1

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAPTOPRIL NGẬM DƯỚI LƯỠI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN

TRƯƠNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH

BS.Trần Phú Quới, BS Trần Mạnh Tuân TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ và hiệu quả hạ áp của captopril trong tăng huyết áp khẩn trương tại khoa khám bệnh.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang có phân tích những bệnh nhân được chẩn đoán tăng

huyết áp khẩn trương tại khoa Khám bệnh từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2014.

Kết quả: có 108 người bệnh được nghiên cứu: nữ 75 ca (69.44%), tuổi dưới 40 chiếm 2,78%, trên 60 chiếm

59,26%, tiền căn tăng huyết áp chiếm 88,9%, ĐTĐ typ 2 27,78%, TBMN cũ 10,19%. Trị số (phần trăm giảm) ở các

thời điểm vào viện, sau 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút lần lượt là huyết áp tâm thu 197, 185 (5,9%), 175 (9,6%),

173 (12,0%), 171(13,3%) mmHg, và huyết áp tâm trương 107, 102 (4,1%), 99 (7,3%), 96 (9,5%), 94 (11,6%)

mmHg. Kết qua hạ áp thành công là 65,74%.

Kết luận: tỷ lệ hạ áp thành công bằng captopril ngậm dưới lưỡi 65,74%.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tăng huyết áp ( THA ) là bệnh ngày càng phổ biến trên thế giới, cũng như ở nước ta

trong những năm gần đây. Cơn THA là cấp cứu nội khoa, đòi hỏi điều trị tích cực để

giảm những biến cố tim mạch. Ở Mỹ, theo dữ liệu từ nghiên cứu NHANES IV ( 1999-

2000) có khoảng 31,3 % dân số Mỹ có tăng huyết áp. Tăng huyết áp khẩn trương có

khoảng 1% số bệnh nhân tăng huyết áp. Ở Việt nam có khoảng 27,4 % dân số có tăng

huyết áp ( thống kê của bộ y tế năm 2008).

Tăng huyết áp khẩn trương là tăng huyết áp đáng kể và không có bằng chứng tổn thương

cơ quan đích. Với tăng huyết áp khẩn trương có thể hạ huyết áp từ từ trong 24-48h. Điều

này có nghĩa có thể dùng thuốc hạ áp đường uống.

Chúng ta cần phân biệt với tăng huyết áp cấp cứu : đó là cơn tăng huyết áp nghiêm trọng

và kèm theo có tổn thương cơ quan đích. Tăng huyết áp cấp cứu đòi hỏi phải kiểm soát

huyết áp ngay lập tức trong vòng 1-2h để tránh tổn thương thêm các cơ quan . Điều này

thường đòi hỏi cần dùng thuốc đường tĩnh mạch và có biện pháp theo dõi huyết động

xâm nhập ( đo huyết áp động mạch xâm nhập ) tại khoa ICU.

2

Hiện nay do việc sử dụng thuốc hạ áp cấp thời bằng đường tĩnh mạch khó áp dụng ở khoa

Khám bệnh, nên việc chọn một loại thuốc có hiệu quả hạ áp nhanh, có thể sử dụng dễ

dàng là một điều cần thiết.

Việc sử dụng captopril ngậm dưới lưỡi nhằm mục đích kiểm soát huyết áp cho người

bệnh đã từng được dùng tại khoa trước đây. Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả của thuốc

một cách hệ thống thì chưa được nghiên cứu kỹ. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên

cứu này nhằm đánh giá những thuận lợi và bất lợi khi sử dụng captopril ngậm dưới lưỡi

trong điều trị tăng huyết áp khẩn trương.

MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU

Đánh giá hiệu quả của captopril ngậm dưới lưỡi trong tăng hyết áp khẩn trương, xử trí

ban đầu tại khoa khám bệnh.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Xác định tỉ lệ và hiệu quả hạ áp của captopril trong tăng huyết áp khẩn trương tại khoa

khám bệnh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng : Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khẩn trương, khi

huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mmHg hoặc cả hai.

Tiêu chuẩn loại trừ: tăng huyết áp cấp cứu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán: hạ huyết áp thành công khi huyết áp giảm ≥ 10% so với trị số

huyết áp ban đầu.

Thời gian nghiên cứu, địa điểm: 6 tháng ( từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2014 ) tại khoa

Khám bệnh, Bệnh viện Tim mạch An Giang.

Phương pháp nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tà cắt ngang có phân tích

- Chọn mẫu tất cả bệnh nhân có tăng huyết áp khẩn trương vào khoa (trừ tăng huyết

áp cấp cứu).

- Người bệnh được cho ngậm 2 viên Captopril 25 mg dưới lưỡi sau khi được do và

xác định có tăng huyết áp khẩn trương.

- Đo lại huyết áp sau mỗi 15 phút đến 60 phút sau khi ngậm Captopril.

Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0.

3

- Biến định tính được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm

- Biến định lượng được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn.

- So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình bằng phép kiểm T – test. Có ý nghĩa

thống kê khi p < 0.05.

KẾT QUẢ

Có 108 bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương được thu thập trong thời gian từ tháng

04/2014 đến tháng 09/2014.

Đặc điểm chung

Bảng 1. Đặc điểm chung

Số lượng Tỷ lệ %

Giới Nam 33 30.56

Nữ 75 69.44

Nhóm tuổi

<40 3 2.78

40 - 59 41 37.96

>=60 64 59.26

Tiền sử bệnh

Tăng huyết áp 96 88.89

Tai biến mạch não 11 10.19

Nhồi máu cơ tim cũ 4 3.70

Đái tháo đường type 2 30 27.78

Suy thận mạn 5 4.63

Suy tim 2 1.85

Phì đại thất (T) 37 34.26

Nhận xét:

- Trong 108 ca nữ 75 cas chiếm tỉ lệ 69.44%, Nam 33 cas chiếm 30.56%

- Tuổi dưới 40 chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,78%, cao nhất là tuổi trên 60 chiếm 59,26%

- Đa số là có tiền căn tăng huyết áp chiếm 88,9% kế đến là ĐTĐ typ 2 và TBMN

4

Thay đổi trị số huyết áp theo thời gian

Bảng 2. Trị số huyết áp các thời điểm

Vào viện Sau 15 phút Sau 30 phút Sau 45 phút Sau 60

phút

HA tâm thu 197,9 ±

14,5

(180 – 240)

185,9 ±

20,3

(130 – 250)

175,4 ±

19,9

(130 – 240)

173,7 ±

20,7

(130 – 240)

171,3 ±

21,5

(120 – 230)

HA tâm

trương

107,5 ±

11,1

(90 – 140)

102,9 ±

12,8

(80 – 140)

99,4 ± 12,4

(80 – 140)

96,9 ± 11,9

(80 – 140)

94,4 ± 11,7

(70 – 130)

Nhận xét:

- Huyết áp tâm thu trung bình lúc vào là 197,9 mmHg, sau 60 phút là 171,3 mmHg.

- Huyết áp tâm trương trung bình lúc vào là 107,5 mmHg, sau 60 phút là 94,4

mmHg.

Bảng 3. Thay đối giá trị huyết áp qua mỗi 15 phút

Sau 15 phút Sau 30 phút Sau 45 phút Sau 60 phút

HA tâm thu 12,0 ± 18,2* 7,5 ± 12,9* 4,7 ± 10,5* 2,4 ± 9,8*

HA tâm

trương

4,6 ± 9,5* 3,5 ± 6,6* 2,5 ± 5,4* 2,4 ± 6,5*

* p < 0.05

Nhận xét: huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm dần sau mỗi 15 phút có y nghĩa thống

kê.

Bảng 4. Tỷ lệ phần trăm huyết áp giảm so với ban đầu

Sau 15 phút Sau 30 phút Sau 45 phút Sau 60 phút

HA tâm thu 5,9 ± 9,1% 9,6 ± 9,4% 12,0 ± 9,8% 13,3 ± 10,2%

HA tâm

trương

4,1 ± 8,6% 7,3 ± 10,0% 9,5 ± 10,1% 11,6 ± 10,8%

Nhận xét: Sau 60 phút, huyết áp tâm thu giảm trung bình 13,3%, huyết áp tâm trương

giảm trung bình 11,6% so với lúc vào.

5

Kết quả hạ áp bằng Captopril ngậm dưới lưỡi

Bảng 5. Kết quả hạ áp bằng Captopril ngậm dưới lưỡi

Kết quả Số lượng Tỷ lệ %

Đạt 71 65.74

Không đạt 37 34.26

Nhận xét: Tỉ lệ không đạt còn khá cao 34,26% tức là hạ huyết áp không thành công

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Chúng tôi ghi nhận nữ chiếm đa số, đa số người bệnh đều biết có tăng huyết áp, và các

biến chứng tăng huyết áp đều có.

Đặc biệt có 8 trường hợp (11,11%) bệnh nhân không biết có tăng huyết áp khi đến khám

phát hiện tăng huyết áp khẩn trương.

Thay đổi trị số huyết áp & Kết quả hạ áp

Theo JNC VII, điều trị tăng huyết áp cấp cứu cần giảm 10 – 15% trong 60 giờ đầu, không

quá 25%. Do cơ chế tự điều chỉnh, không nên hạ huyết áp quá nhanh có thể gây giảm

tưới máu mô như thiếu máu cơ tim, nhồi máu não. Nếu bệnh nhân ổn định, nên duy trì

huyết áp 160/100 mmHg trong 2 – 4 giờ.Các loại thuốc hạ áp được khuyến cáo chỉ bao

gồm thuốc đường tĩnh mạch. Khuyến cáo 2014 của Hội Tim mạch Việt Nam cũng thống

nhất như vậy.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 60 phút huyết áp tâm thu trung bình 171,3 mmHg

giảm 13,3%, tâm trương 94,4 mmHg giảm 11,6% phù hợp với khuyến cáo.

KẾT LUẬN:

Nghiên cứu 108 bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương vào khoa Khám bệnh, chúng tôi

ghi nhận tỉ lệ hạ huyết áp thành công khi huyết áp giảm 10% so với trị số huyết áp ban

đầu bằng Captopril ngậm dưới lưỡi là 65,74%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO - Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước (2008). Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng.

- Nguyễn Quang Tuấn (2012). Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng.

- Phân hội THA/ Hội Tim mạch Việt Nam (2014). Khuyến cáo chẩn đoán – điều trị - dự phòng tăng huyết áp 2014.

6

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN

TIM MẠCH AN GIANG BS Nguyễn Hoàng Minh Phương, BS Võ Thị Xuân Hoa, BS Trần Nguyễn Hòa Hưng.

TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp (thời gian cửa bóng, tỷ lệ thành công). Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả các trường hợp được can thiệp mạch vành cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Tim mạch từ 01/03/2014 đến 31/08/2014. Kết quả: có 34 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp được chụp mạch vành cấp cứu: nam 26 ca (76.5%), tuổi trung bình 63.9 ± 14.3, thời gian khởi phát đến nhập viện 7.8 ± 11.8 giờ, 15 ca (44.1%) nhồi máu cơ tim thành trước, 19 ca (55.9%) nhồi máu cơ tim thành dưới. Trong 34 ca chụp, có 31 ca (91.1%) được can thiệp đặt stent động mạch vành: thời gian cửa bóng 136.0 ± 35.3 phút, thời gian thủ thuật 78.3 ± 40.3 phút. Kết quả can thiệp có 2 trường hợp không cải thiện lâm sàng, tỷ lệ thành công đạt 93.5% Kết luận: can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Tim mạch An Giang đạt thời gian cửa bóng 136.0 ± 35.3 phút , tỷ lệ thành công 93.5%. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu tim mạch thường gặp. Năm 2009, tại Hoa Kỳ có 683000 bệnh nhân có chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim ST chênh lên chiếm khoảng 25 – 40%[13]. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp cần xem xét các phương pháp tái thông mạch vành gồm dùng thuốc (tiêu sợi huyết), và can thiệp động mạch vành (qua da, phẫu thuật bắc cầu)[7]. Tại Việt Nam, nghiên cứu MEDI – ACS thu thập dữ liệu 462 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) ghi nhận có 60.8% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, 51.5% được điều trị tái tưới máu, trong đó có 29.7% can thiệp động mạch vành cấp cứu[10]. Theo thống kê khác, đến năm 2011 có 30 trung tâm can thiệp động mạch vành hình thành, tỷ lệ can thiệp thì đầu đạt 23.8%[6]. Bắt đầu triển khai can thiệp mạch vành từ tháng 07/2013, đến tháng 03/2014 Bệnh viện Tim mạch tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp. Qua năm tháng thực hiện, đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp điều trị này là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: khảo sát vị trí can thiệp, thời gian cửa bóng và tỷ lệ thành công của thủ thuật. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu: người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu tại BV Tim mạch An Giang từ 01/03/2014 đến 31/08/2014. Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Can thiệp động mạch vành cấp cứu được chỉ định khi: (1) đau ngực < 12 giờ, (2)

đau ngực < 12 giờ và chống chỉ định tiêu sợi huyết, (3) sốc tim hay suy tim cấp nặng, (4)

đau ngực tiếp điễn sau khởi phát 12 giờ đến 24 giờ[13].

- Đánh giá thành công của thủ thuật: gồm thành công về hình ảnh, thủ thuật, lâm

sàng. Thành công về mặt hình ảnh động mạch vành (angiographic success): sau thủ thuật

sang thương hẹp < 20% với dòng chảy bình thường (TIMI III). Thành công về mặt thủ

7

thuật (procedural success): thành công về mặt hình ảnh động mạch vành mà không có

biến chứng quan trọng nào xảy ra trong bệnh viện (tử vong, nhồi máu cơ tim, CABG cấp

cứu). Thành công về lâm sàng (clinical success): sớm: gồm thành công về hình ảnh động

mạch vành + thành công về thủ thuật + giảm được triệu chứng thiếu máu cơ tim.

- Phân loại tổn thương mạch vành[14]:

Bảng 1. Phân loại tổn thương

Type A Type B Type C

Ngắn < 10mm

Đồng tâm

Dễ đi tới được tổn thương

Tổn thương không gập góc

(< 45o)

Bờ trơn láng

Ít hoặc không vôi hoá.

Không tắc hoàn toàn

Tôn thương xa lỗ xuất phát

Không có nhánh bàng hệ

quan trọng ở chỗ động

mạch bị hẹp

Không có huyết khối

Dài 10 - 20 mm

Lệch tâm

Đoạn mạch máu trước tổn

thương chỉ ngoằn ngoèo

vừa phải

Tổn thương không gập góc

trung bình (>45o và <90o)

Bờ không đều

Vôi hoá trung bình

Tắc hoàn toàn < 3 tháng

Nằm ở chỗ lỗ xuất phát

Nằm ở chỗ chia nhánh, cần

phải làm kỹ thuật dây dẫn

đôi

Huyết khối lòng mạch vành

B1: chỉ 1 tiêu chuẩn ở

nhóm B

B2: ít nhất 2 tiêu chuẩn ở

nhóm B

Dài > 20mm

Đoạn mạch máu trước tổn

thương rất ngoằn ngoèo

Tổn thương gập góc

nhiều (> 90o)

Tắc hoàn toàn > 3 tháng

Không thể bảo vệ các

nhánh bàng hệ chính

Tổn thương trên miếng

ghép tĩnh mạch với tổn

thương dễ vỡ.

Tiến hành nghiên cứu: - Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đủ chỉ định can thiệp cấp cứu và được sự đồng ý

của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân được tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu.

8

- Thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh trước thủ thuật, dữ liệu về thủ

thuật theo mẫu, tiến hành tại phòng thông tim.

- Khi người bệnh ra viện ghi nhận kết quả điều trị theo mẫu.

Thu thập và xử lý số liệu: - Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm PASW 18.0

- Biến định tính được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm(%).

- Biến định lượng thể hiện bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn) hoặc

trung vị (không phân phối chuẩn).

KẾT QUẢ Từ 01/03/2014 đến 31/08/2014, có 70 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nhập viện Bệnh viện Tim mạch trong vòng 24 giờ, trong đó có 34 ca đồng ý và được tiến hành chụp – can thiệp động mạch vành cấp cứu tại Bệnh viện Tim mạch An Giang. Đặc điểm chung Bảng 2. Đặc điểm chung

Đặc điểm Giá trị

Tuổi trung bình (TB ± ĐLC) 63.9 ± 14.3

Giới nam (n(%)) 26 (76.5)

Vùng nhồi máu cơ tim trên ECG (n(%))

- Thành trước

- Thành dưới

15 (44.1)

19 (55.9)

Thời gian khởi phát – nhập viện (phút) (TB ± ĐLC) 7.8 ± 11.8

Thời gian nhập viện (n(%))

- < 12 giờ

- > 12 giờ

31 (91.2)

3 (8.8)

Nguy cơ cao (n(%))

- Sốc tim, huyết áp thấp.

- Rối loạn nhịp nguy hiểm

9 (26.5)

7 (20.5)

9

Đặc điểm chụp động mạch vành Đặc điểm Giá trị

Động mạch thủ phạm trên chụp mạch vành (n(%))

- Động mạch liên thất trước

- Động mạch mũ

- Động mạch vành phải

13 (38.2)

2 (5.9)

19 (55.9)

Phân loại tổn thương (n(%))

- Type A

- Type B

- Type C

7 (20.6)

20 (58.8)

7 (20.6)

Đặc điểm can thiệp mạch vành Trong 34 ca được chụp mạch vành cấp cứu chúng tôi quyết định can thiệp 31 ca. 03 ca không can thiệp do: tổn thương nhiều nhánh (01 ca), tổn thương thân chung (02 ca). Cả 3 trường hợp này đều nhồi máu cơ tim trên > 12 giờ, đau ngực dai dẳng.

Bảng 3. Đặc điểm can thiệp mạch vành

Đặc điểm Giá trị

Đường vào động mạch quay (n(%)) 7 (22.6)

Hút huyết khối (n(%)) 17 (54.8)

Stent thường (n(%)) 8 (25.8)

Stent thuốc (n(%)) 22 (70.9)

Thời gian cửa bóng (phút) (TB ± ĐLC) 136.0 ± 35.3

Thời gian cửa bóng < 90 phút (n(%)) 5 (16.1)

Thời gian thủ thuật (phút) (TB ± ĐLC) 78.3 ± 40.3

Vị trí can thiệp (n(%))

- Động mạch liên thất trước

- Động mạch mũ

- Động mạch vành phải

12 (38.7)

1 (3.2)

18 (58.1)

Biến chứng thủ thuật (cần xử trí cấp cứu) (n(%)) 1 (3.2)

Có 01 trường hợp không đặt stent được do huyết khối đoạn xa RCA.

10

Tỷ lệ thành công của can thiệp cấp cứu đặt stent mạch vành Bảng 4. Tỷ lệ thành công

Thành công Giá trị

Hình ảnh (n(%)) 30 (96.7)

Thủ thuật (n(%)) 29 (93.5)

Lâm sàng (n(%)) 29 (93.5)

Trong trường hợp được đặt stent mạch vành, chúng tôi ghi nhận; - 01 trường hợp dòng chảy sau can thiệp TIMI 2, diễn tiến lâm sàng sau đó bệnh ổn.

- 02 trường hợp có biến chứng rung thất, nhồi máu cơ tim tái phát xin về

BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 5. Đặc điểm chung các nghiên cứu

Chúng tôi BV Chợ

Rẫy[5]

TT Tim

mạch Huế[3]

BV ĐH Y

Dược TP

HCM[2]

BV Khánh

Hòa[8]

Tuổi trung bình 63.9 61.4 65 61.8 60

Giới nam 76.5 76.4% 80% 72% 75%

Thời gian khởi

phát – nhập viện

191 phút < 6 giờ

chiếm 78.3%

271 phút

Nhồi máu cơ tim

thành dưới

55.9% 43.3% 42%

Nhồi máu cơ tim

thành trước

44.1% 56.7% 48%

Tuổi, giới nam trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả đã nghiên cứu trước. Vùng nhồi máu cơ tim thành dưới của chúng tôi nhiều hơn so với các nghiên cứu khác Thời gian khởi phát đến vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn các nghiên cứu khác, có thể điều kiện di chuyển của người bệnh có khó khăn hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp tụt huyết áp, sốc tim, 7 trường hợp có rung thất, nhanh thất khi vào viện chiếm tỷ lệ cao (26.5%, và 20.5%) so với thống kê tại New York, Hoa Kỳ năm 2008 – 2010 tỷ lệ rối loạn huyết động chiếm 3.37%, rung thất 0.4% trường hợp được can thiệp[12]. Những trường hợp này đúng chỉ định cấp cứu theo khuyến cáo[13] nên chúng tôi vẫn mạnh dạn tiến hành.

