1/48

DODATEK I

POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA

2/48

1. IME ZDRAVILA Suboxone 2 mg/0,5 mg podjezične tablete 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Vsaka tableta vsebuje 2 mg buprenorfina (v obliki buprenorfinijevega klorida) in 0,5 mg naloksona (v obliki naloksonijevega klorida dihidrata). Pomožne snovi: laktoza 42 mg Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1. 3. FARMACEVTSKA OBLIKA Podjezična tableta Bele heksagonalne, bikonveksne tablete z vtisnjenim znakom meča na eni strani in “N2” na drugi strani. 4. KLINIČNI PODATKI 4.1 Terapevtske indikacije Nadomestno zdravljenje odvisnosti od opioidov v okviru medicinskega, socialnega in psihološkega zdravljenja bolnika. Namen dodanega naloksona je ljudi odvrniti od intravenske zlorabe zdravila. Zdravljenje je namenjeno uporabi pri odraslih in mladostnikih, starejših od 15 let, ki soglašajo z zdravljenjem zasvojenosti. 4.2 Odmerjanje in način uporabe Zdravljenje mora potekati pod nadzorom zdravnika z izkušnjami z zdravljenjem odvisnosti oz. zasvojenosti z opiati. Vsaka podjezična tableta zdravila Suboxone vsebuje buprenorfin in nalokson. Zdravilo Suboxone, ki vsebuje 2 mg buprenorfina in 0,5 mg naloksona, tu imenujemo na kratko tudi "2 mg tablete". Zdravnik mora bolnika opozoriti, da je podjezična uporaba edina učinkovita in varna pot uporabe tega zdravila (glejte poglavje 4.4). Suboxone podjezične tablete si naj bolnik da pod jezik, da se raztopijo. Za to je običajno potrebnih od 5 do 10 minut. Odmerek zdravila sestoji iz zdravila Suboxone 2 mg/0,5 mg in zdravila Suboxone 8 mg/2 mg podjezične tablete, ki ju lahko bolnik vzame hkrati ali pa v dveh deljenih odmerkih. Drugi odmerek naj bolnik vzame takoj, ko se prvi odmerek popolnoma raztopi. Odrasli: Priporočamo, da pred začetkom zdravljenja opravite preiskave delovanja jeter in dokumentirate stanje bolnika kar zadeva virusni hepatitis. Pri bolnikih, ki imajo pozitivni izvid na virusni hepatitis, ki sočasno jemljejo druga zdravila (glejte poglavje 4.5) in/ali ki imajo moteno delovanje jeter, obstaja tveganje za pospešeno poškodbo jeter, zato je priporočljivo redno spremljanje delovanja jeter (glejte poglavje 4.4). Začetek zdravljenja:

3/48

Pred začetkom zdravljenja je treba oceniti vrsto odvisnosti od opioidov (t.j. dolgotrajno ali kratkotrajno delujoči opioid), čas od zadnje uporabe opioidov in stopnjo odvisnosti od opioidov. Da ne bi sprožili odtegnitvenih simptomov, smete zdravilo Suboxone ali tablete, ki vsebujejo samo buprenorfin, uvesti šele, ko so vidni objektivni in jasni znaki odtegnitve. Uvedba zdravljenja: Priporočeni začetni odmerek je ena do dve tableti zdravila Suboxone 2 mg/0,5 mg podjezične tablete. Prvi dan lahko bolniku dodatno predpišete tudi eno ali dve tableti zdravila Suboxone2 mg/ 0,5 mg, odvisno od njegovih individualnih potreb. Osebe, ki so zasvojene z opioidi in še niso opravile odtegnitve: Na začetku zdravljenja naj bolnik vzame prvi odmerek zdravila Suboxone, ko se pojavijo znaki odtegnitve, vendar ne manj kot 6 ur po zadnji uporabi opioidov (npr. heroina, kratkotrajno delujočih opioidov). Bolniki, ki prejemajo metadon: Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Suboxone je treba odmerek metadona zmanjšati na največ 30 mg/dan. Prvi odmerek zdravila Suboxone naj bolnik vzame, ko se pojavijo znaki odtegnitve, vendar ne manj kot 24 ur po zadnji uporabi metadona. Buprenorfin lahko sproži simptome odtegnitve pri bolnikih, odvisnih od metadona. Prilagajanje odmerka in vzdrževalno zdravljenje: Odmerek zdravila Suboxone je treba postopoma povečevati glede na klinični učinek pri posameznem bolniku in ne sme preseči največjega enkratnega dnevnega odmerka 24 mg. Odmerek titrirajte glede na vsakokratno oceno kliničnega in psihološkega stanja bolnika in ga postopoma povečujte v korakih po 2 do 8 mg. Med uvajanjem terapije je priporočljivo, da bolniku dajete buprenorfin vsak dan posebej. Po stabilizaciji stanja lahko zanesljivemu bolniku date zalogo zdravila Suboxone, ki zadošča za več dni zdravljenja. Priporočamo pa, naj bo količina zdravila Suboxone omejena na 7 dni oziroma naj bo v skladu z lokalnimi smernicami. Odmerjanje manj pogosto kot vsak dan: Ko dosežete zadovoljivo stabilizacijo stanja, lahko zmanjšate pogostnost odmerjanja zdravila Suboxone na enkrat vsak drugi dan v dvakratnem individualno titriranem dnevnem odmerku. Na primer: bolniku, ki je stabiliziran in prejema dnevni odmerek 8 mg, lahko dajete 16 mg vsak drugi dan, brez odmerkov v vmesnih dnevih. Na katerikoli dan pa dani skupni odmerek ne sme preseči 24 mg. Pri nekaterih bolnikih lahko po doseganju zadovoljive stabilizacije stanja zmanjšate pogostnost odmerjanja zdravila Suboxone na trikrat na teden (na primer v ponedeljek, sredo in petek). Odmerek zdravila v ponedeljek in sredo naj bo dvakratni individualno titrirani dnevni odmerek, v petek pa bolniku dajte trikratni individualno titrirani dnevni odmerek, medtem ko naj v vmesnih dnevih ne jemlje zdravila. Tudi v tem primeru pa odmerek na katerikoli dan ne sme preseči 24 mg. Bolnikom, ki potrebujejo titrirani dnevni odmerek > 8 mg/dan, pa ta shema morda ne bo zadostovala. Zmanjševanje odmerka in zaključek zdravljenja: Ko je dosežena zadovoljiva stabilizacija stanja, lahko z bolnikovim soglasjem začnete postopoma zmanjševati odmerek na manjši vzdrževalni odmerek, v nekaterih ugodnih primerih pa lahko zdravljenje tudi ukinete. Titracija odmerkov navzdol je možna, ker so podjezične tablete na voljo v odmerkih 2 mg in 8 mg. Pri bolnikih, ki potrebujejo manjši odmerek buprenorfina, lahko uporabite 0,4 mg podjezične tablete buprenorfina. Po zaključku zdravljenja je treba bolnike spremljati zaradi nevarnosti ponovitve težav. Starostniki: Ni podatkov o starostnikih. Pediatrični bolniki: Zaradi pomanjkanja podatkov o varnosti in učinkovitosti zdravilo Suboxone ni priporočljivo za uporabo pri otrocih, mlajših od 15 let. Bolniki z motnjami delovanja jeter:

4/48

Vpliv jetrne okvare na farmakokinetiko buprenorfina in naloksona ni znan. Ker se obe učinkovini obsežno presnavljata, lahko pričakujemo, da bo pri bolnikih z zmerno in hudo jetrno okvaro njuna plazemska koncentracija višja. Ni pa znano, ali jetrna okvara vpliva na obe učinkovini v enaki meri. Ker je farmakokinetika zdravila Suboxone lahko spremenjena pri bolnikih z jetrno insuficienco, so pri tistih z blago do zmerno jetrno okvaro priporočljivi manjši začetni odmerki in previdna titracija odmerka (glejte poglavje 5.2). Bolniki z motnjami delovanja ledvic: Pri bolnikih z ledvično insuficienco ni potrebna prilagoditev odmerka zdravila Suboxone. Pri odmerjanju zdravila za bolnike s hudo ledvično okvaro je priporočljiva previdnost (CLcr < 30 ml/min) (glejte poglavje 5.2). 4.3 Kontraindikacije Zdravilo Suboxone je kontraindicirano v naslednjih primerih: • preobčutljivost za buprenorfin, nalokson ali katerokoli pomožno snov, • huda dihalna insuficienca, • huda jetrna insuficienca, • akutni alkoholizem ali delirium tremens. 4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Zaradi pomanjkanja podatkov o uporabi zdravila pri mladostnikih (starost od 15 do-< 18 let) se sme zdravilo Suboxone pri tej starostni skupini uporabljati zelo previdno. V obdobju prehoda z buprenorfina ali metadona na zdravilo Suboxone je potreben skrben nadzor bolnikov, ker so poročali o odtegnitvenih simptomih. »Preusmeritev« zdravila: Izraz "preusmeritev" se nanaša na prenos buprenorfina na nezakonit trg, bodisi s strani bolnikov ali pa drugih posameznikov, ki dobijo zdravilo s krajo od bolnikov ali iz lekarn. To lahko vodi do pojava novih zasvojencev, ki bi lahko buprenorfin uporabljali kot primarno zdravilo zlorabe, ob tveganju prevelikega odmerjanja, širjenja virusnih okužb, ki se prenašajo s krvjo, depresije dihanja in jetrne poškodbe. Ker pa je pri posameznikih, zasvojenih s heroinom, metadonom ali drugimi popolnimi agonisti nalokson v kombinirani tableti povzročil odtegnitvene simptome, pri zdravilu Suboxone kljub temu pričakujemo manjšo verjetnost njegove intravenske zlorabe. Sproženje odtegnitvenih simptomov: Ob uvedbi zdravljenja z buprenorfinom se mora zdravnik zavedati delno agonističnega profila buprenorfina in tega, da lahko sproži odtegnitvene simptome pri bolnikih, zasvojenih z opioidi, še posebej če ga bolnik prejme manj kot 6 ur po zadnji uporabi heroina ali katerega drugega kratkotrajno delujočega opioida ali če ga prejme manj kot 24 ur po zadnjem odmerku metadona (glejte poglavje 4.2). Velja tudi obratno: pojav odtegnitvenih simptomov je namreč lahko povezan tudi s premajhnim odmerjanjem. Tveganje za resne neželene učinke, npr. preveliko odmerjanje ali odstop od zdravljenja, je večje, če bolnik prejema premajhen odmerek zdravila Suboxone in si zato še naprej sam zdravi odtegnitvene simptome z opioidi, alkoholom ali drugimi sedativi oziroma hipnotiki, še posebej z benzodiazepini. Zasvojenost: Buprenorfin je delni agonist opiatnega receptorja mi in njegova kronična uporaba povzroča zasvojenost opioidnega tipa. Prenehanje zdravljenja lahko povzroči odtegnitveni sindrom, ki je lahko zapoznjen.

5/48

Zdravilo Suboxone lahko povzroči zaspanost, še posebej če ga bolnik jemlje skupaj z alkoholom ali zaviralci osrednjega živčevja (na primer pomirjevali, sedativi ali hipnotiki) (glejte poglavje 4.5). Študije na živalih in tudi klinične izkušnje so pokazale, da lahko buprenorfin povzroči zasvojenost, vendar manj močno kot morfin. Depresija dihanja: Poročali so o več primerih smrti zaradi depresije dihanja, še posebej kadar so buprenorfin uporabljali skupaj z benzodiazepini (glejte poglavje 4.5) ali kadar ga niso uporabljali v skladu z navodili za predpisovanje. O smrtnih primerih so poročali v primeru sočasne uporabe buprenorfina in drugih depresivov, kot so alkohol ali drugi opioidi. Hepatitis in jetrni dogodki: Poročali so tudi o primerih akutne jetrne okvare pri osebah, zasvojenih z opioidi, tako v kliničnih preskušanjih kot v postmarketinških poročilih o neželenih učinkih. Spekter nenormalnih izvidov sega od prehodnega, asimptomatskega zvišanja jetrnih transaminaz do poročil o primerih jetrne odpovedi, nekroze jeter, hepatorenalnega sindroma in jetrne encefalopatije. V mnogih primerih lahko k temu prispevajo že obstoječi nenormalni izvidi jetrnih encimov, okužba z virusoma hepatitisa B ali C, sočasna uporaba drugih potencialno hepatotoksičnih zdravil in nadaljnja zloraba drog z injiciranjem, bodisi kot vzročni ali kot dodatni dejavnik. Te osnovne dejavnike mora zdravnik upoštevati, še preden predpiše zdravilo Suboxone, pa tudi med samim zdravljenjem. Če sumi na jetrni dogodek, je potrebna dodatna biološka in etiološka ocena. Odvisno od ugotovitev preiskav bo zdravnik morda prekinil zdravljenje s tem zdravilom, vendar mora to narediti previdno, da prepreči odtegnitvene simptome in vrnitev bolnika k nezakoniti uporabi drog. Če pa bo z zdravljenjem nadaljeval, bo potrebno skrbno spremljanje delovanja jeter. Ker je buprenorfin opioid, lahko pride do zmanjšanja bolečine kot simptoma bolezni. Športniki se morajo zavedati, da lahko to zdravilo povzroči pozitiven izvid protidopinških testov. Kot pri drugih opioidih je potrebna previdnost pri bolnikih, ki jemljejo buprenorfin in so imeli poškodbe glave ali imajo zvišan intrakranialni tlak, hipotenzijo, hipertrofijo prostate ali stenozo sečnice. To zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih z astmo ali dihalno insuficienco (pri uporabi buprenorfina so namreč poročali o primerih depresije dihanja), ledvično insuficienco (30 % prejetega odmerka se izloči prek ledvic, zato je lahko izločanje zdravila skozi ledvice podaljšano) ali jetrno insuficienco (ker se lahko spremeni presnova buprenorfina v jetrih) (glejte poglavje 4.3). Zdravila, ki zavirajo encim CYP3A4, lahko povzročijo zvišanje koncentracije buprenorfina, zato bo morda potrebno zmanjšanje odmerka zdravila Suboxone. Pri bolnikih, ki se že zdravijo z zaviralci CYP3A4, pa je treba odmerek zdravila Suboxone titrirati previdno, ker lahko pri njih zadošča že manjši odmerek (glejte poglavje 4.5). Na podlagi izkušenj z morfinom sklepamo, da bi lahko sočasna uporaba zaviralcev monoamin-oksidaze (MAOI - monoamine oxidase inhibitors) vodila do pretiranih učinkov opioidov. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila. 4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Zdravila Suboxone bolnik ne sme jemati skupaj z: • alkoholnimi pijačami ali zdravili, ki vsebujejo alkohol, ker bi le-ta okrepil sedativno delovanje

buprenorfina (glejte poglavje 4.7).

