APLIKASI DAN DOKUMENTASI NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

3 tujuan catatan medis

Sebagai penyedia data/riwayat pasien untuk treatmen selanjutnya dari team kesehatan yang lain.

Memungkinkan pasien untuk memberikan keputusan (inform concern) thd treatmen yang akan diberikan

Menyediakan rekaman diagnosis dan treatmen dalam kasus sengketa.

Singapore Medical Association

Catatan Asuhan Gizi(Nutrition Care Record)Pendokumentasian catatan NCP pasien, akan sangat menguntungkan, dalam hal berikut ini:1.Menjamin asuhan gizi lebih relevan, lengkap dan efektip oleh karena didasarkan atas problem. 2. Memberikan kesempatan tim kesehatan yang lain memahami masalah dan intervensinya. 3. Memberikan kesempatan tim yang lain berpartisipasi dalam proses intervensi.

Catatan Asuhan Gizi(Nutrition Care Record)Pendokumentasian ini akan sangat membantu pasien untuk mengerti asuhan gizi yang diberikan sehingga mereka akan ikut berpartisipasi.

Dokumentasi dalam Medical Record Tiap unsur menggambarkan pengembangan kebijaksanaan dalam hal: Who & WhereNutritional care adalah bagian dari medical recordDokumen resmi pasienDokumen perawatan disertai keterangan tanggal dan waktu.AdanyaJaminan kerahasiaanPeriode waktu yang jelas

Tata bahasa benar dan legalPenuh pengertian artinya komentar negatif terhadap team lain tidak dimasukkan.Ringkas, jelas dan bermanfaat.

(JADA 103: 1061, 2003)

If it wasnt documented it wasnt done!!!

How to be documented !!

Documentation StyleDAP (diagnosis(or data), assessment, plan)PIE (problem, intervention, evaluation)PES (problem, etiology, symptoms)IER (intervention, evaluation, revision)HOAP (history, observation, assessment, plan)SAP (screen, assess, plan)SOAPIER (subjective, objective, analysis/assessment, plan, intervention, evaluation, revisions)SOAP (subjective, objective, assessment, plan)

POMR (Problem Oriented Medical Record),

adalah merupakan cara pendekatan yang digunakan dokter dalam memecahkan masalah Yang direkam dalam suatu sistem Pencatatan Dasar pencatatan berorientasi kepada problem yang dihadapi pasien dan oleh karena NCP juga berorientasi pada problem maka kita dapat mengintegrasikan NCP record dalam bentuk PONR (Problem Oriented Nutrition Record)

Catatan problem-oriented patient :

Catatan problem-oriented patient harusnya disajikan secara berurutan sesuai dengan informasi yang relevan, tidak semua informasi bermanfaat pada suatu waktu oleh karena itu informasi memiliki derajat relevansi.

Catatan informasi tentang pasien harus dirangking sesuai dengan kondisi yang relevance pada saat itu, akan tetapi pada kondisi yang sama berikan catatan informasi yang lain yang mudah untuk di akses bila ada pemakai yang memerlukan atau menginginkan data itu.

Contoh Tabel Problem Oriented Nutrition Record

Data DasarDaftar MasalahDiagnosa MedisDiagnosa GiziRencana / PlanningEvaluasiTerapi NutrisiMonitoringPenyuluhan1234567Data AntropometriData Riwayat nutrisiData Laboratorium / BiokimiaData kondisi fisik dan klinis

Resume NCP dalam PONR

Pengkajian DataDiagnosa GiziIntervensi Gizi

Data DasarIdentifikasi MasalahDomainPESTujuan DiitTerapi Diit

Resume NCP dalam PONRCatatanA : AntropometriB : Biokimia, hasil pemeriksaan laboratoriumC. Clinic, hasil pemeriksaan fisik/klinis dan penunjangD : Dietary intake, recal makanan 24 jam

Monitoring-Evaluasi GiziRencana Tindak Lanjut(Evaluasi Gizi)

Hasil Monitoring Skrining GiziHasil Konsultasi GiziAB CD

NUTRITION INTERVENTION REFERENCE SHEETSDefinisiRincian Intervensia. Direkomendasikan,Implementasi atau adaptasib. Direkomendasikan, design atau implemnantasic. dsb

Indikasi PemberianPertimbangan lain

*

Good morning and welcome to the presentation Tools for Expanding Nutrition Services with Ease and Efficiency The NCP & M.Before we continue with the presentation, I want make sure you know where to find the handouts for todays session in your program book. They are on pages S31-36.

I will refer to the diagram of the Nutrition Care Process & Model on page ___ several times during this talk. You may want to keep this close by.

The slides from todays presentation will be available on the www.eatright.org website after the conclusion of FNCE. You will find these slides on the members only section, Top Tool Bar Policy Initiatives and Advocacy, then left at Quality and Outcomes. So you dont need to try to copy the slides.