DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL CRÒNICCRÒNIC

SessiSessióó ClClíínicanicaHospital Dr. MolinerHospital Dr. Moliner

Dra. Castillo Dra. Castillo

SSíímptomamptoma freqfreqüüentent en en transtornstranstorns intraabdominalsintraabdominalsi tambi tambéé extraabdominalsextraabdominals

CrònicCrònic > 3 > 3 mesosmesos

RECORDATORI ANATÒMIC. INNERVACIRECORDATORI ANATÒMIC. INNERVACIÓÓ

I. I. SimpSimpààticatica: : nervisnervis esplesplààcnicscnics tortorààcicscics i i lumbarslumbars

I. I. ParasimpParasimpààticatica : : nervisnervis vaguesvaguesElsEls cossoscossos neuronalsneuronals de les de les fibresfibrespregangliòniquespregangliòniques parasimpparasimpààtiquestiques→→nuclinucli motor dorsal del vague a la motor dorsal del vague a la medul.lamedul.la

Gangli cervical inferior

I. I. parasimpparasimpààticatica

El vague El vague dretdret es es converteixconverteix a a nivellnivellabdominal en el abdominal en el tronctronc vagalvagal posteriorposteriorque es que es divideixdivideix en una en una brancabranca que que innervainnerva::

PartPart posteroinferiorposteroinferior de de ll’’estòmacestòmacBrancaBranca perper al al plexeplexe celiacceliacMelsa, Melsa, fetgefetge, , renyrenyóó, , suprarrenalssuprarrenals i i plexeplexemesentmesentèèricric superiorsuperior

I. I. parasimpparasimpààticatica

El vague El vague esquerreesquerre→→ tronctronc vagalvagal anterioranteriorPartPart anterosuperioranterosuperior estòmacestòmacV. portaV. portaCanal Canal pilòricpilòricPPíílorlorDuodDuodééCapCap ppààncreasncreas

I. I. simpsimpààticaticaElsEls cossoscossos neuronalsneuronals–– segmentssegments espinalsespinals

ElsEls axonsaxons passenpassen pelspels arrelsarrels anteriorsanteriors i branques i branques comunicantscomunicantsblanquesblanques finsfins a la cadena a la cadena simpsimpààticatica i i continuencontinuen a trava travéés s delsdelsnervisnervis esplesplààcnicscnics finsfins a a ferfer sinapsisinapsi en tres en tres ganglisganglis: : celcelííacac, , aortorrenalaortorrenal i i mesentmesentèèricric inferior, inferior, onon fan fan sinapsisinapsi ambamb les les neuronesneurones postganglionarspostganglionars

El El plexeplexe celcelííacac::AxonsAxons dd’’aquestesaquestes neuronesneurones simpsimpààtiquestiquesFibresFibres parasimpparasimpààtiquestiques preganglionarspreganglionars del vaguedel vagueFibresFibres sensitivessensitives del del nervinervi frfrèènicnic

Des Des dd’’onon continuencontinuen comcom a a plexesplexes subsidiarissubsidiaris que que innerveninnerven les les vvíísceressceres abdominalsabdominals..

Dolor Dolor : : traccitraccióó, , distensidistensióó, , estiramentestirament..No dolor No dolor : : talltall o o secciseccióó, , aixafamentaixafament, , ll’’esquinesquinççamentamentLa La inflamaciinflamacióó i la i la isquisquèèmiamia alliberenalliberen substsubstàànciesnciesququíímiquesmiques →→ estimulaciestimulacióó i i sensibilitzacisensibilitzacióó de de terminacionsterminacionsnerviosesnervioses que que ↓↓ el el llindarllindar del dolor. Les del dolor. Les vvíísceressceresinflamadesinflamades, , congestivescongestives , , edematosesedematoses o o isquisquèèmiquesmiques ssóónnsensibles a sensibles a estestíímulsmuls que no serien dolorosos en que no serien dolorosos en estatestatnormal.normal.Les Les terminacionsterminacions nerviosesnervioses es es distribueixendistribueixen::

ParetsParets muscularsmusculars de les de les vvíísceressceres buidesbuidesCCààpsulespsules de les de les vvíísceressceres massissesmassisses

SensiblesSensibles: : mesenterimesenteri i i peritoneuperitoneu parietalparietalInsensiblesInsensibles: : peritoneuperitoneu visceral i visceral i epiplepiplóó majormajor

ETIOPATOGETIOPATOGÈÈNIANIACausa Causa mmééss freqfreqüüentent ::1.1. PatologiaPatologia vvíísceressceres abdominalsabdominals2.2. PatologiaPatologia tortorààcicacica

La La ½½ inferior de la pleura parietal i la inferior de la pleura parietal i la majormajor partpart de de ll’à’àrearea superior superior abdominal abdominal estestàà innervadainnervada pelspels 66--7 n. 7 n. espinalsespinals somsomààticstics superiorssuperiors i i 1r lumbar.1r lumbar.Les Les aferaferèènciesncies sensitivessensitives i i nociceptivesnociceptives de les de les vvíísceressceresabdominalsabdominals sinapsensinapsen en en elsels mateixosmateixos segmentssegments de la de la medul.lamedul.la . (. (LesionsLesions en en aquestesaquestes localitzacionslocalitzacions donen dolor en donen dolor en les les mateixesmateixes localitzacionslocalitzacions que el que el tòraxtòrax))

