OsteoporoseOsteoporoseDisciplina Reumatologia

2013Luiza Fuoco

Osteoporose:redução da massa ósseadeterioração da

microarquitetura

fragilidade ósseasuscetibilidade a fraturas

Pinto Neto et al, Rev Bras Reumatol 42:6 343-54 2002

DefiniçãoDefinição

DefiniçãoDefinição

NormalNormal T score > -1 DPT score > -1 DP

OsteopeniaOsteopenia -1 > T score > -2,5 DP-1 > T score > -2,5 DP

OsteoporoseOsteoporose T score ≤ -2,5 DPT score ≤ -2,5 DP

Osteoporose Osteoporose EstabelecidaEstabelecida

T score ≤ -2,5 DP e pelo menos uma fratura T score ≤ -2,5 DP e pelo menos uma fratura por fragilidade ósseapor fragilidade óssea

• No mundo:o 200 milhões de mulheres no mundoo 1/3 das mulheres entre 60 e 70 anoso 2/3 das mulheres acima de 80 anos

• No Brasil:o 22,2% - 33,2% das mulheres > 65 anos o 6,4% - 16,1% dos homens > 65 anos

Postmenopausal Guidelines, 2006Camargo MBR et al. Osteoporos Int 2005; 16: 1451-1460

EpidemiologiaEpidemiologia

Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S

40%

Incapazes de andar

sozinhos

30%

Incapacidadepermanente

20%

Óbito durante 1 ano

Um ano após fratura de quadril

Pac

ien

tes

( %)

80%

Incapaz de executar pelo menos uma atividade diária

EpidemiologiaEpidemiologia

ClassificaçãoClassificação

Osteoporose Primária

• Tipo I (ou pós-menopausa)

o mulheres na pós-menopausa

o perda óssea acelerada

o acomete osso trabecular

Osteoporose Primária

• Tipo II (ou senil)

– homens e mulheres após 70 anos

– perda óssea lenta e progressiva

– osso trabecular e cortical

Osteoporose Osteoporose secundáriasecundária

Metabolismo ósseoMetabolismo ósseo

Metabolismo ósseoMetabolismo ósseo

Vitamina DVitamina D

DiagnósticoDiagnósticoHistória

Clínica Fatores de riscoExame físico

Densitometria óssea

Radiografia de coluna torácica e lombar

DiagnósticoDiagnóstico

Exame físico e história clínica

• Identificar fatores de risco:

o baixo peso

oidade

o tabagismo

o etilismo

o causas secundárias (uso de corticoides, histórico menstrual, etc)

o história pessoal ou familiar de fraturas

• Avaliar cifose acentuada, perda de estatura, peso

Consenso de Reumatologia, 2002

Exame físicoExame físico

Diagnóstico Diagnóstico

Laboratório

• Hemograma • VHS • Creatinina• Cálcio, Fósforo• Fosfatase alcalina• Calciúria de 24 horas• Urina I• TSH• 25(OH) vitamina D • Paratormônio

Radiografia de coluna torácica e lombar (PA e perfil)

Consenso de Reumatologia, 2002

Radiografia

Fratura:Diferença em 20% na altura (anterior, média, posterior) ou 2mm

– coluna lombar : L1- L4

– fêmur proximal: • colo de fêmur

• fêmur total

– antebraço: 1/3 distal

Diagnóstico = Densitometria Óssea

Densitometria Óssea

Densitometria ÓsseaDensitometria Óssea

Raisz; N Engl J Med;353:164-71, 2005.

Densitometria ÓsseaDensitometria Óssea

Raisz; N Engl J Med;353:164-71, 2005.

Interpretação da Densidade Mineral ÓsseaWorld Health Organisation (WHO)

T-score Classificação

Normal

Osteopenia

Osteoporose

Osteoporose Grave(com fratura por fragilidade)

-0.5

-1.0

-1.5

-2.0

-2.5

NOF guideline, 2008

Interpretação da Densidade Mineral Óssea

Z-score Classificação

Densidade mineral óssea normal para a idade

Baixa densidade mineral óssea para a idade

-2.0

NOF guideline, 2010

Mulheres na pré - menopausa ou homens < 50 anos ou crianças

• Todas as mulheres acima de 65 anos

• Todos os homens acima de 70 anos

• Mulheres na pós menopausa <65 anos ou homens entre 50-69 anos, se fatores

de risco

• Adultos com doenças ou medicações associadas a baixa massa óssea

• Adultos com fratura de fragilidade

• Mulheres na pós-menopausa que irão descontinuar a TRH

• Monitorização da terapêutica (a cada 2 anos)

• Para avaliações sequenciais, utilizar sempre o mesmo aparelho

Postmenopausal Guidelines, 2006ISCD Guidelines

NOF Guidelines, 2010

Indicação de Indicação de densitometria ósseadensitometria óssea

Quem deve ser Quem deve ser tratado?tratado?

• Mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos:

o Fratura de quadril ou coluna

o T <-2,5

o Osteopenia (T entre 1-2,4)• FRAX• Múltiplos fatores de risco

NOF Guidelines 2010

NOF Guidelines 2010

Consenso Osteoporose, 2002

Tratamento Não Tratamento Não FarmacológicoFarmacológico

NOF Guidelines 2010

Consenso Osteoporose, 2002

Tratamento Não Tratamento Não FarmacológicoFarmacológico

Cálcio

• Pré-menopausa: o 1.000 mg/dia

• Pós-menopausa: o 1.200 – 1.500 mg/dia

• Cálcio Sandoz o 500mg 2x/diao Ingerir nas refeiçoes

(meio ácido)o Dispepsia, constipação

intestinal

NOF Guidelines 2010

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico

Vitamina D

• Concentração Sérica de 25-hidroxivitamina D

(25OHD):

– Ideal > 30 ng/ml

• Complementação

– Vitamina D3 (Colecalciferol) – 800-1200 UI/ dia

– 200UI/gota – 4 a 6 gotas/dia

• Suplementação

• Vitamina D2 50000 UI/sem

• 1000UI/gota – 50 gotas/sem por 3 meses

Tratamento Farmacológico

NOF Guidelines 2010

Consenso Osteoporose, 2002

Tratamento FarmacológicoTratamento Farmacológico

• Bisfosfonatoso Durante 5-10 anoso Alendronato

• 10mg/dia ou 70mg/sem• Não se alimentar ou deitar por 40 minutos• Esofagite, úlcera péptica, osteonecrose de mandíbula

o Risedronato, Ibandronato, Ácido Zoledrônico

• Reposição Hormonal• Raloxifeno• Análogos do PTH

o Teriparatida

• Ranelato de Estrôncio

NOF Guidelines 2010

Consenso Osteoporose, 2002

Dados após 6 meses decorrentes da fraturaErika M. Fortes, tese mestrado- resultados

• 13,9% receberam diagnóstico• 11,6% iniciaram algum tratamento

– cálcio– tratamento específico

Após fratura de quadril decorrente de osteoporose:

Considerações sobre o diagnóstico e tratamentoConsiderações sobre o diagnóstico e tratamento

No momento da 2a. fratura decorrente de osteoporose:

• Apenas 26% dos pacientes tinham diagnóstico de osteoporose• Apenas 19% recebiam tratamento específico

Löonroos E et al. Osteoporos Int 2007; 18: 1279-1285

Caso ClínicoCaso ClínicoMulher, 73 anos, com história de lombalgia aguda.

Menopausa aos 44 anos, nunca recebeu TRH.

Relata fratura no rádio aos 70 anos. Mãe com

fratura fêmur aos 75 anos. Radiografia de coluna

lombar revela fratura vertebral em T10.

Densitometria óssea de fêmur mostra escore T=-

1,6.

Qual o manejo adequado para este caso?

Caso ClínicoCaso ClínicoMulher, 73 anos, com história de lombalgia aguda.

Menopausa aos 44 anos, nunca recebeu TRH.

Relata fratura no rádio aos 70 anos. Mãe com

fratura fêmur aos 75 anos. Radiografia de coluna

lombar revela fratura vertebral em T10.

Densitometria óssea de fêmur mostra escore T=-

1,6.

Qual o manejo adequado para este caso?

Avaliação LaboratorialAvaliação LaboratorialExame Diagnóstico ou exclusão da patologia

Calcio elevado Hiperparatireoidismo, metastase óssea

Fosforo baixo Hiperparatireoidismo, osteomalácia

25- OH- vitamina D baixa Def. vit. D, osteomalácia

Fosfatase alcalina elevada Osteomalácia, Doença de Paget

Calciuria de 24h elevada Hipercalciúria

Calciuria de 24h baixa Deficiência de vitamina D

Eletroforese de proteína com pico monoclonal

Mieloma Múltiplo

TSH elevado Hipertireoidismo

FSH elevado Menopausa

Testosterona livre diminuída Hipogonadismo masculino

Anti-gliadina, anti-endomísio + Doença Celíaca

PTH intacto elevado Hiperpartireoidismo

Creatinina sérica elevada Insuficiencia renal

Enzimas hepáticas alteradas Insuficiencia hepática

Cortisol livre urina 24h/ Teste de supressão com dexametasona positivo

Síndrome de Cushing

Fatores de Risco para Fatores de Risco para Osteoporose e Osteoporose e

FraturasFraturas• Maiores:

o História pessoal de fratura na vida adulta

o História de fratura em parentes de primeiro grau

o História atual de tabagismo

o Baixo peso (<57kg)

o Uso de glicocorticoide

o Idade avançada

Fatores de Risco para Fatores de Risco para Osteoporose e Osteoporose e

FraturasFraturas• Menores:

o Deficiência de estrógeno (menopausa <45a)

o Baixa ingestão de cálcio durante a vida

o Sedentarismo

o Alcoolismo

o Quedas frequentes

o Demência

o Déficit de visão

o Doenças crônicas associadas

Osteoporose induzida Osteoporose induzida por corticoidepor corticoide

• Aumento da reabsorção óssea

• Diminuição da formação óssea