedilin aşağıdaki KM kriterlerinden en az uumlccediluumlnuumln bulunması gerektiğini oumlne suumlrmuumlşlerdir

1- 120 mldak uumlzerinde izotonik salin infuumlzyon hızı

2- 60 mldak uumlzerinde izotonik salin idame infuumlzyon hızı

3- 100 mmHgnın altındaki İK basınccedillar

4- infuumlzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmHgnin uumlzerinde basınccedil duumlşuumlşuuml

5- Venoumlz sisteme kontrast madde kaccedilağının goumlruumlntuumllenmesi

33

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Sikora ve arkccedil (80) farmako-KM sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venoumlz kaccedilağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini duumlşuumlnmuumlşlerdir

Puech - Leo ve ark (81) gravity - infuumlzyon KMsini pompa infuumlzyon KMsine bir alternatif olarak tarif etmişledir

Vazoaktif medikasyon sonrası gerccedilekleştirilen KM ve KG veno-sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve guumlvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukccedila fazla derecede bağımlıdır Ccediluumlnkuuml psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksuumlel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun buumlyuumlkluumlğuumlnuuml engeller Psikolojik faktoumlrlerin bu ilaccedilların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır Araştırmacıların ccediloğu sonuccedilları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır KM veya KG ile saptanacak venookluumlziv yetmezlik teşhisi test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır

ARTERİOGRAFİ

Arteriografi penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Uumlccedil ccedileşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır

1- Non-selektif Arteriografi

2- Selektif internal pudendal arteriografi

3- Selektif farmako-arteriografi

Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon youmlntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır Penil arteryel sistemi en iyi şekilde goumlruumlntuumllemek iccedilin arteriografiye vazoaktif medikasyon proseduumlrleri eklenmiştir Araştırmacıların buumlyuumlk ccediloğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır Non-selektif teknikler buumltuumln penil areryel sistemin eş zamanlı bilateral analizini muumlmkuumln kılmasına varyasyonları ve kollateralleri kavernoumlz arterler (KA)de dahil olmak uumlzere distal penil arteryel ağı goumlruumlntuumllemesine rağmen selektif internal pudendal arteriografinin KAler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (284858687)

Rosen ve ark (84) KAlerle oldukccedila yuumlksek stenoz veya okluumlzyon insidensi bildirmişlerdir Başlangıccedilta arteryel hastalığın (oumlzellikle distal arteryal hastalık

34

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr (85) Sonradan olguların 54uumlnde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya ccedilıktığı iccedilin bilateral değerlendirmenin oumlnemi anlaşılmıştır(86) Rosen ve ark hastaların 15inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu goumlstermişlerdir Olguların 7sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84)

Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir Okluumlzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis koumlkuumlndeki arterde goumlruumlluumlr Arteriografi uygulanan hastalarda venoumlz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir Uygun penil arteriografi farmakolojik olarak induumlklenmiş erekyonu gerektirir Ccediluumlnkuuml flask peniste penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) goumlruumlnuumlmdedir Yuumlksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İV sedatif anestezi gerektirir Birccedilok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır Duumlşuumlk osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır fakat maliyeti yuumlkseltir (8)

Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek guumlccediltuumlr Penil arteriografik goumlruumlntuumllemenin spesifitesi vazodilatatoumlrletrin İK enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır Ana penil arter internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir

Ccedilift penil arterli (iki dorsal iki kavernoumlz arter) ler de goumlruumllen deviasyonlar normal olarak potent erkek goumlnuumllluumllerin 50sinde goumlsterilmiştir (8) Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi Bahren ve arkadaşları serilerinde potent goumlnuumllluuml erkeklerin 30 kadarında goumlsterilmiştir İntra penil arteryel anatominin varyasyon goumlstermesi bir istisnadan ccedilok bir tuumlrde gibi goumlzuumlkmektedir Problem penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon goumlsterdiğinin anlaşılmamasıdır Arteriografi buumltuumln penil arter ağının anatomisini goumlruumlntuumllemede standart youmlntem olarak kalmaktadır Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar İV iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben geccedilici endotelyal huumlcre ve duumlz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri iccedilin nonspesifiktir (8) DSden daha invazif ve daha az dinamiktir Daha ccedilok vaskuumller rekonstruumlktif bir cerrahi girişimden yarar goumlrecek konjenital anomalili (AV fistuumllMalformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan

35

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

hastalarda lezyonun yerini goumlstermesi accedilısından tercih edilmektedir (848889) Aterosklerotik erezyonlarda vaskuumller cerrahi sonuccedilları tatminkar olmadığı iccedilin sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması oumlnerilmektedir (8889)

RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ

RDDS noninvazif ve dinamik bir youmlntem olması penil korporal vaskuumller anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması arteryel venoumlz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukccedila ilgi goumlren bir youmlntem olmuştur

İnceleme Tekniği

Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDGsi hasta sırtuumlstuuml yatarken gerccedilekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHzlik lineer problar kullanılmaktadır Penis dorsumu karın oumln duvarına uzun ekseni ise vuumlcut uzun eksenine paralel olacak şekilde anatomik pozisyonunda yerleştirilir Bu pozisyonda oumlncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod goumlruumlntuumllemesi gerccedilekleştirilir Kavernoumlz cisimler Kavernoumlz arterler ve bunları ccedilevreleyen yapılar incelenir (Şekil 213)

Transvers kesitlerde korpus kavernozumlar ekojenitesi yuumlksek tunika albuginea ile ccedilevrilidir Septum penis tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır KAler transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifccedile septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir Longitudinal kesitlerde korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernoumlz arterler bulunup luumlmen ccedilapı ve akım hızı oumllccediluumlluumlr KAdeki tortuositeler arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile ccedilalışılıyorsa enjeksiyon oumlncesine ait soumlz konusu değerler oumllccediluumlluumlr Tuumlm oumllccediluumlmler unoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılır

Şekil 212 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

36

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir Tuumlmesanstansta ekojenitesi azalır Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar eko yapısının homojenliğini goumlstermek iccedilin taranmalıdır Fibrozis skar plaklar gibi patolojik anomaliler hematom tuumlmoumlr veya periuumlretral hastalık ayırt edilmelidir Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA ccedilaplarının lucircmuumlnden sonra penis koumlkuumlne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin iccedilerisine 21-25 Gauge iğne ile vazodilatatoumlr ajan enjekte edilir (Şekil 214 ) Penis koumlkuumlne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır Oumlnceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı Psikojenik faktoumlrlerin adrenerjik tonuumlsuuml arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta oumlnleyebildiğinin anlaşılması uumlzerine Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitoumlr etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak iccedilin PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatoumlr ajanlar denenmiştir Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması kavernoumlz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık goumlruumllmektedir (25909192)

Şekil 213 Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği

Buumltuumln bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak oumlnceleri 30-60 mg papaverin veya

37

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken son zamanlarda [75 mg Papaverin + 25 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 45 mililitreden oluşan uumlccedilluuml ajan kombinasyonundan 025 ml kullanılması oumlnerilmektedir(5) Bunlara rağmen vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu ccedilalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi ccedilok ccedileşitli faktoumlrler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (739394) Enjeksiyon yaparken 23 dorsal penis goumlvdesine girilmesi (Şekil 213 ) corpus spongiozum ve uumlretraya zarar verilmemesi oumlnemlidir Ayrıca vazodilatatoumlr maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz goumlruumllebilmektedir (1) Enjeksiyon sırasında sonrasında baş doumlnmeleri geccedilici hipotansiyon atakları ekimoz hematom uumlretral kanama ve uzun suumlren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (4950)

Tuumlm olgulara ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun suumlre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım iccedilin sağlık kuruluşuna başvurmaları oumlnerilmektedir Priapizm oluşma sıklığı duumlşuumlk olmasına rağmen ( 4) eğer priapizm gelişirse erken tedavi edilmesi sekel riskini oumlnemli derecede azaltır Priapizmin geccedil tanınması ve yetersiz tedavisi erektil dokuda iskemik hasara sonuccedilta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol accedilar (1) Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukccedila oumlnemlidir (95)

Priapizm riski daha yuumlksek gruplar arasında orak huumlcreli anemi anemi veya multipl myelomlu hastalar heparinize olgular ve noumlrojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1 95)

İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri hem sistemik hem lokaldir

1- Periferik Vaskuumller dilatasyon

2- Hipotansiyon

3- Refleks Taşikardi

4- KC fonksiyonlarında artma

5- Korporal duumlz kas fibrozisi

6- Priapizm

Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında oumlzellikle venoumlz kaccedilaklı hastalarda ortaya ccedilıkabilir (8 96)

38

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Guumlnuumlmuumlzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni farmakolojik stimulasyonu takiben oluşan iatrojenik persistan ereksiyon olmaktadır Zamanında başvuran hastalar penil irrigasyon (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrinrsquoin direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biccedilimde tedavi edilebilirler (8)

Vazoaktif medikasyon sonrası KA sistolik ve diastolik hız oumllccediluumlm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır Oumlnceleri bir grup tartışmacı (4549) oumllccediluumlmlerin enjeksiyondan 3-5 dakika diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını oumlnermekteydi Yeni yayınlarda ise (15) 510 15 ve 20 dakikalarda yapılacak oumllccediluumlmlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır Eğer tuumlmesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa daha geccedil oumllccediluumlmlerde alınabilirKA lsquolerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika suumlreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri suumlruumllmuumlştuumlr (5139497)

