Documento del Banco Mundial

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Reporte 25809-DO

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DEL PRESTAMO PROPUESTO

POR LA CANTIDAD DE

US$30.0 MILLONES

PARA LA REPÚBLICA DOMINICANA

PARA EL PROYECTO DE APOYO A LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

EN APOYO A LA PRIMERA FASE DEL

PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD

5 DE JUNIO DE 2003 Unidad de Manejo de País para el Caribe Unidad de Manejo del Sector para el Desarrollo Humano Oficina Regional de América Latina y el Caribe Este documento es una traducción del "Project Appraisal Document on a Loan in the Amount of US$30.0 Million to the Dominican Republic for the Health Reform Support Project in Support of the First Phase of the Health Reform Support Program", de fecha de 5 de junio de 2003, el cual es provisto como un servicio a las partes interesadas. Si alguna parte del texto del documento oficial original en inglés no es consistente con el texto de esta traducción, el documento oficial original en inglés prevalecerá."

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EQUIVALENCIA DE LAS MONEDAS

(Tasa de cambio efectiva al 05/20/2003) Unidad de moneda = Pesos dominicanos

US$1 = DOP25.8

AÑO FISCAL Del 1 de enero al 31 de diciembre

Abreviaciones y Acrónimos

AIF Asociación Internacional de Fomento APL Programa de Préstamo Adaptable ARS Administradoras de Riesgos de Salud BID Banco Interamericano de Desarrollo BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento BM Banco Mundial CAASD Corporación de Acueductos y Alcantarillados de Santo Domingo CAL Centro de Apoyo Logístico CC Selección Basada en las Calificaciones de los Consultores CERSS Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud CNS Consejo Nacional de Salud COPRESIDA Comité Presidencial para el SIDA CORAASAN Corporación de Acueducto y Alcantarillados de Santiago DIDA Dirección de Información y Defensa de Afiliados EA Evaluación Ambiental EAP Estrategia de Asistencia al País FMR Reportes de Manejo Financiero GDRD Gobierno de la República Dominicana ICB Licitación Competitiva Internacional IDSS Instituto Dominicano de Seguro Social INAPA Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados INSALUD Instituto Nacional de Salud ISSFAPOL Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional IT Tecnologías de la Información ITS Infección Transmitida Sexualmente LAN Redes de Area Local LCS Selección Basada en Menor Costo LGS Ley General de Salud M&E Monitoreo & Evaluación MDG Objetivo del Desarrollo del Milenio NCB Licitación Competitiva Nacional OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización No-Gubernamental ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA OPS Oficina Panamericana de la Salud PAD Documento de Evaluación del Proyecto PAO Plan Anual de Operaciones PARSS Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PBS Plan Básico de Salud PCD Documento de Concepto del Proyecto

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PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

PEU Agencias Ejecutoras del Proyecto PIB Producto Interno Bruto PLWA Personas que viven con el SIDA PMA Plan de Manejo Ambiental PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PPS Proveedoras Privadas de Salud PROMESE Programa de Medicamentos Esenciales PSPS Proyecto Sistemas Provinciales de Salud PSS Proveedoras de Servicios de Salud RD República Dominicana SBCC Selección Basada en Costo y Calidad SBD Documentos Estándares de Licitación SDSS Sistema Dominicano de Seguridad Social SENASA Seguro Nacional de Salud SESPAS Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social SFS Sistema Familiar de Salud SIAP Sistema de Información Gerencial Automatizado SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIG Sistema de Información Gerencial SIPEN Superintendencia de Pensiones SISALRIL Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales SOE Reporte de Gastos SRS Servicios Regionales de Salud TB Tuberculosis TMI Tasa de Mortalidad Infantil TMM Tasa de Mortalidad Materna TOR Términos de Referencia TRSX Trabajadoras/res sexuales TTF Total Tasa de Fertilidad UCP Unidad Coordinadora del Proyecto UE Unión Europea UMDI Unidad de Modernización y Desarrollo Institucional UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional USD USD Dólares VIH Virus de Inmunodeficiencia Humano WAN Redes de Áreas Extensas

Vicepresidente: David De Ferranti Gerente/Director de País: Carolina D. Anstey Director de Sector: Ana-María Arriagada Gerente de Sector: Evangeline Javier Líder del Sector: William Experton Líder del Equipo: Patricio Márquez

Este documento tiene una distribución restringida y sólo podrá ser usado por sus destinatarios para el desempeño de sus obligaciones oficiales. Su contenido no podrá ser revelado sin la autorización del Banco Mundial.

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Programa de Apoyo de la Reforma de Salud en la República Dominicana

INDICE

A. Objeto del Programa, Objetivos de Desarrollo del Proyecto e Indicadores de Desempeño

1. Objeto del Programa y Fases del Programa 3 2. Objetivos de desarrollo del Proyecto 7 3. Indicadores claves de desempeño 8

B. Contenido Estratégico.

1. Meta de Estrategia de Asistencia al País relacionada con el Sector (CAS) respaldada por el Proyecto

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2. Aspectos Principales del Sector, estrategia gubernamental 9 3. Asuntos del Sector a ser Tratados por el Proyecto y Opciones Estratégicas 174. Descripción del Programa y Activadores de Desempeño para préstamos

subsiguientes: 18

C. Resumen de la Descripción del Proyecto para la Primera Fase

1. Componentes del Proyecto 192. Políticas claves y reformas institucionales que deben procurarse: 223. Beneficios y Población Meta 224. Arreglos Institucionales y de Implementación 22

D. Razón del Programa

1. Alternativas del proyecto tomadas en consideración y razones para rechazarlas 252. Principales proyectos afines financiados por el Banco y/o otras instituciones de

desarrollo (terminados, en curso y planificados) 26

3. Lecciones aprendidas y reflejadas en el diseño propuesto del Programa PPA 274. Indicaciones de compromiso y propiedad del prestatario 285. Valor agregado del apoyo del Banco a este Programa PPA 28

E. Análisis Resumen del Proyecto

1. 1. Económico 292. 2. Financiero 293. 3. Técnico 294. 4. Institucional 305. 5. Medio Ambiente 326. 6. Social 337. 7. Políticas de Resguardo 35

F. Sostenibilidad y Riesgos

1. Sostenibilidad 352. Riesgos Críticos 363. Posibles Aspectos Controversiales 37

v

G. Condiciones Principales del Préstamo 37 H. Preparación para Implementación 37 I. Cumplimiento con las Políticas Bancarias 38

Anexos Anexo 1a: Resumen del Diseño del Proyecto Anexo 1b: Vínculo de Productos, Resultados e Impactos Anexo 1c: Carta Política del Gobierno Anexo 2a: Descripción Detallada del Programa Anexo 2b: Diagnóstico del Manejo de los Desechos Médicos en la República Dominicana Anexo 2c: Asistencia de los Donantes en el Sector Salud Anexo 3: Costos Estimados del Programa Anexo 4: Análisis Económico y Financiero del Programa Anexo 5: Resumen Financiero Anexo 6(A): Disposiciones de Adquisición Anexo 6(B): Disposiciones del Manejo Financiero y de los Desembolsos Anexo 7: Programa del Procesamiento del Proyecto Anexo 8: Documentos en el Archivo del Proyecto Anexo 9: Declaraciones de Préstamos y Créditos Anexo 10: Un vistazo a la República Dominicana Mapa: BIRF 19599R

República Dominicana Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

Documento de Evaluación del Proyecto

Oficina Regional para América Latina y el Caribe

Unidad de Administración del País del Caribe

Fecha: 5 de junio, 2003 Líder del Equipo: Patricio Márquez Gerente/Director del País: Caroline D. Anstey Gerente/Director del Sector: Ana Maria Arriagada ID del Proyecto: P076802 Sector: Salud Instrumento de Prést.: Programa de Prést. Adapt.(PPA) Tema(s): Salud/Nutrición/Población

Intervención a Pobreza Meta Datos del Financiamiento del Programa PAP Plan de Financiamiento Indicativo Período Estimado de

Implementación (Año Fiscal del Banco)

Prestatario

US$ m %

PPA 1 Préstamo

30.0 70 12.71 42.71 Junio 2003 Diciembre, 2007

Gobierno de la República Dominicana

PPA 2 Préstamo

30.0 70 12.00 42.00 Junio 2007 Diciembre, 2011

PPA 3 Préstamo

30.0 70 12.00 42.00 Junio 2011 Diciembre, 2015

Datos del Financiamiento del Proyecto del País República Dominicana [ x] Préstamo [ ] Crédito [ ] Donación [ ] Garantía [ ] Otros [Especifique] Para Préstamos/Créditos/Otros: Monto (US$m): 35.0 Términos Propuestos: Período de gracia (años): Años hasta el vencimiento : Comisión Front-end sobre el Préstamo del Banco:

Plan de Financiamiento: Fuente Local Extranjera Total Gobierno

7.0 7.0

BIRF 19.92 15.08 35.0 Total: 26.92 15.08 42.0

Prestatario: Gobierno de la República Dominicana

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Desembolsos Estimados (Año Fiscal del Banco/US$M) AF 2004 2005 2006 2007 Anual 5.90 8.53 9.50 6.07 Cumulativo 5.90 14.43 23.93 30.0

Fecha Anticipada de Vigencia: Septiembre 2003 Fecha de Cierre Anticipada: 31/12/07 Agencia Implementadora: SESPAS /Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS)/Superintendencia de Salud Persona para hacer contacto: Dr. José Rodríguez Soldevila, Secretario de Salud Dr. Jesús Feris Iglesias, Director Ejecutivo, CRSS Dr. Bernardo Defilló, Superintendente de Salud Dirección: Edificio F.J. Montalvo, Calle Gustavo Mejía Ricart No. 141 Tel. : (809) 547-2509 Fax: (809) 585-2768 E-mail: reformasalud@cerss.gob.do

3

República Dominicana Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

A. Objeto del Programa, Objetivos de Desarrollo del Proyecto e Indicadores de Desempeño El Programa de Préstamo Adaptable propuesto (PPA) tiene por meta:

a) Contribuir para el año 2015 al logro de las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) convenidas por el Gobierno de la República Dominicana en la Cumbre del Milenio en Septiembre 2000. Específicamente, el PPA se ocuparía de tres MDM: reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud de las madres, y contribuir a la erradicación de la extrema pobreza protegiendo a los más pobres de la pérdida financiera debido a mala salud e incapacidad; y

b) Apoyar la implementación del nuevo marco legal del sector salud, particularmente el fortalecimientos institucional de la SESPAS en su nuevo rol de rectoría, el desarrollo de mecanismos de aseguramiento y la configuración de redes de servicios de salud; y

c) Apoyar la preparación, validación y diseminación de los reglamentos y normas suplementarias a la Ley General de Salud (42-01) y Ley de Seguridad Social (87-01).

1. Objeto del Programa y Fases del Programa 1.1 Contexto del Sector Salud hoy. El Sistema de Salud de la República Dominicana está formado por múltiples proveedores públicos y privados que operan sin tener claras pautas, un mínimo de reglamentos, con funciones superpuestas y sin la coordinación requerida para garantizar el acceso universal a servicios de salud de buena calidad y eficientes. Con la promulgación de las nuevas leyes de reforma, la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) en su papel rectores la responsable de establecer las políticas de salud, fortalecer la separación de la provisión del financiamiento de los servicios públicos de salud, y asegurar la calidad y efectividad de los mismos. Los métodos existentes para otorgar financiamiento y asignar recursos han sido modificados con el apoyo de proyectos financiados por el Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo, USAID, EU, entre otros, siguiendo criterios y mecanismos para canalizar fondos de conformidad con las necesidades sanitarias y otras variables socioeconómicas. Varias entidades financian y proporcionan servicios de salud en el sector público: SESPAS, el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), y el Instituto de Seguros Sociales de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional (ISSFAPOL), y otras instituciones descentralizadas y ONG’s que reciben subsidios estatales. El mandato de SESPAS es de proporcionar atención en salud para satisfacer las necesidades sanitarias de los pobres e indigentes en cuanto a servicios médicos, que han sido estimados en alrededor de 64 por ciento de la población o 5.4 Millones de personas. El IDSS de servicios de salud a 530,000 beneficiarios regulares y a alrededor de 100,000 trabajadores temporeros o por lo menos a 7.5 por ciento de la población. La mayoría de los hospitales privados tienden a ser muy pequeños. Alrededor del 80% de las clínicas privadas tienen menos de 20 camas. Casi toda la actividad del sector privado se concentra en las dos ciudades más grandes: Santo Domingo y Santiago. No existen datos estadísticos en cuanto al número, tamaño, y composición del sector privado que en gran parte no está regulado y carece de supervisión. Las Organizaciones No Gubernamentales (ONG’s) han crecido alrededor del país y se dedican a la promoción de servicios de salud y de salud reproductiva. El gobierno actual y los dos últimos gobiernos han estado muy conscientes del acceso inequitativo a los servicios de salud por todos los dominicanos, la ineficiencia y baja calidad en el sector salud, la insatisfacción de la población con los servicios públicos y por tanto está preparado para un amplio programa de reforma del sector salud.

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1.2 La Ley de Reforma del Sector Salud del 2001 y la Visión del País. El trabajo ejecutivo y legislativo que abarca un período de diez años que concluyó en el 2001 con la aprobación por el Congreso y la promulgación por el Presidente de dos leyes que le dan nueva forma al financiamiento, la organización, administración y prestación de los servicios de salud en la República Dominicana (RD). La primera es la Ley General de Salud (LGS) aprobada en Marzo 2001 que autoriza entre otras cosas la descentralización y desconcentración de la administración de los servicios de atención en salud desde el nivel central de SESPAS hasta las unidades administrativas locales (regionales, provinciales) y a las instituciones proveedoras de servicios. SESPAS le transferiría tareas técnicas, gerenciales y administrativas a niveles locales y a instalaciones sanitarias de SESPAS en un término de diez años. La Ley General de Salud define además siete principios fundamentales: universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia, eficacia, integralidad, y cooperación (art. 11), y crea el Consejo Nacional de Salud (CNS) como la institución responsable de formular, dar seguimiento y evaluar las políticas de salud. La segunda ley, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social fue aprobada por el Congreso y promulgada por el Presidente en mayo de 2001. El mandato de esta ley es específicamente de: a) separar las funciones de: (i) rectoría del sector salud, (ii) financiamiento de los servicios, y (iii) de

provisión de los servicios. La función de rectoría i sería la responsabilidad de SESPAS. Los servicios de atención en salud serían financiados por un sistema de seguro familiar que consistiría de una entidad nacional autónoma para el sector público (Seguro Nacional de Salud o SENASA) y uno para el sector privado (Administradores de Riesgos de Salud o ARS). El suministro de los servicios de salud sería la responsabilidad de una red regional de proveedores de servicios de salud que contrataría con SENASA y con las ARS para proporcionar el plan básico de salud. SISALRIL es el cuerpo regulatorio de los nuevos sistemas.

b) definir un plan básico de salud; c) crear (ARS) privadas y compañías públicas de seguros (SENASA); d) trasladarse gradualmente de un sistema de salud dirigido por la oferta a uno guiado por la demanda; e) organizar a los Proveedores de Servicios de Salud (PSS). Se crearían Unidades Administrativas de

Servicios Regionales de Salud (SRS) para administrar las redes sanitarias regionales y sus respectivos hospitales, centros de diagnóstico, centros sanitarios, clínicas rurales y Unidades de Atención Primaria. Los Reglamentos definirían los modelos de administración incluyendo el rol y funciones de los cuerpos rectores y las estructuras organizativas dentro de un marco descentralizado de toma de decisiones y Convenios de Gestión. Se espera que dentro de un término de diez años un número de PSS estaría acreditado como Redes Autónomas de Proveedores de Salud Regionales que integren hospitales y centros de salud autónomos. La propiedad de los Activos, los contratos de mano de obra y la nómina, beneficios de pensión y obligaciones habrían sido transferidos a estas Redes de Proveedores Regionales Autónomos;

f) cambiar la remuneración de los proveedores individuales de servicios de un salario a una

combinación de un salario básico con pagos por resultados y desempeño mientras se fortalece la satisfacción de los recursos humanos; y

g) Promover la participación social; g) asegurar la calidad otorgando licencias a los proveedores públicos y privados, a los servicios de

bancos de sangre y de transfusión, y laboratorios clínicos. El otorgamiento de licencias sería hecho por SESPAS y sería un requisito para contratar con PSS.

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Un objetivo clave de este Programa PPA es de dar apoyo a la implementación de los mandatos de estas dos leyes de reforma del sector salud. La Ley de Seguridad Social clasifica a la población en tres grupos: • El primer grupo está formado por los trabajadores formales del sector público y privado. • El segundo grupo estáis semi-subsidiado e incluye todos los trabajadores técnicos y profesionales

independientes así como los autoempleados que ganen más que el salario mínimo. Se espera que sea financiado por los trabajadores y por subsidios gubernamentales.

• El tercer grupo está formado por trabajadores independientes que tienen ingresos irregulares por debajo del salario mínimo e incluye a los pobres, los desempleados, y los discapacitados. El gobierno pagaría su contribución.

En Mayo del 2003 cuatro sets de normas y regulaciones para la implementación de la Ley General de Salud y tres sets de normas y regulaciones para implementar la Ley de Seguridad Social han sido aprobados. Estos son: Para la Ley General de Salud:

a) Rectoría y Separación de Funciones en el Sistema Nacional de Salud; b) Convenios de Gestión; c) Red de Provisión de Servicios de Salud: afiliación y provisión de servicios d) Reglamento de Recursos Humanos (en la fase de revisión final)

Para el Sistema de Seguridad Social:

a) Seguro Familiar de Salud y Plan Básico de Salud; b) Control de Medicinas en el Plan Básico de Salud; c) Organización y Regulación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS)

Detalles de los contenidos de cada uno de los reglamentos detallados más arriba son dados en el Anexo 2. Un objetivo clave de este Programa PPA es ayudar al Gobierno de la República Dominicana a lograr tres de las Metas de Desarrollo del Milenio (MDMs) promoviendo la afiliación de los tres grupos de población arriba indicados en el seguro de salud nacional, prestando los servicios primarios de salud y llevando a los hospitales a los niveles secundario y terciario más atractivos para sus usuarios potenciales y capaces de resolver los problemas médicos de los pacientes. Esto le permitiría a los pobres tener acceso a una fuente regular de servicios de salud de buena calidad sin incurrir en dificultades financieras por razones médicas. 1. 3 Relación del PPA con los Programas en curso del Banco. El Programa de Préstamo Adaptable (PPA) construye sobre el Proyecto Servicios Provinciales de Salud en curso (Prést. 4272-DO) y lo complementa y el Proyecto de Prevención y Control de VIH/SIDA (Prést. 7065-DO). Desde 1998, el Proyecto Servicios Provinciales de Salud ha apoyado avances significativos en políticas y reformas institucionales, ha desarrollado instrumentos de reforma, capacitado personal, y mejorado infraestructura física y tecnológica en las regiones más pobres del país, particularmente con un mayor impacto redistributivo en las áreas fronterizas con Haití. La revisión de medio término de octubre 2001 documentó este logro al ayudar a establecer un nuevo marco legal para reformar organizaciones de servicios de salud y financiamiento mediante el apoyo en la preparación, búsqueda del consenso y aprobación de la Ley General de Salud y de Seguridad Social. Los subproyectos provinciales han respaldado el desarrollo de nuevas organizaciones de atención en salud, modelos de financiamiento y de gestión para crear sistemas provinciales integrados de suministro de servicios y firmando contratos de ejecución entre las unidades provinciales y los proveedores de servicios de salud. El proyecto también ha

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dado apoyo al desarrollo de un sistema de información multi-modular para mejorar la administración en los niveles central y provinciales de los hospitales. El hospital regional Jaime Mota (Región IV) ha incursionado en convenios de gestión con la SESPAS para el financiamiento de la prestación de servicios de salud. El Proyecto de Prevención y Control de VIH/SIDA está apoyando la implementación de una estrategia multisectorial con una amplia participación de distintos segmentos de la sociedad para reducir la diseminación de la epidemia de VIH/SIDA/TB/IST. Por tanto, la salud relacionada con la MDM para combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades no ha sido incluida en este programa. 1.4 Componentes del Programa (Anexo 2.a). Componentes del Programa están destinados a ayudar a:: (i) lograr para el año 2015 los tres MDM de reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, y contribuir con la erradicación de la extrema pobreza protegiendo a los más pobres de la pérdida financiera debido a enfermedad e incapacidad, y (ii) apoyar la implementación de la legislación de reforma del sector salud que proporciona el medio legal, financiero, organizativo y administrativo para lograr las MDMs. Los tres componentes del Programa son.

a) Apoyar la ampliación de los servicios de salud para lograr la cobertura universal. El PPA

mejoraría la situación de la salud de los grupos de población económicamente menos favorecidos, especialmente reduciendo la mortalidad infantil y de las madres. Contribuiría a erradicar la pobreza haciendo que el Plan Básico de Salud (PBS) ya aprobado fuere accessible a la población más pobre y más vulnerable. El principal mecanismo para suministrar acceso a los pobres al PBS sería por medio del subsidio parcial que el Gobierno le otorgaría a su prima de seguro de salud, proporcionándoles así un incentivo a su afiliación al esquema de seguro nacional de salud y eliminando las barreras financieras a su acceso y protegiéndoles de las pérdidas financieras debido a enfermedad o incapacidad. El PPA fortalecería los servicios primarios de salud y a los hospitales en los niveles secundario y terciario de atención a fin de ayudar al GORD a alcanzar la cobertura universal mejorando su capacidad de suministrar servicios de salud de buena calidad, especialmente en los servicios a las madres y los niños, a la población meta, proporcionando un medio ambiente físico tecnológico de apoyo y mejorando el desempeño del personal.

b) Apoyar la Implementación de la Legislación de Reforma al Sector Salud.. El PPA ayudaría a

implementar los mandatos de las Leyes 42-01 y 87-01 dando apoyo a las políticas de reforma mediante enfoques innovadores; pruebas de nuevos modelos; y financiando estudios de política en áreas de financiamiento y organizando los cuidados de salud, en el pago a los suplidores y de la remuneración al personal. Respaldaría las políticas de descentralización contenidas en el mandato que contemplan más autonomía y capacidad para la toma de decisiones en los niveles administrativos inferiores y a las instituciones proveedoras de servicios. Estos modelos y estudios probados instrumentos financieros, administrativos e institucionales y el sostén legal para lograr la cobertura universal en los servicios de salud. Serían implementados conjuntamente con las actividades contenidas en el primer componente.

c) Mejorar las Funciones Esenciales Escogidas de Salud Pública para promover y proteger la salud

de la población. Además del desarrollo del Sector Salud tratado por sus componentes uno y dos, el PPA le daría apoyo a SESPAS en el mejoramiento de dos funciones esenciales de salud pública: (i) vigilancia y control de los riesgos de salud pública, el seguimiento a los brotes de enfermedades y de los factores de riesgo para establecer medidas de cuarentena, protección y prevención, y garantizar la seguridad del agua, aire, alimentos, disposición de desperdicios y de los productos farmacéuticos; y (ii) desarrollar políticas, planes y capacidad administrativa con el fin garantizar a la administración de SESPAS en el proceso de construir la capacidad del sector y la cobertura del sistema nacional de

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seguro de salud. Estas actividades beneficiarían la salud de la totalidad de la población y tendrían un impacto directo sobre muchos sectores de la economía. 1.5 Fases del Programa: El Programa PPA propuesto completaría los tres objetivos de desarrollo en tres fases en un período de doce años. Cada fase tendría tres componentes más un componente para el manejo del proyecto, monitoreo y evaluación de los resultados de cada fase y – en el caso de las dos primeras fases – la evaluación de la siguiente fase del programa. La Tabla 1 presenta el resumen de los datos de las fases del PPA.

Tabla 1. Fases del PPA Fase I

(US$ 42 Millones; BIRF, US$30

Millones)

Fase II (US$ 42 Millones;

BIRF, US$30 Millones)

Fase III (US$ 42 Millones;

BIRF, US$30 Millones)

Periodo de Implementación

FY 2003-2006 FY 2006-2009 FY 2009-2012

Control Periódico (BIRF) Dos veces al año Dos veces al año Dos veces al año Evaluación Activador Marzo 2007 Marzo 2011 Evaluación Fase siguiente Junio 2007 Junio 2011 Evaluación de Desempeño por Fase: Indicadores Activadores (triggers) para pasar de la Fase 1 (PPA1) a la Fase 2 (PPA2) y de la Fase 2 a la Fase 3 (PPA3) aparecen en Tabla 3 del Anexo 2. Estos activadores serían evaluados previamente y revisados durante la apreciación de las Fases II y Fase III PPA. Los indicadores Activadores rendirían cuenta de la prontitud del GORD para: i) ampliar la cobertura geográfica del sistema reformado de seguro; ii) subir de nivel el suministro de cuidados de calidad a través de proveedores certificados y con licencia para hacerlo; iii) asignarle la administración del sistema de salud a nuevas autoridades regionales; iv) expandir el proceso de desconcentración y descentralización a provincias y regiones adicionales; y v) subir de nivel el suministro de servicios mejorados de salud pública que reflejen las lecciones aprendidas en Fases anteriores. Los activadores serían evaluados y medidos como parte del control y de la evaluación del programa y deberían fundamentarse en la evidencia que el aumento de la capacidad institucional y de las condiciones legales tuvieron éxito permitiéndole pasar a una nueva Fase con un riesgo mínimo; serían una “medida de éxito” al pasar a la siguiente Fase. El cumplimiento con los programas de desembolsos hechos de conformidad con los contratos legales también se tomaría en cuenta para pasar de una fase a otra. 2. Objetivos de desarrollo del Proyecto: (vease anexo 1.a) El proyecto: (a) contribuiría a erradicar la extrema pobreza protegiendo a los más pobres de las pérdidas financieras debido a mala salud e incapacidad, mediante la afiliación de la población meta (personas que viven por debajo de la línea de pobreza en las regiones iii, iv, vi,vii y viii) en el plan de seguros del Gobierno y para tener disponible y promover el uso de los servicios básicos de salud con normas de alta calidad; y b) apoyar la implementación de la legislación de reforma al sector salud que provee la capacitación legal, financiera, organizativa y gerencial que le permita al entorno lograr las MDMs relacionadas con la salud.

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3. Indicadores claves de desempeño (Veanse los Anexos 1.a y 2.a) 3.1 Indicadores de Desempeño directamente ligados a las MDMs. El desempeño del

proyecto para tres MDMs estará orientado por las metas y serán medidos por indicadores tal como se muestra más abajo y se describe en los Anexos 1.a y 2.a para la Fase 1. Un cuarto MDM también relacionado con la salud es el control de las enfermedades tales como VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades. Esta MDM no ha sido considerada bajo este programa ya que recibe el apoyo de un proyecto para el VIH/SIDA que actualmente se está implementando. • Reducir la Extrema Pobreza y el Hambre:

Meta: para el 2015, proteger a los más pobres de las pérdidas financieras debidas a la mala salud. Indicadores: % de familias con seguro de salud; permanencia de niños de menor peso que el normal (de menos de 5 años) bajo peso al nacer, situación nutricional;

• Reducir la Mortalidad Infantil: Meta: para el 2015 reducir las muertes de los de menos de 5 años en dos tercios. Indicadores: % de recién nacidos de bajo peso; por ciento de niños de 1 año vacunados contra el sarampión; por ciento de niños de 12 a 23 meses con su vacunación completa; tasa de mortalidad infantil; tasa de mortalidad de los de menos de 5 años; mortalidad y morbilidad debido a infecciones de las vías respiratorias superiores, enfermedades diarreicas, y sarampión.

• Mejorar la Salud de las Madres: Meta: Para el 2015 reducir en tres cuartos la tasa de mortalidad materna. Indicadores: por ciento de mujeres embarazadas con cuatro visitas prenatales y dos visitas de cuidados perinatales; por ciento de partos atendidos por personal capacitado de salud; tasa de mortalidad materna; permanencia de la tasa de uso de anticonceptivos, tasa total de fertilidad, porcentaje de operaciones cesáreas.

3.2 Indicadores de Desempeño indirectamente ligados a pero que sirven de apoyo a las MDMs. • Anclar el papel Administrativo de SESPAS: las políticas nacionales de salud emitidas

en conformidad con las estrategias de comunicación y las campañas organizadas, que controlen y evalúen el desempeño del sector.

• Promoción de la Descentralización y del Proceso de Autonomía: el grado de las tomas de decisiones transferida a los niveles administrativos regionales y a las instituciones proveedoras de servicios; los convenios de gestión firmados con proveedores y en fase de implementación; el número de Consejo de Directores que funcione aceptablemente; el número de instituciones que tengan acuerdos cambiados para la remuneración del personal y medidas inherentes a la productividad.

• Mejoramiento de las instalaciones de cuidados secundarios y terciarios: estructura física rehabilitada, mantenimiento adecuado a los equipos mecánicos y biomédicos, establecimiento de los incentivos a la productividad, personal capacitado y que cumple con sus obligaciones, sistemas de información en funcionamiento, satisfacción del paciente y otras medidas de calidad implementadas, patrones de referimiento y tablas de honorarios en funcionamiento, y

• Consolidación de las Funciones Nacionales Esenciales de Salud Pública: generación

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de información de vigilancia epidemiológica completa y fiel, cobertura y calidad de la red de laboratorios de salud pública, manejo de los desperdicios médicos de manera favorable al medio ambiente en funcionamiento, las facilidades para estar listos para enfrentar desastre está coordinada e instalada; los bancos de sangre y las facilidades de refrigeración están funcionando debidamente, y las vacunas de emergencia están disponibles para la oportuna disposición en caso de necesidad.

B. Contenido Estratégico.

1. Meta de Estrategia de Asistencia al País relacionada con el Sector (CAS) respaldada por el Proyecto: (Véase Anexo 1)

Número del Documento: 19393-DO Fecha de la última discusión con la CAS: 9 de

junio, 1999 Nueva fecha de conversaciones con la CAS a ser

celebrada el 12 de junio, 2003.

La CAS discute un número de prerrequisitos para la reducción de la pobreza y de un crecimiento sostenido en la República Dominicana. Entre éstos se encuentra la necesidad de continuar respaldando el desarrollo social y – declarado explícitamente -- aumentar el acceso por los pobres a los beneficios del desarrollo social y del crecimiento económico. Estos puntos claves de la estrategia de ayuda del Banco Mundial son la esencia de los objetivos de desarrollo del proyecto propuesto.

El diseño de los programas propuestos toma en consideración además los hallazgos y recomendaciones del Reporte de Pobreza de la República Dominicana del año 2001 y de la Revisión del Gasto Público en la República Dominicana del año 2003 preparados por equipos del Banco Mundial.

2. Aspectos Principales del Sector, estrategia gubernamental Principales aspectos del sector Baja condición de la salud pero en mejoría. La República Dominicana, con 8.4 millones de habitantes en 1999 que crecen a una tasa anual promedio de 1.3 por ciento, es uno de los países más densamente poblados de las Américas. La migración del campo a la ciudad y la urbanización de las áreas rurales se está incrementando rápidamente con un 36% de la población residiendo en las áreas rurales en 1999 comparado con un 45% que existía cinco años antes. La desigual distribución de la riqueza tiene como consecuencia una gran pobreza. Los indicadores de salud no se comparan favorablemente con país con un ingreso per cápita similar (US$1,910 en 1999). La mortalidad infantil ha disminuido de 42 muertes por 1,000 nacimientos vivos durante el período 1990-1995 a 24 muertes por 1,000 nacimientos vivos para el período 1995-2000. La encuesta 2,000 de ENDESA coloca la tasa de mortalidad infantil (TMI) en 31. Esta tasa TMI promedio es todavía demasiado alta si la comparamos con Chile (10), Costa Rica (12) o Jamaica y Panamá (ambos 20) y esconde la gran variación que existe entre las áreas urbanas y rurales y

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entre los distintos niveles de ingresos. La TMI de la parte más pobre de la población es de 67 mientras que para la proporción más rica la TMI es de 23. La subinformación confunde el análisis y las comparaciones a través del tiempo. Por ejemplo, tasa de mortalidad infantil para el 1998 basada en los informes sería de 10.6 muertes por 1,000 nacimientos vivos (NV) mientras que el estimado promedio del período 1995-2000 es de 34 muertes por 1,000 nacimientos vivos (NV) o un factor de falta de información de 69%. Los sistemas de administración de la información previstos y en fase de implementación se están ocupando del aspecto de la falta de información. La disminución de la mortalidad infantil debiera aplaudirse como un hecho positivo. Sin embargo cuando tomamos una perspectiva histórica dentro de un contexto internacional, el hecho aparentemente positivo se vuelve negativo. Durante el período quinquenal de 1960-1965, la (TMI) era de 118 por 1,000 nacimientos vivos y la brecha reducible para los países de AL era de 49%. La (TMI) de 42 para el período quinquenal 1990-1995 es una violenta reducción si lo comparamos a los 118 en 1969-1965, pero la brecha reducible con los otros países de AL aumentó a 75% dejando a la República Dominicana bien atrás en comparación con los otros países. La muerte de un recién nacido durante el primer año de vida puede ocurrir durante los primeros 28 días después del nacimiento (muerte neonatal) o entre el 29º día de nacido y el primer cumpleaños (muerte post-neonatal). La distinción es importante. Muertes neonatales tienden a ser causadas por falta de madurez o a ciertas condiciones congénitas inherentes al nacimiento, mientras que muertes post-neonatales tienden a ser el resultado de deficiencias en la nutrición o de enfermedades infecciosas. La proporción de muertes neonatales con las muertes postnatales en la mortalidad infantil de la República Dominicana ha mejorado significativamente en la pasada década. Internacionalmente esta proporción es de alrededor de 75/25 y se está acercando a esta proporción con una proporción de 70/30. La disminución en la tasa de mortalidad post neonatal indica la existencia de condiciones ambientales más favorables para los infantes, pero la tasa de mortalidad neonatal ha permanecido estable en un 22 para la pasada década, por tanto, reducir la TMI requiere de iniciativas para reducir la tasa de mortalidad neonatal y para manejar su estrecha relación con la alta proporción de mortalidad maternal (véase más abajo). La distinción entre muertes neonatales y post-neonatales es necesaria por dos razones: (i) para mejorar el objetivo de las acciones para reducir la TMI; y (ii) los trabajadores de la salud tienen mayor grado de control directo sobre los resultados en asuntos de salud durante los períodos perinatal y neonatal que durante el período postneonatal cuando el medio ambiente juega un mayor papel en provocar enfermedades y muertes innecesarias. Las seis causas clínicas de muertes infantiles que representan el 70 por ciento de todas las muertes infantiles son: infecciones intestinales, problemas respiratorios durante el período perinatal, deficiencias nutricionales y anemias, crecimiento intrauterino retrasado y feto inmaduro, e infecciones respiratorias agudas. El mejoramiento de la calidad de chequeos prenatales, del proceso de alumbramiento y del cuidado post parto tendrían un impacto directo sobre la mitad de las causas de muertes infantiles. El programa, por tanto, debe orientarse a los períodos perinatal y neonatal y a la simultáneamente mantener los esfuerzos para proporcionar a los niños seguros medios ambientes alimenticios que reduzcan las infecciones intestinales y respiratorias, y deficiencias nutricionales.

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La tasa de mortalidad en lo menores de cinco años en 1999 era de 47 muertes por 1,000 niños menores de cinco, lo cual duplica la tasa de Jamaica y Panamá, es tres veces la de Costa Rica y cuatro veces la de Chile. La encuesta ENDESA 2,000 reporta una cifra inferior: 38 muertes para niños de 0 a 4 años o disgregados: 31 para la TMI y 7 para el grupo de 1 a 4 años. Las probabilidades de vida al nacimiento es satisfactoria, 71 años (1999), pero todavía menor que la de los cuatro países usados en la comparación en los cuales la tasa va de 74 en Panamá hasta 77 en Costa Rica. Pobreza que Disminuye Lentamente. El informe sobre la evaluación de la pobreza para el 2001 preparado por el Banco Mundial (BM) declara que el 33.8 por ciento de la población vive con menos de $2 al día ajustado para fines de para la paridad del poder adquisitivo. Los porcentajes de años anteriores son de 54.9 por ciento en 1986 y 53.5 por ciento en 1992 indicando que la pobreza que disminuye lentamente. Los indicadores sociales de pobreza en la encuesta ENDESA mostró una injusta variación entre los sectores más bajos y más altos para las tasas de mortalidad infantil en un factor de tres, para tasas de inmunización infantil en un factor de dos, y para la permanencia de la malnutrición infantil en un factor de trece. La protección de los más pobres contra las perdidas financieras debido a mala salud es todavía una promesa insatisfecha en el país. Un segmento de la población no tiene ninguna clase de seguro de salud y gastos erogados con recursos propios representan más de la mitad del gasto total en salud. Los más ricos contribuyen con un porcentaje de su ingreso total mucho menos que los pobres en cuanto al financiamiento de los cuidados de salud y una gran proporción de los familiares se vuelve más pobres cuando tienen que obtener esos cuidados. Mortalidad Materna Prevenible. La proporción de muertes maternales (TMM) por 100,000 nacimientos vivo tal como lo informa SESPAS fue de 122 en 1999 y la OMS/OPAS dan como la estadística más recientemente reportada en 80. En cualquiera se los casos la TMM es alta de manera no aceptable y es de 10 a 15 veces más alta que la de los países desarrollados. La tasa total de fertilidad (TTF) en 1999 fue de 2.8 nacimientos por mujer, que está cerca de la TFT de los cuatro países que se usaron para la comparación. Sin embargo, los datos de 1996 muestran una variación en la TFT de 5.1 en el segmento más pobre a 2.1 en el segmento más rico. La TMM de Chile y Costa Rica fue un tercio de la cifra para la República Dominicana (33 y 35 respectivamente) pero la TMM de la República Dominicana estuvo cerca de la de Panamá (100) y la de Jamaica (120). Un estudio retrospectivo de muertes obstétricas en la República Dominicana concluyó que el 93 por ciento de estas muertes era evitable. Estos son resultados sorprendentes dado que a nivel internacional la República Dominicana tiene una muy buena posición en términos de cuidado prenatal (99% de todos los Partos), de los cuales tienen lugar en establecimientos de salud (95%) y son partos atendidos por personal sanitario experto (97%). Los factores de riesgo documentados en el estudio son: la calidad del cuidado obstétrico en hospitales públicos, el comportamiento del personal, y el hecho de ser multíparas. La causa principal de muerte materna es la toxemia (43% en 1997), una condición manejable durante el último trimestre del embarazo. Incentivos creativos para cambiar el comportamiento de los suplidores del servicio debe ser una estrategia clave en el éxito de reducir muertes maternas innecesarias.