3.3. LesionsLesions muscularsmusculars, , nerviosesnervioses, , algunesalgunes malaltiesmalalties sistsistèèmiquesmiques

NOTA: NOTA: ““MalaltiaMalaltia funcional o funcional o psicosompsicosomààticatica”” (no (no sabemsabem ll’’etiologiaetiologia))

causescauses1.1. VisceralsViscerals abdominalsabdominals

-- UlcusUlcus ppèèpticptic-- Pancreatitis Pancreatitis crònicacrònica-- MalaltiaMalaltia perper refluxreflux gastroesofgastroesofààgicgic-- DispDispèèpsiapsia-- ColecistopatiesColecistopaties-- SSííndrome de ndrome de ll’’intestintestíí irritableirritable-- MalaltiaMalaltia inflamatoria intestinalinflamatoria intestinal-- LesiLesióó pancrepancreààticatica postraumpostraumààticatica-- AdherAdherèènciesncies-- IsquIsquèèmiamia mesentmesentèèricarica crònicacrònica-- PatologiaPatologia nefronefro--urològicaurològica-- AnAnèèmiamia hemolhemolíítica tica crònicacrònica

Causes Causes 2.2.ParetParet abdominal abdominal

-- atrapamentatrapament nervinervi cutanicutani anterioranterior-- RadiculopatiesRadiculopaties-- NeuropatiaNeuropatia intercostalintercostal-- SSííndrome ndrome miofascialmiofascial-- FibromialgiaFibromialgia-- CostellaCostella relliscantrelliscant-- XifoidXifoidààlgialgia-- Hematoma Hematoma beinabeina recte anteriorrecte anterior-- HHèèrniarnia umbilical i umbilical i epigepigààstricastrica-- CicatriuCicatriu dolorosadolorosa-- Periostitis Periostitis ppúúbicabica

Causes Causes 3. 3. PatologiaPatologia extraabdominalextraabdominal

tòraxtòraxcolumna vertebralcolumna vertebralhernia discal hernia discal tortorààcicacicalesionslesions canal canal medul.larmedul.larPatologiaPatologia musculatura espinal i musculatura espinal i cossoscossos vertebralsvertebralsPatologiaPatologia visceral visceral tortorààcicacicaPatologiaPatologia ppéélvicalvicaLesionsLesions cerebralscerebrals

4. 4. MalaltiesMalalties metabòliquesmetabòliques i i tòxiquestòxiques-- PorfiriaPorfiria aguda aguda intermitentintermitent-- InsuficiInsuficièènciancia renal renal crònicacrònica-- MalaltiaMalaltia AddisonAddison

5. Origen 5. Origen psicològicpsicològic

DOLOR PRODUDOLOR PRODUÏÏT PER LES T PER LES VVÍÍSCERES ABDOMINALSSCERES ABDOMINALS

11--Visceral o Visceral o esplesplààcniccnicLLííniania mitjanamitjana ((epigastriepigastri, , regiregióó periumbilicalperiumbilical, , hipogastrihipogastri) a causa ) a causa

de la de la innervaciinnervacióó bilateral de la bilateral de la majoriamajoria delsdels òrgansòrgans abdominalsabdominalsMal Mal localitzatlocalitzat ((innervaciinnervacióó multisegmentariamultisegmentaria i les i les vvíísceressceres tenentenen

menysmenys terminacionsterminacions nerviosesnervioses que la que la pellpell))Sol ser de Sol ser de tipustipus còliccòlic, , urenturent, , esquinesquinççadorador i i acompanyatacompanyat de de

nnààuseesusees, , diaforesidiaforesi, , hiperperistaltismehiperperistaltisme i i pal.lidesapal.lidesa

DifDifíícil cil distingirdistingir entre entre ssíímptomesmptomes visceralsviscerals i i somsomààticstics jaja que de que de vegadesvegades la la simptomatologiasimptomatologia ééss semblantsemblant

Si Si ll’’estestíímulmul nociceptiunociceptiu ééss suficientmentsuficientment intensintens, el dolor visceral , el dolor visceral potpot referirreferir--se al se al dermatomadermatoma o o miotomamiotoma innervatsinnervats pelspels mateixosmateixossegmentssegments de la de la medul.lamedul.la espinal que la vespinal que la vííscera afectada. El dolor scera afectada. El dolor referitreferit es es perceppercep millormillor localitzatlocalitzat que el visceral inicial.que el visceral inicial.