King ve ark damar genişletici ajanların maksimum etkiye 5-15 dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık 20-30 dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını oumlne suumlrmuumlşlerdir (94)

Broderick ve arkadaşlarına goumlre (8) enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıccedil akımları oumllccediluumlluumlr Cevaptaki gecikme Kr Hipertansif ve anksiyeteli hastalar iccedilin tipiktir Rahat sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir Bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların 70inde penil cevabı arttırmaktadır Bulbokavernoumlz refleks glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimuumlle edilebilir (8) Sırtuumlstuuml pozisyonda farmakolojik guumlccedillendirmeye klinik yanıt suumlbjektif olarak (Yok Koumltuuml Orta iyi) değerlendirilip kaydedilir (19) Ayakta ereksiyon accedilısı 20 dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir 90deg derece ve uumlstuuml normaldir normal bir ereksiyon yanıtı olarak 10 dakikada tam ereksiyona ulaşılması bunun yaklaşık 30 dakika suumlrmesi ve ereksiyon iccedilişinin 90 derece ve uumlstuumlnde olması kabul edilmektedir (5) Broderick ve ark erektil kaliteyi vizuumlel olarak

E5 En az 20 dakika iyi devam eden rijidite

E4 Tam ereksiyon kısmi rijidite (penetrasyon iccedilin uygun)

E3 Tam tuumlmesans (kolaylıkla kıvrılabilir)

E2 Orta derecede tuumlmesans

39

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

E1 Peniste yalnızca uzama

E0 Hiccedil yanıt yok diye değerlendirmişlerdir

Sonuccedil olarak incelemede

1-Akım hızı oumllccediluumlmleri Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapılmalıdır

2-Doppler oumlrnekleme aralığı (SV) penis koumlkuumlnde KA uumlzerine dikkatlice yerleştirilir

3 -Doppler accedilı kuumlrsoumlruuml akım youmlnuumlne paralel olacak şekilde ayarlanır

4 -Doğru accedilı ile (30deg-60deg arasında) Doppler dalga formları monitoumlrde izlenir PSV ve EDV oumllccediluumlluumlr

5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan oumllccediluumllebilir

6- Her iki KAe ait luumlmen ccedilapları kaydedilir

7- Derin Dorsal Ven (DDV) oumllccediluumlmleri de arter oumllccediluumlmlerinin yapıldığı pozisyonda gerccedilekleştirilir ve inceleme sonuccedillandırılır

Doppler Spektral Dalga Formu analizi

Normal Dalga Formları

Schwartz ve ark sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KAlere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67)

1Faz ikiye ayrılır

Faz 1A Oumlnce akım duumlzenlilik ve devamlılık kazanır

Faz 1B Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yuumlksek EDVler bu fazda goumlruumlluumlr ( Şekil 215 )

40

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 214 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

2 Faz Intrakavernozal basınccedil ve direnccedil artar Diastolde akım azalır Dalga formunda dikrotik ccedilentik goumlruumlluumlr (Şekil 216)

Şekil 215 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

41

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

3 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolik basınca eşittir Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde goumlruumlluumlr (Şekil 217)

(Tuumlmesans= Intrakavernozal basınccedil 50 mmHg)

Şekil 216 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

4 Faz Intrakavernozal basınccedil diastolde arteryel basınccediltan yuumlksektir Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur Bu kendisini sıfır ccedilizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde goumlsterir (Şekil 217 )(Ereksiyon = Intrakavernozal basınccedil 80-100 mmHg)

Şekil 217 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

5 Faz Diastolik geri akım kaybolur Sistolik hızlar azalır Rijiditenin gelişimiyle bu faz goumlzlenir Diastolik akım sıfır ccedilizgisine doumlner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 218)

43

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 218 Penil Sonografi Uygulama Tekniği

Arteryel patoloji

Kavernoumlz Arter Ccedilap Oumllccediluumlmuuml KAden geccedilen kan miktarı damar kesit alanı ve akım hızı tarafından belirlenir Bu yuumlzden kavernoumlz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA ccedilap değişikliklerinin oumlnemi vardır Burada arterin vazoaktif medikasyondan oumlnce oumllccediluumllen ccedilapından ccedilok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti oumlnemlidir (21)

Lue ve arkİK enjeksiyondan sonra ccedilapta 75lik bir artışın yeterli damar kompliansını goumlsterdiği kabul etmektedirler (568) Ancak ccedilap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir KAler boyut olarak kuumlccediluumlk olduklarından (lt1 mm) hatalı oumllccediluumlm olasılığı mevcut olup 01 mmrsquolik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir

Bu nedenle bir kısım araştırmacılar ccedilap değişiminin klinik oumlneminin olmadığını oumlne suumlrmuumlşlerdir (62249)

Akım Hızı Oumllccediluumlmuuml Kavernoumlz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birccedilok ccedilalışma yapılmıştır

Broderick ve arkadaşlarına goumlre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız oumllccediluumlmuumlnuumln PSV arteryel fonksiyonun doğru bir goumlstergesi olduğunu

44

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

saptamışlardır Lue ve ark İK papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSVlerin genellikle 25 mlsn ve uumlzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21)

Quam ve Rajferrsquode selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir ccedilalışma sonucuna goumlre 25 cmsnnin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (645) Buna karşılık başka ccedilalışmalarda 30 veya 40 cmsn (14) normalin alt sınırı olarak oumlne suumlruumllmuumlştuumlr

Hattery ve arknın 91 yılında yayınladıkları bir ccedilalışmada (5) 25 cmsn lsquonin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş 25-30 cmsn arası değerler şuumlpheli sayılıp klinikle korele edilmesi oumlnerilmiştir 30-35 cmsn arası değerler normal kabul edilmektedir Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin uumlstuumlnde olup da (PSV gt100 cmsn) arter ccedilapında yetersiz artışların olduğu hastalar Diffuz Vaskuumller Spazm (Nikotin ya da ilaccedil alışkanlığına bağlı) veya kuumlccediluumlk damar hastalığı (Diabetes Mellitus) youmlnuumlnden kuşkulu bulunmaktadır (94)

İki KA-PSVler arasında 10-15 cmsn uumlzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin goumlsterebilir (5224994)

Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukccedila kolaydır Nedenleri arasında penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller) Arterio-venoumlz veya arterio-sinuumlzoidal fistuumlller proksimal penil arter okluumlzyonu (travma korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir Yuumlksek dereceli darlık veya okluumlzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd youmlnde olacaktır (594)

Mellinger ve ark arteryel patolojinin saptanması iccedilin İK enjeksiyon oumlncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını oumlnermektedirler Buna goumlre 200uumln uumlzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı goumlstermektedir (1617)

Benson ve arknın yaptıkları (49) 1989 yılında yayınlanan ccedilalışmalarında AY lsquoleri Doppler US bilgilerinin temelinde uumlccedil alt gruba ayrılmışlardır

1 Grup Genellikle PSVleri 40 cmsn ve uumlzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup

2 Grup Hızları 30-40 cmsn (ortalama 35 cmsn) arasında bulunan sınır veya hafif AYi duumlşuumlnduumlren vakaların oluşturduğu alt grup

3 Grup 30 cmsn altındaki hız değerlerine sahip belirgin arteryel hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup

45

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Yine Benson ve arklarının(98) bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı ccedilalışmaları sonucuna goumlre

gt 35 cmsn PSV Normal arteryel fonksiyonu

lt35 cmsn (25-35 cmsn) PSV Hafif - Orta AY

lt25 cmsn PSV Ciddi AYe karşılık geldiğini saptamışlardır

Venoumlz Patoloji

Kalınlaşmış tunika albugineanın yeterli gerilememesi sonucu da gelir Guumlnuumlmuumlzde impotansta venoumlz kaccedilağın saptanması iccedilin dinamik KM ve KG kullanılmaktadır Bu youmlntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir youmlntem olarak bu konuda alternatif olması duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

DDVrsquode yuumlksek debili akım oumlnceleri DDVde İK enjeksiyon sonrası devamlı yuumlksek akımların goumlruumllmesi venoumlz kaccedilak olarak bildirilmiştir Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda yuumlksek DDV hızları ile venoumlz kaccedilak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (13549) Nedeni kavernoumlz cisimlerin venoumlz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır

Diastol Sonu Hız Oumllccediluumlmuuml (EDV)

Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde suumlrekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venoumlz kaccedilak bulgusu olarak bildirmişlerdir

Bu ccedilalışmada 5 cmsn uumlstuumlndeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV) KM kontrolluuml hastalarda 90 sensitivite ve 56 spesifite ile venoumlz patolojiyi goumlsterdiğini saptamışlardır

Hattery ve ark (5) bu youmlnde yapılacak diastol sonu oumllccediluumlmlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını oumlnermektedirTuumlmesans ya da rijidite gelişmeden oumlnceki fazlarda da diastolik akım goumlruumllebileceği iccedilin diastol sonu hız oumllccediluumlmlerinin 15-20 dakikalarda yapılmasını soumlylemektedirler Normal arteryel hızların varlığında buumltuumln fazlar 5-6 cmsn ve uumlstuuml EDVler venoumlz kaccedilak lehine yorumlanmaktadır (56)

Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur Aksi halde yeterli İK basınccedil artışı oluşmayacağından diastolde akım azalması gerccedilekleşmeyecektir