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Predominio del VIH. La República Dominicana y Haití representan el 85% de todos los casos de VIH/SIDA reportados en la Región del Caribe. El porcentaje de personas de 15 a 49 años que en 1999 estaban infectadas con HIV es muy alto en la República Dominicana encontrándose en un 2.8 por ciento. El porcentaje comparable de adultos de los países de la región de AL es de .58 y para todos los países de bajos ingresos es de 2.01. Este problema está siendo tratado de frente por un proyecto de Prevención y Control de VIH/SIDA financiado por el Banco Mundial y la USAID. Bajo Gasto en Cuidados de Salud. El gasto total en salud fue estimado por el Banco Central en mayo de 1996 como el 6.5% del PIB, lo cual es similar al porcentaje promedio del PIB del gasto en los PAL durante el período 1990-1998. El gasto total se distribuyó como sigue: sector público 26.5 por ciento, sector privado 72.5 por ciento y de fuentes externas al país 1.0 por ciento. La proporción desagregada del gasto público fue del 16 por ciento para SESPAS, 6. 8 por ciento para el IDSS, 1. 4 por ciento para la presidencia y 2. 3 por ciento para otras entidades del sector público, tales como otras secretarías de estado y la Cruz Roja. El gasto desagregado del sector privado muestra: hospitales, clínicas, e instalaciones privadas de diagnóstico 36 por ciento, familias con un 18. 5 por ciento, seguro privado con un 10.3 por ciento, y organizaciones sin fines de lucro 7.7%. De conformidad con los resultados preliminares de un estudio realizado por el Banco Central, el gasto promedio del sector público para el período 1996-1999 fue de 2.0% del PIB. Este es un bajo porcentaje si lo comparamos con el gasto público promedio en la Región de PAL (3.2%), o en los países con un ingreso per cápita similares tales como Costa Rica (5.2%), Panamá (4.9%) o Jamaica (3.2%). El promedio porcentual del gasto en salud del gasto público total para el período 1996-99 fue de 12. 5%, y el gasto en salud es casi un tercio (31. 6%) del gasto total para servicios sociales. El presupuesto para el año 2002 propone un 13. 6% del gasto público total para el gasto de salud pública.

Fuentes y Usos de Fondos del Sector Público. El presupuesto nacional es la fuente más importante de financiamiento, en promedio un 64. 9%, seguido por el sector privado con un 31. 4% y el resto (3. 7%) de fuentes externas, principalmente préstamos y donaciones. El presupuesto de SESPAS proviene del Tesoro Nacional (77. 2%), familias (11. 2%), la Presidencia (5. 8%) y de otras fuentes externas (5. 8%). Los gastos del IDSS se financian con los impuestos retenidos de nómina (94. 8%) como un por ciento de salarios y sueldos: 7. 0% pagado por el empleador y 2. 5% por el empleado.

En términos de gastos del programa, casi la mitad de los fondos se gastaron en cuidados curativos y otro cuarto en la compra de productos farmacéuticos y suministros médicos. El gasto en la promoción de la salud y en cuidados preventivos representó solamente 1. 1% del gasto público total. Los Hospitales recibieron un 60% de los fondos de SESPAS y las clínicas rurales y centros de salud alrededor de 20%.

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Por categoría de gasto, alrededor de 70% del gasto público promedio fue para sueldos y salarios, seguido por suministros médicos y farmacéuticos (12. 1%), materiales y suministros no médicos (6. 5%) y equipo médico (5. 9%).

Fragmentación intrasectorial y falta de monitoreo del sector privado de salud. Tres entidades financian y proveen los servicios de salud en el sector público: Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) Y Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional (ISSFAPOL). SESPAS está encargada de satisfacer las necesidades de salud de los pobres y los indigentes en el aspecto médico estimadas en alrededor de un 64% de la población o lo que es lo mismo de 5. 4 millones de habitantes. SESPAS provee servicios a través de 152 hospitales, 448 centros rurales y 236 centros urbanos de salud en las 8 regiones del país. El IDSS provee servicios de salud a 530,000 beneficiarios regulares y aproximadamente a 100,000 trabajadores temporarios (con contratos menores de tres meses) o a lo sumo de 7. 5% de la población. El IDSS tiene 18 hospitales, 27 policlínicas y 157 consultorios médicos. ISSFAPOL cubre aproximadamente el 2 % de la población. El presupuesto de la Presidencia financia la mayor parte de la inversión en planta y equipamiento de las facilidades publicas de salud, también maneja el Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESE) que inicialmente fue creado para financiar y manejar 410 boticas populares que venden medicamentos genéricos y esenciales a bajo costo a los pobres. PROMESE se ha extendido y ahora se ocupa de todas las necesidades farmacéuticas de todas las entidades públicas de salud. PROMESE suplió un promedio anual de US$16,000,000 en productos farmacéuticos y suministros médicos durante el periodo 1997-1999. Un poco más de la mitad de las compras fue para hospitales públicos, 43% fue para farmacias populares y 6% para las clínicas rurales. PROMESE ha sido criticada fuertemente por la falta de transparencia en sus procedimientos de adquisición, por grandes costos administrativos (31% de su costo de compra) y por la falta de control de calidad de los productos adquiridos. La CERSS está liderando el análisis y solicitando una revisión total con la adopción de las medidas correctivas correspondientes por la Presidencia. Casi toda la actividad del sector privado se concentra en las dos más grandes ciudades: Santo Domingo y Santiago. No existe un dato fiable en cuanto al número, tamaño, composición, producción o ventas del sector privado. Por ejemplo, el directorio telefónico para Santo Domingo, Distrito Nacional figuran 119 clínicas y hospitales privados. Este número excluye a 1,115 consultorios privados de médicos y a 730 consultorios odontológicos que aparecen por separado en dicho directorio y que es muy probable que no estén todos registrados. La Asociación Nacional de Clínicas Privadas y Hospitales de Santo Domingo, establece que el número de clínicas privadas en Santo Domingo en el 2001 era mayor de 300. No existe un centro de información fiable que confirme o modifique estos números. Existen algunos datos disponibles sobre los gastos en servicios privados de salud obtenidos de las encuestas nacionales de hogares mencionadas anteriormente en la sección que trata del financiamiento de los cuidados de salud. Una descripción precisa del número, tamaño, actividades y contribuciones de las ONGs para mejorar el estado de salud de la población sufre dos problemas idiosincrásicos: La gran amplitud

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de la definición de lo que es una ONG, y la existencia de un gran número de ONGs fantasmas. Primero, en la República Dominicana una ONG es una organización privada sin fines de lucro que no pertenece al gobierno. Esencialmente una ONG es equivalente a una organización sin fines de lucro, incluyen proveedores de servicios, instituciones de investigación, establecimientos educativos, iglesias, grupos de acción social, etc. Ilustrando la complejidad de la definición tenemos el ejemplo de la plaza de la salud que es un gran complejo de atención médica terciaria en Santo Domingo, construido con fondos del gobierno que está clasificado en la Cuenta Nacional de Salud del Banco Central como una ONG. Segundo, las ONGs fantasmas existen con el propósito de transferencias de dinero y evasión de impuestos, y no proveen servicio alguno excepto beneficios financieros para los miembros de la organización. El presupuesto propuesto para el 2002 incluye un subsidio de US$45 millones de dólares para 2,051 ONGs, pero sólo alrededor de 1,000 ONGs están legalmente registradas. En el sector salud aparecen señaladas 208 ONGs y en el sector educación 270. Casi la mitad de las ONGs (916) están incluidas en el presupuesto de la presidencia. El informe del Banco Central del 1999 presenta que en 1996 habían 265 ONGs dedicadas a actividades relacionadas con la salud, de las cuales 180 o 68% recibían subsidios de SESPAS. La mayoría de las ONGs de salud se dedican a la promoción de la salud y a la salud reproductiva y sexual. Este número no incluiría las ONGs con actividades en el más amplio campo del bienestar social o de la sanidad ambiental. La fuente fidedigna de información sobre las ONGs relacionadas a la salud es el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) que es una organización sombrilla con 76 miembros institucionales que han sido formalmente aprobadas y reconocidas por SESPAS. Acceso Inequitativo a los Servicios de Salud. El acceso a los cuidados de salud no es equitativo para las personas que se encuentren en el renglón inferior en cuanto a ingresos, así como los habitantes de áreas rurales que enfrentan barreras geográficas y financieras. Como resultado de esto, los pobres se enferman más y buscan menos los servicios de salud. Esto es más notorio para los enfermos crónicos para los cuales los pobres buscan menos los servicios de salud de forma regular. La tasa de mortalidad infantil para los pobres es de 67 muertes de niños por cada 1,000 nacidos vivos, mientras que para los ricos es de sólo 23 por cada 1,000. Los pobres tienen más hijos. La tasa de fertilidad total en personas de menores ingresos es de 5. 1 y de 2. 1 para aquellas personas con los más altos ingresos. Indicadores sociales de pobreza en la encuesta ENDESA de 1996 mostró una variación injusta entre las personas de menores ingresos y aquellas con los mayores ingresos por tasas de mortalidad infantil por un factor de 3, para tasas de inmunización por un factor de 2, y el predominio de malnutrición infantil por un factor de 13. Los beneficiarios del IDSS tienen un promedio de visitas de cinco consultas médicas por año, mientras que en la población de SESPAS este número es de solo 1. 2 consultas. El bajo número de SESPAS puede deberse al no reporte, falta de acceso de los servicios ambulatorios por barreras geográficas y financieras, a pacientes que visitan consultorios o clínicas privados. El número de admisiones en hospitales es de 68 por cada 1,000 para SESPAS y de 72 por cada 1,000 para los beneficiarios del IDSS. Estas son tasas normales de admisión para un país con ingresos medianos. Los hospitales de SESPAS son una fuente mayor de servicios de emergencia, siendo estos 1/3 de todas las visitas. Este no es el caso del IDSS donde las visitas a salas de emergencia representan una normal décima parte de todas las visitas.

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Gasto inequitativo en cuidados de salud. El gasto del sector público en salud se encuentra en un 2% del PIB y se encuentra entre los más bajos de la Región de los PAL aunque el sector público es el mayor proveedor de servicios de salud. Los recursos no solamente son insuficientes sino que también se gastan inequitativamente. La SESPAS está supuesta a suministrar servicios de salud para el 64 por ciento de la población, o sea a 5.4 millones de personas. En base a su presupuesto promedio para el período, gastó US$ 106.67 por beneficiario. Los servicios de salud prestados por los dos mayores suplidores del sector público representan menos de la cuarta parte del total del gasto en cuidados de salud. Los pagos con recursos propios en un 18.5 % eran más altos que el gasto de SESPAS en un 16 % como porcentajes del gasto total en salud. La distribución geográfica inequitativa del gasto público en salud queda reflejada por el hecho de que más del 70 por ciento en las tres regiones sanitarias más pobres (4, 6 y 7) se clasifica como pobre pero estas tres regiones en conjunto reciben menos del 10 por ciento del presupuesto de salud pública. Asignación Ineficiente de los Recursos. Los recursos son empleados de manera ineficiente. Más del 70% de los fondos públicos son gastados en cuidados curativos y en la compra de suministros farmacéuticos y médicos. El gasto en promoción de salud y medicina preventiva es de solo 1. 1% de los gastos públicos. La administración recibió el 14% en 1999. La asignación de los fondos públicos está fuertemente dirigida al DN que recibió un promedio del 43. 5% durante 1996-1999 frente a alrededor de 20 provincias que en cuyo caso recibieron menos de un 2% cada una. Uso Ineficiente de Recursos Humanos. La Administración de los recursos humanos no es eficiente. Primero, tanto SESPAS como el IDSS tienen un gran número de trabajadores administrativos, 35 y 43 % respectivamente. Esto puede ser explicado parcialmente por el sistema de patrocinio mediante el cual se recompensaron los miembros del partido político victorioso. Segundo, es el gran porcentaje de médicos: cerca de 1 de cada 5 trabajadores son doctores, sin embargo, este número induce a un error debido a que los médicos tienen más de un trabajo y en ocasiones son contados dos y hasta tres veces. Existen más médicos en el IDSS que enfermeras y escasamente un poco más de enfermeras que doctores en SESPAS. Menos enfermeras que médicos indica ineficiencia y baja calidad en el cuidado: los médicos que son mejor pagados realizan tareas que pueden ser realizadas por enfermeras menos pagadas y la escasez de enfermeras indican que no tienen el tiempo suficiente para actividades de cuidado directo al paciente. Tercero, la relación de empleados de SESPAS con la población servida es de un trabajador para 127 personas, y para el IDSS de 1 a 55. Demasiadas Camas de Hospitales. Sólo 1/3 de las camas de hospital de SESPAS son ocupadas regularmente, pero la duración promedio de estadía (3.2 días) es favorable. Sólo la mitad de las camas del hospital del IDSS están ocupadas a pesar de tener una permanencia promedio en internamiento de 5-6 días lo cual se considera elevado tomando en cuenta que el 30% de las admisiones son obstétricas. Estos son los promedios para todo el país. Necesidad de Mejorar la Calidad de los Servicios de Salud. La población no está satisfecha con la calidad de los servicios médicos ofrecidos por las instalaciones públicas. Los ricos patrocinan al sector privado y la encuesta ENDESA de 1996 mostró que el 26.6% de los pacientes de hospitales privados provenían de los dos sectores de más bajos ingresos. Esto

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significa que hay pobres dispuestos a pagar el servicio privado y/o que algunos de estos pueden ser tratados a precios menores. La calidad en el atomizado sector privado no esta documentada. Los hospitales privados tienden a ser pequeños. El hospital privado más grande (el cual pertenece a una universidad privada), tiene alrededor de 100 camas y alrededor del 80% de las clínicas privadas tienen menos de 20 camas. Esto plantea serias inquietudes en cuanto a la calidad técnica debido al poco volumen para la realización de procedimientos en instalaciones pequeñas. Se ha demostrado empíricamente una correlación entre el volumen y la calidad. La falta de registro, reconocimiento, reglamentación, rendición de cuentas, vigilancia de calidad y el predominio de la práctica individualista lleva a presumir la presencia de una calidad clínica menos que adecuada. Habitaciones con aire acondicionado, áreas acogedoras de recepción y espera, limpieza, empleados sonrientes y médicos corteses son conceptos asociados con buena calidad por el público en general. Una elevada tasa de cesáreas: 23% de los nacimientos en las instalaciones de SESPAS se realizaron vía abdominal en el año 2000. La tasa de cesáreas en el IDSS es de 25-30%. Las pautas de SESPAS establecen que las cesáreas no deben exceder de un 15% de todos los nacimientos. El comportamiento de los médicos y la práctica de los médicos de ir apresurados de un trabajo a otro es una variable importante que explica esto. Un parto toma mucho mas tiempo que una cesárea, estas últimas pueden ser programadas y se realizan en una hora. La deficiencia de calidad en el sector público está bien documentada y ha sido reconocida por el gobierno como un problema mayor. El comportamiento del personal y su motivación, la insuficiencia de recursos financieros, el irregular suministro de medicinas y equipos médicos, el pobre mantenimiento de la planta física y los equipos, la interrupción en el suministro de agua y de electricidad, son impedimentos para mejorar la calidad. La existencia de buenas comodidades físicas y de buenas relaciones interpersonales compensan la presunta baja calidad del sector privado. El Reto de Implementar la Política de Descentralización. El presidente firmó la Ley General de Salud (LGS) No. 42-01 el 8 de marzo del 2001 y la Ley No.87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) el 18 de mayo de 2001. Ambas leyes autorizan profundas reformas de largo alcance en la organización, financiamiento y administración del sector salud y del sistema de seguridad social. De especial importancia para el sistema de salud en general y en particular para el proyecto propuesto son las provisiones que permiten la transferencia de tareas técnicas y administrativas desde un nivel central de SESPAS a los niveles inferiores de SESPAS y a las instalaciones de salud de SESPAS. El incremento de autonomía administrativa en los niveles inferiores del sistema de prestación de servicios y la toma de decisiones administrativa trataría más directamente los casos enfrentados por las unidades operativas al cumplir con su misión de proveer servicios médicos de calidad. El reto es: I) hacer las reglas y las regulaciones para implementar esta política para completar el marco legal; II) hacer las reglas y regulaciones operativas; III) transferir recursos financieros y humanos a los niveles e instituciones descentralizados; IV) romper con la estructura histórica de poder centralizado y estructura de control. Esto requerirá de voluntad política, experiencia

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administrativa y una larga inversión de tiempo y esfuerzo para crear y/o fortalecer las instituciones a las cuales se les ha delegado la autoridad. Estas instituciones que habían sido manejadas de manera centralizada hasta ahora no se les permitía tomar decisiones importantes y ahora deben cambiar la manera de manejar sus asuntos. Estos cambios drásticos en la cultura, actitudes organizativas a todos los niveles tomará tiempo, ocurrirá poco a poco y necesitará de paciencia y apoyo a largo plazo de todas las entidades donantes. Estrategias del Gobierno y Retos El país ha declarado la salud como una prioridad. A través de su Programa de Reforma del Sector Salud formulado en la segunda mitad de los 1990, el GORD está buscando mejorar la salud y el nivel nutricional de la población, particularmente de los pobres, facilitando el acceso a servicios de salud de calidad de una manera eficiente y adecuada. La confianza estratégica del programa de reforma radica en la introducción gradual al sector salud de los elementos de descentralización política, administrativa y financiera. Desde 1997, el Banco Mundial ha financiado un proyecto de apoyo al Programa de Reforma. Proyectos financiados por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la Unión Europea (UE) y la Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos (USAID) complementan el proyecto financiado por el Banco Mundial (BM). 3. Asuntos del Sector a ser Tratados por el Proyecto y Opciones Estratégicas

En concordancia con las recomendaciones de la política de CAS y del GORD, el proyecto propuesto ayudaría en la reforma del sistema de salud, promoviendo la integración de servicios públicos y privados dentro de un contexto descentralizado y redistribuyendo los gastos de cuidados de salud para los pobres. Lograría esto en estrecha cooperación con el Proyecto Provincial de Servicios de Salud2 financiado por el BM que se encuentra en curso, y con los proyectos respaldados por el BID, la UE y la USAID. El GORD se ha encaminado en un proceso a largo plazo de reformas del sector salud que requiere de un substancial respaldo político y financiero para su realización. Más específicamente, el proyecto propuesto enfrentaría los siguientes aspectos del sector:

a) Mejorar la calidad de los servicios materno infantiles para ayudar a reducir la tasa de mortalidad de los menores de cinco años y de las madres;

b) Reducir los efectos del empobrecimiento por enfermedades y discapacidades mediante el apoyo a la afiliación de los pobres al Sistema Nacional de Salud

c) Desarrollar e implementar redes integradas de prestación de servicios de salud como ha sido autorizado por la legislación, mediante el fortalecimiento de los niveles regionales y provinciales descentralizados para coordinar y supervisar la prestación de los servicios médicos como un medio para alcanzar la cobertura universal de los servicios de atención primaria de salud.

2 Proyecto Provincial de Servicios de Salud (Informe No.17199D.O.)

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d) Ayudar a la desconcentración y descentralización de la toma de decisiones técnicas y administrativas a niveles inferiores del gobierno y de instalaciones que prestan servicios; Esta asistencia requerirá capacitación gerencial, para proveerlos con información para la toma de decisiones, estableciendo incentivos monetarios y no monetarios por la puntualidad, cortesía, tiempo y calidad de los servicios;

e) Reforzar el papel administrativo de SESPAS garantizando que los recursos humanos

y financieros estén efectivamente descentralizados, que se formule una política nacional en la cual las partes ejecutoras sean responsabilizadas de su implementación, que las funciones esenciales de salud pública que afecten a toda la población Dominicana estén en su lugar y estén en proceso de ejecución, que ocurra una coordinación programática inter e intrasectorial y que sus resultados sean controlados y que se adopten las medidas correspondientes sobre las desviaciones; cambiando el medio ambiente físico y administrativo que es causa de muertes de las madres y de los niños que pueden evitarse;

f) Desarrollar nuevas modalidades de remuneración para los médicos –mayormente para

los especialistas- de un salario directo a un salario base mas pagos ligados al desarrollo de sus labores. Este es un asunto clave en lo que a pago con incentivos se refiere que está respaldado por las dos nuevas leyes de reforma. Su implementación pudiera ser lenta porque pudiera encontrar resistencia en muchos profesionales que están cómodos percibiendo un salario por un tiempo mínimo de trabajo, lo cual le proporciona la oportunidad de atender a su clientela privada; y

g) Colaborar en la preparación de proyectos pilotos innovadores y difundir sus

resultados en base a la evidencia a los niveles legislativo y ejecutivo de gobierno y a las asociaciones profesionales e instituciones proveedoras de servicios.

4. Descripción del Programa y Activadores de Desempeño para préstamos

subsiguientes: Activadores de desempeño para el financiamiento de fases subsiguientes La naturaleza compleja de la agenda de la reforma del sector salud será apoyada por un esfuerzo continuado multifacético. El enfoque PPA permitirá la flexibilidad requirida durante la implementación de la reforma al sector por la República Dominicana y para la incorporación de las lecciones aprendidas durante la implementación. Los indicadores activadores rendirían cuenta de que el GORD se encuentra listo para: (i) ampliar la cobertura geográfica del sistema reformado de seguro; (ii) incrementar el suministro de cuidados de calidad por medio de proveedores calificados y provistos de licencia; (iii) asignarle la administración del sistema de salud a nuevas autoridades regionales; y (iv) elevar el suministro de servicios mejorados de salud pública que reflejen las lecciones aprendidas en fases anteriores los activadores serían evaluados y medidos como parte del control y evaluación del programa y deberían fundamentarse en la evidencia de que la construcción de la capacidad institucional y las condiciones legales hayan tenido éxito para

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permitir pasar a una nueva fase con un riesgo mínimo; serían “medidas de éxito” al pasar a la siguiente fase.

C. Resumen de la Descripción del Proyecto para la Primera Fase

1. Componente del Proyecto (Vease Anexo 2 para una descripción detallada y el Anexo 3 para detalles de la distribución de costos.)

El programa PPA implementaría tres componentes en tres fases. Un cuarto componente administraría la implementación, el monitoreo y la evaluación, y evaluaría los cambios que activaría la decisión de pasar a la siguiente fase o cambiar de acción para mejorar el desempeño, o en última instancia, cancelar la operación. Los cuatro componentes que sería implementados durante las tres fases de programa PPA fueron presentadas anteriormente en la Sección 1.4. Las actividades para el proyecto de la primera fase se resumen aquí. Una descripción detallada del proyecto de la primera fase y un descripción general de los proyectos de la segunda y tercera fases se presentan en el Anexo 2. Componente 1: Extensión de la Cobertura de los Servicios de Salud. El anterior Proyecto de Servicios Provinciales de Salud apoyaba el suministro de servicios de atención primarios a la población más pobre con énfasis en las muertes de las madres y de los niños en tres regiones (III, IV y VII), en una provincia de la región VIII (Sánchez Ramírez), y en una de las Áreas Sanitarias del Distrito Nacional (Santo Domingo centro). La fase I de este programa: (i) completaría la cobertura de la población pobre con un plan básico de salud, enfatizando los cuidados de salud materno infantil, (ii) agregar la región VI con las provincias de San Juan de la Maguana y Elías Piña; y (iii) agregar las provincias de la Vega y Monseñor Nouel para completar la cobertura de la región VIII. Todas estas regiones alojan la mayor proporción de pobres en el país. La población total cubierta bajo la fase I sería por tanto de 2.3 millones de los cuales alrededor de 1.7 millones se encuentran bajo la línea de la pobreza. Las actividades que contribuirían a lograr el componente del objetivo, son: (a) apoyar el otorgamiento de cuidados de salud a las tres regiones prioritarias usando el mecanismo de financiamiento del seguro nacional de salud para proveer un plan básico de salud de los servicios sanitarios esenciales, enfatizando los servicios materno infantiles de salud; (b) fortalecimiento de las capacidades de solución de problemas clínicos de las UNAPS, de los hospitales en los niveles secundarios y terciarios de cuidados en cinco regiones, mejorar la calidad de los servicios médicos prestados y asegurar el funcionamiento del sistema de referimiento entre los niveles y las redes; (c) aplicar normas nacionales para mejorar que la infraestructura física de las regiones VI y VIII que no estaban cubiertas en el primer proyecto vgr. Equipos, rehabilitación y expansión de los centros de salud de hospitales en los niveles primario, secundario y terciario; y (d) desarrollar redes de cuidados de salud integradas y desconcentradas en niveles regionales tal como está autorizado por la legislación de reforma al sector salud. Componente 2: Implementación de la legislación de reforma del sector salud Este componente tiene dos objetivos: (a) ayudar en la construcción e instituciones para implementar la legislación de reforma del sector salud dando apoyo al desarrollo de los

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marcos regulatorios, las estructuras organizativas, lo instrumentos financieros, los programas de capacitación y los sistemas de información, y (b) ayudar en el suministro de un ambiente facilitador en los aspectos legales y financieros para el logro del objetivo del componente 1. El poder legislativo aprobó una Ley General de Salud (LGS-42-01) y una Ley de Sistema de Seguridad Social (SDSS-87-01) que contiene los cambios clave de política. Una lista de los cambios más importantes se presenta en el Anexo 2. Implementar estos cambios de políticas requiere de una gran inversión en edificaciones y/o el fortalecimiento de instituciones que hasta ahora han sido regidas de manera central y/o no se les ha permitido la toma de decisiones importantes. Para acelerar el proceso de descentralización el proyecto fortalecería las instituciones nacionales, provinciales y locales, daría apoyo mediante transferencias presupuestarias a directorios provinciales, le otorgaría autonomía a facilidades sanitarias y capacitaría a los líderes del sector y a los administradores de los cuidados de salud. Para dar apoyo a la implementación de las reformas del sector, el proyecto otorgará fondos de asistencia técnica para fortalecer el rol administrativo de SESPAS y la capacidad de administración del seguro para la superintendencia de riesgos de salud y laborales (SISALRIL), para transferir gradualmente subsidios orientados a la demanda hacia los grupos más pobres de población y desarrollar e implementar los sistemas de información de administración de salud. Componente 3: Mejoramiento de Funciones Esenciales de Salud Pública Seleccionadas para promover y proteger la salud de la población Este componente mejoraría dos funciones esenciales de salud publica que beneficiarían la salud de toda la población y tendría un impacto directo en varios sectores de la economía: a) Vigilancia sanitaria epidemiológica y control de riesgos en salud pública, mediante el fortalecimiento del sistema de información para la vigilancia epidemiológica, el control de la capacidad y calidad del Laboratorio Nacional de Saludo Pública, de las instalaciones de almacenamiento refrigerado (cold Caín), estableciendo un sistema de vigilancia farmacológico nacional; y reubicación y fortalecimiento del Departamento de Patología Forense; y b) Desarrollo de políticas, planes y capacidad gerencial para garantizar la administración de SESPAS apoyando el diseño de un plan estratégico nacional de diez años para garantizar el incremento gradual y consolidación del Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Seguridad Social. Se convertiría en un carta de navegación para el Consejo Nacional de Salud (CNS) para los próximos diez años, y se espera que defina mecanismos de coordinación para el apoyo internacional de donantes. Apoyo que deberá ser provisto además, para llevar a cabo estudios de política y operacionales, incluyendo uno que se enfoque en la capacitación de especialistas, enfermeras y demás personal de salud. Componente 4: Administración del Proyecto y Evaluación del Impacto de las Siguientes Fases. Este componente apoyaría la administración del proyecto, incluyendo el fortalecimiento del monitoreo y evaluación del impacto del sistema para medir los logros alcanzados durante la implementación. Indicadores de actividad serían utilizados para decidir si recomendar el

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financiamiento de cada una de las siguientes dos etapas del programa, y evaluar los aspectos técnico, financiero e institucional de cada fase. Acuerdos de Evaluación y Monitoreo. El proyecto financiaría todos los esfuerzos requeridos para monitorear y evaluar adecuadamente las salidas, los resultados y el impacto. El monitoreo del proyecto dependerá en gran parte al enfoque del Sistema de Información y Gerencia en Salud. Por tanto, deberá priorizarse la implementación del del HMIS durante las primeras etapas del proyecto con el objetivo de completar la fase de implementación y prueba dentro del primer año del proyecto. En las Fases I y II del proyecto, los esfuerzos se concentrarían en regiones y provincias que resulten caracterizadas por altos niveles de pobreza y poca salud. Con el objetivo de asegurar que el proyecto esté logrando su objetivo de cerrar la amplia brecha entre pobreza y salud, el proyecto financiará encuestas nacionales de demografía y salud en cada una de las fases del proyecto. La evaluación anual del proyecto sería llevada a cabo por una organización no gubernamental o una institución académica externa al proyecto. Financiamiento de la inversión. En cada Fase, el Programa financiaría la rehabilitación y expansión de las facilidades sanitarias, del equipo electromecánico y biomédico para el manejo de desechos, de los suministros médicos, vehículos, desarrollo de sistemas (por ej. sistemas de información administrativa y financiera, sistemas para garantizar la calidad), capacitación y asistencia técnica.

Tabla 2: Costos estimados de la fase 1 del proyecto por componentes.

Componentes Sector Costos indicativos (US$ M)

% del Total

Financiamiento del Banco (US$)

% del financiamiento del Banco

Componente 1: ampliación de la cobertura de los servicios de salud

25.97 60.81 17.70 59.0

Componente 2: implementación de la legislación de reforma al secotr salud.

7.20 16.9 5.15 17.2

Componente 3: mejoramiento de funciones seleccionada de salud pública

2.66 6.2 2.10 7.0

Componente 4: evaluación de la administración y del impacto del proyecto de la siguiente fase

6.58 15.4 4.75 15.8

Costos totales del Poyecto

42.41 99.3 29.70 99.0

Comisión al inicio (front-end)

0.30 0.7 0.30 1.0

Financiamiento total requerido

42.71 100.0 30.0 100.0

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2. Políticas claves y reformas institucionales que deben procurarse:

Los objetivos de desarrollo del proyecto propuesto están en línea con los principios de la reforma del sector salud y las políticas de salud enunciadas en las leyes de salud y de seguridad social. Las mayores reformas que se buscan incluyen:

a) Un fortalecido papel de rectoría del nivel central de la SESPAS con delegación de las funciones técnicas y administrativas a las regiones, provincias, municipalidades y a las instituciones proveedoras de servicios;

b) Cambios de actitudes conductuales en los administradores y en el personal proveedor de servicios fomentando el desempeño en base a incentivos y orgullo en el cuido de los desamparados y pobres;

c) Una mayor autonomía en la toma de decisiones en el nivel de los proveedores de servicios en los niveles regionales y provinciales;

d) la reorientación del flujo de recursos para apoyar la descentralización de las decisiones sobre asuntos de recursos humanos y financieros;

e) estructuras organizativas bien definidas con funciones bien comprendidas.

3. Beneficios y Población Meta son: Población Meta. El proyecto propuesto se concentrará inquebrantable e insistentemente sobre las ganancias en las condiciones de salud de los grupos más pobres de población: servicios de calidad más accesibles, reducción de las muertes maternas e infantiles que sean evitables y un trato más cortés y humano con menos tiempo de espera en áreas limpias y más confortables. La población cubierta bajo el Proyecto de la Fase I sería de 2.3 millones (28 % de la población total) de la cual alrededor de 1.7 millones se encuentra bajo la línea de pobreza.

Los Beneficios Sistémicos esperados a mediano plazo:

• Mayor grado de responsabilidad en la rendición de cuentas y en el orden financiero, mediante el cambio de un enfoque de inspección jerárquica a uno de supervisión que se fundamenta en el control y en incentivos económicos fijados en Convenios de Gestión fundamentados en los resultados.

• Cambio del suministro de las atenciones de salud desde un modelo orientado por la oferta a un modelo orientado por la demanda.

• Marcos reglamentarios bien definidos que respalden los convenios de gestión para dirigir y supervisar el suministro de los servicios de salud por instituciones con un mayor grado de autonomía administrativa; y

• Una red del sector público salud que remunere a su personal parcialmente con incentivos financieros por su desempeño y resultados y que separe las funciones de reglamentar y controlar de las funciones de suministrar servicios de atenciones de salud.

4. Arreglos Institucionales y de Implementación Periodo de Implementación del Proyecto: 4 años.

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Instituciones Ejecutoras. La responsabilidad por la implementación del proyecto recaería sobre la CERSS, con la participación de la SESPAS como el rector del sector, la SISALRIL como la entidad reguladora y supervisora del aseguramiento y la provisión de los servicios de salud, y el SENASA como la entidad pública de Seguro Nacional de Salud. La Unidad Coordinadora del Proyecto (CPU) de la CERSS proveerá soporte técnico, financiero y administrativo para la implementación de instituciones y entidades. , CERSS/CPU. Encabezada por un Coordinador y dotada de personal profesional y de apoyo, sería responsable de suministrar respaldo técnico, administrativo y financiero para todas las actividades del proyecto, incluyendo el mantenimiento de registros contables, tramitar desembolsos, mantener registros administrativos, elaboración de contratos para la adquisición de bienes y servicios y la ejecución de actividades relacionadas. Esta Unidad revisaría todos los contratos y haría pagos por actividades relacionadas con el proyecto.

SESPAS. La Unidad de Modernización y Desarrollo Institucional (UMDI) de la SESPAS, compuesto por funcionarios de alto nivel, tiene la misión de coordinar esfuerzos y recursos de diferentes fuentes para poner a la SESPAS en capacidad de ejercer su nuevo rol en el sistema de salud, como manda el nuevo marco legal del sector salud. La UMDI con el apoyo técnico, administrativo y financiero de la UCP de la CERSS preparará Planes Operativos Anual (POA) para fortalecer la capacidad y el efectivo desarrollo institucional de la SESPAS de manera que le permita ser rectora, supervisora y evaluadora del nuevo sistema de salud. La SESPAS asignará funcionarios de alto nivel para planificar y ejecutar con el apoyo de la UCP de la CERSS, actividades diarias de los componentes del proyecto para el fortalecimiento de las redes de servicios de salud y en particular para la realización de sus funciones esenciales relativas a la Salud Pública: vigilancia epidemiológica, red de laboratorios nacionales, mitigación de desastres y sus funciones relacionadas de establecimientos de mantenimiento en frío y bancos de sangre. Con el apoyo administrativo de la UCP/CERSS y los recursos del proyecto, UMDI/SESPAS fortalecería las estructuras organizacionales y el rol rector de la SESPAS tal como es definido en el Reglamento de Separación de Funciones (ver anexo 2). También, la UMDI/SESPAS daría apoyo al mejoramiento de las funciones gerenciales de niveles regionales, provinciales y municipales para implementar regulaciones en la organización, estructura y funcionamiento de la red de salud (ver anexo 2). La UMDI/SESPAS ayudaría a redirigir el flujo de recursos humanos y financieros así como al manejo de la información para asegurar el manejo autónomo de las redes de servicios públicos. A la vez que la desconcentración y la separación de los roles de rectoría y financiamiento del de provisión de servicios de salud evoluciona, la UMDI, con apoyo del proyecto fortalecería la capacidad institucional de la SESPAS de monitorear y supervisar políticas y regulaciones como las implementadas a través de los componentes 1 y 2.

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). Por mandato de la ley de Seguridad Social (L87-01) la SISALRIL fue establecida en el 2002 como una entidad autónoma que representa los intereses del GORD, la SISALRIL es responsable de la protección de los afiliados, el otorgamiento de licencias y la supervisión del desempeño de las ARS, del pago a las PSS y el control de la solvencia financiera del Seguro Nacional de Salud y de las ARS. En tal calidad, SISALRIL tendría una participación y responsabilidad directas en la ejecución de los componentes uno y dos, para la formulación e implementación de políticas y reglamentaciones

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sanitarias, y en la instrumentación y realización de pruebas piloto de los nuevos modelos de seguro y financiamientos desarrollados con el apoyo del proyecto.

Esto fortalecería el rol supervisor y regulador de SISALRIL apoyando al mismo tiempo la implementación a nivel nacional de los instrumentos gerenciales desarrollados bajo el Proyecto Desarrollo de Sistemas Provinciales de Salud (PDSPS) incluyendo sistemas de administración y de información clínica. El personal de la CERSS asignado al proyecto, ayudaría a SISALRIL en la transferencia de conocimientos técnicos desarrollados y probados por pruebas piloto en el PDSPS.

SENASA. Es una institución pública de reciente creación responsable de asegurar, entre otras cosas, la administración de los riesgos de salud de sus afiliados con eficiencia, equidad, eficacia, asegurando que los servicios sean ofrecidos con calidad, oportunidad y satisfacción, y de contratar y pagar a nuevos proveedores de acuerdo con las condiciones establecidas en la Ley de Seguridad Social. Por tanto, SENASA, bajo la supervisión de la SISALRIL, y el apoyo de la UCP/CERSS, participaría en la implementación de los componentes 1 y 2 y el desarrollo de pruebas pilotos de modelos de aseguramiento y financiamiento.

Fase I – Acuerdos de Implementación del Proyecto. Para la implementación de las actividades del proyecto, el Prestatario dará lugar a la firma de Acuerdos de participación interinstitucional y de desempeño entre la CERSS y todas las instituciones participantes (SISALRIL, SESPAS, SENASA) bajo términos y condiciones satisfactorios para el BM. El propósito de estos acuerdos de participación interinstitucional es garantizar la asignación y desembolso de los fondos del proyecto por la UCP/CERSS a las instituciones participantes contra prueba de cumplimiento de obligaciones y condicionalidades que son críticas para la extensión de la cobertura de servicios de cuidados de salud y la pertinente implementación de la legislación de reforma. Estos acuerdos de participación y planificación también especificarían las calidades de las personas signatarias, el alcance y la duración del acuerdo, las responsabilidades convenidas como parte de los planes operativos aprobados para el proyecto, el monto total de financiamiento, la asignación de fondos en base al cumplimiento de las obligaciones convenidas, de la concurrencia con el plan de inversión y en cuanto a los medios adecuados de supervisión y control para evaluar el desempeño. Los acuerdos también especificarían los objetivos a ser logrados, los indicadores para comprobar que los objetivos han sido logrados y los medios de verificación. También se especificaría la duración, los períodos de revisión, las posibles modificaciones o cambios futuros, las razones para rescisión o suspensión, métodos de solución de conflictos y sanciones por no cumplir con acuerdo firmado.

Particular atención deberá otorgarse durante la implementación a una racional y cercana coordinación entre la UCP/CERSS y las instituciones y entidades participantes en cuanto al apego a los procedimientos del BM en el uso de los fondos de la Cuenta Especial.