11

Đặc điểm thủ thuật chụp – can thiệp mạch vành Bảng 6. Đặc điểm thủ thuật chụp – can thiệp mạch vành các nghiên cứu

Chúng tôi BV Chợ

Rẫy[5]

BV ĐH Y Dược

TP Hồ Chí

Minh[2]

BV

Khánh

Hòa[8]

Đường vào ĐM quay 22.6% 47.06%

Thời gian cửa bóng 136 phút 44 phút 78.2 phút 131 phút

Thời gian thủ thuật 78.3 phút 76 phút 50 phút

Đường vào động mạch đùi chúng tôi còn dùng nhiều so với các nghiên cứu khác. Chúng tôi sẽ tăng đường vào động mạch quay hơn trong thời gian tới. Thời gian cửa bóng trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với các nghiên cứu trong nước. Trong nghiên cứu thời gian cửa bóng tại 6 trung tâm can thiệp phía Nam – Việt Nam, Võ Thành Nhân ghi nhận thời gian trung bình là 154 phút, trung vị là 125 phút [4]. Thời gian cửa bóng của chúng tôi cao so với khuyến cáo (< 90 phút)[11, 13]. Có 16.1% ca có thời gian cửa bóng < 90 phút. Các phương pháp giảm thời gian được cho là: đo ECG trước nhập viện, chuyển bệnh vượt qua khoa Cấp cứu, tại khoa Cấp cứu: xử lý ưu tiên và đo ngay ECG, khoa cấp cứu khởi động trực tiếp phòng thông tim, hệ thống báo động báo động kích hoạt ê kíp can thiệp, ê kíp can thiệp khẩn trương, qui trình thực hiện can thiệp, phản hồi dữ kiện nhanh chon, tiếp cận dựa vào nhóm, vai trò ban điều hành[1]. Tại BV chúng tôi đang cố gắng thực hiện với cân nhắc phù hợp các qui chế của ngành. Thời gian can thiệp của chúng tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác. Tỷ lệ thành công của can thiệp cấp cứu đặt stent mạch vành

Bảng 7. Tỷ lệ thành công các nghiên cứu

Thành công về lâm sàng

Chúng tôi 93.5%

BV Chợ Rẫy[5] 96.3%

Viện Tim mạch QG[9] 91.6%

BV Khánh Hòa[8] 91%

Tỷ lệ thành công về lâm sàng của chúng tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác trong nước.

12

KẾT LUẬN Qua 6 tháng triển khai can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tại BV Tim mạch An Giang (từ tháng 03 đến tháng 08/2014), chúng tôi đã tiến hành 34 trường hợp: - Tuổi trung bình 63.9 ± 14.3, nam 76.5%, có 31 ca được đặt stent mạch vành

(91.1%) với động mạch liên thất trước 38.7%, động mạch mũ 3.2%, động mạch vành

phải 58.1%.

- Thời gian cửa bóng đạt 136.0 ± 35.3 phút, thời gian thủ thuật 78.3 ± 40.3 phút.

- Tỷ lệ thành công về lâm sàng 93.5%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Hòa,Võ Thành Nhân (2011), Can thiệp mạch vành tiên phát trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, trong Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa,Trương Quang Bình, NXB Y học. p. 119-158. 2. Trần Hòa, et al. (2012). Kết quả can thiệp động mạch vành tiên phát (thì đầu) trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh viện Đại học Thành phố Hồ Chí Minh. Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ XIII - 2012. (92). 3. Nguyễn Cửu Lợi,Nguyễn Lưu Xuân Phương (2010). Đánh giá hiệu quả can thiệp mạch vành cấp cứu trong nhồi máu cơ tim cấp tại Trung tâm Tim mạch Huế. Y học Việt Nam. 375(SĐB chuyên đề Hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam - Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ III): p. 652-657. 4. Võ Thành Nhân, et al. (2011). Thời gian tái thông trong trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại một số trung tâm tim mạch ở miền Nam Việt Nam (REPERFUSION - TIME study). Hội nghị khoa học kỹ thuật lần 28 - Đai học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 5. Đặng Vạn Phước,Võ Thành Nhân (2003). Can thiệp mạch vành cấp cứu trong nhồi máu cơ tim cấp - Nhân 34 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP Hồ Chí Minh. 7(1): p. 40-45. 6. Hoàng Phương (2012). Kết quả ứng dụng, hình thành và phát triển kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da tại Việt Nam. Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ XIII - 2012. p. 98. 7. Đoàn Thái,Đặng Vạn Phước (2006), Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, trong Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Đặng Vạn Phước, NXB Y học. p. 251-287. 8. Huỳnh Văn Thưởng,Nguyễn Vĩnh Phương (2010). Can thiệp thì đầu trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa (4/2009 đến 4/2010). Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch Quốc gia việt Nam lần thứ XII - 2010. p. 72. 9. Nguyễn Quang Tuấn,Vũ Kim Chi (2007). Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Y học thục hành. 5(571+572): p. 97-99. 10. Phạm Nguyễn Vinh, et al. (2011). Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành cấp (MEDI - ACS study). Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 59: p. 12-25. 11. William Wijns, et al. (2010). Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 31: p. 2501-2555. 12. Spencer King,Gary Walford, Percutaneous coronary interventions (PCI) in New York State 2008 - 2010. 2012, New York State Department of Health. 13. O'Gara, P.T., et al. (2013). 2013 ACCF/AHA guideline for the Management of ST - Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 127: p. e362-e425. 14. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK (2001). AHA/ACC guidelines for percutaneous coronary intervention: A report of the American Heart Association Task Force on Practices Guidelines (Committee to revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angiography). J Am Coll Cardiol. 37: p. 2239i-lxvi.

13

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NGƯỜI BỆNH

PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

TẠI KHOA CC- HSTC-CĐ BVTMAG

Bs Bùi Hữu Minh Trí, Bs Nguyễn Thành Tuyên, Bs Trần Trinh Thám.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nghi phình bóc tách ĐMC ngực bụng, xác

định tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca bệnh nhân nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời gian từ

tháng 04/2013 đến 10/2014 có lâm sàng, CLS nghĩ nhiều phình bóc tách ĐMC ngực bụng.

Kết quả: có 20 ca được ghi nhận. Đặc điểm lâm sàng: tuổi trung bình 66,65±15,66, nam 50%, đau ngực 95% trong

đó 35% điển hình. Đặc điểm cận lâm sàng ghi nhận : ECG không đặc hiệu 80%, quai ĐMC rộng trên Xquang 50%,

tràn dịch màng ngoài tim 10%, hở van ĐMC 20%, CT scan phình bóc tách ĐMC ngực type A 25%, type B 70%,

phình bóc tách ĐMC bụng 15%. Có 10 ca được chuyển tuyến trên, tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến

trên 90%.

Kết luận: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh phình bóc tách ĐMC không điển hình, chẩn đoán dựa vào

CT scan. Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên 90%.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình bóc tách động mạch chủ (ĐMC) được mô tả hơn 200 năm trước bởi Morgagni[1].

Theo báo cáo bệnh tật toàn cầu 2010 tỷ lệ tử vong do phình ĐMC và bệnh ĐMC tăng từ

2.49/ 100,000 đến 2.78/ 100,000 trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến 2010[2]. Đây

là một bệnh cảnh khó và thường lầm với hội chứng mạch vành cấp, nhưng diễn biến đa

dạng, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác, tiên lượng nặng nếu không phẫu thuật kịp

thời[3].

Gần đây, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này, cũng như có nhiều

khuyến cáo của ACC/AHA (2010)[4] hay ESC (2014)[5].

Nhận biết sớm để có hướng xử lý tốt cho người bệnh, đặc biệt tại bệnh viện chuyên khoa

tim mạch là yêu cầu cần thiết. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, nhằm tổng

kết rút kinh nghiệm trong chẩn đoán những ca phình bóc tách ĐMC trong thời gian qua.

14

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nhập tại khoa CC

HSTC&CĐ nghi phình bóc tách ĐMC.

2. Xác định tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời

gian từ tháng 04/2013 đến 10/2014 có lâm sàng, cận lâm sàng nghĩ nhiều phình bóc tách

ĐMC ngực bụng.

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh( case series)

Tiến hành nghiên cứu:

- Tất cả người bệnh nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời gian nghiên cứu có

chẩn đoán phình bóc tách ĐMC được đưa vào nghiên cứu.

- Thu thập dữ liệu theo mẫu dựa vào hồ sơ bệnh án.

- Điện thoại người nhà người bệnh sau chuyển viện 1 tuần để hỏi về chẩn đoán và

kết quả điều trị tuyến trên.

Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft Excel 2010.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 04/2013 đến 10/2014 có tất cả 20 người bệnh được thu thập số

liệu.

Đặc điểm chung :

- Tuổi trung bình : 66,65±15,66. Tuổi nhỏ nhất là 38, lớn nhất là 92

- Giới : Nam/ nữ = 10/10 (50%/50%)

- Chẩn đoán : 17 phình bóc tách ĐMC ngực, 02 phình bóc tách ĐMC ngực – bụng,

01 phình bóc tách ĐMC bụng.

15

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Tần suất Tỷ lệ

Đau ngực đột ngột,dữ dội,lan sau lưng 7 35%

Đau ngực không điển hình 12 60%

Không đau ngực 1 5%

Chênh lệch M,HA 2 tay 0 0%

Dấu thần kinh định vị 1 5%

Ngất 0 0%

Suy tim 8 40%

Cận lâm sàng

Bảng 2. Cận lâm sàng

Cận lâm sàng Tần suất Tỷ lệ

Điện tâm đồ

Dầy thất trái 4 20%

Nhồi máu cơ tim 0 0%

Không đặc hiệu 16 80%

D-dimer >0,5µg/ml 4 20%

Xquang: quai ĐMC > 9 cm 10 50%

Siêu âm: Tràn dịch màng ngoài tim 2 10%

Siêu âm tim: Hở van ĐMC 4 20%

CT ngực bụng cản quang

Stanford Type A 5 25%

Stanford Type B 15 75%

Tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa Bệnh viện Tim mạch và tuyến trên:

- Có 10 trường hợp (50%) người bệnh được chuyển tuyến trên xác định chẩn đoán

và điều trị.

- Chẩn đoán phù hợp với tuyến trên: 9 trường hợp (90%).

16

Kết quả xử trí tuyến trên:

- Nội khoa: 8 trường hợp (80%).

- Phẫu thuật: 2 trường hợp (20%), 2 trường hợp đều phẫu thuật thành công.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là: 66,65, nam chiếm 50%.

Trong nghiên cứu IRAD tuổi trung bình 63, nam chiếm 65%[6].

Tuổi nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương, tỷ lệ nam tương đương nữ trong khi

các nghiên cứu đều cho rằng nam cao hơn.

Triệu chứng lâm sàng

Đau ngực: theo y văn là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở 90% bệnh nhân phình

tách ĐMC.Vị trí : thường ở giữa ngực phía trước (80%), sau lưng (40%), bụng

(25%),phụ thuộc vào vị trí ĐMC bị phình tách (tách thành ĐMC lên thường đau ngực

phía trước, tách thành ĐMC xuống thường gây đau ngực phía sau, đau lưng, đau

bụng).Cảm giác đau : có thể đau chói, dữ dội như dao đâm. Cảm giác đau khi tách ĐMC

ít khi lan lên cổ, vai, xuống cánh tay như cơn đau thắt ngực điển hình của hội chứng

mạch vành cấp.Hướng lan : ra sau lưng, xuống bụng, bẹn và đùi chỉ điểm cho quá trình

tách thành ĐMC lan đi xa.Cơn đau dữ dội này giảm đi rồi đột ngột dữ dội trở lại là dấu

hiệu xấu, chứng tỏ rằng túi phình đã vỡ vào xoang màng phổi hoặc màng tim gây chèn ép

tim cấp và đe dọa tử vong[5].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đau ngực gặp ở 95% người bệnh. Tuy nhiên đau

ngực điển hình chỉ gặp 35%. Có thể do: kinh nghiệm chẩn đoán, tỷ lệ phình bóc tách type

A thấp, trong khi theo nghiên cứu IRAD phình bóc tách type A đau ngực điển hình chiếm

tỷ lệ cao hơn (80% so với 70%)[6].

Chúng tôi không ghi nhận chênh lệch huyết áp. Tỷ lệ này theo IRAD là 15.1%[6].

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp có dấu thần kinh định vị nghi

chiếm 5% tương tự nghiên cứu IRAD 4.7%[6].

Tỷ lệ ngất chiếm khoảng 15% người bệnh type A, < 5% type B [5], chúng tôi lại không

ghi nhận dấu hiệu này.

17

Suy tim trong phình bóc tách ĐMC thường có liên quan hở van ĐMC, thường gặp ở type

A. Theo y văn chiếm tỷ lệ < 10%[5], IRAD ghi nhận 6.6%[6], chúng tôi ghi nhận chiếm

tỷ lệ 40%, cần tìm hiểu thêm.

Cận lâm sàng :

Điện tâm đồ : chúng tôi không ghi nhận dấu hiệu thiếu máu/ nhồi máu cơ tim trong khi

theo y văn có thể gặp ở 10 -15%. Dày thất trái trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 20%,

IRAD 26.1% tương tự chúng tôi. Thay đổi ST không đặc hiệu, theo chúng tôi chiếm

80%, IRAD ghi nhận 41.4%, thấp hơn chúng tôi.

D-dimer:có chẩn đoán loại trừ.Nếu kết quả <0,5µg/ml thì khả năng xảy ra bóc tách là rất

thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi làm 4 cas đều dương tính.Theo guideline 2010, D-

dimer được chỉ định cho người bệnh có chỉ số nguy cơ thấp (0-1), huyết động ổn[4].

Trong thực hành lâm sàng, chỉ số nguy cơ chưa được chú ý.

X –quang ngực : Có tính chất gợi ý chứ không có giá trị chẩn đoán xác định. Tiêu chuẩn

gợi ý là >9cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ là 50% có quai ĐMC>9cm. Nghiên

cứu IRAd ghi nhận 61.6%[6] tương tự chúng tôi.

Siêu âm tim: chúng tôi chỉ ghi nhận tràn dịch màng ngoài tim và hở van ĐMC chiếm tỷ

lệ lần lượt 10% và 20%. Theo y văn, siêu âm tim qua thành ngực có thể phát hiện phình

bóc tách với độ nhạy 77 - 80%, độ đặc hiệu 93 – 96%, siêu âm qua thực quản có độ nhạy

99%, độ đặc hiệu 89%[5].

Tràn dịch màng ngoài tim theo y văn chiếm 20%[5], hở van ĐMC theo nghiên cứu IRAD

chiếm 31.6%[6] đều cao hơn chúng tôi.

CT ngực bụng có cản quang : Có độ nhạy từ 86-88% và độ đặc hiệu từ 75-94% để chẩn

đoán tách thành động mạch chủ , với các biểu hiện: hình ảnh cột thuốc cản quang bị tách

rời hoặc xoắn vặn, dòng chảy lờ đờ hoặc không, không ngấm hết thuốc cản quang ở các

mạch máu chính.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chụp 20 cas. Phình bóc tách ĐMC ngực chúng tôi ghi

nhận type A 5 cas, type B 15 cas. Trong 15 cas type B : 12 cas chỉ bóc tách ĐMC đoạn

ngực, phình bóc tách động mạch chủ ngực-bụng 2 cas, chỉ tách ĐMC bụng là 1 cas.

Độ nhạy, độ đặc hiệu cho phát hiện phình bóc tách theo y văn có thể đến 93% và 98% tùy

thế hệ máy CT[5].

18

Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán với tuyến trên

Tại BV Tim mạch, chẩn đoán chúng tôi chủ yếu dựa vào CT scan.

Trong 10 cas được chẩn đoán và chuyển tuyến trên xác định chẩn đoán có 9 trường hợp

thống nhất chẩn đoán chúng tôi chiếm tỷ lệ 90%, như vậy cũng chấp nhận được.

Riêng 1 trường hợp có triệu chứng lâm sàng đau ngực rất dữ dội,lan sau lưng có kết quả

CT ngực là :TD Xảo ảnh vùng gốc ĐMC,chẩn đoán phân biệt bóc tách ĐMC ngực đoạn

lên giai đoạn sớm.

KẾT LUẬN

Qua khảo 20 trường người bệnh được chẩn đoán phình bóc tách ĐMC tại BV Tim mạch

An Giang, chúng tôi ghi nhận:

- Đặc điểm lâm sàng: tuổi trung bình 66,65±15,66, nam 50%, đau ngực 95% trong

đó 35% điển hình. Đặc điểm cận lâm sàng ghi nhận : ECG không đặc hiệu 80%, quai

ĐMC rộng trên Xquang 50%, tràn dịch màng ngoài tim 10%, hở van ĐMC 20%. Chẩn

đoán dựa vào CT scan với phình bóc tách ĐMC ngực type A 25%, type B 75%.

- Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên 90%.

Tài liệu tham khảo 1. Aciermo LJ (1994). The history of Cardiology. New York, NY, Parthenon Publishing Group.

2. Sampson UKA, Norman PE, Fowkes GR et al (2014) Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms. Global

Heart (8): 171 – 180.

3. Pretre R, Von Segesser LK (1997). Aortic dissection. Lancet 349 : 1461 – 1464.

4. Hiratza LF, Barkis GL, Beckman JA, et al. (2010). 2010 ACCF/ AHA/AATS/ACR/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for

the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology

Foundation/ American Heart Association Task Force on Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American

College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular

Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surrgeons, and Society for Vascular

Medicine. Circulation 2010;121:e266 – e369.

5. Raimund E, Victor A, Catherine B, et al (2014) . 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.

6. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM , et al (2000). The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New

Insights Into an Old Disease. JAMA 2000; 283:897-903.

19

KẾT QUẢ CHỤP & CAN THIỆP MẠCH VÀNH SAU ĐIỀU TRỊ

TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN BS Bùi Hữu Minh Trí , BS Đoàn Thành Thái, BS Huỳnh Quốc Bình

TÓM TẮT

Nền tảng: Đánh giá hiệu quả TSH bằng cải thiện dòng chảy TIMI cũng như kết quả can thiệp hẹp mạch vành tồn

lưu sau TSH chưa được nghiên cứu tại BVTM An Giang.

Mục tiêu: 1.Hiệu quả TSH qua dòng chảy TIMI. 2.Giá trị tiêu chí TSH thành công trên ECG trong dự báo TIMI 3

ĐMV thủ phạm 3.Kết quả PCI ĐMV thủ phạm sau TSH. Kết quả: Từ 7/13 đến 10/14 có 16 BN STEMI, tuổi TB

60.8±10.3 hầu hết là nam được xử trí ban đầu với TSH và sau đó được chụp ĐMV±PCI. Ngoài 3 BN có ĐMV bình

thường, ĐMV thủ phạm phân bố đều cho 3 nhánh với hẹp tồn lưu ý nghĩa ở 12 BN và hẹp ĐMV không thủ phạm ở 7

BN. Dòng chảy TIMI 3 đạt được ở 4 BN. TSH thành công theo tiêu chí ECG có khả năng dự báo TIMI 3 ở ĐMV thủ

phạm với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 58%, giá trị dự báo (+) 44.4%, giá trị dự báo (-)100%. PCI được thực hiện

thành công cho 12 BN (75%) có hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm. Kết luận: Điều trị TSH đạt TIMI 3 ở 4 BN (25%). Tiêu

chí ECG đánh giá hiệu quả TSH có độ nhạy và giá trị dự báo âm tính cao trong tiên lượng TIMI 3 tại ĐMV thủ

phạm sau điều trị TSH. Các kết quả bước đầu cho thấy cần đẩy mạnh chiến lược dược-can thiệp trong xử trí

STEMI. Từ viết tắt: TSH: thuốc tiêu sợi huyết; BVTM: bệnh viện tim mạch; ECG: điện tâm đồ; ĐMV: động mạch vành; STEMI: ST

elevation myocardial infarction- NMCT ST chênh lên; PCI: percutaneous coronary intervention- can thiệp mạch vành qua da.

BN: bệnh nhân

ABSTRACT: Results of coronary angiography and PCI of cuprit arteries after fibrinolytic therapy in patients

with STEMI at An Giang CV hospital.

Background: Improvement of TIMI flow with fibrinolytic therapy (FT) in STEMI patients and results of PCI for

residual stenosis of culprit coronary arteries have not been evaluated at An Giang CV hospital. Objectives: 1.

Evaluation of fibrinolytic therapy efficacy by TIMI flow 2.ECG criteria of FT’s success in predicting TIMI 3 flow 3.

Results of PCI for residual stenosis of culprit arteries. Results: From 7/13 to 10/14, 16 STEMI patients-mostly men

and mean age 60.8±10.3 were initially managed with FT and subsequently underwent coronary angiography±PCI.

Culprit arteries similarly documented in 3 branches and residual stenosis was found in 12 patients except for 3

patients with normal coronary arteries. TIMI 3 were documented in 4 patients (25%) and ECG criteria of FT’s

success had sensitivity of 100%, specificity of 58%, positive predictive value (PPV) of 44% and negative predictive

value (NPV) of 100% in predicting TIMI 3 in culprit arteries after FT. PCI was successfully performed in 12

patients (75%) with residual stenosis in culprit arteries. Conclusions: TIMI 3 was achieved in 4 (25%) patients with

FT. ECG criteria of FT’s success had high sensitivity and NPV in predicting TIMI 3 in culprit arteries after FT.