46

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Fitzgerald ve ark diastol sonu hızların yuumlksekliğine ek olarak 5 dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden suumlrekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93)

Primer venoumlz kaccedilak impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan Doppler incelemesi hastalığın tanınmasında diğer daha youmlntemlerden yarar goumlrecek hastaları seccedilmede yardımcı olabilir

47

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Sonuccedil

Penil sirkuumllasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan parametre KA-PSVdir Kavernoumlz arteryel yetmezliğin teşhisini daha ileri olarak değerlendirmede ve kavernoumlz veno-okluumlzif hastalığın tanısının non-invazif bir youmlntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir

1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) oumllccediluumlmuuml

2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) oumllccediluumlmuuml

3- Akselerasyon İndeksi (Al) oumllccediluumlmuuml

4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) oumllccediluumlmuuml

5- Penil voluumlmdeki artışı

6- Kesit yuumlzeyinin artışı

7- KA ccedilap artışı

8- DDVde suumlrekli yuumlksek debili akım saptanması (8)

YOumlNTEM VE GERECcedilLER

Ccedilalışmaya Şubat 2005 ndash aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran anamnezi alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumlluumlp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize goumlnderilen 19-72 yaşları arasında (ortalama 476 ) 88 olgu alınmıştır

Olguların impotans şikayeti suumlreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti Olguların bir kısmı daha oumlnce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden hiccedilbir yarar sağlamamıştır Ccedilalışmada buumltuumln hastalar yuumlksek rezoluumlsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi incelemeler 5 MHzlik lineer prob ile yapıldı Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı Oumlncelikle sırt uumlstuuml yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda longitudinal ve transvers taramashylarla konvansiyonel sonografik incelemesi gerccedilekleştirildi Kavernoumlz cisimler kavernoumlz arterler ve ccedilevreleyen yapılar değerlendirildi Saptanan fibroumlz plak varsa kaydedildi Papaverin injeksiyonu oumlncesi kavernoumlz arter akım hızları oumllccediluumllduuml Daha sonra 45 mg Papaverin +25 miligram fentolamin (Rejitin ) 2 cclik

48

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

insuumllin enjektoumlruuml ile penis koumlkuumlne yakın yerden genellikle sol kavernoumlz cisim iccedilerisine enjekte edildi Enjeksiyondan hemen sonra KAlerin Renkli Dupleks Doppler goumlruumlntuumllemesine geccedilildi Penil vaskuumller anatomi varyasyon accedilısından izlenirken hemen KAden hız oumllccediluumlmlerine ve spektral dalga analizine başlandı Oumllccediluumlmler 20 dakikalık inceleme suumlresince (pre enjeksiyon 5dakika 10 dakika 20 dakika ve gerekirse 30 dakika) suumlrekli olarak sırasıyla sağ ve sol KAlerden yapıldı ve kaydedildi Olgumuzun oumlzelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı Buumltuumln penoskrotal bileşkede Doppler accedilısının daha uygun olduğu penis koumlkuumlnden yapıldı Accedilı 30deg-60deg derece arasında genellikle 60deg dereceye yakın tutuldu 20 dakikada papaverine yanıt iyi orta koumltuuml yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon accedilıları ayaktayken saptandı90 derece ve uumlzeri ereksiyon accedilıları normal yanıt olarak kabul edildi İncelemeler sona erdikten sonra olguya ereksiyonun uumlccedil saatten uzun suumlrmesi halinde acil olarak uumlroloji kliniğine başvurması oumlğuumltlenmiştir

Spektral Dalga Formu Analizinde normal arteryel veya venoumlz yetmezliğin belirlenmesinde daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı

İnceleme PSVrsquoler EDVler Dalga Formu Paternleri Maksimal arteryel yanıt (MAYZ) klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon accedilısı gibi buumltuumln veriler değerlendirilerek yorumlandı KA ccedilapları hata paylarının oumllccediluumlmdeki teknik zorlukların yuumlksek olması nedeniyle dikkate alınmadı

BULGULAR

Ccedilalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı 19-72 (ort 476) mod43 Medyan 47) Olguların empotans şikayetleri suumlreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi 25 olgu oumlnceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi goumlrmuumlş fakat tedaviden fayda goumlrmuumlşlerdir

36 olgunun sigara 10 olgunun değişen suumlrelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu

49

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Tablo 41 Non-Vaskuumllojenik Grupta etyoloji

Diabetes Mellitus 10

Hipertansiyon 5

Koroner Arter Sklerozu 8

Medulla Spinalis Lezyonu 2

Noumlrolojik hastalık mevcudiyeti 10

Abdomino-perineal operasyon 22

Peyronie hastılığı 7

Oumlzellik saptanmayan 34

TOPLAM 88

Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV hız dağılımı 9-35 cmsn arasında değişmekteydi Penis flask durumda iken olguların ccediloğunda KAlerde devamlılık goumlstermeyen akımlar saptandı

Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı 10-774 cmsn arasında idi

27 olguda ortalama PSVler 35 cmsnnin altında bulundu Diastol sonu hızlar (EDV) +35 ila -30 cmsn arasında dağılım goumlstermektedir

Venoumlz yetmezlikli grupta ise ortalama EDVler ortalama 55-189 cmsn arasında değişim goumlstermiştir (ortalama 1111)

-Sistolik ve Diastolik hızlara izlenen dalga formu oumlrneklerine ve bulgularına goumlre olgular uumlccedil gruba ayrılmıştır

1Grup Normal PSVgt35 cmsn 5 faz izlendi klinik yanıt iyi

50

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

2Grup Venoumlz yetmezlik PSVgt35 cmsn EDVgt 5 cmsn klinik yanıt orta-iyi 2 faz izlendi

3Grup Arteryel yetmezlik kendi iccedilinde uumlccedil alt gruba ayrıldı

a) Hafif PSV= 30-35 cmsn Orta-Zayıf Klinik yanıt

b) Orta PSV= 25-30 cmsn zayıf klinik yanıt

c) Ciddi PSV 25 cmsn klinik yanıt yok

1 grup

Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur Yaş dağılımı 19-70 (ortalama 4515 ) dir PSV dağılımı 356-71 cmsn ortalaması ise 525 cmsn Bu grupta yer alan tuumlm olgularda ereksiyonun buumltuumln fazları izlendi Bu grupta papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalaması 2363 cmsn bulundu (Tablo 41)

2grup

VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi ortalaması 2168 cmsndir PSV dağılımı 372-727 cmsn arasındadır Bu gruptaki olguların hiccedilbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon suumlresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi Bu olgularda EDV lsquoler belirgin derecede yuumlksek bulundu Ortalama EDV 1111 cmsn bulundu (tablo 42 )

3 grup

AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur Papaverin enjeksiyonu oumlncesi PSV ortalama 1657 cmsn idi PSV dağılımı 10-377 cmsn arasındadır Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak duumlşuumlk bulundu Bu grup kendi iccedilerisinde PSVye goumlre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak uumlccedil alt gruba ayrılmıştır (tablo 43 )

51

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Tablo 42 Non-Vaskuumllojenik Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

1 NM2 NM 51 276 5083 BS 19 200 5364 HK 50 230 5645 KA 51 266 5186 Ti 53 190 4647 HL 54 199 5728 TS 42 239 6809 YS 33 230 44510 HK 36 250 40611 ED 56 130 35712 FG 33 310 73013 iK 46 230 52814 HR 45 18 5315 NM 35 354 56816 TF 38 150 61217 GL 47 40 71618 SD 35 245 77419 YL 61 129 50320 KL 32 236 47321 ZL 43 331 45322 KO 62 290 45423 LM 54 218 39024 SS 27 314 35625 SL 45 229 53026 YL 66 225 54527 UA 38 150 61028 EH 43 220 62729 FC 34 196 48830 SB 35 330 45231 SR 70 200 44332 SL 55 278 41533 TN 56 125 400

451+131

2363+ 68

525+ 129

52

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Tablo 43 Venoumlz yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

(cmsn)PRE-ENJPSV

(cmsn)POST-ENJPSV

(cmsn)EDV

KavernozometriKavernozografi

1 KM 50 276 508 552 RL 57 255 373 1053 GT 56 220 490 1214 iL 61 208 633 122 KG +5 KA 44 170 484 1136 SS 39 215 614 125 KG +7 GU 53 175 727 1608 HH 54 225 490 1019 KO 64 275 372 7910 TS 41 224 502 7411 TA 29 224 456 6512 iSD 40 203 400 5513 RR 54 210 661 10914 GY 55 234 479 12015 ER 44 160 469 130 KG +16 VS 59 257 611 18917 GL 47 170 702 14918 FL 26 214 483 16519 SH 64 275 378 78 KG +20 AA 41 200 384 6221 TE 51 228 553 10422 RO 64 276 372 8023 SN 49 170 445 11024 GH 52 219 548 123 KG +25 HK 46 155 430 12626 EL 66 210 427 12727 FH 65 155 453 15528 EK 46 270 505 167

506+ 95

216+ 65

497+ 85

111+ 67

53

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Tablo 44 Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuccedillar

NO Adı Soyadı Yaşı

PRE-ENJPSV(cmsn)

POST-ENJ PSV(cmsn)

Sağ Sol Ortalama

Grup III-AUnilateral veyaSınır-HafifArteryelYetmezlikPSV30-35Cmsn

1 RM 43 295 280 347 3192 KH 49 175 450 284 3673 GH 66 199 500 255 3774 ST 30 171 392 270 3315 FG 72 144 293 433 3636 RT 58 161 386 316 3517 SS 47 166 261 352 3068 HK 40 144 290 346 323