6/48

Zdravilo Suboxone je treba uporabljati previdno pri sočasni uporabi z: • benzodiazepini: Ta kombinacija lahko povzroči smrt bolnika zaradi depresije dihanja

centralnega izvora, zato morajo biti ti odmerki omejeni. Uporabi te kombinacije pa se je treba popolnoma izogniti v vseh primerih, ko obstaja tveganje za zlorabo zdravila (glejte poglavje 4.4).

• drugimi depresivi osrednjega živčevja, drugimi derivati opioidov (npr. metadon, analgetiki in

antitusiki), določenimi antidepresivi, sedativnimi antagonisti receptorjev H1, barbiturati, drugimi anksiolitiki poleg benzodiazepinov, nevroleptiki, klonidinom in drugimi sorodnimi snovmi: te kombinacije namreč okrepijo depresijo osrednjega živčevja. Zaradi zmanjšane pozornosti lahko postaneta nevarna tudi vožnja ali upravljanje s stroji.

• zaviralci CYP3A4: v študiji medsebojnega delovanja buprenorfina s ketokonazolom (močnim

zaviralcem CYP3A4) so ugotovili povečani vrednosti Cmax in AUC (površina pod krivuljo) za buprenorfin (prva za približno 70 % in druga za 50 %), v manjši meri pa tudi za norbuprenorfin. Bolnike, ki prejemajo zdravilo Suboxone, je treba skrbno spremljati - pri njih bo namreč lahko potrebno zmanjšanje odmerka zdravila pri kombiniranju z močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. z zaviralci proteaze, kot so ritonavir, nelfinavir ali indinavir, ali z azolskimi antimikotiki, kot sta ketokonazol ali itrakonazol).

• induktorji CYP3A4: medsebojnega delovanja buprenorfina in induktorjev CYP3A4 niso

proučevali, zato priporočamo, da bolnike, ki prejemajo zdravilo Suboxone, skrbno spremljate med sočasno uporabo s temi induktorji (npr. fenobarbital, karbamazepin, fenitoin in rifampicin).

Doslej niso opazili nikakršnega pomembnejšega medsebojnega delovanja s kokainom, drogo, ki jo najpogosteje uporabljajo osebe, ki zlorabljajo več drog hkrati skupaj z opioidi. 4.6 Nosečnost in dojenje Nosečnost: Na voljo so zelo omejene izkušnje z uporabo buprenorfina in naloksona pri nosečih ženskah. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Veliki odmerki buprenorfina, dani proti koncu nosečnosti, lahko povzročijo depresijo dihanja pri novorojenčku, tudi po zelo kratkem obdobju uporabe. Dolgotrajnejša uporaba buprenorfina v zadnjih treh mesecih nosečnosti pa lahko povzroči odtegnitveni sindrom pri novorojenčku. Zdravila Suboxone ne smete uporabljati v času nosečnosti. Če je po mnenju zdravnika tovrstno zdravljenje v času nosečnosti nujno, lahko po potrebi uporabite buprenorfin v skladu z lokalnimi navodili za njegovo uporabo. Če bolnica zanosi med zdravljenjem z zdravilom Suboxone, je treba tako mater kot še nerojenega otroka skrbno spremljati in preiti na uporabo buprenorfina, če je potrebno nadaljnje zdravljenje. Dojenje: Ni znano, ali se nalokson izloča v materino mleko, buprenorfin in njegovi presnovki pa se izločajo v materino mleko pri človeku. Pri podganah so ugotovili, da buprenorfin zavira laktacijo, zato je treba med zdravljenjem z zdravilom Suboxone prenehati z dojenjem. 4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji Na splošno ima zdravilo Suboxone majhen do zmeren vpliv na sposobnost za varno gibanje v prometu, uporabo strojev ali opravljanje drugih nevarnih del. Zdravilo Suboxone lahko povzroči zaspanost, omotico ali motnje mišljenja, še posebej če ga bolnik jemlje skupaj z alkoholom ali

7/48

depresivi osrednjega živčevja, zato svetujemo previdnost pri opravljanju omenjenih dejavnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.5). 4.8 Neželeni učinki Najpogostejši z zdravljenjem povezani neželeni učinki, o katerih so poročali med kliničnimi preskušanji z zdravilom Suboxone, so bili odtegnitveni simptomi (npr. trebušne bolečine, driska, mišične bolečine, tesnoba, potenje). V osrednji klinični študiji zdravila Suboxone je skupaj 342 od 472 bolnikov (72,5 %) prijavilo z zdravljenjem povezane neželene učinke. Ti učinki so navedeni v Preglednici 1 po organskih sistemih in po pogostnosti (zelo pogosti (> 1/10), pogosti (> 1/100, < 1/10), občasni (> 1/1.000 do ≤ 1/100)). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti. Preglednica 1: Z zdravljenjem povezani neželeni učinki, o katerih so poročali v osrednji klinični študiji zdravila Suboxone (≥ 0,1 % bolnikov, zdravljenih z zdravilom Suboxone) Infekcijske in parazitske bolezni

Pogosti: Občasni:

okužba vaginitis

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Občasni:

anemija, trombocitopenija, levkopenija, limfadenopatija, levkocitoza

Bolezni imunskega sistema

Občasni:

alergijske reakcije

Presnovne in prehranske motnje

Pogosti: Občasni:

periferni edem, hujšanje hiperglikemija, hiperlipemija, hipoglikemija

Psihiatrične motnje

Pogosti:

Občasni:

tesnoba, živčnost, depresija, zmanjšana spolna sla, nenormalno mišljenje zasvojenost z zdravili oziroma drogami, amnezija, sovražnost, motnje govora, depersonalizacija, nenormalne sanje, apatičnost, evforija

Bolezni živčevja

Zelo pogosti: Pogosti:

Občasni:

nespečnost somnolenca, omotica, parestezije, hipertonija konvulzije, agitacija, tremor, hiperkinezija

Očesne bolezni

Pogosti: Občasni:

motnje izločanja solz, ambliopija mioza, konjunktivitis

Srčne bolezni

Občasni:

miokardni infarkt, angina pektoris, palpitacije, tahikardija, bradikardija

8/48

Žilne bolezni

Pogosti: Občasni:

vazodilatacija, hipertenzija, migrena hipotenzija, vročinski udar

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Pogosti:

Občasni:

rinitis, faringitis, okrepljen kašelj dispneja, astma, zehanje

Bolezni prebavil

Zelo pogosti: Pogosti:

Občasni:

zaprtje, navzea bruhanje, dispepsija, diareja, anoreksija, flatulenca ulcerozni stomatitis, obarvanje jezika

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Pogosti:

nenormalno delovanje jeter

Bolezni kože in podkožja

Zelo pogosti: Pogosti:

Občasni:

potenje izpuščaj, pruritus, urtikarija eksfoliativni dermatitis, akne, kožni vozlički, alopecija, suha koža

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Pogosti:

Občasni:

artralgija, mialgija, krči v nogah artritis

Bolezni sečil

Pogosti: Občasni:

albuminurija, nenormalen seč hematurija, ledvični kamni, zvišan kreatinin, okužbe sečil, disurija, zastajanje seča

Motnje reprodukcije in dojk

Občasni:

impotenca, amenoreja, nenormalna ejakulacija, menoragija, metroragija

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: Pogosti:

odtegnitveni sindrom, glavobol astenija, zvišana telesna temperatura, gripozni sindrom, bolehnost, nezgodne poškodbe, mrzlica, bolečine v prsih, trebušne bolečine, bolečine v hrbtu, bolečine

Poškodbe in zastrupitve

Občasni:

hipotermija

Samostojna uporaba buprenorfina pri zdravljenju zasvojenosti z opioidi je bila povezana z naslednjimi simptomi (> 1 %): zaprtje, glavobol, nespečnost, astenija, zaspanost, slabost in bruhanje, omotičnost, ortostatska hipotenzija in potenje. V povezavi s samostojno uporabo buprenorfina so poročali tudi o naslednjih neželenih učinkih (< 0,1 %): • depresija dihanja (glejte poglavji 4.4 in 4.5), • jetrna nekroza in hepatitis (glejte poglavje 4.4), • halucinacije, • primerih bronhospazma, angionevrotičnega edema in anafilaktičnega šoka.

9/48

V primeru intravenske zlorabe zdravila so poročali o lokalnih reakcijah, ki so bile včasih septične, pa tudi o potencialno resnem akutnem hepatitisu (glejte poglavje 4.4). Pri bolnikih z močno zasvojenostjo od zdravil oziroma drog lahko prvo dajanje buprenorfina povzroči odtegnitvene simptome, podobne tistim pri naloksonu. Tako pri uporabi buprenorfina kot pri uporabi kombinacije buprenorfina in naloksona so poročali o spontanih splavih. Ni pa mogoče ugotoviti vzročne povezave, ker te bolnice običajno jemljejo tudi druga zdravila ali imajo dejavnike tveganja za spontani splav (glejte poglavje 4.6). Pri novorojenčkih žensk, ki so prejemale buprenorfin med nosečnostjo, so poročali o pojavu abstinenčnega sindroma. Ta sindrom pa je lahko blažji in traja dlje časa kot pri kratkotrajno delujočih popolnih agonistih opioidnih receptorjev µ. Vrsta sindroma je lahko odvisna tudi od tega, katera zdravila je jemala mati pred tem (glejte poglavje 4.6). 4.9 Preveliko odmerjanje V primeru prevelikega odmerjanja je treba uvesti splošne podporne ukrepe, vključno s skrbnim spremljanjem stanja dihal in srca pri bolniku. Poglavitni simptom, ki zahteva ukrepanje, pa je depresija dihanja, ki bi lahko vodila do zastoja dihanja in smrti. Če bolnik bruha, je treba skrbno preprečevati aspiracijo izbruhane vsebine. Zdravljenje: Uvesti je treba simptomatično zdravljenje depresije dihanja in standardne ukrepe intenzivne nege. Zagotoviti je treba odprte dihalne poti in asistirano ali nadzorovano ventilacijo. Bolnika je treba premestiti v okolje, v katerem je na voljo vsa oprema za oživljanje. Priporočamo uporabo opioidnega antagonista (t.j. naloksona) kljub skromnemu učinku, ki ga bo ta morda imel pri odpravljanju dihalnih simptomov buprenorfina v primerjavi z njegovimi učinki na opioidna zdravila s polnim agonističnim delovanjem. Pri določanju dolžine zdravljenja in medicinskega nadzora bolnika, ki je potreben za odpravljanje učinkov prevelikega odmerjanja zdravila, je treba upoštevati dolgotrajno delovanje zdravila Suboxone. 5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI 5.1 Farmakodinamične lastnosti Farmakoterapevtska skupina: zdravila za zdravljenje zasvojenosti z opioidi, oznaka ATC: N07B C51. Mehanizem delovanja: Buprenorfin je delni opioidni agonist oziroma antagonist, ki se veže na možganske receptorje µ (mi) in κ (kapa). Njegovo učinkovitost pri opioidnem vzdrževalnem zdravljenju pripisujejo njegovemu počasnemu reverzibilnemu delovanju na receptorje µ, kar lahko skozi daljše časovno obdobje zmanjša potrebo zasvojenih bolnikov po drogah na najmanjšo možno mero. Med kliničnimi farmakološkimi študijami so pri osebah, zasvojenih z opioidi, opažali maksimalne opioidne agonistične učinke. Nalokson je antagonist na ravni opioidnih receptorjev µ (mu). Kadar ga uporabljamo peroralno ali sublingvalno v običajnih odmerkih pri bolnikih, ki imajo odtegnitvene simptome od opioidov, ima nalokson le majhno farmakološko delovanje oziroma ga sploh nima, ker se skoraj popolnoma presnovi že pri prvem prehodu skozi jetra. Kadar pa ga dajemo intravensko osebam, zasvojenim z opioidi, prisotnost naloksona v zdravilu Suboxone povzroči izrazite opioidom antagonistične učinke in odtegnitev od opioidov ter tako odvrača ljudi od intravenske zlorabe zdravila.

10/48

Klinična učinkovitost: Podatki o učinkovitosti in varnosti zdravila Suboxone izvirajo predvsem iz enoletnega kliničnega preskušanja, ki je zajemalo 4-tedensko randomizirano, dvojno slepo primerjavo tablet zdravila Suboxone, buprenorfina in placeba, temu pa je sledila še 48-tedenska študija varnosti zdravila Suboxone. V tem preskušanju so 326 s heroinom zasvojenih oseb naključno razporedili bodisi v skupino, ki bo prejemala zdravilo Suboxone v odmerku 16 mg na dan, v skupino, ki bo prejemala 16 mg buprenorfina na dan ali v skupino, ki bo prejemala samo tablete placeba. Pri preiskovancih, ki so bili naključno razporejeni v katero od obeh skupin za zdravljenje z zdravilno učinkovino, so odmerjanje zdravila začeli z eno 8 mg tableto buprenorfina prvi dan, temu pa je sledil odmerek 16 mg (dve 8 mg tableti) buprenorfina drugi dan. Tretji dan so pri tistih, ki so bili naključno razporejeni v skupino za prejemanje zdravila Suboxone, prešli na kombinirane tablete. Preiskovanci so bili vsak dan (od ponedeljka do petka) pregledani v ambulanti, pri čemer so jim odmerjali zdravilo in ocenili njegovo učinkovitost, odmerke za domov pa so jim dajali pred vikendi. Namen primerjave v tej študiji je bil predvsem, da se ločeno oceni učinkovitost buprenorfina ter zdravila Suboxone glede na placebo. Odstotek vzorcev seča, ki so jih bolniki oddajali trikrat na teden in so bili negativni na druge opioide, je bil statistično višji tako pri primerjavi zdravila Suboxone in placeba (p < 0,0001) kot pri primerjavi buprenorfina in placeba (p < 0,0001). V dvojno slepi, dvojno zakriti študiji vzporednih skupin za primerjavo etanolne raztopine buprenorfina z aktivno kontrolno substanco s polnim agonističnim delovanjem so 162 preiskovancev naključno razporedili bodisi v skupino, ki bo prejemala etanolno sublingvalno raztopino buprenorfina v odmerku 8 mg/dan (odmerek, ki je približno podoben odmerku 12 mg zdravila Suboxone na dan) ali pa dva sorazmerno majhna odmerka aktivne kontrolne substance (od katerih je bil eden dovolj majhen, da služi kot alternativa placebu) med 3 do 10-dnevno fazo uvajanja v zdravljenje, 16-tedensko fazo vzdrževalnega zdravljenja in 7-tedensko fazo detoksifikacije. Do tretjega dne so odmerek buprenorfina že stitrirali do vzdrževalnega odmerka, odmerke aktivne kontrolne substance pa so titrirali bolj postopoma. Na podlagi stopnje vztrajanja bolnika v programu zdravljenja in odstotka vzorcev seča, ki so jih bolniki dajali trikrat na teden in so bili negativni na druge opioide, so ugotovili, da je bil buprenorfin bolj učinkovit od majhnega odmerka aktivne kontrolne substance, tako pri ohranjanju oseb, zasvojenih s heroinom, v programu zdravljenja kot pri zmanjševanju njihove uporabe opioidov v času, ko so bili na zdravljenju. Učinkovitost buprenorfina v odmerku 8 mg na dan je bila podobna učinkovitosti zmernega odmerka aktivne kontrolne substance, vendar niso dokazali ekvivalence. 5.2 Farmakokinetične lastnosti Buprenorfin Absorpcija: Buprenorfin se pri peroralni uporabi presnovi že ob prvem prehodu skozi jetra, in sicer z N-dealkilacijo in konjugacijo z glukuronidi v tankem črevesju in v jetrih. Zdravilo torej ni primerno za peroralno uporabo. Najvišje plazemske koncentracije doseže zdravilo 90 minut po podjezični uporabi. Plazemska koncentracije buprenorfina so se povečale pri sublingvalnem odmerjanju zdravila Suboxone. Z naraščajočimi odmerki (v razponu od 4 do 16 mg) sta se povečevala tako Cmax kot AUC za buprenorfin, čeprav je bilo to povečanje manj kot sorazmerno odmerku. Farmakokinetični parameter