These preliminary results supported the implementation of pharmacoinvasive strategy for STEMI at An Giang CV

hospital

20

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Điều trị tái tưới máu với thuốc tiêu sợi huyết (TSH) và can thiệp mạch vành qua da

(PCI: percutaneous coronary intervention) thì đầu trong cửa sổ thời gian đã được xác

định là có ST elevation myocardial infarction) [1,2]. Các dữ liệu hiện nay cho thấy PCI

thì đầu có lợi ích vượt trội so với TSH trong cải thiện kết cuộc lâm sàng ngắn hạn cũng

như dài hạn của bệnh nhân (BN) STEMI và ít có biến chứng, tác dụng phụ hơn [3,4]. Tuy

vậy việc thực hiện PCI thì đầu không phải dễ dàng khả thi đối với nhiều cơ sở y tế ngay ở

các nước phát triển [1,2]. Một số các nghiên cứu gần đây cho thấy TSH trước nếu PCI

khó khả thi trong cửa sổ thời gian quy định và sau đó thực hiện chụp động mạch vành

(ĐMV) ±PCI trong vòng 24 giờ sau hoặc muộn hơn cũng cải thiện kết cuộc lâm sàng

ngắn hạn và trung hạn. [5-8]. Các dữ liệu này đã tạo tiền đề cho chiến lược phối hợp

thuốc TSH và PCI còn gọi là chiến lược dược-can thiệp ( Pharmacoinvasive strategy)

hiện đã được các hội chuyên khoa tim mạch ( Hội tim mạch châu Âu:ESC, Hội tim mạch

Hoa Kỳ: AHA) đưa vào trong các hướng dẫn thực hành [1,2]. Tại BV Tim mạch An

Giang, thuốc TSH trong điều trị STEMI bắt đầu được sử dụng từ 2004 với hiệu quả cũng

như tần suất các tác dụng phụ tương tự như trong y văn và đã mang lại nhiều kết quả tích

cực [9,10]. Dù vậy, hiệu quả TSH chỉ được đánh giá bằng ECG và cải thiện triệu chứng,

việc đánh giá cải thiện dòng chảy (TIMI flow) cũng như tổn thương mạch vành tồn lưu

chưa thực hiện được do chưa có phương tiện chụp ĐMV.

Từ 7/2013, BV Tim mạch An Giang bắt đầu triển khai chụp ĐMV và thực hiện PCI.

Đến tháng 10/2014 đã có khoảng 400 BN được chụp ĐMV trong đó khoảng 30 BN

được thực hiện PCI thì đầu và cấp cứu [11]. Tuy vậy, PCI thì đầu toàn thời gian (24

giờ/ngày, 7 ngày/tuần) hiện tại vẫn chưa khả thi do các khó khăn từ phía BV cũng như từ

phía BN. Bên cạnh đó, đa số các BN STEMI chưa được hưởng lợi từ điều trị tái tưới

máu, cụ thể là ở tuyến dưới đều chưa được dùng TSH, lúc chuyển lên BV Tim mạch thì

đã quá cửa sổ điều trị TSH cũng như PCI thì đầu. Để nâng cao hiệu quả điều trị tái tưới

máu cho BN STEMI tại An Giang, cần thiết phải áp dụng chiến lược dược can thiệp dựa

theo các quy trình của các hội tim mạch châu Âu và Hoa Kỳ [1,2]. Xuất phát từ tình hình

thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu như sau:

21

- Đánh giá hiệu quả TSH qua mức độ tái thông ĐMV (dòng chảy TIMI) bằng chụp

ĐMV.

- Giá trị tiêu chí TSH thành công trên ECG trong dự báo mức độ tái thông hoàn

toàn ĐMV thủ phạm (TIMI 3) sau TSH

- Kết quả PCI ĐMV thủ phạm sau điều trị TSH

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả BN STEMI đã được điều trị TSH, có chụp ĐMV/PCI tại khoa TMCT từ 7/2013-

10/2014.

2.Thiết kế nghiên cứu: Từ 7/13-3/14: mô tả hồi cứu, từ 3/14-10/14 mô tả cắt ngang.

3.Thu thập dữ liệu:

- Đặc điểm BN: tuổi, giới, hình thức NV, yếu tố nguy cơ. Thời gian từ lúc có triệu chứng

đến lúc nhập viện (symptom-to-door), vị trí NMCT, điểm TIMI, TnT

- Xác định tỷ lệ TSH thành công theo tiêu chí ECG: nếu CĐ có ST ↑ cao nhất giảm

≥50% thời điểm 3h từ khi bắt đầu truyền TSH.

- Kết quả chụp ĐMV: thời điểm chụp, ĐMV thủ phạm, dòng chảy TIMI (1, 2, 3) và tổn

thương tồn lưu tại ĐM thủ phạm, tổn thương ĐM không thủ phạm.

- Tính tỷ lệ TSH thành công theo dòng chảy TIMI ở ĐM thủ phạm (TIMI 3).

- Xác định giá trị dự báo tiêu chí TSH thành công trên ECG đối với TIMI 3 ở ĐM thủ

phạm: tính độ nhạy, độ đặc hiệu , giá trị dự báo (+),giá trị dự báo (-)

- PCI tại ĐM thủ phạm: số stent, loại stent (BMS: stent thường, DES: stent phủ thuốc),

kết quả: tỷ lệ thành công chụp mạch, thủ thuật, lâm sàng

- Kết cuộc lâm sàng tại BV: xuất viện ổn, nặng chuyển tuyến trên, tử vong

4. Xử lý số liệu:

Theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. Biến định tính biểu diễn

bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Biến định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình, trung vị

và độ lệch chuẩn.

22

KẾT QUẢ

Có tổng số 16 BN với tuổi trung bình là 60.8 ±10.3 năm trong đó có 15 nam ( 93.7%),

nữ : 1 (6.3%). Có 6 BN (37.5%) tự đến BV và 10 BN (62.5%) do tuyến dưới chuyển đến.

Thời gian điều trị TB tại BV: 7.4 ± 3 ngày. Thời gian symptom-to-door: 5 giờ 16 phút ±

1 giờ 15 phút. Vị trí NMCT thành dưới chiếm đa số các trường hợp (7- 43%) (Bảng 2).

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ - tiền sử bệnh

Yếu tố n (%)

Hút thuốc 13 (81.3)

RLCH lipid 13 (81.3)

Tăng HA 11 (68.8)

ĐTĐ type 2 0

NMCT cũ/ BTTMCB 1 (6.3)

Suy thận mạn 0

TBMN cũ 0

Bảng 2: Vị trí NMCT theo ECG - Phân nhóm nguy cơ TIMI

Vị trí n (%) TIMI n (%)

Thành dưới 7 (43.8) NC thấp 7 (43.7)

Trước bên- trước bên cao 2 (12.5) NC trung bình 7 (43.7)

Thành trước 3 (18.7) NC cao 2 (12.6)

Trước rộng 2 (12.5)

Thành dưới-sau thực 2 (12.5)

Hầu hết BN đều được dung đủ liều TSH kèm kháng tiểu cầu kép và kháng đông với

LMWH. Có 9 (56.2%) BN TSH thành công theo tiêu chí ECG (bảng 3).

23

Bảng 3: Điều trị chống huyết khối- TSH

Thuốc n (%)

Kháng tiểu cầu kép 16 (100) Kháng đông (LMWH) 13 (81.2) TSH Đủ liều Tạm ngưng

15 (93.7) 1 (6.3)

Hiệu quả TSH tiêu chí ECG Có Không

9 (56.2) 7 (43.8)

Tác dụng phụ TSH Tụt HA nhẹ Chảy máu nhẹ

1 (6.3) 1 (6.3)

Thời điểm chụp ĐMV/PCI trong vòng 24 giờ: 4 (25%), 24-72 giờ: 6 (37.5%), sau 72

giờ: 6 (37.5%) (Bảng 4). Tình trạng BN trước chụp ĐMV/PCI: 16/16 (100%) ổn định. Có

3 BN ĐMV hoàn toàn bình thường và ĐMV thủ phạm phân bố tương đối đồng đều cho 3

nhánh. Dòng chảy TIMI 3 đạt được ở 4 (25%) BN, TIMI 2 ở 10 BN (62.5%). Hẹp tồn lưu

ý nghĩa ghi nhận ở 12 (75%) BN (bảng 5,6)

Bảng 4: Hiệu quả TSH -Thời điểm chụp ĐMV/PCI

Hiệu quả TSH

theo tiêu chí ECG

Thời điểm chụp ĐMV/PCI

≤24 giờ 24-72 giờ Sau 72 giờ

Không 1 3 3

Có 3 3 3

Tổng số (n=16) 4 6 6

24

Bảng 5: ĐMV thủ phạm và dòng chảy TIMI

ĐMV thủ phạm n (%) Dòng chảy TIMI n (%)

ĐMV bình thường 3 (18.7) TIMI 1

TIMI 2

TIMI 3

2 (12.5)

10 (62.5)

4 (25)

LAD LAD1 LAD2,3

5 (31.3) 4 1

LCX LCX1 LCX2,3

4 (25) 1 3

RCA RCA1 RCA2,3

4 (25) 2 2

LAD: ĐMV liên thất trước. LCX: ĐMV mũ. RCA: ĐMV phải

Bảng 6: Hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm- type tổn thương

Hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm n (%) Bình thường Hẹp ý nghĩa Hẹp không ý nghĩa

3 (18.7) 12 (75) 1 (6.3)

Type tổn thương n (%) Bình thường A B C

3 (18.7) 8 (50) 4 ((25) 1 (6.3)

Hẹp ĐMV không thủ phạm n (%) Không LAD LCX

9 (56.2) 3 (18.8) 4 (25)

Số nhánh tổn thương n (%) Không Một nhánh Hai nhánh Ba nhánh

3 (18.8) 7 (43.7) 6 (37.5) 0

25

Bảng 7: Mối liên hệ tiêu chí giữa TSH thành công trên ECG với TIMI 3

TSH thành công tiêu chí ECG

TIMI 3 Tổng Có Không

Có 4 5 9 Không 0 7 7 Tổng 4 12 16

Giá trị dự báo tiêu chí TSH thành công trên ECG đối với TIMI 3 ở ĐM thủ phạm: độ

nhạy: 4/4=100%, độ đặc hiệu: 7/12=58%, giá trị dự báo (+): 4/9=44.4%,giá trị dự báo (-):

7/7=100%.

Bảng 8: Kết quả PCI ĐMV thủ phạm

PCI ĐMV thủ phạm n (%) BMS DES Chỉ chụp

7 (43.7) 5 (31.3) 4 (25)

Số stent/BN n (%) 0 1 2

4 (25) 11 (68.7) 1 (6.3)

Thành công ( tổng PCI= 12) n (%) Chụp mạch Thủ thuật Lâm sàng

12 (100) 12 (100) 12 (100)

PCI ĐMV không thủ phạm: 0. Xuất viện với tình trạng ổn định: 16/16 (100%). Tử vong:

0, biến chứng 0

BÀN LUẬN

Theo khuyến nghị của ESC, các BN được điều trị TSH cho dù thất bại hoặc thành công

dựa vào tiêu chí ECG và lâm sàng đều nên được chụp ĐMV thường qui và thực hiện

PCI nếu có chỉ định [2]. Trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi, tất cả đều trong tình

trạng ổn định sau điều trị TSH dù có 2 BN ở nhóm nguy cơ TIMI cao khi nhập viện và

như vậy là chỉ định nhóm I ( chắc chắn có lợi) chụp ĐMV thường qui theo ESC. Tỷ lệ

TSH thành công theo tiêu chí ECG trong NC chúng tôi là 9/16 (56%) không khác nhiều

so với dữ liệu của chúng tôi giai đoạn 2007-2010 (67%) và các tác giả nước ngoài [12].

Chụp ĐMV/PCI trong vòng 24 giờ sau TSH được thực hiện cho 4 BN (25%) nhưng chỉ

26

có 1 trong 4 (25%) BN TSH không thành công được làm thủ thuật.(bảng 4). Theo AHA

[1], TSH thất bại là chỉ định nhóm IIa ( có thể có lợi) cho việc thực hiện PCI càng sớm

càng tốt khi điều kiện cho phép và trong vòng 3-24 giờ nếu TSH thành công và BN ổn

định. PCI cứu vãn tại BV Tim mạch hiện tại chưa được tiến hành thường qui do điều

kiện khách quan chưa cho phép. Đây là vấn đề cần khắc phục trong thời gian tới đặc biệt

khi BV tuyến cơ sở triển khai được điều trị TSH trong STEMI và có thể chuyển đến BV

tim mạch các trường hợp TSH thất bại.

Các dữ liệu từ các NC nền tảng đặt cơ sở cho việc áp dụng TSH trong STEMI cho thấy

điều trị TSH ngăn ngừa 20-30 tử vong trong 1000 BN điều trị với nguy cơ tử vong giảm

25% [13]. Các dữ liệu NC TSH trong STEMI cho thấy tái thông hoàn toàn ĐMV sớm

sau TSH là yếu tố tiên lượng độc lập và mạnh mẽ đối với sống còn [14,15]. Trong thực

tế, NC GUSTO (n=10.410) cho thấy chỉ có 29% BN đạt được dòng chảy TIMI 3 (thông

hoàn toàn) và 54% TIMI 2/3 với streptokinase (SK) sau 90 phút [14,16]. Trong khi đó

theo Sutton (n=100), tỷ lệ đạt TIMI 3 là 52% khi chụp ĐMV thời điểm 2 giờ sau TSH

với SK [17]. Mặc dù số BN trong NC chúng tôi còn ít, tỷ lệ đạt dòng chảy TIMI 3 là

25% không khác biệt nhiều so với NC GUSTO. Tuy vậy, thời điểm chụp ĐMV không

thống nhất sau TSH làm khó khăn trong việc so sánh với các NC khác. ĐMV thủ phạm

trong NC chúng tôi phân bố đều cho các nhánh với LAD hơi cao hơn các nhánh còn lại (

bảng 4) với hẹp tồn lưu ý nghĩa ở 12 BN (75%) và type tổn thương chủ yếu là type A

(8-50%). Điều này gợi ý đa số BN trong NC chúng tôi có thể đã có mãng xơ vữa ĐMV

trước khi xảy ra STEMI. Chúng tôi không có được dữ liệu hẹp tồn lưu sau TSH từ các

báo cáo trong và ngoài nước nên không thể bàn luận thêm.

27

Do việc đánh giá hiệu quả TSH với tiêu chí ECG không phức tạp nên đã được sử dụng

rộng rãi trong việc dự báo mức tái thông ĐMV tuy chưa có đồng thuận về mức giảm

chênh ST [12,17-19]. Theo AHA nếu không đạt được mức giảm chênh ST≥50% ở chuyển

đạo ST chênh nhiều nhất sau TSH 60-90 phút thì cần xem xét chụp ĐMV khẩn và PCI

cứu vãn ngay [1]. Dữ liệu cho thấy ở 90 phút, tỷ lệ BN dùng rtPA có mức thu xếp ST hoàn

toàn ( giảm chênh ≥70%) cao hơn SK ( 35% so với 25%) tuy nhiên ở giờ thứ 3 (180 phút)

cả hai đạt mức tương đương là khoảng 50% [20,21] tương tự như kết quả với SK tại BV

chúng tôi [9,10].

Trong NC của Zeymer dùng TSH là SK, chụp ĐMV 90 phút sau TSH, mức giảm chênh

ST≥40% ở 90 phút có độ nhạy 75%, đặc hiệu 69% trong dự báo dòng chảy TIMI 3 trong

khi mức giảm chênh ST≥70% ở 90 phút có giá trị dự báo (+) TIMI 2/3 là 92% [17]. Kết

quả NC của Sutton (n=100), chụp ĐMV 2 giờ sau TSH cho thấy mức giảm chênh

ST≥50% ở chuyển đạo chênh nhiều nhất sau 2 giờ dùng SK có độ nhạy 81%, đặc hiệu

88%, giá trị dự báo (+) 83% và giá trị dự báo (-) 87% trong dự báo dòng chảy TIMI 3 với

độ nhạy, giá trị dự báo (-) tốt hơn đối với ĐMV thủ phạm là LAD so với RCA [17]. Theo

các tác giả khác giá trị dự báo (+) TIMI 3 là khá cao (>90%) nếu mức giảm chênh ST≥

70% ở 90 phút sau TSH nhưng giá trị dự báo (-) chỉ là khoảng 50% [22-24]. Trong NC

chúng tôi, với tiêu chí ECG như của Sutton, có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 58%, giá trị

dự báo (+) 44.4%, giá trị dự báo (-) 100% cho dòng chảy TIMI 3 ở ĐMV thủ phạm. Kết

quả này có khác biệt với các tác giả nước ngoài do số BN chúng tôi còn ít, thời điểm

chụp ĐMV muộn ( đa số sau 24 giờ). Tuy vậy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo (+) thấp (

nhiều dương tính giả ) cũng khá phù hợp với tỷ tổn thương tồn lưu ý nghĩa sau TSH cao

(12/16 BN - 75%) làm ảnh hưởng tưới máu cơ tim cho dù có TSH, kháng tiểu cầu, kháng

đông. Độ nhạy và giá trị dự báo (-) TIMI 3 trong NC này rất cao ngược lại với một số tác

giả nước ngoài như đã đề cập ở trên [22-24] có thể do nhiều yếu tố: tuổi /giới BN, thuốc

TSH (rtPA hay SK), vị trí NMCT, thời điểm chụp ĐMV... Dù số BN còn ít, điều này gợi

ý cần tổ chức thực hiện PCI cứu vãn ngay một khi ECG không cho thấy TSH có hiệu

quả, điều mà BV chúng tôi hiện tại chưa thực hiện được thường qui. Giá trị dự báo (-)

không cao trong các NC của các tác giả này có nghĩa là ST chênh lên không cải thiện cho

dù có dòng chảy TIMI 3 gợi ý rằng tái thông ĐMV thượng tâm mạc không phải luôn

28

luôn cải thiện tưới máu cơ tim tại mô. Các NC với siêu âm tim cản âm và chụp ĐMV, ST

chênh lên kéo dài ở BN có dòng chảy ĐMV bình thường là dấu hiệu rối loạn tưới máu vi

tuần hoàn và mô cơ tim [25-27]. Rối loạn tưới máu vi tuần hoàn xác định bởi ST chênh

lên kéo dài sau tái thông ĐMV thành công bằng biện pháp cơ học có lien quan đến

NMCT lan rộng và kết cuộc lâm sàng xấu [28-29]. Như vậy, ngay cả khi có chụp ĐMV,

ECG vẫn có vai trò nhất định trong đánh giá tưới máu cơ tim.Theo sự hiểu biết của

chúng tôi, đây là lần đầu tiên các chỉ số liên quan đến hiệu quả TSH có kiểm chứng chụp

ĐMV được báo cáo trong nước dù chỉ dựa trên số ít BN. Chúng tôi sẽ tiếp tục thu thập

thêm dữ liệu trong thời gian tới để có các con số tin cậy hơn để đóng góp cơ sở dữ liệu

cho vần đề quan trọng này.

ĐMV thủ phạm trong NC chúng tôi phân bố tương đối đều cho 3 nhánh (bảng 5) với vị

trí NMCT cũng khá đều giữa thành trước và thành dưới (bảng 2) tuy nhiên TIMI<3 ghi

nhận nhiều ở LAD/LCX (9/16-56%) so với RCA với 3/16 (18.7%) . Trong NC của Lee

tại Singapore (n=109, dùng SK), 28% BN có chụp ĐMV trong đó TSH thất bại ghi nhận

ở ĐMV thủ phạm LAD/LCX (72%) nhiều hơn so với RCA (33%) [30]. Có 12 (75% ) BN

được đặt stent tại vị trí hẹp tồn lưu ý nghĩa trong đó có 1 BN đặt 2 stent. Có 7 (44%) BN

được đặt stent thường và 5 (31%) BN đặt stent phủ thuốc. Theo kết quả của Sutton

(n=100), có 1/52 (1.9%) BN đạt TIMI 3 và 41/48 (85%) BN không đạt TIMI 3 có thực

hiện PCI, trong số này PCI cứu vãn là 36/41 (88%) trường hợp [17]. NC này báo cáo

năm 2000, vì vậy có thể BN đạt TIMI 3 chưa được khuyến nghị PCI. Như đã nói ở trên,

tất cả BN trong NC chúng tôi đều ổn định và được làm PCI theo chỉ định nhóm IIa của

AHA [1], chỉ có 1 BN không có điều kiện và 3 BN ĐMV bình thường sau TSH không

thực hiện PCI. Đối với các tổn thương tắc nghẽn hoàn hoàn toàn ở BN có lâm sàng ổn

định thì PCI muộn (>24 giờ) không có chỉ định vì không có lợi hơn điều trị nội khoa [1].

