Doç.Dr.Pınar ErgünDoç.Dr.Pınar ErgünAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim

Araştırma HastanesiAraştırma Hastanesi

PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİPULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON; ADAY OLGUNUN SEÇİMİ; REHABİLİTASYON; ADAY OLGUNUN SEÇİMİ;

DEĞERLENDİRİLMESİ DEĞERLENDİRİLMESİ

Pulmoner rehabilitasyona Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlargereklilik oluşturan durumlar

İstirahat ya da egzersiz dispnesiİstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında azalmaEgzersiz toleransında azalma Günlük yaşam aktivitelerinde Günlük yaşam aktivitelerinde

yetersizlikyetersizlik Sağlık durumunda bozulmaSağlık durumunda bozulma Mesleki performansda azalmaMesleki performansda azalma Beslenme yetersizliğiBeslenme yetersizliği Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut

bakım ihtiyacında artmabakım ihtiyacında artma Tıbbi harcamalarda artışTıbbi harcamalarda artış

PULMONER REHABİLİTASYONDA PULMONER REHABİLİTASYONDA HARİÇ TUTMA KRİTERLERİHARİÇ TUTMA KRİTERLERİ

Eşlik eden co-morbid hastalıkEşlik eden co-morbid hastalık- Ciddi pulmoner hipertansiyon ?- Ciddi pulmoner hipertansiyon ?- Anstabil kardiyovasküler hastalık- Anstabil kardiyovasküler hastalık

Rehabilitasyonu engelleyecekRehabilitasyonu engelleyecek- Artrit- Artrit- Ciddi nörolojik, bilişsel,psikiatrik - Ciddi nörolojik, bilişsel,psikiatrik hastalık hastalık

Pulmoner rehabilitasyon: Pulmoner rehabilitasyon: aday aday olgunun değerlendirilmesiolgunun değerlendirilmesi

Uygun yaklaşımUygun yaklaşım Program güvenliğiProgram güvenliği Hastaya özel programHastaya özel program

PULMONER PULMONER REHABİLİTASYONDA REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ?BAŞARININ ANAHTARI ?

•Hasta seçimiHasta seçimi

•Program Program KomponentleriKomponentleri

KİM İYİ KİM İYİ ADAYDIR ?ADAYDIR ?

Adayların SeçimiAdayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hastaStabil durumdaki semptomatik her hasta

(ACCP/AACVPR, ATS, ERS) (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) Yaş? Yaş? Sigara?Sigara? Solunum Fonksiyonları?Solunum Fonksiyonları? Eşlik eden hastalık?Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum?Psikososyal durum? Kas zayıflığı?Kas zayıflığı? Atak sonrası erken dönem ?Atak sonrası erken dönem ?

?

Genç(<75 y)

12 DYT PR öncesi PR sonrasıArtış (adım)% Artış

EEğitimğitim s skorukoru (% (% DoğruDoğru)) PR öncesi PR sonrası

Yaşlı(≥75 y)

1,361 ± 658 1,683 ± 728*322 ± 554 24

73 ± 14 93 ± 8*

1,298 ± 7911,800 ± 841* 502 ± 591 39

72 ± 16 92 ± 7*

Couser et al. Chest 1995; 107: 730-734.

Aday olgunun değerlendirilmesiAday olgunun değerlendirilmesi

DeğerlendirDeğerlendirmeme

İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik Klinik pratikte pratikte tercih tercih edilecek test edilecek test yöntemiyöntemi

Sigara Sigara alışkanlığıalışkanlığı

Halen içiyor*Halen içiyor*BırakmışBırakmışHiç içmemişHiç içmemiş

*Sigara *Sigara bıraktırma bıraktırma programına programına yönlendirilmeyönlendirilmelili

Görüşme,Görüşme,biomarkerlarbiomarkerlar

Sigara ve Pulmoner Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Rehabilitasyon

Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları azdır.uyumları azdır.

Eur Respir J 1999; 13: 855-59Eur Respir J 1999; 13: 855-59

Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersizSigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir.toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64

Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. olduğunu gösteren veri yoktur.

Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7

Sigara ve Pulmoner RehabilitasyonSigara ve Pulmoner Rehabilitasyon

Aktif sigara içimi mutlak Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon kontrendikasyon

değildirdeğildir. .