Suboxone 4 mg Suboxone 8 mg Suboxone 16 mg

Cmax · ng/ml

1,84 (39) 3,0 (51) 5,95 (38)

AUC0-48 h · ng/ml

12,52 (35) 20,22 (43) 34,89 (33)

Porazdelitev:

11/48

Absorpciji buprenorfina sledi hitra faza porazdelitve zdravila (razpolovna doba porazdelitve zdravila je od 2 do 5 ur). Presnova in izločanje: Buprenorfin se presnovi s 14-N-dealkilacijo in konjugacijo matične molekule in dealkiliranega presnovka z glukuronidi. Klinični podatki potrjujejo, da je prav CYP3A4 odgovoren za N-dealkilacijo buprenorfina. N-dealkilbuprenorfin je agonist opioidnih receptorjev µ (mu) s šibko intrinzično aktivnostjo. Izločanje buprenorfina je bi- ali trieksponentno, srednja razpolovna doba izločanja buprenorfina iz plazme pa znaša 32 ur. Buprenorfin se izloča v blato z žolčem v obliki z glukuronidi konjugiranih presnovkov (70 %), ostalo pa se izloči s sečem. Nalokson Absorpcija in porazdelitev: Po intravenski uporabi se nalokson hitro porazdeli (razpolovna doba porazdelitve je ~ 4 minute). Po peroralni uporabi je nalokson komaj merljiv v plazmi. Po sublingvalni uporabi zdravila Suboxone je koncentracija naloksona v plazmi nizka in hitro upada. Presnova in izločanje: Zdravilo se presnovi v jetrih predvsem s konjugacijo z glukuronidi, izloča pa se s sečem. Srednja razpolovna doba izločanja naloksona iz plazme znaša 1,2 ure. Posebne skupine bolnikov: Starostniki: Podatki o farmakokinetiki zdravila pri starostnikih niso na voljo. Ledvična okvara: Izločanje zdravila skozi ledvice zajema sorazmerno majhen delež (~30 %) v skupnem očistku zdravila Suboxone. Prilagajanje odmerkov glede na delovanje ledvic sicer ni potrebno, je pa priporočljiva previdnost, kadar določate odmerek zdravila pri bolnikih s hudo ledvično okvaro. Jetrna okvara: Izločanje zdravila prek jeter pa zajema precej velik delež (~70 %) v skupnem očistku zdravila Suboxone in delovanje buprenorfina je lahko podaljšano pri preiskovancih z zmanjšanim jetrnim očistkom zdravila. Pri bolnikih z blagimi do zmernimi motnjami delovanja jeter so lahko potrebni manjši začetni odmerki zdravila Suboxone in previdna titracija odmerkov. Zdravilo Suboxone je kontraindicirano pri bolnikih s hudimi motnjami delovanja jeter (glejte poglavje 4.3). 5.3 Predklinični podatki o varnosti Kombinacijo buprenorfina in naloksona so proučevali v študijah toksičnosti zdravila pri živalih z uporabo akutnih in ponavljajočih se odmerkov (do 90 dni pri podganah) in niso opažali nikakršne sinergistične okrepitve toksičnosti. Neželeni učinki so posledica znanega farmakološkega delovanja agonistov in/ali antagonistov opioidov. Kombinacija buprenorfinijevega klorida in naloksonijevega klorida (4:1) ni bila mutagena v testu bakterijskih mutacij (t.i. Amesovem testu) in ni bila klastogena v citogenetskem testu na človeških limfocitih in vitro ali v intravenskem mikronukleusnem testu na podganah. Študije razmnoževanja, opravljene s peroralno uporabo buprenorfina in naloksona (v razmerju 1:1) pri podganah, so pokazale, da je smrtnost zarodkov nastopila v primeru toksičnosti za mater, pri vseh odmerkih. Najmanjši proučevani odmerek je bil večkratnik izpostavljenosti, in sicer 1-kratnik za buprenorfin in 5-kratnik za nalokson, pri čemer je bil največji terapevtski odmerek za človeka preračunan v mg/m². Pri kuncih niso opažali nobenih toksičnih učinkov na razvoj pri odmerkih,

12/48

toksičnih za mater. Poleg tega niso ne pri podganah ne pri kuncih opažali nikakršne teratogenosti. Študije peri in postnatalnega razvoja z zdravilom Suboxone ni bila opravljena, vendar je peroralno dajanje velikih odmerkov buprenorfina samicam v obdobju gestacije in laktacije povzročilo težave pri kotitvi (verjetno kot posledica sedativnega delovanja buprenorfina) ter veliko umrljivost novorojenih mladičev in rahel zastoj v razvoju nekaterih nevroloških funkcij (površinski vzravnalni refleks in odziv na preplah) pri novorojenih podganah. Dodajanje zdravila Suboxone v hrano podgan v odmerkih 500 ppm ali več je povzročilo zmanjšanje plodnosti, kar je bilo razvidno iz zmanjšane pogostnosti zanositve pri samicah. Odmerek zdravila 100 ppm, dan v hrani (pri čemer je ocenjena izpostavljenost buprenorfinu znašala približno 2,4-krat več kot je odmerek za ljudi, to je 24 mg zdravila Suboxone, in sicer na podlagi vrednosti AUC, medtem ko so bile plazemske koncentracije naloksona pod mejo detekcije pri podganah) ni imel nikakršnega neželenega učinka na plodnost pri samicah. Študija kancerogenosti zdravila Suboxone je bila opravljena pri podganah z odmerki 7, 30 in 120 mg/kg/dan, ocenjena izpostavljenost pa je znašala od 3 do 75-krat več, kot je dnevni podjezični odmerek za človeka, to je 16 mg, izračunano v mg/m². Pri vseh odmernih skupinah pa so opažali statistično značilno povečanje incidence benignih adenomov intersticijskih (Leydigovih) celic testisa. 6. FARMACEVTSKI PODATKI 6.1 Seznam pomožnih snovi Laktoza monohidrat, manitol, koruzni škrob, povidon K 30, brezvodna citronska kislina, natrijev citrat, magnezijev stearat, kalijev acesulfamat, naravni aromi limone in limete. 6.2 Inkompatibilnosti Navedba smiselno ni potrebna. 6.3 Rok uporabnosti 3 leta 6.4 Posebna navodila za shranjevanje Za to zdravilo niso potrebna posebna navodila za shranjevanje. 6.5 Vrsta ovojnine in vsebina 7 tablet v pretisnih omotih iz najlona, aluminija in PVC. 28 tablet v pretisnih omotih iz najlona, aluminija in PVC. Na trgu ni vseh navedenih pakiranj. 6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje

13/48

Zdravil, ki niso več potrebna, ne smete odvreči v odpadne vode ali med gospodinjske odpadke. Bolnikom naročite, naj preostalo zdravilo vrnejo v lekarno ali naj se posvetujejo s svojim farmacevtom, kako naj ga odstranjujejo v skladu z nacionalnimi predpisi. Takšni ukrepi pomagajo varovati okolje. 7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET SP Europe Rue de Stalle, 73 B-1180 Bruxelles Belgija 8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET 9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET 10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila (EMEA) http://www.emea.eu.int/

14/48

1. IME ZDRAVILA Suboxone 8 mg/2 mg podjezične tablete 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Vsaka tableta vsebuje 8 mg buprenorfina (v obliki buprenorfinijevega klorida) in 2 mg naloksona (v obliki naloksonijevega klorida dihidrata). Pomožne snovi: laktoza 168 mg Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1. 3. FARMACEVTSKA OBLIKA Podjezična tableta Bele heksagonalne, bikonveksne tablete z vtisnjenim znakom meča na eni strani in “N8” na drugi strani. 4. KLINIČNI PODATKI 4.1 Terapevtske indikacije Nadomestno zdravljenje odvisnosti od opioidov v okviru medicinskega, socialnega in psihološkega zdravljenja bolnika. Namen dodanega naloksona je ljudi odvrniti od intravenske zlorabe zdravila. Zdravljenje je namenjeno uporabi pri odraslih in mladostnikih, starejših od 15 let, ki soglašajo z zdravljenjem zasvojenosti. 4.2 Odmerjanje in način uporabe Zdravljenje mora potekati pod nadzorom zdravnika z izkušnjami z zdravljenjem odvisnosti oz. zasvojenosti z opiati. Vsaka podjezična tableta zdravila Suboxone vsebuje buprenorfin in nalokson. Zdravilo Suboxone, ki vsebuje 8 mg buprenorfina in 2 mg naloksona, tu imenujemo na kratko tudi "8 mg tablete". Zdravnik mora bolnika opozoriti, da je podjezična uporaba edina učinkovita in varna pot uporabe tega zdravila (glejte poglavje 4.4). Suboxone podjezične tablete si naj bolnik da pod jezik, da se raztopijo. Za to je običajno potrebnih od 5 do 10 minut. Odmerek zdravila sestoji iz zdravila Suboxone 2 mg/0,5 mg in zdravila Suboxone 8 mg/2 mg podjezične tablete, ki ju lahko bolnik vzame hkrati ali pa v dveh deljenih odmerkih. Drugi odmerek naj bolnik vzame takoj, ko se prvi odmerek popolnoma raztopi. Odrasli: Priporočamo, da pred začetkom zdravljenja opravite preiskave delovanja jeter in dokumentirate stanje bolnika kar zadeva virusni hepatitis. Pri bolnikih, ki imajo pozitivni izvid na virusni hepatitis, ki sočasno jemljejo druga zdravila (glejte poglavje 4.5) ) in/ali ki imajo moteno delovanje jeter, obstaja tveganje za pospešeno poškodbo jeter, zato je priporočljivo redno spremljanje delovanja jeter (glejte poglavje 4.4). Začetek zdravljenja:

15/48

Pred začetkom zdravljenja je treba oceniti vrsto odvisnosti od opioidov (t.j. dolgotrajno ali kratkotrajno delujoči opioid), čas od zadnje uporabe opioidov in stopnjo odvisnosti od opioidov. Da ne bi sprožili odtegnitvenih simptomov, smete zdravilo Suboxone ali tablete, ki vsebujejo samo buprenorfin, uvesti šele, ko so vidni objektivni in jasni znaki odtegnitve. Uvedba zdravljenja: Priporočeni začetni odmerek je od ena do dve tableti zdravila Suboxone 2 mg /0,5 mg sublingvalne tablete. Prvi dan lahko bolniku dodatno predpišete tudi eno do dve tableti Suboxone 2 mg /0,5 mg, odvisno od njegovih individualnih potreb. Osebe, ki so zasvojene z opioidi in še niso opravile odtegnitve: Na začetku zdravljenja naj bolnik vzame prvi odmerek zdravila Suboxone, ko se pojavijo znaki odtegnitve, vendar ne manj kot 6 ur po zadnji uporabi opioidov (npr. heroina, kratkotrajno delujočih opioidov). Bolniki, ki prejemajo metadon: Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Suboxone je treba odmerek metadona zmanjšati na največ 30 mg/dan. Prvi odmerek zdravila Suboxone naj bolnik vzame, ko se pojavijo znaki odtegnitve, vendar ne manj kot 24 ur po zadnji uporabi metadona. Buprenorfin lahko sproži simptome odtegnitve pri bolnikih, odvisnih od metadona. Prilagajanje odmerka in vzdrževalno zdravljenje: Odmerek zdravila Suboxone je treba postopoma povečevati glede na klinični učinek pri posameznem bolniku in ne sme preseči največjega enkratnega dnevnega odmerka 24 mg. Odmerek titrirajte glede na vsakokratno oceno kliničnega in psihološkega stanja bolnika in ga postopoma povečujte v korakih po 2 do 8 mg. Med uvajanjem terapije je priporočljivo, da bolniku dajete buprenorfin vsak dan posebej. Po stabilizaciji stanja lahko zanesljivemu bolniku date zalogo zdravila Suboxone, ki zadošča za več dni zdravljenja. Priporočamo pa, naj bo količina zdravila Suboxone omejena na 7 dni oziroma naj bo v skladu z lokalnimi smernicami. Odmerjanje manj pogosto kot vsak dan: Ko dosežete zadovoljivo stabilizacijo stanja, lahko zmanjšate pogostnost odmerjanja zdravila Suboxone na enkrat vsak drugi dan v dvakratnem individualno titriranem dnevnem odmerku. Na primer: bolniku, ki je stabiliziran in prejema dnevni odmerek 8 mg, lahko dajete 16 mg vsak drugi dan, brez odmerkov v vmesnih dnevih. Na katerikoli dan pa dani skupni odmerek ne sme preseči 24 mg. Pri nekaterih bolnikih lahko po doseganju zadovoljive stabilizacije stanja zmanjšate pogostnost odmerjanja zdravila Suboxone na trikrat na teden (na primer v ponedeljek, sredo in petek). Odmerek zdravila v ponedeljek in sredo naj bo dvakratni individualno titrirani dnevni odmerek, v petek pa bolniku dajte trikratni individualno titrirani dnevni odmerek, medtem ko naj v vmesnih dnevih ne jemlje zdravila. Tudi v tem primeru pa odmerek na katerikoli dan ne sme preseči 24 mg. Bolnikom, ki potrebujejo titrirani dnevni odmerek > 8 mg/dan, pa ta shema morda ne bo zadostovala. Zmanjševanje odmerka in zaključek zdravljenja: Ko je dosežena zadovoljiva stabilizacija stanja, lahko z bolnikovim soglasjem začnete postopoma zmanjševati odmerek na manjši vzdrževalni odmerek, v nekaterih ugodnih primerih pa lahko zdravljenje tudi ukinete. Titracija odmerkov navzdol je možna, ker so podjezične tablete na voljo v odmerkih 2 mg in 8 mg. Pri bolnikih, ki potrebujejo manjši odmerek buprenorfina, lahko uporabite 0,4 mg podjezične tablete buprenorfina. Po zaključku zdravljenja je treba bolnike spremljati zaradi nevarnosti ponovitve težav. Starostniki: Ni podatkov o starostnikih. Pediatrični bolniki: Zaradi pomanjkanja podatkov o varnosti in učinkovitosti zdravilo Suboxone ni priporočljivo za uporabo pri otrocih, mlajših od 15 let. Bolniki z motnjami delovanja jeter:

16/48

Vpliv jetrne okvare na farmakokinetiko buprenorfina in naloksona ni znan. Ker se obe učinkovini obsežno presnavljata, lahko pričakujemo, da bo pri bolnikih z zmerno in hudo jetrno okvaro njuna plazemska koncentracija višja. Ni pa znano, ali jetrna okvara vpliva na obe učinkovini v enaki meri. Ker je farmakokinetika zdravila Suboxone lahko spremenjena pri bolnikih z jetrno insuficienco, so pri tistih z blago do zmerno jetrno okvaro priporočljivi manjši začetni odmerki in previdna titracija odmerka (glejte poglavje 5.2). Bolniki z motnjami delovanja ledvic: Pri bolnikih z ledvično insuficienco ni potrebna prilagoditev odmerka zdravila Suboxone. Pri odmerjanju zdravila za bolnike s hudo ledvično okvaro je priporočljiva previdnost (CLcr < 30 ml/min) (glejte poglavje 5.2). 4.3 Kontraindikacije Zdravilo Suboxone je kontraindicirano v naslednjih primerih: • preobčutljivost za buprenorfin, nalokson ali katerokoli pomožno snov, • huda dihalna insuficienca, • huda jetrna insuficienca, • akutni alkoholizem ali delirium tremens. 4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Zaradi pomanjkanja podatkov o uporabi zdravila pri mladostnikih (starost od 15 do-< 18 let) se sme zdravilo Suboxone pri tej starostni skupini uporabljati zelo previdno. V obdobju prehoda z buprenorfina ali metadona na zdravilo Suboxone je potreben skrben nadzor bolnikov, ker so poročali o odtegnitvenih simptomih. »Preusmeritev« zdravila: Izraz "preusmeritev" se nanaša na prenos buprenorfina na nezakonit trg, bodisi s strani bolnikov ali pa drugih posameznikov, ki dobijo zdravilo s krajo od bolnikov ali iz lekarn. To lahko vodi do pojava novih zasvojencev, ki bi lahko buprenorfin uporabljali kot primarno zdravilo zlorabe, ob tveganju prevelikega odmerjanja, širjenja virusnih okužb, ki se prenašajo s krvjo, depresije dihanja in jetrne poškodbe. Ker pa je pri posameznikih, zasvojenih s heroinom, metadonom ali drugimi popolnimi agonisti nalokson v kombinirani tableti povzročil odtegnitvene simptome, pri zdravilu Suboxone kljub temu pričakujemo manjšo verjetnost njegove intravenske zlorabe. Sproženje odtegnitvenih simptomov: Ob uvedbi zdravljenja z buprenorfinom se mora zdravnik zavedati delno agonističnega profila buprenorfina in tega, da lahko sproži odtegnitvene simptome pri bolnikih, zasvojenih z opioidi, še posebej če ga bolnik prejme manj kot 6 ur po zadnji uporabi heroina ali katerega drugega kratkotrajno delujočega opioida ali če ga prejme manj kot 24 ur po zadnjem odmerku metadona (glejte poglavje 4.2). Velja tudi obratno: pojav odtegnitvenih simptomov je namreč lahko povezan tudi s premajhnim odmerjanjem. Tveganje za resne neželene učinke, npr. preveliko odmerjanje ali odstop od zdravljenja, je večje, če bolnik prejema premajhen odmerek zdravila Suboxone in si zato še naprej sam zdravi odtegnitvene simptome z opioidi, alkoholom ali drugimi sedativi oziroma hipnotiki, še posebej z benzodiazepini. Zasvojenost: Buprenorfin je delni agonist opiatnega receptorja mi in njegova kronična uporaba povzroča zasvojenost opioidnega tipa. Prenehanje zdravljenja lahko povzroči odtegnitveni sindrom, ki je lahko zapoznjen.

17/48

Zdravilo Suboxone lahko povzroči zaspanost, še posebej če ga bolnik jemlje skupaj z alkoholom ali zaviralci osrednjega živčevja (na primer pomirjevali, sedativi ali hipnotiki) (glejte poglavje 4.5). Študije na živalih in tudi klinične izkušnje so pokazale, da lahko buprenorfin povzroči zasvojenost, vendar manj močno kot morfin. Depresija dihanja: Poročali so o več primerih smrti zaradi depresije dihanja, še posebej kadar so buprenorfin uporabljali skupaj z benzodiazepini (glejte poglavje 4.5) ali kadar ga niso uporabljali v skladu z navodili za predpisovanje. O smrtnih primerih so poročali v primeru sočasne uporabe buprenorfina in drugih depresivov, kot so alkohol ali drugi opioidi. Hepatitis in jetrni dogodki: Poročali so tudi o primerih akutne jetrne okvare pri osebah, zasvojenih z opioidi, tako v kliničnih preskušanjih kot v postmarketinških poročilih o neželenih učinkih. Spekter nenormalnih izvidov sega od prehodnega, asimptomatskega zvišanja jetrnih transaminaz do poročil o primerih jetrne odpovedi, nekroze jeter, hepatorenalnega sindroma in jetrne encefalopatije. V mnogih primerih lahko k temu prispevajo že obstoječi nenormalni izvidi jetrnih encimov, okužba z virusoma hepatitisa B ali C, sočasna uporaba drugih potencialno hepatotoksičnih zdravil in nadaljnja zloraba drog z injiciranjem, bodisi kot vzročni ali kot dodatni dejavnik. Te osnovne dejavnike mora zdravnik upoštevati, še preden predpiše zdravilo Suboxone, pa tudi med samim zdravljenjem. Če sumi na jetrni dogodek, je potrebna dodatna biološka in etiološka ocena. Odvisno od ugotovitev preiskav bo zdravnik morda prekinil zdravljenje s tem zdravilom, vendar mora to narediti previdno, da prepreči odtegnitvene simptome in vrnitev bolnika k nezakoniti uporabi drog. Če pa bo z zdravljenjem nadaljeval, bo potrebno skrbno spremljanje delovanja jeter. Ker je buprenorfin opioid, lahko pride do zmanjšanja bolečine kot simptoma bolezni. Športniki se morajo zavedati, da lahko to zdravilo povzroči pozitiven izvid protidopinških testov. Kot pri drugih opioidih je potrebna previdnost pri bolnikih, ki jemljejo buprenorfin in so imeli poškodbe glave ali imajo zvišan intrakranialni tlak, hipotenzijo, hipertrofijo prostate ali stenozo sečnice. To zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih z astmo ali dihalno insuficienco (pri uporabi buprenorfina so namreč poročali o primerih depresije dihanja), ledvično insuficienco (30 % prejetega odmerka se izloči prek ledvic, zato je lahko izločanje zdravila skozi ledvice podaljšano) ali jetrno insuficienco (ker se lahko spremeni presnova buprenorfina v jetrih) (glejte poglavje 4.3). Zdravila, ki zavirajo encim CYP3A4, lahko povzročijo zvišanje koncentracije buprenorfina, zato bo morda potrebno zmanjšanje odmerka zdravila Suboxone. Pri bolnikih, ki se že zdravijo z zaviralci CYP3A4, pa je treba odmerek zdravila Suboxone titrirati previdno, ker lahko pri njih zadošča že manjši odmerek (glejte poglavje 4.5). Na podlagi izkušenj z morfinom sklepamo, da bi lahko sočasna uporaba zaviralcev monoaminoksidaze (MAOI - monoamine oxidase inhibitors) vodila do pretiranih učinkov opioidov. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila. 4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Zdravila Suboxone bolnik ne sme jemati skupaj z: • alkoholnimi pijačami ali zdravili, ki vsebujejo alkohol, ker bi le-ta okrepil sedativno delovanje

buprenorfina (glejte poglavje 4.7).

18/48

Zdravilo Suboxone je treba uporabljati previdno pri sočasni uporabi z: • benzodiazepini: Ta kombinacija lahko povzroči smrt bolnika zaradi depresije dihanja

centralnega izvora, zato morajo biti ti odmerki omejeni. Uporabi te kombinacije pa se je treba popolnoma izogniti v vseh primerih, ko obstaja tveganje za zlorabo zdravila (glejte poglavje 4.4).

• drugimi depresivi osrednjega živčevja, drugimi derivati opioidov (npr. metadon, analgetiki in

antitusiki), določenimi antidepresivi, sedativnimi antagonisti receptorjev H1, barbiturati, drugimi anksiolitiki poleg benzodiazepinov, nevroleptiki, klonidinom in drugimi sorodnimi snovmi: te kombinacije namreč okrepijo depresijo osrednjega živčevja. Zaradi zmanjšane pozornosti lahko postaneta nevarna tudi vožnja ali upravljanje s stroji.

• zaviralci CYP3A4: v študiji medsebojnega delovanja buprenorfina s ketokonazolom (močnim

zaviralcem CYP3A4) so ugotovili povečani vrednosti Cmax in AUC (površina pod krivuljo) za buprenorfin (prva za približno 70 % in druga za 50 %), v manjši meri pa tudi za norbuprenorfin. Bolnike, ki prejemajo zdravilo Suboxone, je treba skrbno spremljati - pri njih bo namreč lahko potrebno zmanjšanje odmerka zdravila pri kombiniranju z močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. z zaviralci proteaze, kot so ritonavir, nelfinavir ali indinavir, ali z azolskimi antimikotiki, kot sta ketokonazol ali itrakonazol).

• induktorji CYP3A4: medsebojnega delovanja buprenorfina in induktorjev CYP3A4 niso

proučevali, zato priporočamo, da bolnike, ki prejemajo zdravilo Suboxone, skrbno spremljate med sočasno uporabo s temi induktorji (npr. fenobarbital, karbamazepin, fenitoin in rifampicin).

Doslej niso opazili nikakršnega pomembnejšega medsebojnega delovanja s kokainom, drogo, ki jo najpogosteje uporabljajo osebe, ki zlorabljajo več drog hkrati skupaj z opioidi. 4.6 Nosečnost in dojenje Nosečnost: Na voljo so zelo omejene izkušnje z uporabo buprenorfina in naloksona pri nosečih ženskah. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Veliki odmerki buprenorfina, dani proti koncu nosečnosti, lahko povzročijo depresijo dihanja pri novorojenčku, tudi po zelo kratkem obdobju uporabe. Dolgotrajnejša uporaba buprenorfina v zadnjih treh mesecih nosečnosti pa lahko povzroči odtegnitveni sindrom pri novorojenčku. Zdravila Suboxone ne smete uporabljati v času nosečnosti. Če je po mnenju zdravnika tovrstno zdravljenje v času nosečnosti nujno, lahko po potrebi uporabite buprenorfin v skladu z lokalnimi navodili za njegovo uporabo. Če bolnica zanosi med zdravljenjem z zdravilom Suboxone, je treba tako mater kot še nerojenega otroka skrbno spremljati in preiti na uporabo buprenorfina, če je potrebno nadaljnje zdravljenje. Dojenje: Ni znano, ali se nalokson izloča v materino mleko, buprenorfin in njegovi presnovki pa se izločajo v materino mleko pri človeku. Pri podganah so ugotovili, da buprenorfin zavira laktacijo, zato je treba med zdravljenjem z zdravilom Suboxone prenehati z dojenjem. 4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji Na splošno ima zdravilo Suboxone majhen do zmeren vpliv na sposobnost za varno gibanje v prometu, uporabo strojev ali opravljanje drugih nevarnih del. Zdravilo Suboxone lahko povzroči zaspanost, omotico ali motnje mišljenja, še posebej če ga bolnik jemlje skupaj z alkoholom ali

19/48

depresivi osrednjega živčevja, zato svetujemo previdnost pri opravljanju omenjenih dejavnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.5). 4.8 Neželeni učinki Najpogostejši z zdravljenjem povezani neželeni učinki, o katerih so poročali med kliničnimi preskušanji z zdravilom Suboxone, so bili odtegnitveni simptomi (npr. trebušne bolečine, driska, mišične bolečine, tesnoba, potenje). V osrednji klinični študiji zdravila Suboxone je skupaj 342 od 472 bolnikov (72,5 %) prijavilo z zdravljenjem povezane neželene učinke. Ti učinki so navedeni v Preglednici 1 po organskih sistemih in po pogostnosti (zelo pogosti (> 1/10), pogosti (> 1/100, < 1/10), občasni (> 1/1.000 do ≤ 1/100)). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti. Preglednica 1: Z zdravljenjem povezani neželeni učinki, o katerih so poročali v osrednji klinični študiji zdravila Suboxone (≥ 0, 1 % bolnikov, zdravljenih z zdravilom Suboxone) Infekcijske in parazitske bolezni

Pogosti: Občasni:

okužba vaginitis

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Občasni:

anemija, trombocitopenija, levkopenija, limfadenopatija, levkocitoza

Bolezni imunskega sistema

Občasni:

alergijske reakcije

Presnovne in prehranske motnje

Pogosti: Občasni:

periferni edem, hujšanje hiperglikemija, hiperlipemija, hipoglikemija

Psihiatrične motnje

Pogosti:

Občasni:

tesnoba, živčnost, depresija, zmanjšana spolna sla, nenormalno mišljenje zasvojenost z zdravili oziroma drogami, amnezija, sovražnost, motnje govora, depersonalizacija, nenormalne sanje, apatičnost, evforija

Bolezni živčevja

Zelo pogosti: Pogosti:

Občasni:

nespečnost somnolenca, omotica, parestezije, hipertonija konvulzije, agitacija, tremor, hiperkinezija

Očesne bolezni

Pogosti: Občasni:

motnje izločanja solz, ambliopija mioza, konjunktivitis

Srčne bolezni

Občasni:

miokardni infarkt, angina pektoris, palpitacije, tahikardija, bradikardija

20/48

Žilne bolezni

Pogosti: Občasni:

vazodilatacija, hipertenzija, migrena hipotenzija, vročinski udar

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Pogosti:

Občasni:

rinitis, faringitis, okrepljen kašelj dispneja, astma, zehanje

Bolezni prebavil

Zelo pogosti: Pogosti:

Občasni:

zaprtje, navzea bruhanje, dispepsija, diareja, anoreksija, flatulenca ulcerozni stomatitis, obarvanje jezika

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Pogosti:

nenormalno delovanje jeter

Bolezni kože in podkožja

Zelo pogosti: Pogosti:

Občasni:

potenje izpuščaj, pruritus, urtikarija eksfoliativni dermatitis, akne, kožni vozlički, alopecija, suha koža

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Pogosti:

Občasni:

artralgija, mialgija, krči v nogah artritis

Bolezni sečil

Pogosti: Občasni:

albuminurija, nenormalen seč hematurija, ledvični kamni, zvišan kreatinin, okužbe sečil, disurija, zastajanje seča

Motnje reprodukcije in dojk

Občasni:

impotenca, amenoreja, nenormalna ejakulacija, menoragija, metroragija

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: Pogosti:

odtegnitveni sindrom, glavobol astenija, zvišana telesna temperatura, gripozni sindrom, bolehnost, nezgodne poškodbe, mrzlica, bolečine v prsih, trebušne bolečine, bolečine v hrbtu, bolečine

Poškodbe in zastrupitve

Občasni:

hipotermija

Samostojna uporaba buprenorfina pri zdravljenju zasvojenosti z opioidi je bila povezana z naslednjimi simptomi (> 1 %): zaprtje, glavobol, nespečnost, astenija, zaspanost, slabost in bruhanje, omotičnost, ortostatska hipotenzija in potenje. V povezavi s samostojno uporabo buprenorfina so poročali tudi o naslednjih neželenih učinkih (< 0,1 %): • depresija dihanja (glejte poglavji 4.4 in 4.5), • jetrna nekroza in hepatitis (glejte poglavje 4.4), • halucinacije, • primerih bronhospazma, angionevrotičnega edema in anafilaktičnega šoka.