El Prestatario usará Convenios de Gestión a ser suscritos entre el SENASA y otras ARS y las Redes Regionales de Servicios de Salud o las PSS conforme a las reglas y reglamentos válidos y vigentes. Bajo estos convenios, los proveedores de servicios se comprometerían a suministrar servicios de cuidados de salud de calidad a la población beneficiaria y a hacerlo de manera oportuna, efectiva y eficiente de conformidad con las especificaciones contenidas en la ley de seguridad social y en sus normas regulatorias.

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Coordinación de Donantes. Las 5 grandes agencias donantes que operan en el sector salud dominicano son USAID, IDB, EU, agencias especializadas de las Naciones Unidas y el Banco Mundial (Ver tabla 1 en el anexo 2.C). La UCP/CERSS maneja la implementación de los proyectos financiados por el BM y el BID. Adicionalmente, la UCP como parte de su rol de coordinación de la reforma del sector salud, comparte metodologías y experiencias con las unidades coordinadas por los proyectos de la USAID y la Unión Europea que son administrados por la SESPAS con asistencia de firmas internacionales consultoras en gerencia. Las agencias de las Naciones Unidas (PNUD y OPS/OMS) participan en la implementación del Proyecto Servicios Provinciales de Salud en ejecución y el Proyecto de Prevención y Control del VIH/SIDA y participará además en la implementación de este proyecto. No obstante, algunas agencias donantes han manifestado su preocupación en torno a que la coordinación de donantes debería ser fortalecida en las regiones del país y que todos los donantes deberían unificar su apoyo al ambicioso programa de reforma del sector salud especialmente porque las principales agencias donantes tienden a focalizar sus actividades más importantes en diferentes áreas geográficas. Es por eso que el Gobierno -siguiendo el ejemplo del sector educativo- está preparando un Plan de Desarrollo para la Reforma del Sector Salud de 10 años como una herramienta gerencial para coordinar estrategias y recursos y reducir la duplicación de esfuerzos. El Plan de 10 años explicaría con detalles las respectivas áreas de responsabilidad de cada donante, la buena voluntad de cada donante en aceptar esa responsabilidad, por cuanto tiempo la aceptarían, bajo cuales condiciones, y con que tipo y tamaño de apoyo financiero (con o sin compartir costos), y el compromiso de coordinar con los otros donantes.

D. Razón del Programa

1. Alternativas del proyecto tomadas en consideración y razones para rechazarlas: El proyecto no tiene otras alternativas. Como resultado de la promulgación en el 2001 de leyes de reforma, el sector salud tiene el reto de implementar reformas organizativas, financieras y de prestación de cuidados de salud, a la vez que amplia la cobertura y aumenta la calidad de los servicios sanitarios para los pobres. La participación financiera del Banco Mundial en el apoyo al proceso de reforma es un factor importante pero no crítico. El GORD y el BM convienen que el valor agregado del Préstamo y la participación del BM sería de ayudar a hacer operacionales los distintos aspectos de las leyes de reforma, instalando un nuevo marco institucional, y desarrollando los instrumentos requeridos. Como tal, el PPA, edificando sobre los logros del Proyecto Provincial de Servicios de Salud en curso, ayudaría a garantizar el apoyo técnico y financiero requerido para volver operativas las reformas complejas a mediano plazo, mejorando al mismo tiempo la situación sanitaria de los pobres.

Operación estándar de inversión. El GORD y el equipo del BM discutieron sobre prestar el instrumento público más apropiado para apoyar las reformas del sector salud. La inversión estándar fue descartada a favor de utilizar el PPA para respaldar el proyecto propuesto tomando en cuenta las siguientes consideraciones: (i) El horizonte a largo plazo para satisfacer los objetivos del programa de reforma; (ii) La existencia de un sólido programa de reforma del sector desarrollado por el GORD y el Plan de Desarrollo en 10 Años que se esta preparando; y (iii) La decisión del GORD ejecutar las reformas de expansión y descentralización debido al nivel de complejidad de estas actividades y la necesidad de realizar pruebas piloto a los nuevos

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arreglos institucionales y a los instrumentos no plenamente desarrollados y evaluados en el sector. El PPA apoyaría al enfoque creciente de la reforma del sector salud y al mismo tiempo desarrollar el compromiso político e institucional a largo plazo con el proceso de reforma.

Un Proyecto de alcance nacional para la provisión de servicios de salud. Esta alternativa fue rechazada porque limitaría el potencial de tener un impacto positivo en la población mas pobre que vive en la frontera con Haití que tiene acceso limitado a servicios de salud de calidad. La selección de áreas diferentes a las seleccionadas para la Fase I del programa habría creado múltiples demandas y disipado los esfuerzos y recursos que pudieran de otra forma ser destinados a regiones seleccionadas. En adición, el acceso seleccionado es completamente consistente con la estrategia gradual incremental adoptada por el GORD para la implementación de las reformas de salud y seguridad social en los próximos 10 años.

2. Principales proyectos afines financiados por el Banco y/o otras instituciones de desarrollo (terminados, en curso y planificados):

Aspectos del Sector

Proyecto Resultados de la Ultima Supervisión (Form. 590) (Sólo para proyectos financiados por el Banco)

Financiados por el Banco

Progreso de Implemen-tación (IP)

Objetivo de Desarrollo (OD)

Mejora en la situación de la salud

Proyecto de Servicios

Provinciales de Salud

S

S

Los objetivos del Proyecto Provincial de Servicios de Salud son para: (i) ayudar en la expansión de la cobertura de los cuidados de salud para que alcancen los grupos de población más pobres, centralizándose en las atenciones materno infantiles de salud; (ii) ayudar a mejorar la calidad de los servicios de cuidados de salud que ya se le proporcionan a los pobres; (iii) ayudar al fortalecimiento de la capacidad de las unidades de salud provinciales en el diseño de política y de administración; (iv) ayudar a fomentar la participación de la comunidad en el sistema de salud.

VIH/SIDA VIH/SIDA Prevención y

Control (Prest. 7065-DO)

S Este proyecto está ayudando al Gobierno de la República Dominicana (GORD) a frenar la expansión de la epidemia del Virus de la Inmuno Deficiencia Humana (VIH) a través del escalonamiento de programas y actividades dirigidos a los grupos meta de alto riesgo; ampliando la conciencia acerca de (VIH)/Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en la población en general; y fortaleciendo la capacidad institucional para garantizar la efectividad y posibilidad de mantener este esfuerzo.

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Aspectos del Sector

Proyecto Resultados de la Ultima Supervisión (Form. 590) (Sólo para proyectos financiados por el Banco)

Financiados por el Banco

Progreso de Implemen-tación (IP)

Objetivo de Desarrollo (OD)

Otras agencias de desarrollo Proyecto de Modernización del Sector Salud

Unión Europea

S

Red Salud USAID S

Modernización Sector Salud

Proyecto BID

S

USAID, BID y la Unión Europea son las otras tres largas agencias sonantes (vease Anexo 2. C) El GORD esta preparando un Plan de 10 años para el Desarrollo de la Reforma del Sector Salud como una herramienta de manejo para aunar el apoyo de cada agencia para el desarrollo y para minimizar que se dupliquen esfuerzos y recursos.

3. Lecciones aprendidas y reflejadas en el diseño propuesto del Programa PPA: El diseño y el contenido del proyecto se fundamentaría en la experiencia de las operaciones pertinentes financiadas por el BM (Proyecto Sistemas Provinciales de Salud) y de otras agencias donantes (por ej.: BID, USAIDS, UE). Lecciones claves incorporadas en el diseño del programa son: (i) objetivos y alcance del proyecto están ligadas a un claro marco y política legal; (ii) que ha sido obtenido en los diferentes niveles del sector, un fuerte compromiso del GORD y de los inversionistas; (iii) financiamiento de inversiones críticas para mejorar la calidad y efectividad de los servicios de salud están ligados a la implementación de políticas y reformas institucionales; (iv) el proyecto apoyaría el desarrollo de sistemas y recursos humanos para mejorar la capacidad de toma de decisiones y manejo de las instituciones sectoriales; (v) acuerdos para un adecuado monitoreo y evaluación de impacto del proyecto han sido desarrollados para permitir ajustes a ser hechos en el diseño del proyecto y acuerdos de implementación durante la vida del proyecto; (vi) necesidad de establecer fuertes equipos nacionales para garantizar la sostenibilidad a largo plazo de los esfuerzos de reforma. Durante los primeros 3 años de implementación del proyecto del Banco Mundial en ejecución, el proyecto no tenía el apoyo legislativo que hay ahora para el proyecto propuesto. Por eso las iniciativas de reformas mayores se vieron retrasadas debido a que el ejecutivo se veía frenado por políticas sanitarias desfasadas y la falta de un fundamento legal fuerte. Durante los primeros años de la ejecución del proyecto en marcha del Banco Mundial –y las dificultades enfrentadas por el proyecto del BID para la modernización del sector salud- resultó evidente que era necesario hacer progresos sustanciales en a nivel político y legal. Este apoyo se hizo realidad en el 2001 con la promulgación de la Ley General de Salud y la Ley de Seguridad Social. El nuevo marco legal creado por esas dos leyes dieron el soporte legal que permitió la reforma institucional del sector. El programa propuesto está aprovechando plenamente los principios de la reforma en la nueva ley de salud y de seguridad social. El énfasis puesto por estas dos leyes en la descentralización de la toma de decisiones y en la desconcentración de las funciones técnicas y administrativas va de la mano con la estrategia de prestación de servicios de salud con

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las redes integradas con la estrategia de servicios de las redes integradas de salud dirigidas a los segmentos más pobres de la población. Las dos nuevas leyes son una alentadora señal de que el Gobierno Dominicano esta comprometido con la protección de medio ambiente y con la reducción de los riesgos provenientes del manejo inadecuado de los desechos médicos. Las leyes proveen una nuevo marco para el manejo de desechos infecciosos y otros desechos médicos que representan riesgos para la salud de los pacientes y del personal de atención de salud, así como a las personas que están expuestas a tales desechos fuera de las instituciones de salud. Las actividades de apoyo propuestas relacionadas con el manejo de desechos médicos establecidas en el proyecto financiado por el BM Servicios Provinciales de Salud, y las recomendaciones en la valoración del manejo y disposición de desechos médicos realizadas bajo el Proyecto de Prevención y Control del VIH/SIDA (vease anexo 2.B) 4. Indicaciones de compromiso y propiedad del prestatario: Hay fuerte y convincente evidencia del compromiso y propiedad del prestatario, a saber: a) Carta enviada por el Gobierno de la RD al Sr. James W. Wolfensohn, Presidente, BM, fechada el 2 de abril del 2003, que define el marco de referencia para el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARSS). b) Carta enviada por el Secretario Técnico de la Presidencia y el Secretario de Salud en Octubre del 2001 solicitando continuación del apoyo a la implementación de las actividades de reforma del sector salud. c) Las dos leyes puestas en vigencia en Marzo y Mayo del 2001 proveen la base legal para las reformas propuestas del sector. d) Los acuerdos alcanzados durante las misiones de preparación efectuadas en junio del 2002, Noviembre del 2002 y Marzo del 2003, entre los que cabe mencionar acuerdos con el Gobierno sobre el delineamiento del diseño sobre un programa de apoyo a la reforma del sector salud; Se acordó que el instrumento de préstamo preferido era un PPA confirmando la decisión de la reunión de revisión del PCD (Documento Conceptual del Proyecto) llevada a cabo en abril del 2002; acuerdo de que el programa consistiría en tres fases de cuatro-años cada una en el período 2003-2016. Un conjunto de gatillos de desempeño, incluyendo MDGs (Metas de Desarrollo del Milenio), fueron identificados para ser evaluados al final de la primera y segunda fases; el logro de los desempeños convenidos serían una condición para financiar la próxima fase. 5. Valor agregado del apoyo del Banco a este Programa PPA El valor añadido por el Banco Mundial al programa propuesto incluye la experiencia con Programas PPA, basados en su desarrollo, y la inversión de préstamos, así como la experiencia y el experticio internacional en el diseño e implementación de programas de reforma del sector salud. La participación del Banco Mundial en la RD ha sido un gran conducto para el

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intercambio de experiencia global y regional y su exposición a las mejores prácticas internacionales que han sido de ayuda en la adecuación del proceso de reforma. Adicionalmente, la participación del Banco Mundial evitaría el descuido en el uso de los fondos, de acuerdo con su finalidad y a las normas y guías de desembolso. Más aún, el equipo del Banco Mundial y consultores especializados proveerían asistencia técnica durante la implementación del programa y facilitaría la identificación de los ajustes en el diseño del programa, que sean necesarios. E. Análisis Resumen del Proyecto 1. Económico: [x] Costo beneficio [x] Costo efectividad NPV=US$; ERR=% [ ] Otro (especifique) El GRD ha asignado alta prioridad a la mejoría de los servicios de salud individual y la protección de salud pública relativamente a otros aspectos de su agenda de desarrollo. Habiendo hecho esto, el retorno económico del diseño y niveles de las intervenciones propuestas bajo el proyecto son demostrablemente altos; con relaciones costo-beneficio bajo el escenario “más probable" de crecimiento del ingreso nacional, el crecimiento de la población, la reducción de la mortalidad entre los grupos seleccionados (madres y niños) estimadas en 1: 6.6 sólo contabilizando los costos de las intervenciones en las Regiones de APL1; y 1: 4.0 si se considera el costo entero del APL1. (Anexo 4). 2. Financiero: (ver Anexo 4 y Anexo 5) NPV=US$ millón; FRR=% Las mejoras introducidas a través del proyecto parecen ser financieramente sostenibles. En general los costos incrementales después del proyecto (excluyendo gastos de personal), representarían 1.6% del presupuesto total del sector de salud del 2003 y 5.5% del presupuesto del sector salud del 2003 excluyendo personal. Las Regiones que son el objeto para la fase inicial del APL están entre las más pobres y peor atendidas en la actualidad en el país. Los costos incrementales sin personal representarían el 5% del presupuesto total del 2003 para esas regiones y el 17% del presupuesto excluyendo gastos de personal de las regiones. Este aumento grande representaría necesariamente una reasignación de recursos hacia la población más pobre, y aún así, desde un punto de vista de macro, sería sostenible. 3. Técnico: El diseño del proyecto se sustenta en los logros de los Proyectos de Servicios Provinciales de Salud y de Prevención y Control del VIH/SIDA y otros proyectos apoyados por otras agencias donantes, así como en los resultados y recomendaciones de estudios técnicos y evaluaciones del proceso de reforma actual. Como resultado, el diseño propuesto se ajusta a las condiciones locales, las necesidades, las prioridades y responde a los aspectos de sostenibilidad. Adicionalmente, estudios recientes y datos del ENDESA fueron usados como base para

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identificar problemas claves de salud (por ejemplo, salud materno infantil), y recomendó acercamientos para resolverlos.

Por lo general, el proyecto es técnicamente justificado sobre la base de la importancia de los problemas a que esta dirigido, el costo-efectividad de las intervenciones a ser realizadas en las áreas del proyecto, su sostenibilidad, y el consenso político sobre la necesidad de implementar totalmente el mandato de las leyes de salud y de seguridad social, en orden de reformar la organización y el financiamiento de los servicios de salud en el país.

4. Institucional:

4.1 Agencias ejecutoras. La UCP/CERSS así como las entidades e instituciones participantes han estado envueltas y han manejado proyectos financiados por donantes internacionales, incluyendo el Banco Mundial, desde mediados de los años 90’s. Lecciones aprendidas de la experiencia han sido incorporadas en el diseño del proyecto. Fuertes y experimentados equipos técnicos y administrativos de las entidades e instituciones participantes serían los responsables del manejo de la implementación del proyecto.

4.2 Dirección del proyecto. Recientes valoraciones llevadas a cabo durante la preparación del proyecto, encontraron un manejo satisfactorio administrativo y financiero del Proyecto Servicios Provinciales de Salud en ejecución. Los mismos equipos administrativos y financieros estarían a cargo del soporte a la implementación del proyecto. 4.3 Aspectos de Adquisiciones. Las adquisiciones de equipos, bienes, obras y servicios de consultoría financiados por el préstamo del BM se centrarían en la Unidad de Coordinación del Proyecto de la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud - CERSS - (UCP). La más reciente Evaluación de la Capacidad de Adquisiciones de la UCP la calificó como Riesgo Promedio; por consiguiente la UCP observará el cumplimiento de los umbrales propuestos para el proyecto. La UCP/CERSS será responsable del flujo, actividades relacionadas a adquisiciones, incluyendo la preparación y revisión de los planes de adquisiciones, coordinar la revisión de adquisiciones y preparar reportes de conformidad con las actividades de revisión previas. Guías específicas para la solicitud, evaluación, adjudicaciones y el proceso de contratación para la adquisición de bienes y servicios están contenidas en el Manual de Operaciones. Las adquisiciones se manejarían en base a planes de adquisiciones anuales que corresponderían al programa anual de trabajo. El Banco aprobaría el programa anual de trabajo y el plan de adquisiciones correspondiente. El programa anual de trabajo y plan de adquisiciones del primer año se acordarían durante las negociaciones. El Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESE) se ha transformado en un Centro de Apoyo Logístico (CAL). Como resultado de la nueva legislación, todas las compras de suministros médicos y medicamentos para las instituciones del sector público deben hacerse a través de CAL. Sin embargo, los procedimientos de licitaciones para cualquier adquisición financiada con instituciones bilaterales y multilaterales se llevarán a cabo según las normas de esas instituciones.

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El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) apoyará al proyecto en las actividades de las adquisiciones mayores como lo ha estado haciendo con el Proyecto de Sistemas Provinciales de Servicios de Salud (Préstamo 4272-DO). El Gobierno asumirá los costos de las cuotas administrativas cobrados por PNUD de sus propios recursos. Además, PNUD ha acordado con el Gobierno que dará apoyo para la financiación del personal de la UCP desde las negociaciones hasta la efectividad para evitar el desmantelamiento de la UCP entre los dos proyectos. OPS/OMS continuará apoyando al GORD en la planificación, adquisición de vacunas y otros suplementos médicos, y en gerenciar las campañas de vacunación bajo el proyecto. Los elementos clave de la evaluación de adquisiciones hecha para el proyecto están incluidos en el Anexo 6.

4.4 Aspectos de Gerencia Financiera. La contabilidad y la dirección financiera para el proyecto serían la responsabilidad de la UCP. Esta unidad también sería el repositorio para todos los otros registros, contabilidad y reportes del proyecto. La financiación retroactiva para los gastos hasta US $3.0 millones para los gastos elegibles cuyos procedimientos de adquisición sean compatibles con los del BM, serán efectivos después de la evaluación del proyecto y hasta la firma del préstamo. Auditorías de adquisiciones serían realizadas al mismo tiempo que las auditorías financieras. Debido a la experiencia de la UCP/CERSS con los procedimientos de desembolso basados en SOE bajo los Proyectos de Servicios Provinciales de Salud y de Prevención y Control del VIH/SIDA, se usará el método de SOE para realimentar los fondos de la Cuenta Especial y se usarán los Informes de Gestión Financiera (en inglés Financial Management Reports-FMR) en una base cuatrimestral, para reportar las fuentes y usos de fondos del Programa. La UCP estará a cargo de operar la Cuenta Especial para el propósito de recibir los fondos del préstamo. la UCP también operará una Cuenta del Programa con el propósito de recibir los fondos de contrapartida del gobierno así como la asignación de fondos de la Cuenta Especial para los pagos a proveedores. Cada PEU también operará su propia Cuenta de Programa para los propósitos de recibir los fondos de contrapartida y su asignación de fondos de la Cuenta Especial para los pagos a proveedores. Todas las Cuentas del Programa se abrirán en el Banco de Reservas. La Cuenta especial. La UCP establecerá una Cuenta Especial en USD, en el Banco Central. La Cuenta Especial sólo será usada para los gastos elegibles bajo el acuerdo del préstamo. Bajo ninguna circunstancia los fondos de la Cuenta Especial se pueden usar para cubrir la porción de gastos que corresponden a los fondos de contrapartida. Los traslados de la Cuenta Especial a otras cuentas bancarias del proyecto sólo se permitirán para cubrir los gastos elegibles para un período limitado de no más de 30 días.

Auditoría de Cumplimiento. Según los archivos del Banco para el Proyecto de Servicios Provinciales de, los informes de las auditorias del 2000 y 2001 normalmente han venido a tiempo y han sido aceptables. Sin embargo, los reportes de auditoria en los dos casos contienen opiniones con calificación debido a problemas respecto a la combinación de fondos de contrapartida, fondos del préstamo y fondos del BID. Este problema se ha discutido

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extensivamente con la UCP y ellos han estado de acuerdo en implementar las medidas necesarias para asegurar que todos los fondos se contabilicen y se mantengan separadamente. 5. Medio Ambiente: Categoría Ambiental: B (Evaluación Parcial) 5.1 Resumen de los pasos tomados para la evaluación ambiental y preparación de EMP (incluso la consulta y descubrimiento) y los problemas significativos y su tratamiento que surgen de este análisis. Los Proyectos de Servicios Provinciales de Salud y de Prevención y Control del VIH/SIDA en ejecución han contribuido con mejoras significativas en el manejo de desechos de los servicios de salud en el país, incluyendo: (a) evaluaciones del manejo de desechos médicos en los centros de salud; (b) compra de incineradores y otros equipos en los hospitales mas grandes del país; (c) entrenamiento al personal de los centros de salud en el manejo de los desechos biomédicos; y (d) diseño y actualización de normas y guías medioambientales. El proyecto propuesto se basará en y ampliará el ámbito de las actividades apoyadas por el proyecto en ejecución con la finalidad de mejorar los procesos y practicas en el manejo de los desechos biomédicos en los sistemas de salud. Como se ha hecho con el apoyo del Proyecto de Sistemas Provinciales de Salud en ejecución, los recursos serían destinados bajo el Componente I a asistir a los establecimientos de salud participantes en áreas del proyecto, de acuerdo a las necesidades, para: (i) garantizar la evaluación del manejo y disposición de desechos médicos; (ii) actualización del manual para enfocar el manejo y disposición adecuados para los desechos médicos; (iii) rehabilitación de la infraestructura y de la instalación de equipos en las instalaciones de los hospitales principales para la disposición de desechos médicos; (iv) capacitación del personal de salud en la aplicación de los estándares para la protección de los pacientes, trabajadores de la salud y la comunidad. 5.2 Cuáles son las características principales del EMP y si son adecuadas? El proyecto tendría un impacto beneficioso en el ambiente en varios aspectos.. El proyecto apoyaría mejoras sustanciales en el manejo de desechos médicos en las entidades de salud participantes.. A ese punto, el proyecto financiará los trabajos civiles, equipos, materiales, capacitación y costos de operación. El proyecto tendrá además un impacto favorable en el medio ambiente a través de la rehabilitación de las instituciones de salud, donde el malfuncionamiento o la inoperatividad de los sistemas básicos de agua, electricidad y aire acondicionado serían reparados o reemplazados. Con esto se busca mejorar la calidad del agua y sanidad, y reducir la polución del medio ambiente. Asistencia técnica sería dada a los gobiernos locales a cada localidad participante con el fin de implementar la disposición de aguas residuales, sin ningún riesgo para su personal o para el medio ambiente. Construcciones medioambientales y manejo de normas para las instituciones de salud, incluyendo manejo de desechos internos, personal de salud y suministros de seguridad para el manejo y disposición de desechos biológicos y operación de equipos serían parte del manual de Operaciones del Proyecto.

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5.3 Para los proyectos de Categoría A y B en B, cronograma y estado de EA:

Fecha de recibo de borrador final: 7 de mayo de 2003

5.4 Cómo se ha consultado a actores claves en la fase de (a) tamizaje del medio ambiente y (b) borrador del informe de EA sobre el impacto medioambiental y el plan de gestión ambiental propuesto? Describa mecanismos de consulta que se utilizaron y qué grupos fueron consultados?. Los objetivos del Proyecto, el alcance e inversiones y propuestas, incluyendo aquellas relacionadas a las mejoras en el manejo de desechos biomédicos se han discutido entre los diferentes actores claves que hacen parte del Consejo Nacional de Salud. Esto incluye agencias públicas, privadas y no-gubernamentales e instituciones claves que operan en el sector de salud de la República Dominicana. 5.5 ¿Qué mecanismos se han establecido para supervisar y evaluar el impacto del proyecto en el ambiente? ¿Los indicadores reflejan los objetivos y resultados del EMP? Tal como se contempla en el Manual Operacional para el proyecto en ejecución, el Manual Operacional para el proyecto propuesto incluirá las guías medioambientales para la construcción de establecimientos de salud y para el manejo apropiado de desechos en las unidades de salud participantes. Los documentos para licitaciones de obras civiles incluirían además las relacionadas al suministro. La conformidad con esos suministros sería monitoreado como parte de las actividades supervisadas en las instituciones seleccionadas. Las normas medioambientales en el Manual de Operaciones se referirían a: (a) manejo y desechos de residuos medioambientales, incluyendo segregación de los desechos; (b) seguridad del personal de salud y el suministro de seguridad para el manejo de desechos y desechos peligrosos; y (c) normas medioambientales a ser incluidas en la documentación de licitaciones para obras civiles. Incluiría además, las normas del Banco Mundial y el marco en el eventual nuevo acuerdo causado por el proyecto, sin desmedro de las normas para los pequeños trabajos de construcción. 6. Social: 6.1 Resuma los problemas sociales claves, pertinentes a los objetivos del proyecto, y especifique los resultados de desarrollo sociales del proyecto El principal problema social en aspectos de desarrollo relacionados con el proyecto propuesto se refiere a la desigualdad en el acceso a los servicios de salud, desigualdad en el estado de salud entre los diferentes grupos poblacionales y entre las regiones rurales y urbanas, alto índice de mortalidad materno infantil para el país como un todo, y el empobrecimiento debido al deterioro de la salud y la discapacidad entre la población pobre no asegurada. El principal aspecto del sector señalado es el bajo estado de salud pero que se mejora, la pobreza lentamente decreciente, la mortalidad materna previsible, el predominio de SIDA, desigualdad en el acceso a los servicios de salud, bajo y desigual gasto en servicios de salud, y la necesidad de mejorar la calidad de los servicios de salud.

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Para ayudar a enfocar los aspectos señalados, el diseño del proyecto está adaptado para: i) expandir la población y la cobertura geográfica del reformado sistema de aseguramiento; ii) aumentar el suministro de cuidados de calidad a través de proveedores certificados y con licencia, particularmente para mejorar la salud materno infantil; iii) asignar el manejo del sistema de salud a las nuevas autoridades regionales; iv) expandir el proceso de desconcentración y descentralización a provincias y regiones adicionales; y v) aumentar la provisión de servicios de salud pública aplicando las lecciones aprendidas en las fases anteriores. 6.2 Acercamiento Participativo: ¿Cómo están participando los actores claves en el proyecto? a. Los beneficiarios primarios y otros grupos afectados: Actores claves públicos, privados y no-gubernamentales que forman parte del Consejo Nacional de Salud han participado activamente en el diseño de las actividades relacionadas con el proyecto, así como en el diseño de las reformas y procesos macro-sectoriales. Por tanto, los actores claves fueron consultados con relación a ambos aspectos, la pertinencia del programa y su voluntad de participar durante todas las etapas del programa con respuestas afirmativas. b. Otros actores clave importantes: Las autoridades provinciales de salud en las áreas seleccionadas a ser cubiertas bajo la Fase 1 del APL han sido consultadas y estuvieron involucradas en la preparación del proyecto. Las actividades participativas iniciadas durante la preparación continuarían durante la implementación, particularmente para informar y movilizar a los beneficiarios y a sus representantes a nivel nacional, regional y provincial, en las entidades de salud participantes, y con los candidatos Presidenciales y congresionales para las elecciones a ser celebradas en el 2004. Cono se indica anteriormente, se dará un énfasis especial durante la implementación del proyecto a desarrollar mecanismos para fortalecer la coordinación de los donantes internacionales. 6.3 Cómo involucra el proyecto consultas o colaboraciones con ONGs u otras organizaciones de la sociedad civil? El Consejo Nacional de Salud es el foro dónde participan, se discuten y se acuerdan las principales decisiones relacionadas al proceso de reforma en salud con todos los actores importantes del sector salud de la República Dominicana,. ¿6.4 qué arreglos institucionales se han proporcionado para asegurar que el proyecto logrará sus resultados de desarrollo social? El proyecto propuesto está sustentado en arreglos existentes establecidos desde 1996 con el apoyo del Proyecto de Servicios Provinciales de Salud en ejecución y más recientemente con el apoyo del Proyecto de Prevención y Control del VIH/SIDA. Esto permite la participación activa de actores clave dentro del Consejo Nacional de Salud.

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6.5 ¿Cómo monitoreará el proyecto el desempeño de los resultados de desarrollo sociales? Tal como se definen en las Tablas 3 y 4 de Anexo 2, los gatillos específicos e indicadores de desempeño permitirán monitorear los resultados de desarrollo sociales. Los gatillos e indicadores de desempeño serían evaluados respectivamente en diciembre del 2007 y en diciembre del 2012 respectivamente. 7. Políticas de Resguardo: 7.1 Se activan dentro del proyecto algunas de las políticas de resguardo? Política X

Evaluación Ambiental (OD 4.01) Habitats Naturales (OP/BP/GP 4.04) Forestación (OP 4.36) Control de Vectores (OP 4.09) Propiedad Cultural (OPN 11.03) Comunidades Indígenas (OD 4.20) Reasentamientos Involuntarios (OP 4.30) Seguridad de Presas (OP 4.37) Proyectos en Aguas Internacionales (OP 7.50) Proyectos en Áreas en Reclamación (OP 7.60)

7.2 describa las provisiones hechas por el proyecto para asegurar el cumplimiento con las políticas de resguardo aplicables: Como se ha hecho en los proyectos en ejecución, se han asignado recursos bajo el proyecto para financiar las mejoras en el manejo de desechos biomédicos en las diferentes instituciones participantes, incluyendo compra del equipo, capacitación de personal y desarrollo de guías y normas internas. Vease además 5.5 mas arriba. F: Sostenibilidad y Riesgos 1. Sostenibilidad: El proyecto sería sostenible porque el mismo esta sustentado en las nuevas leyes de reforma del sector salud, por tanto, tiene el apoyo de los mas altos niveles políticos. Estas leyes fueron preparadas, revisadas y aprobadas luego de una extenso proceso participativo en el sector salud. Los actores claves del sector han estado involucrados en la preparación del proyecto y participarían en la implementación del mismo asegurando la propiedad del país. El GORD ha demostrado un fuerte y en incremento compromiso presupuestario con el proceso de reforma. La prioridad tope del GORD en el sector salud es extender la cobertura del seguro de salud dentro de un período de 10 años. La participación financiera del Banco Mundial representa únicamente una parte de los esfuerzos por la reforma de la salud. Adicionalmente, mientras la implementación de la reforma del seguro de salud procede en los años venideros, el GORD prevé la conversión gradual de las transferencias presupuestarias a las entidades de salud sobre la base de presupuestos históricos en transferencias para financiar la afiliación de la población subsidiada. Esta conversión, junto con la asignación de recursos adicionales, ayudaría

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a asegurar la sostenibilidad a largo plazo de los esfuerzos de reforma. El beneficio de productividad y eficiencia esperados alcanzar durante el proyecto contribuiría en el mediano plazo a reducir el modesto impacto fiscal de las inversiones del proyecto. Además, el fortalecimiento y la consolidación de instituciones sectoriales (por ejemplo, SESPAS, SISALRIL, SENASA) garantizaría un sistema de seguro medico sostenible en la República Dominicana. 2. Riesgos Críticos:

Riesgo Calificación Medidas de Minimización del Riesgo De los Resultados al Objetivo Insuficiencia capacidad para implementar reformas difíciles técnica y políticamente, particularmente al nivel regional y provincial.

S La asistencia técnica será parte del paquete de servicios financiado bajo el proyecto. Se prepararán las agencias locales para la transición al nuevo sistema. Campañas de información, comunicación y educación, al igual que iniciativas creadas por consenso, serían apoyadas involucrando actores calves del sector.

Falta de continuidad del compromiso político y presupuestario al programa a través del tiempo, particularmente durante los cambios de administración y debido a problemas fiscales.

S La adopción de las leyes de reforma fueron basadas en un compromiso muy fuerte de los diferentes actores y autoridades políticas de diferentes partidos. Apoyo sería dado para desarrollar nuevos mecanismos de financiamiento de servicios de salud y de distribución de recursos para gradualmente pasar de financiar la oferta de servicios de salud a financiar la demanda.

De los Componentes a los Resultados

Progreso limitado en avanzar en la descentralización del aparato del sector público, atrasando las reformas en el sector público de salud.

S Trabajar estrechamente con las autoridades políticas y económicas para asegurar que las reformas del sector de salud sean apoyadas por las reformas del sector público.

Limitada capacidad al nivel provincial de reunir los requisitos fiduciarios con respecto a las adquisiciones y la gestión financiera.

S Efectuar talleres y seminarios para desarrollar la capacidad local.

La Calificación de Riesgo global: S

Calificación del riesgo - H (Riesgo Alto), S (Riesgo Sustancial), M (Riesgo Moderado), N (el Riesgo Insignificante o Bajo)

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3. Posibles Aspectos Controversiales: G. Condiciones Principales del Préstamo

1.1 Condiciones de negociación El Gobierno proporcionará para la evaluación los documentos siguientes:

• Guías normativas de la Reglamentación de la Ley de Salud. • Copia de las Reglas que Gobiernan el Consejo Nacional de la Seguridad Social • Copia de las Reglas que Gobiernan el Consejo Nacional de Salud • Copia del Reglamento que regula el rol de Rectoría de la SESPAS y la Separación de

Funciones en el Sistema Nacional de Salud • Copia del Reglamento para las Redes de Provisión de Servicios de Salud • Copia del Reglamento para el Seguro Familiar de Salud • Alternativas de Planes Básicos de Salud y sus costos asociados. • Las Guías generales para el Licenciamiento de Establecimientos y de Servicios de Salud • Carta de Política de Desarrollo formulada por el GRD. • Modelo de Convenio de Gestión a ser firmado por el SENASA y la Red de Servicios de

Salud, aprobado por las autoridades nacionales relevantes (el primer acuerdo fue firmado el 9 de mayo del 2003, entre el SENASA y los proveedores de salud de la Región IV)

• Remisión del formato FMR a ser usado por la UCP para fines de reportes. 1.2 Condiciones de Efectividad Las condiciones de efectividad del préstamo son: (i) la Adopción por el Gobierno de un Manual de Operaciones satisfactorio al BM; y (ii) la entrega de un modelo de Acuerdo de Participación Interinstitucional Las siguientes acciones de Gestión Financiera también son condiciones para la efectividad del proyecto: (i) apertura de la Cuenta Especial en el Banco Central, (ii) que se haya hecho el primer depósito a la Cuenta del Programa de los fondos de contrapartida por un monto de US$1.5 millones. 2. Otros

• Implementación del proyecto de conformidad con el Manual de Operaciones; • Mantenimiento de la UCP aceptables al Banco; y • La asignación oportuna de fondos de contrapartida.

H. Preparación para Implementación

[ ] 1. a) Los documentos de diseño de ingeniería para el primer año de actividades están completos y listos para iniciar la implementación del proyecto. [x] 1. b) No aplicable [x] 2. Los documentos de adquisiciones para el primer año de actividades están completos y preparados listos para iniciar la implementación del proyecto.

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[x] 3. El Plan de Implementación del Proyecto ha sido evaluado y se ha encontrado que es realista y de calidad satisfactoria. [ ] 4. A los artículos siguientes están faltando y se discuten bajo las condiciones del préstamo (Sección G): I. Cumplimiento con las Políticas Bancarias 1. Se espera que el proyecto cumpla con las políticas aplicables del Banco.

___________________________ Patricio Márquez, Jefe de Equipo

__________________________________ Ana-María Arriagada, Director de Sector

________________________________ Caroline Anstey, CMU Director

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Anexo 1a. Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

Resumen del Diseño del Proyecto.

Nota: Si no es indicado lo contrario

• Los indicadores se refieren a la población meta de la fase 1 del programa, las personas que viven en las regiones III, IV, VI, VII, VIII;

• Las líneas bases se refieren a las informaciones del año 2002 y las metas hasta el año 2007.

• “*” Indica que las informaciones de las líneas bases son de cuestionables calidad y/o de hace mucho tiempo, esfuerzos serán realizados por el gobierno de la Rep. Dom. Para que durante el primer año de implementación del proyecto sean actualizadas dichas informaciones.

• “ **” Indica que las metas son opiniones profesionales y que no reflejan una realidad consensuada nacional y/o forma una línea base débil. En cualquiera de los casos una revisión de las metas sé hará el primer año de implementación del proyecto.

• Para algunos indicadores, no había alguna información disponible en referencia a las líneas bases (N.A.) y/o las discusiones concernientes alas metas no fueron concluidas. Estas informaciones serán completadas el primer año de implementación del proyecto.

Jerarquía de los

objetivos Indicadores Claves de la Ejecución

Línea de Base Medios de Verificación

Asunciones Críticas

Objetivo de la CAS relacionada con el sector: La reducción de la pobreza apoyando el desarrollo social y aumentando el acceso de los pobres a los beneficios del desarrollo social y del crecimiento económico

Los indicadores del sector: Ver progreso en relacion a las Metas de Desarrollo del Milenio

(De los Objetivos a la Misión del Banco): Otras variables macroeconómicas y sociales dentro y más allá del control del Gobierno Dominicano son favorables o neutrales.

Progreso respecto a las Metas de Desarrollo del Milenio relacionadas con la salud A. MEJORIA DEL ESTADO DE SALUD MATERNO

Tasa de Mortalidad Materna Tasa de fertilidad Total

Unidad : Muertes maternas por cada 100,000nacidos vivos Línea de referencia : 122 Meta : -20 % (98)Unidad : número total de niños nacidos vivos por mujer durante su vida fértil

Estadísticas de salud SESPAS Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA)

Ver arriba

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Línea de referencia : Metas : III: 2.8 (2.5)** IV: 3.9 (3.5)** VI: 4.3 (3.9)** VII:2.8 (2.5)**

Porcentaje de recien nacidos de bajo peso

VIII:2.8(2.5)** Linea de Referencia: 5.9 [1999] Meta: 4.1

Mejorar la salud Infantil

Mortalidad por debajo de los 5 años Mortalidad Infantil Mortalidad Neonatal Ver componente A.