GRUP III-BOrta derecedeArteryelYetmezlikPSV25-30Cmsn

1 YA 36 227 2802 RT 45 111 3103 TG 52 95 2904 HL 24 251 2805 RA 47 110 2606 UA 24 207 3117 iE 62 225 3198 BM 59 235 306

GRUP III-CCiddi ArteryelYetmezlikPSVlt 25cmsn

TOPLAM

1 TO 45 155 2152 DN 58 170 1913 MS 39 100 1664 DE 67 95 2575 BC 35 195 2446 FM 49 190 1977 VA 38 110 2268 AR 36 175 2489 SS 52 170 22610 FS 61 120 18511 RD 37 - 10027 ORTALAMA 4707

+ 1291657+ 51

2799+ 54

54

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 41 Olguların Vaskuumller ve Non vaskuumller dağılımı

Şekil 42 Olguların Vaskuumller non vaskuumller ve normale goumlre dağılımı

VI63

NON-VI

37VINON-VI

NON-VI

37

VY33

AY30 NON-VI

VY

AY

55

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Şekil 43 Venoumlz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı

Şekil 44 Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

VY51

AY49 VY

AY

DM22

HTA

11KAS9

MSL2

NH11

Oumlzelliksaptanmayan

38

PH7

DMHTA

KAS

MSL

NH

PH

56

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

TARTIŞMA

İMPOTANS

Seksuumlel aktivite iccedilin yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır Olguların 50-90ında organik hastalık sonucu ortaya ccedilıkar (152298)

1970de Masters ve Johnson İmpotansın hastaların yalnızca 5inde organik koumlkenli olduğunun soumlylemişlerdir Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık 50sinin ( 80e kadar) organik koumlkenli olduğu saptanmıştır (9499)

Vaskuumllojenik impotans tanısında invazif goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmaktadır Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır

İmpotansın değerlendirilmesinde erektii disfonksiyonun majoumlr sebeplerini ortaya koymak iccedilin kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene laboratuvar) ile işe başlanmalıdır

En sık birlikte olan patolojiler psikojenik faktoumlrler Diabetes Mellitus Ateroskleroz ve diğer vaskuumllitler Noumlropati Endokrinopati Majoumlr Pelvik Travma ve iatrojenik faktoumlrlerdir (625)

Vaskuumllojenik impotans tanısında kullanılan youmlntemlerin invazif olması non-invazif bir youmlntem olan RDDSnin kullanıma girmesi cerrahi girişime aday hastaları saptamada birccedilok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8) Araştırmacıların ccediloğu tarafından impotans tanısında RDDSnin AYte ve VYte yuumlksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır

1984te Luenin yaptığı ccedilalışmada ilk defa non-invazif youmlntem olarak DS kullanılmıştır RDDSnin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birccedilok ccedilalışma yapılmıştır RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında oumlnemli katkısının olduğu karşılaştırmalı ccedilalışmalarda ispatlanmıştır (8)

Bizde ccedilalışmamızda daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslayarak RDDSnin etkinliğini ve guumlvenilirliğini araştırdık Bu ccedilalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuccedillarını iccedilermektedir

57

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Ccedilalışmamıza ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile uumlroloji kliniklerine başvurmuş anamnez fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuccedilları incelendikten sonra impotans etyolojisinin belirlenebilmesi iccedilin penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı Buumltuumln olgular PSV EDV spektral dalga formu paternleri MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi

33 olgu non-vaskuumllojenik (37) 27si arteryel (28) ve 28i venoumlz (36) yetmezlik olmak uumlzere 55 olguda (62) vaskuumllojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 41 42 )

ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ccedilalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 525 cmsn VYli 28 olguluk grupta 4979 cmsn AYli 27 olguluk grupta ise PSVler 35 cmsnnin altında ve ortalama 2799 cmsn idi Normal ve VYli grubun ortalama PSVleri AYli gruptan ccedilok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı Normal ile VYli grup arasında ortalama PSVleri accedilısından hafif derecede farklılık bulundu (Plt00001)

Pre enjeksiyonda oumllccediluumllen PSV değerleri arasında normal ve VYli grup ile AYli grup arasında ileri derecede farklılık saptandı Normal grup ile VYli grup arasında preenjeksiyon PSVleri accedilısından anlamlı farklılık tespit edilmedi AYli olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu KAlerde enjeksiyon oumlncesi duumlzenli ve devamlı olmayan kan akımı duumlzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yuumlkselmiştir Ortalama değerler yuumlksek bulunmuştur Bu farklılığın AYli olgularda arteryel komplians iyice azaldığı iccedilin bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır

Penisin AYnin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya ccedilıkarılabilir (14287198) Bununla beraber bu pahalı zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir youmlntemdir Literatuumlrdeki konsensuumls arteriojenik impotans teşhisininİK papaverin enjeksiyonu sonrası KAde ortalama PSV oumllccediluumlmuuml ile en iyi belirlendiğidir (98) Bununla birlikte normal ile AYi ayırmak iccedilin kullanılan PSV eşik değerleri ccedileşitli araştırmalarda 25-40 msn arasında değişmektedir (256898) Oumlnerilen eşik değerlerinin geniş sınırları iccedilin muhtemel accedilıklama normal arteryel fonksiyon

58

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

cevabı iccedilin kabul edilen standartların ccedileşitli olmasıdır Bazı ccedilalışmalarda arteryel kan akımı şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7817) Diğerlerinde ereksiyon accedilısı ya da intrakorporeal basınccedil oumllccediluumllmuumlştuumlr (98) Değerlerin duumlşuumlk olması durumunda olgu potent olsa dahi saptanan PSV değerleri hafif AY grubu iccedilerisinde değerlendirmeye alınmıştır

Tablo 51 Ccedileşitli ccedilalışma gruplarının kabul ettiği AY iccedilin eşik değer PSVler

PSVlt 25 cmsn PSV lt30 cmsn PSVlt 35 cmsn PSVlt40 cmsn

Lue ve ark Benson ve Vickers San Francisco Grubu Baylor ve ark

Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark Broderick ve ark

Quam ve ark Bassioury ve Levine

Kragman ve ark Benson ve ark

Fitzgerald ve ark

Hwang ve ark

Biz ccedilalışmamızda AYi tanımlamak iccedilin PSV MAYZ Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık Papaverin oumlncesi normal ve VYli grup ile AYli grup PSVleri arasında farklılık saptandı Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cmsn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı Ortalama PSVleri normal sınırlarda olsa bile sağ ve sol KAlerin ayrı ayrı PSVleri hesaplandığında KAlerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cmsnin altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık

AY tanısında Benson ve arknın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonuccedilları esas alınmıştır AYli olgular PSVleri ve klinik yanıtlarına goumlre

1- Ort PSV lt 35 cmsn olup Asimetrik cevap goumlsterenler Unilateral AY

2- Ort PSV= 25-35 cmsn arasında olup simetrik cevap goumlsteren olgular Orta-Hafif AY

3- Ort PSVleri lt 25 cmsn olan Ciddi AYli olgular

olmak uumlzere uumlccedil alt gruba boumlluumlnmuumlşlerdir Araştırmacıların bir kısmı (289498) RDDS sonuccedilları ile arteriografi sonuccedillarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir

59

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Schwartz ve ark sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İK basınccedil değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tuumlmesans esnasında İK basınccedil değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır Venoumlz okluumlzyonun yetersiz olması durumunda PSVlerin normal olduğunu diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1 Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini AY durumunda ise PSVlerin duumlşuumlk dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 16 dakikada (1-25) impotanslı olgularda ise yaklaşık 47 dakika (1-14)da oluştuğunu tespit etmişlerdir (6797) Literatuumlrde normal grupta KA MAYZnın ilk 5 hatta 3 dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15 dakikaya kadar uzayabilmektedir Boumlyle olgularda inceleme suumlresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada goumlruumllmesi gereken Schwartzın tanımladığı fazların 15-20 dakikalarda veya daha sonra ortaya ccedilıkmaya başladığı saptanmıştır

Yapılan ccedilalışmalarda AY ve VY tanısı iccedilin değişik parametreler kullanılmıştır AY tanısında en ccedilok kullanılan ve en guumlvenilir parametre PSVdir Vazoaktif medikasyon sonrası KA ccedilapındaki değişiklikler arteryel kompliansı goumlstermesi accedilısından bir parametre olarak kullanıldı Ancak daha sonraları bir ccedilok araştırmacı oumllccediluumlmdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuccedil oranının yuumlksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir Broderick ve arka goumlrede penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSVdir İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde sempatik kavernoumlz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir Boumlyle olgularda bir suumlre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (self-stimulation) ile olguların 70inde duumlzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır Rahat sıcak emin bir ortam anksiyetenin ve boumlylece sempatik kavernoumlz tonusun azalması iccedilin gereklidir 30 dakika kadar suumlreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venoumlz impotans tanısını artırır

Benson ve Vickers 1989 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY iccedilin PSV eşik değeri olarak 30 cmsnyi saptamışlardır Asimetrik arteryel cevabın Hafif-Orta derecede AYli olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır

Yine Benson ve arknın 1992 yılında yaptıkları ccedilalışmada AY duumlşuumlnuumllen 20 impotent olguda IK papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSVleri oumllccediluumllmuumlştuumlr Sağ ve Sol KAe Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır Ccedilalışmalarının