DOLOR PRODUDOLOR PRODUÏÏT PER LES T PER LES VVÍÍSCERES ABDOMINALSSCERES ABDOMINALS

22-- SomSomààtictic o parietalo parietalEs Es perceppercep localitzatlocalitzat a la a la paretparet abdominal abdominal (sobre un (sobre un puntpunt dd’’irritaciirritacióó del del peritoneuperitoneuparietal) parietal)

p.ep.e. . PuntPunt de de McMc BurneyBurney –– apendicitisapendicitisPotPot referirreferir--se a se a ààreesrees remotes remotes comcom el el dolor al dolor al musclemuscle o o espatlaespatla perper irritaciirritacióó del del peritoneuperitoneu diafragmdiafragmààtictic

DOLOR DOLOR DD’’ORIGENORIGEN NEUROPNEUROPÀÀTICTIC

PotPot produirproduir--se a causa de se a causa de lesionslesions o o compressicompressióónsns en en elselsdarrersdarrers 66--7 7 segmentssegments tortorààcicscics de la de la medul.lamedul.la espinal o espinal o de les de les seuesseues arrelsarrels..LentLent, , sordsord i mal i mal localitzatlocalitzat, o radicular de , o radicular de tipustipus elelèèctricctricPotPot acompanyaracompanyar--se se dd’’hiperalghiperalgèèsiasia, , hiperesthiperestèèsiasia, , etcetcCauses: Causes: -- compressionscompressions tumoralstumorals

-- hhèèrniesrnies de de discdisc-- tabestabes dorsaldorsal-- neurneurààlgialgia postherppostherpèèticatica-- neuropatneuropatíía intercostala intercostal

DOLOR MDOLOR MÚÚSCULSCUL--ESQUELESQUELÈÈTICTIC

ÉÉss produproduïïtt perper ssííndromes ndromes miofascialsmiofascials, , lumblumbààlgieslgies mecmecààniquesniques que poden referirque poden referir--se a un se a un flancflanc

p.ep.e. . -- ssííndrome de la ndrome de la costellacostella relliscantrelliscant-- costocondritiscostocondritis referida a abdomenreferida a abdomen-- patologiapatologia muscular de la muscular de la paretparet

abdominalabdominal

diagnòsticdiagnòsticCaracterCaracteríístiquesstiques del dolor:del dolor:

-- velocitatvelocitat dd’’apariciaparicióó-- intensitatintensitat-- qualitatqualitat-- localitzacilocalitzacióó-- irradiaciirradiacióó

SituacionsSituacions que que ↑↑ o o ↓↓ ((tosirtosir, tragar, respirar, eructar, flexionar , tragar, respirar, eructar, flexionar tronctronc, , ferfer alguna alguna postura, postura, etcetc))

DeixarDeixar que el que el malaltmalalt empreempre adjectiusadjectius ((cremantcremant, , cocoïïssorssor, , punxadespunxades, , sordsord, , rampesrampes, , retorretorççonsons))

Se Se sospitasospita ll’’origenorigen perper la la localitzacilocalitzacióó::

XifoidesXifoides--melicmelic: : esòfagesòfag distal, distal, estòmacestòmac, , duodduodéé proximal, proximal, arbrearbre biliar, biliar, ppààncreasncreas i i fetgefetge

PeriumbilicalPeriumbilical: : intestintestíí primprim, , apapèèndixndix, colon , colon ascendentascendent, 2/3 , 2/3 proximalsproximals colon colon transverstransvers

MelicMelic--pubis:1/3 distal colon pubis:1/3 distal colon transverstransvers, colon , colon descendentdescendent, , rectosigmoiderectosigmoide

ExploraciExploracióó ffíísicasicaOrientada no tan Orientada no tan solssols a a ll’’abdomenabdomen sinsinóó a a altresaltres llocsllocs que que puguenpuguenoriginar dolor originar dolor referitreferit abdominalabdominalInspecciInspeccióó: : estatestat general, actitud del general, actitud del malaltmalalt, , posturespostures antiantiààlgiqueslgiques, , respiracirespiracióó anormal, anormal, etcetcObservaciObservacióó: : cicatriuscicatrius postquirpostquirúúrgiquesrgiques, , distensidistensióó abdominal, abdominal, circulacicirculacióó colateral, colateral, tumoracionstumoracions, , eventracionseventracions, , peristaltismeperistaltisme visible, visible, lesionslesions cutcutààniesnies (Herpes (Herpes zòsterzòster, , etcetc))PalpaciPalpacióó: buscar : buscar hhèèrniesrnies, , engrandimentsengrandiments visceralsviscerals, signes de , signes de defensa, defensa, ààreesrees dd’’hiperesthiperestèèsiasia i i puntspunts galletgallet

Signes que orienten a Signes que orienten a patologiapatologia abdominal:abdominal:Signe de CARNETT: Signe de CARNETT: palpacipalpacióó dolorosa dolorosa localitzadalocalitzada de la de la paretparet

abdominal (abdominal (testtest A de A de CarnettCarnett).).TestTest B de B de CarnettCarnett: : ↑↑ en en contraurecontraure la musculatura abdominal la musculatura abdominal mentrementrealalççaa el el capcap i i musclesmuscles o la cama.o la cama.