Unidad: 5 muertes por cada 1,000 nacidos vivos Línea de referencia (meta) III: 30 (24)** IV: 66 (53)** VI: 68 (54)** VII: 28 (22)** VIII:43 (34)** Unidad : Muertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos Línea base (meta) : III: 25 (20)** IV: 44 (35)** VI: 50 (40)** VII: 25 (20)** VIII:34 (27)** Unidad : muertes neonatales por cada 1000 nacidos vivos III: 17 (14)** IV: 21 (18)** VI: 28 (24)** VII: 15 (13)** VIII:22 (19)**

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Objetivos del Proyecto Desarrollo (2003 al 2006 )

Jerarquía de los objetivos Indicadores Claves de la Ejecución

Línea de Base Medios de Verificación

Asunciones Críticas

1. Incrementar la cobertura de la población objetivo que utiliza los servicios provistos en el plan Básico de salud

-Porcentaje de mujeres embarazadas con por lo menos cuatro consultas prenatales. % de nacimientos asistidos por personal calificado. % de mujeres en edad reproductiva que utiliza modernos servicios de planificación familiar % de infantes inmunizados contra el sarampión ,polio,varicela,DPT % de niños por debajo de 5 años diagnosticados con diarreay que han sido propiamente tratados.

Línea base (meta): III: 92.4 (98)** IV: 90.2 (98)** VI: 90.3 (98)** VII:95.5 (98)** VIII:91.3 (98)** Línea base (meta) : III: 98.2 (98)** IV: 91.5 (98)** VI: 93.7 (98)** VII: 96.8 (98)** VIII:97.6 (98)** Línea base (meta) : III: 67.9 (73)** IV: 61.0 (66)** VI: 65.1 (70)** VII: 70.4(76)** VIII:69.4 (75)** Línea base (meta) : III:42.1 (54)** IV: 26.0 (41)** VI: 35.3 (48)** VII: 33.8 (47)** VIII:33.0(46)** Línea base (meta) : III:41.4 (53)** IV:47.6 (58)** VI: 41.0 (53)** VII:34.0 (47)** VIII:37.2 50)**

Estadísticas de Salud SESPAS. Estudio Demográfico y de Salud . Estadísticas de los Servicios de Salud de los Sistemas de Informacion Gerencial(Siglas en inglés MIS), para las redes de los hospitales, oficinas regionales y provinciales en las áreas del proyecto, por establecerse Encuestas y estudios especiales.

(De Objetivos a logros ) Determinantes de la salud materna e infantil que están fuera del control del proyecto pero favorecidos o neutral al mismo Intervenciones incluidas en el Plan Básico de Salud efectivas para reducir la mortalidad materna e infantil.

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Jerarquía de Objetivos Indicadores Medios de Verificación

Asunciones Críticas

II. Mejoría de la Calidad de los servicios de salud ofertados en el plan Básico de Salud a la población objeto

% de mujeres que reciben cuidados prenatales y que estén inmunizadas contra el tétano (por lo menos con dos inyecciones) % de mujeres con diagnosticadas con pre-eclampsia severa o eclampsia referidas a establecimientos de tercer nivel de atención. % del personal en servicio de las redes proveedoras y públicas autónomas presentes durante las horas de trabajo. % de la población satisfecha con la calidad de los servicios prestados por el PBS.

Línea base (meta) : III:92.7 (100)** IV:89.6 (100)** VI: 92.6 (100)** VII:94.4 (100)** VIII:93.1(100)** Línea base: N.A. (meta) : 100% Línea base: N.A. (meta) : 95% Línea base: N.A. (meta) : 75%

III. Eliminar las barreras financieras para el acceso de la población a los servicios de salud. Y protegerla de las consecuencias de enfermedades por falta de recursos

% de la población elegible para el regimen subsidiado bajo el sistema de seguridad social afiliada al Plan de seguro nacional de salud Gasto privado como % del total del gasto en salud.

Meta : 80% Línea base: 73% [2000] (meta) : Pendiente

IV. Mejoramiento de la eficiencia del sistema de salud.

% de los recursos financieros de SENASA destinado a los servicios primarios de salud. Enfermeras por radio de doctores en PSSs. Camas en hospitales por una población de 1,000 en PSSs. % de posiciones administrativas y gerenciales creadas en el proceso de reforma en las regiones municipales y provinciales de SENASA, llenadas con personal de SENASA.

Línea base: N.A. (meta) : >30% Meta: 0.8:1.0** Meta: 1/1,000** Meta: > 90 %

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2. El Sistema de seguridad nacional establecido y operando bajo la supervisión de la SISALRIL

# de SENASAS que reembolsan a las PSSs a tiempo y de acuerdo a lo contratado.Recursos Financieros que fluyen de SENASA como % en la producción de srvicios básicos, del total de los recursos focaliozadas en las regiones proyectadas. SNSs Regionales son slventes y financieramente administradas por SISALRIL.

Meta: 5 Meta: 25 % Año Meta: 2004 en lo adelante

Evaluación y Monitoreo del Proyecto Informes de Progreso Estudios Especiales Estadísticas del servicio de salud que provendran del por establecer Sistema de Información Gerencial.

Capacidaddel equipo son suficientes que las instituciones pueden implementar la agenda reformada El personal administrativo y gerencial esta comprometido a que la reforma funcione.Fondos de contrapartida disponibles. Las reformas institucionales mejoraran la con tabilidad y la transparencia con que se manejan

3. Creación de las redes autónomas proveedoras de servicios públicas y privadas a nivel regional, provincial y municipal están operando con un equipo gerencial y administrativo entrenado.

Numero de prestadoras de servicios establecidas. Número de servicios Participantes en cada PPs regional por nivel de atención. Número de gerentes y administradores de PPs que reciben entrenamientos. % de gerentes de PSS con posiciones especificas que han recibido entrenamiento

Meta: 3 Meta: Primario Min. 1 persona Población 2,500 ** Meta: Hospitales 1/3 PSS: 2

Evaluación y Monitoreo del Proyecto Informes de Progreso Estadísticas y Estudios Especiales

Y a la vez mejorarian las respuestas del sistema de salud a las necesidades de la población meta. La red proveedora de servicios autonoma multi-sectorial seran efectivas para remover las barreras geograficas para el acceso de los servicios de salud.

Progreso respecto a las Metas de Desarrollo del Milenio relacionadas con la salud 1. Las Unidades de Gestión de Servicios de Salud Pública (SRS) están establecidas en el nivel regional, provincial y municipal y operan basadas en responsabilidades, autoridad claramente definidas y con suficiente personal entrenado.

X SRS Establecidos en el nivel Regional, Provincial y Municipal. Promulgar la legislación que transfieren y regulan las responsabilidades de las autoridades de SRS % de gerentes y administradores de SRS entrenados. Ver 6

Meta : Regional : 5 Provincial : 18 Año Meta: 2003 Meta : 100 %

Evaluación y Monitoreo del Proyecto Informe de los progresos

- De los resultados a los PDOs. -El gobierno actual y futuro de la República Dominicana se compromete a continuar los procesos de reforma de el sistema y de las instituciones de salud. Capacidad para realizar las actividades necesaria para que las instituciones puedan Implementar las reformas.

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Ver 1, 5, 6 Meta: 100 %** Jerarquía de Objetivos Indicadores Medios de

Verificación Asunciones Críticas

4. PPs, SNSs y SRSs Arreglos contractuales alcanzados e implementados en el que el gobierno basa sus procedimientos de reembolso

% de SNS que contrato todas las PSSs que existen para proveer el servicio % de contratos firmados entre las redes y el sistema de seguro incluyendo las ejecuciones realizadas. Ej: Calidad, satisfacción del consumidor

Meta: 100% Meta: 100%

Monitoreo y evaluación del proyecto. Informes de Progreso Servicios estadísticos de salud como resultado del establecimiento del registro de información gerencial.

El sistema de seguro de salud eliminará las barreras financieras para el acceso de la población a los servicios de salud. La mejoria de la calidad de los servicios de salud y del trato del personal de salud hacia el usuario motivará la reutilización de los servicios por la población objeto.

5. SRSs implementará y desarrollará un sistema de garantía de la Calidad para optar por su acreditación.

% de proveedores registrados bajo un sistema de acreditación nacional. Administradores Regionales (SRS) operan los esquemas de acreditacion.

Meta:100% Meta: 3

Evaluación y Monitoreo de Proyecto. Informes de Progresos Estudios Especiales

6. El Plan Básico de salud es entregado a través de las unidades prestadoras de salud con una infraestructura de estándares nacionales definidos y con un equipo entrenado que permite el uso y funcionamiento adecuado de los insumos y equipos médicos y aprovecha la información con base medica de internet.

% de enfermeras y médicos del PPs que reciben entrenamiento adicional en la provisión del Plan Básico de Salud. X PSS con una infraestructura insuficientes (capital y equipamiento ) son rehabilitadas y expandidas. % de PSS que poseen medicamentos esenciales disponibles todo el tiempo. % de profesionales de la salud de las PP entrenados en tecnología de la información de la base de datos de las fuentes de información del trabajo diario.

Linea Base:100% Meta: 311 Meta: 100% Linea Base: 70%

Evaluación y Monitoreo de Proyecto. Informes de Progresos . Estudios Especiales

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7. El personal hace un uso apropiado del SIG de salud conectado a la red del SNS, SRS, Y PP y cuerpo administrativo.

SRS, SNS, PSS están conectados por un sistema de información de salud. %del personal que está entrenado en el manejo del sistema de información de salud. % de las regiomales de SNS y PSS usan el HMIS utilizan el sistema de información de salud para el presupuesto, planificación y control.

Año Meta:2004 Meta: 100% Meta:

Evaluación y Monitoreo de Proyecto. Informes de Progresos

8. La red de laboratorios de salud publica provee los servicios de diagnosticos de las enfermedades comunicable y no-comunicable. Cominica los resultados a la central de serviciospublicos de salud que monitorea y reporta la epidemiologia de las efermedades y desarrolla las estrategias de control. 9. La dirección general de farmacia es la que monitorea la expedición de la licencia y el uso de los fármacos. 10. La unidad administradora del programa es establecido y operando

Examenes rutina de laboratorios son practicados por el laboratorio de salud publica. % de los resultados de examenes estan disponibles para facilitarlos a traves del HMIS dentro de X dias. % de los resultados son colectados a traves del HMIS y reportados anualmente. X el personal de la farmacia recibe entrenamiento adicional en fármaco-epidemiologico y fármaco Continuos programas de educación para farmacéuticos, medicos y enfermeras son diseñados e implementados Un esquema es diseñado para la licencia de farmacia y todos los fármacos aprobados antes de salir al mercado. Ver ; 5 El personal de la unidad coordinadora del proyecto con habilidades y experiencia técnica, financiera, administrativa % de supervisiones y

Linea Base: N.A. Meta: Pendiente Meta: Pendiente Linea Base: N.A. Meta: Pendiente Meta: Pendiente Meta: Pendiente Año Meta:2004 Año Meta :2004 Meta: 100%

Proyecto de evaluacion y monitoreo Informes progreso Estudios especiales Proyecto de evaluacion y monitoreo Informes progreso Estudios especiales Evaluacion y monitoreo del proyecto Informes de progreso

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requerimientos financieros realizados por el personal de la unidad coordinadora. % resultados del nivel operativo a tiempo. % de los indicadores de desempeño canalizados y reportado a los que toman decisiones.

Meta: 90 % Meta: 100%

Estudios Especiales

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Anexo 1b Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud en la República Dominicana

Vincular los Productos, los Resultados y el Impacto

El Anexo 1 resume los productos y los resultados esperados del proyecto (objetivos de desarrollo) e impactos (MDGs), con los indicadores correspondientes para monitorear el progreso del proyecto. El propósito de esta sección es describir los vínculos claves causales entre los productos, los resultados y los impactos. La EAP, así como el Reporte de Pobreza del 2001 y el Informe de Gastos Públicos del 2003, identifican el aumento de la porción de los pobres en los beneficios del desarrollo social y el crecimiento económico, como un sine qua non para la reducción de la pobreza. Este objetivo de apoyo del Banco Mundial es coherente con el compromiso de lograr los Objetivos del Desarrollo del Milenio – objetivos del desarrollo que el gobierno y la sociedad civil de la República Dominicana aprobaron en la Cumbre del Milenio en septiembre del 2002. Los MDGs estipulan aumentos importantes en la salud materna y reducciones substanciales en la mortalidad infantil. La mortalidad y morbilidad entre las mujeres embarazadas y niños resultan de un pequeño grupo de enfermedades y condiciones. Existen intervenciones efectivas y baratas para prevenir las consecuencias fatales y están incluidas en el Plan Básico de Salud de la República Dominicana. La clave del progreso hacia los MDGs es, por lo tanto, lograr la cobertura nacional del Plan Básico de Salud (Objetivo de Desarrollo I del Proyecto) y asegurar la calidad y efectividad de los servicios provistos bajo el Plan Básico de Salud (Objetivo de Desarrollo II del Proyecto). Aumentar la cobertura del Plan Básico de Salud resulta de eliminar no solo las barreras geográficas, sino las financieras para su acceso (Objetivo de Desarrollo III del Proyecto). Eliminar las barreras financieras a través de un Plan Nacional de Seguros de Salud que alcanza más allá a los suscriptores empleados de manera formal, también protegerá a la población meta de las consecuencias financieras de la mala salud. De este modo, el Objetivo de Desarrollo III también contribuirá con el Objetivo del Desarrollo del Milenio, de reducir la pobreza y el hambre. Sin embargo, la reducción de la pobreza y el hambre depende de tantos determinantes que el impacto del Objetivo del Desarrollo III podría ser monitoreado a nivel de los indicadores genéricos de pobreza. Los siguientes resultados provendrán de una efectiva ejecución del proyecto: 1. Las Unidades de Administración de Servicios de Salud Pública están establecidas a nivel regional, provincial y municipal y operan basadas en responsabilidades definidas con claridad, autoridad y con personal lo suficientemente capacitado. 2. El Plan Nacional de Seguros de Salud está establecido y operando bajo la supervisión de la SISALRIL. 3. Redes autónomas de proveedores públicos y privados de salud regulados, son creadas a nivel regional, provincial y municipal y operan de forma autónoma con personal administrativo y gerencial lo suficientemente capacitado. 4. Las redes proveedoras autónomas, las Unidades de Administración del Sistema de Salud Pública y las Secretarías del Plan Nacional de Seguros lograron e implementaron acuerdos contractuales que rigen los procedimientos de reembolso basados en el desempeño. 5. Las Unidades de Administración de Salud Pública desarrollaron e implementaron un programa de garantía de calidad que incluye las regulaciones y acreditaciones del proveedor. 6. El Plan Básico de Salud se entrega a través de las instalaciones de proveedores públicos y privados con una infraestructura que satisface los estándares definidos a nivel nacional y con el personal con suficiente capacitación que hace uso apropiado del buen funcionamiento de los equipos médicos y suministros y toman ventaja de los recursos del Internet con información basada en la salud.

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7. El personal hace uso apropiado del sistema electrónico de manejo de salud e información que se vincula a las redes de los proveedores públicos y privados, las secretarías del Plan Nacional de Seguros y las Unidades de Administración de Salud Pública. 1. Una red de laboratorios de salud pública provee servicios para diagnosticar enfermedades transmisibles y no transmisibles y comunicar los resultados al servicio central de salud pública, que da seguimiento y reporta la epidemiología de las enfermedades y desarrolla las estrategias de control. 2. La administración central de medicamentos regula los nuevos medicamentos, monitorea el mercado de los medicamentos y asegura la disponibilidad y el uso racional de los medicamentos. Se espera reemplazar un sistema de provisión altamente segmentado (PO1) por uno integrado, transversalmente sectorial, para eliminar las barreras geográficas de acceso. La implementación del Plan Nacional de Seguros (PO2) removería las barreras financieras al acceso. Con el establecimiento de Unidades de Administración de Servicios de Salud Pública (PO3), principalmente se supervisará y asegurará la efectividad de las redes de proveedores y del Plan Nacional de Seguros (PO 1&2). Por lo tanto, los Productos del 1 al 3 del Proyecto contribuirán con el Objetivo del Desarrollo I, el aumento en el uso del Plan Básico de Salud. Se espera que la naturaleza descentralizada de los productos del 1 al 3 del proyecto contribuya con la efectividad del sistema financiero y de entrega de servicios previstos, mejorando la rendición de cuentas y la transparencia. Se espera que los productos del proyecto del 4 al 6 y 8 y 9 mejoren la calidad de los servicios provistos bajo el Plan Básico de Salud y así contribuirían a garantizar el progreso hacia el Objetivo del Desarrollo II (mejorar la calidad de los servicios provistos por el PBS). La ejecución del Plan Nacional de Seguros de Salud garantizará el progreso hacia el Objetivo del Desarrollo III (eliminando las barreras financieras de acceso y protegiendo de las consecuencias financieras causadas por la mala salud). Se espera que la implementación de un Sistema de Información Gerencial de Salud comprensivo y efectivo, mejore la efectividad del sistema como un todo (incluyendo la función financiera, de entrega, administrativa y de vigilancia).

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Anexo 1.C

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud en la República Dominicana Carta Política del Gobierno

Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social Santo Domingo, D.N. 2 de abril de 2003 09 ABR 2003 004190 Señor James Wolfensohn Presidente del Banco Mundial, Washington Su despacho.- Distinguido Señor Wolfensohn: Constituye para nosotros un motivo de satisfacción el dirigirnos a usted para comunicarle los principales objetivos y cursos estratégicos de acción que el Gobierno Dominicano está asumiendo en el Sector Salud y que están sirviendo de marco político para la propuesta de Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS). 1. Antecedentes de las Políticas de Salud. A partir de 1990, desde el Estado y la Sociedad Civil de la República Dominicana, se han desarrollado importantes iniciativas para la búsqueda de soluciones a los principales problemas del Sector Salud, incluyendo en 1991 la formulación y realización de diagnósticos y propuestas de modernización del mismo. En Enero de 1995 la Comisión Nacional de Salud, creada por la Presidencia de la República con el mandato de impulsar la modernización del sector, apoyada por su Oficina de Coordinación Técnica, preparó informes técnicos y propuestas que contribuyeron a la formulación de una agenda nacional de reforma sectorial, la cual se vio enriquecida, en 1997, por un anteproyecto de Ley de Seguros Sociales presentado al Poder Ejecutivo por otra comisión designada para esos fines. Mediante el decreto No. 308-97, del 10 de Julio de 1997, el Poder Ejecutivo creó la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), adscrita a la Presidencia de la República, manifestando en sus consideraciones que el Gobierno Dominicano estaba decidido a llevar a cabo la reforma y modernización del Estado y, de manera prioritaria, la del Sector Salud.

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004190 09 ABR 2003 El 12 de Agosto de ese mismo año, el Gobierno Dominicano suscribió un documento dirigido al Banco Mundial en el que se definía un marco general de políticas de salud y desarrollo que sustentaría el préstamo sectorial 4272-DO del mismo banco, para desarrollar los Sistemas Provinciales de Salud de la República Dominicana y que fue suscrito ese mismo año. En aquella ocasión, en el mismo documento, el Gobierno Dominicano reafirmó el compromiso de modernizar el Estado, la economía y la sociedad dominicana, así como de promover permanentemente reformas estructurales que hagan de la nación dominicana una sólida economía exportadora de bienes y servicios, capaz de sustentar el desarrollo humano. En el mismo orden de ideas se estableció la reforma social como una parte esencial de esta estrategia de desarrollo humano sostenible, para lo que el Gobierno Dominicano se comprometió a priorizar el impulso de las reformas del que los propósitos de las reformas mencionadas serían reducir la inequidades y la deuda social; mejorar la salud de toda la población, especialmente niños y madres; establecer un sistema sanitario de cobertura universal, equitativo y solidario; y facilitar la integración en las acciones a las comunidades, a la sociedad civil organizada y a los grupos más vulnerables de la sociedad. La ejecución del Proyecto 4272-DO para el Desarrollo de los Sistemas Provinciales de Salud, a partir de sus experiencias exitosas, ha permitido alcanzar muchos de los objetivos estratégicos de las reformas sanitarias y de la seguridad social dominicana, como lo son, entre otros, a) la formulación y concertación de políticas de salud; b) el fortalecimiento de la desconcentración administrativa y gerencial de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS); c) el diseño y el inicio de la implementación de los sistemas de información y suministros; d) la extensión de la cobertura en el nivel primario; f) la modernización de los hospitales y sus preparaciones para articularse en redes; y g) la implementación de la reforma del sistema de seguridad social. 2. Marco General de las Políticas de Salud de la Administración del Estado 2000-2004. 2.1. El proceso mencionado anteriormente ha recibido un impulso vigoroso en la presente Administración Constitucional del Estado 2000-2004, estableciéndose como eje vertebrado de sus políticas sanitarias el desarrollo y fortalecimiento de la separación de las funciones básicas del Sistema Nacional de Salud. Estas funciones, consistentes en la Rectoría, Provisión, Aseguramiento y Financiamiento, durante la presente administración han sido dotadas por el Congreso Nacional de un pertinente marco legal, representado por la Ley General de Salud y la Ley que Crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, las cuales definen con precisión los ámbitos institucionales de los ejercicios de las mencionadas funciones y a partir de las cuales, en la actualidad, estamos fundamentando la reglamentación, la modernización y el desarrollo de las gerencias de las instituciones correspondientes. 2.2. En este sentido, el Gobierno Dominicano, a través de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y el Secretariado Técnico de la Presidencia (STP), con el apoyo político y social del Consejo Nacional de Salud y el apoyo técnico de la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), está priorizando las acciones destinadas a desarrollar y fortalecer las funciones básicas de Rectoría y de Provisión en el Sistema Nacional de Salud, al mismo tiempo de coordinar con la Secretaría de Estado de Finanzas (SEF), el Consejo Nacional de la Seguridad Social, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y el Seguro Nacional de Salud (SENASA), todos aquellos aspectos relativos a las funciones de Aseguramiento y Financiamiento, como lo son la administración presupuestaria y la aplicación del gasto en Salud, el apoyo a la transferencia oportuna y eficiente de recursos y el desarrollo de mecanismos reguladores, de contratación, compra y pago a proveedores propios del mercado de servicios de salud.

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004190 09 ABR 2003 2.3. En lo que respecta a la Función de Rectoría del Sistema Nacional de Salud, el Gobierno Dominicano se propone fortalecer la capacidad de gestión de los órganos centrales y las expresiones territoriales de desconcentración de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) para conducir, integrar, coordinar, regular el impacto y supervisar la totalidad de los componentes y de las demás funciones del Sistema Nacional de Salud, desarrollando las “funciones esenciales de la salud pública”, consistentes en el monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de salud de la población; la vigilancia y el control de los riesgos y las amenazas para la salud pública; la promoción de la salud; el aseguramiento de la participación social de la Salud; la formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la Salud Pública; el fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y de gestión de la salud pública; la evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; la capacitación y desarrollo de los recursos humanos, así como de la gestión de los conocimientos necesarios para ello; el aseguramiento de la calidad de los servicios de salud; la investigación en la salud pública; la reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la salud pública. 2.4. En lo que respecta a la Función de Provisión del Sistema Nacional de Salud, el Gobierno Dominicano se propone organizar las intervenciones y prestaciones en dos tipos de servicios: a) los Servicios de Atención a las Personas y b) los Servicios de Salud Pública o Programas de Salud Colectiva. Los primeros, incluyen los servicios de atención a la salud de las personas prestados sistemática, continua y permanentemente, a través del Plan Básico de Salud y el Seguro Familiar de Salud, los planes complementarios y otros tipos de intervenciones, por todos los organismos e instituciones, tanto de carácter público como privado con esta misión. Los segundos, incluyen los servicios de salud que organiza la SESPAS para movilizar recursos sectoriales y multisectoriales, intra sectoriales y extra sectoriales, nacionales e internacionales, para enfrentar los problemas de salud colectiva de mayor relevancia y prevalencia que afectan desfavorablemente la situación sanitaria y/o el desarrollo social y económico de la nación y que se identifiquen en el Plan Nacional de Salud o en situaciones de excepción o emergencia de naturalezas política, social, económica, ecológica o meteorológica. 2.5. En el campo de los servicios de atención a las personas, se propone la organización del funcionamiento de los productores de servicios de salud, sean públicos, privados con o sin fines de lucro, o mixtos, por medio de la definición e implementación de un marco regulatorio de la entrega de servicios de diferentes niveles de complejidad, dirigidos a las personas y sus entornos familiares y comunitarios, de forma individual o colectiva, tanto en los aspectos de promoción de la salud, de prevención de las enfermedades, de diagnóstico y de recuperación de las capacidades afectadas por la enfermedad o por los desequilibrios ambientales. 2.6. En este sentido el Gobierno Dominicano hará un énfasis especial en la organización de los servicios de atención a la salud de las personas en forma separada, aún cuando coordinada, de las demás funciones básicas, para lo que se descentralizará la gestión, la administración y el ejercicio de los mismos, mediante la conformación de redes autónomas regionales de proveedores de servicios, de interés y gestión pública, así como de prestación de pública de vocación plural (proveedores públicos y privados) denominados Servicios Regionales de Salud (SRS). Para cada Servicio Regional de Salud se establecerá una agrupación geográfico-poblacional que se corresponderá con la delimitación geográfica regional de la administración político-territorial que emane del poder legislativo o, en su defecto, del poder ejecutivo, además de que los mismos se dividirán en Áreas de Salud con la participación de las municipalidades. 2.7. Con la finalidad de asegurar el cabal cumplimiento de estos propósitos y de acuerdo a los plazos establecidos por la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social, la SESPAS diseñará y pondrá en ejecución un Plan Estratégico para la Descentralización Funcional de la Provisión de Servicios de Atención a la Salud de las Personas, que incluirá Atenciones Inmediatas, para facilitar y viabilizar la

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004190 09 ABR 2003 construcción y el desarrollo de los SRS en tanto nuevos modelos de atención y de gestión en salud en forma de redes de servicios. 2.8. Para fortalecer el plan estratégico de descentralización funcional antes mencionado, el Gobierno Dominicano adelantará y priorizará acciones tanto de desarrollo de las capacidades de Gestión del Conocimiento, incluyendo el uso para estos fines de las más modernas Tecnologías de la Información y de la Comunicación (TIC), como de desarrollo de la Participación Social en la gestión y funcionamiento de las instituciones, con la finalidad de enriquecer, actualizar y legitimar los procesos de tomas de decisiones gerenciales y clínicas en el Sector Salud. 2.9. Con la finalidad de garantizar la eficiencia en la ejecución de todas las acciones mencionadas anteriormente, la SESPAS se propone mejorar y fortalecer su capacidad de supervisión efectiva y oportuna de las instituciones gestoras de las diferentes funciones del Sistema Nacional de Salud y para ello se propone continuar el desarrollo de la automatización de la producción y procesamiento de la información necesaria para ello, informáticas de gestión de la supervisión en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, así como continuar la integración de las mismas al Sistema de Información Gerencial y Vigilancia Epidemiológica (SIG-VE). En este sentido, como en el ámbito de la Función de Rectoría del Sistema Nacional de Salud la gestión de supervisión estará a cargo de la SESPAS y sus órganos centrales y desconcentrados, así como en cumplimiento de lo establecido en la Ley General de Salud, la SESPAS enfatizará el desarrollo integral del SIG-VE para que el mismo sea el instrumento gerencial de la producción y procesamiento de las informaciones y el eje integrador de las informaciones generadas por las actividades de supervisión y de los procesos de tomas de decisiones de las diferentes instituciones del sistema. 2.10. Por último, el Gobierno Dominicano está firmemente decidido a que todas las acciones mencionadas en este documento converjan hacia la formulación y la ejecución del Primer Plan Nacional Decenal de Salud, para que el mismo sea la pauta general para el planeamiento y la programación institucionales, así como para la sistematización de la supervisión y la evaluación de los procesos y de los impactos. Para fundamentar el Plan Nacional Decenal de Salud, la SESPAS, con la asesoría del Consejo Nacional de Salud (ASIS), con la participación activa y responsabilizada de todos los actores del Sistema Nacional de Salud, a escalas nacional, regional y provincial. Esta fundamentación quedará expresada en la Carta de Políticas (Prioridades) en Salud, en donde estarán indicados los problemas de salud, las poblaciones, los programas e intervenciones que se definan como prioritarios sobre la base de criterios de eficacia, eficiencia, ética, productividad social, solidaridad y equidad, como resultado, además, de los aspectos de mayor acuerdo en la concertación entre las instituciones gubernamentales y de la Sociedad Civil. De esta forma, el Gobierno Dominicano tendrá en el Plan Nacional Decenal de Salud, para los próximos 10 años, el principal instrumento para la conducción y regulación continua e integral de la producción social de la salud y del Sistema Nacional de Salud. En consecuencia, la contribución del PARSS a la sostenibilidad de la formulación, la ejecución y la evaluación del Plan Nacional Decenal de Salud es vital para el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, por lo que la SESPAS está procediendo a integrar un equipo técnico nacional en su ámbito institucional capaz de asumir el reto de hacer realidad el mencionado Plan en el contexto de las transformaciones sectoriales y de la seguridad social, así como de la ejecución, seguimiento y evaluación del PARSS. Con sentimientos de alta estima y consideración, le saludamos, atentamente

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Dr. José Rodríguez Soldevila Secretario de Estado

Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social

Lic. Carlos Despradel Secretario de Estado

Secretariado Técnico de la Presidencia

Lic. Rafael Calderón Secretario de Estado

Secretaría de Estado de Finanzas

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Anexo 2-A

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud de la República Dominicana Descripción Detallada del Proyecto

El Programa de Préstamo Adaptable propuesto (Siglas en inglés APL) persigue:

d) Contribuir al logro de las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) para el año 2015, convenidas por el Gobierno de la República Dominicana en la Cumbre del Milenio en Septiembre 2000. Específicamente, el PARSS se ocuparía de tres MDM: Reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud de las madres y contribuir a la erradicación de la pobreza extrema protegiendo a los más pobres de la pérdida financiera debido a mala salud y discapacidad.

e) Apoyar la implementación del nuevo marco legal para el sector salud, particularmente el fortalecimiento institucional de SESPAS en su nuevo rol rector, el desarrollo de mecanismos de aseguramiento, y la configuración de redes regionales de salud; y

f) Apoyar la elaboración, validación y difusión de las normas complementarias de la Ley General de Salud (42-01) y de la Ley de Seguridad Social (87-01).

El APL tiene como base y complementa el Proyecto de Servicios Provinciales de Salud y el Proyecto de Prevención y Control del HIV/SIDA actualmente en curso. El marco legal principal está compuesto por la Ley General de Salud y la Ley de Seguriad, ambas aprobadas en el 2001, y una serie de disposiciones regulatorias derivadas de estas leyes. Las más importantes son: “Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones del Sistema Nacional de Salud”. Este habilita a la SESPAS para convertir la red pública de salud en una o varias “prestadoras de servicios de salud “ (PSS) (art. 160 de la LGS) y promover la creación de servicios regionales de salud. “Reglamento General de Habilitación de los Establecimientos y Servicios de Salud”. Establece procedimientos y requisitos operativos mínimos que deben cumplir los establecimientos y servicios de salud con el objetivo de obtener autorización para la provisión de servicios de salud. El propósito consiste en garantizar la seguridad y calidad de la atención a la salud provista en el país por proveedores públicos, privados nacionales e internacionales. Estos requisitos tienen que ser cumplidos antes del inicio de la prestación de servicios. El Consejo Nacional de Salud aprobó otras normas y reglamentos para el funcionamiento de bancos de sangre y laboratorios clínicos, así como una lista de regentes. “Reglamento de Provisión de las Redes de los Servicios Públicos de Salud”: Afiliación y provisión. Este permite a SESPAS diferenciar los servicios de atención a las personas de los servicios de salud preventiva y su prestación a los afiliados beneficiarios. “Reglamento de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud”: Regula la contratación y remuneración de los recursos humanos conforme la Ley de servicios Civil y Carrera

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Administrativa No. 14-91 del año 1991 y el Código Laboral aplicable a los trabajadores privados. Regulaciones del Sistema de Seguridad Social: “Reglamentos del Seguro Familiar de Salud y del Plan Básico de Salud”: Estos reglamentos aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en el 2002, regulan los beneficios contemplados en el Sistema de Seguridad Social, y las condiciones, limitaciones y exclusiones del Seguro Familiar de Salud, y obligan a todas las entidades públicas y privadas a participar en el sistema mediante la entrega de una o varios componentes del plan del Seguro Familiar de Salud. “Reglamento para el Control de Medicamentos del Plan Básico de Salud”: El Consejo Nacional de Seguridad Social aprobó este reglamento en el 2002. El mismo regula la incorporación y uso de medicamentos en el Plan Básico de Salud definidas por un cuadro básico de medicamentos y terapias esenciales. También, este reglamento apodera a SESPAS para diseñar las normas terapéuticas que les sirven a los proveedores de servicios sanitarios en la prescripción de medicamentos. Tres componentes en cada una de las tres fases de cuatro años, están dirigidos a alcanzar las tres metas del Programa señaladas con anterioridad. Los tres componentes del programa alineados con los tres objetivos de desarrollo son: Apoyar la extensión de los servicios de salud para alcanzar la cobertura universal. El Programa contribuiría a mejorar el estado de la salud de los grupos de población desfavorecidos económicamente, especialmente reduciendo la mortalidad materno infantil. Contribuiría a reducir la pobreza haciendo que el Plan Básico de Salud (PBS) ya aprobado sea accesible a la población más pobre y más vulnerable. El principal mecanismo para suministrar acceso a los pobres al PBS sería a través de subsidios del Gobierno a su prima de seguro de salud, removiendo así las barreras financieras al acceso y protegiéndoles de las pérdidas financieras ocasionadas por enfermedad o incapacidad. El APL promovería la afiliación a través del fortalecimiento de los servicios de atención primaria y de los hospitales en los niveles de atención secundario y terciario. Mejoraría su capacidad de prestar servicios médicos de calidad, especialmente de atención de la salud materno infantil, a la población meta, proporcionando un medio ambiente de apoyo físico y tecnológico y mejorando el desempeño del personal1. Apoyar a la implementación de la legislación de reforma del sector salud: El Programa ayudaría a implementar los mandatos de las leyes de reforma a través del apoyo al desarrollo de enfoques innovadores, la prueba de nuevos modelos y el financiamiento de estudios de políticas en las áreas del financiamiento y de la organización de la atención de la salud, pago a los proveedores y remuneración del personal. Apoyaría la implementación de las políticas de descentralización ordenadas que dotan de mayor autonomía y autoridad para la toma de decisiones a niveles administrativos locales y a instituciones prestadoras de servicios. Estos modelos y estudios probados proveerán las herramientas financieras, administrativas e 1 Consejo Nacional de Salud: Reglamento de Estructura, Organización y Funcionamiento de las Redes Públicas de Provisión de Servicios de Atención a las Personas. Marzo 2003. R.D.

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institucionales y la base legal para lograr la cobertura universal de los servicios de salud. Los mismos serían implementados conjuntamente con las actividades contempladas en el primer componente. Mejorar las Funciones las Funciones Esenciales de Salud Pública Seleccionadas para promover y proteger la salud de la población: El Programa apoyaría a la SESPAS a mejorar dos funciones esenciales de salud pública lo cual beneficiaría la salud de toda la población y tendría un impacto directo en muchos sectores de la economía:

a) Vigilancia epidemiológica y control de riesgos de salud pública: las siguientes actividades serían implementadas: (a) fortalecer del sistema de información para la vigilancia epidemiológica, para monitorear la incidencia y la predominio de enfermedades transmisibles y no transmisibles y decidir sobre las medidas de control. Se establecería la coordinación con el sistema de vigilancia del VIH/SIDA/ITS (siglas en inglés HIV/AIDS/ITS; (b) Fortalecer la capacidad y control de calidad de las prácticas de los laboratorios y bancos de sangre, incluyendo el fomento al desarrollo in extenso de las Normas para las Buenas Prácticas de Laboratorios de Salud2; (c) Mejorar el equipamiento y reclutamiento de personal del Laboratorio Nacional de Salud Pública para la realización de análisis virológicos, bacteriológicos y químicos para la seguridad de los alimentos y del agua, control de la contaminación del aire, diagnóstico y control de las enfermedades vectores, y otros análisis relacionados al saneamiento; (d) Fortalecer los establecimientos de almacenamiento en frío para vacunas y otros productos biomédicos, y bancos de sangre; (e) Establecer un sistema nacional de vigilancia farmacológica para asegurar que el mercado farmacológico satisfaga los criterios básicos de eficacia, seguridad y costos razonables de las sustancias médicas, nutritivas y cosméticas autorizadas; y (f) Reubicación y fortalecimiento del Departamento de Patología Forense. a) Desarrollo de políticas, planes y capacidad gerencial para garantizar la rectoría de la

SESPAS: Bajo el componente 2, SESPAS sería fortalecida sustancialmente para asegurar la formulación efectiva de políticas y administración. Este componente apoyaría el diseño de un Plan Nacional Estratégico de 10 años para asegurar la construcción gradual y consolidación del Sistema Nacional de Salud, promulgado por la Ley General de Salud aprobada en marzo del 2001, y del Sistema de Seguridad Social promulgado por la Ley de Seguridad Social aprobada en mayo del 2001. La implementación parcial de este Plan Estratégico Decenal permitiría la realización de pruebas de campo de los arreglos de implementación para ambos sistemas, según lo propuesto en los componentes 1 y 2. Serán una parte esencial de este Plan Estratégico los arreglos de coordinación para la cooperación bilateral y multilateral, para contribuir a la consolidación de las reformas del sector salud a nivel nacional. Este Plan, por lo tanto, se convertiría en una carta de navegación del Consejo Nacional de Salud (CNS) para los próximos 10 años, y se espera definir mecanismos de coordinación para gestionar el apoyo de donantes internacionales3. También se proveería apoyo para la realización de estudios de política y operacionales,

2 SESPAS: Normas para las Buenas Prácticas de Laboratorios de Salud. R.D., 1999. 3 Consejo Nacional de Salud: Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones del Sistema Nacional de Salud. Capítulo IV. Diciembre 17, 2002.

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incluyendo uno enfocando el entrenamiento de médicos, enfermeras, y otro personal de salud.

Fases del Programa El Programa propuesto alcanzará los objetivos de desarrollo establecidos en tres fases durante un periodo de doce años. Cada fase tendrá tres componentes más un componente para la gestión del proyecto, monitoreo y evaluación de los resultados de cada fase, y – en el caso de las dos primeras fases – la evaluación de la siguiente fase del programa.