Do chọn lọc BN trong can thiệp, tất cả BN có PCI trong NC chúng tôi đều có tình trạng

lâm sàng ổn định trước thủ thuật. Ngoài ra đa số hẹp tồn lưu có tổn thương không phức

tạp ( chủ yếu là type A và B, bảng 6) và chỉ có tổn thương 1 hoặc 2 nhánh nên tỷ lệ đặt

stent thành công 100% ở cả 3 tiêu chí (bảng 8). Tất cả BN trong NC chúng đều có kết

cuộc thuận lợi tại BV và xuất viện với tình trạng ổn định. Trong NC của Sutton, tỷ lệ can

thiệp cứu vãn cho BN có TIMI<3 là 36/41 BN (88%) và đạt TIMI 3 ở 30/36 BN ( 83%).

29

Trong NC này có 12/52 (23%) BN đạt TIMI 3 sau TSH bị tái NMCT hoặc đau thắt ngực

tái phát trong vòng 10 ngày từ khi nhập viện phải can thiệp. Đây chính là hạn chế của

TSH đã được ghi nhận trong y văn [16]. Tỷ lệ tử vong tại BV trong NC Sutton là 3.4% ở

nhóm BN đạt TIMI 3 và 14.6% ở nhóm BN có TIMI<3 [17]. Nếu tính riêng nhóm

TIMI<3 có PCI cứu vãn thì tỷ lệ tử vong tại BV là 11%.

Có 7/16 (44%) BN có hẹp ý nghĩa ĐMV không thủ phạm kèm theo tập trung ở LAD và

LCX và số BN có tổn thương 2 nhánh ĐMV là 6/16 (37.5%) nhưng không có PCI nào

được thực hiện ở ĐMV không thủ phạm. Tổn thương nhiều nhánh ĐMV chiếm khoảng

40-65% BN STEMI và có dự hậu xấu [31,32]. Theo AHA, PCI cho ĐMV không thủ

phạm là chỉ định nhóm I nếu thực hiện ở thời điểm khác PCI thì đầu và BN có triệu

chứng TMCT tự phát [1]. Chỉ định nhóm IIa là nếu thực hiện ở thời điểm khác PCI thì

đầu và BN có mức nguy cơ trung bình-cao trong các trắc nghiệm không xâm trước xuất

viện. các vấn đề này hiện tại chưa được thực hiện tại BV chúng tôi do bước đầu chỉ ưu

tiên tập trung vào ĐMV thủ phạm.

KẾT LUẬN

Từ 7/2013 đến 10/2014 có 16 BN STEMI tuổi trung bình 60.8±10.3 hầu hết là nam giới

được xử trí ban đầu với TSH và sau đó được chụp ĐMV và có hoặc không thực hiện PCI.

Ngoài 3 BN có ĐMV bình thường, ĐMV thủ phạm phân bố đều cho 3 nhánh với hẹp tồn

lưu ý nghĩa ở 12 BN (75%). Dòng chảy TIMI 3 đạt được ở 4 BN (25%). Hiệu quả TSH

theo tiêu chí ECG giảm chênh ≥50% thời điểm 3 giờ sau TSH có khả năng dự báo TIMI

3 ở ĐMV thủ phạm với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 58%, giá trị dự báo (+) 44.4%, giá trị

dự báo (-)100%. PCI được thực hiện thành công cho 12 BN có hẹp tồn lưu ĐMV thủ

phạm trong khi có 7 BN có hẹp ý nghĩa ĐMV không thủ phạm nhưng không thực hiện

PCI. Tuy số BN còn ít, lần đầu tiên tại An Giang các dữ liệu của chiến lược dược-can

thiệp trong xử trí STEMI được mô tả một cách hệ thống. Chiến lược này có tầm quan

trọng trong việc tận dụng thời gian vàng để cứu vãn cơ tim cải thiện kết cuộc lâm sàng

BN STEMI trong khi PCI thì đầu chưa được thực hiện thường qui. Ngoài ra, chiến lược

dược-can thiệp là công cụ lý tưởng để phối hợp xử trí STEMI giữa tuyến cơ sở có khả

30

năng điều trị TSH và tuyến tỉnh có khả năng thực hiện PCI. Vấn đề này cần được nghiên

cứu tiếp tục trong thời gian tới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College

of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362-e425;

2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619.

3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty vs. intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13–20.

4. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, et al. A comparis on of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:733–742.

5. E Bonnefoy1, G Steg, F Boutitie et al. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. European Heart Journal (2009) 30, 1598–1606.

6. E Bonnefoy, F Lapostolle, A Leizorovicz, et al.Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in AMI: a randomised study. Lancet 2002; 360: 825–29

7. PR. Sinnaeve, PW. Armstrong, AH. Gershlick et al. ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients Randomized to a Pharmaco-Invasive Strategy or Primary Percutaneous Coronary Intervention: Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1-Year Mortality Follow-Up. Circulation. 2014;130:1139-1145

8. WJ. Cantor, D Fitchett, B Borgundvaag et al. Routine Early Angioplasty after Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2009;360:2705-18.

9. Bùi Hữu Minh Trí và CS. Điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Trung tâm tim mạch An Giang 2/04 - 8/06. Kỷ yếu báo cáo khoa học. Hội nghi KHKT BVTM An Giang 2006. Long Xuyên 10/2006

10. Bùi Hữu Minh Trí và CS. Điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại BV Tim mạch An Giang 2007 - 2010. Kỷ yếu báo cáo khoa học. Hội nghi tim mạch miền Nam mở rộng. TP HCM 11/2011

11. Nguyễn Hoàng Minh Phương và CS. Kết quả bước đầu can thiệp động mạch vành cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tại BVTM An Giang 3-7/2014. Kỷ yếu báo cáo khoa học. Hội nghị KHKT BVĐKTTAG 10/2014.

12. JA. de Lemos, E Braunwald. ST Segment Resolution as a Tool for Assessing the Efficacy of Reperfusion Therapy. J Am Coll Cardiol 2001;38:1283–94.

13. Indications for fibrinolytic therapy in suspected AMI: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343:311- 22.

14. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function and survival after AMI. N Engl J Med 1993;329:1615–22.

15. Vogt A, von Essen R, Tebbe U, et al.Impact of early perfusion status of the infarct related artery on short-term mortality after thrombolysis for AMI: Retrospective analysis of four German multicenter studies. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1391–5.

16. The GUSTO Investigators. An international trial omparing four thrombolytic strategies for AMI. N Engl J Med 1993;329:673–82.

17. AGC Sutton, PG Campbell, DJ Price, et al. Failure of thrombolysis by streptokinase: detection with a simple electrocardiographic method. Heart 2000;84:149–156.

18. Zeymer U, Schroder R, Tebbe U, et al. Non-invasive detection of early infarct vessel patency by resolution of ST-segment elevation in patients with thrombolysis for acute myocardial infarction; results of the angiographic substudy of the Hirudin for Improvement of Thrombolysis (HIT)-4 trial. Eur Heart J 2001;22:769–75.

19. de Lemos JA, Antman EM, McCabe CH, et al. ST-segment resolution and infarct related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Am J Cardiol 2000;85:299–304.

20. Neuhaus K-L, Zeymer U, Tebbe U, et al. ST resolution at 90 and 180 minutes in patients with acute myocardial infarction treated with lanoteplase or alteplase: results of the InTIME-2 ECG ST resolution substudy (abstr). J Am Coll Cardiol 2000;35 Suppl A:407A.

21. Schroder R, Zeymer U, Wegscheider K, Neuhaus KL. Comparison of the predictive value of ST segment elevation resolution at 90 and 180 min after start of streptokinase in acute myocardial infarction: a substudy of the Hirudin for Improvement of Thrombolysis (HIT)-4 study. Eur Heart J 1999;20:1563–71.

22. Klootwijk P, Langer A, Meij S, et al. Non-invasive prediction of reperfusion and coronary artery patency by continuous ST segment monitoring in the GUSTO-1 trial. Eur Heart J 1996;17:689–98.

23. Hohnloser S, Zabel M, Kasper W, Meinertz T, Just H. Assessment of coronary artery patency after thrombolytic therapy: accurate prediction using the combined analysis of three noninvasive markers. J Am Coll Cardiol 1991;18:44–9.

24. Ophuis AJ, Bar FW, Vermeer F, et al. Angiographic assessment of prospectively determined non-invasive reperfusion indices in acute myocardial infarction. Heart 2000;84:164–70

31

25. van’t Hof AW, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje J, Boer MD, Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Circulation 1998;97:2302–6.

26. Santoro GM, Valenti R, Buonamici P, et al. Relation between ST-segment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with AMI treated with direct angioplasty. Am J Cardiol 1998;82: 932–7.

27. de Lemos JA, Gibson CM, Antman EM, et al. Correlation between the TIMI myocardial perfusion grade and ST segment resolution after fibrinolytic therapy (abstr). Circulation 2000;102 Suppl II:II–775.

28. van t’Hof AW, Liem A, de Boer MJ, Zijlstra F, for the Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Clinical value of 12-lead ECG after successful reperfusion therapy for AMI. Lancet 1997; 350: 615–9.

29. Claeys MJ, Bosmans J, Veenstra L et al. Determinants and prognostic implications of persistent ST-segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 1999; 99: 1972–7.

30. Lee Y Y et al. Thrombolytic failure with streptokinase in acute myocardial infarction using electrocardiogram criteria . Singapore Med J 2008; 49(4) : 304-10

31. Jaski BE, Cohen JD, Trausch J, et al. Outcome of urgent percutaneous transluminal coronary angioplasty in AMI: comparison of single-vessel versus multivessel coronary artery disease. Am Heart J. 1992;124:1427–33.

32. Muller DW, Topol EJ, Ellis SG, et al; Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. Multivessel coronary artery disease: a key predictor of short-term prognosis after reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Am Heart J. 1991;121:1042–9.

32

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH TẠI

BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG Bs Đoàn Thành Thái

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định số lượng bệnh nhân và các dạng BTBS điều trị nội và ngoại trú tại BV TM AG – các phương

pháp điều trị và kết quả.Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang.Kết quả: Khảo sát 102 bệnh tim bẩm sinh từ

tháng 10-2013 đến tháng 10-2014, cho kết quả như sau: tỉ lệ nam: nữ là 1: 2.1. 83.3% bệnh nhân BTBS là người

lớn. 84.3% là từ nông thôn đến khám và điều trị . 59.8% bệnh khám ngoại trú. Phân loại có 3.9% nhóm TBS tím

96.1% nhóm BTBS không tím , trong đó TBS không tím có luồng shunt trái-phải là 91.2%. Loại TBS nhiều nhất là

thông liên nhĩ 57.8%, thông liên thất 18.6%, còn ống động mạch 10.7%. Biến chứng thường gặp nhất là tăng áp

động mạch phổi 81.3%, suy tim 22.9%. 63 ca có chỉ định can thiệp, trong đó 14 ca can thiệp tại BV TM AG tỉ lệ

thành công 100%.Kết luận: số lượng bệnh tim bẩm sinh khá nhiều, đa số bệnh là TBS không tím với biến chứng

thường gặp nhất là tăng áp phổi và suy tim. Phần lớn bệnh nhân có chỉ định can thiệp sớm, một số đã được can

thiệp tại BV TM AG.

Từ viết tắt: BTBS: bệnh tim bẩm sinh;BN:bệnh nhân;BV TM AG: bệnh viện tim mạch an giang;PT: phẫu

thuật;;ASD: atrial septal defect;;VSD: ventricular septal defect;VSDm: ventricular septal defect membranous; T4F:

tetralogy of Fallot;PS: pulmonary stenosis;AVSD: atrioventricular septal defect;DORV: double outlet right

ventricular;DCRV:doudle- chambered right ventricle;PAPVR:partial anomalous pulmonary venous

return;PHA:pulmonary hypertension arteris

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tần suất bệnh tim bẩm sinh chung của thế giới là 8/1000 trẻ ra đời con sống . Tại Hoa

Kỳ, năm 2000 ước tính dân số khoảng 250tr người , có khoảng 32000 trẻ BTBS hằng

năm ,có khoảng 900000 bệnh nhân BTBS người lớn . Tại Châu Âu , tỉ lệ 2800 trên 1tr

dân .[3,4]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu công bố về số liệu tần suất BTBS trong cộng đồng, chỉ

có 1 số dữ kiện về BTBS trong bệnh viện như : BV Nhi Đồng 1 , Bv Nhi Đồng 2 , Viện

Tim TP. HCM ....

Từ vài năm nay, BV Tim Mạch An Giang đã tiếp nhận khám điều trị nội ngoại trú cho

nhiều dạng BTBS của trẻ em và người lớn. Từ đầu năm 2014 đến nay, BV Tim Mạch đã

triển khai điều trị một số BTBS bằng phương pháp can thiệp qua da với sự hỗ trợ của

Viện Tim Mạch Quốc Gia và BV Nhi Đồng 1 , trong thời gian tới BV sẽ triển khai điều

trị bằng phương pháp phẫu thuật ngoại khoa . Trước tình hình đó, chúng tôi thực hiện NC

này nhằm đánh giá số lượng, đặc điểm BTBS, vấn đề chẩn đoán và điều trị tại BV Tim

33

Mạch An Giang, từ đó góp phần cho tiến trình hoạch định kế hoạch phát hiện, theo dõi và

các phương pháp điều trị kịp thời có hiệu quả để nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh

Viện.

MỤC TIÊU

-Xác định số BN và các dạng bệnh tim bẩm sinh điều trị nội và ngoại trú tại BVTM

-Các phương pháp điều trị và kết quả

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU- ĐỐI TƯỢNG

Đối tượng

Tất cả bệnh nhân đến khám ngoại trú và điều trị nội trú được chẩn đoán bệnh

tim bẩm sinh tại bệnh viện tim mạch từ 10/2013-10/2014

Thiết kế

Mô tả cắt ngang từ tháng 10 -2014 đến tháng 10-2014.

Thu thập dữ liệu

Đặc điểm cơ bản: tuổi , giới , địa chỉ , nội trú ,ngoại trú

Xác định số ca TBS theo nhóm có tím hay nhóm không tím[7].

Các biến chứng nhóm bệnh TBS tím và không tím.

Xác định có chỉ định can thiệp , phẫu thuật, điều trị nội, theo dõi đối với từng nhóm TBS

tím hay không tím theo hướng dẫn ACC/AHA(2008), ESC(2010)[4,5]. Đối với BN có

chỉ định phẫu thuật tim hở: xác định tỷ lệ BN được phẫu thuật triệt để và kết quả, tỷ lệ

BN có chỉ định phẫu thuật. Đối với BN có chỉ định can thiệp qua da : xác định tỷ lệ BN

được can thiệp qua da và kết quả ngắn hạn, tỷ lệ BN có chỉ định can thiệp.

Xử lý số liệu

Phân tích số liệu : biến định danh: %, biến liên tục: số TB – độ lệch chuẩn

Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 10.0

KẾT QUẢ

Trong 1 năm, từ 10-2013 đến 10-2014 có 102 trường hợp TBS điều trị nội và ngoại trú

tại BVTM AG, tuổi thấp nhất là 6 tháng tuổi, cao nhất : 92 ,nữ :76-74.8%, nam:36-

35.2%.

34

Các bệnh thường gặp là thông liên nhĩ ( TLN ) lỗ thứ phát 55, thông liên thất phần quanh

màng 17 , còn ống động mạch 11. Dạng TBS tím phức tạp : thất phải 2 đường ra : 1-

0.9%. Các dạng TBS và đặc điểm LS BN được trình bình bày sau đây:

Đặc điểm cơ bản

Bảng 1: Đặc điểm cơ bản

Kết quả(n=102)

Giới Nam 36(35.2%)

Nữ 76(74.8%)

Người lớn 85(83.3%)

Trẻ em 17(16.7%)

Địa chỉ Thành thị 16(15.7%)

Nông thôn 86(84.3%)

Nội trú 41(40.2%)

Ngoại trú 61(59.8%)

35

Các dạng bệnh TBS

Bảng 2: Các bệnh TBS không tím

Bệnh Số ca(n=86) Tỉ lệ(%)

ASD 59 57.8%

ASDos 55 53.9%

ASDop 2 1.9%

ASDsv 2 1.9%

VSD 19 18.6%

VSDm 17 16.7%

VSDo 2 1.9%

PDA 11 10.7%

PS 2 1.9%

AVSD 1 0.9%

PAPVR 1 0.9%

PHA 2 1.9%

DRV 1 0.9%

Bảng 3: Bệnh TBS tím

Bệnh Số ca(n=6) Tỉ lệ (%)

T4F 4 3.9%

Ebstein 1 0.9%

DORV 1 0.9%

36

Biến chứng thường gặp

Trong 102 trường hợp có biến chứng tăng áp phổi :83-81.3%, trong đó :

Bảng 4: Biến chứng tăng áp phổi

Mức độ tăng áp phổi Số ca (n=83) Tỉ lệ (%)

Tăng áp phổi nhẹ 23 27.7

Tăng áp phổi trung bình 45 54.2

Tăng áp phổi nặng 15 18.1

Các biến chứng kèm theo các trường hợp tăng áp phổi

Bảng 5: Các biến chứng kèm theo các trường hợp tăng áp phổi

Biến chứng Số ca ( n=26) Tỉ lệ (%)

Áp xe não 1 1.2

Suy tim 19 22.9

Eisenmenger 4 4.8

Tử vong 2 2.4

37

Tình hình điều trị chung các bệnh TBS

Bảng 6: Nhóm TBS không tím

Bệnh Can thiệp

(n=63)

Phẫu thuật

(n=21)

Theo

dõi

(n=9)

BV

TMAG

(n=14)

BV

khác

(n=2)

Có

chỉ định

(n=47)

Đã PT

(n=6)

Có chỉ

định PT

(n=8)

Quá chỉ

định PT

(n=7)

ASD 5(8.5%) 2(3.4%) 33(55.9%) 4(6.8%) 5(8.5%) 6(10.2%) 4(6.7%)

VSD 1(5.3%) 10(52.7%) 1(5.3%) 3(15.7%) 1(5.3%) 3(15.7%)

PDA 7(63.6%) 4(36.4%)

PS 1(50%) 1(50%)

AVSD 1(100%)

DRV 1(50%)

Bảng 7: Nhóm BTBS tím

Điều trị PT triệt

để(n=2)

Quá chỉ định Điều trị

nội(n=1)

Theo dõi(n=3)

T4F 2(50%) 2(50%)

DORV 1(100%)

Ebstein 1(100%)

38

Bảng 8: Kết quả ngắn hạn can thiệp TBS tại BV TM AG

Bệnh Số ca(n=14) Tỉ lệ thành công(%)

ASD 5 100

VSD 1 100

PDA 7 100

PS 1 100

BÀN LUẬN

Khảo sát 102 trường hợp TBS, chúng tôi ghi nhận :Tỉ lệ nữ cao hơn nam :2.1:1 với tuổi

trung bình 36.8 ±2.3. Đặc điểm này của chúng tôi hơi khác với nghiên cứu của các tác giả

BV Kiên Giang, tác giả Trương Bích Thủy: tỉ lệ này là 1.04:1[2], BV Nhi Đồng 1 , tác

giả Vũ Minh Phúc : 1:1. [3]Nhưng tỉ lệ này của chúng tôi giống tác giả Warnes : 2.5:1[9]

, có lẽ phần lớn bệnh chung tôi là người lớn so với các tác giả BV Nhi Đồng và khoa nhi

BV Kiên Giang.Tuổi đến khám tập trung chủ yếu nhóm tuổi trung niên 36 tuổi (55%) là

nhóm tuổi bắc đầu có triệu chứng suy tim và cao áp phổi .Thống kê cho thấy tỉ lệ cao

nhất là TLN khá cao 59 trường hợp (57.8%) , tiếp theo là TLT 19 trường hợp ( 17.8%),

còn lại là còn ống động mạch 11 trường hợp (10.7%). Điều này cũng phù hợp các y văn ,

tương tự cá thống kê khác trên thế giới , tác giả Phạm Nguyễn Vinh 30-40%[3], tác giả

Verheugt 17%[6]. Trong đó thì nhóm TLN lỗ thứ phát là 55 (54.9%)trường hợp , TLT

phần màng 17(16.7%) trường hợp , còn ống động mạch 11(10.7%) là nhóm bệnh có chỉ

định có thể can thiệp qua da[3] . Đây là số liệu quan trọng giúp bệnh viện trong định

hướng điều trị sắp tới về việc điều trị TBS.

Các biến chứng thường gặp nhất là tăng áp phổi . Trong nhóm TBS không tím luồng

shunt trái- phải có 83(81.3%) trường hợp tăng áp phổi , có 15 trường hợp tăng áp phổi

nặng , trong số đó có 4 trường hợp tăng áp phổi nặng gây hội chứng Eisenmenger , 3

trường hợp do thông liên nhĩ theo dõi điều trị có 1 trường hợp tử vong là bệnh nhân nam

37 tuổi , có 1 trường hợp nam 19 tuổi cũng thông liên nhĩ gây hội chứng Eisenmenger

nhưng có biến chứng áp xe não , 1 trường hợp thông liên thất gây hội chứng Eisenmenger

.