ULCUS PULCUS PÈÈPTICPTICFactorsFactors defensiusdefensius ≠≠ factorsfactors ulcerogulcerogèènicsnics

Causes: 1Causes: 1--HeliobHeliobààctercter pyloripylori ((prevprev. 20. 20--4040%%→→manifestacimanifestacióó clclíínica nica 1010--20%)20%)

22--AINES (AINES (dosidosi baixesbaixes AAS AAS profilaxiprofilaxi cardiovascular)cardiovascular)

H.pyloriH.pylori::

MecanismeMecanisme dd’’acciaccióó desconegutdesconegut

ProdueixProdueix: : ↑↑gastrinagastrinaCitotoxinesCitotoxines ((significatsignificat etiopatogetiopatogèènicnic incertincert))

AINES: AINES: inhibeixeninhibeixen ssííntesintesi prostaglandinesprostaglandines que que protegeixenprotegeixen la mucosa la mucosa ggààstricastrica

AltresAltres factorsfactors:: ↑↑ccààrregarrega ààcidcid duodenal,alteraciduodenal,alteracióó circulacicirculacióó local o la local o la motilitatmotilitat, , ↑↑ secrecisecrecióócorticoides, corticoides, comportamentscomportaments de de riscrisc perper a la a la salutsalut, , factorsfactors psicosocialspsicosocials

UlcusUlcus ppèèpticptic. CL. CLÍÍNICANICA≈≈ulcusulcus duodenal, duodenal, ggààstricstric, , dispdispèèpsiapsia no ulcerosa (DNU)no ulcerosa (DNU)

UlcusUlcus duodenalduodenal: 4 : 4 vegadesvegades mmééss freqfreqüüentent que el que el ggààstricstricDolor Dolor epigepigààstricstric, , sordsord, , lentlent , no , no irradiatirradiatCedeixCedeix ambamb el el menjarmenjar (re(re--apareixapareix 22--3 h)3 h)Calma Calma ambamb antiantiààcidscidsEvoluciEvolucióó a a temporadestemporades ((perperííodesodes llargsllargs de de remissiremissióó))50% dolor 50% dolor ambamb la ingesta o dolor la ingesta o dolor continucontinuTTéé relacirelacióó ambamb la la prespresèènciancia dd’à’àcidcid ggààstricstric no no neutralitzatneutralitzat::

→→estimulaciestimulacióó receptorsreceptors sensorialssensorials→→espasmesespasmes ggààstricsstrics

Dolor Dolor epigepigààstricstric a la a la palpacipalpacióó profundaprofunda

ULCUS GULCUS GÀÀSTRIC. CLINICASTRIC. CLINICA

Dolor no Dolor no ajustatajustat a un ritmea un ritme25% 25% augmentaaugmenta ambamb la ingestala ingesta2020--30% dolor 30% dolor irradiatirradiat a esquenaa esquenaNNààuseesusees, , vòmitsvòmits, , cremorcremor retroesternalretroesternal, , anoranorèèxiaxiaSi Si ééss perper AINES poden AINES poden romandreromandre asimptomasimptomààticstics

finsfins que fan alguna que fan alguna complicacicomplicacióó..15% 15% desprdesprééss de quedar de quedar asimptomasimptomààticstics continuencontinuen

ambamb crcrààterter ulcerulceróóss

complicacionscomplicacions

HemorrHemorrààgiagiaPerforaciPerforacióó 5%5%PenetraciPenetracióóObstrucciObstruccióó i dolor i dolor intractableintractable →→ sospitarsospitarpenetracipenetracióó a a ppààncreasncreas, sistema , sistema hepatobiliarhepatobiliar o o mesenterimesenteri (dolor (dolor dd’’esquenaesquena, , dolor dolor somsomààtictic))

diagnòsticdiagnòstic

EsofagogastroduodenoscòpiaEsofagogastroduodenoscòpia ((obligatobligat en en cascas dd’’hematemesihematemesi, melenes o , melenes o hemorrhemorrààgiagiarectal)rectal)SangSang oculta en oculta en femtafemtaHemoglobinaHemoglobina

tractamenttractamentErradicar H. Erradicar H. PyloriPylori →→ cicatritzacicicatritzacióó úúlcera i lcera i redueixredueix ricsrics de de recurrrecurrèènciesncies i i complicacionscomplicacions1010--14 14 diesdies ATB (ATB (claritromicinaclaritromicina, , amoxicilinaamoxicilina, , metronidazolmetronidazol + + antianti-- H2 o IBP + H2 o IBP + evitacievitacióó de de factorsfactorscausalscausals))AINES+AINES+H.pyloriH.pylori →→IBPIBP + + tractamenttractament erradicadorerradicadorAINES (AINES (sensesense H.pyloriH.pylori →→IBPIBP o o antianti H2)H2)Si no Si no podempodem suspendresuspendre AINES, AINES, ferfer protecciproteccióó ambamb IBP o IBP o antianti H2H2

OpioidsOpioids i i bloqueigbloqueig anestanestèèsicsic en casos de dolor en casos de dolor refractarirefractari i i ambamb complicacionscomplicacions finsfins que es que es pugapuga ferfer tratamenttratamentquirquirúúrgicrgic

TractamentTractament quirquirúúrgicrgicAmbAmb la la milloramillora del del tractamenttractament mmèèdicdic es es necessitanecessita

en en comptadescomptades ocasionsocasionsIndicaciIndicacióó: : -- ulcusulcus refractarirefractari