Componentes de la Fase I Componente 1: Extensión de la cobertura de los servicios de la salud Definición Geográfica. El Proyecto de Servicios de Salud Provinciales apoyó la provisión de servicios de atención primaria a la población más pobre con énfasis en la salud materno infantil en tres regiones (III, IV y VII), en una provincia de la región VIII (Sánchez Ramírez), y en un Área de Salud del Distrito Nacional (Santo Domingo Centro). La Fase I de este programa promovería: (i) Complementar y profundizar la cobertura de la población pobre con un plan básico de salud, enfatizando en la atención de la salud materno infantil; (ii) añadir la Región VI con las provincias de San Juan de la Maguana y Elías Piña; y (iii) añadir las provincias de La Vega y Monseñor Nouel para completar la cobertura de la Región VIII. Todas estas regiones contienen la mayor proporción de pobres en el país. Un mínimo de cuatro criterios fueron utilizados para seleccionar las áreas de prioridad a ser incluidas bajo el Programa: (a) alta proporción de las familias más pobres; redes de atención en salud que están en operación o a punto de ser completadas para iniciar sus operaciones; (c) sistemas de información gerencial de salud en su lugar o a punto de ser implementados; y (d) convenios de gestión suscritos entre SENASA y los proveedores. Las tres regiones prioritarias hacen frontera con Haití y tienen el más alto porcentaje de pobres: alrededor de un millón de personas habitan en las Regiones IV, VI y VII y alrededor del 76 por ciento de esta población califica para el régimen subsidiado bajo el sistema del seguro familiar de salud. Alrededor de 1.3 millones de personas viven en estas dos regiones de las cuales alrededor de 70 por ciento están debajo de la línea de pobreza. Por lo tanto, la población total cubierta en la Fase I sería de 2.3 millones de los cuales 1.7 millones están por debajo de la línea de la pobreza. Las siguientes actividades contribuirían a alcanzar los objetivos del componente:

• Apoyar la extensión de la cobertura de la atención en salud en tres regiones prioritarias utilizando el mecanismo de financiamiento del seguro nacional de salud para entregar un plan básico de salud de servicios esenciales, enfatizando los servicios de salud materno infantil.

• Fortalecer las capacidades de las UNAP´s de resolver los problemas clínicos, los hospitales a los niveles de atención secundaria y terciaria, mejorar la calidad de los

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servicios médicos prestados, y asegurar un sistema de referencia funcional entre niveles y entre redes;

• Aplicar las normas nacionales para mejorar la infraestructura física de las Regiones VI y VIII que no fue cubierta en el primer proyecto, por ejemplo, equipar, rehabilitar y expandir los centros de salud y hospitales en los niveles primario, secundario y terciario, incluyendo el financiamiento de inversiones necesarias para fortalecer los sistemas de gestión de desechos biomédicos en cada establecimiento; y

• Desarrollar redes de servicios de la salud integradas y desconcentradas en los niveles regionales, como fueran autorizadas por la legislación de reforma del sector salud.

Fortalecimiento de la provisión de servicios de salud materno infantil. La más alta prioridad sería asignada para garantizar la entrega de los servicios de salud materno infantil incluidos en el Plan Básico de Salud del Sistema Nacional de Seguridad Social (ver abajo Tabla 1). Este Plan incluye atención prenatal, de parto y de posparto, incluyendo la atención hospitalaria para partos normales y para partos quirúrgicos (cesárea) cuando sea necesario, y atención de bebes prematuros. También incluye atención médica para mujeres embarazadas con patología clínica, atención hospitalaria y de emergencia, y planificación familiar. Para niños, el Plan incluye atención general (inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, atención pediátrica y salud escolar). (Ver abajo Tabla 1). Se espera que 80% de la atención en salud materno infantil sea entregado en las UNAP´s, del 10 al 15% en los hospitales de atención secundaria y del 5-10% en los hospitales de atención terciaria. Las UNAP´s son las Unidades de Atención Primaria con capacidad para captar una población de 2,500 personas, capaz (en teoría) de proveer la mayor parte de los servicios de atención primaria. En el presente, el asunto relevante es precisamente su pobre capacidad de enfrentar los problemas de salud de la población que se encuentra bajo su área de captación, especialmente debido a las limitaciones en cuanto a la calidad del personal y al apoyo de laboratorio. El Programa financiaría el fortalecimiento de la infraestructura de de 359 Unidades de Atención Primaria (UNAP´s) para asegurar una efectiva y eficiente capacidad de respuesta (capacidad resolutiva) para proveer los servicios materno infantiles arriba citados. Específicamente, el proyecto financiaría facilidades físicas, equipamiento médico y de laboratorio, entrenamiento, sistemas de información, medicamentos y otros suministros médicos. También apoyaría un estudio y su implementación para modificar el sistema de incentivos. Adicionalmente al financiamiento de estas intervenciones, el proyecto apoyaría el establecimiento de Comités de Mortalidad Materno Infantil para estudiar cada muerte materno infantil para identificar errores humanos, mala práctica, deficiencias técnicas, negligencia y problemas de ética. El Comité tomaría acciones apropiadas para corregir los problemas identificados y posibles factores que expliquen las muertes materno infantiles. Entre la opciones para enfrentar los problemas identificados, el proyecto apoyaría a) talleres de educación médica, obstétrica y ginecológica, y ética médica para mejorar las aptitudes de médicos y enfermeras; b) talleres sobre cómo mejorar la capacidad de respuesta clínica (capacidad resolutiva) de las redes de salud para enfrentar las deficiencias técnicas (por ejemplo, escasez de laboratorios, medicamentos y otras intervenciones para atención obstétrica y pediátrica); y c) sanciones al personal hallado responsable por negligencia, mala práctica y mala conducta ética. Estos comités fueron establecidos por Decreto en marzo del 2001, pero aún se

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requiere que sea operativo (SESPAS: Comité Nacional de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Mortalidad Materno Perinatal. 2 de marzo del 2001). Componente 2: Apoyo a la implementación de la legislación de la reforma del sector salud. Este componente tiene dos objetivos: (i) asistir en la construcción de las instituciones para implementar la legislación de reforma del sector salud, mediante el apoyo al desarrollo de los marcos regulatorios, estructuras organizativas, instrumentos financieros, programas de capacitación y sistemas de información; y (ii) proveer el ambiente legal y financiero que posibilite el logro del objetivo del Componente I. La legislatura aprobó la Ley General de Salud (LGS 42-01) y la Ley del Sistema de Seguridad Social (SDSS 87-01) que contienen cambios de políticas claves. Los cambios más importantes son: a) Crear un sistema universal de seguro familiar de salud (SFS) que consta de dos partes: SENASA, a cargo del sector público, y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) en el sector privado. El SFS cubre a todos los miembros de la familia e incluye beneficios de promoción, atención y rehabilitación de la salud, así como atención durante el embarazo y el parto. No incluye atención por accidentes de tránsito; b) Organizar a los proveedores en Proveedores de Servicios de Salud (PSS) tal como fuera aprobado por la Ley General de Salud, los cuales pueden ser públicos, privados o mixtos (públicos/privados); c) Separar el financiamiento de los servicios de salud de la provisión de los servicios de salud d) Introducir gradualmente un plan básico de salud de amplia cobertura para todos los dominicanos independientemente de sus condiciones socioeconómicas y la situación de su seguro (Ver abajo Tabla 2); la ley establece un periodo de transición de 10 años para permitir la separación de funciones de la SESPAS (financiamiento y provisión de servicios), la conversión del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) en una ARS al tiempo que termina su función de proveedor de servicios. Todos los recursos financieros para la provisión de servicios de SESPAS y del IDSS serán transferidos a la Tesorería del Sistema Dominicano de Seguridad Social; e) Cambiar la forma en que los proveedores son reembolsados y el personal es pagado; y f) Desconcentrar la toma de decisiones mediante la transferencia de tareas del nivel central a niveles más bajos del Ministerio de Salud, y a establecimientos de salud del mismo. El Plan Nacional de Salud de 10 años para apoyar la implementación del Sistema Nacional de Salud y el Plan Nacional de Seguridad Social incluirán los mecanismos y apoyo financiero parcial, provistos a través de este Programa y de otras fuentes el apoyo financiero complementario necesitado de otras fuentes (ver componente 3). Implementar estos cambios de políticas requiere una gran inversión para crear y/o fortalecer instituciones que hasta ahora han sido manejadas de manera centralizada y/o no se les ha permitido tomar ninguna decisión importante. Los programas claves para desarrollar estas instituciones requerirían:

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a) Crear las estructuras organizacionales, definir los roles de rectoría y normativo y las funciones regulatorias de SESPAS, SENASA, SISALRIL, Tesorería de la Seguridad Social y de los niveles regionales y provinciales, y redirigir los flujos de recursos humanos y financieros y de las informaciones para administrar las redes y para dar la capacidad de supervisión a los niveles técnicos y administrativos desconcentrados; b) Desarrollar marcos regulatorios y contractuales para administrar y supervisar las redes desconcentradas, y crear Juntas directivas; c) Asegurar que el plan básico de salud llegue a todos los pobres (Ver abajo Tabla 2); d) Aplicar instrumentos financieros para modificar el comportamiento de los proveedores tales como: (i) Mecanismos para pagar a los proveedores: per cápita, por procedimiento de diagnóstico, y por lograr la meta de cobertura; (ii) desarrollar programas transparentes de honorarios que faciliten la recuperación de costos mediante la contratación de otros proveedores y cobrando por los servicios prestados a la población asegurada; y (iii) aumentar la productividad del personal al pagarle un salario básico u honorarios profesionales más incentivos por alcanzar objetivos con niveles de calidad especificados, por resultados obtenidos y por desempeño según estándares aprobados; e) Desarrollar programas de capacitación para entrenar/reentrenar y aumentar la capacidad de gestión de los gerentes de los establecimientos de las redes y de los niveles regulatorios: central, regional y provincial; implementar y consolidar los sistemas de información gerencial que ya fueron desarrollados durante el primer proyecto; y f) Desarrollar e implementar sistemas de aseguramiento de calidad y planes de aumento de la calidad de instituciones específicas, e introducir acreditación y habilitación a proveedores de servicios de salud para aumentar la calidad de los servicios prestados. Se han hecho avances en la creación de redes y en el otorgamiento de mayor autonomía a los hospitales y se han aprendido lecciones en la Región IV en el Proyecto de los Servicios Provinciales de Salud. Ahora que existe el soporte legal de las dos nuevas leyes, el trabajo iniciado en la Región IV puede ser completado. La experiencia de la Región IV se extendería a las Regiones III, VI, VII y VIII. Las herramientas gerenciales, financieras y para la prestación de servicios legalmente autorizadas por las nuevas leyes (por ejemplo, la administración de contratos, los incentivos para la modificación del comportamiento de los proveedores, la mejoría de la calidad) serían aplicadas en cinco regiones al final de la primera fase. La Fase I también probaría enfoques innovadores para dirigir el sector salud; ensayaría nuevos modelos para el financiamiento de la atención en salud, para el pago a los proveedores y administrar el personal; y apoyar la realización de estudios de políticas con miras a dar relevancia y extender estas acciones modelo de la reforma del sector salud durante la segunda fase. Para acelerar el proceso de descentralización, el proyecto daría prioridad al apoyo de la gestión para fortalecer las instituciones provinciales y locales, a través de la instalación y puesta en funcionamiento de los sistemas de información gerencial, transferencias presupuestarias hacia las direcciones provinciales, y autonomía legal a los establecimientos de salud provinciales y locales para la administración de los recursos humanos. La nómina de empleados sería administrada a

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nivel local pudiendo los directores incluir discrecionalmente incentivos por buen desempeño. Se financiarían programas intensivos de capacitación en gestión, sistemas de información gerencial de salud, así como asistencia técnica nacional e internacional preparada tomando en cuenta las experiencias de otros países. El Programa proveería asistencia técnica a SESPAS en el fortalecimiento de su rol rector y de su capacidad de planificación y de gestión en el nivel central; la reingeniería e instrumentación de las responsabilidades de regulación y habilitación en los niveles central, regional y provincial, incluyendo el desarrollo e implementación de nuevas estructuras de gobierno y gestión, y la separación de la provisión de servicios a través del desarrollo de redes integradas de provisión de servicios. Se proveerá asistencia técnica a la SISALRIL en el desarrollo de aplicaciones para la gerencia del sistema de aseguramiento, para estandarizar la facturación de las ARS, revisión de la utilización por los usuarios y procesos de auditorías médicas, estudios actuariales y de administración de riesgos, incluyendo la instalación de la plataforma de tecnología de la información en por lo menos 41 niveles regionales y provinciales (Intendencias). La infraestructura provista también dará asistencia a la SISALRIL y a la Tesorería de la Seguridad Social en el establecimiento de estructuras de costos eficientes y equitativos para el Plan Básico de Salud, mecanismos estándar de facturación para implementar transacciones de banca electrónica y procesos de reembolsos transparentes. La asignación de recursos financieros a través de SENASA permitirá la transferencia gradual de subsidios a la población más pobre según demanda, introduciendo eficiencias mediante la implementación de incentivos basados en la calidad y el desempeño. El Proyecto apoyará el establecimiento de la capacidad nacional y regional del SENASA para administrar las base de datos de afiliaciones y beneficiarios; la compra de servicios a través de convenios de gestión con proveedores de las redes regionales; la revisión de la utilización por los usuarios, auditorías médicas y reembolsos a mediante aplicaciones de aseguramiento automatizadas y la respectiva plataforma de tecnología informática. El Programa asignaría recursos a través de las agencias ejecutoras, para la capacitación de líderes del sector, gerentes de salud, ARS, proveedores de servicios de salud (PSS) y otros actores, en los nuevos productos del seguro médico, en el uso de formularios estándar y mecanismos de fijación de costos y reembolso; capacitación en torno a las reformas del sector salud, leyes y reglamentos; planificación y gestión estratégicas; procesos clínicos y directivos y protocolos de calidad; y en el uso de tecnología de la información y sistemas de información clínica y gerencial para los procesos de toma de decisiones. Para apoyar la implementación de la reforma sectorial en las instituciones participantes, el proyecto financiará asistencia técnica, la selección, adquisición e implementación de sistemas de información sanitaria y la plataforma IT (hardware y software) requerida para la instalación y puesta en marcha de redes de área locales, de voz, data y video (siglas en inglés LAN), y sistemas de comunicación y voz IP para redes de área anchas (siglas en inglés WAN); la capacitación de líderes del sector, personal clínico, de gestión y administrativo; la adquisición e instalación de equipos médicos y de oficina y la rehabilitación de establecimientos de salud requerida para la habilitación y provisión de atención de calidad.

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Componente 3: Mejorar las funciones esenciales de salud pública seleccionadas para promover y proteger la salud de la población Este componente empezaría con el establecimiento del sistema de vigilancia epidemiológica y de la plataforma IT en SESPAS central y dos regiones del proyecto, y la ejecución de los siguientes estudios y programas de acción en apoyo a las actividades contempladas en este componente. La implementación de estos estudios y planes de acción tendría lugar durante las Fases II y III:

• Durante el primer año de la Fase I, sería desarrollada una propuesta de Plan Estratégico Nacional de 10 años para el crecimiento gradual y consolidación del Sistema Nacional de Salud. La implementación inicial del Plan Nacional Estratégico de 10 años sería financiada bajo los componentes 1 y 2. Este Plan se convertiría en la carta de navegación del Consejo Nacional de Salud para los próximos 10 años, y le ayudaría en la coordinación de la cooperación nacional e internacional, técnica y financiera.

• En el tercer y cuarto año de la Fase I, los estudios de diagnóstico y planes de acción serán llevados a cabo para: a) fortalecer el Laboratorio Nacional de Salud Pública, el Departamento de Laboratorio y Bancos de Sangre, y los laboratorios para la vigilancia de la inocuidad de los alimentos y del agua y los estándares de pureza del aire; b) fortalecer los establecimientos nacionales de almacenamiento en frío (cadena de frío); c) establecer el sistema de vigilancia farmacéutica, incluyendo procesos de aprobación y registro de nuevos medicamentos, vigilancia del mercado de medicamentos, control de la comercialización, fijación de precios y distribución de los medicamentos, y el uso racional de los mismos garantizándose un comportamiento de cumplimiento por parte del personal de salud responsable de prescribir la receta médica y por parte de los pacientes. El estudio formularía recomendaciones sobre el mejor mecanismo para apoyar y fortalecer a las Autoridades Reguladoras de Medicamentos y a las Facultades de Farmacia de las universidades públicas y privadas, en qué periodo de tiempo, a qué costo y bajo cuáles condiciones de financiamiento. El plan de acción también propondría y costearía programas para capacitar en fármaco-epidemiología, fármaco-vigilancia así como programas de educación continuada para médicos, farmacéuticos y enfermeras; y d) reubicación del Instituto Nacional de Patología Forense. También sería provisto apoyo para ejecutar estudios de política y operacionales, incluyendo uno que enfoque en el entrenamiento de médicos, enfermeras y otro personal de salud.

Todos estos estudios y elaboración de planes de acción serían financiados en la Fase I del Programa.

Componente 4: Gestión de la Fase I y Evaluación de la Próxima Fase Este componente apoyaría la gestión del proyecto, y el uso de indicadores de desempeño para monitorear y evaluar en términos del impacto logrado con la implementación. También usaría indicadores gatillo (en inglés “trigger indicators”) para decidir sobre recomendar el financiamiento de la próxima fase del programa, y evaluaría los aspectos técnicos, financieros e institucionales de la próxima fase.

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Financiamiento de las Inversiones. La Fase I financiaría la rehabilitación y expansión de los establecimientos de salud, los equipos electromecánicos y biomédicos para el manejo de desechos, los suministros médicos, los vehículos, el desarrollo de sistemas (por ejemplo, sistemas de información gerencial y financiera, sistemas de garantía de calidad),, capacitación y asistencia técnica. Componentes de la Fase II La Fase II consistiría en los mismos cuatro componentes de la Fase I, un componente para cada uno de los tres objetivos de desarrollo y un componente para la gestión del proyecto, evaluando los resultados de la Fase II y evaluando la tercera fase del programa.

Componente I: Apoyar la Extensión de la Cobertura de los Servicios de Salud En la Fase II este componente continuaría prestando asistencia en la extensión de la provisión del plan básico de salud en términos del programa y en términos geográficos. Se revisarían críticamente los servicios ofertados en el plan básico de salud y se añadirían servicios costo efectivos guiados por un análisis de sostenibilidad financiera. La extensión programática y geográfica tomaría en cuenta tres criterios: (i) tiene que beneficiar a los grupos de la población más pobres y más vulnerables; (ii) se daría prioridad a las mujeres y a los niños; y (iii) se tienen que implementar los mandatos de la legislación de reforma del sector salud. Componente 2: Apoyar la implementación de la legislación de la reforma del sector salud El Plan Decenal de Salud especificaría los mecanismos para extender las reformas del sector salud alcanzadas durante los primeros cuatro años del Programa (ver gatillos) y establecería recursos financieros para esta ampliación. En la Fase II este componente continuaría y extendería las actividades propuestas y detalladas en el componente de la Fase I. Actividades específicas para apoyar la implementación de las leyes serían el resultado de la evaluación de la implementación de la Fase I y de los gatillos para decidir sobre la procedencia de iniciar la Fase III. Pruebas pilotos y experimentos llevados a cabo en la Fase I serían evaluados; se corregirían aquellas actividades que se desempeñaron por debajo de las expectativas, y se pondrían los programas que sean considerados eficientes, efectivos y sostenibles. Antes de iniciar la Fase II, los resultados de aplicar los principios de la reforma del sector salud a tres regiones serían evaluados. Después de hacer las correcciones requeridas, dos regiones más se seleccionarían para expandir y profundizar la reforma del sector salud. Componente 3: Mejorar las Funciones Esenciales de Salud Pública para promover y proteger la salud de la población La segunda fase implementaría los planes de acción preparados durante la Fase I para fortalecer el Laboratorio Nacional de Salud, el Departamento de Laboratorios y Bancos de Sangre, y los establecimientos de almacenamiento en frío. El énfasis de la primera fase estaría principalmente en el nivel nacional, es decir, en el fortalecimiento de la red nacional de laboratorios de diagnósticos de la salud pública, el mejoramiento de la capacidad de los sistemas de vigilancia

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epidemiológica, y el reforzamiento del liderazgo y la administración en el centro. Por tanto, la segunda fase cambiaría su inversión a los niveles locales del sistema de salud, al mismo tiempo que mantendría la capacidad del nivel central. Algunas funciones de los laboratorios de la salud pública pueden ser delegadas a niveles más bajos (por ejemplo, hacer análisis de la calidad del agua, del aire, de los alimentos; analizar las muestras de suelo, de sangre, de heces; el control de los animales, etc.) y el éxito de la vigilancia epidemiológica depende en parte de los esfuerzos hechos a los niveles locales. Las inversiones se harían en equipos y suministros, en redes de comunicación y sistemas de informaciones y en su uso efectivo, y en establecer progresivos programas de entrenamiento en destreza técnica. El programa farmacéutico nacional y el uso racional de los medicamentos serían más desarrollados continuando los programas de entrenamiento e implementando un sistema de vigilancia de fármacos integrado en el Programa de Control Internacional de la OMS (WHO MC – Uppsala). La preparación del país para desastres sería revisada y aumentada junto con las relacionadas funciones de instalaciones de conservación en frío de las vacunas y otros productos biomédicos, y la disponibilidad y el control de calidad de los bancos de sangre. Componente 4: Administración de la Fase II y evaluación de la próxima fase Similar al cuarto componente en la Fase I, esta fase también apoyaría la gestión del proyecto, controlaría el progreso de la implementación mediante los indicadores de la ejecución, usaría indicadores triggers para decidir sobre recomendar el financiamiento de la próxima fase del programa, y evaluaría los aspectos técnicos, financieros e institucionales de la próxima fase. En menor grado que en La Fase I, también financiaría la rehabilitación y expansión de los establecimientos de salud, los equipos electromecánicos y biomédicos, los suministros médicos, los vehículos, el desarrollo de sistemas (por ejemplo, sistemas de informaciones administrativas y financieras, sistemas de seguros de calidad), entrenamiento y asistencia técnica. Las necesidades y los costos exactos se determinarían durante las actividades de preparación de la Fase II. Componentes de la Fase III Análoga a las dos primeras fases, la Fase III consistiría también en cuatro componentes, un componente para cada uno de los tres objetivos de desarrollo y un componente para la gestión del proyecto, evaluando los resultados de la Fase II como parte de diseñar la Fase III, y una rigurosa evaluación de todo el programa de reforma del sector salud. Proveer un proyecto original que anticipe el contenido de los cuatro componentes para la Fase III en esta temprana etapa, no es aconsejable El contenido estaría fuertemente guiado por las lecciones aprendidas de las dos primeras fases, por una evaluación del ambiente político, y por un análisis de sustentación financiera dentro del contexto del ambiente macroeconómico. Un importante objetivo de la Fase III sería consolidar los beneficios de las dos primeras fases con un cambio en el énfasis para asegurar la calidad de los servicios de salud provistos.

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Componente I: Extender la Cobertura de los Servicios de Salud El énfasis en la Fase III sería consolidar la general aplicación del plan básico de salud logrando cobertura equitativa de los servicios de salud. Una evaluación del impacto de las primeras dos fases puede revelar: (i) grupos de población con limitado o insuficiente acceso al plan básico de salud causando inaceptables tasas de mortalidad neonatal y post neonatal, de evitables muertes maternas, de prevenibles muertes infantiles, y de muertes prematuras; (ii) servicios de salud que serían provistos, que no serían rutinariamente parte del plan básico de salud y que son justificados basados en el efectivo costo y razones humanas; y (iii) áreas geográficas (municipalidades, provincias, regiones) que requieren apoyo más intenso para administrar y desarrollar sus recursos humanos y su capacidad institucional. Las primeras dos fases deberían permitir lograr un aceptable grado de equidad en la disponibilidad del plan básico de salud y el acceso al mismo. Un objetivo clave de la Fase III sería asegurar que los equitativos servicios sean de similar calidad para todos los que los reciben y que las discrepancias sean corregidas. Componente 2: Apoyar la implementación de la legislación de la reforma del sector salud La Fase III continuaría y extendería las actividades propuestas y detalladas en el segundo componente de las primeras dos fases. Los resultados de la evaluación de las primeras dos fases y de todos los indicadores triggers guiarían las específicas actividades para apoyar de modo continuo la implementación de las leyes y la exitosa implementación del componente de la extensión de la cobertura. Antes de iniciar la Fase III, los resultados de aplicar los principios de la reforma del sector salud a tres regiones y su impacto en la equidad y la calidad de los servicios de salud esenciales serían cuidadosamente evaluados. Después de hacer las requeridas correcciones, las restantes regiones serían incluidas en el programa de reforma del sector salud. Este componente, por tanto, simultáneamente expandiría actividades y consolidaría beneficios. Componente 3: Promover y proteger la salud de la población Para el final de la Fase II, la red nacional de laboratorios de la salud pública debería estar instalada a todos los niveles con buenos equipos utilizados por el personal entrenado; el sistema de vigilancia epidemiológica reportaría de manera segura y a tiempo cualesquiera brotes de las enfermedades contagiosas que se reportan y cualesquiera aumentos en la prevalencia de enfermedades no transmisibles; un mercado farmacéutico que cumpla con los criterios básicos de eficacia, seguridad y un alto valor terapéutico de los medicamentos autorizados estaría instalado, y el sistema de salud pública debería estar preparado para tratar desastres rápida y efectivamente. La Fase III remediaría cualesquiera deficiencias o faltas observadas durante la evaluación de la Fase II. La Fase III probaría los sistemas instalados para promover el comportamiento saludable y proteger la salud de la población, verificar la calidad de los productos biomédicos, realizar secciones de entrenamiento en curso, y simularía desastres. Componente 4: Administración de la Fase III y evaluación del impacto

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Similar al cuarto componente en las Fases I y II, esta fase también apoyaría la gestión del proyecto, controlaría el progreso de la implementación mediante los indicadores de la ejecución y evaluaría los aspectos técnicos, financieros e institucionales del programa de reforma de la salud. Un importante objetivo sería juzgar y evaluar los éxitos y los fracasos del programa de reforma de la salud, hacer un análisis financiero, recomendar los apropiados cambios, y documentar las lecciones aprendidas. Fases del Programa Como se observa en el Cuadro 1 debajo, los indicadores de la ejecución para ir de la Fase 1 (APL 1) a la Fase 2 (APL 2) y de la Fase 2 a la Fase 3 (APL 3) medirían, respectivamente, en junio de 2005 y en junio de 2008: Cuadro I: Fases del Programa de Préstamo Adaptable Fase I

(Millones US$) Fase II (Millones US$)

Fase III (Millones US$)

Período de Implementación

Años Fiscales 2003-2006 Años Fiscales 2006-2009 Años Fiscales 2009-2012

Control Periódico (IBRD) Dos veces al año Dos veces al año Dos veces al año Evaluación de los indicadores (Triggers)

Marzo de 2005 Marzo de 2008

Evaluación de la próxima fase

Junio de 2005 Junio de 2008

Evaluación de la ejecución por fase: Los indicadores Trigger para las fases I y II están en las listas debajo. Los indicadores de la ejecución para pasar de la Fase 1 (APL 1) a la Fase 2 (APL 2) y de la Fase 2 a la Fase 3 (APL 3) medirían respectivamente en junio de 2005 y junio de 2008:

• el progreso al extender el plan básico de salud equitativamente como se mide logrando los objetivos relacionados con las Metas de Desarrollo del Milenio;

• el progreso al apoyar la implementación de la legislación de reforma del sector salud como sea evidenciado por: (i) el hecho de que la SESPAS asuma su nuevo rol de administradora del sistema de salud y disminuya su rol de proveedora de servicios; (ii) la firma de contratos para la administración y supervisión de redes autónomas; (iii) el desarrollo de marcos reguladores y de sistemas de seguros de calidad; (iv) la aplicación del plan básico de salud; (iv) la creación y el funcionamiento de un sistema nacional de seguros de salud familiar; y (vi) el cambio del modo en que los proveedores son pagados;

• el progreso al promover la salud de la población, porque la SESPAS esté realizando sus funciones esenciales de salud pública como se evidencie por: (i) el funcionamiento de una red nacional de laboratorios que también apoyen un sistema nacional de vigilancia epidemiológica; (ii) una política nacional de medicamentos exitosa al lograr un uso más racional de los medicamentos y mejore el cuidado de la salud mediante una reducción de los riesgos y de los costos derivados del uso inapropiado de los medicamentos, y (iii) un programa nacional de preparación para los desastres, y

• los desembolsos hechos según convenios legales. Una evaluación del progreso logrado con el fin de alcanzar estos indicadores, sería parte de las evaluaciones de APL 2 y APL 3. Los indicadores de la ejecución seleccionados como indicadores triggers para la segunda y la tercera fases del programa se beneficiarían de la fusión de los sistemas de MIS desarrollados en el Proyecto de Sistemas de Salud Provinciales en curso. El proceso de fusión aseguraría que los apropiados datos de los numeradores y

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denominadores fuesen generados, recogidos y procesados. Como se necesitan, estudios e inspecciones (survey), se contratarían para complementar las informaciones con el fin de controlar el progreso del proyecto y evaluar el impacto específico de cada fase. Indicadores claves del desempeño: La ejecución del proyecto estará guiada por objetivos y medida por indicadores relacionados con las Metas de Desarrollo del Milenio, cubriendo las siguientes áreas como son descritas en los Anexos 1 y 2:

• Reducir la extrema pobreza y el hambre: Objetivo: para 2012, proteger los más pobres de pérdidas financieras debidas a mala salud. Indicadores: % de familias con seguros de salud; prevalencia de niños de peso insuficiente (niños menores de cinco años de edad).

• Reducir la mortalidad infantil: Objetivo: para 2012, reducir en dos tercios las muertes de los niños menores de cinco años de edad. Indicadores: % de los recién nacidos con peso insuficiente: % de niños de un año de edad inmunizados contra el sarampión; % de niños con completos sistemas de inmunización; tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad de los niños menores de cinco años.

• Mejorar la salud materna:

Objetivo: para 2012, reducir en dos tercios la tasa de mortalidad materna. Indicadores: % de mujeres preñadas con 4 visitas prenatales y 2 visitas de cuidado perinatales; % de nacimientos asistidos por personal de salud calificado; tasa de mortalidad materna.

• Control del HIV/SIDA, de la malaria y de otras enfermedades: Los cambios logrados en las tendencias del HIV/SIDA serían la responsabilidad del proyecto de Prevención y Control del HIV/SIDA en los primeros cinco años.

Objetivo: Para 2012, revertir la tendencia en la propagación del HIV/SIDA. Indicadores: La prevalencia del HIV entre mujeres preñadas de 15 a 24 años, la tasa de prevalencia de los contraceptivos, el número de niños huérfanos a causa del HIV/SIDA. Objetivos: Para 2012, revertir la tendencia en la propagación de la malaria y otras importantes enfermedades. Indicadores: % de hogares que usan mosquiteros, la tasa de mortalidad por causa de la malaria, el IPA (el Índice de Parásitos Anuales).

• Establecimientos de cuidado secundarios y terciarios: estructuras físicas rehabilitadas, equipos electromecánicos y biomédicos con adecuado mantenimiento, incentivos a la productividad establecidos, personal entrenado y laborando, sistemas de información funcionando, satisfacción del paciente y otras medidas de calidad, modelos de referencia, programas de honorarios funcionando;

• Funciones Esenciales de la Salud Pública Nacional: completa y exacta vigilancia epidemiológica,

informaciones presentadas, cobertura y calidad de la red de laboratorios, manejo de los desechos médicos con un concepto ambientalista, instaladas y coordinadas las instalaciones preparadas para desastre, bancos de sangre y establecimientos de conservación en frío adecuadamente operando, y vacunas de emergencia provistas a tiempo;

• Rol de Administración del MOH: Políticas nacionales de salud publicadas, consistente comunicación

de las estrategias y de las campañas de información pública diseminadas, control y evaluación del desempeño del sector implementado; y

• Descentralización y Proceso de Autonomía: grado de transferencia de tomar decisiones a los niveles

administrativos regionales, provinciales y municipales y a las instituciones que proveen servicios; contratos de administración firmados con proveedores y en implementación; cantidad de Consejos de

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Administración funcionando; número de instituciones con las disposiciones sobre la remuneración del personal cambiadas, y asociadas medidas de productividad.

Indicadores del desempeño para subsiguientes préstamos: La compleja naturaleza de la agenda de la reforma del sector salud será apoyada a través de un sostenido esfuerzo con múltiples fases. El enfoque del Programa de Préstamo Adaptable permitirá la flexibilidad necesitada durante la implementación de la reforma del sector de la República Dominicana y la incorporación de las lecciones aprendidas durante la implementación. Los indicadores Trigger fueron definidos para: i) medir el progreso del gobierno al poner en funcionamiento la reforma; ii) evaluar los avances en el proceso de desconcentración/descentralización, y iii) determinar el logro de los resultados intermedios requeridos para la exitosa implementación de las políticas de reforma de la salud, las reglamentaciones y estrategias y para reflejar lecciones aprendidas en previas fases. Los indicadores trigger serán evaluados y medidos como parte del control y evaluación del programa y deben estar basados sobre la evidencia de que la realización de la capacidad institucional y las condiciones legales fueron exitosas al permitir pasar una nueva fase con un mínimo de riesgo; serían “pronosticadores del éxito” cuando se continúen moviéndose hacia la siguiente fase.

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Indicadores Trigger para la Fase II

Indicadores Trigger Indicadores de la Política

Medios de Verificación

11) Administración y separación de funciones con roles y responsabilidades de la SESPAS en los niveles centrales, regionales y provinciales implementados y el marco organizacional y funcional establecido.

12) El marco legal y los reglamentos aprobados y operacionales con mecanismos presupuestarios para la ejecución basados en la asignación de recursos, el financiamiento y la estructura de los precios para las compras del Plan Básico de Salud a través de SeNaSa.

13) Expresiones regionales, provinciales, municipales y de áreas territoriales de la SESPAS con desconcentradas responsabilidades gerenciales, administrativas y técnicas e incentivos establecidos según la separación de las funciones y los reglamentos de los proveedores de la red de la salud.

14) Reglamentos, mecanismos de financiamiento y ejecución aprobados e implementados para seguros de calidad, calificación y acreditación de públicos y privados a) Centros y Servicios de Salud; b) Bancos de Sangre y servicios de transfusión; y c) Laboratorios Clínicos.

• Reglamentos aprobados y publicados en la Gaceta Oficial.

• La capacidad funcional, organizacional, operacional y verificable a nivel nacional y regional en la SESPAS/SeNaSa Y SISALRIL.

• Reportes del Proyecto Anuales y a mitad del período.

• Evaluaciones específicas, institucionales y legales del desempeño de los mercados públicos y privados de la salud e inspecciones.

Indicadores de la implementación del Programa

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15) Canasta de servicios y medicamentos del Plan Básico de Salud haciendo hincapié en el cuidado a la madre y al niño disponible en los niveles primarios, secundarios y terciarios por las Redes de Salud Integradas en las 3 intervenidas regiones del Proyecto.

16) Rehabilitación y equipamiento de los Laboratorios Clínicos, los Bancos de Sangre, los Centros de Salud y los Hospitales completados en tres regiones con calificaciones completamente otorgadas por la SESPAS y certificados como Proveedores de Servicios de Salud (PSS) por SISALRIL.

17) Nivel central y expresiones territoriales de la SESPAS en 3 regiones del proyecto con administración y modelos de servicios implementados; organismos que dirigen y estructurales organizacionales, incentivos y descentralizada toma de decisiones y el MIS operando en: 1) Unidad de Administración de Servicios Regionales de Salud Pública (SRS); Áreas de Salud, Distritos de Salud y los respectivos hospitales, centros de salud y UNAPS.

18) Compra de servicios con SeNaSA firmadas por los proveedores de la red de salud (RPSS) bajo el futuro sistema de pagos, cubriendo por lo menos el 75% de los potenciales beneficiarios de los seguros de salud familiares con mecanismos de facturación y reembolso operando en por lo menos 3 regiones del proyecto.

19) Marco regulador para la contratación de ONGs y de organizaciones de la sociedad civil para la prestación de servicios de salud aprobados y por lo menos cinco contratos de compras firmados con los Proveedores de la Red de Salud en dos regiones del proyecto.

20) Completada prueba piloto que conecte los niveles nacionales, regionales, provinciales y locales en por lo menos una Región del Proyecto, a través de sistemas de vigilancia computarizada desarrollados e implementados en coordinación con el proyecto de Prevención y Control del HIV/SIDA

• Calificación y certificación de licencias emitidos por SESPAS y SISALRIL.

• Reglas y reglamentos para los seguros de calidad, la calificación y el otorgamiento de licencias realizados.

• Contratos e informes de desembolsos emitidos por SeNaSa.

• Facturación de servicios de RPSS, informes financieros e indicadores de realización de acuerdos de administración.

• El MIS y la vigilancia epidemiológica en curso (online) (en coordinación con el Proyecto HIV/SIDA) que apoya los informes de control y evaluación.

• Inspección de la satisfacción de los pacientes.

• Nivel de cumplimiento de los planes estratégicos y del sistema de seguros de calidad.

• Muestra al azar de la calidad de los resultados de las pruebas de los laboratorios establecida con laboratorios internacionales.

• Fortalecida la capacidad de resolver problemas clínicos apoyada por sistemas de información en por lo menos 40 hospitales de la SESPAS, el IDSS y seleccionadas ONGs a los niveles de cuidado secundario y terciario.

Indicadores Trigger para la Fase III

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Indicadores acccionantes (Trigger indicators) Indicadores de la Política

Medios de Verificación

1) Integración de las Redes Regionales de Proveedores (RPSS) implementados en por lo menos 5 Regiones del Proyecto con compras de servicios firmadas con SeNaSa y otros cinco ARS cubriendo por lo menos 75% de los potenciales beneficiarios del seguro de salud familiar en la región con acceso al Plan Básico de Salud.

2) Todas las Regiones del Proyecto operando basados en la asignación de los recursos para las realizaciones con combinación de futuros pagos y el Programa de Cargos del Plan Básico de Salud.

3) Recursos financieros, incentivos basados en la calidad y la ejecución, estructuras de los precios y facturación estándar y mecanismos de cobros implementados a nivel nacional para las compras del Plan Básico de Salud a través de SenaSa, ARS y ARL, y auditorías de calidad y médicas y automatizados mecanismos de control de los costos establecidos en SISALRIL.

4) Expresiones territoriales de la SESPAS en por lo menos cinco Regiones del Proyecto con modelos de administración y servicios implementados, organismos que dirigen y estructuras organizacionales, descentralización de la toma de decisiones, vigilancia epidemiológica en curso (online) y el MIS operando en: i) las Unidades de Administración de Servicios Regionales de Salud Pública (SRS); las Áreas de Salud, Distritos de Salud y los respectivos hospitales, centros de salud y UNAPS.