60

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

sonucunda KA-PSV oumllccediluumlmuuml ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak PSV ile AYin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu goumlstermişlerdir KA-PSV oumllccediluumlmuumlnuumln arteriojenik impotans teşhisi iccedilin doğru bir youmlntem olduğu sonucuna varmışlardır Oumllccediluumlm AYin varlığı veya yokluğunu belirlemek iccedilin kullanılabilir 35 cmsn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir Eğer AY mevcutsa RDDSde hastalığın derecesi PSVden tahmin edilebilir Orta derecede hastalıkta PSV 25-34 cmsn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cmsnnin altındadır (98)

Hattery ve ark 10 cmsnden buumlyuumlk asimetrik hız değerlerini posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler Sağ ve Sol KAler arasında 10 cmsnden buumlyuumlk hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir goumlstergesi olabileceğini soumlylemektedirler (5)

İK enjeksiyon oumlncesi KA ccedilap oumllccediluumlmuuml oumlnemli değildir Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti oumlnemlidir Ccedilapta 75 artış normal arteryel akım iccedilin yeterlidir Ancak kuumlccediluumlk ccedilap sınırlı rezoluumlsyon ereksiyon fazında internal ccedilapların varyasyonu pubisten uzaklaştıkccedila damarların ccedilapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA ccedilap oumllccediluumlmuuml artık kullanılmamaktadır (894) İki KA hızları arasında 10 cmsn uumlzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir Tek KA iccedilinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir PSVgt100 cmsn ise Diffuumlz Vaskuumller Spazm veya Kuumlccediluumlk Damar Hastalığının mevcudiyeti duumlşuumlnuumlluumlr Bu durumda KA ccedilapları değerlendirilmelidir Ccedilap artmıyorsa Kuumlccediluumlk Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir KAde retrograd sistolik akım proksimal penil arter okluumlzyonunu goumlsterir Travma sonucu oluşan impotansın nedeni penisin korporal dokusu iccedilinde A-V fistuumll veya arterio-sinozoidal fistuumll gelişimidir (94)

Hwang ve ark arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda İK papaverin enjeksiyonu oumlncesi ve sonrası hız farkları oumllccediluumllmuumlş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız KAlerdeki fark anlamlı bulunmuştur Penil arterlerden birinin hipoplazisinin primer ereksiyon bozukluğuna yol accedilmadığını tek taraflı kanlanmanın ccedilok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini fakat hipoplazinin derecesi yaş ve aterosklerozun risk faktoumlrlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını soumlylemektedirler (105)

Shabgigh ve ark pelvik steal sendromunda rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73)

61

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Muumleller ve ark selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında 91 korelasyon saptamışlardır (14)

Chiang ve ark 83 impotent hastada yaptıkları ccedilalışmada 12 hastaya farmako-selektif arteriografi uygulamış DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır ( 875 Doğruluk 100 Spesifite 82 Sensitivite) (24)

Mellinger ve ark kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA ccedilapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSVden daha ayırt edici olduğunu soumlylemişlerdir (100)

VENOumlZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

VY tanısında ise Quam ve arknın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı ccedilalışma sonucunda kabul edilen ve birccedilok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen 5 cmsn uumlzerinde bir hızla ileriye doğru suumlrekli devam eden EDV eşik değer olarak alındı Bu eşik değer aşırı venoumlz kaccedilaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite 90 Spesifite 56) Buldukları sonuccedil Penil RDDSnin potansiyel vaskuumllojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir youmlntem olduğudur

VY tanısında oumlnceleri Fitzgerald ve ark tarafından DDVde suumlrekli yuumlksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu Ancak KA ve sinuumlzoidlerin venoumlz drenajının daha ccedilok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (893)

Vickers ve ark ise ccedilalışmalarında KG ile dorsal ven kaccedilağı saptadıkları 12 hastanın 7sinde DDS ile DDVde akım saptayamamışlardır (3)

Normal arteryel hızların varlığında KAde diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve oumllccediluumlmlerin hatalı yorumlara neden olacağından tuumlmesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil 15-20 dakikalarda yapılması oumlnerilmektedir (25101)

Biz ccedilalışmamızda normal arteryel cevap goumlsteren 28 olguda 20-30 dakikalara kadar devam eden suumlrekli ileriye doğru 5 cmsnnin uumlstuumlnde EDV saptadık VY kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinuumlzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94) Bu nedenle bu anlamlı farklılık VYte yaşla ilgili oumlnemli bir predispozisyonun olabileceğini duumlşuumlnduumlrmektedirStudent-t testi ve MannWitneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (plt005)

62

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

KA akım hızları ve İK basınccedillar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir Katekolaminlerin duumlz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği vazoaktif maddelerin arteriol ve sinuumlzoidler duumlzeyindeki etkisini oumlnleyebileceği papaverin dozunun buumltuumln normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (739397)

Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır Bu olgularda inceleme suumlresi uzatılmalıdır VYi saptamak iccedilin MAYZ başlangıccedil noktası olarak alınmalı ve bu suumlreden 10-15 dakika sonrada 5 cmsn uumlzerinde devam eden EDV VY lehine değerlendirilmelidir Ccediluumlnkuuml gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak 15-20 dakikalarda izlenmektedir Faz lBde goumlruumllen yuumlksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir

MİKST YETMEZLİK OLGULARI

25-35 cmsn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu duumlzeyde PSV veno-okluumlzif mekanizmayı harekete geccedilirmeye yeterlidir PSV 25 cmsn uumlzerinde EDV 15-20 dakikalarda 5 cmsn uumlzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir Biz de ccedilalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik

Hampton ve ark (102) Valji ve Bookstein(4) Hattery ve ark (5) Hafif veya Unilateral AYli bazı olgularda hem AY hem de VYin impotansın nedeni olduğunu soumlylemektedirler Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık 30u izole AYdir Diğer 50si kombine AY ve VYlidir (98104)

Arteriojenik impotansın tedavisi AYin derecesine bağlıdır Hafif-Orta derece AYli olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin fentolamin PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (44998) Penisrsquoi besleyen bir veya iki arterin izole okluumlzyonuna bağlı Ciddi AYli olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5182198)

Tartışmalara rağmen RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak ortaya ccedilıkmaktadır Fizyolojiyi değerlendirmek iccedilin standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (oumlrneğin accedilı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika suumlreyle suumlrekli oumllccediluumlmler yapılmalıdır (2)

63

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

Sonuccedillarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha oumlnceki ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumludur Araştırmacılar RDDSnin vaskuumllojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6)

İmpotansın hem arteryel hemde venoumlz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve non-invazif bir metod olması muayene suumlresinin kısalığı ile birleştiğinde RDDSyi şuumlpheli vaskuumllojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi iccedilin fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6)

64

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

SONUCcedil

RDDS ile vaskuumllojenik ve nonvaskuumllojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan ccedilalışmamızdan aşağıdaki sonuccedillar elde edildi

1- Ccedilalışmamızda 88 impotent hastada RDDSnin etkinliği ve guumlvenirliliği araştırıldı Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

2- Papaverin enjeksiyonundan oumlnce oumllccediluumllen KA-PSVleri arasında normal ve AYli grup arasında farklılık bulundu ( Plt00001 )

3- AY tanısında 35 cmsnlik PSV eşik değer olarak alındı 8 olguda Unilateral AY saptandı AYli grup ile normal ve VYli grup PSVleri arasıda ccedilok ileri derecede farklılık bulundu ( Plt00001 )

4- Normal ve VYli grup ile AYli grup arasında MAYZ accedilısından anlamlı farklılık saptanmadı Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorumshylandı

5- 4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi

6- Normal grup ile venoumlz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı accedilısından hafif anlamlı fark izlendi (plt0005)

RDDS penil anatomiyi arteryel ve venoumlz sinuumlzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede muumlkemmel bir youmlntem olarak goumlzuumlkmektedir Akımın renkli goumlruumlntuumllenmesi Doppler accedilı ayarını kusursuz yapabilmemizi sistolik ve diastolik hızları daha doğru oumllccedilmemizi muumlmkuumln kılmaktadır İnceleme vazoaktif ilaccedil enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika suumlrmelidir Vazoaktif ilacın tuumlruuml ve dozu olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi sonucu etkileyen faktoumlrlerdir

Guumlnuumlmuumlzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi venoumlz sinuumlzoidal okluumlzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisinin

65

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

değerlendirilmesinde de KM-KG standart youmlntemler olarak kabul edilmektedir Ancak her iki youmlntemde invazif youmlntemlerdir

Non-invazif bir youmlntem olan RDDS arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek Vaskuumller cerrahi bir girişime aday olgularını seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

Şema 71 İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N Normal AN Anormal

66

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

OumlZET

Daha oumlnce yapılmış ccedilalışmalarla kıyaslanarak vaskuumllojenik impotans tanısında RDDSnin etkinliğini ve guumlvenirliliğini araştırmak non-invazif bir tarama testi olarak kullanılıp kullanılamayacağını tespit etmek amaccedillandı

Bu ccedilalışmada Şubat 2005 - Kasım 2005 tarihleri arasında impotans şikayeti ile başvuran yaşları 19-72 arasında değişen anamnez alındıktan fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskuumllojenik impotans olduğu duumlşuumlnuumllen 88 olgu incelendi