39

Trong trường hợp cụ thể thông liên nhĩ thì thể TLN lỗ thứ chiếm tỉ lệ cao nhất 55(93.2%)

tiếp đến là TLN lỗ tiên phát 2(3.4%) , TLN thể xoang TM 2 (3.4%). Trong này chỉ

5(9.1%) can thiệp tại BV , kích thước lỗ thông trung bình qua siêu âm thực quản 28±2 ,

chúng tôi bít tốt bằng dụng cụ , có 2(3.4%) trường hợp nhỏ tuổi nhưng đường kính lỗ

thông lớn chúng tôi chuyên lên tuyến trên phẫu thuật, 2 trường hợp không đồng ý can

thiệp ở BV mà can thiệp ở BV tuyến trên, 3 ca quá chỉ định bít lỗ thông do tăng áp phổi

nặng chỉ điều trị nội , sau cùng còn lại 33(60%) trường hợp có chỉ định bít lỗ thông

nhưng do gia đình không có điều kiện hoăc không đủ BHYT nên vẫn còn đang tiếp tục

điều trị nội tại BV. Thông liên thất là bệnh TBS thường gặp nhất ở trẻ em, thống kê của

chúng tôi 19(18.6%) gần tương đồng với Verheugt (14%) thấp so với BV Kiên Giang ,

tác giả Trương Bích Thủy (39.6%), do bệnh nhân chúng tôi phần lớn là người lớn .

Trong nhóm TLT chúng tôi có 17(89.5%) là TLT phần màng , có 14(73.7%) lỗ nhỏ- vừa,

có 2 trường hợp 6 tháng và 10 tháng lỗ thông phần màng qua theo dõi có tự bít dần, thất

trái không dãn, còn lại có tăng áp phổi và buồng thất trái dãn , có chỉ định bít lại sớm.

Ngoài ra còn 2(10.5%) TLT phần phễu , 1 ca có kèm hở chủ đã được phẫu thuật , 1 ca do

lớn tuổi không phẫu thuật . Còn ống động mạch ( CÔĐM) là bệnh TBS khá thường gặp

(10.7%) , kích thước ống 7±1.5mm , tăng áp phổi , dãn thất trái , có chỉ định bít lại , tuy

nhiên có 7 ca được can thiệp tại BV , trong đó có 2 trường hợp áp lực phổi rất cao bằng

áp lực chủ được điều trị nội tích cực và bít lại bằng dụng cụ, còn các trường hợp còn lại

không đủ điều kiện can thiệp. Thất phải hai buồng là bệnh TBS chiếm tỉ lệ khá hiếm là

do sự dầy lên phân cơ thất phải dưới buồng tống, thường kèm thông liên thất và có sự

chênh áp giữa 2 buồng thất, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp và đang theo dõi điều trị nội

do chưa có điều kiện phẫu thuật.

Trong số 102 trường hợp thì có 14(13.7%) trường hợp đã được can thiệp tại BV TM AG ,

số trường hợp cần được phẫu thuật 11(10.7%) và có 4 trường hợp đã chuyển lên tuyến

trên để phẫu thuật , 1 ca do không có đủ điều kiện phẫu thuật đã tử vong . Còn lại khoảng

47(46.1%) có chỉ định can thiệp, tuy nhiên trong các trường hợp này chúng tôi chỉ chẩn

đoán qua thành ngực, nếu làm can thiệp chúng tôi còn siêu âm qua thực quản để đánh giá

lại . Trong nhóm bệnh TBS tím có 5 trường hợp 4 tứ chứng fallot , 1 thất phải hai đường

ra , đây thuốc nhóm TBS tím giảm tuần hoàn phổi cần phải phẫu thuật triệt để , tuy nhiên

40

chỉ có 2 trường hợp được phẫu thuật , còn lại vẫn phải điều trị nội do không đủ điều kiện.

Có 11 ca TBS cần chuyển lên tuyến trên phẫu thuật vì bệnh phức tạp , lỗ thông lớn , kèm

bệnh lý khác , 11 ca quá chỉ định phẫu thuật do đảo shunt , kèm bệnh lý nội khoa nặng,

trong số này 2 ca có thai theo dõi , 2 ca tử vong do qua hội chứng Eisenmenger suy tim

nặng.

Từ tháng 5-9/2014 bệnh viện bước đầu cũng triển khai can thiệp TBS qua da 14 ca :5

TLN, 1 VSD, 7 PDA, 1 PS, kết quả bước đầu là thành công 100%. Số lượng BN được

can thiệp là khá ít, hiện còn lại khoảng 47(46.1%) ca có chỉ định can thiệp và số ca cần

phẫu thuật khá nhiều 11(10.7%) vẫn theo dõi điều trị tái khám tại bệnh viện, lí do phần

lớn bệnh nhân không đủ điều kiện can thiệp hay phẫu thuật ngay cả bệnh nhân có đủ bảo

hiểm, do đó đây cũng là hướng để bệnh viện tiếp tục phát triển can thiệp qua da và đầu tư

triển khai phẫu thuật tim hở, đồng thời huy động những nguồn hỗ trợ xã hội cho bệnh

nhân nghèo không đủ điều kiện để giải quyết được hết các bệnh TBS của tỉnh nhà và

vùng lân cận.

KẾT LUẬN

Có 102 trường hơp TBS , tuổi từ 1-92, 74.8% là nữ với 47(46.1%) ca điều trị nội trú và

65(53.9%) ca khám điều trị ngoại trú tại BV TM AG từ 10-2013 đến 10-2014. Các bệnh

khám phần lớn là người lớn khi có dấu hiệu tăng áp phổi và suy tim .Tất cả các dạng TBS

từ đơn giản đến phức tạp được chẩn đoán xác định qua thăm khám lâm sàng , ECG,

xquang ngực, SA qua thành ngực , SA qua thực quản, thông tim. Loại TBS không tím

chiếm đa số , hầu hết là TBS có luồn shunt trái- phải, thông liên nhĩ là nhiều nhất 57.8%

, tỉ lệ tăng áp phổi 81.3%.

Qua thông kế này chúng tôi thấy số lượng bệnh TBS khám điều trị nội ngoại trú tại BV

TM AG khá lớn , nhưng tỉ lệ bệnh nhân được điều trị triệt để còn thấp 22(21.5%), còn

một lượng lớn bệnh nhân đang chờ điều trị can thiệp và phẫu thuật, một trong số đó có

biến chứng nặng và tử vong.

41

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trương Bích Thủy(2011).” Đặc điểm bệnh TBS ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa kiên giang”. tạp chí y học TP.HCM. tập 16,

phụ bàn số 2 , tr 96-101

2. Vũ Minh Phúc, Hoàng Trọng Kim(2008). Bệnh tim bẩm sinh. Nhi khoa chương trình đại học. NXB y học. Tập 2.tr43-67

3. Phạm Nguyễn Vinh. Bệnh học tim mạch tập 2. NXB Y học TP HCM 2006;chương 44; tr 374-388

4. Phạm Nguyễn Vinh. Khuyến cáo 2010 của hội tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim bẩm sinh người lớn. Tr9-78

5. ACC/AHA 2008 Guideline for the Management of Adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e108

6. ESC 2010 Guideline for the Management of grown-up congenital heart disease. H Baumartner 2010;31;2915-2957

7. Carianne L. Vergheugt. Mortality in adult congenital heart disease. European Heart Journal (2010);31;12201229

8. Walter Johnson and James Muler.Classification and pathophisiology. Perdiatric Cardiology. Willey-Blackwel;2008;1;78-84

9. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002;39:1890-9000

10.Carole A. Waners. Sex differences in congenital heart disease: Should a woman be more like a man ?

Circulation.2008;118:3-5

42

KHẢO SÁT CÔNG TÁC THỰC HIỆN BẢNG KIỂM TRƯỚC CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI

BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

CNĐD Trần Quốc Dũng, CNĐD Nguyễn Văn Thà, CNĐD Nguyễn Hoài Nam.

TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát công tác thực hiện bảng kiểm trước chụp và can thiệp mạch vành qua da. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả các trường hợp chụp và an thiệp tại khoa Tim mạch – Can thiệp từ 01/04/2014 đến 31/08/2014. Kết quả:có 260 người bệnh được khảo sát với các nội dung bảng kiểm: Tháo đồ trang sức, bôi sơn móng tay và chân,chải tóc gọn 100%; vệ sinh vùng bẹn, cạo lông bẹn mu 98,5%; mặc quần áo sạch 100%; nhịn ăn uống hoàn toàn trước thủ thuật 06 giờ 84,2%; ghi nhận TS dị ứng thuốc cản quang 100%; y lệnh trước thủ thuật: NaCl 0,9% 500 ml TTM, ngưng Metformin (nếu có) 98,8%; thực hiện thuốc trong ngày 44,6%; xét nghiệm tiền phẫu 88,1%; trích biên bản hội chẩn 100%; am kết thủ thuật đầy đủ chữ ký 100%; ạm ứng phù hợp đối tượng 100%. Kết luận: công tác thực hiện bảng kiểm trước thủ thuật tốt. Cần một số điều chỉnh bảng kiểm cho phù hợp. ĐẶT VẤN ĐỀ Chụp và can thiệp động mạch vành qua da là thủ thuật đặc biệt. Để góp phần thành công khi tiến hành, người bệnh cần được chuẩn bị tốt trước thủ thuật. Trong đó vai trò điều dưỡng rất quan trọng. Từ tháng 07/2013, BV Tim mạch An Giang triển khai chụp và can thiệp động mạch vành. Với nhân sự điều dưỡng được đào tạo tại 2 trung tâm lớn là Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, khoa Tim mạch – Can thiệp đã xây dựng qui trình chuẩn bị người bệnh trước chụp và can thiệp mạch vành. Qua quá trình triển khai, cần đánh giá việc thực hiện qui trình chuẩn bị BN trước chụp, can thiệp ĐM vành để góp phần hoàn chỉnh qui trình tốt hơn. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát công tác thực hiện bảng kiểm tại khoa phòng. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan với thực hiện bảng kiểm.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả Đối tượng nghiên cứu: tất cả người bệnh được chụp và can thiệp mạch vành tại phòng can thiệp, khoa Tim mạch – Can thiệp trong thời gian từ 01/04/2014 đến 31/08/2014. Tiến hành nghiên cứu:

- Tất cả người bệnh có chỉ định và được chụp và can thiệp mạch vành tại khoa Tim mạch – Can thiệp được đưa vào nghiên cứu.

43

- Tại thời điểm tiếp nhận người bệnh ở phòng DSA, điều dưỡng DSA ghi nhận công tác chuẩn bị người bệnh dựa vào bảng kiểm và ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu.

Xử lý số liệu: - Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. - Biến định tính được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm. - So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương.

KẾT QUẢ Trong thời gian từ 10/04/2014 đến 30/08/2014, có tất cả 260 người bệnh được thu

thập số liệu. Đặc điểm chung Bảng 1. Đặc điểm chung Nội dung n (%) Loại thủ thuật Chụp mạch vành 118 (45,4) Chụp và can thiệp mạch vành (chương trình) 101 (38,8) Chụp và can thiệp mạch vành (cấp cứu) 41 (15,8) Khoa chuyển người bệnh vào DSA Cấp cứu – Hồi sức tích cực & Chống độc 31 (11,9) Tim mạch – Can thiệp 224 (86,2) Tim mạch – Lão học 5 (1,9)

44

Kết quả thực hiện bảng kiểm Nơi hoàn thành bảng kiểm

Bảng 2. Nơi hoàn thành nội dung bảng kiểm

Nội dung Trước khi vào DSA

n (%)

Tại phòng DSA n (%)

Tháo đồ trang sức, bôi sơn móng tay và chân,chải tóc gọn

260 (100) 0 (0)

Vệ sinh vùng bẹn, cạo lông bẹn mu 256 (98,5) 0 (0) Mặc quần áo sạch 31 (11,9) 229 (88,1) Nhịn ăn uống hoàn toàn trước thủ thuật 06 giờ 219 (84,2) 0 (0) Ghi nhận TS dị ứng thuốc cản quang 0 (0) 260 (100) Y lệnh trước thủ thuật: NaCl 0,9% 500 ml TTM, ngưng Metformin (nếu có)

257 (98,8) 0 (0)

Thực hiện thuốc trong ngày 116 (44,6) 0 (0) Xét nghiệm tiền phẫu: CTM, TQ, TCK, Fibrinogen, Glucose, Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, Ion đồ, Bilan lipid, HbsAg, anti HCV, ECG, Xquang tim phổi, SÂ tim, bụng, TPTNT

229 (88,1) 0 (0)

Trích biên bản hội chẩn 260 (100) 0 (0) Cam kết thủ thuật đầy đủ chữ ký 260 (100) 0 (0) Tạm ứng phù hợp đối tượng 215 (82,7) 45 (17,3)

45

Liên quan giữa thực hiện bảng kiểm với tính chất thủ thuật Bảng 3. Hoàn thành nội dung bảng kiểm và tính chất thủ thuật Nội dung Chụp

mạch vành n (%)

Chụp - can thiệp chương trình n (%)

Chụp - can thiệp cấp cứu n (%)

Tháo đồ trang sức, bôi sơn móng tay và chân,chải tóc gọn

118 (100) 101 (100) 41 (100)

Vệ sinh vùng bẹn, cạo lông bẹn mu 118 (100) 101 (100) 37 (90,2) Mặc quần áo sạch 16 (13,6) 15 (14,9) 0(0) Nhịn ăn uống hoàn toàn trước thủ thuật 06 giờ

118 (100) 91 (90,1) 10 (24,4)

Ghi nhận TS dị ứng thuốc cản quang 0 (0) 0 (0) 0 (0) Y lệnh trước thủ thuật: NaCl 0,9% 500 ml TTM, ngưng Metformin (nếu có)

118 (100) 101 (100) 38 (92,7)

Thực hiện thuốc trong ngày 56 (47,5) 19 (18,8) 41 (100) * Xét nghiệm tiền phẫu: CTM, TQ, TCK, Fibrinogen, Glucose, Ure,Creatinin, SGOT, SGPT, Ion đồ, Bilan lipid, HbsAg, anti HCV, TPTNT, ECG, Xquang tim phổi, SÂ tim, bụng,

118 (100) 101 (100) 10 (24,4)

Trích biên bản hội chẩn 118 (100) 101 (100) 41 (100) Cam kết thủ thuật đầy đủ chữ ký 118 (100) 101 (100) 41 (100) Tạm ứng phù hợp đối tượng 93 (78,8) 87 (86,1) 35 (85,4) *: p < 0.001 BÀN LUẬN Đặc điểm chung

- Chụp mạch vành và chụp và can thiệp mạch vành chương trình chiếm đa số (85,2%). - Đa số người bệnh được chuẩn bị tại khoa Tim mạch – Can thiệp. - Các người bệnh được chuẩn bị tại khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực & Chống độc là các trường hợp làm thủ thuật cấp cứu. - Các người bệnh tại khoa Tim mạch – Lão học là các trường hợp chụp mạch vành chẩn đoán.

46

Kết quả thực hiện bảng kiểm Tháo đồ trang sức, bôi sơn móng tay và chân,chải tóc gọn:

- Được thực hiện toàn bộ tại khoa phòng trước khi vào DSA. - Mục đích: tạo thuận lợi cho thủ thuật, đảm bảo chống nhiễm khuẩn.

Vệ sinh vùng bẹn, cạo lông bẹn mu: - Được thực hiện tại khoa phòng. - Có 4 trường hợp không thực hiện do làm cấp cứu. - Theo chống nhiễm khuẩn việc cạo lông vùng bẹn mu không bắt buộc nếu đánh giá không làm cản trở thủ thuật. Do thực hiện thủ thuật chụp và can thiệp mạch vành có thể dùng đường vào động mạch quay nên không ảnh hưởng việc cạo lông bẹn mu.

Mặc quần áo sạch: - Thực hiện chủ yếu tại phòng DSA. - Các trường hợp cấp cứu đều không mặc quần áo sạch trước thủ thuật. - Cần bổ sung quần áo sạch cho người bệnh trong thời gian tới.

Nhịn ăn uống hoàn toàn trước thủ thuật 06 giờ - Mục đích tránh hít sặc. - Có tác giả cho rằng có thể uống nước trước thủ thuật 4 giờ

Ghi nhận TS dị ứng thuốc cản quang: - Được ghi nhận tại phòng DSA. - Cần chú ý hỏi tiền sử dị ứng thuốc cản quang, có ghi chép hồ sơ bác sĩ và điều dưỡng. Vì nếu có tiền sử dị ứng thuốc cản quang mà cần tiến hành thủ thuật phải cho kháng histamin dự phòng.

Y lệnh trước thủ thuật: NaCl 0,9% 500 ml TTM, ngưng Metformin (nếu có) - Được thực hiện tại khoa phòng tốt. - Có trường hợp không ngưng metformin do làm thủ thuật cấp cứu.

Thực hiện thuốc trong ngày - Có 116 ca chiếm 44,6% đã thực hiện thuốc trong ngày trước khi vào phòng DSA. - Các ca can thiệp cấp cứu đều thực hiện thuốc tại khoa. - Các ca chụp chẩn đoán có tỷ lệ thực hiện thuốc tại khoa cao do khi sắp lịch can thiệp đây là những ca thực hiện sau. - Các ca can thiệp chương trình ít thực hiện thuốc tại khoa hơn các trường hợp khác có ý nghĩa thống kê.

Xét nghiệm tiền phẫu: CTM, TQ, TCK, Fibrinogen, Glucose, Ure,Creatinin, SGOT, SGPT, Ion đồ, Bilan lipid, HBsAg, anti HCV, TPTNT, ECG, Xquang tim phổi, SÂ tim, bụng.

- Những ca cấp cứu không thực hiện được cận lâm sàng đầy đủ do không tiến hành siêu âm tim bụng được. - Các xét nghiệm đều thực hiện tại khoa phòng.

Trích biên bản hội chẩn, Cam kết thủ thuật đầy đủ chữ ký:

47

- Đều thực hiện tốt tại khoa phòng. Tạm ứng phù hợp đối tượng:

- Có một số trường hợp chưa tạm ứng tại khoa phòng, và được hoàn tất tại phòng DSA.

Một số đề xuất: Bảng kiểm trước thủ thuật đang thực hiện tại khoa Tim mạch – Can thiệp được tham

khảo từ bảng kiểm của Bệnh viện Đai học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Sau một năm thực hiện, chúng tôi có những nhận xét cần thay đổi bảng kiểm như sau:

+ Cần cho bệnh nhân tắm và mặc quần áo sạch tại khoa lâm sàng trước khi chuyển bệnh vào phòng can thiệp theo qui trình kiểm soát nhiễm khuẩn BVTM. + Các khoa lâm sàng cần ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc cản quang trước khi chuyển bệnh vào phòng can thiệp. + Nội dung xét nghiệm cận lâm sàng cần nên thay đổi trong trường hợp cấp cứu, hoặc cần tiến hành siêu âm tim cấp cứu thường xuyên để tạo thuận lợi trong đánh giá người bệnh. + Bàn giao thuốc đã thực hiện đầy đủ trước khi chyển bệnh vào phòng can thiệp.

KẾT LUẬN Các nội dung trong bảng kiểm bệnh nhân trước thủ thuật thực hiện tương đối tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trương quang Bình. Chăm sóc bệnh nhân trước và sau can thiệp mạch vành. Kỷ yếu hội nghị tim mạch học toàn quốc lần 12. 2010.

2. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng. Thông tim. Bệnh học tim mạch. NXB Y học, 2002 : 127-129. 3. Nguyễn Huy Dung. Nong mạch vành. Bệnh mạch vành. NXB Y học, 1999 : 185-190. 4. Thạch Nguyễn, Phạm Mạnh Hùng. Prevention and Management of Complications. Practical Handbook of Advanced

Interventional Cardiology. Futura Publishing Company, Inc. Armonk, NY,2001 : 287-308. 5. Goffredo G.Gensini, M.D. Coronary Arteriography. Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine. W.B.

Saunders Company, 1980 : 308-310. 6. Morton J.Kern, Ubeydullah Deligonul, Robert Roth. Preparation of the patient. Cardiac Catheterization Handbook.

Mosby-Year Book, Inc,1991 : 6-12. 7. William Grossman, Donald S.Baim. Coronary Angiography. Cardiac Catheterization Angiography and Intervention. Lea

& Febiger, 4 edition, 1991 : 28-41, 185-186.

48

BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT RỐI LOẠN NHỊP THẤT

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

Điêu Thanh Hùng, Ngô Sĩ Ngọc, Trần Thị Thúy Phượng, Chau Sol Kunh

Khoa Tim mạch Lão học - Bệnh viện Tim mạch An Giang.