5) Cinco Regiones del Proyecto con Centros y Servicios de salud públicos y privados; Bancos de Sangre y servicios de transfusión y Laboratorios Clínicos con calificaciones totalmente otorgadas por la SESPAS y certificados como Proveedores de Servicios de Salud (PSS) por SISALRIL.

6) Sistema nacional de vigilancia de la práctica farmacéutica e integrado con el Programa de Control Internacional de la OMS.

7) 50% de la red nacional de laboratorios de la salud pública implementados.

• La capacidad funcional,

organizacional, operacional y verificable a nivel nacional y regional en la SESPAS/SeNaSa Y SISALRIL.

• Reportes del Proyecto Anuales y a mitad del período.

• Evaluaciones específicas, institucionales y legales del desempeño de los mercados públicos y privados de la salud y encuestas.

• Calificación y certificación de las licencias emitidas por SESPAS y SISALRIL.

• Reglas y reglamentos para los seguros de calidad, la calificación y el otorgamiento de licencias realizados.

• Contratos e informes de desembolsos emitidos por SeNaSa.

• Calidad, control de costos, cumplimiento y penalidades e informes de ejecución emitidos pos SeNaSa, SISARIL y ARS.

Indicadores de la implementación del Programa 8) Vigilancia epidemiológica y sistemas de control

apoyados por Internet a nivel regional y de redes en por lo menos cinco Regiones del Proyecto, con mecanismos de focalización conectados con SenaSa teniendo como objetivo los subsidios que beneficien (i) por lo menos 75% de los grupos de la población más pobres y más vulnerables; y (ii) todas las mujeres y los niños.

9) Rehabilitación y equipamiento de los Laboratorios Clínicos, los Bancos de Sangre, los Centros de Salud y los Hospitales completados en por lo menos cinco regiones con calificaciones completamente otorgadas por la SESPAS y certificados como Proveedores de Servicios de Salud (PSS) por SISALRIL.

10) Por lo menos un Proveedor de Red de Salud Integrada desde una Región del Proyecto en cumplimiento de los criterios y los requisitos establecidos para la administración y la separación de la regulación de las funciones, aprobado como Servicio Regional Público Autónomo incluyendo transferencia de: 1) propiedad de

• Calificación y certificación de licencias emitidas por SESPAS y SISALRIL.

• Reglas y reglamentos para los seguros de calidad, la calificación y el otorgamiento de licencias realizados.

• Contratos e informes de desembolsos emitidos por SeNaSa.

• Facturación de servicios de RPSS, informes financieros e indicadores de realización de acuerdos de administración.

• El MIS y la vigilancia epidemiológica en curso (en coordinación con el Proyecto HIV/SIDA) que apoya los informes de control y

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activos; ii) contratos laborales y nómina de pagos; iii) beneficios de pensiones y obligaciones negociadas y financiadas.

11) Contratos de compras de servicios a IDSS, ONGs y proveedores privados de por lo menos tres Proveedores de la Red de Salud Integrada (RPSS) en las respectivas regiones del Proyecto.

12) Programas regionales de entrenamiento clínico y administrativo, educación continua y procesos de certificación implementados en por lo menos tres Regiones del Proyecto con establecimientos académicos y de entrenamiento bajo contrato.

13) Mecanismos descentralizados de contratación de personal implementados en por lo menos tres Regiones del Proyecto con entrenamiento, requisitos de certificación y licencia y nuevos mecanismos contractuales: salarios, honorarios por cabeza, unidades producidas o procedimiento, más incentivos basados en la calidad y la productividad en todas: 1) las Unidades de Administración de Servicios Regionales de la Salud Pública (SRS); las Áreas de Salud, los Distritos de Salud y los respectivos hospitales, centros de salud y UNAPS.

14) Programa farmacéutico nacional implementado promoviendo el uso racional de los medicamentos incluyendo: Programas de Post Grado de entrenamiento para profesionales para prescribir y preparar medicamentos (médicos, enfermeras y farmacéuticos); ii) Programas de entrenamiento en métodos terapéuticos desarrollados por facultades de farmacia en universidades públicas y privadas.

15) Centro nacional de mando de la salud pública establecido y probado con programas de entrenamiento y ejercicios para situaciones de emergencia desarrollados e implementados.

evaluación. • Inspección de la satisfacción de

los pacientes. • Nivel de cumplimiento de los

planes estratégicos y del sistema de seguros de calidad.

• Muestra al azar de la calidad de los resultados de las pruebas de los laboratorios establecida con laboratorios internacionales.

• Fortalecida la capacidad de resolver problemas clínicos apoyada por sistemas de información en por lo menos 40 hospitales de la SESPAS, el IDSS y seleccionadas ONGs a los niveles de cuidado secundario y terciario.

• Medicamentos usados en hospitales seleccionados analizados sobre una base periódica.

• Análisis anual en curso del valor terapéutico de los 100 medicamentos más consumidos en unidades vendidas y en gastos.

• Estudios de utilización de medicamentos en importantes o problemáticos campos (por ejemplo, el uso de antibióticos, uso de nuevos/caros medicamentos, etc.)

• Análisis regular del valor terapéutico de los medicamentos mercadeados establecidos.

• Programas de educación continua para médicos, enfermeras y farmacias siendo ofrecidos de manera regular.

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Anexo 2.B República Dominicana

Programa de Apoyo a la Reforma de la Salud

Evaluación del Manejo de Desechos Médicos en la República Dominicana La reciente promulgación de dos nuevas leyes en la RD es una señal alentadora de que el GRD se compromete a proteger el ambiente y a reducir los riesgos asociados al manejo inadecuado de desechos médicos. Estas leyes establecen un nuevo marco para el manejo de desechos infecciosos y otros desechos médicos que presentan riesgos de salud a los pacientes y al personal de salud, así como a las personas que son expuestas a esos desechos fuera de los establecimientos de salud. Los desechos sólidos producidos en los establecimientos de salud ofrecen riegos potenciales de diseminar enfermedades, generar infecciones, contagios, o intoxicaciones. El APL del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud propuesto, se sustenta en el Proyecto de Sistemas Provinciales de Servicios de Salud financiado por el Banco Mundial; igualmente, las recomendaciones de la evaluación del manejo de desechos médicos y disposición final llevada a cabo dentro del Proyecto de Prevención y Control de VIH/SIDA, apoyaría las actividades relacionadas al manejo de desechos médicos en la República Dominicana. Específicamente, apoyaría (1) el desarrollo y adopción de un manual para abordar el manejo apropiado y disposición de desechos médicos; y (2) la capacitación del personal de salud relacionado con las actividades apoyadas bajo el APL. Las secciones siguientes de este documento:

• Describen que constituye desechos médicos y discute el manejo adecuado de esos desechos médicos;

• Ofrece una apreciación global del nuevo marco legal e institucional pertinente al problema de desechos médicos en la RD;

• Detalla las inversiones financiadas dentro del Proyecto de Sistemas Provinciales de Servicios de Salud con crédito del Banco Mundial en ejecución, así como por el Proyecto de Prevención y Control de VIH/SIDA en la República Dominicana; e

• Identifica cómo el APL del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud propuesto contribuirá a resolver el problema de desechos médicos en el República Dominicana.

A. Que Constituyen Desechos Médicos Los desechos médicos son definidos como cualquier material desechado por un establecimiento de salud, sea sólido, líquido, o en estado gaseoso. Se consideran establecimientos de salud los hospitales públicos, clínicas y centros de salud privados, laboratorios clínicos, las farmacias, etc. Según las normas internacionales dictadas por la OMS, los desechos médicos caen en las siguientes categorías:

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Desechos médicos en general. Esta categoría incluye papel y subproductos, plástico y productos de vidrio y materiales no-infecciosos. Desechos biomédicos especiales. Esto es, desechos infecciosos u otros producidos por un establecimiento de salud que son un riesgo para la salud tanto dentro del establecimiento de salud como fuera de él. Desechos biomédicos infecciosos. Estos incluyen: sangre, secreciones, agujas, jeringas, vacunas, y materiales puntiagudos o afilados que se pueden haber contaminado con agentes infecciosos. Las medidas preventivas para el manejo y disposición final de tales desechos es muy importante. Desechos químicos. Estos incluyen los desinfectantes y otros reactivos químicos usados para los exámenes de laboratorio, investigación, limpieza, etc. Requieren regulaciones especiales para el manejo y disposición final de estos desechos químicos. Desechos radiactivos. Éstos son desechos contaminados con substancias radiactivas usadas en exámenes de diagnóstico o procedimientos terapéuticos especiales. La eliminación de desechos radiactivos requiere de procedimientos especializados debido a su naturaleza de alto riesgo. Desechos anatómicos. Esto consiste en cadáveres o partes del cuerpo humano resultantes de nacimientos, abortos, mutilaciones, o procedimientos quirúrgicos. Los desechos anatómicos crean un gran riesgo de diseminación de infecciones. Regulaciones de medicina forense y consideraciones éticas son importantes en el manejo de tales desechos. Los estándares internacionalmente aceptados establecen una producción total de desechos médicos entre 3.3 y 11 libras por cama por día. Ochenta por ciento de esto consisten en desechos médicos en general y el 20% restante consiste en desechos biomédicos especiales, de los cuales un 14% aproximadamente, corresponde a desechos infecciosos. Un estudio realizó en 1992 por la Universidad Autónoma de Santo Domingo, basado en el análisis de una muestra de 29 establecimientos de salud públicos y privados en la RD, encontró que la producción de desechos médicos por cama por día era de 5.5 libras. Los estándares internacionalmente aceptados de los porcentajes de desechos producidos por los varios componentes de los establecimientos de salud son como sigue: servicio de alimentación (50%); servicio de hospitalización (18%); servicio de maternidad (8%); servicio de emergencia y ortopedia (8%); cirugía (5%); y servicios administrativos, de diagnóstico y otros servicios (11%). El estudio de 1992 de 29 establecimientos de salud públicos y privados en el República Dominicana encontró la siguiente distribución de producción de desechos por tipo de servicio: (25.6%); cocina (20.8%); cirugía (11%), y consulta externa (9.2%). B. Enfoques para el Manejo de Desechos Médicos Este manejo de desechos médicos requiere cuidado especial, incluyendo el suministro de información y capacitación al personal de un establecimiento de salud que está involucrado en los diferentes aspectos de producción y manejo de desechos. El proceso de manejo de desechos

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tiene varias fases que controlan los desechos desde el punto de producción al de disposición final como se detalla a continuación:

• Clasificación. La clasificación de desechos en el punto de producción (es decir, separando la desechos infecciosos y de alto riesgo del flujo convencional de desechos con el objetivo de reducir la cantidad de desechos que necesita tratamiento especial) permite reducir el volumen de desechos infecciosos y minimizar los costos de tratamiento.

• Recolección interna. La captación interna se refiere al uso de recipientes especiales,

diseñados para el tipo de desechos a ser manejados, colocados cerca de dónde se producen los desechos y sólo se usan una vez.

• Traslado interno. Para el traslado interno de desechos debe seleccionarse la ruta más

corta entre el punto de producción y almacenamiento intermedio de desechos. Se deben inspeccionar los recipientes de desechos para asegurarse de que están cerrados. Deben tomarse medidas especiales para proteger al personal involucrado en los traslados.

• Almacenamiento. El lugar del almacenamiento dónde se depositan los recipientes

con los desechos antes del tratamiento y/o disposición final debe equiparse con recipientes herméticamente sellados.

• Transporte externo. El transporte de desechos entre el punto de almacenamiento

intermedio y el punto de tratamiento final de desechos debe hacerse usando vehículos especiales que puedan ser desinfectados.

• Tratamiento. El tratamiento de desechos incluye los métodos, técnicas, o

procedimientos que cambian las características de los desechos, reduciendo o eliminando la posibilidad de que los desechos afecten la salud de las personas o el medio ambiente.

• La OMS ha identificado varios procedimientos para el tratamiento desechado médico:

• Incineración. La incineración involucra la quema de desechos en un ambiente bajo

condiciones controladas para oxidar el carbono e hidrogeno presente en los desechos. Este método reduce el volumen de desechos sólidos de 80 al 95%. Aunque la incineración al no adoptarse las medidas adecuadas, puede producir toxinas contaminantes del medio ambiente tales como la dioxina, se recomienda a menudo porque es el único método de tratamiento de desechos aplicable a todos los tipos de desechos biomédicos.

• Esterilización de vapor. Este método somete los desechos al vapor dentro de un

Autoclave, a una temperatura y presión adecuadas durante un tiempo determinado.

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• Esterilización por gas. Este método consiste en destruir los patógenos presentes en los desechos colocándolos en una cámara de aire comprimido en la cual se han introducido agentes esterilizadores como óxido del etileno o formaldehído.

• Desinfección química. Este proceso implica el tratando de los desechos con

desinfectantes químicos líquidos. • Otros métodos de esterilización. Otros métodos del tratamiento de desechos es

menos usados normalmente incluyen la exposición a radiación ultravioleta o micro-ondas.

C. El Nuevo Marco Legal e Institucional de la República Dominicana en el Manejo de Desechos Médicos La promulgación de la Ley General del Medio Ambiente y Recursos Naturales en Agosto del 2000 y la promulgación de la Ley General de Salud el 8 de marzo de 2001 preparada con el apoyo del Proyecto de Sistemas Provinciales de Servicios de Salud financiado por el banco Mundial, es un desarrollo positivo en la RD. La promulgación de estas leyes indica que la protección del medio ambiente y la mejoria del manejo de desechos médicos se han convertido prioridades del GORD. Tal como se discute abajo, las leyes también establecen un marco legal e institucional claro para abordar el manejo de desechos con alto potencial de riesgo a infecciones, contagios, o intoxicaciones producidos en los establecimientos de salud. Ley General de Medio Ambiente y Recursos Naturales El propósito de la Ley General del Medio Ambiente y Recursos Naturales era el de establecer las pautas para la conservación, protección, mejora, y restauración del medio ambiente y recursos naturales, asegurando así un uso sustentable, creando las instituciones necesarias para liderar el abordaje de los problemas relacionados con la protección del medio ambiente y recursos naturales. La Ley General del medio Ambiente y Recursos Naturales creó la Secretaría de Estado del Ambiente y los Recursos Naturales como la agencia líder en el manejo del medio ambiente. Además, designó al Consejo Nacional del Ambiente y los Recursos Naturales como el cuerpo responsable por la programación y evaluación de políticas y estrategias de conservación de la biodiversidad. Este consejo está compuesto de las Secretarías de Estado del Ambiente y Recursos Naturales, de Agricultura y Ganadería, de Salud Pública y Asistencia Social, Educación, Obras Públicas, Fuerzas armadas, Turismo, Industria y Comercio, los Asuntos Internacionales y Trabajo, junto con la Liga Municipal, el Instituto de Recursos Naturales y representantes regionales de ONGs, organizaciones campesinas, universidades (públicas y privadas) y el sector comercial nacional. 1

1 Anterior a la promulgación de la Ley General del Medio Ambiente y Recursos Naturales en agosto del 2000, la responsabilidad para protección del ambiente en la República Dominicana era compartido por varias instituciones. Ellas incluían la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS); el Instituto Dominicano del Seguro Social (IDSS); consejos municipales; la Secretaría de Estado de las Fuerzas armadas; y la Oficina General de Silvicultura.

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La responsabilidad para el manejo y disposición de aguas servidas es distribuida territorialmente: la Corporación de Acueductos y Alcantarillados de Santo Domingo (CAASD) del Distrito Nacional; Acueductos y Alcantarillados de Santiago (CORAASAN) de la provincia de Santiago; y el Instituto Nacional de Agua Potable y Alcantarillados (INAPA) en las otras provincias del país. Otras oficinas especiales y comisiones también creadas por el decreto tienen objetivos relacionados a la preservación del medio ambiente, incluso la Comisión para el Estudio de Causas de Contaminación Ambiental (Decreto 2596-72); El Consejo Nacional de Protección Radiológica (Decreto 413-91); La Comisión Nacional para el Monitoreo de Acuerdos de la Conferencia de las Naciones Unidas de Ambiente y Desarrollo de la "Cumbre de la Tierra" (Decreto 340-92); La oficina para la Reforma y Modernización del Sector de Agua Potable y Saneamiento (Decreto 203-98); El Instituto Nacional de Protección del Medio Ambiente (Decreto 216-98); y la Comisión Coordinadora del Sector de Recursos Naturales y del Ambiente, creada por Decreto 152-98. La Ley de General de Salud La Ley de Salud General promulgada el 8 de marzo de 2001, incorpora cambios significativos en la organización y financiamiento de de los servicios de salud en la RD. Las provisiones de la Ley de General de Salud pertinentes al manejo de desechos médicos que reemplaza lo previsto en leyes anteriores se tratan a continuación2. SECCION IV - Desechos Sólidos Art. 46.- La Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social en coordinación con la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales y demás instituciones competentes, elaborarán las normas oficiales que regulen la disposición y manejo de desechos sólidos cuyo uso, recolección, tratamiento, deposito, reconversión, industrialización, transporte, almacenamiento, eliminación o disposición final resultaren peligrosos para la salud de la población.

Art. 47.- Las instituciones del sistema de salud y todos aquellos establecimientos de salud, que por sus operaciones utilicen materias o sustancias tóxicas o radioactivas, contaminantes u otras que puedan difundir elementos patógenos o nocivos para la salud, deberán tener sistemas de eliminación de desechos desarrollados en función de la reglamentación que elabore al efecto la Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social en coordinación con la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales y demás instituciones competentes. Los residuos médicos serán almacenados de manera diferenciada, tratados técnicamente en el establecimiento de origen y / o entregados al municipio o a la institución correspondiente, según sea el caso, para su transporte y disposición final adecuada.

2 Anterior a la promulgación de la Ley General de Salud, los problemas de desechos médicos eran abordados por una diversidad de códigos y leyes, incluso el Código de Salud Pública Nacional (1956) y las guias generales de servicios de salud contenidas en la Ley de Salud 456-38; Ley 1459-38 en los Procedimientos de Salud; el Código de trabajo de 1956; Ley 1896-62 de la Seguridad Social y la Reglamentación General de Hospitales (Decreto 351-99).

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Art. 48.- Las Autoridades sanitarias deberán informar a la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales sobre los establecimientos o lugares que constituyan peligro para la salud o vida de la población por la acumulación indebida y antihigiénica de desechos sólidos, a fin de que esta ordene su limpieza y ejecute las medidas administrativas y de seguridad correspondientes

Sección V - Desinfección y otras Medidas Art. 67.- Las sustancias u objetos que por favorecer la propagación de enfermedades y provocar daños a la salud de las personas, se consideren peligrosos, serán manejados, esterilizados o destruidos por sus dueños o encargados, o por la autoridad sanitaria misma, siguiendo las instrucciones y normas que al efecto sean elaboradas por la autoridad sanitaria, en coordinación con la autoridad ambiental competente, y sin desmedro del cumplimiento de las normas y medidas ambientales vigentes. PÁRRAFO.- La SESPAS colaborará con la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales, en la elaboración del listado de sustancias y productos peligrosos, en la actualización permanente de ese listado y en la elaboración de las normas que regulen el manejo de los desechos de estas sustancias. Art. 68.- Los dueños, directores o encargados de establecimientos de salud o de atención médica y otros lugares donde permanezcan o transiten grupos humanos, deberán evitar la propagación de enfermedades transmisibles dentro de su establecimiento o hacia la comunidad, y serán responsables de que el establecimiento cuente con los elementos necesarios para evitar tal difusión, y de que el personal de su dependencia realice las prácticas profilácticas oportuna y adecuadamente. Art. 100.- Corresponde a la SESPAS, la habilitación de las instituciones o establecimientos de salud, y conjuntamente con la asesoría de la Comisión Nacional de Acreditación de Clínicas y Hospitales Privados la acreditación de estas instituciones, garantizando que se aplique lo relacionado con los requisitos mínimos que deben llenar, según su clasificación, las mismas en cuanto a instalaciones físicas, equipos, personal, organización y funcionamiento, de tal manera que garantice al usuario un nivel de atención adecuado, incluso en caso de desastres. PÁRRAFO I.- La SESPAS, en coordinación con las instituciones del sistema nacional de salud correspondientes, reglamentará por resolución la habilitación, funcionamiento y acreditación de los establecimientos de salud, y promoverá la garantía de calidad; la cual se llevará a cabo a través de la evaluación de los establecimientos públicos y privados por normas y criterios mínimos obligatorios y de su personal. PÁRRAFO II: La SESPAS establecerá los lineamientos normativos generales sobre la base de los cuales se dará cumplimiento a las funciones atribuidas en éste artículo. Art. 101.- Los profesionales o los directores técnicos de establecimientos de salud en los que se utilice material radioactivo natural o artificial, o aparatos diseñados para la emisión de radiaciones ionizantes con fines de diagnóstico, de terapia médica y odontológica o de investigación científica, deberán solicitar a la SESPAS permiso que avale sus actividades, sin

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desmedro de las atribuciones que en esta materia le competen a la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales. Art. 102.- La Dirección y Administración de los establecimientos de salud serán responsables de que el personal bajo su dependencia cumpla correcta y adecuadamente sus funciones, a fin de no exponer la salud o la vida de los pacientes a riesgos innecesarios por falta de elementos técnicos o terapéuticos, o por razones de insalubridad ambiental. Art. 106.- Los laboratorios de salud serán dirigidos por un profesional en la materia debidamente acreditado en la disciplina correspondiente, que será responsable de la buena marcha técnica del establecimiento, del cumplimiento de las normas de bioseguridad e idoneidad de las operaciones y de la veracidad, exactitud y calidad en los informes sobre los resultados de los análisis que emita. PÁRRAFO.- El personal autorizado que trabaje en la práctica de análisis o pruebas especiales en laboratorios públicos, privados, civiles, militares y otros, deberá ajustar su trabajo a las normas técnicas que establezcan las Divisiones de Laboratorio y Banco de Sangre de la SESPAS, y quedará sujeto por dicha división al control técnico de calidad de su análisis. . SECCIÓN VI - Bancos de Sangre, Servicios de Transfusión de Sangre y Control Serológico Art. 107.- La extracción de sangre humana, el fraccionamiento y transformación industrial de la sangre humana, y la práctica de cualesquiera de las actividades mencionadas en este artículo solo podrán llevarse a cabo en los bancos de sangre y plantas de hemoderivados autorizados por la SESPAS, quien definirá mediante la reglamentación correspondiente las normas sobre instalación, funcionamiento y control, de estos establecimientos, en coordinación con las instituciones competentes. PARRAFO I.- El suministro y transfusión de sangre y sus derivados constituye un acto de responsabilidad legal y ética. Los médicos serán los profesionales de salud capacitados y autorizados para la prescripción terapéutica de la sangre humana, sus componentes y derivados acorde con la patología a tratar. PÁRRAFO II.- Las instituciones del Sistema Nacional de Salud garantizarán que sus bancos de sangre realicen obligatoriamente las pruebas correspondientes a la sangre y sus derivados, según las normas internacionales de la OMS vigentes, así como también las pruebas pre- transfusionales de compatibilidad. Ningún producto podrá ser transfundido sin la respectiva certificación de calidad. La SESPAS garantizará el cumplimiento de esta disposición. PÁRRAFO III.- Los bancos de sangre, y los centros de hemoterapia, estarán dirigidos por un personal debidamente acreditado en función de la naturaleza del mismo.

PÁRRAFO IV.- La técnica de la aféresis, como mecanismo de fraccionamiento para la obtención de hemoderivados sólo podrá ser empleada por bancos de sangre habilitados y expresamente autorizados por la autoridad de la SESPAS. Debe corresponder a un programa

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concreto vinculado a las necesidades del país, de acuerdo con la reglamentación que elabore la SESPAS en coordinación con las instituciones especializadas en la materia. D. Inversiones relacionadas financiadas bajo el Proyecto de Sistemas Provinciales de Salud con crédito del Banco Mundial en la República Dominicana En 1999, SESPAS, solicitó que la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), a través del Proyecto de Sistemas Provinciales de Salud financiado por el banco Mundial y un proyecto paralelo financiado por el BID, apoyara el suministro de tecnología para el tratamiento y disposición final de desechos en los principales establecimientos de salud principales en todo el país. Como resultado, el Proyecto de Desarrollo de Sistemas Provinciales de Salud ha invertido hasta la fecha cerca de US $1 millón en la RD, para fortalecer la capacidad de manejo de desechados médicos en los servicios de salud de SESPAS. La inmensa mayoría de los recursos (fuera de US $50,000 asignados a trabajos civiles) se ha usado en los diferentes hospitales para financiar la compra de los incineradores para tratar los desechos médicos y apoyar la capacitación de personal en la operación de este equipo y el manejo de desechos médicos:

• Compra de incineradores por los hospitales para el tratamiento de desechos médicos. Se han adquirido e instalado en varios hospitales incineradores, junto con el equipo periférico (recipientes identificados) y los servicios relativos a la capacitación en el funcionamiento y mantenimiento de equipo. Entre ellos se encuentran el Hospital San Vicente del Paúl Hospital en la Provincia de Duarte, el Hospital Luis Bogaert en la Provincia de Valverde, el Hospital Pascasio Toribio Piantini en Salcedo, El Hospital Jaime Mota en Barahona, así como el Hospital Central de las Fuerzas armadas, el Hospital Maternidad Nuestra Señora de Altagracia, el Hospital Maternidad los Minas, el Hospital Moscoso Puello, el Hospital de Nuños Robert Reid Cabral y el Complejo Luis el E. Aybar en la ciudad de Santo Domingo. Sin embargo, de los incineradores instalados, sólo dos están operando a plena capacidad y se espera que el resto estuviera totalmente operacional en junio del 2001. Esta situación se debió en parte al hecho de que el personal capacitado para operar el equipo en algunos hospitales ha salido o ha asumido otras funciones.

• Capacitación. Los cursos de capacitación en el funcionamiento y mantenimiento de los incineradores para el manejo de desechos médicos dentro del hospital se llevó a cabo con éxito en todos los hospitales:

La capacitación en el funcionamiento y mantenimiento de los incineradores de desechos médicos se proporcionó a por lo menos tres personas por hospital. La capacitación incluyó lo relativo a las características del equipo (por ejemplo, instalación eléctrica, la conexión de gas-óleo, la remoción de cenizas) y el funcionamiento del equipo (por ejemplo, arranque, apagado de la instalación, regulaciones operacionales, verificación de seguridad), Capacitación en el manejo de desechos médicos dentro del hospital se proporcionó al personal del hospital (20 por el establecimiento). Este curso fue generalmente bien aceptado por tanto en lo referente a la asistencia como en la participación y ha levantado expectativas sobre como mejorar el manejo de desechos médicos. En la mayoría de los hospitales, la asistencia fue

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completa, con un promedio de 25 a 30 personas, incluyendo el personal de nivel medio y de alta dirección por curso. La excepción fue el Hospital Los Minas dónde sólo 10 personas (principalmente el personal de mantenimiento) asistieron. En el Complejo Luis E. Aybar, asistieron aproximadamente 50 personas, incluyendo estudiantes de enfermería interesados en el tema. En algunos casos, el personal técnico, sobre todo de los departamentos de mantenimiento del nivel central, asistieron al curso en los diferentes hospitales. En varios hospitales, los instructores fueron solicitados para repetir las charlas para que el personal que no pudo asistir la primera vez pudiera hacerlo. Un desafío importante en los establecimientos de salud de la RD es diseñar mecanismos para mantener el personal especializado que el trabajo de colección y proceso de almacenamiento de desechos. Además, se confirmó durante el proceso de capacitación que el problema del manejo de tales desechos en los establecimientos de salud es considerado responsabilidad del personal de servicios generales y no del personal médico y paramédico quienes no participan en el proceso de manejo de desechos. Fortalezas y Debilidades de los Hospitales para Resolver el Problema de Desechos Médicos El equipo de evaluación del Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Provinciales de Salud informó antes de la instalación de los incineradores en 2001, que no había manejo adecuado de desechos médicos en los hospitales en la RD, con la excepción del Hospital de Niños Robert Reid dónde el manejo de desechos estaba iniciando con criterios claro. En general, los hospitales en la RD exhiben las mismas fortalezas y debilidades para resolver el problema de desechos médicos: Puntos débiles en la solución del problema: • Todos los desechos del hospital se tratan de la misma manera. • No hay ninguna diferenciación de desechos médicos por tipo, basado en su peligro y/o la

alarma social producida, salvo en la separación de agujas y objetos afilados en algunos hospitales.

• El único tipo de desechos que se trata en forma diferenciada es la placenta que en algunos centros se lava manualmente para impedir que goteen los fluidos (Maternidad Altagracia) y en otros terminan en tanques sépticos (Hospital Pascasio Toribio).

• Donde se usan las bolsas para los desechos, estas son de un solo color; • Donde se usan las bolsas, estas no tienen el espesor adecuado (>55 m.), por lo tanto se

rompen a menudo. • En la mayoría de los casos faltan los medios adecuados para la separación de los desechos.

No hay recipientes de basura apropiados. • No hay ningún recipiente especial para los objetos afilados o puntiagudos. • Al personal que genera desechos les falta la capacitación apropiada en los elementos para el

correcto manejo. Las bolsas se sobrellenan de tal forma que no pueden cerrarse. Las agujas se tiran en las bolsas con tapa o sin tapa. En algunas unidades de emergencia, pueden observarse las agujas en el suelo.

• El personal responsable por la recolección de desechos no está prevenido sobre las normas de seguridad mínimas necesarias para el manejo de desechos. En algunos casos, ellos no usan

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los guantes o ellos son inadecuados y no visten ropa específica para la tarea. Las bolsas no son manejadas correctamente (por ejemplo, a veces se llevan las bolsas en los hombros).

• A veces se hace el transporte de desechos de las unidades al botadero de desechos en vehículos, a veces no.

• En los botaderos de desechos, es común encontrar una cantidad grande de desechos dispuestos sin el uso de bolsas plásticas.

• Con la excepción de centros cuyas instalaciones tienen un recipiente del almacenamiento municipal, los sitios del almacenamiento de desechos están en condiciones inadecuadas. Les faltan puertas y permiten el acceso de niños y animales. Les faltan mangueras de limpieza y/o extintores de incendios.

Puntos fuertes para la solución del problema: • Hay conocimiento en los hospitales del problema de desechos, tanto por el personal como

por la dirección. El conocimiento no es suficiente por parte del personal de limpieza y recolección de basura, sobre todo porque ellos no están prevenidos sobre el riesgo.

• Hay un potencial importante entre las personas interesadas en participar en hacer algo al respecto del manejo de desechos.

• Hay conocimiento externo sobre la manera actual en que eliminan los desechos, tanto en el público como en las autoridades.

• Se ha iniciado un proceso que apunta a mejorar el manejo de desechados. La instalación de plantas de incineración en los siete hospitales es una señal de esto.

• El proyecto de un Plan de Normas de Higiene de Hospitales desarrollado por SESPAS está siendo implementado.

Conclusiones El equipo evaluador del Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Provinciales de Salud concluyo que la aplicación de una política de manejo de desechos en cualquier hospital en la RD encontrará dos dificultades esenciales: (i) los medios materiales, y (ii) el conocimiento y preparación de personal. El equipo de evaluación hizo las siguientes recomendaciones actualmente en implementación, respecto a mejorar la preparación de personal: Crear una Comisión de Manejo de Desechos en cada hospital. L Comisión de Manejo de Desechos de cada hospital deberá incluir a personal de las diferentes ocupaciones que participan en el funcionamiento diario del hospital o de su ambiente -i.e., epidemiólogo, una enfermera, un conserje y un ingeniero - y deben encargarse de preparar un Plan de Desechos para el hospital que establezca los puntos de generación de desechos, las rutas de recolección, los puntos de almacenamiento y responsabilidades de manejo de desechos para todos los participantes. Ofrecer al personal del hospital capacitación en el manejo de desechos. Al personal se le deben ofrecer de tres a cuatro horas de capacitación en el manejo de desechos ajustado a sus necesidades particulares. Por ejemplo, el personal de mantenimiento y conserjería están en grupo de alto riesgo al manejar desechos. El personal de enfermería y los estudiantes de enfermería (muy importante) podrían beneficiarse de una capacitación relacionada con la generación de desechos médicos.

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Involucrar consultores externos. Consultores externos deben ser involucrados en la presentación de los cursos de capacitación y consecuentemente apoyar a la Comisión de Manejo de Desechos en: (i) el establecimiento de un plan de trabajo inicial, (ii) seguimiento y ajuste, y (iii) evaluación final. E. Inversiones relacionadas financiadas bajo el Proyecto de Prevención y Control del VIH/SIDA Como se sugirió anteriormente, los problemas de salud pública generados por el manejo de desechos médicos, afecta tanto a la población del hospital – es decir, el personal médico y paramédico, los pacientes (y visitantes) y personal de servicios – como a la población fuera del hospital. Una de las preocupaciones principales que a considerar en los desechos médicos en la RD es la posible transmisión de enfermedades como VIH/SIDA o hepatitis B a través de heridas causadas por las agujas contaminadas. Los grupos de población de alto riesgo son: (i) los pacientes y personal de salud; (el ii) el personal de servicios generales del hospital (recollectores de basura, operadores de plantas de tratamiento, etc.); y (iii) pacientes de alto riesgo de contraer infecciones (por ejemplo, las personas con diabetes, las personas con SIDA; personas con drogadicción). El Proyecto de Prevención y Control del VIH/SIDA, apoyado en y complementando las actividades del Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Provinciales de Salud, contempla intervenciones dentro del Componente 2 tendientes a reducir la transmisión de VIH/SIDA, para proteger a grupos humanos de alto riesgo como los pacientes y personal de salud dentro de y fuera de los hospitales, conservando el ambiente estableciendo sistemas apropiados y procesos para el manejo y tratamiento de desechos contaminados del hospital. Específicamente, está apoyando: (i) una evaluación del manejo y disposición de desechos médicos relacionados con los programas y actividades del proyecto de VIH/SIDA; (ii) la revisión y actualización por COPRESIDA (la Comisión Presidencial para el VIH/SIDA), a través de la Dirección General de Control de Infecciones Sexualmente Transmitidas y SIDA (DIGECITSS) de SEPAS y otras instituciones especializadas, del manual existente para el manejo y disposición final de desechos médicos; y (iii) la capacitación de personal de salud asociada con los programas y actividades bajo el proyecto de VIH/SIDA en la aplicación de estas normas proteger los grupos humanos de alto riesgo, tales como pacientes y personal de salud en los establecimientos participantes. El manual aborda los procedimientos para el personal de centro de salud con respecto al manejo, transporte, tratamiento y disposición final de desechos médicos, así como la provisión de equipo requerido e insumos, con atención especial al manejo de objetos afilados y puntiagudos (el riesgo principal de contaminación viral dentro de los hospitales), empezando en el punto dónde se generan los desechos, a través del uso de recipientes para la colección, almacenamiento, y disposición de objetos afilados y puntiagudos. Los recipientes para los objetos afilados deben ser de fibra sintética, con un tapa herméticamente sellada, tapa transparente para impedir que se derramen los líquidos. Deben tener bordes redondeados para evitar cortadas del personal involucrado en su manejo y debe identificarse con el código internacional para desechos biológicos peligrosos. Deberán definirse rutas diferenciadas dentro del establecimiento de salud

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para transportar los recipientes especiales, la identificación física de rutas, así como los insumos y capacitación para el personal responsable. F. El APL de Apoyo a la Reforma de Salud Propuesto El proyecto propuesto complementará la provisión de los equipos de tratamiento de desechos de los hospitales, financiados bajo Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Provinciales de Salud y el de Prevención y Control del VIH/SIDA y el proyecto paralelo del BID, así como la capacitación de personal asignado para hacer este trabajo. Se proporcionará asistencia técnica a los gobiernos locales de las localidades participantes a fin de mejorar la disposición de desechos residuales, sin riesgo a su personal o al medio ambiente. G. Bibliografía Informe Ambiental y Social- BID -D-0078 1997 [IADB Environmental and Social Report] Marco Regulador Jurídico SESPAS. [Legal Regulatory Framework]

Consideraciones Sobre Manejo de Residuos Sanitarios en América Latina. OPS/OMS, 1992 [Considerations on Medical Waste Management in Latin America]

Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios en la República Dominicana. UASD. 1992 [Management of Hospitals’ Solid Waste]

Managing Medical Wastes in Developing Countries. OMS, 1994.

Proyecto Ley General de Salud [Draft of General Health Law]

Ley General de Medio Ambiente y Recursos Naturales [General Law on Environment and Natural Resources]

Análisis Comparativo Proyecto Ley General de Salud y Ley Gral. Sobre Medio Ambiente y Recursos Naturales. CERSS 2001 [Comparative Analysis of Draft of General Health Law and General Law on Environment and Natural Resources]

Descriptivo Técnico Incinerador Saunier Duval Setri Española, SA [Technical Description of Saunier Duval Setri Española Incinerator]

WHO Information, Fact Sheets. Backgrounder No. 1. WHO 2000.