-- sagnatsagnat persistentpersistent-- obstrucciobstruccióó-- penetracipenetracióó//perforaciperforacióó

VagotomiaVagotomia supraselectivasupraselectiva: : dd’’eleccieleccióó en en cascas de de dolor dolor intractableintractable. . AmbAmb aquestaaquesta ttèècnicacnica ssóónnmenysmenys freqfreqüüentsents el el ““dumpingdumping””, la diarrea, , la diarrea, gastritis gastritis perper refluxreflux alcalalcalíí

AltresAltres ttèècniquescniques: : vagotomiavagotomia i i piloroplpiloroplààstiastia

DISPEPSIA (DNU)DISPEPSIA (DNU)Dolor i Dolor i disconfortdisconfort epigepigààstricstricCauses: Causes:

grupgrup heterogeniheterogeni de de malaltiesmalalties-- IntolerIntoleràànciancia lactosalactosa-- SSííndrome ndrome intestintestíí irritableirritable-- MalaltiaMalaltia pancrepancreààticatica o biliaro biliar-- CCààncerncer ggààstricstric-- AlteracionsAlteracions motilitatmotilitat ggààstricastrica-- MalaltiesMalalties psicosompsicosomààtiquestiques-- SensibilitatSensibilitat augmentadaaugmentada a la a la distensidistensióó ggààstricastrica

CapCap evidevidèènciancia de de malaltiamalaltia orgorgàànicanica20% 20% DNUDNU→→ulcusulcus ppèèpticptic o o refluxreflux gastroesofgastroesofààgicgic5050%%→→ InfecciInfeccióó H. H. pyloripylori

LL’’erradicacierradicacióó H. H. pyloripylori milloramillora elsels ssíímptomesmptomes

25% irradia esquena25% irradia esquena90% 90% episodisepisodis dolor > 3 dolor > 3 anysanys duraciduracióó sensesense relacirelacióó ambamb la ingestala ingesta25% 25% milloramillora lleugeramentlleugerament ambamb antiantiààcidscids

NNààuseesuseesPPèèrduardua pespesDolor Dolor nocturnnocturnCanvisCanvis patrpatróó intestinalintestinalSSíímptomesmptomes tensitensióó psicològicapsicològica

CRITERIS DE ROMA II CRITERIS DE ROMA II DISPEPSIA DISPEPSIA FUNCIONAL(DNUFUNCIONAL(DNU))

((AbsAbsèènciancia dd’’unauna explicaciexplicacióó estructural o estructural o bioqubioquíímica mica delsdels ssíímptomesmptomes))

Si Si mmééss no 12 no 12 setmanessetmanes no no necessariamentnecessariamentconsecutivesconsecutives en en ll’ú’últimltim anyany de:de:

1.1. SSíímptomesmptomes persistentspersistents o o recurrentsrecurrents (dolor o (dolor o disconfortdisconfort centratcentrat a la a la partpart superior de superior de ll’’abdomenabdomen))

2.2. CapCap evidevidèènciancia de de malaltiamalaltia orgorgàànicanica((esofagogastroscòpiaesofagogastroscòpia))

3.3. No No evidevidèènciancia de de milloriamilloria ambamb ll’’evacuacievacuacióó o en o en la forma de la la forma de la femtafemta (no es (no es tractatracta de la s. de la s. intestintestíí irritable)irritable)

DNU.TractamentDNU.TractamentAntiAntiààcidscidsSi la Si la malaltiamalaltia recorre o recorre o ééss resistentresistent a a tractamenttractament →→ endoscòpiaendoscòpia

Un % de Un % de malaltsmalalts ambamb DNUDNU→→ ulcusulcus ppèèpticptic a a llargllarg terminitermini..FactorsFactors independentsindependents perper a la a la formaciformacióó dd’ú’úlcereslceres ssóónn::

-- H. H. pyloripylori-- AINESAINES-- EdatEdat avanavanççadaada

DNU (DNU (-- H.pyloryH.pylory): ): -- antiisecretorsantiisecretors-- procinprocinèèticstics-- tranquilitzartranquilitzar el el malaltmalalt-- antidepressiusantidepressius ((dosidosi baixesbaixes))-- antiespasmòdicsantiespasmòdics-- antagonistesantagonistes delsdels receptorsreceptors tipustipus 3 de la 3 de la serotoninaserotonina

((ondansetronondansetron))-- tractamenttractament comportamentalcomportamental i i psicoterpsicoterààpicpic-- modificacimodificacióó costumscostums alimentarisalimentaris

MALALTIA PER REFLUX MALALTIA PER REFLUX GASTROESOFGASTROESOFÀÀGIC (RGE)GIC (RGE)

CLCLÍÍNICA:NICA:

-- dolor dolor epigepigààstricstric comcom una una sensacisensacióó cremorcremor retroesternalretroesternal limitada a limitada a la la partpart superior superior dd’’abdomenabdomen o o tòraxtòrax

