DAFTAR CHECK LIST DOKUMEN UNTUK VERIFIKASI

Nama Penyedia Barang/Jasa :Jenis Produk yang dinilai :

Ada Tidak Keterangan

Daftar Verifikasi Kemampuan Industri- Self Assessment Isian Verifikasi Kemampuan Industri- Akta Pendirian Perusahaan- Akta Perubahan Perusahaan Terakhir- Surat persetujuan tetap (untuk PMA)- Surat Ijin Usaha- Surat Tanda Daftar Perusahaan- Surat keterangan domisili perusahaan- Daftar rekanan bisnis- Laporan Hasil Produksi 1 Tahun terakhir- Fotokopi sertifikasi ISO 9001 / sejenisnya (jika ada)- Daftar aktiva tetap- Daftar bahan baku untuk proses produksi- Daftar jabatan dan jumlah karyawan- Katalog produk

Bobot Manfaat Perusahaan- Self Assessment Isian Bobot Manfaat Perusahaan- Pemberdayaan Usaha Kecil dan Menengah- ISO 14000/OHSAS 18000- Pemberdayaan Lingkungan/Community Development- Fasilitas Pelayanan Purna Jual

Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)- Self Assessment Isian Tingkat Komponen Dalam Negeri

Bahan Baku Langsung- Foto/gambar produk yang dinilai- Kesesuaian antara nama produk yang dinilai dengan VKI - Flow proses produksi- Bukti sertifikasi produk- Drawing dari produk yang dinilai- Bill Of Material (BOM)- Invoice pembelian material terhadap produk yang dinilai- Perhitungan Layer 2 terhadap produk yang dinilai- Dokumen Perhitungan Bea Masuk (PIB)- Invoice pengangkutan bahan baku (Bila ada)- Invoice material handlingTenaga Kerja Langsung- Struktur Organisasi di pabrik- List gaji Tenaga Kerja langsung (operator)- Bukti kewarganegaraan dari operator (bila perlu)- Biaya lembur tenaga kerja langsung (Peraturan Perusahaan)- Biaya asuransi tenaga kerja langsung

Biaya lain-lainOverhead Pabrik- Lay Out Pabrik (tata letak Mesin)- Jumlah mesin yang digunakan untuk memproduksi produk yang dinilai- Daftar Mesin yang dimiliki sendiri/sewa- Perhitungan Depresiasi/biaya sewa mesin- Akte Pendirian Perusahaan- Akte Perubahan Perusahaan Terakhir- Struktur Organisasi Perusahaan- List gaji Tenaga kerja tidak langsung- Bukti kewarganegaraan untuk tenaga kerja tidak langsung- Biaya energi ( ………………………………………………….)- Biaya Asuransi personil- Biaya Jamsostek- Biaya Lain-Lain yang berhubungan dengan pengisian TKDN- ………………………………………………………….- ………………………………………………………….- ………………………………………………………….- ………………………………………………………….