21/48

V primeru intravenske zlorabe zdravila so poročali o lokalnih reakcijah, ki so bile včasih septične, pa tudi o potencialno resnem akutnem hepatitisu (glejte poglavje 4.4). Pri bolnikih z močno zasvojenostjo od zdravil oziroma drog lahko prvo dajanje buprenorfina povzroči odtegnitvene simptome, podobne tistim pri naloksonu. Tako pri uporabi buprenorfina kot pri uporabi kombinacije buprenorfina in naloksona so poročali o spontanih splavih. Ni pa mogoče ugotoviti vzročne povezave, ker te bolnice običajno jemljejo tudi druga zdravila ali imajo dejavnike tveganja za spontani splav (glejte poglavje 4.6). Pri novorojenčkih žensk, ki so prejemale buprenorfin med nosečnostjo, so poročali o pojavu abstinenčnega sindroma. Ta sindrom pa je lahko blažji in traja dlje časa kot pri kratkotrajno delujočih popolnih agonistih opioidnih receptorjev µ. Vrsta sindroma je lahko odvisna tudi od tega, katera zdravila je jemala mati pred tem (glejte poglavje 4.6). 4.9 Preveliko odmerjanje V primeru prevelikega odmerjanja je treba uvesti splošne podporne ukrepe, vključno s skrbnim spremljanjem stanja dihal in srca pri bolniku. Poglavitni simptom, ki zahteva ukrepanje, pa je depresija dihanja, ki bi lahko vodila do zastoja dihanja in smrti. Če bolnik bruha, je treba skrbno preprečevati aspiracijo izbruhane vsebine. Zdravljenje: Uvesti je treba simptomatično zdravljenje depresije dihanja in standardne ukrepe intenzivne nege. Zagotoviti je treba odprte dihalne poti in asistirano ali nadzorovano ventilacijo. Bolnika je treba premestiti v okolje, v katerem je na voljo vsa oprema za oživljanje. Priporočamo uporabo opioidnega antagonista (t.j. naloksona) kljub skromnemu učinku, ki ga bo ta morda imel pri odpravljanju dihalnih simptomov buprenorfina v primerjavi z njegovimi učinki na opioidna zdravila s polnim agonističnim delovanjem. Pri določanju dolžine zdravljenja in medicinskega nadzora bolnika, ki je potreben za odpravljanje učinkov prevelikega odmerjanja zdravila, je treba upoštevati dolgotrajno delovanje zdravila Suboxone. 5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI 5.1 Farmakodinamične lastnosti Farmakoterapevtska skupina: zdravila za zdravljenje zasvojenosti z opioidi, oznaka ATC: N07B C51. Mehanizem delovanja: Buprenorfin je delni opioidni agonist oziroma antagonist, ki se veže na možganske receptorje µ (mi) in κ (kapa). Njegovo učinkovitost pri opioidnem vzdrževalnem zdravljenju pripisujejo njegovemu počasnemu reverzibilnemu delovanju na receptorje µ, kar lahko skozi daljše časovno obdobje zmanjša potrebo zasvojenih bolnikov po drogah na najmanjšo možno mero. Med kliničnimi farmakološkimi študijami so pri osebah, zasvojenih z opioidi, opažali maksimalne opioidne agonistične učinke. Nalokson je antagonist na ravni opioidnih receptorjev µ (mu). Kadar ga uporabljamo peroralno ali sublingvalno v običajnih odmerkih pri bolnikih, ki imajo odtegnitvene simptome od opioidov, ima nalokson le majhno farmakološko delovanje oziroma ga sploh nima, ker se skoraj popolnoma presnovi že pri prvem prehodu skozi jetra. Kadar pa ga dajemo intravensko osebam, zasvojenim z opioidi, prisotnost naloksona v zdravilu Suboxone povzroči izrazite opioidom antagonistične učinke in odtegnitev od opioidov ter tako odvrača ljudi od intravenske zlorabe zdravila.

22/48

Klinična učinkovitost: Podatki o učinkovitosti in varnosti zdravila Suboxone izvirajo predvsem iz enoletnega kliničnega preskušanja, ki je zajemalo 4-tedensko randomizirano, dvojno slepo primerjavo tablet zdravila Suboxone, buprenorfina in placeba, temu pa je sledila še 48-tedenska študija varnosti zdravila Suboxone. V tem preskušanju so 326 s heroinom zasvojenih oseb naključno razporedili bodisi v skupino, ki bo prejemala zdravilo Suboxone v odmerku 16 mg na dan, v skupino, ki bo prejemala 16 mg buprenorfina na dan ali v skupino, ki bo prejemala samo tablete placeba. Pri preiskovancih, ki so bili naključno razporejeni v katero od obeh skupin za zdravljenje z zdravilno učinkovino, so odmerjanje zdravila začeli z eno 8 mg tableto buprenorfina prvi dan, temu pa je sledil odmerek 16 mg (dve 8 mg tableti) buprenorfina drugi dan. Tretji dan so pri tistih, ki so bili naključno razporejeni v skupino za prejemanje zdravila Suboxone, prešli na kombinirane tablete. Preiskovanci so bili vsak dan (od ponedeljka do petka) pregledani v ambulanti, pri čemer so jim odmerjali zdravilo in ocenili njegovo učinkovitost, odmerke za domov pa so jim dajali pred vikendi. Namen primerjave v tej študiji je bil predvsem, da se ločeno oceni učinkovitost buprenorfina ter zdravila Suboxone glede na placebo. Odstotek vzorcev seča, ki so jih bolniki oddajali trikrat na teden in so bili negativni na druge opioide, je bil statistično višji tako pri primerjavi zdravila Suboxone in placeba (p < 0,0001) kot pri primerjavi buprenorfina in placeba (p < 0,0001). V dvojno slepi, dvojno zakriti študiji vzporednih skupin za primerjavo etanolne raztopine buprenorfina z aktivno kontrolno substanco s polnim agonističnim delovanjem so 162 preiskovancev naključno razporedili bodisi v skupino, ki bo prejemala etanolno sublingvalno raztopino buprenorfina v odmerku 8 mg/dan (odmerek, ki je približno podoben odmerku 12 mg zdravila Suboxone na dan) ali pa dva sorazmerno majhna odmerka aktivne kontrolne substance (od katerih je bil eden dovolj majhen, da služi kot alternativa placebu) med 3 do 10-dnevno fazo uvajanja v zdravljenje, 16-tedensko fazo vzdrževalnega zdravljenja in 7-tedensko fazo detoksifikacije. Do tretjega dne so odmerek buprenorfina že stitrirali do vzdrževalnega odmerka, odmerke aktivne kontrolne substance pa so titrirali bolj postopoma. Na podlagi stopnje vztrajanja bolnika v programu zdravljenja in odstotka vzorcev seča, ki so jih bolniki dajali trikrat na teden in so bili negativni na druge opioide, so ugotovili, da je bil buprenorfin bolj učinkovit od majhnega odmerka aktivne kontrolne substance tako pri ohranjanju oseb, zasvojenih s heroinom, v programu zdravljenja kot pri zmanjševanju njihove uporabe opioidov v času, ko so bili na zdravljenju. Učinkovitost buprenorfina v odmerku 8 mg na dan je bila podobna učinkovitosti zmernega odmerka aktivne kontrolne substance, vendar niso dokazali ekvivalence. 5.2 Farmakokinetične lastnosti Buprenorfin Absorpcija: Buprenorfin se pri peroralni uporabi presnovi že ob prvem prehodu skozi jetra, in sicer z N-dealkilacijo in konjugacijo z glukuronidi v tankem črevesju in v jetrih. Zdravilo torej ni primerno za peroralno uporabo. Najvišje plazemske koncentracije doseže zdravilo 90 minut po podjezični uporabi. Plazemska koncentracije buprenorfina so se povečale pri sublingvalnem odmerjanju zdravila Suboxone. Z naraščajočimi odmerki (v razponu od 4 do 16 mg) sta se povečevala tako Cmax kot AUC za buprenorfin, čeprav je bilo to povečanje manj kot sorazmerno odmerku. Farmakokinetični parameter

Suboxone 4 mg Suboxone 8 mg Suboxone 16 mg

Cmax · ng/ml

1,84 (39) 3,0 (51) 5,95 (38)

AUC0-48 h · ng/ml

12,52 (35) 20,22 (43) 34,89 (33)

Porazdelitev:

23/48

Absorpciji buprenorfina sledi hitra faza porazdelitve zdravila (razpolovna doba porazdelitve zdravila je od 2 do 5 ur). Presnova in izločanje: Buprenorfin se presnovi s 14-N-dealkilacijo in konjugacijo matične molekule in dealkiliranega presnovka z glukuronidi. Klinični podatki potrjujejo, da je prav CYP3A4 odgovoren za N-dealkilacijo buprenorfina. N-dealkilbuprenorfin je agonist opioidnih receptorjev µ (mu) s šibko intrinzično aktivnostjo. Izločanje buprenorfina je bi- ali trieksponentno, srednja razpolovna doba izločanja buprenorfina iz plazme pa znaša 32 ur. Buprenorfin se izloča v blato z žolčem v obliki z glukuronidi konjugiranih presnovkov (70 %), ostalo pa se izloči s sečem. Nalokson Absorpcija in porazdelitev: Po intravenski uporabi se nalokson hitro porazdeli (razpolovna doba porazdelitve je ~ 4 minute). Po peroralni uporabi je nalokson komaj merljiv v plazmi. Presnova in izločanje: Zdravilo se presnovi v jetrih predvsem s konjugacijo z glukuronidi, izloča pa se s sečem. Srednja razpolovna doba izločanja naloksona iz plazme znaša 1,2 ure. Posebne skupine bolnikov: Starostniki: Podatki o farmakokinetiki zdravila pri starostnikih niso na voljo. Ledvična okvara: Izločanje zdravila skozi ledvice zajema sorazmerno majhen delež (~30 %) v skupnem očistku zdravila Suboxone. Prilagajanje odmerkov glede na delovanje ledvic sicer ni potrebno, je pa priporočljiva previdnost, kadar določate odmerek zdravila pri bolnikih s hudo ledvično okvaro. Jetrna okvara: Izločanje zdravila prek jeter pa zajema precej velik delež (~70 %) v skupnem očistku zdravila Suboxone in delovanje buprenorfina je lahko podaljšano pri preiskovancih z zmanjšanim jetrnim očistkom zdravila. Pri bolnikih z blagimi do zmernimi motnjami delovanja jeter so lahko potrebni manjši začetni odmerki zdravila Suboxone in previdna titracija odmerkov. Zdravilo Suboxone je kontraindicirano pri bolnikih s hudimi motnjami delovanja jeter (glejte poglavje 4.3). 5.3 Predklinični podatki o varnosti Kombinacijo buprenorfina in naloksona so proučevali v študijah toksičnosti zdravila pri živalih z uporabo akutnih in ponavljajočih se odmerkov (do 90 dni pri podganah) in niso opažali nikakršne sinergistične okrepitve toksičnosti. Neželeni učinki so posledica znanega farmakološkega delovanja agonistov in/ali antagonistov opioidov. Kombinacija buprenorfinijevega klorida in naloksonijevega klorida (4:1) ni bila mutagena v testu bakterijskih mutacij (t.i. Amesovem testu) in ni bila klastogena v citogenetskem testu na človeških limfocitih in vitro ali v intravenskem mikronukleusnem testu na podganah. Študije razmnoževanja, opravljene s peroralno uporabo buprenorfina in naloksona (v razmerju 1:1) pri podganah, so pokazale, da je smrtnost zarodkov nastopila v primeru toksičnosti za mater, pri vseh odmerkih.. Najmanjši proučevani odmerek je bil večkratnik izpostavljenosti, in sicer 1-kratnik za buprenorfin in 5-kratnik za nalokson, pri čemer je bil največji terapevtski odmerek za človeka preračunan v mg/m². Pri kuncih niso opažali nobenih toksičnih učinkov na razvoj pri odmerkih, toksičnih za mater. Poleg tega niso ne pri podganah ne pri kuncih opažali nikakršne teratogenosti.