-- ss’’alleugeraalleugera ambamb antianti H2 o IBPH2 o IBPRemetreRemetre a GE a GE perper endoscopia digestivaendoscopia digestiva en en cascas de : de : disfdisfààgiagia, ,

odinofodinofààgiagia, , ppèèrduardua pes,signespes,signes dd’’ananèèmiamia ,dolor abdominal ,dolor abdominal greugreu, , dolor que no dolor que no responrespon a a antiantiààcidscids, , malaltmalalt >50 >50 anysanys

ComprCompréénn un un seguitseguit de de malaltiesmalalties::--EsofagitisEsofagitis perper refluxreflux--RGE RGE endoscòpicamentendoscòpicament negatiunegatiu--MalaltsMalalts ambamb acidesaacidesa de 24 de 24 horeshores ambamb esòfagesòfag normal normal peròperò ambambmoltamolta simptomatologiasimptomatologia

RGE. RGE. TractamentTractamentMesures Mesures antirefluxantireflux ((elevacielevacióó capcapççalal llitllit, , mantenirmantenir pespesideal, evitar ideal, evitar alimentsaliments i i ffààrmacsrmacs →→ ssíímptomesmptomes))AntiAntiáácidscids o o antianti H2H2IBP en casos IBP en casos resistentsresistents al al tractamenttractament previprevi (4 (4 setset.).)La La majoriamajoria necessitennecessiten tractamenttractament a a llargllarg terminitermini------ IBP a IBP a demanda.demanda.EsofagitisEsofagitis moderada/moderada/greugreu i i ssíímptomesmptomes intensosintensos→→ IBP 1 IBP 1 o 2 o 2 vegadesvegades diadia ..ReduirReduir a la a la dosidosi mmíínima nima quanquan elselsssíímptomesmptomes estiguenestiguen controlatscontrolats2525--50% de 50% de malaltsmalalts ambamb la sla sííndrome de ndrome de ll’’intestintestíí irritable i irritable i RGERGE------TrimebutinaTrimebutina ((anticolinanticolinèèrgicrgic sintsintèètictic))------ EfectiuEfectiu tanttantperper a la a la esofagitisesofagitis comcom perper alsals ssíímptomesmptomes intestinalsintestinals..

Pancreatitis Pancreatitis crònicacrònicaEtiopatogEtiopatogèèniania: : MalaltiaMalaltia inflamatoria inflamatoria ppààncreasncreas ––patogpatogèèniania desconegudadesconeguda en gran mesuraen gran mesura

--Alcohol 70Alcohol 70--80%80%--idiopidiopààticatica--malnutricimalnutricióó--ObstrucciObstruccióó benigna o maligna del benigna o maligna del ductusductus--FibrosiFibrosi ququíísticastica--Pancreatitis Pancreatitis heredithereditààriaria--HiperparatiroidismeHiperparatiroidisme--HiperlipidHiperlipidèèmiamia--TraumaTrauma

PPààncreasncreas ““divisumdivisum””

DisfunciDisfuncióó de de ll’’esfesfííncterncter de de OddiOddi (DEO): (DEO): -- estenosiestenosi papilarpapilar-- disquindisquinèèsiasia papilarpapilar-- ssííndrome ndrome postcolecistectomiapostcolecistectomia

Considerar DEO en Considerar DEO en malaltsmalalts onon ss’’hagenhagen descartatdescartat altresaltres causes de dolor causes de dolor pancrepancreààtictic o biliar o biliar persistentpersistent(es (es potpot ferfer manometriamanometria endoscòpicaendoscòpica))

Pancreatitis Pancreatitis crònicacrònicateoriesteories patogpatogèèniquesniques

LesiLesióó inicial del sistema inicial del sistema pancrepancreààtictic ductalductalLesiLesióó localitzadalocalitzada a les a les ccèèl.lulesl.lules acinarsacinars::

--metabolitsmetabolits tòxicstòxics--estrestréés s oxidatiuoxidatiu→→ radicalsradicals dd’’oxoxíígengen→→generatsgenerats perper la la

xantinxantin--oxidasaoxidasa→→ lesilesióó ADNADN--sistemessistemes neuroimmunològicsneuroimmunològics

Pan. Pan. agudaaguda→→lesionslesions de pan. de pan. CrònicaCrònicaFactorsFactors gengenèèticstics de de predisposicipredisposicióó::

InactivaciInactivacióó inapropiada de inapropiada de tripsinògentripsinògenMutaciMutacióó de de tripsinògentripsinògen catiòniccatiònic (pan. (pan. HereditHereditààriesries))ImplicaciImplicacióó inhibidor inhibidor KazalKazal tipustipus 1 de la 1 de la pancreasapancreasa ssèèricarica

50 50 anysanys ((idiopidiopààticatica precoprecoçç abansabans 35 35 anysanys))