İncelemeler 45 mg Papaverin + 25 miligram fentolaminin intrakorporal enjeksiyonu ile yapılan vazoaktif medikasyondan sonra TOSHIBA SSA-270 A RDDS cihazı ile 5 MHzlik lineer prob kullanılarak yapıldı

88 olgunun 32inde VY ve 31inde AY olmak uumlzere 63uumlnda vaskuumller etyoloji ( 51sı venoumlz ve 49uuml arteryel) saptandı

Sonuccedillarımız daha oumlnce yapılmış ccedilalışmaların sonuccedilları ile uyumlu bulundu

Non-invazif bir radyolojik inceleme youmlntemi olan RDDS arterigrafi ve KM-KG gibi daha ileri invazif ccedilalışmalardan yarar goumlrecek vaskuumller cerrahi bir girişime aday hastaların seccediliminde yardımcı olabilir Bu nedenle RDDS vaskuumllojenik impotans duumlşuumlnuumllen hastalarda ilk seccedililecek radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi olmalıdır

67

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

KAYNAKLAR

1-Zang Z Deng CThe use of color Doppler in the diagnosis of erectile dysfunctionZhonghua Nan Ke Xue 2004 Apr10(4)298-301 2- Karadeniz T Topsakal M Aydogmus A Basak DErectile dysfunction under age

40 etiology and role of contributing factorsScientificWorldJournal 2004 Jun 74 Suppl 1171-4 3-Vickers MA Benson CB Richie JP High Resulition Ultrasonography and Pulsed Wave Doppler for Detection of Corporovenous impotence in Erectile Dysfunction J Urol 1990 14325-274-Pescatori ES Drei B Silingardi V Advanced diagnostics in erectile dysfunction

beyond the concept of hemodynamicsJ Endocrinol Invest 200326(3 Suppl)122-45- Altinkilic B Hauck EW Weidner WEvaluation of penile perfusion by color-coded

duplex sonography in the management of erectile dysfunction World J Urol 2004 Nov22(5)361-4 Epub 2004 Jul 206-Shamloul R Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunctionJ Sex Med 2006 Jan3(1)138-43 7- Christ GJ Lue T Physiology and biochemistry of erections Endocrine

2004 Mar-Apr23(2-3)93-100 8-Broderick GA Anger P Duplex Doppler Ultarasonograpy Noninvasi-ve Assessment of Penile Anatomy and Function Semin - Roentgenol 1993 28 43-569-Abelson D Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure A Doppler study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63710-Michal V Kramer R Pospichal J External iliac steal syndrome J Cardiovasc Surg 1978 19355-35611-Goldstein I Siroky MB North RI et al Vasculogenic impotence Role of the pelvic steal test J Urol 1982 128300-30112-Sargın YS Oumlzen HA Başar I et al Correlation between Intracaverno-us Papaverine Injeciton Doppler Analysis and Cavernosography in Impotent Patients Int Urol Nephrol 1991 23489-49313- Aversa A Bruzziches R Spera G Diagnosing erectile dysfunction the penile

dynamic colour duplex ultrasound revisited Int J Androl 2005 Dec28 Suppl 261-3

68

14-Mueller SC Wallenbergy-Pachaly VH Voges GE Schild HH Compa-rison of Selective Internal tliac Pharmaco-angiography PBI and Dup-lex Sonography with Pulsed Doppler Analysis for the Evaluation of Vasculogenic impotence J Urol 1990 143928-93215-Krysiewicz S Mellinger BC The role of Imaging in the Diagnostic Evaluation of impotence AJR 1989 1531133-113916-Nelson RP Non-operative treatment of impotence J Urol 1988 1392-317-Buvat J Buvat-Herbant M Dehaene JL et al Is intracavernous injection of papaverine a reliable screening test for vascular impotence J Urol 1986 135476-47718-Virag R Spencer PP Frydman D Artificial erection in diagnosis and treatmet of impotence Urology 1984 24157-15819-Zorpnsotti DW Lefleur RS Autoinjection of the corpus cavernosum with a vasoactive drug combination for vasoulogenic impotence J Urol198513339-20 Sidi A Cameron Ys Duffy LM Lange PH intracavernous drug indu-ced erections in the management of male erectile dysfunction Experi-encewith 100 patients J Urol 1986 135704-70521-Lue TF Hricak H Marich KW et al Vasculogenic impotence evalu-ated by high resolution ultrasonography and pulsed Doppler spectrum analysis Radiology 1985 155(3)777-78122-Paushter DM Role of duplex sonography in the evaluation of sexual impotence AJR 1979 15311-6123-Robinson LQ Woodcock JP Stephenson RPDuplex-scanning in sus-pected vasculogenic impotence Aworthwhite exercise BJ Urol 1989 63432-43324-Chiang HP Chiang CP Wu CC Wang CJ et al Colour Duplex Sonography in the Assesment of Impotene BJ Urol 1991 68181-18625-Federman DD impotence etiology and management Hosp Pract 1982 17155-15926- Hsieh CH Wang CJ Hsu GL Chen SC Ling PY Wang T Fong TH Tseng GF Penile veins play a pivotal role in erection the haemodynamic evidence Int J Androl 2005 Apr28(2)88-9227-Lopez JA Espeland MA Jarow JP Interpretation and Quantification of Penile Blood Flow Studies Using Duplex Ultrasonography J Urol 1991 1461271-127528-Bookstein JJ Lang EV Penile magnification Pharmaco-arteriography Details of Intrapenile arterial anatomy AJR 1987 148883-88429-Senaz de Tejada I Goldstein I Krane R Local control of Penile erection Nerves smooth muscle and endothelium Urol Clin North Am 1988 159-15

69

30-Kragman RF Schipper J Dostayen JA et al The value of increased end diastolic velocity during penile duplex sonography in relation to pathological venous leakage in erectile dysfunction J Urol 1992 148314-31731-Krysiewicz S Mellinger BC The Role of Imaging in the Diagnostic Evulaiton of impotence AJR 1989 15333-3932-Padma-Nathan H Goldstein I Krane RJ Evuluation of the impotent patient Semin Urol 1986 4(4)225-23233-Baum N Treatment of impotence 1 Non-surgical methods 2 Surgi-cal methods Postgrad Med 1987 81 (7) 133-14034-Orvis BR Lue TF New therapy for impotence Urol Clin North Am 1987 14(3)569-58135-Mueller SC Lue TF Evaiuation of vasculogenic impotence Urol Clin North Am 1988 15(l)65-7636-Lue TF Tanapho EA Physiology of erection and pharmacological management of impotence J Urol 1987 137(5)829-83637-Sidi HH Lange PH Recent advances in the diagnosis and manage-ment of ımpotence Urol Cuumln North Am 1986 13(3)489-50038-Condra M Morales A Surridge DH et al The unreliability of noctur-nal penile tumescence recording as an outcome measurement in the treatment of organic impotence J Urol 1986 135280-28239-Abber JC Lue TF Orwis Br et al Diagnostic tests for impotence a comparison of papaverin injection with penile-brachial index and noc-turnal penile tumescence monitoring J Urol 1986 135(5)923-92540-Nelson R Pretorius DH The Doppler signal Where dose it come from and what does it mean AJR 1988 151439-44741-Peter N Burns PhD The Pysical principles of Doppler and spectral analysis J Clin Ultrasound 1987 15567-59042-Taylor KJW Holland S Doppler US Part I Basic principles instur-mentation and pitfalls Radiology 1990 174297-30743-Wells PNT Basic principles and Doppler Physics Taylor KJW Burns PN Wells PNT in clinical application of Doppler Ultrasound Raven Press 1988 Chap 11-2544-Gill RW Measurement of blood flow by ultrasound accuracy and sources of error Ultrasound Med Biol 1985 11625-64145-Rajfer J Canon V Doney FJ Mehringer CM Correlation between Penile Angiography and Duplex Scanning of Cavernous Arteries in İmpotent Men J Urol 1990 14328-30

70

46-Krane RJ Goldstein l Saenz de Tejada I Medical Progress İmpotence N Eng J Med 1989 32148-5947-Forberg L Olsson AM Neglen P Erectile Function Before and After Aortoiliac Reconstruction A comparison Between Measurements of Doppler Acceleration Ratio Blood Pressure and Angiography J Urol 1982 12779-8248-Velcek D Sniderman KW Vaughan FD Jr Sosta Mueche EC Penil Flow Index Utilizing A Doppler Pulsed wave Analysis to Identify Penile Vascular İnsufficiency JUrol 1980 12369-7249-Benson CB Vickers MA Sexual Impotence Caused by Vascular Dise-ase Diagnosis with Duplex Sonography AJR 1989 15349-5350-Mellinger BC Vaughan ED Jr Thompson SL Goldstein M Correlati-on between Intracavernous Papaverine Injection and Doppler Analysis in impotent Men Urology 1987 30(5)416-41951-Kremkau FW Doppler Ultrasound Principles and Insruments Phida-lephia Saunders 199052-Omoto R Kasai C Basic Principles of Doppler Color Flow Imaging Echocardiography 1986 3463-47353-Guyton AC Physics of blood blood flow and pressure hemodina-mics in Textbook of medical pysology Philadelphia Saunders 1986 Vol 1 Chap 5301-31554-Walter JP Mc Gahan JP Lantz BM Absolute Flow measurements using pulsed Doppler ultrasoundRadiology 1986 159545-54855-Maulik D Basic principles of Doppler Ultrasound as applied in obstetrics Cl Obst Gynecol 1989 32628-64456-Trudinger BJ Giles WB Cook CM Flour velocity waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umblicale placental circulation Am J obstet Gynecol 1985 152155-16157-Grant EG Duplex ultrasonography Its expanding role in noninvazive vascular diagnosis Radial Clin North Am 1985 23563-58358-Foley WD Erickson SJ Color Doppler Flow Imaging AJR 1991 1563-1359-Cosgrove DD Bamber JC et al Color Doppler signals from breast tumors Raidology 1990 176175-18760-Itoh K Suzuki O Yasuda Y Aihara T Evaluation of blood flow in tumor masses by using 2-D Doppler color flow mapping - Case reports Angiology 1987 Sep 705-71161-Shimamoto K Sakuma S Ishigaki T Makino N Intratumoral blood flow evaluation with color Doppler echocagraphy Radiology 1987 165683-685