TÓM TẮT Mục tiêu: Bước đầu đánh giá tỷ lệ rối loạn nhịp thất (RLNT), mối liên quan giữa RLNT với một số yếu tố,

tỷ lệ điều trị thành công RLNT trên người bệnh suy tim. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên

cứu mô tả cắt ngang. Nghiên cứu 43 người bệnh suy tim có RLNT tại Bệnh viện Tim mạch An Giang. Kết

quả: Tuổi trung bình 67.4 + 16.5, tuổi cao nhất 116 tuổi, thấp nhất 30 tuổi. Tỷ lệ rung thất, xoắn đỉnh,

nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất( NTTT) lần lượt là: 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%. Mối liên quan

giữa bệnh tim thiếu máu cục bộ( BTTMCB) với rung thất có OR = 13.16( p = 0.02). Tỷ lệ thành công của

các phương pháp điều trị RLNT: 100%. Kết luận: Tỷ lệ rung thất, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, NTTT trên

bệnh nhân suy tim lần lượt là : 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%. Có mối liên quan giữa BTTMCB với rối

loạn nhịp rung thất (OR=13.16, P = 0.02). Các phương pháp điều trị RLNT đều thành công 100%.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 - 400.000 người đột tử, 80% có liên quan đến bệnh

tim mạch trong đó đột tử do rối loạn nhịp tim chiếm khoảng 30-50%. [1].

Ở Việt Nam, tử vong có liên quan đến RLNT tại Viện Tim TPHCM là 32,85%.[2].

Cơ chế phát sinh rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim bao gồm: sự mất ổn định về điện

học xảy ra ở ranh giới giữa vùng sẹo sau nhồi máu cơ tim và vùng cơ tim bình thường,

mất thăng bằng hệ thần kinh tự động, những thay đổi điện học của tổ chức, sự hình thành

tổ chức của xơ sẹo, mất liên kết giữa các tế bào với với sự xuất hiện của các block một

chiều và dẫn truyền chậm.

Theo như nghiên cứu của Francsis, NTTT nhịp đôi, đa dạng chiếm khoảng 71- 95%

bệnh nhân suy tim và 28- 80 % bệnh nhân suy tim có cơn nhịp nhanh thất không dai dẵng

[ 3]. Rối loạn nhịp thất không có triệu chứng và có triệu chứng là một biến chứng thường

xuyên và đây cũng là yếu tố tiên lượng đột tử do tim trên bệnh nhân suy tim.

49

RLNT cũng thường gặp trên những bệnh nhân có rối loạn điện giải do sự mất cân bằng

trong hoạt động điện sinh lý của tế bào cơ tim, nhất là đối với các ion kali và magie[9].

Việc phát hiện sớm cũng như xử trí đúng rối loạn nhịp thất sẽ giúp hạn chế biến chứng và

tử vong trên người bệnh suy tim . Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Bước đầu đánh giá tỷ lệ xuất hiện RLNT, mối liên quan giữa RLNT với một số yếu tố ,

tỷ lệ điều trị thành công RLNT trên bệnh nhân suy tim tại bệnh viện Tim mạch An

Giang.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

Đối tượng:

Tất cả bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim có RLNT được ghi nhận trên điện

tim ( ECG) 12 chuyển đạo hoặc Holter ECG 24giờ.

Phương pháp tiến hành nghiên cứu :

Tất cả bệnh nhân đưa vào nghiên cứu đều được khám lâm sàng; thực hiện ECG 12

chuyển đạo lúc mới vào viện, lúc phát hiện rối loạn nhịp và sau khi xóa RLNT; mắc

holter ECG 24giờ ; mắc monitor theo dõi suốt quá trình điều trị rối loạn nhịp; thực hiện

các cận lâm sàng cần thiết khác để chẩn đoán và theo dõi cho từng người bệnh.

Các biến số :

1. Tuổi, giới

2. Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện.

3. Ion đồ, hs- troponinT, NT- proBNP

4. Các RLNT ghi nhận trên ECG 12 chuyển đạo ngoại biên, Hoter ECG 24 giờ.

5. Kết quả chụp X quang tim phổi thẳng, siêu âm tim.

6. Phương pháp điều trị và thời gian xóa được RLNT.

Phương pháp thống kê

Phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Các biến liên tục được trình

bày dưới dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng

tỷ lệ. So sánh các tỷ lệ bằng bằng phép kiểm Chi bình phương. So sánh giá trị trung bình

50

bằng phép kiểm t. Tìm mối liên quan giữa các biến bằng phép phân tích hồi qui logistic

đa biến. Ngưỡng có ý nghĩa thông kê của phép kiểm là p < 0.05.

KẾT QUẢ

- Mẫu nghiên cứu gồm: 43 người bệnh được chẩn đoán suy tim có rối loạn nhịp

thất.

- Tuổi trung bình: 67.4 + 16.5, tuổi cao nhất: 116, tuổi thấp nhất: 30

Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm Tỉ lệ ( % )

- Nữ 22/21 ( 51.2)

- Phân độ suy tim ( NYHA )

+ Độ 1

+ Độ 2

+ Độ 3

7/43 (16.3)

16/43 (37.2)

20/43 ( 46.5)

- Nguyên nhân suy tim

1. Tăng huyết áp

- Độ 1

- Độ 2

- Độ 3

14/43 (32.6)

4/43 (9.3)

6/43 (14.0)

2. Bệnh van tim hậu thấp 8/43 (18.6)

3. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

( BTTMCB)

- BTTMCB mạn tính

- Nhồi máu cơ tim cấp

26/43 (60.5)

8/43 (18.6)

51

Bảng 2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm Tỉ lệ

- Rung thất 7/43 ( 16.3)

- Xoắn đỉnh 6/43 ( 14.0)

- Nhanh thất

+ Không dai dẳng

+ Dai dẳng

5/43 (11.7)

2/43 (4.6)

3/43 ( 6.4)

- Ngoại tâm thu thất

+ nhịp đôi

+ nhịp ba

+ chuỗi ( 2 phức bộ QRS đi liền nhau)

+ Đơn dạng

+ Đa dạng

31/43 (72.1)

13/43 (30.2)

2/43 (4.7)

4/43 (9.3)

21/43 (25.6)

5/43 (11.7)

- NTTT chiếm tỉ lệ cao nhất : 72.1%. Trong nhóm NTTT, NTTT nhịp đôi chiếm tỉ lệ cao

nhất ( 30.2%).

- 6 trường hợp có xoắn đỉnh có nồng độ kali máu lần lượt là 3.2 ; 3.1 ; 3.5 ; 3.6 ; 2.7 ; 2.9

(mmol/L).

Bảng 3. Mối liên quan giữa rung thất với một số yếu tố

Yếu tố OR 95%CI p

- Giới

- Tuổi

- THA

- Bệnh van tim hậu thấp

- BTTMCB

- Kali máu

0.56

0.97

0.12

0.83

13.16

0.13

0.04 – 6.79

0.91 – 1.04

0.01 – 2.02

0.05 – 14.14

1.51 – 119.90

0.01 – 3.36

0.64

0.37

0.14

0.89

0.02

0.23

- OR: Odds ratio : tỉ suất chênh

- 95% CI : khoảng tin cậy 95%

- Có mối liên quan giữa BTTMCB và rung thất( OR= 13.16, p= 0.02).

- Phân tích hồi qui logistic đa biến: mối liên quan giữa xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất,

52

NTTT với các yếu tố theo bảng 3: không có ý nghĩa thống kê ( p>0.05).

Bảng 4. Các biện pháp điều trị rối loạn nhịp thất

(*) Biện pháp khác : sử dụng Magnesium sulfate và kali clorua truyền tĩnh mạch.

Bảng 5. Thời gian xóa được rối loạn nhịp thất

Rối loạn nhịp Thời gian trung bình Thời gian ngắn nhất

( phút)

Thời gian dài nhất

( phút )

Rung thất (n:9) 14.8 +/- 12.7 03 45

Xoắn đỉnh (n:6) 3.0 +/- 1.6 01 05

Nhanh thất (n:5) 62.4 +/- 57.1 02 12

- Riêng NTTT thời gian xóa được trung bình: 16.5 +12.4 giờ, ngắn nhất: 4 giờ, dài

nhất: 72 giờ.

BÀN LUẬN

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 43 người bệnh suy tim có rối loạn nhịp thất, tuổi

trung bình là 67.4 + 16.5, cao nhất: 116 tuổi, thấp nhất : 30 tuổi. Trong mẫu nghiên cứu,

tỷ lệ suy tim độ 3 theo NYHA chiếm tỷ lệ cao nhất: 46.5%, suy tim độ 1 chiếm tỷ lệ thấp

nhất: 16.3 %. Trong các nguyên nhân gây suy tim, BTTMCB chiếm tỷ lệ cao nhất, với tỷ

lệ lần lượt của BTTMCB mạn tính và nhồi máu cơ tim cấp là 60.5% và 18.6% ; tiếp theo

là nguyên nhân tăng huyết áp đứng hàng thứ hai: 55.9%, thấp nhất là nguyên nhân bệnh

van tim: 18.6% ( bảng 1).

NTTT xuất hiện ở 70-95% người bệnh suy tim [5,6,7,8], NTTT là yếu tố dự báo đột tử do

tim. Trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cũ, NTTT là một nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong

Biện pháp Rung thất Xoắn đỉnh Nhanh thất NTTT

- Tỷ lệ sốc điện

- Tỷlệ sử dụng Lidocain

- Tỷ lệ sử dụng

Amiodaron

- Tỷ lệ sử dụng biện pháp

khác(*)

9/9(100%)

6/6(100%)

1/5(20%)

3/5(60%)

1/5(20%)

13/28(4

6%)

13/28(4

6%)

2/28(8

%)

53

[9]. Trong nghiên cứu này, NTTT chiếm tỷ lệ cao nhất 72.1%, phù hợp với các nghiên

cứu trên, trong đó NTTT nhịp đôi chiếm tỷ lệ cao nhất 30.2% (bảng 2).

Nhịp nhanh thất không dai dẳng ( cơn kéo dài dưới 30 giây) xuất hiện ở 50-80% ngưởi

bệnh suy tim[5,8,11] cũng là một yếu tố dự báo rối loạn nhịp nặng hơn và tử vong. Tỷ lệ

nhịp nhanh thất không dai dẳng trong nghiên cứu là 4.6% thấp hơn so với các nghiên cứu

trên. Tỷ lệ nhịp nhanh thất dai dẳng (NNTDD) thường xuất hiện < 5% người bệnh suy

tim [5,8,11], chỉ số này trong nghiên cứu của chúng tôi là 6.4% (bảng 2). Người bệnh

suy tim có NNTDD đi kèm sẽ có nguy cơ cao bị đột tử do tim[12,13].

Rung thất và xoắn đỉnh trong nghiên cứu này chiếm ti lệ khá cao lần lượt là 16.3% và

14%. Đây là hai loại rối loạn nhịp nguy hiểm cần điều trị cấp cứu ngay. Trong đó, 6

trường hợp có xoắn đỉnh đều có nồng độ K+ trong huyết thanh thấp hoặc gần giới hạn

dưới của mức bình thường.

BTTMCB làm thay đổi hoạt động điện sinh lý màng tế bào cơ tim, làm thay đổi thời gian

hồi cực, làm tăng tính tự động của tế bào cơ tim, từ đó dẫn đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp

thất và đột tử [11]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên quan giữa rung thất và

BTTMCB có ý nghĩa thống kê với OR = 13.16 (p= 0.02 (bảng 3).

Khi rung thất xuất hiện cần sốc điện không đồng bộ ngay. 9 trường hợp trong nghiên cứu

này đều được sốc điện không đồng bộ ngay và tỉ lệ thành công là 100%. Thời gian xóa

được rung thất dài nhất là 45 phút do phải sốc điện nhiều lần xen kẽ với xoa bóp tim

ngoài lồng ngực (bảng 4-5).

6 trường hợp xoắn đỉnh trong nghiên cứu này đều đi kèm với nồng độ K+ huyết thanh

thấp hoặc cận kề với giới hạn dưới, nên điều trị bằng tiêm mạch magnesium sulfate đi

kèm truyền tĩnh mạch magnesium sulfate và kali clorua. 100% xoắn đỉnh đều được xóa ,

tái lập nhịp xoang. Thời gian trung bình xóa xoắn đỉnh trong nghiên cứu là 3.0 + 1.6 phút

(bảng 2,3).

Nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc làm tình trạng suy tim, đau ngực nặng thêm,

cần sốc điện đồng bộ ngay. Ngoài ra, hầu hết các thuốc chống loạn nhịp đều có đặc tính

inotrop âm, có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim và tự thân các thuốc này có khả năng

sinh ra rối loạn nhịp. Riêng Amiodaron có thể cải thiện tỉ lệ sống còn của người bệnh suy

tim có RLNT [ 6,8,9,10]. Trong nghiên cứu này có 5 người bệnh có nhịp nhanh thất

54

trong đó có 3 người được dùng Lidocain, một người được dùng Amiodaron đường tĩnh

mạch, một người được sốc điện đồng bộ do có rối loạn huyết động. Kết quả xóa được

nhịp nhanh thất 100%. Thời gian xóa được nhịp nhanh thất dài nhất là 120 phút (bảng

4,5).

Điều trị NTTT trên người bệnh suy tim cần điều trị suy tim bằng các biện pháp cơ bản:

thuốc ức chế bêta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và thuốc kháng aldosteron.

Nếu thuốc ức chế bêta làm xấu đi các triệu chứng suy tim, có thể dùng Amiodaron để

thay thế. Các thuốc chống loạn nhịp khác không nên dùng thường qui do có thể làm nặng

thêm tình trạng RLNT [5,6,7,8]. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ sử dụng Lidocain và

Amiodaron trong điều trị ngoại tâm thu thất đều là 46%, kết quả đều xóa được 100%

NTTT ( bảng 4,5). Riêng hai trường hợp có NTTT đi kèm giảm K+ huyết thanh, khi

được bù K+ qua đường tĩnh mạch vẫn xóa được NTTT.

KẾT LUẬN

Bước đầu nghiên cứu 43 trường hợp suy tim có RLNT, kết quả nghiên cứu cho thất tỷ lệ

rung thất, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, NTTT lần lượt là : 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%.

Có mối liên quan giữa BTTMCB với rối loạn nhịp rung thất (OR=13.16, P = 0.02). Các

phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất đều thành công 100%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Crawford MH, Bernstein SJ , Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for Ambulatory Electrocardiography. A

report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (

Committee to revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography ). Developed in collaboration winh the

North American Society for Pacing an Electrophysiology. Journal of the American College of Cardiology 1999,35

2. Phạm Thái Giang. Nghiên cứu rối loạn nhịp tim. Luận văn tiến sỹ Y học. Viện nghiên cứu Khao học Y Dược

Lâm sàng 108.2011

3. Claire. E . Sommargren ( 2002). Electrocardiographic adnormalities in patiebts with subarachnoid haemorrhage

American Joundal of erictical care, Junuarg 2002 Volume 11. No.1

4. Sinh lý hệ tim mạch, Sinh lý học y khoa tập I, Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Bộ môn sinh lý

nhà xuất bản Y học năm 2005.tr.5-8.

5. Teerlink JR, Jalaluddin M, Anderson S, et al. Ambulatory ventricular arrhythmias in patients with heart failure do

not specifically predict an increased risk of sudden death. PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival

Evaluation) Investigators. Circulation 2000; 101:40.

6. Podrid PJ, Fogel RI, Fuchs TT. Ventricular arrhythmia in congestive heart failure. Am J Cardiol 1992; 69:82G.

55

7. von Olshausen K, Schäfer A, Mehmel HC, et al. Ventricular arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy. Br

Heart J 1984; 51:195.

8. Meinertz T, Hofmann T, Kasper W, et al. Significance of ventricular arrhythmias in idiopathic dilated

cardiomyopathy. Am J Cardiol 1984; 53:902.

9. Packer M. Lack of relation between ventricular arrhythmias and sudden death in patients with chronic heart

failure. Circulation 1992; 85:I50.

10. Singh SN, Fisher SG, Carson PE, Fletcher RD. Prevalence and significance of nonsustained ventricular

tachycardia in patients with premature ventricular contractions and heart failure treated with vasodilator therapy.

Department of Veterans Affairs CHF STAT Investigators. J Am Coll Cardiol 1998; 32:942.

11. Nguyễn Thanh Hiền, Trương Vệ Quyên. Chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp thất trong suy tim. Chuyên đề Tim

mạch học tháng 1-2013

12. Poll DS, Marchlinski FE, Buxton AE, et al. Sustained ventricular tachycardia in patients with idiopathic dilated

cardiomyopathy: electrophysiologic testing and lack of response to antiarrhythmic drug therapy. Circulation 1984;

70:451.

13. Milner PG, Dimarco JP, Lerman BB. Electrophysiological evaluation of sustained ventricular tachyarrhythmias

in idiopathic dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11:562.

56

KHẢO SÁT HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC Ở NGƯỜI BỆNH SUY TIM

TẠI KHOA TIM MẠCH- LÃO HỌC

BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

Nguyễn Công Thành, Đỗ Thị Thu Vân, Phan Văn Phú,

Văn Mỹ Linh, Phan Quốc Thắng.

Người hướng dẫn: BS. Điêu Thanh Hùng

Khoa Tim mạch Lão học - Bệnh viện Tim mạch An Giang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim ( ST) là một tình trạng thường gặp ở người cao tuổi trên khắp thế giới. ST làm

giảm chất lượng cuộc sống và sớm dẫn đến tử vong[2].

Hành vi tự chăm sóc ( HVTCS) ở người bệnh ST giúp cải thiện kết cục của người

bệnh[1]. Một số yếu tố liên quan đến HVTCS ở người bệnh ST bao gồm: tuổi, giới, trình

độ học vấn, kiến thức về suy tim, bệnh đi kèm,…[2].

Hiện nay trên thế giới, Thang điểm HVTCS ở người bệnh ST: EHFScBS-9(The Revised

European Heart Failure Self-care Behavior Scale) thường được dùng để đánh giá HVTCS

ở người bệnh ST, với độ tin cậy 0,68-0,87 [ 3,4,5].

Một nghiên cứu tại Việt Nam, sử dụng Thang điểm EHFScBS-9, cho thấy người bệnh suy

tim cao tuổi có HVTCS thấp[1]. Đánh giá được HVTCS ở người bệnh ST giúp xây dựng

kế hoạch giáo dục và điều trị cho người bệnh cho người bệnh ST tốt hơn. Đó là lý do

chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Đánh giá HVTCS ở người bệnh ST tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang bằng

Thang điểm EHFScBS-9.

- Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, giới, trình độ học vấn, kiến thức về

suy tim, bệnh đi kèm với HVTCS ở người bệnh ST.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Đối tượng:

Chọn tất cả những người bệnh được chẩn đoán suy tim nhập viện vào khoa Tim mạch

Lão học - Bệnh viện Tim mạch An Giang, từ tháng 03/2014 đến 10/2014.

57

Phương pháp nghiên cứu:

Cách tiến hành nghiên cứu:

Từng người bệnh trong mẫu nghiên cứu tự trả lời các nội dung trong Bảng

điểm kiến thức về suy tim ( DHFKS) và Bảng điểm theo Thang điểm EHFScBS-9 . Đối

với người bệnh không đọc hiểu được, thành viên trong nhóm nghiên cứu phỏng vấn từng

người bệnh, ghi nhận trung thực ý kiến trả lời của ngườibệnh vào bảng điểm.

Cách đánh giá một số biến số

Đánh giá HVTCS ở người bệnh ST theo Thang điểm EHFScBS-9. Thang điểm gồm 9

câu hỏi, người bệnh tự trả lời, mỗi câu hỏi gồm 5 mức độ trả lời: từ 1 điểm “rất đồng ý”

đến 5 điểm “rất không đồng ý”. Tổng số điểm càng thấp: HVTCS càng tốt , thấp nhất 9

điểm, cao nhất 45 điểm [4].

1. Tôi tự cân nặng mỗi ngày

2. Nếu khó thở tăng lên tôi liên lạc ngay với bác sĩ hay điều dưỡng của tôi

3. Nếu chân/ tay phù nhiều hơn, tôi liên lạc ngay với bác sĩ hay điều dưỡng của

tôi

4. Nếu tôi tăng cân hơn 2 kg trong 7 ngày tôi liên lạc ngay với bác sĩ hay điều

dưỡng của tôi

5. Tôi giới hạn lượng dịch uống vào

6. Nếu tôi cảm thấy mệt mõi tôi liên lạc ngay với bác sĩ hay điều dưỡng của tôi

7. Tôi ăn chế độ ăn ít muối

8. Tôi dùng thuốc theo chỉ định trong toa

9. tôi tập thể dục thường xuyên

Đánh giá kiến thức suy tim qua Thang điểm về kiến thức suy tim: DHFKS (The Dutch

Heart Failure Knowledge Scale). Thang điểm gồm 15 câu hỏi, mỗi câu trả lời đúng

người bệnh được 1 điểm, trả lời sai được 0 điểm. Tổng số điểm trả lời càng cao kiến thức

về ST càng tốt, điểm cao nhất: 15 điểm, điểm thấp nhất 0 điểm [5].