ATS, BTS, ACCP/AACVPR ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Pulmonary Rehabilitation GuidelinesGuidelines

AAday olgunun değerlendirilmesiday olgunun değerlendirilmesiAAday olgunun değerlendirilmesiday olgunun değerlendirilmesi

DeğerlendirmDeğerlendirmee

İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik Klinik pratikte pratikte tercih tercih edilecek test edilecek test yöntemiyöntemi

Solunum Solunum fonksiyonlarıfonksiyonları

Tanı*Tanı*

Evreleme*Evreleme*

Reversibilite**Reversibilite**

HiperinflasyonHiperinflasyon

Difüzyon Difüzyon kapasitesikapasitesi

FEV1, FVC,IC*FEV1, FVC,IC*

% beklenen % beklenen değişimi**değişimi**

FRC, TLCFRC, TLC

DLCODLCO

TanısalTanısal

Medikal Medikal tedavinin tedavinin

optimize optimize edilmesiedilmesi

SpirometriSpirometri

Tüm vücut Tüm vücut pletismografpletismografii KarbonmonoKarbonmonoksit difüzyon ksit difüzyon kapasitesikapasitesi

FEV1≥40%

+ 10

+ 17

- 8

- 5

- 20 **

FEV1<40%

**p<0.01

+ 11

+ 22

- 4

- 6

- 16

Maltais,AJRCCM, 155, 555-561, 1997.

VO2max (%)

Wmax (%)

VE (%)

HR (%)

Lactate (%)

.

ADAYLARIN SEÇİMİ: Solunum fonksiyonları

YANIT VERENLER YANIT VERENLER / / VERMEYENLERVERMEYENLERYANIT VERENLER YANIT VERENLER / / VERMEYENLERVERMEYENLER

0

20

40

60

80

100

120

Both

Non-Responder

>15% Wmax

> 25% 6MWD

**

*

*

Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001

Erken Hastalık Evresinde Erken Hastalık Evresinde Pulmoner RehabilitasyonPulmoner Rehabilitasyon

Yaşam stilinin modifiye edilmesiYaşam stilinin modifiye edilmesi Uzun süre ve/veya yüksek Uzun süre ve/veya yüksek

yoğunlukta egzersizyoğunlukta egzersiz İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas

kitlesine ulaşımkitlesine ulaşım Sigaranın bırakılmasınıSigaranın bırakılmasını

KOAH’da erken ve geç hastalık KOAH’da erken ve geç hastalık evresinde Pulmoner Rehabilitasyon evresinde Pulmoner Rehabilitasyon

etkinliğinin karşılaştırılmasıetkinliğinin karşılaştırılması

•Gold 1+2: Erken evre

•28 olgu

Alt ve Üst ekstremite; endurans + güçlendirme

Solunum kas eğitimi,Eğitim, Nutrisyonel destek, Psikososyal destek

1,5 saat/gün, Haftada 2 gün, 8 hafta-direkt gözetimli

•Gold 3+4: Geç evre

•27 olgu

•Egzersiz kapasitesinde artma

•Yaşam kalitesinde artış

•Dispne algısında azalma

Etkinlik gruplar arasında farklı değil

•Multidisipliner PR; KOAH’ın evresinden bağımsız olarak etkin bir yaklaşımdır

•Erken hastalık evresinde, hastanın farkındalılığını artırmak, semptom kontrolü sağlamak ve hastalık progresyonunun önlenmesinde önemlidir

Respiratory medicine 2007;101:326-32

Kan Kan gazlarıgazları

Hipoksemi*

Solunum yetmezliği

PO2

PaCO2, pH,

HCO3

Uzun süreli oksijen tedavisi*

NIMV

İstirahatte arter kanı incelemesi

DeğerlendirmDeğerlendirmee

İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik Klinik pratikte pratikte tercih tercih edilecek test edilecek test yöntemiyöntemi

Aday olgunun Aday olgunun değerlendirilmesideğerlendirilmesi

Respiratory Medicine 2007;101:2247-2453

Sonuç: Pulmoner rehabilitasyon solunum yetmezliği olan ciddi KOAH’lı

olgularda eşit etkinliktedir.

Eur Respir J 2006;27:788-94

Dispne algılama düzeyi belirleyici olabilir mi?

Bazal MRC skoru Pulmoner rehabilitasyon başarısında belirleyici değildir.

•Kronik Komorbid hastalık varlığı hariç tutma kriteri değildir.

•Komormid hastalığı olanların>%50 PR etkin olabilmektedir

•PR kazanımlarında (Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi) Komorbiditeye bağlı kayıplar olabilir

Thorax 2008;63;487-92

r = -0.29, p<0.05

0 5 10 15 20-25

0

25

50

75

HAD depression

W

max (

Watt

s)

Psikolojik Değişkenler; Anksiyete, Psikolojik Değişkenler; Anksiyete, DepresyonDepresyon

*Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1788-92** Am. J. Phys. Med. Rehab 2007;86:30-6

*Anksiyete ve depresyon multidisipliner pulmoner rehabilitasyona hasta seçiminde hariç tutma kriteri değildir.