71

62-Trudinger BJ Obstetric Doppler Applications Edited by Fleischer AC Romero R et al The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology 4 th ed Prentice Hail International Inc USA 1991 Chap 12 173-19163-Eik-Nes SH Marshal K Chirstoffersen K Methodology and basic problems related to blood flow studies in the human fetus Ultraso-und Med Biol 1984 10329-33764-Rifkin MD Needleman L et al Evaluation of rend transplant rejection by duplex Doppler examination value of the rezistive index AJR 1987 148759-76265-Wladimiroff JW VVijngaard J et al Cerebral and umbilical arterial blood flour velocity wavefroms in normal and growth retarded preg-nancies Obstet Gynecol 1987 69705-70966-Collins JP Lewandowski BJ Experience with Intracorporeal Injection of Papaverine and Duplex Ultrasound Scanning for Assesment of Arte-riogenic Impotence Br J Uro 1987 594-867-Schvvartz AN Wang KY Mack LA Lowe M Berger RE Cyr DR Feldman M Evaluation of Normal Erectil Function with Color Flow Doppler Sonography AJR 1989 15355-6068-Mellinger BC Vaughan ED Jr Penile Blood Flow Changes in the Flac-cid and Errect State in Potent Young Men Measured by Duplex Scanning J Urol 1990 1444-669- Salama N Nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment in diabetic men with erectile dysfunction before and after tadalafil intake Int J Impot Res 2004 Oct16(5)441-770-Schwartz AN Love MA Iretion R Benger RE Richardson ML Graney DD A Comparison of PBI and Angiography Evaluation of Corpo-ra Cavernosa Arterial icircnflow J Urol 1990 1433-1071-Bassioury HS Levine LA Penile Duplex Sonography in the Diagnosis of Verogenic impotence J Vasc Surg 1991 1375-8372-Sheng Hwang T Liu P-Z Yang C-R Evaluation of Penile Dorsal Arteries and Deep Arteries in Arteriogenic impotence J Urol 1991 14646-4973-Shabsigh R Fishman LJ Quesada ET Seale-Havvkins CK Dunu JK Evaluation of Vasculogenic Erectile impotence Using Penile Duplex Sonography J Urol 1989 14269-7474-Abelson D Diagnostic Value of the penile pulse and blood pressure a Doppler Study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63975- Derouet H Osterhage J Sittinger H Erectile dysfunction Epidemiology

physiology etiology diagnosis and therapy Urologe A 2004 Feb43(2)197-207 quiz 208-9

72

46-Krane RJ Goldstein l Saenz de Tejada I Medical Progress İmpotence N Eng J Med 1989 32148-5947-Forberg L Olsson AM Neglen P Erectile Function Before and After Aortoiliac Reconstruction A comparison Between Measurements of Doppler Acceleration Ratio Blood Pressure and Angiography J Urol 1982 12779-8248-Velcek D Sniderman KW Vaughan FD Jr Sosta Mueche EC Penil Flow Index Utilizing A Doppler Pulsed wave Analysis to Identify Penile Vascular İnsufficiency JUrol 1980 12369-7249-Benson CB Vickers MA Sexual Impotence Caused by Vascular Dise-ase Diagnosis with Duplex Sonography AJR 1989 15349-5350-Mellinger BC Vaughan ED Jr Thompson SL Goldstein M Correlati-on between Intracavernous Papaverine Injection and Doppler Analysis in impotent Men Urology 1987 30(5)416-41951-Kremkau FW Doppler Ultrasound Principles and Insruments Phida-lephia Saunders 199052-Omoto R Kasai C Basic Principles of Doppler Color Flow Imaging Echocardiography 1986 3463-47353-Guyton AC Physics of blood blood flow and pressure hemodina-mics in Textbook of medical pysology Philadelphia Saunders 1986 Vol 1 Chap 5301-31554-Walter JP Mc Gahan JP Lantz BM Absolute Flow measurements using pulsed Doppler ultrasoundRadiology 1986 159545-54855-Maulik D Basic principles of Doppler Ultrasound as applied in obstetrics Cl Obst Gynecol 1989 32628-64456-Trudinger BJ Giles WB Cook CM Flour velocity waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umblicale placental circulation Am J obstet Gynecol 1985 152155-16157-Grant EG Duplex ultrasonography Its expanding role in noninvazive vascular diagnosis Radial Clin North Am 1985 23563-58358-Foley WD Erickson SJ Color Doppler Flow Imaging AJR 1991 1563-1359-Cosgrove DD Bamber JC et al Color Doppler signals from breast tumors Raidology 1990 176175-18760-Itoh K Suzuki O Yasuda Y Aihara T Evaluation of blood flow in tumor masses by using 2-D Doppler color flow mapping - Case reports Angiology 1987 Sep 705-71161-Shimamoto K Sakuma S Ishigaki T Makino N Intratumoral blood flow evaluation with color Doppler echocagraphy Radiology 1987 165683-685

71

62-Trudinger BJ Obstetric Doppler Applications Edited by Fleischer AC Romero R et al The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology 4 th ed Prentice Hail International Inc USA 1991 Chap 12 173-19163-Eik-Nes SH Marshal K Chirstoffersen K Methodology and basic problems related to blood flow studies in the human fetus Ultraso-und Med Biol 1984 10329-33764-Rifkin MD Needleman L et al Evaluation of rend transplant rejection by duplex Doppler examination value of the rezistive index AJR 1987 148759-76265-Wladimiroff JW VVijngaard J et al Cerebral and umbilical arterial blood flour velocity wavefroms in normal and growth retarded preg-nancies Obstet Gynecol 1987 69705-70966-Collins JP Lewandowski BJ Experience with Intracorporeal Injection of Papaverine and Duplex Ultrasound Scanning for Assesment of Arte-riogenic Impotence Br J Uro 1987 594-867-Schvvartz AN Wang KY Mack LA Lowe M Berger RE Cyr DR Feldman M Evaluation of Normal Erectil Function with Color Flow Doppler Sonography AJR 1989 15355-6068-Mellinger BC Vaughan ED Jr Penile Blood Flow Changes in the Flac-cid and Errect State in Potent Young Men Measured by Duplex Scanning J Urol 1990 1444-669- Salama N Nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment in diabetic men with erectile dysfunction before and after tadalafil intake Int J Impot Res 2004 Oct16(5)441-770-Schwartz AN Love MA Iretion R Benger RE Richardson ML Graney DD A Comparison of PBI and Angiography Evaluation of Corpo-ra Cavernosa Arterial icircnflow J Urol 1990 1433-1071-Bassioury HS Levine LA Penile Duplex Sonography in the Diagnosis of Verogenic impotence J Vasc Surg 1991 1375-8372-Sheng Hwang T Liu P-Z Yang C-R Evaluation of Penile Dorsal Arteries and Deep Arteries in Arteriogenic impotence J Urol 1991 14646-4973-Shabsigh R Fishman LJ Quesada ET Seale-Havvkins CK Dunu JK Evaluation of Vasculogenic Erectile impotence Using Penile Duplex Sonography J Urol 1989 14269-7474-Abelson D Diagnostic Value of the penile pulse and blood pressure a Doppler Study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63975- Derouet H Osterhage J Sittinger H Erectile dysfunction Epidemiology

physiology etiology diagnosis and therapy Urologe A 2004 Feb43(2)197-207 quiz 208-9