24/48

Študije peri in postnatalnega razvoja z zdravilom Suboxone ni bila opravljena, vendar je peroralno dajanje velikih odmerkov buprenorfina samicam v obdobju gestacije in laktacije povzročilo težave pri kotitvi (verjetno kot posledica sedativnega delovanja buprenorfina) ter veliko umrljivost novorojenih mladičev in rahel zastoj v razvoju nekaterih nevroloških funkcij (površinski vzravnalni refleks in odziv na preplah) pri novorojenih podganah. Dodajanje zdravila Suboxone v hrano podgan v odmerkih 500 ppm ali več je povzročilo zmanjšanje plodnosti, kar je bilo razvidno iz zmanjšane pogostnosti zanositve pri samicah. Odmerek zdravila 100 ppm, dan v hrani (pri čemer je ocenjena izpostavljenost buprenorfinu znašala približno 2,4-krat več kot je odmerek za ljudi, to je 24 mg zdravila Suboxone, in sicer na podlagi vrednosti AUC, medtem ko so bile plazemske koncentracije naloksona pod mejo detekcije pri podganah) ni imel nikakršnega neželenega učinka na plodnost pri samicah. Študija kancerogenosti zdravila Suboxone je bila opravljena pri podganah z odmerki 7, 30 in 120 mg/kg/dan, ocenjena izpostavljenost pa je znašala od 3 do 75-krat več, kot je dnevni podjezični odmerek za človeka, to je 16 mg, izračunano v mg/m². Pri vseh odmernih skupinah pa so opažali statistično značilno povečanje incidence benignih adenomov intersticijskih (Leydigovih) celic testisa. 6. FARMACEVTSKI PODATKI 6.1 Seznam pomožnih snovi Laktoza monohidrat, manitol, koruzni škrob, povidon K 30, brezvodna citronska kislina, natrijev citrat, magnezijev stearat, kalijev acesulfamat, naravni aromi limone in limete. 6.2 Inkompatibilnosti Navedba smiselno ni potrebna. 6.3 Rok uporabnosti 3 leta 6.4 Posebna navodila za shranjevanje Za to zdravilo niso potrebna posebna navodila za shranjevanje. 6.5 Vrsta ovojnine in vsebina 7 tablet v pretisnih omotih iz najlona, aluminija in PVC. 28 tablet v pretisnih omotih iz najlona, aluminija in PVC. Na trgu ni vseh navedenih pakiranj. 6.7 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje

25/48

Zdravil, ki niso več potrebna, ne smete odvreči v odpadne vode ali med gospodinjske odpadke. Bolnikom naročite, naj preostalo zdravilo vrnejo v lekarno ali naj se posvetujejo s svojim farmacevtom, kako naj ga odstranjujejo v skladu z nacionalnimi predpisi. Takšni ukrepi pomagajo varovati okolje. 7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET SP Europe Rue de Stalle, 73 B-1180 Bruxelles Belgija 8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET 9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET 10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila (EMEA) http://www.emea.eu.int/

26/48

DODATEK II A. IMETNIK DOVOLJENJA ZA IZDELAVO ZDRAVILA,

ODGOVOREN ZA SPROŠČANJE SERIJE

B. POGOJI DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

27/48

A. IMETNIK(I) DOVOLJENJA ZA IZDELAVO ZDRAVILA, ODGOVOREN (ODGOVORNI) ZA SPROŠČANJE SERIJE

Ime in naslov izdelovalca, odgovornega za sproščanje serije Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd Dansom Lane Hull, East Yorkshire HU8 7DS Velika Britanija B. POGOJI DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM • POGOJI ALI OMEJITVE GLEDE OSKRBE IN UPORABE, PREDPISANI IMETNIKU

DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM Izdaja zdravila je le pod omejenimi pogoji in na recept.(glejte Dodatek I: Povzetek glavnih značilnosti zdravila, poglavje 4.2). Nadomestno zdravljenje zasvojenosti z opioidi je namenjeno uporabi pri odraslih in mladostnikih, starejših od 15 let, ki soglašajo z zdravljenjem zasvojenosti, v okviru medicinskega, socialnega in psihološkega zdravljenja bolnika, ki ga morajo izvajati zdravniki z izkušnjami iz zdravljenja odvisnosti oz. zasvojenosti z opiati. • POGOJI ALI OMEJITVE V ZVEZI Z VARNO IN UČINKOVITO UPORABO

ZDRAVILA Navedba smiselno ni potrebna. • DRUGI POGOJI Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom mora zagotoviti, da je uveden sistem farmakovigilance in da le-ta deluje, še preden da zdravilo v promet in ves čas, dokler je zdravilo na voljo na trgu. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom se zavezuje, da bo opravil študije in dodatne farmakovigilančne dejavnosti, ki so podrobneje navedene v farmakovigilančnem načrtu. Predložiti je treba posodobljen načrt obvladovanja tveganj v skladu s Smernico Odbora za zdravila za uporabo v humani medicini o sistemih za obvladovanje tveganj za zdravila za uporabo v humani medicini.

28/48

DODATEK III

OZNAČEVANJE IN NAVODILO ZA UPORABO

29/48

A. OZNAČEVANJE

30/48

PODATKI NA ZUNANJI OVOJNINI PAKIRANJE PO 7 in 28 TABLET JAKOSTI 2 MG 1. IME ZDRAVILA Suboxone 2 mg/0,5 mg podjezične tablete buprenorfin/nalokson 2. NAVEDBA ENE ALI VEČ ZDRAVILNIH UČINKOVIN Vsaka podjezična tableta vsebuje 2 mg buprenorfina v obliki buprenorfinijevega klorida in 0,5 mg naloksona v obliki naloksonijevega klorid dihidrata. 3. SEZNAM POMOŽNIH SNOVI Vsebuje laktozo monohidrat. Za dodatne informacije glejte navodilo. 4. FARMACEVTSKA OBLIKA IN VSEBINA 7 podjezičnih tablet 28 podjezičnih tablet 5. POSTOPEK IN POT(I) UPORABE ZDRAVILA Podjezična uporaba Tablete ne smete pogoltniti. Tableto držite pod jezikom, dokler se ne raztopi. Pred uporabo preberite priloženo navodilo. 6. POSEBNO OPOZORILO O SHRANJEVANJU ZDRAVILA ZUNAJ DOSEGA IN

POGLEDA OTROK Zdravilo shranjujte nedosegljivo otrokom! 7. DRUGA POSEBNA OPOZORILA, ČE SO POTREBNA 8. DATUM IZTEKA ROKA UPORABNOSTI ZDRAVILA EXP 9. POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE

31/48

10. POSEBNI VARNOSTNI UKREPI ZA ODSTRANJEVANJE NEUPORABLJENIH

ZDRAVIL ALI IZ NJIH NASTALIH ODPADNIH SNOVI, KADAR SO POTREBNI 11. IME IN NASLOV IMETNIKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM SP Europe Rue de Stalle 73 B-1180 Bruxelles, Belgija 12. ŠTEVILKA(E) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET EU/0/00/000/000 13. ŠTEVILKA SERIJE Serija 14. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA Izdaja zdravila je le na recept. 15. NAVODILA ZA UPORABO 16. PODATKI V BRAILLOVI PISAVI Suboxone 2 mg/0,5 mg

32/48

PODATKI NA ZUNANJI OVOJNINI PAKIRANJE PO 7 in 28 TABLET JAKOSTI 8 MG 1. IME ZDRAVILA Suboxone 8 mg/2 mg podjezične tablete buprenorfin/nalokson 2. NAVEDBA ENE ALI VEČ ZDRAVILNIH UČINKOVIN Vsaka podjezična tableta vsebuje 8 mg buprenorfina v obliki buprenorfinijevega klorida in 2 mg naloksona v obliki naloksonijevega klorid dihidrata. 3. SEZNAM POMOŽNIH SNOVI Vsebuje laktozo monohidrat. Za dodatne informacije glejte navodilo. 4. FARMACEVTSKA OBLIKA IN VSEBINA 7 podjezičnih tablet 28 podjezičnih tablet 5. POSTOPEK IN POT(I) UPORABE ZDRAVILA Podjezična uporaba Tablete ne smete pogoltniti. Tableto držite pod jezikom, dokler se ne raztopi. Pred uporabo preberite priloženo navodilo. 6. POSEBNO OPOZORILO O SHRANJEVANJU ZDRAVILA ZUNAJ DOSEGA IN

POGLEDA OTROK Zdravilo shranjujte nedosegljivo otrokom! 7. DRUGA POSEBNA OPOZORILA, ČE SO POTREBNA 8. DATUM IZTEKA ROKA UPORABNOSTI ZDRAVILA EXP 9. POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE

33/48

10. POSEBNI VARNOSTNI UKREPI ZA ODSTRANJEVANJE NEUPORABLJENIH

ZDRAVIL ALI IZ NJIH NASTALIH ODPADNIH SNOVI, KADAR SO POTREBNI 11. IME IN NASLOV IMETNIKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM SP Europe Rue de Stalle 73 B-1180 Bruxelles, Belgija 12. ŠTEVILKA(E) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET EU/0/00/000/000 13. ŠTEVILKA SERIJE Serija 14. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA Izdaja zdravila je le na recept. 15. NAVODILA ZA UPORABO 16. PODATKI V BRAILLOVI PISAVI Suboxone 8 mg/2 mg

34/48

PODATKI, KI MORAJO BITI NAJMANJ NAVEDENI NA PRETISNEM OMOTU ALI DVOJNEM TRAKU PAKIRANJA PO 7 in 28 TABLET JAKOSTI 2 MG 1. IME ZDRAVILA Suboxone 2 mg/ 0,5 mg podjezične tablete buprenorfin/nalokson 2. IME IMETNIKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM SP Europe 3. DATUM IZTEKA ROKA UPORABNOSTI ZDRAVILA EXP 4. ŠTEVILKA SERIJE Serija 5. DRUGI PODATKI

35/48

PODATKI, KI MORAJO BITI NAJMANJ NAVEDENI NA PRETISNEM OMOTU ALI DVOJNEM TRAKU PAKIRANJA PO 7 in 28 TABLET JAKOSTI 8 MG 1. IME ZDRAVILA Suboxone 8 mg/ 2 mg podjezične tablete buprenorfin/nalokson 2. IME IMETNIKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM SP Europe 3. DATUM IZTEKA ROKA UPORABNOSTI ZDRAVILA EXP 4. ŠTEVILKA SERIJE Serija 5. DRUGI PODATKI

36/48

B. NAVODILO ZA UPORABO

37/48

NAVODILO ZA UPORABO

Suboxone 2 mg/0,5 mg podjezične tablete buprenorfin/nalokson

Pred začetkom jemanja natančno preberite navodilo! - Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno prebrati. - Če imate dodatna vprašanja, se posvetujte z zdravnikom ali s farmacevtom. - Zdravilo je bilo predpisano vam osebno in ga ne smete dajati drugim. Njim bi lahko celo

škodovalo, čeprav imajo znake bolezni, podobne vašim. - Če katerikoli neželeni učinek postane resen ali če opazite katerikoli neželeni učinek, ki ni

omenjen v tem navodilu, obvestite svojega zdravnika ali farmacevta. Navodilo vsebuje: 1. Kaj je zdravilo Suboxone in za kaj ga uporabljamo 2. Kaj morate vedeti, preden boste vzeli zdravilo Suboxone 3. Kako jemati zdravilo Suboxone 4. Možni neželeni učinki 5 Shranjevanje zdravila Suboxone 6. Dodatne informacije 1. KAJ JE ZDRAVILO SUBOXONE IN ZA KAJ GA UPORABLJAMO To zdravilo uporabljamo v primeru zasvojenosti z opioidi. Suboxone je del programa medicinskega, socialnega in psihološkega zdravljenja za bolnike, zasvojene z opiatnimi drogami (narkotiki). To zdravilo lahko predpisujejo in zdravljenje nadzorujejo samo zdravniki, ki so specializirani za zdravljenje odvisnosti od drog. Zdravljenje z zdravilom Suboxone podjezične tablete je namenjeno uporabi pri odraslih in mladostnikih, starejših od 15 let. 2. KAJ MORATE VEDETI, PREDEN BOSTE VZELI ZDRAVILO SUBOXONE Ne jemljite zdravila Suboxone - če ste alergični na (preobčutljivi za) buprenorfin, nalokson ali katerokoli sestavino zdravila

Suboxone, - če imate resne težave z dihanjem, - če imate resne težave z jetri, - v primeru alkoholnega opoja ali delirium tremensa. Bodite posebno pozorni pri jemanju zdravila Suboxone Bilo je nekaj smrtnih primerov zaradi odpovedi dihal (nezmožnosti dihanja) pri bolnikih, ki so zlorabljali buprenorfin ali so ga jemali v kombinaciji z drugimi zdravili, ki zavirajo delovanje osrednjega živčevja, kot so alkohol, benzodiazepini (pomirjevala) ali drugi opioidi. Poročali so o primerih akutne jetrne poškodbe (jetrne težave) v primeru zlorabe zdravila, še posebej po intravenski uporabi in v velikem odmerku. Tovrstna okvara lahko nastane kot posledica posebnih stanj, kot so virusne okužbe (kronični hepatitis C), zloraba alkohola, neješčnost ali sočasno jemanje drugih zdravil (na primer antiretrovirusnih nukleozidnih analogov, acetilsalicilne kisline (aspirina), amiodarona, izoniazida, valproata). Če imate simptome hude utrujenosti ali srbenja ali če so vaša koža ali oči videti rumenkaste, nemudoma obvestite svojega zdravnika, da boste lahko prejeli ustrezno zdravljenje.

38/48

To zdravilo lahko povzroči odtegnitvene simptome, če ga vzamete manj kot šest ur po uporabi narkotika (npr. morfina, heroina) ali manj kot 24 ur po uporabi metadona. To zdravilo lahko povzroči zaspanost, ki jo še dodatno okrepijo alkohol ali zdravila proti tesnobi (anksiolitiki). Obvestite svojega zdravnika v primeru: - nedavne poškodbe glave ali možganske bolezni, - znižanja krvnega tlaka, - pri moških: težav s sečili (še posebej v zvezi s povečano prostato). To zdravilo lahko prikrije bolečino pri določenih boleznih. Če ga jemljete, ne pozabite obvestiti svojega zdravnika. To zdravilo lahko povzroči tudi nagel padec krvnega tlaka, zaradi česar boste lahko postali omotični, če prehitro vstanete iz sedečega ali ležečega položaja. To zdravilo lahko povzroča odvisnost oziroma zasvojenost. Športniki se morajo zavedati, da lahko zdravilna učinkovina v tem zdravilu povzroči pozitiven protidopinški test. Obvestite svojega zdravnika v primeru: - astme ali drugih težav z dihanjem, - ledvične bolezni, - jetrne bolezni. Jemanje drugih zdravil Druga zdravila lahko okrepijo neželene učinke buprenorfina, zato je treba skrbno nadzirati uporabo naslednjih zdravil: • pomirjeval, • zdravil proti tesnobi (anksiolitikov), • antidepresivov, • benzodiazepinov, • nekaterih zdravil za zdravljenje visokega krvnega tlaka. Če vam je zdravnik predpisal benzodiazepin, ne smete jemati več kot je predpisani odmerek zdravila. Jemanje tega zdravila z benzodiazepini (zdravili za zdravljenje tesnobe ali motenj spanja) lahko povzroči smrt zaradi zastoja dihanja. Naslednja zdravila lahko zvišajo koncentracijo buprenorfina v krvi, zato je treba skrbno spremljati njihovo sočasno uporabo z zdravilom Suboxone; v nekaterih primerih bo namreč potrebno, da vam zdravnik zmanjša odmerek zdravila: • antiretrovirusna zdravila (ritonavir, nelfinavir, indinavir), • ketokonazol, • itrakonazol. Obvestite svojega zdravnika ali farmacevta, če jemljete ali ste pred kratkim jemali katerokoli zdravilo, tudi če ste ga dobili brez recepta. Jemanje zdravila Suboxone skupaj s hrano in pijačo Ne jemljite zdravila Suboxone skupaj z alkoholnimi pijačami, ker bi alkohol lahko povečal zaspanost, ki jo povzroči zdravilo Suboxone. Nosečnost in dojenje