** PR dispne ve yaşam kalitesinden bağımsız olarak Anksiyete ve depresyonda iyileşme sağlar

SGRQ-Total score

55.45 ± 18.44 60.00 ± 18.67 NS

SGRQ-Symptoms

55.24 ± 20.11 64.86 ± 17.77 NS

SGRQ-Activity

70.95 ±23.55 78.01 ± 20.42 NS

SGRQ-Impact 46.29 ± 19.16 47.83 ± 23.03 NS

HAD-Depression

9.28 ± 1.90 8.77 ± 2.51 NS

HAD- Anxiety 9.07 ± 2.63 8.66 ± 3.17 NS

Table-1: Baseline caracteristics (mean ± SD) of the two groups of COPD patients

Parameter Early stage; n=28(GOLD; I + II)

Late stage; n=27 ( GOLD; III + IV)

p- value

∆ISWT(m) 71.42 ± 72.71** 80.18 ± 57.75**

∆ESWT (min) 7.33 ± 5.73 ** 5.77 ± 6.16**

∆SGRQ-Total score -17. 55 ± 17.68** -20.44 ± 17.06**

∆SGRQ-Symptoms -1.74 ± 15.81 # -14.30 ± 19.72**

∆SGRQ-Activity -17.03 ± 25.12** -19.43 ± 21.56**

∆SGRQ-Impact -22.69 ± 19.80** -22.87 ± 23.54**

∆HAD-Depression

-3.07 ± 2.37** -1.96 ± 3.01**

∆HAD- Anxiety -2.7 ± 2.6** -2.3 ± 3.02**

Table-2: Variation of the principal parameters after rehabilitation (mean ± S.D )

**p<0.001 versus baseline.

Adayların SeçimiAdayların Seçimi Solunum Fonksiyonları ? Solunum Fonksiyonları ? Yaş ? Yaş ? Sigara ? Sigara ? Eşlik eden hastalık? Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum?Psikososyal durum? Kas zayıflığı?Kas zayıflığı?

**Programlar hastaya özel Programlar hastaya özel yapılandırılmalıyapılandırılmalı

Belirleyici Belirleyici değildirdeğildir

Hasta seçimi;Hasta seçimi; REHABİLİTASYONUN REHABİLİTASYONUN

ZAMANLAMASI ?ZAMANLAMASI ?

Kronik Stabil Hasta

Atak sonrası erken dönem ?

Atak sonrası erken dönemde PR

Kas güçsüzlüğüKas güçsüzlüğü Egzersiz toleransında azalmaEgzersiz toleransında azalma Yaşam kalitesinde bozulmaYaşam kalitesinde bozulma Nutrisyonel bozulmaNutrisyonel bozulma DepresyonDepresyon

Amaç; atakla birlikte kötüleşen Amaç; atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri sistemik etkilerin geri döndürülmesidir.döndürülmesidir.

Atak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR yaşam kalitesindeyaşam kalitesinde artış artış Atak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR yaşam kalitesindeyaşam kalitesinde artış artış

Atak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR hastane başvurularında hastane başvurularında azalmaazalmaAtak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR hastane başvurularında hastane başvurularında azalmaazalmaAtak sonrası erken PRAtak sonrası erken PR mortalite gelişim riskinde mortalite gelişim riskinde azalmaazalmaAtak sonrası erken PRAtak sonrası erken PR mortalite gelişim riskinde mortalite gelişim riskinde azalmaazalma

SAĞLAMAKTADIR

Respiratory research 2005

Atak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesindeegzersiz kapasitesinde artış sağlarartış sağlarAtak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesindeegzersiz kapasitesinde artış sağlarartış sağlar

SONUÇ;hasta seçiminde;SONUÇ;hasta seçiminde;

Yaş, Cins, Solunum fonksiyonları, Başlangıç yetersizlik ve Dispne algı düzeyleri ve Sigara içimi belirleyici değildir.

Kazanımlar, periferik kas güçsüzlüğü olup, düşük anaerobik eşik, solunum rezervi korunmuş olgularda daha fazladır.

Ciddi ortopedik ve nörolojik hastalık, kontrol altında olmayan psikiyatrik ve kardiyak hastalık dışlanma kriterleridir

Motivasyon eksikliği ve sigara içiminin devamı programa devam ve uyumu bozan önemli nedenlerdir.

Programlar kişiye özel Programlar kişiye özel yapılandırılmalıyapılandırılmalı

Hasta seçiminde merkez ve ekip yapılanması dikkate alınmalı.

PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIRPULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR

TeşekkürlerTeşekkürler