58

1.Bao lâu thì những người bệnh suy tim nặng phải tự cân nặng ?

a. Mỗi tuần

b. Ngay bây giờ và sau đó

c. Mỗi ngày

2. Tại sao tự cân nặng mỗi ngày là điều quan trọng đối với người bệnh suy tim?

a. Bởi vì đa số người bệnh suy tim ăn uống kém

b. Nhằm đề kiểm tra cơ thể có thừa dịch hay không

c. Nhằm ấn định đúng liều thuốc

3. Ở nhà, bạn được phép uống bao nhiêu nước mỗi ngày ?

a. Nhiều nhất từ 1.5 dến 2.5 lít

b. Càng ít càng tốt

c. Càng nhiều càng tốt

4. Những tình huống nào sau đây là tình huống là đúng?

a. Tôi sẽ ho nhiều khi tôi dùng thuốc điều trị suy tim

b. Khi tôi cảm thấy khoe hơn, tôi có thể ngưng dùng thuốc điều trị suy tim

c. Điều quan trọng đối với tôi là phải dùng thuốc điều trị suy tim thường

xuyên

5. Điều gì là tốt nhất cần phải làm trong trường hợp bị khó thở hoặc phù chân tăng

lên?

a. Mời bác sĩ hoặc điều dưỡng

b. Đợi đến đợt khám kế tiếp

c. Dùng một ít thuốc

6. Điều gì có thể làm cho các triệu chứng suy tim nặng lên một cách nhanh chóng?

a. Một chế độ ăn nhiều chất béo

59

b. Tình trạng bị lạnh hoặc bị cảm cúm

c. Ít tập thể dục

7. Suy tim nghĩa là gì?

a. Đó là tình trạng quả tim không đủ khả năng bơm máu đi khắp cơ thể

b.Đó là tình trạng người nào đó không tập thể dục đầy đủ và trong tình trạng sức

khỏe kém

c. Đó là tình trạng tắc nghẽn các mạch máu trong tim do cục huyết khối

8. Tại sao hai chân có thể bị phù lên khi bạn bị suy tim?

a. Bởi vì các van trong mạch máu ở chân bị suy giảm chức năng nhiều

b. Bởi vì các cơ ở chân không nhận đủ oxy

c. Do bởi sự tích tụ của dịch ở chân

9. Chức năng của tim là gì?

a. Để hấp thu chất dinh dưỡng từ máu

b. Để bơm máu khắp cơ thể

c. Để cung cấp máu kềm oxy

10. Tại sao người bị suy tim phải theo chế độ ăn uống ít muối?

a. Muối làm tăng sự giữ nước

b. Muối gây co thắt các mạch máu

c .Muối làm tăng nhịp tim

11. Nguyên nhân chính của suy tim là gì?

a. Nhồi máu cơ tim và tăng huyết áp

b .Vấn đề về phổi và dị ứng

c .Béo phì và bệnh tiểu đường

60

12. Đối người bệnh suy tim tập thể dục như thế nào là đúng ?

a. Điều quan trọng là tập thể dục tại nhà với mức độ nhẹ chấp nhận được nhằm

làm giảm gánh nặng cho tim

b. Điều quan trọng là tập thể dục tại nhà và nghỉ ngơi thường xuyên

c. Điều quan trọng là tập thể dục tại nhà càng nhiều càng tốt

13. Tại sao thuốc nước chỉ được kê toa cho một số người bị suy tim ?

a. Để giảm huyết áp

b.Để ngăn chặn sự giữ nước trong cơ thể

c .Bởi vì sau đó họ có thể uống nhiều hơn

14. Cần phải làm gì khi có tăng cân nặng nghi do suy tim ?

a. Tăng hơn 2 kg trong 2 hoặc 3 ngày phải được báo cáo với bác sĩ trong lần kiểm

tra sức khỏe tiếp theo

b . Trong trường hợp tăng trên 2 kg trong 2 hoặc 3 ngày , bạn nên liên hệ bác sĩ

hoặc y tá

c . Trong trường hợp có tăng hơn 2 kg trong 2 hoặc 3 ngày , bạn nên ăn ít hơn

15 . Điều gì là tốt nhất cần phải làm khi bạn khát nước ?

a. Ngậm một cục nước đá

b. Ngậm mọt giọt hay một viên thuốc ho

c .Uống nhiều nước

Những câu in đậm là câu trả lời đúng.

Ghi nhận các biến số:

1. Tuổi

2. Giới

3. Trình độ học vấn: không đi học, cấp 1, cấp 2, cấp 3, đại học.

4. Nguyên nhân của ST: THA, BTTMCB, NMCT, van tim hậu thấp, bệnh

61

cơ tim.

5. Bệnh đi kèm: TBMMN, COPD, Lao phổi, Xơ gan, Suy thận mạn.

6. Phân độ ST theo NYHA

7. Bảng điểm kiến thức về suy tim ( DHFKS)

8. Bảng điểm theo Thang điểm EHFScBS-9.

Phương pháp thống kê

Phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Các biến liên tục được trình

bày dưới dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng

tỷ lệ . So sánh các biến định tính bằng phép kiểm t. Đánh giá mối liên quan giữa các biến

định lượng với nhau bằng cách xác định hệ số tương quan Pearson. Đánh giá mối liên

quan giữa biến định lượng với biến định tính bằng cách xác định hệ số tương quan

Spearman . Ngưỡng có ý nghĩa thông kê của phép kiểm là p (2 đuôi) < 0,05.

KẾT QUẢ

Mẫu nghiên cứu gồm 200 người bệnh được chẩn đoán suy tim, tuổi trung bình : 70,4 ±

13,2 , cao nhất: 96 tuổi, thấp nhất: 22 tuổi.

Bảng 1: Đặc điểm chung:

Đặc điểm Tầng số Tỉ lệ

(%)

Nữ

Nam

121

79

60,5

39,5

Trình độ học vấn:

Không đi học

Cấp 1

Cấp 2

Cấp 3

33

142

20

5

16,5

71,0

10,0

2,5

Phân độ suy tim:

Đô I

Độ II

Độ III

7

88

104

3,5

44,0

52,0

62

Độ IV 1 0,5

Nguyên nhân gây suy

tim

THA

BTTMCB

NMCT cấp

Van tim hậu

thấp

Bệnh cơ tim

Bệnh tim bẩm

sinh

126

16

28

26

3

1

63

8

14

13

1,5

0,5

Bệnh đi kèm

Không có

TBMMN

COPD

Lao phổi

Xơ gan

Suy thận mạn

148

18

15

3

5

11

74,0

9,0

7,5

1,5

2,5

5,5

Nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam.

Đa số người bệnh trong mẫu nghiên cứu có trình độ cấp I.

Mẫu nghiên cứu có người bệnh suy tim độ II, độ III chiếm đa số.

Nguyên nhân suy tim trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là THA.

Đa số người bệnh tham gia nghiên cứu không có bệnh đi kèm.

63

Bảng 2: So sánh điểm trung bình :

Thang điểm Điểm trung bình

của mẫu

Điểm trung

bình của thang

điểm

p

Kiến thức về suy tim

( DHFKS) 4,7 ± 1,9 7,5 0, 001

HVTCS

(EHFScBS-9) 23,5 ± 5,4 22,5 0,001

Bảng 3: Bảng điểm theo thang điểm EHFScBS-9

Câu hỏi Điểm trung bình

1 4,4 ± 1,2

2 1,4 ± 1,0

3 2,1 ± 1,5

4 3,6 ± 1,5

5 3,2 ± 1,7

6 1,4 ± 1,0

7 2,2 ± 1,6

8 1,4 ±1,2

9 3,7 ± 1,5

Điểm đánh giá HVTCS của người bệnh suy tim đạt mức thấp ở câu hỏi 1, 3, 4, 9

64

Bảng 4:Mối liên quan giữa HVTCS và các biến số:

Biến Hệ số tương quan Speman P

Giới -0,05 0,47

Trình độ học vấn -0,13 0,07

Phân độ suy tim 0,04 0,60

Nguyên nhân gây suy tim 0,02 0,85

Bệnh đi kèm 0,03 0,69

Kiến thức suy tim 0,17 0,02

Số ngày điều trị 0,01 0,17

Có mối liên quan rất yếu giữa kiến thức về suy tim và HVTCS (r = 0,17; p = 0,02).

BÀN LUẬN:

Mẫu nghiên cứu chúng tôi gồm 200 người bệnh suy tim. Tuổi trung bình 70,4± 13,2. Tỷ

lệ nữ: 60,5%. Người bệnh suy tim trong mẫu nghiên cứu đa số có trình độ thấp: không đi

học: 16,5%, cấp 1: 71%. Phân độ suy tim tập trung ở độ II,III theo NYHA với tỷ lệ lần

lượt là 44% và 52%. Nguyên nhân thường gặp nhất trong mẫu suy tim là THA. Các bệnh

đi kèm trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu bao gồm: TBMMN, COPD, suy thận mãn,

xơ gan, lao phổi(bảng 1).

Điểm trung bình theo thang điểm kiến thức về suy tim của mẫu nghiên cứu là 4,7±1,9 ,

thấp hơn mức điểm trung bình của thang điểm này(p=0,001)(bảng 2). Như vậy kiến về

suy tim của người bệnh suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức độ thấp. Điều này,

theo hội Tim mạch Hoa Kỳ(AHA) sẽ dẫn đến HVTCS kém ở người bệnh suy tim[2].

Điểm trung bình theo thang điểm đánh giá HVTCS ở người bệnh suy tim trong nghiên

cưu của chúng tôi là 23,5±5,4 , cao hơn mức điểm trung bình của thang điểm

này(p=0,001)(bảng 2). Như vậy HVTCS ở người bệnh suy tim trong nghiên cứu ở mức

độ thấp. Theo AHA, điều này có thể xảy ra ở người bệnh suy tim có trình độ học vấn

thấp, người suy tim cao tuổi có nhiều bệnh lý mãn tính đi kèm, mức độ suy tim

nặng…kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định này.

Người bệnh suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi thường có HVTSC đạt mức thấp ở

các hành vi: cân nặng mỗi ngày, liên lạc vơi bác sĩ khi bị phù chân hoặc tăng cân, tập thể

65

dục(bảng 3). Theo AHA thực hiện đầy đủ những hành vi này mỗi ngày sẽ góp phần nâng

cao chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ nhập viện cho người bệnh suy tim[2].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có mối liên quan rất yếu giữa kiến thức về suy tim với

HVTCS với r = 0,17(p=0,02)(bảng 4), so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền và

cộng sự, hệ số này là 0,66(p < 0,01)[1]. Điều này chứng tỏ kiếm thức về suy tim càng

thấp thì HVTCS càng ở mức độ thấp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa giới, tuổi, trình độ

học vấn, phân độ suy tim, bệnh đi kèm, số ngày điều trị với HVTCS (bảng 4).

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 200 người bệnh suy tim đã cho thấy hành vi tự chăm sóc của người bệnh

còn thấp, có mối liên quan giừa kiến thức về suy tim với HVTCS ( r=0,17; p=0,02).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Ngọc Huyền, Nguyễn Tiến Dũng. Các yếu tố liên quan đến hành vi tự chăm sóc của người già suy

tim tại BV Đa khoa TW Thái Nguyên. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 64-2014; 88:26-33.

2. Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA, Chair; Debra K. Moser, DNSc, RN, FAHA; Stefan D. Anker, MD,

PhD; Lawrence J. Appel, MD, MPH, FAHA; Sandra B. Dunbar, RN, DSN, FAHA; Kathleen L. Grady, PhD,

APN; Michelle Z. Gurvitz, MD; Edward P. Havranek, MD; Christopher S. Lee, PhD, RN; JoAnn Lindenfeld, MD,

FAHA; Pamela N. Peterson, MD, MSPH; Susan J. Pressler, DNS, RN, AHA; Douglas D. Schocken, MD,

FAHA; David J. Whellan, MD. Promoting Self-Care in Persons With Heart Failure: A Scientific Statement From

the American Heart Association. Circulation.2009; 120: 1141-1163.

3. Zambroski CH, Moser DK, Bhat G, Ziegler C. Impact of symptom prevalence and symptom burden on

quality of life in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs. 2005; 4: 198–206.

4. R. Gallager, M.L. Luttik, and T. Jaarsma. Social Support and Self-care in Heart Failure. Journal of

Cardiovascular Nursing.2011; Mar.

5. Lee CS1, Lyons KS, Gelow JM, Mudd JO, Hiatt SO, Nguyen T, Jaarsma T. Validity and reliability of the

European Heart Failure Self-care Behavior Scale among adults from the United States with symptomatic heart

failure. Eur J Cardiovasc Nurs. 2013 Apr;12(2):214-8.

66

KHẢO SÁT TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT THÔNG TIỂU LƯUTẠI

KHOA TIM MẠCH- LÃO HỌC BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

Nguyễn Công Thành, Lê Thị Thu Hồng, Nguyễn Tiến Khương,

Nguyễn Thị Nguyệt, Hà Thị Mộng Giao, Trần Thiện Minh

Người hướng dẫn: Điêu Thanh Hùng

Khoa Tim mạch Lão học - Bệnh viện Tim Mạch An Giang

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) trên bệnh nhân đặt

thông tiểu lưu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Nghiên cứu 100 bệnh nhân được đặt thông tiểu lưu tại khoa Tim mạch Lão học - Bệnh

viện Tim mạch An Giang. Kết quả: Tuổi trung bình: 73,7 + 10,2, tuổi cao nhất: 94, tuổi

thấp nhất: 23. Giới tính nữ: nữ: 64%. Tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu:

22 %. Có mối liên quan giữa thời gian lưu ống thông tiểu với NKĐTN (p = 0,001). Tác

nhân gây NKĐTN: E.coli (54,55%), Enterococci (22,72%), Staphylococci (18,18 %),

Proteus (4,55 %). Kết luận: Tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu: 22 %. Có

mối liên quan giữa thời gian lưu ống thông tiểu với NKĐTN .

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện là nhiễm khuẩn mắc phải sau 48 giờ nhập viện.

Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời

điểm nhập viện[1].

NKĐTN bệnh viện chiếm 2,4% tổng số người bệnh nằm viện và 40% tổng số các trường

hợp nhiễm khuẩn bệnh viện [2]. 80% trường hợp NKĐTN bệnh viện liên quan đến đặt

thông tiểu [1] Tại Việt Nam, tỷ lệ NKĐTN bệnh viện khoảng 15 - 25%, và NKĐTN bệnh

viện có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết làm tăng chi phí điều trị [2].

Nghiên cứu này nhằm khảo sát tỷ lệ và các yếu tố liên quan NKĐTN ở bệnh nhân đặt

thông tiểu lưu tại Khoa Tim mạch Lão học - Bệnh Viện Tim Mạch An Giang.

67

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân nằm viện tại Khoa Tim mạch Lão học - Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

được đặt thông tiểu lưu từ: tháng 02 năm 2014 đến tháng 10 năm 2014.

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được Bác sỹ chẩn đoán nhiễm trùng tiểu khi mới vào viện.

Bệnh nhân có triệu chứng: tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắc nhắc trước khi đặt thông tiểu.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu ở bệnh nhân đặt thông tiểu:

Bệnh nhân được đặt thông tiểu lưu.

Có triệu chứng:

+ Sốt > 38 0C

+ Bạch cầu máu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3

+ Phân lập vi khuẩn nước tiểu dương tính với > 105CFU /cm3

Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng:

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 2 lần mỗi ngày.

+ Theo dõi tính chất nước tiểu mỗi ngày: số lượng, màu sắc.

Cách tiến hành nghiên cứu:

* Đặt thông tiểu theo quy trình kỹ thuật điều dưỡng. [4].

* Lấy nước tiểu để làm xét nghiệm tổng phân tích, phân lập vi khuẩn nước tiểu ngay sau

khi bệnh nhân được đặt thông tiểu, theo quy trình: Lấy nước tiểu giữa dòng và trực tiếp,

cho vào ống nghiệm vô khuẩn gửi ngay đến phòng xét nghiệm. Lấy nước tiểu theo quy

trình kỹ thuật ngay trước lúc rút ống thông tiểu để làm phân lập vi khuẩn nước tiểu lần 2

[4]:

- Sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn (betadin hoặc cồn) phía ngoài ống, nơi giữa đầu

ống thông Foley nối với hệ thống dẫn lưu nước tiểu.

- Mở kẹp loại bỏ 15ml nước tiểu chảy ra đầu tiên.

- Dùng ống tiêm (vô khuẩn) lấy 5ml nước tiểu cho vào ống nghiệm vô khuẩn gửi ngay

đến phòng xét nghiệm để phân lập vi khuẩn.

68

Theo dõi và chăm sóc

Chăm sóc ống thông tiểu 02 lần/ngày, đúng theo quy trình kỹ thuật, đảm bảo vô trùng [4].

Thu thập số liệu:

Tuổi, giới

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ, nhịp thở

Kết quả tổng phân tích nước tiểu

Xét nghiệm công thức máu

Kết quả phân lập vi khuẩn nước tiểu lần 1 và lần 2

Bệnh lý kèm theo: tai biến mạch máu não (TBMMN), nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp,

bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), tình trạng suy tim, tình trạng sốc, suy thận mạn,

tăng huyết áp.

Thời gian lưu thông tiểu

Thời gian nằm viện

Xử lý xử số liệu

Phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Các biến liên tục được trình

bày dưới dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng

tỷ lệ. So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chính xác Fisher (Fisher's Exact Test). So sánh

các biến định tính giữa các nhóm bằng phép kiểm T. Ngưỡng có ý nghĩa thông kê của

phép kiểm là p (2 đuôi) < 0,05.

KẾT QUẢ

Mẫu nghiên cứu chúng tôi gồm 100 người bệnh

Tuổi trung bình: 73,0 + 13,0 tuổi cao nhất: 94, tuổi thấp nhất: 23.

Giới tính: nữ: 64 %, nam: 36 %

69

Bảng 1: phân bố nhóm tuổi

Nhóm tuổi Tần số Tỷ lệ (%)

< 50 5 5 %

50 -59 10 10 %

60 -69 18 18 %

70 -79 31 31 %

80- 89 30 30 %

> = 90 6 6 %

Nhóm tuổi >= 60 tuổi: chiếm tỷ lệ: 85%

Bảng 2: phân bố theo nhóm bệnh lý

Nhóm bệnh Tần số Tỷ lệ (%)

Suy tim 16 16 %

TBMMN 37 37 %

NMCT cấp 11 11%

Sốc 7 7%

Suy thận mạn 1 1%

Tăng huyết áp 28 28%

Nhóm bệnh có TBMMN chiếm tỷ lệ cao nhất: 37 %

Tỷ lệ NKĐTN trong mẫu nghiên cứu: 22 % (22/100)

Bảng 3: mối liên quan giữa phân nhóm tuổi với NKĐTN

Nhóm tuổi Không NKĐTN (%) NKĐTN (%) P

<50 5 (5 %) 0 (0 %)

0,41

50 - 59 8 (8 %) 2 (2 %)

60 - 69 16 (16 %) 2 (2 %)

70 - 79 24 (24 %) 7 (7 %)

80 - 89 20 (20 %) 10 (10 %)

>= 90 5 (%) 1 (1 %)

Không có mối liên quan giữa nhóm tuổi và NKĐTN

70

Bảng 4: Mối liên quan giữa giới tính và NKĐTN

Giới tính Không NKĐTN NKĐTN p

Nữ 50 (50 %) 14 (14 %) 0,58

(Fisher 's Exact test) Nam 28 (28 %) 8 (8 %)

Không có mối liên quan giữa giới tính với NKĐTN

Bảng 5: Mối liên quan giữa nhóm bệnh lý với NKĐTN

Nhóm bệnh lý Không NKĐTN NKĐTN P

Suy tim 12 (12 %) 4 (4 %)

0,86

TBMMN 28 (28 %) 9 (9 %)

NMCT cấp 10 (10 %) 1 (1 %)

Sốc 6 ( 6 %) 1 (1 %)

Suy thận mạn 1 (1 %) 0 (0 %)

Tăng huyết áp 21 (21 %) 7 (7 %)

Không có môi liên quan giữa nhóm bệnh lý với NKĐTN

Bảng 6: Mối liên quan giữa thời gian lưu thông tiểu và NKĐTN

Thời gian lưu thông tiểu Không NKĐTN NKĐTN P

< 72 giờ 58 (58 %) 6 (6 %)

0,001 72 - 120 giờ 18 (18 %) 13 (13 %)

> 120 giờ 2 (2 %) 3(3 %)

Có mối liên quan giữa thời gian lưu thông tiểu với NKĐTN ( p = 0,001)

Bảng 7: Loại vi khuẩn gây bệnh

Loại vi khuẩn Tần số Tỷ lệ (%)

E.coli 12 54, 5 %

Enterococci 5 22, 7 %

Staphylococci 4 18,2 %

Proteus 1 4,6 %

Loại vi khuẩn gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là E.coli (54,5%)

71

Bảng 8: So sánh thời gian nằm viện:

Thời gian nằm viện Không NKĐTN NKĐTN p

8,6 + 3,5 10,3 + 9,4 0,20

Thời gian nằm viện của nhóm NKĐTN so với nhóm không NKĐTN không có ý nghĩa

thống kê (P = 0,20).