39/48

Posvetujte se z zdravnikom ali s farmacevtom, preden vzamete katerokoli zdravilo. Zdravila Suboxone ne smete jemati v času nosečnosti. Povejte svojemu zdravniku, če ste noseči ali če načrtujete nosečnost, da bo lahko presodil, ali je treba vaše zdravljenje nadaljevati z drugim zdravilom. Ker to zdravilo prehaja v materino mleko in lahko škoduje dojenčku, morate med jemanjem zdravila Suboxone prenehati z dojenjem. Vpliv na sposobnost upravljanja vozil in strojev Suboxone lahko povzroči zaspanost. Če ste utrujeni, ne smete voziti motornega vozila ali upravljati s stroji. Pomembne informacije o nekaterih sestavinah zdravila Suboxone Suboxone vsebuje laktozo. Če vam je zdravnik povedal, da imate intoleranco za nekatere sladkorje, se pred uporabo tega zdravila posvetujte s svojim zdravnikom 3. KAKO JEMATI ZDRAVILO SUBOXONE Podjezična uporaba je edina učinkovita pot uporabe tega zdravila. Tablete ne smete pogoltniti. Tableto držite pod jezikom, dokler se ne raztopi, kar lahko traja od 5 do 10 minut. Odmerek vzemite enkrat na dan. Vaš zdravnik bo določil najprimernejši odmerek za vas. Med zdravljenjem vam bo zdravnik lahko prilagodil odmerek, odvisno od vašega odziva. Da bi imeli kar največ koristi od jemanja zdravila Suboxone, morate svojemu zdravniku povedati za vsa zdravila, ki jih jemljete, vključno z alkoholom, zdravili, ki vsebujejo alkohol, drogami, ter za morebitna zdravila na recept, ki jih jemljete, a vam jih ni predpisal vaš zdravnik. Dolžina zdravljenja Dolžino zdravljenja bo individualno določil vaš zdravnik. Po določenem času uspešnega zdravljenja vam bo zdravnik lahko postopoma zmanjšal odmerek na nižji vzdrževalni odmerek. Odvisno od vašega stanja bo lahko še naprej zmanjševal odmerek zdravila Suboxone pod skrbnim medicinskim nadzorom, dokler ne bo zdravljenje dokončno ustavil. Zdravljenja ne smete kakorkoli spreminjati sami ali ga ustaviti brez soglasja svojega lečečega zdravnika. Učinkovitost tega načina zdravljenja je odvisna od: - odmerka, - ter pridružene medicinske, psihološke in socialne obravnave. Če menite, da je učinek zdravila Suboxone premočan ali prešibak, se posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom. Če ste vzeli večji odmerek zdravila Suboxone, kot bi smeli V primeru prevelikega odmerjanja buprenorfina morate nemudoma iti oziroma vas morajo nemudoma odpeljati v center za nujno medicinsko pomoč ali v bolnišnico na zdravljenje. O tem morate takoj obvestiti svojega zdravnika ali farmacevta. Če ste pozabili vzeti zdravilo Suboxone Pokličite svojega zdravnika. Če ste prenehali jemati zdravilo Suboxone Naglo prenehanje zdravljenja lahko povzroči odtegnitvene simptome.

40/48

Če imate dodatna vprašanja o uporabi zdravila, se posvetujte z zdravnikom ali s farmacevtom. 4. MOŽNI NEŽELENI UČINKI Kot vsa zdravila ima lahko tudi zdravilo Suboxone neželene učinke, ki pa se ne pojavijo pri vseh bolnikih. Po prvem odmerku zdravila Suboxone boste lahko imeli nekatere simptome odtegnitve opiatov. Zelo pogosti neželeni učinki (pojavljajo se pri najmanj 1 od 10 bolnikov), ki se lahko pojavijo pri zdravilu Suboxone, so nespečnost, zaprtje, slabost, potenje, glavobol, odtegnitveni sindrom. Pogosti neželeni učinki (ki se pojavljajo pri najmanj 1 od 100 bolnikov) med zdravljenjem z zdravilom Suboxone so: hujšanje, otekanje (roke in stopala), utrujenost, zaspanost, tesnoba, živčnost, mravljinci, depresija, zmanjšana spolna sla, mišični krči, nenormalno mišljenje, prekomerno solzenje, zamegljen vid, pordelost, zvišan krvni tlak, migrena, izcedek iz nosa, vneto žrelo in boleče požiranje, okrepljen kašelj, želodčne težave, driska, nenormalno delovanje jeter, izguba teka, napenjanje, bruhanje, izpuščaj, srbenje, koprivnica, bolečine, sklepne bolečine, mišične bolečine, krči v nogah, impotenca, nenormalen seč, trebušne bolečine, bolečine v hrbtu, oslabelost, okužbe, mrzlica, bolečine v prsih, zvišana telesna temperatura, gripozni sindrom, občutek splošnega neugodja, nezgodne poškodbe, omotičnost in padec krvnega tlaka ob spremembi položaja iz sedečega ali ležečega v stoječega. Občasni neželeni učinki (ki se pojavljajo pri najmanj 1 od 1.000 bolnikov) zdravila Suboxone so: otekle limfne žleze (bezgavke), vznemirjenost, tresenje, nenormalne sanje, prekomerna mišična aktivnost, depersonalizacija (občutek da ste spremenjeni), odvisnost od zdravil, amnezija (motnje spomina), izguba zanimanja, pretiran občutek dobrega počutja, konvulzije (epileptični napadi), motnje govora, ozke zenice, težave z uriniranjem, vnetje očesne veznice, prehiter ali prepočasen pulz, nizek krvni tlak, razbijanje srca, miokardni infarkt (srčni napad), težko dihanje, astma, zehanje, bolečine in ranice v ustih, obarvanje jezika, akne, vozlički v koži, izpadanje las, suha ali luskasta koža, vnetje sklepov, okužbe sečil, kri v seču, nenormalna ejakulacija, menstrualne ali vaginalne težave, ledvični kamni, občutljivost na vročino ali mraz, alergijske reakcije in občutki sovražnosti. Naslednji redki neželeni učinki (ki se pojavljajo pri najmanj 1 od 10.000 bolnikov) so se pojavili med jemanjem samega buprenorfina: - depresija dihanja (hude težave z dihanjem) – glejte poglavje “Bodite posebno pozorni pri

jemanju zdravila Suboxone”, - težave z jetri, z ali brez zlatenice – glejte poglavje “Bodite posebno pozorni pri jemanju zdravila

Suboxone”, - halucinacije. Zloraba tega zdravila z injiciranjem lahko povzroči odtegnitvene simptome, okužbe, druge kožne reakcije in potencialno resne jetrne težave – glejte poglavje “Bodite posebno pozorni pri jemanju zdravila Suboxone”. Če katerikoli neželeni učinek postane resen ali če opazite katerikoli neželeni učinek, ki ni omenjen v tem navodilu, obvestite svojega zdravnika ali farmacevta. 5. SHRANJEVANJE ZDRAVILA SUBOXONE Zdravilo shranjujte nedosegljivo otrokom! Zdravila Suboxone ne smete uporabljati po datumu izteka roka uporabnosti, ki je naveden na škatli. Datum izteka roka uporabnosti se nanaša na zadnji dan navedenega meseca.

41/48

Za to zdravilo niso potrebna posebna navodila za shranjevanje. Zdravila ne smete odvreči v odpadne vode ali med gospodinjske odpadke. O načinu odstranjevanja zdravila, ki ga ne potrebujete več, se posvetujte s farmacevtom. Takšni ukrepi pomagajo varovati okolje. 6. DODATNE INFORMACIJE Kaj vsebuje zdravilo Suboxone - Zdravilni učinkovini sta buprenorfin in nalokson. Vsaka tableta vsebuje 2 mg buprenorfina v

obliki buprenorfinijevega klorida in 0,5 mg naloksona v obliki naloksonijevega klorid dihidrata. - Pomožne snovi so laktoza monohidrat, manitol, koruzni škrob, povidon K30, brezvodna

citronska kislina, natrijev citrat, magnezijev stearat, kalijev acesulfamat in naravni aromi limone in limete.

Izgled zdravila Suboxone in vsebina pakiranja Podjezične tablete, bele heksagonalne, bikonveksne tablete z vtisnjenim znakom meča na eni strani in “N2” na drugi strani, v pakiranjih po 7 in 28 tablet. Na trgu ni vseh navedenih pakiranj. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom in izdelovalec Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: SP Europe, Rue de Stalle 73, BE-1180 Bruxelles, Belgija. Izdelovalec: Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd, Dansom Lane, Hull, East Yorkshire HU8 7DS, Velika Britanija. Za vse morebitne nadaljnje informacije o tem zdravilu se lahko obrnete na predstavništvo imetnika dovoljenja za promet z zdravilom: België/Belgique/Belgien Rue de Stalle/Stallestraat 73 B-1180 Bruxelles/Brussel/Brüssel Tél/Tel: + 32-(0)2 370 92 11

Luxembourg/Luxemburg Rue de Stalle 73 B-1180 Bruxelles/Brüssel Belgique/Belgien Tél/Tel: + 32-(0)2 370 92 11

Česká republika Na Příkopě 25 CZ-110 00 Praha 1 Tel: + 420 221771250

Magyarország Alkotás u. 53. H-1123 Budapest Tel.: + 36 1 457-8500

Danmark Hvedemarken 12 DK-3520 Farum Tlf: + 45-44 39 50 00

Malta 168 Christopher Street MT-VLT02 Valletta Tel: + 356-21 23 21 75

Deutschland Thomas-Dehler-Straße 27 D-81737 München Tel: + 49-(0)89 627 31-0

Nederland Maarssenbroeksedijk 4 NL-3542 DN Utrecht Tel: + 31-(0)30 240 88 88

Eesti Järvevana tee 9 EE-11314 Tallinn

Norge Ankerveien 209 N-1359 Eiksmarka

42/48

Tel: + 372 654 96 86

Tlf: + 47 67 16 64 50

Ελλάδα Αγίου ∆ηµητρίου 63 GR-174 55 Άλιµος Tηλ: + 30-210 98 97 300

Österreich Badener Strasse 23 A-2514 Traiskirchen Tel: + 43-(0)2252 502-0

España Km. 36, Ctra. Nacional I E-28750 San Agustín de Guadalix – Madrid Tel: + 34-91 848 85 00

Polska Al. Jerozolimskie 195a PL-02-222 Warszawa Tel.: + 48-(0)22 478 41 50

France 92 rue Baudin F-92300 Levallois-Perret Tél: + 33-(0)1 41 06 35 00

Portugal Rua Agualva dos Açores 16 P-2735-557 Agualva-Cacém Tel: + 351-21 433 93 00

Ireland Shire Park Welwyn Garden City Hertfordshire AL7 1TW Tel: + 44-(0)1 707 363 636

Slovenija Dunajska 22 SI-1000 Ljubljana Tel: + 386 01 3001070

Ísland Hörgatún 2 IS-210 Garðabær Sími: + 354 535 70 00

Slovenská republika Strakova 5 SK-811 01 Bratislava Tel: + 421 (2) 5920 2712

Italia Centro Direzionale Milano Due Palazzo Borromini I-20090 Segrate (Milano) Tel: + 39-02 21018.1

Suomi/Finland PL 3/PB 3 FIN-02201 Espoo/Esbo Puh/Tel: + 358-(0)20 7570 300

Κύπρος Οδός Αγίου Νικολάου, 8 CY-1055 Λευκωσία Τηλ: + 357-22 757188

Sverige Box 27190 S-102 52 Stockholm Tel: + 46-(0)8 522 21 500

Latvija Vāgnera iela 13 Rīga LV-1050 Tel: + 371-7 21 38 25

United Kingdom Shire Park Welwyn Garden City Hertfordshire AL7 1TW - UK Tel: + 44-(0)1 707 363 636

Lietuva Kęstučio g. 65/40 LT-08124 Vilnius Tel. + 370 52 638 446

Navodilo je bilo odobreno Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila (EMEA) http://www.emea.eu.int/

43/48

NAVODILO ZA UPORABO

Suboxone 8 mg/ 2 mg podjezične tablete buprenorfin/nalokson

Pred začetkom jemanja natančno preberite navodilo! - Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno prebrati. - Če imate dodatna vprašanja, se posvetujte z zdravnikom ali s farmacevtom. - Zdravilo je bilo predpisano vam osebno in ga ne smete dajati drugim. Njim bi lahko celo

škodovalo, čeprav imajo znake bolezni, podobne vašim. - Če katerikoli neželeni učinek postane resen ali če opazite katerikoli neželeni učinek, ki ni

omenjen v tem navodilu, obvestite svojega zdravnika ali farmacevta. Navodilo vsebuje: 1. Kaj je zdravilo Suboxone in za kaj ga uporabljamo 2. Kaj morate vedeti, preden boste vzeli zdravilo Suboxone 3. Kako jemati zdravilo Suboxone 4. Možni neželeni učinki 5 Shranjevanje zdravila Suboxone 6. Dodatne informacije 1. KAJ JE ZDRAVILO SUBOXONE IN ZA KAJ GA UPORABLJAMO To zdravilo uporabljamo v primeru zasvojenosti z opioidi. Suboxone je del programa medicinskega, socialnega in psihološkega zdravljenja za bolnike, zasvojene z opiatnimi drogami (narkotiki). To zdravilo lahko predpisujejo in zdravljenje nadzorujejo samo zdravniki, ki so specializirani za zdravljenje odvisnosti od drog. Zdravljenje z zdravilom Suboxone podjezične tablete je namenjeno uporabi pri odraslih in mladostnikih, starejših od 15 let. 2. KAJ MORATE VEDETI, PREDEN BOSTE VZELI ZDRAVILO SUBOXONE Ne jemljite zdravila Suboxone - če ste alergični na (preobčutljivi za) buprenorfin, nalokson ali katerokoli sestavino zdravila

Suboxone, - če imate resne težave z dihanjem, - če imate resne težave z jetri, - v primeru alkoholnega opoja ali delirium tremensa. Bodite posebno pozorni pri jemanju zdravila Suboxone Bilo je nekaj smrtnih primerov zaradi odpovedi dihal (nezmožnosti dihanja) pri bolnikih, ki so zlorabljali buprenorfin ali so ga jemali v kombinaciji z drugimi zdravili, ki zavirajo delovanje osrednjega živčevja, kot so alkohol, benzodiazepini (pomirjevala) ali drugi opioidi. Poročali so o primerih akutne jetrne poškodbe (jetrne težave) v primeru zlorabe zdravila, še posebej po intravenski uporabi in v velikem odmerku. Tovrstna okvara lahko nastane kot posledica posebnih stanj, kot so virusne okužbe (kronični hepatitis C), zloraba alkohola, neješčnost ali sočasno jemanje drugih zdravil (na primer antiretrovirusnih nukleozidnih analogov, acetilsalicilne kisline (aspirina), amiodarona, izoniazida, valproata). Če imate simptome hude utrujenosti ali srbenja ali če so vaša koža ali oči videti rumenkaste, nemudoma obvestite svojega zdravnika, da boste lahko prejeli ustrezno zdravljenje.