72

62-Trudinger BJ Obstetric Doppler Applications Edited by Fleischer AC Romero R et al The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology 4 th ed Prentice Hail International Inc USA 1991 Chap 12 173-19163-Eik-Nes SH Marshal K Chirstoffersen K Methodology and basic problems related to blood flow studies in the human fetus Ultraso-und Med Biol 1984 10329-33764-Rifkin MD Needleman L et al Evaluation of rend transplant rejection by duplex Doppler examination value of the rezistive index AJR 1987 148759-76265-Wladimiroff JW VVijngaard J et al Cerebral and umbilical arterial blood flour velocity wavefroms in normal and growth retarded preg-nancies Obstet Gynecol 1987 69705-70966-Collins JP Lewandowski BJ Experience with Intracorporeal Injection of Papaverine and Duplex Ultrasound Scanning for Assesment of Arte-riogenic Impotence Br J Uro 1987 594-867-Schvvartz AN Wang KY Mack LA Lowe M Berger RE Cyr DR Feldman M Evaluation of Normal Erectil Function with Color Flow Doppler Sonography AJR 1989 15355-6068-Mellinger BC Vaughan ED Jr Penile Blood Flow Changes in the Flac-cid and Errect State in Potent Young Men Measured by Duplex Scanning J Urol 1990 1444-669- Salama N Nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment in diabetic men with erectile dysfunction before and after tadalafil intake Int J Impot Res 2004 Oct16(5)441-770-Schwartz AN Love MA Iretion R Benger RE Richardson ML Graney DD A Comparison of PBI and Angiography Evaluation of Corpo-ra Cavernosa Arterial icircnflow J Urol 1990 1433-1071-Bassioury HS Levine LA Penile Duplex Sonography in the Diagnosis of Verogenic impotence J Vasc Surg 1991 1375-8372-Sheng Hwang T Liu P-Z Yang C-R Evaluation of Penile Dorsal Arteries and Deep Arteries in Arteriogenic impotence J Urol 1991 14646-4973-Shabsigh R Fishman LJ Quesada ET Seale-Havvkins CK Dunu JK Evaluation of Vasculogenic Erectile impotence Using Penile Duplex Sonography J Urol 1989 14269-7474-Abelson D Diagnostic Value of the penile pulse and blood pressure a Doppler Study of impotence in diabetics J Urol 1975 113636-63975- Derouet H Osterhage J Sittinger H Erectile dysfunction Epidemiology

physiology etiology diagnosis and therapy Urologe A 2004 Feb43(2)197-207 quiz 208-9

72

76-Hilson AJW Lewis CA Radionuclide studies in impotence Semin Nuc Med 1991 21159-16477-Schwartz AN Graham MM Combined Technetium Radioisotope Penile Plethysmography and Xenon Washout A Technique for Evaluating Corpora Cavernosal Inflow and Outflow During Early Tumescence J Nul Med 1991 32404-41078-Schwartz AN Graham MM Ferency GF Miura RS Radioisotope penile Plethymography A Tecnique for Evaluating Corpora Cavernosal Blood Flow During Early Tumescence J Nucl Med 1989 30466-47379-Sohn MH VVein B Bohndorf K Handt S Jakse G Dynamic Magnetic Resonance Imaging (MRI) with Paramagnetic Contrast Agents A New Concept for Evaluation of Erectile tmpotance Int J impotence Res 1991 337-3880-Sikora R Sohn M Bohndorf K Deutz FJ Reflectory Stimulation of the Pudendal Nerve During Dynamic Pharmacocavernosometry Urolo-ge (A) 1991 3061-6681-Puech Leao P Chao S Glina S Reichelt AC Gravity Cavernoso-metry A Simple Diagnostic Test for Cavernosal Incompatence Br J Urol 1990 65391-39482-Lewis RW Venous Surgery for impotence Urol Clin North Am 1988 15115-12183-Lewis RW Venous Ligation Surgery for Venous Leakage International Journal of Impotence Research 1990 21-1984-Rosen MP Greenfield AJ Walker TG Grant P Guben JK Dubrow J Bettman MA Goldstein I Arteriogenic impotence findings in 195 impotent men examined with selective internal pudendal angiography Radiology 1990 17443-4885-Bookstein JJ Valji K Parsons L Kessler W Pharmacoarteriography in the evaluation of impotence J Urol 1987 137333-33786-Schwartz AN Freidenberg D Harley JD Non-selective angiography after Intracorporeal papaverine injection An alternative technique for evaluating penile arterial integrity Radiology 1988 167249-25387-Levine FJ Greenfield AJ Goldstein I Arteriographically determined occlusive disease within the hypogastric-cavernous beed in impotent patients following blunt perineal and pelvic travma J Urol 1990 1441147-115388- Nelson RP Nonoperative management of impotence J Urol 1988 1392-589-Bennett AH Rivard DJ Blane RP Moran M Reconstructive surgery for vasculogenic impotence J Urol 1986 136599-60190-Liu LC Wu CC Liu KH Chang CP Huang CH Chou YH Tan LB Comparison of the effects of papaverine versus prostaglandin E on penile blood

73

flow by color duplex sonography Eur Urol 1991 1949-5391-Ishagooka M Irisawa C Watanabe H Adachi M Ishii N Nalcada Intracavernous injection of PG-Esup1 The application to Cavernogrpahy and penile blood flow measurement for the diagnosis of venogenic impotence Urol Int 1991 46193-19692-Cavallins G Minoxidil versus Nitroglycerin A Prospective double blind controlled trial in transcutaneous erection facilitation for orga-nic impotence J Urol 1991 14650-5393-Fitzgerald SW Erickson SJ Foley WD Lipchik EO Lawson TL Color Duplex Sonography in the evaluation of erectile dysfunction Patterns of Temporal Response to papaverine AJR 1991 157331-33694- King BF diagnostic Ultrasound Volume One Rumack C Chap 27591-60595- Sidi AA Vasoactive Intracavernous Pharmacotherapy Urol Clin North Am 1988 1595-10196-Mueller SC Lue TF Evaluation of vasculogenic impotence Urol Clin North Am 198815656697-Schwartz AN Lowe M Berger RE Wang KY Mack LA Richardson ML Assesment of normal and abnormal erectile function Color Doppler Flow Sonography versus conventional techniques Radiology 1991 180105-10998-Benson CB Aruny JE Vickers MA Jr Correlation of Duplex sonography with Arteriography in Patients with Erectile Dysfunction AJR 1993 16071-7399-Masters WH Johnson VE Human Sexual Inadequacy New York Little Brown amp CoIcn 1970 353-54100-Mellinger BC Fried JJ Vaughan ED Jr Papaverine-Induced Penile Blood Flow Acceleration in Impotant Men Measured by Duplex Scan-ning J Urol 1990 144897-9101-Fitzgerald SW Erickson SJ Foley WD et al color Doppler US in the Evaluation of Erectile Dysfunction Prediction of Venous Incompetence Radiology 1990 177 (Suppl) 129-130102-Hampson SJ Cowie AGA Rickards D Lees WR Independent Evaluation of Impotence by Colour Doppler Imaging and Cavernosometry EurUrol 1992 2127-31103-Gilbert HW Desai KM Gingell JC Non-invasive Assesment of Arteriogenic Impotence A Comparative Study British Journal of Urology 1991 67512-516104- Lue TF Mueller SC Jow YR Huwang TIS Functional evaluation of penile arteries with duplex ultrasound in vazodilator-induced erecti-on Urol Clin North Am 1989 29629-645

74

105-Segarra G Medina P Acuna A Domenech C Martinez Leon JB Vila JM Lluch S Comparative effects of dilator drugs on human penile dorsal artery and deep dorsal vein Clin Sci (Lond) 1999 Jan96(1)59-65

75

flow by color duplex sonography Eur Urol 1991 1949-5391-Ishagooka M Irisawa C Watanabe H Adachi M Ishii N Nalcada Intracavernous injection of PG-Esup1 The application to Cavernogrpahy and penile blood flow measurement for the diagnosis of venogenic impotence Urol Int 1991 46193-19692-Cavallins G Minoxidil versus Nitroglycerin A Prospective double blind controlled trial in transcutaneous erection facilitation for orga-nic impotence J Urol 1991 14650-5393-Fitzgerald SW Erickson SJ Foley WD Lipchik EO Lawson TL Color Duplex Sonography in the evaluation of erectile dysfunction Patterns of Temporal Response to papaverine AJR 1991 157331-33694- King BF diagnostic Ultrasound Volume One Rumack C Chap 27591-60595- Sidi AA Vasoactive Intracavernous Pharmacotherapy Urol Clin North Am 1988 1595-10196-Mueller SC Lue TF Evaluation of vasculogenic impotence Urol Clin North Am 198815656697-Schwartz AN Lowe M Berger RE Wang KY Mack LA Richardson ML Assesment of normal and abnormal erectile function Color Doppler Flow Sonography versus conventional techniques Radiology 1991 180105-10998-Benson CB Aruny JE Vickers MA Jr Correlation of Duplex sonography with Arteriography in Patients with Erectile Dysfunction AJR 1993 16071-7399-Masters WH Johnson VE Human Sexual Inadequacy New York Little Brown amp CoIcn 1970 353-54100-Mellinger BC Fried JJ Vaughan ED Jr Papaverine-Induced Penile Blood Flow Acceleration in Impotant Men Measured by Duplex Scan-ning J Urol 1990 144897-9101-Fitzgerald SW Erickson SJ Foley WD et al color Doppler US in the Evaluation of Erectile Dysfunction Prediction of Venous Incompetence Radiology 1990 177 (Suppl) 129-130102-Hampson SJ Cowie AGA Rickards D Lees WR Independent Evaluation of Impotence by Colour Doppler Imaging and Cavernosometry EurUrol 1992 2127-31103-Gilbert HW Desai KM Gingell JC Non-invasive Assesment of Arteriogenic Impotence A Comparative Study British Journal of Urology 1991 67512-516104- Lue TF Mueller SC Jow YR Huwang TIS Functional evaluation of penile arteries with duplex ultrasound in vazodilator-induced erecti-on Urol Clin North Am 1989 29629-645

74

105-Segarra G Medina P Acuna A Domenech C Martinez Leon JB Vila JM Lluch S Comparative effects of dilator drugs on human penile dorsal artery and deep dorsal vein Clin Sci (Lond) 1999 Jan96(1)59-65

75

105-Segarra G Medina P Acuna A Domenech C Martinez Leon JB Vila JM Lluch S Comparative effects of dilator drugs on human penile dorsal artery and deep dorsal vein Clin Sci (Lond) 1999 Jan96(1)59-65

75