Pancreatitis Pancreatitis crònicacrònicaclclíínicanica

Dolor abdominal Dolor abdominal cròniccrònic→→regiregióó migmig--epigepigààstricastrica –– irradiaciirradiacióó a a regiregióótortorààcicacica baixabaixa i i ààrearea lumbar, lumbar, sordsord i i greugreuNNààuseesusees i i vòmitsvòmitsEmpitjoraEmpitjora ambamb la ingestala ingestaPPéérduardua pespesDurada Durada diesdies o o setmanessetmanes ((sensesense dolor entre dolor entre crisicrisi))Dolor Dolor continucontinu ((alcohòlicaalcohòlica))DeshidrataciDeshidratacióóMalabsorciMalabsorcióóDiarreaDiarreaDiabetisDiabetis ((ambamb complicacionscomplicacions i i mortalitatmortalitat significativa)significativa)InsuficiInsuficièènciancia exocrina a mesura que exocrina a mesura que avanavanççaaUlcusUlcus duodenal duodenal afegitafegit (H. (H. pyloripylori))DisminueixDisminueix el dolor a mesura que es el dolor a mesura que es destrueixdestrueix el el teixitteixit pancrepancreààtictic (5 (5 anysanys))

Pancreatitis Pancreatitis crònicacrònicaDiagnòsticDiagnòstic

ClClíínicnic basatbasat en en dadesdades morfològiquesmorfològiques i i funcionalsfuncionalsAmilasa i lipasa poden ser Amilasa i lipasa poden ser normalsnormals ((malaltiamalaltia prolongada)prolongada)AvaluaciAvaluacióó funcifuncióó exocrina : exocrina :

--testtest secretinasecretina--colecistocininacolecistocinina ((invasiuinvasiu i de i de vegadesvegades no disponible)no disponible)--ElastasaElastasa 11--fecalfecal (efectiva en (efectiva en pacientspacients ambamb PC PC avanavanççadaada).).

↑↑ especespecííficfic..

RxRx : : calcificacionscalcificacionsTAC,ECO,PGRETAC,ECO,PGRE ((ajudenajuden a descartar neo a descartar neo ppààncreasncreas))PancreatografiaPancreatografia perper RM detecta RM detecta defectesdefectes ductalsductals i i estricturesestrictures

Pancreatitis Pancreatitis crònicacrònicatractamenttractament

T.MT.MèèdicdicAbstinAbstinèènciancia alcoholalcoholMesures Mesures dietdietèètiquestiques ((↓↓greixgreix ,,↓↓volumvolum))EnzimsEnzims pancrepancreààtiquestiquesAnalgAnalgèèsicssics : : opioidsopioids

alternativaalternativa: : bloqueigbloqueig nervinervióóss de de nervisnervisesplesplààcnicscnics i i plexeplexe celcelííacac ambamb agent agent esclerosantesclerosant

CPRE: CPRE: ttéé possibilitatspossibilitats diagnòstiquesdiagnòstiques i i terapterapééutiquesutiques((papilectomiapapilectomia, , reseccireseccióó tumors tumors papilarspapilars, , esfincterotomiaesfincterotomia , , dilatacidilatacióó dd’’estenosiestenosi, , extracciextraccióóccààlculslculs, , col.locacicol.locacióó pròtesipròtesi))

Pancreatitis Pancreatitis crònicacrònicatractamenttractament

T T quirquirúúrgicrgic--PancreatojejunostomiaPancreatojejunostomia en en cascas dd’’estricturesestrictures i i dilatacionsdilatacions del del ductusductus--ResecciReseccióó de de teixitteixit pancrepancreààtictic malaltmalalt((calcificacionscalcificacions……))--AltresAltres ttèècniquescniques

No evita la No evita la destruccidestruccióó progressivaprogressiva del del ppààncreasncreas i i sol sol empitjorarempitjorar la la insuficiinsuficièènciancia exocrina i exocrina i endocrinaendocrina

El dolor El dolor potpot recrecóórrerrrer alsals 5 5 anysanys (25(25--50%)50%)

colecistopatiescolecistopatiesDolor Dolor cròniccrònic quadrantquadrant superior superior dretdret arbrearbre biliar, biliar, vesvesíícula, colon cula, colon transverstransvers proximalproximalCòlicCòlic biliar: dolor biliar: dolor intensintens o o persistentpersistent que que potpotreferirreferir--se a se a ll’’espatlaespatla dretadretaPotPot desencadenardesencadenar--se se perper alimentsaliments greixososgreixososNNààuseesusees i i vòmitsvòmitsIniciInici de de vegadesvegades a la a la nitnit

GreixGreix i i aaaa→→colecistocininacolecistocinina→→contraccicontraccióó de de vesvesíícula biliarcula biliar

colecistopatiescolecistopaties

EcografiaEcografia →→litiasilitiasi o o fangfang biliarbiliar→→colecistectomiacolecistectomia(20% s. (20% s. postcolecistectomiapostcolecistectomia))PersitPersitèènciancia dd’’enzimsenzims hephepààticstics elevatselevats→→CPRECPRE

(avaluar (avaluar coledocolitiasicoledocolitiasi, , discindiscinèèsiasia biliar, biliar, etcetc))En En cascas de de discindiscinèèsiasia EsfincterEsfincter OddiOddi→→

esfincterotomiaesfincterotomia endoscòpicaendoscòpica o o esfincteroplesfincteroplààstiastiatransduodenaltransduodenal quirquirúúrgica (85% rgica (85% èèxitxit))