44/48

To zdravilo lahko povzroči odtegnitvene simptome, če ga vzamete manj kot šest ur po uporabi narkotika (npr. morfina, heroina) ali manj kot 24 ur po uporabi metadona. To zdravilo lahko povzroči zaspanost, ki jo še dodatno okrepijo alkohol ali zdravila proti tesnobi (anksiolitiki). Obvestite svojega zdravnika v primeru: - nedavne poškodbe glave ali možganske bolezni, - znižanja krvnega tlaka, - pri moških: težav s sečili (še posebej v zvezi s povečano prostato). To zdravilo lahko prikrije bolečino pri določenih boleznih. Če ga jemljete, ne pozabite obvestiti svojega zdravnika. To zdravilo lahko povzroči tudi nagel padec krvnega tlaka, zaradi česar boste lahko postali omotični, če prehitro vstanete iz sedečega ali ležečega položaja. To zdravilo lahko povzroča odvisnost oziroma zasvojenost. Športniki se morajo zavedati, da lahko zdravilna učinkovina v tem zdravilu povzroči pozitiven protidopinški test. Obvestite svojega zdravnika v primeru: - astme ali drugih težav z dihanjem, - ledvične bolezni, - jetrne bolezni. Jemanje drugih zdravil Druga zdravila lahko okrepijo neželene učinke buprenorfina, zato je treba skrbno nadzirati uporabo naslednjih zdravil: • pomirjeval, • zdravil proti tesnobi (anksiolitikov), • antidepresivov, • benzodiazepinov, • nekaterih zdravil za zdravljenje visokega krvnega tlaka. Če vam je zdravnik predpisal benzodiazepin, ne smete jemati več kot je predpisani odmerek zdravila. Jemanje tega zdravila z benzodiazepini (zdravili za zdravljenje tesnobe ali motenj spanja) lahko povzroči smrt zaradi zastoja dihanja. Naslednja zdravila lahko zvišajo koncentracijo buprenorfina v krvi, zato je treba skrbno spremljati njihovo sočasno uporabo z zdravilom Suboxone; v nekaterih primerih bo namreč potrebno, da vam zdravnik zmanjša odmerek zdravila: • antiretrovirusna zdravila (ritonavir, nelfinavir, indinavir), • ketokonazol, • itrakonazol. Obvestite svojega zdravnika ali farmacevta, če jemljete ali ste pred kratkim jemali katerokoli zdravilo, tudi če ste ga dobili brez recepta. Jemanje zdravila Suboxone skupaj s hrano in pijačo Ne jemljite zdravila Suboxone skupaj z alkoholnimi pijačami, ker bi alkohol lahko povečal zaspanost, ki jo povzroči zdravilo Suboxone. Nosečnost in dojenje

45/48

Posvetujte se z zdravnikom ali s farmacevtom, preden vzamete katerokoli zdravilo. Zdravila Suboxone ne smete jemati v času nosečnosti. Povejte svojemu zdravniku, če ste noseči ali če načrtujete nosečnost, da bo lahko presodil, ali je treba vaše zdravljenje nadaljevati z drugim zdravilom. Ker to zdravilo prehaja v materino mleko in lahko škoduje dojenčku, morate med jemanjem zdravila Suboxone prenehati z dojenjem. Vpliv na sposobnost upravljanja vozil in strojev Suboxone lahko povzroči zaspanost. Če ste utrujeni, ne smete voziti motornega vozila ali upravljati s stroji. Pomembne informacije o nekaterih sestavinah zdravila Suboxone Suboxone vsebuje laktozo. Če vam je zdravnik povedal, da imate intoleranco za nekatere sladkorje, se pred uporabo tega zdravila posvetujte s svojim zdravnikom 3. KAKO JEMATI ZDRAVILO SUBOXONE Podjezična uporaba je edina učinkovita pot uporabe tega zdravila. Tablete ne smete pogoltniti. Tableto držite pod jezikom, dokler se ne raztopi, kar lahko traja od 5 do 10 minut. Odmerek vzemite enkrat na dan. Vaš zdravnik bo določil najprimernejši odmerek za vas. Med zdravljenjem vam bo zdravnik lahko prilagodil odmerek, odvisno od vašega odziva. Da bi imeli kar največ koristi od jemanja zdravila Suboxone, morate svojemu zdravniku povedati za vsa zdravila, ki jih jemljete, vključno z alkoholom, zdravili, ki vsebujejo alkohol, drogami, ter za morebitna zdravila na recept, ki jih jemljete, a vam jih ni predpisal vaš zdravnik. Dolžina zdravljenja Dolžino zdravljenja bo individualno določil vaš zdravnik. Po določenem času uspešnega zdravljenja vam bo zdravnik lahko postopoma zmanjšal odmerek na nižji vzdrževalni odmerek. Odvisno od vašega stanja bo lahko še naprej zmanjševal odmerek zdravila Suboxone pod skrbnim medicinskim nadzorom, dokler ne bo zdravljenje dokončno ustavil. Zdravljenja ne smete kakorkoli spreminjati sami ali ga ustaviti brez soglasja svojega lečečega zdravnika. Učinkovitost tega načina zdravljenja je odvisna od: - odmerka, - ter pridružene medicinske, psihološke in socialne obravnave. Če menite, da je učinek zdravila Suboxone premočan ali prešibak, se posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom. Če ste vzeli večji odmerek zdravila Suboxone, kot bi smeli V primeru prevelikega odmerjanja buprenorfina morate nemudoma iti oziroma vas morajo nemudoma odpeljati v center za nujno medicinsko pomoč ali v bolnišnico na zdravljenje. O tem morate takoj obvestiti svojega zdravnika ali farmacevta. Če ste pozabili vzeti zdravilo Suboxone Pokličite svojega zdravnika. Če ste prenehali jemati zdravilo Suboxone Naglo prenehanje zdravljenja lahko povzroči odtegnitvene simptome.

46/48

Če imate dodatna vprašanja o uporabi zdravila, se posvetujte z zdravnikom ali s farmacevtom. 4. MOŽNI NEŽELENI UČINKI Kot vsa zdravila ima lahko tudi zdravilo Suboxone neželene učinke, ki pa se ne pojavijo pri vseh bolnikih. Po prvem odmerku zdravila Suboxone boste lahko imeli nekatere simptome odtegnitve opiatov. Zelo pogosti neželeni učinki (pojavljajo se pri najmanj 1 od 10 bolnikov), ki se lahko pojavijo pri zdravilu Suboxone, so nespečnost, zaprtje, slabost, potenje, glavobol, odtegnitveni sindrom. Pogosti neželeni učinki (ki se pojavljajo pri najmanj 1 od 100 bolnikov) med zdravljenjem z zdravilom Suboxone so: hujšanje, otekanje (roke in stopala), utrujenost, zaspanost, tesnoba, živčnost, mravljinci, depresija, zmanjšana spolna sla, mišični krči, nenormalno mišljenje, prekomerno solzenje, zamegljen vid, pordelost, zvišan krvni tlak, migrena, izcedek iz nosa, vneto žrelo in boleče požiranje, okrepljen kašelj, želodčne težave, driska, nenormalno delovanje jeter, izguba teka, napenjanje, bruhanje, izpuščaj, srbenje, koprivnica, bolečine, sklepne bolečine, mišične bolečine, krči v nogah, impotenca, nenormalen seč, trebušne bolečine, bolečine v hrbtu, oslabelost, okužbe, mrzlica, bolečine v prsih, zvišana telesna temperatura, gripozni sindrom, občutek splošnega neugodja, nezgodne poškodbe, omotičnost in padec krvnega tlaka ob spremembi položaja iz sedečega ali ležečega v stoječega. Občasni neželeni učinki (ki se pojavljajo pri najmanj 1 od 1.000 bolnikov) zdravila Suboxone so: otekle limfne žleze (bezgavke), vznemirjenost, tresenje, nenormalne sanje, prekomerna mišična aktivnost, depersonalizacija (občutek da ste spremenjeni), odvisnost od zdravil, amnezija (motnje spomina), izguba zanimanja, pretiran občutek dobrega počutja, konvulzije (epileptični napadi), motnje govora, ozke zenice, težave z uriniranjem, vnetje očesne veznice, prehiter ali prepočasen pulz, nizek krvni tlak, razbijanje srca, miokardni infarkt (srčni napad), težko dihanje, astma, zehanje, bolečine in ranice v ustih, obarvanje jezika, akne, vozlički v koži, izpadanje las, suha ali luskasta koža, vnetje sklepov, okužbe sečil, kri v seču, nenormalna ejakulacija, menstrualne ali vaginalne težave, ledvični kamni, občutljivost na vročino ali mraz, alergijske reakcije in občutki sovražnosti. Naslednji redki neželeni učinki (ki se pojavljajo pri najmanj 1 od 10.000 bolnikov) so se pojavili med jemanjem samega buprenorfina: - depresija dihanja (hude težave z dihanjem) – glejte poglavje “Bodite posebno pozorni pri

jemanju zdravila Suboxone”, - težave z jetri, z ali brez zlatenice – glejte poglavje “Bodite posebno pozorni pri jemanju zdravila

Suboxone”, - halucinacije. Zloraba tega zdravila z injiciranjem lahko povzroči odtegnitvene simptome, okužbe, druge kožne reakcije in potencialno resne jetrne težave – glejte poglavje “Bodite posebno pozorni pri jemanju zdravila Suboxone”. Če katerikoli neželeni učinek postane resen ali če opazite katerikoli neželeni učinek, ki ni omenjen v tem navodilu, obvestite svojega zdravnika ali farmacevta. 5. SHRANJEVANJE ZDRAVILA SUBOXONE Zdravilo shranjujte nedosegljivo otrokom! Zdravila Suboxone ne smete uporabljati po datumu izteka roka uporabnosti, ki je naveden na škatli. Datum izteka roka uporabnosti se nanaša na zadnji dan navedenega meseca.

47/48

Za to zdravilo niso potrebna posebna navodila za shranjevanje. Zdravila ne smete odvreči v odpadne vode ali med gospodinjske odpadke. O načinu odstranjevanja zdravila, ki ga ne potrebujete več, se posvetujte s farmacevtom. Takšni ukrepi pomagajo varovati okolje. 6. DODATNE INFORMACIJE Kaj vsebuje zdravilo Suboxone - Zdravilni učinkovini sta buprenorfin in nalokson. Vsaka tableta vsebuje 8 mg buprenorfina v

obliki buprenorfinijevega klorida in 2 mg naloksona v obliki naloksonijevega klorid dihidrata. - Pomožne snovi so laktoza monohidrat, manitol, koruzni škrob, povidon K30, brezvodna

citronska kislina, natrijev citrat, magnezijev stearat, kalijev acesulfamat in naravni aromi limone in limete.

Izgled zdravila Suboxone in vsebina pakiranja Podjezične tablete, bele heksagonalne, bikonveksne tablete z vtisnjenim znakom meča na eni strani in “N8” na drugi strani, v pakiranjih po 7 in 28 tablet. Na trgu ni vseh navedenih pakiranj. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom in izdelovalec Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: SP Europe, Rue de Stalle 73, BE-1180 Bruxelles, Belgija. Izdelovalec: Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd, Dansom Lane, Hull, East Yorkshire HU8 7DS, Velika Britanija. Za vse morebitne nadaljnje informacije o tem zdravilu se lahko obrnete na predstavništvo imetnika dovoljenja za promet z zdravilom: België/Belgique/Belgien Rue de Stalle/Stallestraat 73 B-1180 Bruxelles/Brussel/Brüssel Tél/Tel: + 32-(0)2 370 92 11

Luxembourg/Luxemburg Rue de Stalle 73 B-1180 Bruxelles/Brüssel Belgique/Belgien Tél/Tel: + 32-(0)2 370 92 11

Česká republika Na Příkopě 25 CZ-110 00 Praha 1 Tel: + 420 221771250

Magyarország Alkotás u. 53. H-1123 Budapest Tel.: + 36 1 457-8500

Danmark Hvedemarken 12 DK-3520 Farum Tlf: + 45-44 39 50 00

Malta 168 Christopher Street MT-VLT02 Valletta Tel: + 356-21 23 21 75

Deutschland Thomas-Dehler-Straße 27 D-81737 München Tel: + 49-(0)89 627 31-0

Nederland Maarssenbroeksedijk 4 NL-3542 DN Utrecht Tel: + 31-(0)30 240 88 88

Eesti Järvevana tee 9 EE-11314 Tallinn

Norge Ankerveien 209 N-1359 Eiksmarka

48/48

Tel: + 372 654 96 86

Tlf: + 47 67 16 64 50

Ελλάδα Αγίου ∆ηµητρίου 63 GR-174 55 Άλιµος Tηλ: + 30-210 98 97 300

Österreich Badener Strasse 23 A-2514 Traiskirchen Tel: + 43-(0)2252 502-0

España Km. 36, Ctra. Nacional I E-28750 San Agustín de Guadalix – Madrid Tel: + 34-91 848 85 00

Polska Al. Jerozolimskie 195a PL-02-222 Warszawa Tel.: + 48-(0)22 478 41 50

France 92 rue Baudin F-92300 Levallois-Perret Tél: + 33-(0)1 41 06 35 00

Portugal Rua Agualva dos Açores 16 P-2735-557 Agualva-Cacém Tel: + 351-21 433 93 00

Ireland Shire Park Welwyn Garden City Hertfordshire AL7 1TW Tel: + 44-(0)1 707 363 636

Slovenija Dunajska 22 SI-1000 Ljubljana Tel: + 386 01 3001070

Ísland Hörgatún 2 IS-210 Garðabær Sími: + 354 535 70 00

Slovenská republika Strakova 5 SK-811 01 Bratislava Tel: + 421 (2) 5920 2712

Italia Centro Direzionale Milano Due Palazzo Borromini I-20090 Segrate (Milano) Tel: + 39-02 21018.1

Suomi/Finland PL 3/PB 3 FIN-02201 Espoo/Esbo Puh/Tel: + 358-(0)20 7570 300

Κύπρος Οδός Αγίου Νικολάου, 8 CY-1055 Λευκωσία Τηλ: + 357-22 757188

Sverige Box 27190 S-102 52 Stockholm Tel: + 46-(0)8 522 21 500

Latvija Vāgnera iela 13 Rīga LV-1050 Tel: + 371-7 21 38 25

United Kingdom Shire Park Welwyn Garden City Hertfordshire AL7 1TW - UK Tel: + 44-(0)1 707 363 636

Lietuva Kęstučio g. 65/40 LT-08124 Vilnius Tel. + 370 52 638 446

Navodilo je bilo odobreno Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila (EMEA) http://www.emea.eu.int/