Boletín Estadístico Año 1, No.1-SESPAS 2001 [Statistical Bulletin year 1]

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Legislación Actual sobre el Manejo de Riesgos de los Trabajos Civiles del Medio Ambiente en la República Dominicana Hasta el año 2000, cuando se creó la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales, por medio de la aprobación de la Ley 64-00, la República Dominicana no tenía un conjunto de normas y regulaciones del medio ambiente, excepto por una serie de códigos y leyes que generalmente tratan sobre ciertos aspectos del medio ambiente. En este portafolio hay un grupo de normas y regulaciones de medio ambiente diseñadas, discutidas y aprobadas y, a la fecha, las siguientes han sido diseñadas y aprobadas: “Normas de Calidad del Aire y Control de Emisiones Atmosféricas”, establece los valores máximos permisibles de concentración de contaminantes en el aire con el fin de proteger la salud de la población en general, con énfasis especial sobre los grupos más vulnerables; “Normas de Protección sobre Ruidos”, establece los niveles máximos permitidos, así como los requisitos generales para la protección contra los ruidos ambientales producidos por fuentes fijas y móviles; “Normas Sobre Residuos Sólidos y Desechos Radioactivos”, establece las guías para el manejo de los residuos sólidos y los requisitos sanitarios y de gestión a ser logrados en el almacenamiento, recolección, transporte y disposición final de los mismos; “Normas Sobre la Calidad del Agua y Control de Descargas” que clasifican las aguas superficiales y costeras de conformidad con su uso actual, con el fin de proteger la calidad de esos cuerpos hídricos a través de efluentes líquidos, tanto industriales como municipales, públicos y privados, producidos por las diferentes actividades antropogénicas. Sobre el asunto de los bosques, se han preparado las siguientes normas: “Normas Técnicas para el Establecimiento y Certificación de Plantaciones Forestales”, “Normas Técnicas para Planes de Manejo Forestal”, “Ruta Nacional de Transporte de Productos Forestales”, “Normas y Procedimientos para los Permisos Forestales”, “Reglamento para Permisos Ambientales y Sistemas de Licencias”, “Reglamento Forestal” y “Reglamento para el Funcionamiento de la Industria Forestal para Procesar Madera en la República Dominicana”. La Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales no ha emitido regulaciones específicas con respecto a las restricciones de los materiales de construcción, por otro lado, la entidad reguladora del sector, la Secretaría de Estado de Obras Públicas y Comunicaciones (SEOPC) ha emitido 22 (veinte y dos) manuales reguladores, de los cuales sólo uno, el M-20 “Manual de Medio Ambiente para el Diseño y Construcción de Carreteras”, trata con los diferentes aspectos de la preservación del medio ambiente, esto es, el aspecto de la construcción el cual no es parte de las inversiones de nuestro proyecto. Guías Ambientales a ser usadas por los Contratistas de los Componentes de Obras Civiles del Proyecto Las condiciones establecidas en las especificaciones técnicas de los documentos de licitación para las obras públicas a ser financiados a través del Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud con respecto a los materiales a ser usados en obras públicas, están basados en las regulaciones contenidas en el M-009 “Especificaciones Generales para la Construcción de Edificios”, emitidas por la Secretaría de Estado de Obras Públicas; estas son las regulaciones que establecen la naturaleza, el origen y la composición de materiales, agregados e insumos usados en las obras de construcción. Esta norma especifica la manera en la cual se deben llevar a cabo la construcción de estructuras, desde limpiar el terreno hasta la conclusión de las obras. Ciertos aspectos ambientales están incluidos en las regulaciones, tales como los procedimientos para limpiar el terreno indicando la necesidad de “conservar y proteger los árboles, arbustos o plantas decorativas ubicadas en el área de la construcción”; indicando también la necesidad de tener los permisos correspondientes para la disposición final de los desechos derivados de limpiar el terreno de las obras. Con respecto a los materiales de construcción a ser usados en las obras, tanto los de la composición del relleno del terreno, así como para los agregados gruesos y los

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agregados finos, establece la necesidad de que el último esté libre de “material orgánico, escombros orgánicos u otros materiales dañinos” y en el caso específico del agua, que esta esté “libre de cantidades excesivas de material orgánico, aceites, partículas coloidales, álcalis, sales ácidas y otras impurezas”. Además de lo que se ha establecido formalmente, hay ciertas restricciones observadas a través del uso y costumbres en el uso de materiales de construcción, como es en el caso de los techos hechos con asbesto cemento, ahora en desuso desde que el público se percató de que es un potencial contaminante y del peligro que representan para la salud. En relación al manejo de los productos de desecho derivados de las obras públicas, las Normas Sobre Residuos Sólidos y Desechos Radioactivos de la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales, en su Artículo 5 “Especificaciones Técnicas”, párrafo 5.1 “Prohibiciones y Requerimientos Generales”, subpárrafo 5.1.1, establece que: “Está prohibido por la presente el depósito o eliminación de cualquier tipo de desecho sólido en carreteras o áreas públicas, lotes, propiedades vacías, sistemas de alcantarillado, pozos, o en cualquier tipo de espacio abierto o cerrado en terrenos estatales, municipales o privados que no han sido debidamente autorizados para este fin, de conformidad con la Ley y Normas de Medio Ambiente”. Asimismo, las Normas designan a los Ayuntamientos de las diferentes localidades en el país, responsables por el manejo de la disposición final de desechos sólidos. En este sentido, la sección sobre las especificaciones técnicas de los documentos estándares para la rehabilitación, expansión y sustitución de la infraestructura física financiada con los fondos del Proyecto establece que: “El Contratista será igualmente responsable de obtener los permisos de las autoridades responsables para la tala forestal, así como para la eliminación de materiales de desechos en los lugares autorizados para estos fines”. Este es un aspecto prioritario en la supervisión de obras y uno que es enérgicamente monitoreado por las autoridades locales en nuestro país. Es obligatorio el cumplimiento en la República Dominicana con la actual legislación por parte de los contratistas y está así especificado en los documentos de licitación para las obras bajo la Sección 3 “Condiciones del Contrato”, párrafo 3.3 “Lenguaje y Ley Aplicable” y su disposición en la Sección 4 de las “Condiciones Especiales del Contrato”. Con respecto a la seguridad de los trabajadores de la construcción, la República Dominicana ratificó el Convenio C-167 “Sobre Seguridad y Salud en la Construcción” aprobado en la sesión de la 75 Conferencia de la Organización Internacional del Trabajo en Ginebra, el 20 de junio del 1988, la cual se hizo efectiva el 11 de enero del 1991. Este convenio incluye las recomendaciones sobre medidas de prevención y protección para la seguridad de los trabajadores y cubre aspectos de seguridad de los andamiajes y escaleras de mano; aparatos elevadores y accesorios de izado; vehículos de transportes y maquinaria de movimiento de tierras y de manipulación de materiales; instalaciones, máquinas, equipos y herramientas manuales; trabajos en alturas, incluidos los tejados; excavaciones, pozos, terraplenes, obras subterráneas y túneles; ataguías y cajones; armaduras y encofrados; trabajos por encima de una superficie de agua; trabajos de demolición; electricidad; manejo de explosivos. Este convenio establece las condiciones para disminuir el riesgo de salud de los trabajadores “expuestos a cualquier peligro químico, físico o biológico hasta tal punto que pueda ser peligroso para su salud” y recomienda medidas para prevenir la exposición. También hace recomendaciones sobre precauciones contra fuegos, sobre ropas y equipos para la protección personal, primeros auxilios y declaraciones sobre accidentes y enfermedades. Las recomendaciones hechas en este convenio se incluyeron en la legislación dominicana, tales como en las siguientes resoluciones de la Secretaría de Estado de Trabajo:

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• Resolución Núm. 34-91, la cual define el contenido de los botiquines de emergencia para

primeros auxilios.

• Resolución Núm. 02-93, la cual define los trabajos peligrosos y no saludables en el lugar de trabajo y establece la responsabilidad de la parte contratante para proveer a los trabajadores con medios adecuados de protección personal para aliviar el peligro existente o las condiciones insalubres.

• Resolución Núm. 03-93, la cual define los trabajos peligrosos e insalubres para los niños.

Con respecto a estos aspectos relacionados con la protección social de los trabajadores, el Sistema Dominicano de Seguridad Social se creó a través de la Ley 87-01, la cual fue escrita con el apoyo del Proyecto Sistemas Provinciales de Desarrollo de Salud, co-financiado por el Banco Mundial, el cual establece y regula los derechos y obligaciones mutuas del Estado y de los ciudadanos con respecto al financiamiento de la protección contra los riesgos de los ancianos, la discapacidad, la pensión debido a edad avanzada, protección de los dependientes que sobreviven, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos ocupacionales. La responsabilidad del Contratista, relativa a los riesgos ocupacionales, está establecida en los documentos de licitación para las obras públicas a ser financiadas por el proyecto, Sección 3 “Condiciones del Contrato”, párrafo 11, “Riesgos de la Parte Contratante” y, las obligaciones de seguro de parte de los trabajadores también están establecidas en la misma sección, párrafo 13 y su disposición en la Sección 4 de las “Condiciones Especiales del Contrato”. Estas regulaciones se incluirán en un Anexo del Manual de Operaciones del Proyecto (eficacia de la condición), así como en los documentos de licitación para las obras públicas. Los criterios de investigación del lugar capaces de detectar la posibilidad de los impactos de medio ambiente o sociales de la rehabilitación o construcción de las instalaciones de salud, tales como reacuerdos involuntarios, presencia de monumentos históricos, cementerios u otros aspectos físico-culturales y hábitat naturales críticos. Instalaciones de salud a ser cubiertas bajo el proyecto propuesto. La ejecución del Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS, abarca 17 (diez y siete) provincias en las Regiones de Salud III, IV, VI, VII y VIII, las cuales incluyen 311 (trescientos once). Las instalaciones de Salud Pública, 57 (cincuenta y siete) las cuales tienen servicios de hospitalización y las restantes 254 (doscientos cincuenta y cuatro) son ambulatorias, distribuidas como siguen: Regiones de Salud Provincia Instalaciones con

camas Instalaciones Ambulatorias

Maria Trinidad Sánchez 5 16 Samaná 3 12 Salcedo 3 7

III

Duarte 4 38 Bahoruco 3 8 Barahona 5 16 Pedernales 1 3

IV

Independencia 3 13

88

San Juan de la Maguana 4 25 VI Comendador 3 7 Dajabón 3 17 Montecristi 5 18 Valverde 2 12

VII

Santiago Rodríguez 3 9 La Vega 4 33 Monseñor Nouel 3 9

VIII

Sánchez Ramírez 3 11 TOTAL 57 254

Obras públicas financiadas bajo el Proyecto Servicios Provinciales de Salud. El ámbito geográfico del Proyecto Servicios Provinciales de Salud, estaba comprendido por las regiones de salud III, IV y VII, dando prioridad entre ellas a la región IV, formada por las provincias de Barahona, Bahoruco, Independencia y Pedernales y como resultado de un desarrollo integral de estrategias de implementación del proyecto, esta región ha sido el punto de entrada del nuevo sistema dominicano de seguridad social. El objetivo de las intervenciones para mejorar la infraestructura en el marco de los Sistemas Provinciales de Salud fue mejorar la capacidad resolutiva de las instalaciones de salud que enfrentaban las plantas físicas y problemas de equipo, después de determinar el nivel de complejidad de la instalación, de acuerdo al rol que éste desempeñará en la red de entrega. A este respecto, la primera etapa de la ejecución del componente incluyó un diagnóstico preliminar y las actividades que conducen a la creación de un archivo planimétrico de las instalaciones de salud. Posteriormente, se emprendieron las visitas al lugar para establecer las necesidades básicas de la intervención, las cuales determinaron la prevalencia de los siguientes problemas: goteras de los techos, deficiencias en los sistemas sanitarios y eléctricos, inoperancia en el área de Emergencias, así como en el área Obstetra y eliminación de desechos en las instalaciones con camas; necesidades generales de rehabilitación en los centros rurales ambulatorios. Como resultado de los PDSPS, ahora hay un archivo planimétrico en la plataforma CAD que contiene todos los centros ambulatorios en las Regiones de Salud III, IV y VII, totalizando 169 (ciento sesenta y nueve), así como 26 (veinte y seis) instalaciones con camas. A este respecto, se llevaron a cabo cincuenta y una (51) intervenciones a través de procesos de compras y doce (12) a través de procesos de Licitación Competitiva Local, con el propósito de mejorar problemas graves, tales como las goteras de los techos en nueve (9) instalaciones con camas; mejorar el suministro de agua, drenaje e instalaciones eléctricas en once (11) instalaciones con camas; rehabilitación funcional en las áreas Gineco/Obstetra y de Emergencias en nueve (9) instalaciones con camas; expansión y rehabilitación general en once (11) instalaciones rurales ambulatorias; sustitución de un (1) hospital provincial y cuatro (4) instalaciones ambulatorias; rehabilitación y/o obras de expansión en cuatro (4) Departamentos Provinciales de Salud; reformas para la implementación del SIG y Vigilancia Epidemiológica (VE) en once (11) instalaciones con camas; reformas funcionales en siete (7) unidades de operaciones a nivel central de la SESPAS; además de la instalación del sistema de manejo de los desechos sólidos en diez (10) instalaciones con camas. Con respecto a las intervenciones para la mejora del manejo de los desechos sólidos, los incineradores de doble cámara tipo estático pirolítico se adquirieron con los estándares requeridos por la Organización Mundial de la Salud. Este equipo descompone los desechos en la primera cámara a través de un proceso de combustión termal en un ambiente con poco oxigeno, un proceso que reduce los volúmenes de desecho entre 85 y 95%, sin necesidad de un tratamiento previo a su incineración y procesa el desecho que

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contiene entre un 40 y un 60% de humedad; en una segunda cámara de reacción, estos gases no quemados son forzados a circular en unión cercana a un gran insumo de aire secundario, es decir en una atmósfera muy oxidante, estos se combustionan posteriormente, todo esto con la ayuda de un quemador que mantiene una temperatura mínima de 1000°C en todo momento. Este quemador regula su operación a través de un regulador par termoeléctrico, el cual está programado a la temperatura adecuada en el proceso. Para complementar la adquisición de los equipos, dentro de los servicios incidentales incluidos con la adquisición de los incineradores, estaba la capacitación de por lo menos a tres (3) personas por hospital en la operación y mantenimiento de los equipos, así como en la identificación y solución de problemas de baja complejidad operativa; capacitación al personal del hospital (20 por instalación) sobre el manejo del desecho sanitario del hospital; recomendaciones por instalación para empacar en lugar de producción de desechos sanitarios, incluyendo el suministro de contenedores codificados por color para el primer año de la operación. Inversiones en obras civiles contempladas bajo el proyecto propuesto. Las intervenciones a ser llevadas a cabo en el ámbito del PARSS incluirán aspectos similares a aquellos del PSPS. A la fecha, las intervenciones pendientes de implementarse en las regiones de salud III, IV y VII han sido identificadas, donde se llevará a cabo la impermeabilización en tres (3) instalaciones con camas; las obras generales de rehabilitaciones funcionales que incluirán las expansiones en las áreas de Emergencias y Gineco/Obstetra en al menos trece (13) instalaciones con camas; sustitución de dos (2) instalaciones con camas y obras generales de rehabilitación en aproximadamente doce (12) instalaciones ambulatorias. En el resto de las regiones del nuevo proyecto, esto es, en las regiones VI y VIII, las intervenciones están planificadas en diecisiete (17) instalaciones con camas y treinta (30) instalaciones ambulatorias. Es importante señalar que, como se observó durante la ejecución del Proyecto Servicios Provinciales de Salud y basados en evaluaciones recientes hechas por el equipo del Proyecto. Se espera que los impactos de medioambientales y sociales que resulten de la ejecución de las obras públicas durante la ejecución del nuevo proyecto sean mínimos. En vista de lo siguiente: para la mayoría, las instalaciones del sistema de salud están ubicadas en centros rurales con una densidad baja de población; la vasta mayoría de las intervenciones son obras de rehabilitación en el interior de las instalaciones, así que estas no afectarán las actividades ni el tráfico en los vecindarios; la sustitución de las instalaciones se lleva a cabo antes de la demolición de aquellos que existen en la misma ubicación, por lo que no se prevé la adquisición del nuevo terreno implica reacuerdos o nuevas evaluaciones de impacto ambiental. El Manual de Operaciones del proyecto incluirá las guías y el marco del Banco Mundial en el caso de cualesquier reacuerdos causados por el proyecto, junto con las guías para pequeñas obras de construcción y para mejorar el manejo y la eliminación de los desechos biomédicos en las instituciones participantes. Como se indicó anteriormente, la programación de obras para el nuevo proyecto incluye la actualización de los procedimientos para la supervisión de obras con la inclusión de las regulaciones vigentes y en detalle en los documentos de licitación y de contratación para la protección del medio ambiente y la seguridad ocupacional. Inversiones Propuestas bajo el Proyecto para Mejorar el Manejo de los Desechos Médicos Como se hizo con el apoyo del Proyecto Servicios Provinciales de Salud, se asignarán recursos bajo el Componente I para ayudar a las instalaciones de salud participantes en las áreas del proyecto, según sea necesario, en: (i) comprometerse con el diagnóstico del manejo y eliminación de los desechos de atención médica; (ii) la actualización del manual para enfocarse en el manejo y eliminación apropiada de los desechos médicos; (iii) la rehabilitación de infraestructura e instalación de equipos en los principales

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hospitales locales para la eliminación de desechos médicos y; (iv) el entrenamiento del personal de salud en la aplicación de las normas para proteger a los pacientes, trabajadores de salud y a la comunidad. Consulta Pública La UCP del Proyecto sostuvo varias reuniones durante la preparación del proyecto con las entidades del sector público, privado y no gubernamental interesadas en el tema, agrupadas bajo el Consejo Nacional de Salud para discutir y obtener retroalimentación sobre los objetivos, componentes, diagnósticos del proyecto (incluyendo diagnósticos técnicos, de medio ambiente, económicos y financieros) y estrategias de ejecución. El programa de consulta involucró presentaciones formales e informales y reuniones con los grupos meta. Recientemente, en una reunión del Consejo Nacional de Salud que se llevó a cabo el 2 de mayo del 2003, presidida por el Secretario de Salud, se revisó la última versión del PAD y las normas y guías propuestas para la implementación del proyecto y se aprobaron las inversiones requeridas.

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Anexo 2.C Asistencia de Donantes - Sector de Salud

República Dominicana Programa de Apoyo a la Reforma de Salud

En promedio, el gasto del sector público en salud en el período 1996-1999 fue un 2.0% del PIB. Éste es un porcentaje bajo comparado con el promedio del gasto público en salud en la Región de LAC (3.2%), o en los países de ingreso equivalente per cápita como Costa Rica (5.2%), Panamá (4.9%) o Jamaica (3.2%) 3. El gasto en salud es financiado por una mezcla de asignaciones del presupuesto nacional (65%), fondos privados (31.4%) y fuentes externas (3.70%)4. Aunque bajo en valores absolutos, los fondos externos han aumentado con el tiempo. Según los resultados preliminares proporcionados por el Libro Rojo 2002 de la RD en el 2002, el país contó con aproximadamente USD 364.25 millones en compromisos vigentes y proyectados de préstamos y donaciones, representando casi el 9% de fondos externos disponibles al país por las agencias de cooperación multilateral y bilateral (Ver Tabla 1). Cuadro 1: Ayuda de salud proporcionada por los donadores externos

Todas las agencias donantes principales (USAID, BIRF, BID y la UE) están apoyando la modernización

incentivos vinculando sueldos y presupuesto a desempeño.

Total Loan and Grants

Calendar Year 2001

Calendar Year 2002

Calendar Year 2003

Calendar Year 2004

Calendar Year 2005

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.003.13 0.00 3.13 0.00 0.00 0.06 1.08 1.03 1.030.68 0.00 0.68 0.00 0.00 0.00 0.09 0.23 0.184.42 2.82 1.60 0.36 0.49 0.33 0.40 0.40 0.400.00 0.00 0.00 33.77 7.66 4.90 2.90 2.90 2.900.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.009.58 0.00 9.58 9.58 0.50 3.06 1.10 0.00 0.00

15.00 0.00 15.00 0.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00115.40 0.00 115.40 57.45 5.80 7.00 17.30 17.60 20.70

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.0038.59 0.00 38.59 38.29 0.35 1.80 8.33 8.03 5.9990.05 90.00 0.05 10.50 6.51 8.40 18.03 13.86 0.0061.20 61.20 0.00 45.86 9.32 11.29 10.50 14.75 0.00

26.21 0.00 26.21 4.30 5.30 3.83 10.26 9.04 2.22

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Sector Indicative Loan CommitmentsUndisbursed amount as of 31/12/2000

Expensed To Be ExpensedIndicative Grant

Commitments

BrazilCanadaFranceGermanyJapanMexicoSpainChina/TaiwanUSAVenezuelaEuropean UnionIBRDIDB

UN Organizations

Others

Total 364.25 154.02 210.23 200.11 38.93 43.66 72.98 70.84 36.42

Fuente: Redbook 2002 RD (resultados preliminares –validación en proceso)

del gobierno en el sector de salud con proyectos de reforma complejos5 requiriendo separación de funciones, descentralización y desconcentración, el fortaleciendo institucional al nivel central y local, e

3 Fuente: Banco central (2002) 4 Fuente: Banco central (1996) 5 Más precisamente: USAID comprometió USD115.14 millón a través de su Estrategia de Salud y los Programas de Salud, mientras los compromisos de BIRF suman USD90.05 millones a través del Proyecto 4272-DO Salud Provincial y 70650-DO Prevención y Control del VIH-SIDA, además del Programa de Reforma de Salud propuesto APL1 presentado en este PAD. Finalmente, la presencia de BID se limita a USD61.20 millones del Proyecto de Modernización y Reestructuración del Sector Salud, mientras los compromisos de concesión de la UE están actualmente en USD38.59 millones de los cuales USD12.90 millones se refieren al Proyecto de Modernización y Reforma de Salud.

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Aunque comparten objetivos comunes y propenden por enfoques comunes de reforma, la coordinación entre estos proyectos ha sido a menudo difícil de lograr, afectando el ritmo de un proceso coherente de modernización de la salud. Las contradicciones son particularmente notables al observar los mecanismos

, por lo menos al nivel de política, a vés de mesas redondas a nivel del sector en forma periódica, presididas por la Unión Europea.

nantes recientemente estuvieron de acuerdo en establecer una plataforma común de indicadores para

de gestión establecidos para cada proyecto. Mientras los Proyectos del BID y del BIRF son manejados por la CERSS, el de la UE y los fondos de USAID son administrados por SESPAS con la ayuda de empresas de gestión internacionales contratada por los proyectos. Para reducir la duplicación de esfuerzos y recursos y las fricciones entre los proyectos y las unidades de gerencia, los donadores acordaron profundizar en su coordinacióntra

Aunque aún se encuentra en una etapa muy preliminar, el diálogo ha mejorado y esta surgiendo un claro entendimiento de promover una posición común hacia la reforma. Los do

monitorear los avances hacia el logro de las MDGs, cuya iniciativa fue bien recibida por el Secretario Técnico de la Presidencia como un primer, aunque importante, paso hacia la elaboración de una estrategia nacional de las MDG. A pesar de lo anterior, todavía el Gobierno quiere fortalecer la la coordinación entre los donantes y –siguiendo el ejemplo del sector educación-, está preparando un Plan de Desarrollo de la Reforma del Sector Salud de diez años, como una herramienta de gestión para coordinar las estrategias y recursos de los donantes y reducir así la duplicación de esfuerzos. El Plan Decenal definiría las respectivas áreas de responsabilidad de cada donante, la buena voluntad de cada uno para aceptar dicha responsabilidad, la duración, condiciones, tipo y cantidad del soporte financiero a brindar (con o sin costos compartidos), y el compromiso de coordinar con los demás donantes.

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Anexo 3. Costos Estimados del Proyecto República Dominicana

Programa Apoyo Reforma Salud

Componente Local Extranjero Total

US

$millones US

$millones US

$millones

1. Extensión de Cobertura de Servicios de Salud 13.94 9.66 23.60 2. Implementación de la legislación de Reforma Sector Salud 4.53 2.32 6.85 3. Mejoría de las Funciones de Salud Pública Seleccionadas 2.0 .583 2.58 4. Gerencia del Proyecto y Evaluación de Impacto de Próxima Fase

5.12 1.18 6.30

Costo Total Línea de Base 25.59 13.74 39.33 Contingencias físicas .77 .57 1.34 Contingencia de Precios .56 .43 .99 Costos Totales del Proyecto 26.92 14.74 41.66

Cuota de front-end .35 .35

Financiación Total Requerida 26.92 15.08 42.00

Tabla 3.B Costo del Proyecto por Categoría

Categoría Local Extranjero Total

US $millones

US $millones

US $millones

Obra civil 5.68 3.73 9.41 Bienes: (a) Hardware y software (b) Equipo Médico

(c) Mobiliario (d) Impresión de Materiales

4.56 6.92 11.48

Servicios de Consultoría (a) Empresas (b) Individuos

9.05 2.30 11.35

Servicios de Capacitación 6.50 1.65 8.15 Administración 1.13 0.13 1.26

Costo Total del Proyecto 26.92 14.73 41.65 Cuota front-end .35 .35

Financiación Total Requerida 26.92 15.08 42.00

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Anexo 4. Análisis Económico y Financiero

República Dominicana

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud

1. Se espera que la primera fase del proyecto produzca reducciones significativas en mortalidad materna e infantil, así como en la morbilidad en la población seleccionada en las regiones III, IV, VI, VII y VIII, que corresponde aproximadamente a 2.2 millones de personas. Los medios principales de lograr esto serán mediante la extensión del paquete (plan) básico de salud, enfocado al segmento menos protegido de la población. Esto se reflejará en el número de muertes prevenidas debido a la disponibilidad de la extensión en la primera fase del programa. La Tabla 1 muestra el número de muertes prevenidas por año, en el área del proyecto. Se asume que el beneficio se retrasa por un año después de iniciada la provisión de los servicios de salud. 2. Los números de muertes prevenidas han sido calculados en base a la reducción en las proporciones de mortalidad asumidas para el proyecto, multiplicada por la población en las Regiones III, IV, VI, VII, y VIII, en el grupo respectivo, durante los años del proyecto, 2003-2007. Éstas son proporciones crudas y no responden a muertes accidentales o reducciones de morbilidad con riesgos de muerte.

Tabla 1 Muertes Prevenidas Fuente 2003 2004 2005 2006 2007 Total Materna 0 14 28 43 52 137 Infantil 0 479 972 1,478 1,784 4714 Niño 1-5 0 57 116 176 212 561 Total 0 550 1116 1697 2049 5412 3. Se estimó la valoración monetaria de este resultado construida en base al enfoque de capital humano. Se hizo el supuesto de que los beneficios no ocurrirán antes del segundo año de aplicación del proyecto (2004) y de que las ganancias económicas de la vida que se conserva se extienden por encima de 30 años. Se usó como base para los pesos monetarios durante los años de vida futuros ahorrados, el PIB actual per cápita, ajustado para el crecimiento promedio del período 1982 a 2001. Como la población del proyecto se encuentra entre los segmentos más pobres de sociedad, sólo se usa el 90% de este promedio en los supuestos de cálculo. Para evaluar el valor del proyecto en valor presente, se descuentan las ganancias futuras. Los valores monetarios se asignan al ahorro durante los años de vida productiva de los adultos (eso es cuando el individuo alcanza las edades de 15 a 55). Los valores presentes estimados de las muertes prevenidas por año del proyecto, se presentan en la Tabla 2. En su conjunto, puede considerarse que la economía dominicana gana un mínimo de US$ 167 millones como resultado del proyecto expresado en valor presente descontado. 4. Estos resultados sólo reflejan las reducciones de la mortalidad en menores de 5 y maternal y no incluyen las reducciones de mortalidad probables en el resto de la población que también se beneficiaría de la disminución en la carga de la enfermedad, generado por la ampliación del acceso a servicios de salud.

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5. Además, estos beneficios sólo consideran los efectos directos y de corto plazo en la mortalidad debido a las actividades del programa y no toman en cuenta beneficios de más largo plazo resultantes de la mejoría de los servicios de salud pública, ni mejoras en la eficiencia y eficacia del sistema de salud también apoyada dentro de la fase 1.

Tabla 2. Beneficios de las Muertes Prevenidas (US. $ 000s; 2003 base) Fuente 2003 2004 2005 2007 2007 Total Materna 0 934 1824 2668 3094 8520 Infantil 0 16260 30795 43533 48618 139205 Niños de 1-5 0 2194 4187 5968 6729 19078 Total 0 19388 36806 52168 58440 166803 Escenarios Alternativos 6. Se han examinado dos escenarios adicionales; uno (pesimista) asumiendo que los años de vida productiva serían significativamente más cortos para las vidas ahorradas, generando una tasa de descuento más alta en las ganancias futuras; un menor impacto que el proyectado en la mortalidad materna y un valor monetario más bajo en los años de vida ahorrados. Un segundo (optimista) escenario asume la vida productiva infinita, el logro completo de los resultados del proyecto y el valor monetario de vidas productivas igual al promedio nacional proyectado. El valor del presente neto agregado de estos escenarios se compara al caso de base en la Tabla 3

Tabla 3 Sensibilidad de los Beneficios del Proyecto

Escenario Probable Pesimista Optimista Tasa de descuento (inversamente relacionada a la esperanza de vida) 3% 7.6% * 0%

Impacto del proyecto [reducción de mortalidad infantil, en menores de 5 años y materna]

20% 15% 20%

Valor monetario [proporción del promedio del PIB per cápita por año de vida adulta productiva ahorrada]

90% 80% 100%

Beneficio Presente Neto [2003 M US] 166.8 38.9 369.3 Nota: * refleja el deflactor promedio del PIB en el período 1992 a 2001

Evaluación de Costo / Beneficio 7. El costo estimado para la primera fase del programa (APL1) es US $42 millones, incluyendo contingencias. De esta cantidad, US $25.2 millones serían para la expansión de servicios de salud en el área del proyecto, enfocada en la provisión del paquete básico para los menos favorecidos.

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Tabla 4. Relación Costo - Beneficio (Calculado como el beneficio Tabla 3, dividido por el costo)

Asunciones Beneficio caso probable

Beneficio caso pesimista

Beneficio caso optimista

Beneficio en las Regiones del Proyecto relativas a los costos en esas las regiones (US $25.2 millones)

1: 6.6 1:1.5 1:14.6

Beneficios en las Regiones del Proyecto relativas al costo total del APL1 (US. $42 millones)

1:4.0 1:0.9 1:8.8

8. El escenario del “caso probable” produciría un beneficio que excede significativamente el costo de la provisión de los servicios en el área del Proyecto (la proporción de CB de 1:6.6) así como el costo total de la primera fase del programa (la proporción de CB de 1:4.0). Comparado al escenario "optimista", estas relaciones de costo-beneficio serían mucho más pequeñas. Por último, en el caso del escenario "pesimista", la relación de beneficio costo del beneficio directo y el costo del servicio directo sería notablemente favorable (la proporción de CB de 1:1.5) mientras la relación con respecto al costo de la fase completa sólo sería marginalmente desfavorable (la proporción de CB de 0.9:1).

Sostenibilidad Financiera 9. Los costos anuales incrementales recurrentes del proyecto se estimaron en US $3.7 millones, neto de costos del personal y excluyendo los costos administrativos específicos del proyecto asumiendo reemplazos y/o mantenimiento de:

a. Obras civiles; 10% de la inversión (US $946,000 ) b. Hardware y software; 10% de la inversión (US $324,000) c. Equipo médico; 20 % de la inversión (US $1,338,000) d. Materiales; 20% de costos (US $309,000) y e. Capacitación, 10% del costo del proyecto (US $814,000).

10. Los costos incrementales post-proyecto en las regiones cubiertas por el proyecto (III, IV, VI, VII, VIII), neto de personal nacional y costos de administración del proyecto, se estimaron sobre US $3.0 millones asumiendo reemplazos y/o mantenimiento de:

f. Obras civiles; 10 % de la inversión (US $767,000) g. Hardware y software; 10% de la inversión (US $245,000) h. Equipo médico; 20% de la inversión (US $1,337,000) i. Materiales; 20% del costo (US $70,000) y j. Capacitación; 10% del costo del proyecto (US $485,000).

11. El presupuesto de 2003 de SESPAS está sobre US $225 millones, de los cuales US $158 millones serían los costos del personal nacional y US $67 millones para los costos excluyendo personal. El costo incremental anual post-proyecto equivaldría a aproximadamente 1.6% del aumento en el presupuesto total y un 5.5% del presupuesto sin personal lo cual sería financieramente sostenible. 12. El presupuesto del 2003 de las 5 regiones incluidas en el proyecto es US $60 millones de los cuales US $ 42 millones se estiman como gastos de personal y US $18 millón, los costos

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excluyendo personal. El costo anual incremental post-proyecto representaría un aumento de 5% de aumento en el presupuesto total y 17% en el presupuesto excluido personal en estas regiones. Considerado la prioridad asignada a las regiones más pobres, el GRD podría cubrir los aumentos de costos creados por el proyecto.

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Anexo 5

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud en la República Dominicana

Resumen Financiero

Financiamiento del Proyecto por Años en la Primera Fase (US$ Millones)

Periodo de Implementación Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 TOTAL COSTOS DEL PROYECTO Costos de la Inversión Costos Recurrentes COSTOS TOTALES DEL PROYECTO Comisión Inicial

7.41

0.40

7.81

0.30

11.51

0.46

11.97

13.07

0.52

13.59

8.56

0.48

9.04

40.55

1.86

42.41

0.30

TOTAL REQUERIDO PARA EL FINANCIAMIENTO

8.11

11.97

13.59

9.04

42.71

19% 28% 32% 21% Fuentes de Financiamiento BIRF/AIF 30.00 Gobierno de la República Dominicana 12.71 Financiamiento Total del Proyecto 42.71

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Anexo 6.a

República Dominicana Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

Arreglos sobre Adquisiciones

A. Organización para las Adquisiciones La Adquisiciones para el proyecto propuesto se llevarían a cabo de acuerdo con las "Guías del BM: Adquisiciones con Prestamos del BIRF y Créditos de la AIF", publicadas en enero de 1995 (revisadas Enero/Agosto de 1996, septiembre de 1997 y enero 1999); y "Normas: Selección y Contratación de Consultores por Prestatarios del BM” publicados en enero de 1997 (revisada en septiembre de 1999, enero de 1999 y mayo del 2002), y las provisiones estipuladas en el Acuerdo de Préstamo. Responsabilidad de las Adquisiciones: La Unidad Coordinadora del Proyecto (UCP), será la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS) y la Unidad de Coordinación Financiera y Administrativa será responsable por la regulación de las adquisiciones global y supervisión de las actividades, conforme a los procedimientos acordados con el Banco a través del Acuerdo de Préstamo y el Manual de Operaciones. Esta Unidad Financiera y Administrativa ha implementado con éxito los Proyectos de Servicios Provinciales de Salud y el de Prevención y Control de VIH/SIDA. La UCP entrará en Acuerdos de Participación y de Desempeño con las Agencias Ejecutoras del Proyecto (PEU)-- la Secretaría de Estado de Salud Pública (SESPAS) y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)--, bajo los términos y condiciones satisfactorios al Banco, aunque la gestión administrativa, financiera y las responsabilidades de adquisiciones para la implementación del proyecto permanecerán en la UCP. Especificaciones de la solicitud, evaluación y adjudicación, y los procesos de contratación están contenidos en el Manual de Operaciones. La UCP también coordinará con las Unidades Ejecutoras del Proyecto (PEUs) la implementación de algunas actividades de los componentes del Proyecto. PNUD asistirá al proyecto en las actividades de la Adquisiciones mayores tal como lo ha estado haciendo con el Proyecto de Servicios Provinciales de Salud (Préstamo 4272-DO). El gobierno asumirá los costos de las cuotas administrativas cobradas por PNUD de sus propios recursos. Además, PNUD ha estado de acuerdo con el Gobierno para apoyar la financiación del personal de la UCP desde las negociaciones hasta la efectividad, para evitar el desmantelamiento de la UCP entre proyectos. B. Métodos de Adquisiciones Un plan de Adquisiciones se preparará junto con el plan de trabajo anual. Cada año se sometería por el Gobierno al Banco Mundial para la aprobación el plan de Adquisiciones, a mas tardar en octubre del año anterior y usaría un formato normal pre-definido que listaría como mínimo: (i) los Bienes y servicios a ser adquiridos durante el año; (ii) su valor; (iii) el método de Adquisiciones; y (iv) el cronograma para llevar a cabo la Adquisiciones.

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Los posibles métodos a utilizar para la Adquisiciones se describen abajo y las cantidades estimadas para cada método se resumen en la Tabla A. Los umbrales por valores de contrato para el uso de cada método están indicados en la Tabla B.

a) Adquisiciones de Obras Civiles La contratación de obras civiles dentro del Proyecto incluirán la construcción y rehabilitación de los establecimientos de salud seleccionados por un monto estimado de $9.5 millones. Obras civiles que asciendan a más de US $3 millones, se adquirirán a través de los procedimientos de licitación competitiva internacional usando los Documentos Estándar de Licitaciones del Banco (SBDs). Contratos de obras civiles que asciendan a más de US $250,000 pero menos de US $3 millones podrán obtenerse usando los procedimientos de Licitación Competitiva Nacional (NCB) usando los documentos estándar de licitaciones acordados previamente con el Banco. Obras menores por debajo de $250,000 podrán seleccionarse en base a por lo menos tres cotizaciones recibidas en respuesta a una invitación por escrito a contratistas calificados, que consistirá en una descripción detallada de las obras incluyendo las especificaciones básicas, la fecha de terminación requerida, un formato básico de contrato aceptable al Banco y los planos pertinentes, cuando sea aplicable.

b) Adquisiciones de Bienes La adquisición de bienes bajo este Programa incluirá medicinas y vacunas, equipos y suministros médicos y de laboratorio, computadoras y equipo de oficina, campañas educativas y publicaciones que ascienden a US $11.4 millones. Dentro de lo posible, se agruparán los contratos para adquisición de bienes en paquetes de licitaciones de más de US $250,000 y se usarán los procedimientos para Licitaciones Competitivas Internacionales (ICB) usando los Documentos Estándar emitidos por el Banco (SBDs). Contratos con los valores estimados por debajo de este umbral Podrán contratarse usando los procedimientos de Licitación Competitiva Nacional (NCB) usando los documentos de licitación estándar previamente acordados con el Banco. Los contratos para Bienes que no pueden agruparse en paquetes de licitación más grandes y cuyo costo se estima en menos de US $50,000 por contrato, hasta un monto agregado de US $500.000, pueden adquirirse usando procedimientos de comparación de precios (shopping) (Nacional / Internacional) basándose en por lo menos tres cotizaciones recibidas en respuesta a un modelo de solicitud de cotizaciones que incluirá las especificaciones técnicas detalladas, fecha de entrega requerida, garantías y condiciones y un formato básico de acuerdo satisfactorio al Banco. c) Selección de Consultores Los servicios de consultoría de este proyecto se contratarán en las siguientes áreas de especialización: estudios, campañas de IEC, encuestas, asistencia técnica y capacitación, monitoreo y evaluación de impacto, desarrollo y mantenimiento de sistemas de información y talleres. Estos servicios se estiman en un monto equivalente a $11.3 millones y se adquirirán usando el Estándar de Solicitud de Propuestas del Banco y los documentos mutuamente acordados.