BÀN LUẬN

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 100 bệnh nhân được đặt thông tiểu lưu, trong đó

nhóm tuổi >= 60 tuổi chiếm tỷ lệ 85 %, so với nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai 82,05

% bệnh nhân được đặt thông tiểu lưu thuộc nhóm tuổi > 50 tuổi [3]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, mối liên quan giữa phân nhóm tuổi với NKĐTN không có ý nghĩa thống

kê (p = 0,41) (bảng 3).

Tỷ lệ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 64 %, tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ nữ trong

nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai [3]. Mối liên quan giữa giới tính với NKĐTN trong

nghiên cứu chúng tôi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,58) (bảng 4). Theo các tác giả:

Wald HL và cộng sự, Kunin CM và cộng sự, Kass EH và cộng sự, nữ giới là một yếu tố

nguy cơ NKĐTN ở bệnh nhân đặt thông tiểu lưu [6,7,8]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch

Mai (n = 39) tỷ lệ nữ nữ bị NKĐTN (65 %) cao hơn nam giới (35 %) (p < 0,05) [3].

Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ NKĐTN ở bệnh nhân đặt thông tiểu lưu là 22 %, tỷ lệ

này tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Gould CV và cộng sự với tỷ lệ là 20 %

[5]. Tỷ lệ NKĐTN trong nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai là 51,3 % [3], cao hơn trong

nghiên cứu của chúng tôi.

Mẫu nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ bệnh lý đi kèm: tình trạng suy tim, TBMMN, NMCT

cấp, tình trạng sốc, suy thận mạn, tăng huyết áp lần lượt là 16 %; 37 %; 11 %; 7 %, 1 %

và 28 % (bảng 2). Mối liên quan giữa nhóm bệnh lý với NKĐTN trong nghiên cứu của

chúng tôi không có ý nghĩa thống kê. (p = 0,86) (bảng 5).

Các yếu tố nguy cơ NKĐTN liên quan ống thông tiểu bao gồm: nữ giới, đái tháo đường,

thời gian lưu thông tiểu kéo dài, ... [6,7,8]. Mối liên quan giữa thời gian lưu ống thông

tiểu với NKĐTN trong nghiên cứu chúng tôi có ý nghĩa thống kê (p= 0,001) (bảng 6).

Kết quả này, phù hợp với nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai [3].

72

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 bệnh nhân bị NKĐTN, trong đó 12 trường hợp do

E.coli (54,5 %), 5 trường hợp do Enterococci (22,7 %), 4 trường hợp do Staphylococci

(18,2 %) và 1 trường hợp do Proteus (4,6 %) (bảng 7). Tỷ lệ này phù hợp với y văn thế

giới: tác nhân gây NKĐTN chủ yếu là E.coli, sau đó là các chủng Enterococci,

Staphylococci, ptoteus,... [1,2,5].

Trong nghiên chúng tôi, sự khác biệt về thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân NKĐTN

(10,3 + 9,4 ngày) và nhóm bệnh nhân không NKĐTN (8,6 + 3,5 ngày) không có ý

nghĩa thống kê (p = 0,20) (bảng 8).

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân đặt thông tiểu lưu, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ NKĐTN là

22%. Có mối liên quan giữa NKĐTN với thời gian lưu ống thông tiểu (p = 0,001). Tác

nhân gây NKĐTN gồm E. Coli (54,5%), Enterococci (22,7 %), Staphylococci (18,2 %),

Proteus (4,55 %).

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế. Tài liệu đào tạo liên tục kiễm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế tuyến cơ sở 2012, trang 1 - 5.

2. Lê Thị Anh Thư. Giáo trình kiễm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. NXB Y học. 2011 , trang 159 - 166.

3. Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải ở người bệnh đặt xông tiểu tại một số ca lâm sàng tại Bệnh

viện Bạch Mai. Khotailieu.com_QQ18033.

4. Bộ Y tế. Điều dưỡng cơ bản I, II. Nhà xuất bản Y học. 2008.

5. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract

infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:319.

www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscManual/7pscCAUTIcurrent.pdf (Accessed January 4, 2010).

6. Wald HL, Ma A, Bratzler DW, Kramer AM. Indwelling urinary catheter use in the postoperative period: analysis

of the national surgical infection prevention project data. Arch Surg 2008; 143:551.

7. Kunin CM, McCormack RC. Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. N

Engl J Med 1966; 274:1155.

8. Kass EH, Schneiderman LJ. Entry of bacteria into the urinary tracts of patients with inlying catheters. N Engl J

Med 1957; 256:556.

73

ĐẶC ĐIỂM HẠ KALI MÁU TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

BS.Nguyễn Văn Bé Út; BS.Nguyễn Thị Tuyết; BS.Trương Thị Thu Hương;

BS. Đàm Thị Mai;BS.Nguyễn Hữu Đặng Tóm tắt: Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hạ kali máu tại Khoa Lão-Nội tiết, Bệnh Viện Tim Mạch An Giang từ

01/4/2014 đến 30/9/2014, tìm hiểu nguyên nhân và cách xử trí. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Kết quả:

có 174 bệnh nhân hạ kali máu, tuổi trung bình 68 ± 9, người ≥ 70 tuổi chiếm 44,3%, tỉ lệ nam 30,5%, nữ

69,5%. Hạ kali máu mức độ nhẹ 158 (90,8%), trung bình 5 (2,9%), nặng 11 (6,3%). Nguyên nhân dùng

lợi tiểu 12,6%, kháng sinh 9,7%, nôn ói 9,1%, tiêu chảy 2,2%, chích insulin 1,3%. Bù kali: truyền TM

83,9%, uống 16%, uống + truyền TM 12%; số gam kali trung bình 10 ±3 ; số ngày điều trị trung bình 4 ±

2. Kết luận: Thời gian 6 tháng có 174 trường hợp hạ kali máu, nếu thu thập số liệu cả bệnh viện thì số

lượng còn nhiều hơn nữa. Cần phát hiện sớm hạ kali máu, xử trí đúng để không xãy ra biến chứng nặng

gây tử vong.

Chữ viết tắt: THA: tăng huyết áp; truyền TM: truyền tĩnh mạch; ĐTĐ: đái tháo đường;

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Kali là một cation nhiều thứ hai trong cơ thể người và nhiều nhất ở trong nội bào.

Kali là một ion quan trọng nhất tham gia vào quá trình tái cực và khử cực tế bào, nhất là

tế bào cơ tim. Bình thường nồng độ Ion Kali trong máu từ 3,5 - 5 mmol/l, gọi là hạ

Kali máu khi nồng độ kali < 3,5 mmol/L[4][6]. Hạ kali máu được chia 3 mức độ: nhẹ

2,5 mmol/L< Kali < 3,5 mmol/l, không có triệu chứng; mức độ vừa: Kali < 2,5

mmol/L(< 3mmol/L nếu đang dùng digoxin), không có yếu cơ và không có dấu hiệu nặng

trên điện tim; mức độ nặng: Kali < 2,5 mmol/L(< 3mmol/L nếu đang dùng digoxin), có

yếu cơ hoặc có dấu hiệu nặng trên điện tim.

Hạ kali máu mức độ nhẹ và vừa ít nguy hiểm, nhưng ở mức độ nặng thì rất nguy

hiểm, nhất là ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, dễ xãy ra loạn nhịp tim như: ngoại tâm

thu thất, nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất … có thể tử vong. Triệu chứng hạ kali máu

thường gặp: yếu hay liệt cơ tứ chi nhất là hai chi dưới, liệt ruột –trướng bụng, liệt cơ hô

hấp, rối loạn nhịp tim, thay đổi đoạn ST, sóng T dẹt và/hoặc âm…

74

Tại Khoa Lão-Nội tiết Bệnh viện Tim mạch An giang có nhiều bệnh nhân giảm

Kali máu, nhưng chưa rõ ràng về nguyên nhân, mức độ ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh

chính, cũng như các biến chứng… Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“ĐẶC ĐIỂM HẠ KALI MÁU TẠI KHOA LÃO-NỘI TIẾT, BỆNH VIỆN TIM MẠCH

AN GIANG” nhằm các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU:

1.Tỉ lệ hạ kali máu ở các mức độ

2.Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây hạ kali máu

3.Cách xử trí hạ kali máu: đường bù, số gam kali, số ngày điều trị.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả bệnh nhân nội trú có xét nghiệm Kali máu < 3,5 mmol/L

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: từ 01/4/2014 đến 30/9/2014

- Địa điểm: tại khoa Lão-Nội tiết, Bệnh viện Tim Mạch An Giang.

2.3. Thiết kế nghiên cứu:

Cắt ngang mô tả dựa vào bệnh án.

2.4. Thu thập số liệu:

- Đặc điểm bệnh nhân: giới tính, tuổi, lâm sàng, tiền sử bệnh

- Mức độ hạ Kali: nhẹ, vừa và nặng

- Điện tim: ST, sóng T, sóng U, rối loạn nhịp,

- Bù Kali: đường vào, số lượng Kali (gam), số ngày.

2.5. Xử lý số liệu:

Dùng phần mềm SPSS 18.0

Tính số phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn

75

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Bảng 1: Phân bố hạ kali máu theo giới, tuổi

Đặc điểm N(%)

Giới tính nam 53 (30.5)

Nữ 121 (69.5)

Tuổi < 40 6 (3.4)

40 – 49 20 (11.5)

50 – 59 34 (19.5)

60 – 69 37 (21.3)

≥ 70 77 (44.3)

76

3.2. Bảng 2: Kết quả Lâm sàng, tiền sử, thuốc của bệnh nhân hạ kali

Đặc điểm N (%)

Lâm sàng Không triệu chứng 130 (74.7)

Yếu cơ 20 (11.4)

Nôn ói 16 (9.1)

Tiêu chảy 4 (2.2)

Hôn mê 3 (1.7)

Bón, trướng bụng 1 (0.6)

Tiền sử Tăng huyết áp 122 (70.1)

THA, ĐTĐ type 2 38 (21.8)

Không có bệnh 9 (5.2)

THA, Cushing 4 (2.3)

THA, ĐTĐ 1, cushing 1 (0.6)

Thuốc Không có 126 (72.4)

Lợi tiểu 22 (12.6)

Kháng sinh 17 (9.7)

Corticoid 7 (4.0)

Insulin 2 (1.3)

77

3.3 Bảng 3: phân bố nguyên nhân của hạ kali máu

Nguyên nhân n (%)

Lợi tiểu 12.6

Kháng sinh 9.7

Nôn ói 9.1

Corticoid 4.0

Tiêu chảy 2.2

Hôn mê 1.7

Insulin 1.3

3.4. Bảng 4: phân bố mức hạ kali, thay đổi ECG

Đặc điểm N(%)

Mức hạ Kali Nhẹ: 2,5 – 3,4 158 (90.8)

(mmol/L) TB: <2,5, không yếu cơ, không RL ECG 5 (2.9)

Nặng: <2,5, yếu cơ, RL ECG 11 (6.3)

Thay đổi ECG ST chênh xuống 42 (21.4)

Sóng T dẹt, âm 67 (38.5)

Có sóng U 76 (43.7)

Rối loạn nhịp tim Không 158 (90.8)

Ngoại tâm thu thất 8 (4.6)

Rung nhĩ 7 (4.0)

Xoắn đỉnh 1 (0.6)

78

3.5. Bảng 5: phân bố đường bù kali, số gam kali, số ngày

Đặc điểm N(%)

Đường bù kali Truyền tĩnh mạch 146 (83.9)

Uống 16 (9.2)

Uống, truyền TM 12 (6.9)

Số gam kali ≤ 6 77 (44.2)

7 – 10 65 (37.3)

> 10 32 (18.5)

Trung bình 10 ± 3

Số ngày điều trị 1 14 (8.0)

2 17 (9.8)

3 50 (28.7)

4 37 (21.3)

5 23 (13.2)

6 20 (11.5)

7 2 (1.1)

8 3 (1.7)

9 6 (3.4)

11 1 (0.6)

14 1 (0.6)

Trung bình 4 ± 2

79

4. BÀN LUẬN

4.1. Tuổi và giới tính:

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tuổi bệnh nhân càng lớn thì sẽ dễ

dàng hạ Kali máu trước và trong thời gian nằm viện điều trị. Điều này có nghĩa là bệnh

nhân lớn tuổi việc giảm Kali máu càng dễ xảy ra, chỉ cần một thay đổi nhỏ như: ăn uống

thiếu chất, ăn kém, nôn ói, tiêu chảy, uống thuốc lợi tiểu, kháng sinh, corticoid…Trong

nghiên cứu này bệnh nhân trên 60 tuổi thường bị hạ Kali máu khoảng 21%, nhưng ở mức

trên 70 tuổi tỉ lệ này tăng lên gấp đôi. Tại Hà lan một nghiên cứu cộng đồng 5200 người

trên 55 tuổi cho thấy khoảng 3% hạ Kali máu mức độ nhẹ [1]. Còn nghiên cứu của

Vương Ngọc Dương có 19,09% những bệnh nhân trên 65 tuổi [2]. Về giới tính chúng tôi

thấy bệnh nhân nữ gấp đôi bệnh nhân nam 69,5% và 30,5% có lẽ do bệnh nhân nữ của

chúng tôi chiếm đa số khi nhập viện cho nên tỉ lệ này cũng tăng theo; còn nghiên cứu của

Vương Ngọc Dương tỉ lệ này là 50,01% và 49,09%.

4.2. Lâm sàng và tiền sử bệnh:

Nói chung đa số bệnh nhân là không có triệu chứng lâm sàng (74,7%) , họ

nhập viện vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng của giảm Kali máu. Điều này

cũng tương đối phù hợp nghiên cứu của Dương Ngọc Dương 85,45%. Nghiên cứu này

cho thấy triệu chứng thường gặp nhất là yếu cơ, kế đó là triệu chứng nôn ói nhiều của

bệnh nhân và ở bệnh nhân hôn mê cũng dễ gây ra hạ Kali máu với các tỉ lệ tương ứng

10%, 8,6% và 1,7%. Bệnh nhân hạ Kali máu của chúng tôi đa số có tiền sử là tăng huyết

áp, những bệnh nhân tiền sử có 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường chiếm tỉ lệ khá

cao, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp kèm theo Cushing do thuốc cũng đáng chú ý với

các tỉ lệ tương ứng 70%, 21,8% và 2,3%.

4.3. Các loại thuốc và mức độ hạ Kali máu:

Trong nghiên cứu này, tỉ lệ thuốc uống nhiều nhất là lợi tiểu, kế tiếp là

dùng kháng sinh nhất là kháng sinh tiêm tĩnh mạch, thấp hơn nữa là dùng Corticoid đó là

những bệnh nhân có hội chứng Cushing do thuốc, với các tỉ lệ tương ứng là 10,3%, 6,9%

và 2,9%. Còn về mức độ hạ Kali máu, chúng tôi nhận thấy ở mức độ nhẹ chiếm đa số

90,8%, ở mức độ trung bình ít chỉ có 2,9%, và điều cần chú ý là ở mức độ nặng cũng

chiếm tỉ lệ cao 6,3%. Nghiên cứu của Vương Ngọc Dương là 32,79% bệnh nhân hạ Kali

80

máu nằm điều trị ở khoa Hồi sức cấp cứu. Còn nghiên cứu ở một bệnh viện ở Anh quốc

có khoảng 1 trường hợp hạ Kali máu mỗi tuần với một dân số khu vực 150.000 dân[6 ].

Có lẽ do chúng tôi thu thập số liệu ở khoa Lão-Nội tiết cho nên tỉ lệ bệnh nhân hạ Kali

máu mức độ nhẹ chiếm rất cao.

4.4. Nguyên nhân của hạ kali máu:

Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân gây ra hạ kali máu là dùng lợi tiểu mất

kali chiếm 12,6%, tương đương nghiên cứu của Vương ngọc Dương là 29,1% (n 378),

kế đó là dùng kháng sinh 9,7%. Nguyên nhân nôn ói cũng gây hạ kali dáng kể chiếm

9,1%. Vấn đề điều trị bằng corticoid cũng gây hạ kali máu chiếm tỉ lệ 4% ít hơn nghiên

cứu của Vương Ngọc Dương là 18,52% (n 378). Tiêu chảy gây hạ kali máu là 2,2%, hôn

mê chiếm 1,7%. Dùng insulin cũng gây hạ kali máu ở nghiên cứu này là 1,3% tỉ lệ này

thấp hơn của Vương Ngọc Dương là 21,43% (n 378) có lẽ do chúng tôi lấy số liệu ở khoa

Lão-Nội tiết cho nên thấp hơn tỉ lệ ở khoa Hồi sức cấp cứu.

4.5. Biến đổi điện tâm đồ:

Chúng tôi ghi nhận có sự biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống là

21,4%, sóng T dẹt hay âm chiếm tỉ lệ 67%, và sóng U xuất hiện là 43,7%. Đây là những

số liệu cho thấy hạ Kali máu ảnh hưởng nhiều lên sự biến đổi của điện tâm đồ. Nghiên

cứu của chúng tôi thấy hạ Kali máu liên quan đến rối loạn nhịp tim, trong đó: ngoại tâm

thu thất 4,6%, xoắn đỉnh là 0,6%. Điều này cho thấy số liệu cũng gần tương đương

nghiên cứu của Vương Ngọc Dương 6,7% và 0,6%.

4.6. Cách xử trí hạ Kali máu:

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy mức độ hạ kali máu nhẹ 90,8%,

trung bình 2,9%, nặng 6,3%. Nhưng bù Kali bằng đường uống là 9,2%, vừa uống kết hợp

truyền tĩnh mạch là 6,9%, trong khi đó truyền tĩnh mạch chiếm tỉ lệ rất cao 83,9% mặc dù

có những trường hợp chỉ cần dùng uống là được. Chúng ta nên bù kali bằng đường uống

vì rẽ tiền và an toàn cho bệnh nhân. Chỉ bù cho trường hợp nặng và nhanh chóng đưa kali

máu về bình thường. Nghiên cứu của Vương Ngọc Dương bù kali đường uống chiếm

12,5% đây là những trường hợp Kali > 3 mmol/L. Về số lượng gam Kali chúng tôi thấy

trung bình 10 ± 3 gam . Số lượng ít nhất là 2 gam (11%), đặc biệt có bệnh nhân dùng đến

35,4 gam kali (0,6%). Thời gian bù Kali trung bình 4 ± 2 ngày tương ứng 28,7% và

81

21,3%. Thời gian ngắn nhất là 1 ngày (8%), trường hợp bù Kali dài nhất là 14 ngày

(0,6%).

KẾT LUẬN:

Có 174 trường hợp hạ kali máu, tuổi trung bình 68 ± 9, nữ 59,5%, mức độ nặng

6,3%. Nguyên nhân: dùng lợi tiểu 12,6%, nôn ói 9,1%, dùng kháng sinh 9,7%. Biến

chứng rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất 4,6%, xoắn đỉnh 0,6% có thể xãy ra nhanh

thất và rung thất. Cần phát hiện sớm hạ kali máu, xử trí đúng để không xãy ra biến chứng

nặng gây tử vong.

KIẾN NGHỊ:

- Đo điện tâm đồ tất cả bệnh nhân để theo dõi: rối loạn nhịp tim, đoạn ST, sóng

T…để phát hiện nhanh khi chưa kịp xét nghiệm máu.

- Nên chú ý những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hạ Kali máu. Xét nghiệm ion

đồ khi nhập viện và kiểm tra lại nếu có nghi ngờ giảm Kali máu trong thời gian điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Hồi sức cấp cứu. GS. Vũ Văn Đính, tập 1. NXB Y học 1999 (tr11 – 26)

2. Nghiên cứu hạ Kali máu tại khoa điều trị tích cực chống độc bv Bạch mai. Vương Ngọc Dương 2001.

3. Cấp cứu Lão học. GS Phạm Khuê. NXB Y học 1997

4. Bệnh học nội khoa. ĐHYD tpHCM

5. Các nguyên lý Nội khoa Harrison. NXB Y học 1995

6. ReidA,JonesG,IslesC.Hypokalaemia: commonthing s occur commonly —aretrospective

survey.JRSMShortRep2012;3:80

7. LiamisG, RodenburgEM, HofmanA, ZietseR, StrickerBH, HoornEJ. Electrolytedisorders incommunitysubjects:

prevalence and risk factors. AmJMed2013;126:256-63.