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- Firmas. Todos los contratos para empresas y ONGs estimados en US $100,000 o más se seleccionarían usando el método basado en Calidad y Costo (QCBS); otros contratos más pequeños y menos complejos estimados en un costo menor de $100,000 se seleccionarían basados en la Calificación de Consultores o Selección de Menor Costo (LC). - Individuos. Los servicios de asesores especializados serían proporcionados por consultores individuales seleccionados por comparación de calificaciones de una lista de tres candidatos y se contratarían de acuerdo con las provisiones de los párrafos del 5.1 al 5.5 de las Guías de Consultores.

d) Capacitación. Las actividades de capacitación a ser financiadas bajo el proyecto incluirían (a) desarrollo de programas de capacitación para capacitar y re-capacitar y para aumentar la capacidad de Gestión de los gerentes de los establecimientos de la red de servicios y niveles reguladores: central, regional y provincial; (b) implementando y consolidando los sistemas de información gerencial desarrollados bajo el primer proyecto; (c) fortaleciendo los sistemas de información de SESPAS (d) desarrollando y llevando a cabo los sistemas de garantía de calidad y planes de mejora de la calidad en instituciones específicas; y (e) introduciendo la acreditación y licenciamiento de proveedores de servicios de salud para elevar la calidad de servicios proporcionados. Estos servicios se estiman en un costo de $8.1 millones equivalentes, a ser entregados por firmas e individuos de acuerdo con lo previsto en las Guías del Banco. e) Costos Operacionales Los diferentes artículos, servicios y en general los costos de operación serán adquiridos por la UCP utilizando los procedimientos del Banco en una cantidad agregada equivalente a US $1.3 millones. 2. Umbrales de revisión previa: Los umbrales propuestos para la revisión previa son basados en la evaluación de la capacidad de Adquisiciones de la unidad de implementación del proyecto y se resumen en la Tabla B.

C. Evaluación de la Capacidad de la Agencia de Llevar a Cabo la Adquisiciones La Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS) es una entidad pública dependiente de la Presidencia de la República, creada por Decreto No. 308-97 del 10 de julio de 1997, como una agencia ejecutiva de salud multisectorial para coordinar y acelerar la aplicación de la reforma de sector de salud y el proceso de modernización y para coordinar la asistencia internacional técnica y financiera para este proceso de modernización. El mismo decreto nombró a un Coordinador Ejecutivo para vigilar la operación de la Comisión y organizar una unidad de apoyo para la Coordinación del Proyecto y la Unidad Administrativa. El Coordinador Ejecutivo actual fue designado a través de decreto No. 176-02. El Proyecto se ejecutará por la Unidad de Coordinación de Proyecto de la CERSS que está a cargo de manejar la implementación del Proyecto de Servicios Provinciales de Salud financiado por el BM en ejecución, la Modernización y Reestructuración del Sector de Salud del BID; su Unidad Financiera y Administrativa también dirige y supervisa todas las Adquisiciones y las actividades financieras del Proyecto de Prevención y Control del VIH/SIDA. El Proyecto de Servicios Provinciales de Salud terminará en diciembre del 2003, seis meses antes de lo planeado y la CERSS continuará siendo la UCP del PARSS y contará con el mismo personal experimentado para llevar a cabo los procedimientos de adquisiciones.

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El Manual de Operaciones incluirá entre otros, los términos de referencia para cada consultor de la UCP, los procedimientos de la Adquisiciones para los Bienes y obras, selección de consultores, y el sistema de archivo y monitoreo. Los Documentos Estándar de Licitaciones a ser usados para cada procedimiento de adquisiciones, los métodos de Selección de Consultores, así como una descripción de responsabilidades y flujo de autoridad entre la UCP y las PEUs. El Asesor Regional de Adquisiciones aprobará la Evaluación de Capacidad. (la fecha). La mayoría de los problemas acerca de la UCP se han estado considerando y deben ser implementados antes de la evaluación a mediados de marzo. Los riesgos identificados en la evaluación incluyen: (i) necesidad de nombramiento del personal de apoyo de Adquisiciones adicional; (ii) la necesidad de perfilar claramente en el Manual de Operaciones el flujo de interacción y responsabilidades entre la UCP y las dos PEUs. El Manual de Operaciones también especificará los documentos de adquisiciones a ser archivados, el personal de la UCP que tendría el acceso a los archivos, y las medidas de seguridad interna para manejo y custodia de los registros. La UCP resolverá estos problemas antes de la mitad de marzo, 2003, en el momento de la evaluación. El riesgo global del proyecto para las Adquisiciones es BAJO dada la transparencia probada, la capacidad y el conocimiento del equipo de Adquisiciones.

D. Plan de Adquisiciones, Monitoreo y Archivos, El Prestatario presentará un plan general provisional de adquisiciones durante los primeros cuatro años del proyecto y uno detallado para el primer año de implementación en base a las cantidades agregadas para los diferentes métodos de adquisición (según la Tabla A). Al principio de cada año calendario, el Prestatario pondrá al día el Plan de Adquisiciones con un cronograma de adquisiciones detallado para el próximo año. El Manual de Operaciones describe el monitoreo de las adquisiciones y los sistemas de archivo que deben estar disponibles a las misiones de supervisión del Banco y a solicitud especifica de los auditores.

E. Frecuencia de Supervisión de Adquisiciones Además de la supervisión de la revisión previa a ser llevada a cabo por las oficinas del Banco, la evaluación de la capacidad de la UCP ha recomendado una misión de supervisión detallada para visitar el campo para llevar a cabo revisión ex post de las acciones de adquisiciones una vez cada 12 meses. Basado en la evaluación de riesgo global (PROMEDIO) el análisis de campo de post-revisión no debe cubrir una muestra de menos de 1 en 10 contratos firmados. F. Auditoría de Adquisiciones Una Auditoría de Adquisiciones debe realizarse junto con la Auditoría financiera y la Auditoría anual del Proyecto.

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Tabla A: Costos del proyecto por Tipo de Adquisiciones a /

(Equivalente a US $millones)

Categoría del gasto Método de Adquisiciones

Costo total ICB NCB Otros N.B.F 1. Obras 4.4 5.1 a / 9.5 (3.5) (4.1) (7.6) 2. Bienes c / Medicinas, vacunas, equipo médico & suministros, mobiliario, Equipo de computadores, materiales de campañas IEC

3.2 (3.2)

5.0 (4.0)

3.3 (2.4)

11.5 (9.6)

3. Servicios de Consultoría

d / 11.3 (9.8)

4. Capacitación

8.1 (6.5

5. Gerencia del Proyecto 1.2 (1.1) 6. Cuota de front-end 0.0

(.4) Total 3.2 9.4 29.4 42.0 (3.2) (7.5) (24.3) (35.0)

Nota: N.B.F. = No Financiado por el Banco (incluye elementos adquiridos bajo los procedimientos de cofinanciación paralelos,

consultorías bajo fondos especiales, procesos de adquisiciones reservadas, y cualquier otro artículo misceláneo). Las figuras en el paréntesis son las cantidades a ser financiadas por el crédito del loan/IDA Banco Pie-nota: a. Comparación de precios (Nacional e Internacional) b. Servicios de Consultoria: Los detalles se proporcionan en la Tabla A-1

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Anexo 6, Tabla A1: Métodos de Selección de Consultores (optativo) (Equivalente en US $millones)

Servicios de Consultoría Categoría de Gasto

Método de la selección El Costo total (inlas contingencias)

QCBS QBS SFB LCS CQ Otro N.B.F.

A. Firmas 1.2 1.5 1.8 4.5

(1.0) () () (1.2) (1.4) () () (3.6) B. Individuos 6.8 6.8 () () () () () (6.2) () (6.2)

1.2 1.5 1.8 6.8 11.3 (1.0) () () (1.2) (1.4) (6.2) () (9.8)

Nota: QCBS = Selección basada en Calidad y Costo

QBS = Selección basada en Calidad SFB = Selección bajo Presupuesto Fijo LCS = Selección de Menor-costo CQ = Selección Basada en las Calificaciones de Consultores

Otros = la Selección de consultores individuales (por Sección V de Guías de los Consultores), N.B.F. = No Financiado por el Banco. Los valores en paréntesis son las cantidades a ser financiadas por el préstamo Banco.

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Anexo 6, Tabla B: Umbrales para los Métodos de Adquisiciones y Revisión Previa un / Gasto

Categoría Valor del contrato

(Umbral) Adquisiciones

Método Contratos sujetos a Revisión

Previa US $ miles US $millones 1. Obras >3.0 ICB Todos < 3.0 - >.250 NCB Primero 2 contratos >.250 Tres Citas Ninguno 2. Bienes >250 ICB Todos >50 < 250 NCB Primeros 2 contratos < 50 Comparación de Precios Ninguno 3. Consultores Firmas >100 QCBS Todos < 100 QCBS, Calificación de

Consultores, Ninguno (la revisión del poste)

Individuos > 50 Vea la Sección V de Guías Todos (TOR, acorte, CV) Vea la Sección V de Guías Ninguno (Revisión ex Post) Evaluación de Riesgo de Adquisiciones global:

Alto Promedio X Bajo

Frecuencia propuesta de misiones de supervisión ex – post de adquisiciones: Una cada 12 meses, revisando una muestra de 1 en 10 contratos firmados.

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Tabla C. Asignación de los Recursos del Préstamo

Categoría de Gasto Cantidad En US $millones

Porcentaje financiando

Obras:

7.20 80%

Bienes: (a) Hardware y software (b) Equipo Médico

(c) Mobiliario (d) Materiales Impresos

9.20 80%

Servicios consultoría (a) Firmas (b) Consultores Individuales

9.60 80% firmas y 90% individuos

Servicios de capacitación

6.38 80%

Administración

1.13 90%

Sin asignar 1.14 Costos Totales del Proyecto 34.65

Cuota de front-end 0.35

Total 35.0

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Anexo 6.b Gerencia Financiera y Arreglos de Desembolso

Una evaluación de la gestión financiera se llevó a cabo del 11 de febrero al 14, 2003, para evaluar la adecuación de la organización de la gestión financiera existente en la Unidad de Coordinación de Programa (UCP) del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud de la RD a ser financiado por un préstamo del BM dentro del programa adaptable (APL). La evaluación se realizó de acuerdo con los requisitos del Banco bajo OP/BP 10.02 y las Guías para Evaluación de GF emitidas por la Junta de GF en septiembre del 2001. En base a la evaluación realizada, el equipo de gestión financiera concluye que, en la realización del plan de acción propuesto, la organización de la gestión financiera de la UCP satisfaría los requisitos de gestión financiera mínimos del Banco. Por consiguiente, el equipo aconsejaría que las condiciones listadas en la evaluación sean consideradas como las condiciones de efectividad en el Acuerdo Legal a ser preparado y firmado con el Prestatario bajo el APL del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud.

Flujo de fondos Los procedimientos para el flujo de fondos del préstamo y la contribución del contrapartida requerida deben llevarse a cabo con los cuidados adecuados para salvaguardar los recursos del proyecto y la ejecución oportuna asegurando los pagos correspondientes. Debido a la experiencia de la UCP con los procedimientos de desembolso basado en SOE bajo el Proyecto de Servicios Provinciales de Salud y el Proyecto de Prevención y Control del VIH/SIDA, el método SOE se usará para realimentar los fondos de la Cuenta Especial y los Reportes de Gestión Financiera (FMR) se usarán para informar, en base trimestral, las fuentes del Programa y usos de fondos. La UCP estará a cargo de operar la Cuenta Especial con el propósito de recibir los fondos del préstamo. La UCP también operará una Cuenta del Programa con el propósito de recibir los fondos de contrapartida del gobierno así como la asignación de fondos de la Cuenta Especial para los pagos de proveedores. Cada PEU también operará su propia Cuenta del Programa para los propósitos de recibir los fondos de contrapartida y la asignación de fondos de la Cuenta Especial para los pagos de proveedores. Todas las Cuentas del Programa se abrirán en el Banco de Reservas. Cuando se incurren gastos elegibles de acuerdo con los planes de trabajo anuales convenidos para cada PEU así como con la UCP, la UCP retirará la cantidad a ser financiada por los fondos del préstamo de la Cuenta Especial, e iniciará el traslado de la SA a la Tesorería. Una vez los fondos sean confirmados, la Tesorería informará la UCP que un cheque en Pesos Dominicanos está disponible para ser recogido. La UCP recogerá el cheque en la Tesorería y lo depositará en la Cuenta del Programa correspondiente. Ver en Anexos 1 y 2 un diagrama que ilustra el flujo propuesto de fondos. Los fondos de contrapartida serán proporcionados por el Gobierno del República Dominicana. La cantidad de fondos de contrapartida previstos durante los primeros cuatro años del APL es de US $7 millones. Para obtener los fondos de contrapartida, la UCP someterá su solicitud de presupuesto anual y los niveles del fondo aceptados son incluidos en el presupuesto anual. En el pasado, los proyectos en el República Dominicana han experimentado problemas en obtener la asignación para los fondos de contrapartida. Por consiguiente se recomienda que antes de la efectividad, el Gobierno deposite en una cuenta del proyecto separada, los fondos de contrapartida correspondientes al primer año de implementación del Programa.

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Recursos Humanos La UCP, establecida bajo la Comisión Ejecutiva para la Reforma de Sector de Salud, incluye los siguientes cargos:

• Coordinador de Programa, • Director de Gestión financiera • Gerente de Adquisiciones • Contador • Empleado de contabilidad • Asistente administrativo • Secretaria

El Coordinador del Proyecto, el Director de Gestión Financiera y el Gerente de Adquisiciones tienen todos extensa experiencia con las políticas y procedimientos del Banco. Por consiguiente se considera que el personal asignado a la UCP es calificado y capaz de manejar los aspectos de gestión financiera del Programa.

Políticas y Procedimientos de Contabilidad La contabilidad y los procedimientos administrativos estarán funcionando de acuerdo con las secciones respectivas del manual de Operaciones para asegurar que las transacciones financieras sean hechas con la consideración a salvaguardar los recursos del proyecto y la entrada apropiada en los sistemas de contabilidad y monitoreo. El sistema de contabilidad de la UCP tiene la capacidad de registrar recursos, obligaciones y transacciones financieras de acuerdo con los procedimientos recomendados por el Banco y pueden producir los estados financieros necesarios para la gestión y reúne los requisitos fiduciarios del Banco. Manual de Operaciones del Proyecto. Las políticas y procedimientos definidos en un Manual Operacional deben apuntar a controlar las actividades del proyecto y asegurar la responsabilidad del personal. La UCP piensa usar las mismas políticas y procedimientos usados para los Proyectos de Servicios Provinciales de Salud y de Prevención y Control del VIH/SIDA. La sección de GF del Manual de Operaciones estaba en borrador en la fecha de la evaluación y parecía incluir todos los procedimientos recomendados por el Banco. Las PEUs deberán preparar un Manual de Contabilidad y Operaciones con las mismas políticas y procedimientos dónde sea aplicable. Separación de Responsabilidades. La estructura orgánica de la UCP y los procedimientos establecidos apoyan una separación adecuada de adquisiciones, contabilidad y actividades de registros. La autorización para ejecutar una transacción es la responsabilidad principal del Coordinador del Programa. El registro de la transacción y reconciliaciones mensuales es responsabilidad principal del Contador y está supervisada por el Director de Gestión Financiera. Plan de Trabajo Anual /Presupuesto. El acuerdo del préstamo, el plan de Adquisiciones, el plan de implementación y las Tablas de costo serán el insumo principal para los planes de trabajo anual. La UCP preparará un presupuesto anual y plan de trabajo. Se prevé que cada PEU, una vez establecido, también preparará planes de trabajo anual con la ayuda de la UCP. Los planes de

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trabajo anuales servirán como base por transferir los fondos de la SA a la Cuenta del Programa de cada PEU. Los planes de trabajo incluirán:

• Un plan de la ejecución anual clasificado por el objetivo mayor, incluyendo los programas físicos y financieros. Es importante notar que estas metas y objetivos deben ser medibles y cuantificables dentro de un período razonable de tiempo (ie. Uno a tres meses).

• Una propuesta del presupuesto (detallado por lo menos trimestral) especificando los gastos detallados por el componente principal, categoría y fuentes de fondos

Cada trimestre, la UCP producirá los informes de monitoreo (FMRs) para evaluar el progreso contra las metas financieras y físicas a ser compartido con el Coordinador del Programa. Estos informes también se presentarán al Banco en una base trimestral. Los pagos y operación de cuentas del Banco. Antes de procesar los pagos para la adquisición de Bienes, servicios u obras civiles por la UCP, deberá existir una orden de compra y/o contrato. En base a estos documentos, se preparan las solicitudes de pago y después de que se ha obtenido la aprobación es que el pago se emite, siempre que haya fondos disponibles. Después de que las solicitudes de pago se han preparado por el Contador, la orden Bancaria o cheque será firmada por los signatarios autorizados. La UCP iniciará el pago enviando un cheque emitido de la Cuenta del Programa de la UCP o enviará una solicitud de pago directo al Banco en el caso de proveedores internacionales. Las reconciliaciones de cuenta Bancaria se prepararán en una base mensual por el Contador y serán revisadas por el Director de Gestión Financiera. Una vez los PEUs asuman la responsabilidad por su contabilidad y reportes, se les exigirá que sigan estos mismos procedimientos. Contabilidad. La UCP mantendrá los archivos del Programa y cuentas usando el manejo de caja como base para la contabilidad siguiendo las Prácticas de Contabilidad Generalmente Aceptada y aquéllas recomendadas por el Banco. Los fondos del préstamo del Banco y fondos de contrapartida se manejarán separadamente. Se prevé que cada PEU manejará sus propias cuentas usando el mismo sistema automatizado y prácticas de la UCP. El plan de cuentas propuesto fue revisado y se encontró satisfactorio. Una vez los PEU asuman la responsabilidad por su contabilidad y reportes, se les exigirá asumir un catalogo de cuentas similar y seguirán estos mismos procedimientos de contabilidad. Custodia sobre los activos. La UCP mantendrá un registro detallado de los activos. Las cantidades registradas se reconciliarán contra un inventario físico realizado dos veces por año. Cada recurso tendrá un código asignado a él y este código se mantendrá usando un registro del activos automatizado que incluirá la información siguiente:

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• Fecha de Compra • Descripción física • Proveedor • Formulario de Pago y Número de la Referencia (pe. el número del Cheque) • localización física • Custodia de activos

El registro de activos automatizado ya se había evaluado previamente durante una misión de supervisión del proyecto de VIH/SIDA. Se considera que el sistema es capaz de salvaguardar todos los activos del Programa. La UCP también asegurará que se obtenga un seguro adecuado para todos los activos.

La Auditoría interna La UCP tiene su propia función de Auditoría interna. Hay un Auditor interno quien revisará todos los aspectos operacionales y financieros del Programa con el objeto de asegurar el cumplimiento con las normas y regulaciones aplicables. La Auditoría externa La UCP piensa contratar la misma firma de Auditoría externa utilizada en el Proyecto de Servicios Provinciales de Salud y el Proyecto de Prevención y Control del VIH/SIDA. Cumplimiento de Auditoría. Según los archivos del Banco para el Proyecto de Servicios Provinciales de Salud, los informes de la Auditoría del 2000 y 2001 han llegado normalmente a tiempo y han sido aceptables. Sin embargo, la Auditoría informó que en los dos habían calificado las opiniones debido a los problemas con respecto a la combinación de contrapartidas, fondos del préstamo del BM y fondos del BID. Este problema se ha discutido extensamente con la UCP y ellos han estado de acuerdo en llevar a cabo las medidas para asegurar que todos los fondos se considerarán y registrarán en forma separada. Arreglos de Auditoría. Los estados financieros anuales del Proyecto se auditarán de acuerdo con las Normas de la Auditoría Internacionales, por una empresa independiente y de acuerdo con los términos de referencia (TdRs) aceptables al Banco. Los Auditores deben proporcionar las opiniones de la Auditoría sobre los estados financieros del proyecto, la Cuenta Especial y las Declaraciones de Gastos (SOEs), un informe sobre los controles internos y un informe sobre el cumplimiento con las condiciones del acuerdo del préstamo, leyes aplicables y regulaciones. Para reducir la carga administrativa de contratar a los interventores en una base anual, la UCP fue informada que podría emitir un contrato plurianual. Sin embargo, el contrato necesitará estipular que cuando cada PEU empiece a asumir responsabilidades de su propia contabilidad y reportes, se requerirá incluir en el alcance de la Auditoría, la revisión de las cuentas de la PEU y respectivos archivos.

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La UCP, y eventualmente las PEUs, prepararán, cuando sea necesario, un plan para resolver cualquier problema y recomendaciones contenidas en los informes de Auditoría. El plan de acción y actividades de la continuación Se comunicarán rápidamente al Banco. La Tabla abajo resume los requisitos de la Auditoría: Informe de la auditoria La Fecha debida Estados financieros del proyecto 4 meses después del fin del año fiscal (el 30 de abril) SOE Igual Cuentas especiales Igual Propósito especial Igual (cumplimiento y control interno)

Informes y Monitoreo Se prepararán estados financieros e informes en formatos que satisfagan al Gobierno y al Banco para y propósitos de supervisión y fiduciarios. La UCP será responsable para producir los Informes de Gestión trimestral Financieros (FMRs) para ser sometidos al Banco 45 días después del fin de cada trimestre. El FMRs incluirá un narrativo describiendo los mayores logros del Programa para el trimestre, las fuentes y usos de fondos, un análisis detallado de gastos por el sub-componente, un informe de progreso físico, y un informe de la adquisiciones. Los FMRs deberán someterse al Banco no más tarde que 45 días después del fin del período reportado. El formato de FMR necesita estar ya acordado en las negociaciones. Por consiguiente la UCP debe someter un formato del proyecto para la revisión y comentarios a FMS antes de las negociaciones. Los estados financieros anuales incluirán las fuentes del Programa y usos de fondos, un análisis detallado del gasto por el sub-componente, el cronograma de SOEs presentados durante el año y una reconciliación de la Cuenta Especial. Estos informes se pondrán a disposición de los auditores después del fin del año fiscal. Sistemas de información La UCP usará un sistema de Gestión financiero automatizado - SIAP (sigla en español). El sistema permite gastos a ser segregados por el componente/actividad del proyecto, categoría del desembolso principal y fuente de financiamiento que son compatibles con las prácticas recomendadas por el Banco para la contabilidad del proyecto. Además, el sistema puede producir muchos informes financieros requeridos por el Banco para propósitos de monitoreo. Organización de desembolsos El préstamo propuesto se desembolsaría durante un período de implementación de aproximadamente cuatro años. Se harían los desembolsos de acuerdo con guías contenidas en el Manual de Desembolsos del Banco Mundial (es decir, los procedimientos de desembolso tradicionales). La Cuenta especial. La UCP establecerá una Cuenta Especial en USD, en el Banco Central. La Cuenta Especial sólo será usada para los gastos elegibles bajo el acuerdo del préstamo. Bajo ninguna circunstancia podrán ser utilizados los fondos de la Cuenta Especial para cubrir la porción de gastos que corresponden a los fondos del contrapartida. Los traslados de la Cuenta Especial a las cuentas de otro proyecto del Banco sólo se permitirán para cubrir gastos elegibles para un período limitado sin exceder más de 30 días.

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Los adelantos totales a la Cuenta Especial en cualquier momento dado, no excederían la cantidad de asignación autorizada a ser determinada a las negociaciones del préstamo. Para la realimentación de la Cuenta Especial, la UCP someterá las solicitudes periódicas (sin exceder 6 meses) para el reembolso de los gastos hechos. Uso de declaraciones de gastos (SOEs). Las aplicaciones de retiro de fondos del préstamo serán sustentadas por SOEs para gastos relacionados a contratos que no están sujetos a la revisión previa del Banco. El reembolso de otros gastos requeriría el envío al Banco de documentación de apoyo completa. Los documentos de soporte de los SOEs deben ser mantenidos por lo menos por la UCP o la PEU hasta un año después de que el Banco ha recibido el informe de la Auditoría durante el año fiscal en que el retiro del préstamo fue hecho. Tales documentos deben estar disponibles para revisión de los auditores externos y personal del Banco. Otros procedimientos. A solicitud del Prestatario y sujeto a la aprobación del Banco, pueden darse los pagos: (i) directamente a una tercera persona (proveedor o consultor) para los bienes, obras y servicios; (ii) a un agente de adquisiciones; o (iii) a un banco comercial para los gastos contra un Compromiso Especial del Banco Mundial cubriendo una carta de crédito de un banco comercial.

Plan de Acción de Gestión financiera

Area / Acción Fecha esperada

1. UCP Ninguno (se determinarán las acciones para el PEU una vez ellos sean establecidos)

2. Flujo de fondos 2.1 Apertura de la Cuenta Especial en US Dólares en el banco seleccionado, y la Cuenta del proyecto de los fondos de contrapartida.

Para efectividad

2.2 Solicitud de depósito inicial de fondos de contrapartida en la Cuenta del Proyecto.

Para efectividad

3. Personal UCP 3.1 ninguno (Sin embargo, UCP necesitará revisar descripciones de puestos y CVs para el personal de las PEU antes de que se transfieran los fondos bajo su responsabilidad).

4. Contabilidad y Control Interno 4.1 Envío al Banco una muestra del formato del FMR a ser usado para los propósitos de reporte.

5. Auditoría externa 5.1 preparar TdRs y lista corta de firmas de Auditoría y someter al Banco para la revisión y no objeción.

septiembre del 2003

5.2 una vez el Banco autorice TdR y lista corta de firmas de Auditoría, se procederá con el proceso de solicitud de propuestas y la selección de auditores.

Octubre 2003

Compromisos financieros

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Sección 4.01 redacción "Normal": los informes de la Auditoría serán suministrados al BIRF a más tardar cuatro meses después del fin de cada año fiscal. Sección 4.02 redacción "Normal": la fecha limite para los primeros FMRs es de 45 días después del fin del trimestre de la fecha de efectividad.

Plan de Supervisión Después de la efectividad, un Especialista de GF deberá revisar los informes de la Auditoría anual y debe realizar por lo menos una misión de supervisión por año o más a menudo según sea necesario. Condiciones Basados en esta evaluación, nosotros recomendamos las condiciones siguientes: Para la efectividad: (i) abrir la Cuenta Especial en el Banco Central, (ii) someter para no objeción por el Banco, una muestra de acuerdo a ser usado por la UCP y la PEU para la asignación de recursos del préstamo de la SA a las Cuentas individuales del Programa; y (iii) finalizar y someter los formatos del FMR para ser usados por la UCP para propositos de información.

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Anexo 7

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud en la República Dominicana

Programa de Procesamiento del Proyecto

Programa del Proyecto Planificado Actual

Tiempo tomado para preparar el proyecto (meses) 12 12 Misión del Primer Banco (identificación) Junio del 2002 Junio del 2002 Evaluación de la partida de la misión 5 de mayo del 2003 5 de mayo del 2003 Negociaciones 13 de mayo del 2003 13 de mayo del 2003 Fecha de Vigencia Planificada Septiembre del 2003 Septiembre del 2003 Preparado por: el Gobierno de la República Dominicana Funcionarios del gobierno de la República Dominicana que trabajaron en el proyecto

Nombre Posición José Rodríguez Soldevilla Secretario de Estado de Salud Pública y Asistencia Social SESPAS José E. Malkun Secretario de Estado de Finanzas/Gerente del Banco Central Secretaría de Finanzas Jesús Feris Iglesias Coordinador Ejecutivo CERSS Bernardo Defilló Martínez Superintendente SISALRIL Alma Bobadilla Directora Ejecutiva SENASA Alberto Fiallo Billini Coordinador UMDI SESPAS Gisela Quiteria B. Coordinadora Técnica CERSS Amarilis Sánchez Coordinadora Financiera CERSS Yima González Asistente Técnica CERSS Sabrina Hil Hued Asesora Legal CERSS Miguel Geraldino Coordinador Infraestructura y Equipamiento CERSS Vicente Ruiz Coordinador Sistema de Información Gerencial CERSS Roberto Cerda Coordinador Garantía de Calidad CERSS Kenia Mejía Consultora CERSS Zoila Guerra Asistente Administrativa CERSS Kerima Marra Consultora Legal Banco Central Roberto Blondet Director Técnico SISALRIL Julio Estrella Asesor, STP STP Angelina Guillén Especialista Financiera, STP STP José Colón Subsecretario SESPAS Eusebio Garrido Subsecretario SESPAS Chanel Rosa Directora Afiliación SENASA Sarah Estrella Consultora Jurídica SENASA Jeffrey Lizardo Director, Dept. Estudios Económicos Secretaría Finanzas Wilfredo Ruiz Gerente Financiero CERSS Eric Raful Consultor Legal CERSS Fernando Morales Asistente Técnico del Coordinador Ejecutivo CERSS

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Personal del Banco que trabajó en el proyecto:

Nombre Especialidad Patricio Márquez Líder del Equipo Christoph Kurowski Especialista en Políticas de Salud/YP Marta Ospina Analista de Adquisiciones María Colchao Asistente de Programa Juan Carlos Alvarez Consejero Legal, LEGLA Patricia De la Fuente-Hoyes Especialista en Manejo Financiero, LOCA Guido Paulucci Especialista de Adquisiciones Senior Joseph Paul Formoso Oficial Financiero Senior Cecilia Balchun Analista Financiero Robert Crown Consultor, Desarrollo Institucional & Operaciones Oscar Echeverri Consultor, Especialista en Salud Pública Alberto Gónima Consultor, Especialista , Administración de Información de Sistemas Aracelly Woodall Especialista Financiero/Costos Evelyn Pesantes Especialista en Desarrollo Institucional Willy de Geyndt Especialista en Desarrollo Institucional Catherine Abreu-Rojas Especialista en Operaciones Maximiliano Paulucci Oficial de país en la RD Marco Mantovanelli Representante Residente William Experton Líder del Sector, LCC3C Martha Vargas Asistente del Equipo Colaboradores en la Revisión: Khundavi Karidesan, LCOQE; Christian Baeza, LCSHH; Willy De Geydnt, Antiguo Especialista Principal en Salud del Banco Mundial y ahora Profesor Asistente de la Universidad George Washington. QER. El panel se reunió el 12 de febrero del año 2003 y discutió el programa propuesto con el equipo de trabajo, el equipo del país, así como también con otro personal. También, el panel proporcionó un informe con los principales hallazgos y recomendaciones inmediatamente después de terminar la revisión. Los miembros del panel incluían: Armin Fidler: Jefe del Panel (Estrategia, Diseño y Abordaje) Cristian Baeza/Pablo Gottret: Problemas del sector y Sistema de Seguros de Salud Diana Weil: MDG Robert Crown: Mecanismos Propulsores y Fases del APL Bob Saum: Disposiciones Fiduciarias Tawhid Nawaz/Kundhavi Kadiresan: Calidad

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Anexo 8

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud en la República Dominicana

Documentos en el Archivo del Proyecto

A. Plan de Ejecución del Proyecto Ejecución del Proyecto y Plan de Adquisiciones. Borrador del Manual de Operaciones. B. Diagnósticos del Personal del Banco Informe de Vuelta a la Oficina, Misión de Preparación, del 13 al 20 de junio del 2002 Informe de Vuelta a la Oficina, Misión de Preparación, del 2 al 9 de noviembre del 2002 Informe de Vuelta a la Oficina, Misión de Preparación, del 10 al 15 de marzo del 2003

C. Otros 1. Ambiente y Recursos Naturales-UCP 2001 2. Análisis de Situación de Salud de la Republica Dominicana, Secretaría de Estado de Salud Pública y

Asistencia Social, 2000 (Documento preliminar) 3. Boletín Estadístico Año 1, No. l-SESPAS 2001 4. Cáceres, Francisco. Mortalidad Materna en República Dominicana, el caso del Distrito Nacional,

1998. 5. Cerda, Robero. Análisis de los Principales factores de la Mortalidad Materna en República

Dominicana, 1999. 6. Código de Protección Niños, niñas y adolescentes, Ley 14-94 7. Comunicación especial de la Dirección Oral, de Epidemiología de la SESPAS, febrero 23 de 1998 8. Consideraciones sobre manejo de residuos sanitarios en América Latina- OPS/OMS 1992 9. Desarrollo Humano en la República Dominicana 2000. PNUD 10. Descriptivo Técnico Incinerador Saunier Duval Setri Española, SA 11. En Defensa de la vida de la niñez y de la mujer 1997-2000. UNICEF-ONAPLAN 12. Encuesta Demográfica y de Salud 1996 y 2002 (ENDESA 1996 y 2002).

CESDEM/PROFAMILIA/AID/MACRO-INTERNACIONAL. 13. Encuesta Nacional de ingresos y gastos de la familia. Banco Central de la Rep. Dom. 1998. 14. Estado Mundial de la Infancia 2000. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

(UNICEF). 15. Estudio piloto Encuesta Demográfica y Salud 1999, CESDEM / PROFAMILIA. (Documento

preliminar). 16. Indicadores Básicos de Salud, Republica Dominicana, 1999. SESPAS - OPS 17. Indicadores sociales y económicos en América Latina y el Caribe. Instituto Interamericano para el

Desarrollo Social (INDES/BID). 2000 18. Informe Ambiental y Social-BID-D-0078 1997 19. Informe Programa Nacional de salud Integral de los y las adolescentes, Secretaría de Estado de Salud

Publica y Asistencia Social, 2000 20. La Situación de Salud de la Republica Dominicana, 1996. Secretaría de Estado de Salud

Pública y Asistencia Social (SESPAS).

117

21. Ley 24-97, No Violencia contra la Mujer. 22. Ley 8-95 de Promoción de la Lactancia Materna.

23. Ley General de Medio Ambiente y Recursos Naturales 24. Ley General de Salud (42-01) 25. Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01) 26. Línea de base de la mortalidad materna en la República Dominicana. Secretaría de Estado de Salud

Pública y Asistencia Social. 2000 27. Managing Medical Wastes in Developing Countries -OMS 1994 28. Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios en la República Dominicana-UASD 1992 29. Marco Regulador Jurídico SESPAS. 30. Normas Ambientales Sobre la Calidad de Aguas y Control de Descarga, SEMARN, 2002 31. Normas Ambientales Sobre la Calidad del Aire y Control de Emisiones Atmosféricas,

SEMARN, 2002 32. Normas Ambientales Sobre Residuos Sólidos y Desechos Radioactivos, SEMARN, 2002

33. Normas de Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y Recién Nacido, SESPAS, 1999.

34. Normas de Atención a las Principales Urgencias Obstetricias, SESPAS, 1999. 35. Normas Nacionales para la Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna. SESPAS, 1998. 36. Normas Técnico-Administrativas del Programa Nacional de Atención Integral a la salud de los y las

adolescentes. SESPAS, 1999 37. Oficina Nacional de Presupuesto. Ingresos Fiscales del Gobierno Central, Rep. Dom. 1994 - 1998. 38. Plan de Movilización Nacional Para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil, República

Dominicana, 1997-2000 39. Programa de Educación Sexual Integral y Familiar, Secretaría de Estado de Educación y Cultura.

Orden Departamental y Documentos de trabajo. 1996 40. Proyecciones Nacionales de Población por Sexo y Grupo de edad, 1990 - 2025. Oficina Nacional

de Planificación, ONAPLAN, REP. DOM, 1999. 41. República Dominicana: Perfiles básicos de salud de los países, Resúmenes 1999.

Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS. 42. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna, Dirección General de

Epidemiología. SESPAS. Informes 1998 y 1999. 43. Sistema dominicano de seguridad social (Ley 87-01) 44. Situación Enfermedades del PAI, Enero-Junio 1999. SESPAS 45. Sobre las tendencias de la mortalidad infantil en la República Dominicana. Secretaría de Estado

de Salud Pública y Asistencia Social. 2000 46. WHO Information, Fact Sheets- Backgrounder No. l- WHO 2000 47. USAID/SESPAS/Population Council. Strategic Assessment of Reproductive Health in the Dominican

Republic. 2002. 48. PAHO/WHO. RICC Task Force on Maternal Mortality. Latin America and the Caribbean

Regional Strategy for the Reduction of Maternal Mortality -2002-2010. Sept. 2002. 49. Berg, C., Danel I., Mora, G. Guidelines for Maternal Mortality Epidemiological Surveillance.

PAHO/CDC/UNFPA, 1998. 50. World Bank. Dominican Republic Poverty Report. 2001. 51. World Bank. Dominican Republic Public Expenditures Report 2003.

118

Anexo 9: Declaraciones de Préstamos y Créditos

Portafolio de Operaciones (BIRF/AIF y Donaciones) Al 21/04/2003 República Dominicana

Proyectos Cerrados 26 ______________________________________________ BIRF/AIF* Total Desembolsado (Activo) 228.56 del cual se ha repagado 6.76 Total Desembolsado (Cerrado) 578.60 del cual se ha repagado 490.10 Total Desembolsado (Activo + Cerrado) 807, 160,363.68 del cual se ha repagado 496,853,113.94 Total No Desembolsado (Activo) 108.95 Total No Desembolsado (Cerrado) 0.24 Total no Desembolsado (Activo + Cerrado) 109,189,301.77

Proyectos Activos

Ultimo PSR

Diferencia Entre los desembolsos esperados y reales

Calificación deSupervisión

Cantidad Original en millones de

US$

Desembolsos

Identifi-cación Del Proyecto

Nombre del Proyecto DO IP AF BIRF DONACION DEL AIF

Cancel.

NoDesemb.

Orig. FrmRev’d

P063201 DO-FondoEmergencias Huracán Georges

S S 1999 111.11 7.585496 7.5854961 3.289843

P035722 DO- Proyecto Nacionalde Carreteras

S S 1997 75 5.326631 5.3266309 5.326631

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P059510

DO- EliminaciónAguas Negras en Centros TSM (LIL)

S S 2000 5 4.435983 -0.564014

P035494 DO-Educación Básica S S 1996 37 3.089932 3.0899319 1.289932P054937 DO-Educación en Edad

Temprana S S 2003 42 42 0.8156127

P052736 DO-Reforma Reg.Telecomunicaciones

S S 2000 12.3 6.074248 5.6442483

P068753 DR-AprendizajeNacional a Distancia

S S 2001 3.43 1.944959 -1.129291

P071505 DR-Prevención yControl del VIH/SIDA

S S 2001 25 23.06702 -1.932974

P007020 Irrigación de Terreno & Cuencas

S S 1995 28 0.29926356 15.42303 15.722293 15.72229

Resultado General

Resultado 338.84 0.29926356 108.9473 34.557935 25.6287

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Anexo B8 de la EAP (IFC) para la República Dominicana Declaración del Portafolio Retenido y Desembolsado

De la República Dominicana al 30/06/2002 (en millones de dólares)

Retenido Desembolsado

Aprobación AF Compañía Préstamo Equidad Quasi Partic Préstamo Equidad Quasi Part 2002 CII 30 0 0

0 0 0 0 02002 FT Dominicana 50 0 0 0 0 0 01998 Flamenco Bávaro

4.73 0 7.7 16.28 4.73 0 7.7 16.28

2000 Hospiten

2 0 0 2 2 0 0 22000

Rica 12 0 3 12 12 0 3 0

1995/96

Smith-Enron

0 0 0 0 0 0 0 0

Total del Portafolio

98.73 0 10.7

18.28 18.73 0 10.7 18.28

Compromisos Pendientes de Aprobación Préstamo Equidad Quasi Partic.

2002 Caucedo 0 0 20000 0 2002 FT Dominicana

6000

0 0 0

Total Compromisos Pendientes 6000 0 20000 0

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