NitratsNitrats: : relaxenrelaxen esfesfííncterncter de de OddiOddi

CRITERIS ROMA II PER A LA CRITERIS ROMA II PER A LA DISFUNCIDISFUNCIÓÓ VESICULARVESICULAR

EpisodisEpisodis de dolor de dolor constantconstant i i intensintens localitzatlocalitzat a a nivellnivellepigepigààstricstric o o hipocondrihipocondri dretdret i i tottot el el segsegüüentent::

1.1.EpisodisEpisodis simptomsimptomààticstics ≈≈ 30 30 minmin o o mmééss de dolor de dolor ambambintervalsintervals lliureslliures de dolorde dolor

2.2.ElsEls episodisepisodis ss’’hanhan produproduïïtt en una o en una o mmééss ocasionsocasions en en elselsdarrersdarrers 12 12 mesosmesos

3.Dolor 3.Dolor constantconstant que que interrompeinterrompe activitatsactivitats didiààriesries o o requereixrequereix consulta consulta mmèèdicadica

4.No 4.No hihi ha ha evidevidèènciancia dd’’anomaliesanomalies estructuralsestructurals que que expliquen expliquen elsels ssíímptomesmptomes

5.5.BuidamentBuidament anormal de la vesanormal de la vesíícula cula

CRITERIS ROMA II PER A LA CRITERIS ROMA II PER A LA DISFUNCIDISFUNCIÓÓ ESFINCTER ODDIESFINCTER ODDI

EpisodisEpisodis de dolor de dolor continucontinu intensintens localitzatlocalitzat a a nivellnivellepigepigààstricstric o o quadrantquadrant superior superior dretdret i i tottot el el segsegüüentent::

1.1.EpisodisEpisodis simptomsimptomààticstics que duren 30 que duren 30 minmin o o mmééss, , ambamb intervalsintervals lliureslliures de dolorde dolor

2.2.ElsEls episodisepisodis ss’’hanhan produproduïïtt en una o en una o mmééssocasionsocasions en en elsels darrersdarrers 12 12 mesosmesos

3.3.ÉÉss constantconstant i i interrompinterromp les les activitatsactivitats didiààriesries o o requereixrequereix consulta mconsulta méédicadica

4.No 4.No hihi ha ha evidevidèènciancia dd’’anomaliesanomalies estructuralsestructuralsque expliquen que expliquen elsels ssíímptomesmptomes

SSííndrome de ndrome de ll’’intestintestíí irritable (colon irritable (colon irritable)irritable)

TrastornTrastorn funcional: funcional: alteracialteracióó del ritme intestinal (8del ritme intestinal (8--20% 20% papaïïsossosindustrialitzatsindustrialitzats))

EtiologiaEtiologia desconegudadesconeguda (multifactorial:(multifactorial:--hiperalgesiahiperalgesia visceral (visceral (alteracialteracióó primaria de primaria de mecanoreceptorsmecanoreceptors parietalsparietals

que en que en algunsalguns malaltsmalalts es es sensibilitzensensibilitzen perper un un procprocééss postpost--inflamatoriinflamatorilleugerlleuger))

--alteracionsalteracions de la de la motilitatmotilitat intestinalintestinal--disfuncidisfuncióó neuroendocrina i neuroendocrina i autonòmicaautonòmica

MMééss freqfreqüüentent en dones i en dones i ss’’haha associatassociat a a antecedentsantecedents dd’’ababúúss sexual sexual o o ffíísicsicEstrEstréés emocionals emocionalIniciInici 3a3a--4a 4a ddèècadacada de vidade vida40% presenten 40% presenten alteracionsalteracions psiquipsiquiààtriquestriques: : transtornstranstorns de de ppàànicnic, , ansietatansietat, , fòbiafòbia social, estrsocial, estréés s postraumpostraumààtictic, , depressidepressióó majormajor

clclíínicanica

Entren en Entren en algalgúú dd’’aquestsaquests grupsgrups::11-- Colon Colon espespààsticstic: dolor abdominal + : dolor abdominal +

estrenyimentestrenyiment22-- Diarrea indolora: de Diarrea indolora: de carcarààctercter aquaquóóss i i

mucositatmucositat abundosaabundosa33--EstrenyimentEstrenyiment i diarrea i diarrea alternantsalternants

clclíínicanicaDolor abdominal de Dolor abdominal de localitzacilocalitzacióó variable, variable, inespecinespecííficfic, , difdifúúss , de , de vegadesvegades comcom retorretorççonsonsSensaciSensacióó dd’’unflamentunflamentNNààuseesusees ocasionalsocasionalsDuraciDuracióó variablevariablePotPot presentarpresentar--se o se o agreujaragreujar--se se ambamb la ingestala ingestaMilloraMillora ambamb la la defecacidefecacióóAltresAltres manifestacionsmanifestacions: : feixuguesafeixuguesa epigepigààstricastrica potsprandialpotsprandial, , nnààuseesusees, , anoranorèèxiaxia, , meteorismemeteorisme, , palpitacionspalpitacions, , astastèèniania, , dispneadispnea, , opressiopressióó precordial, precordial, sudoracisudoracióó, , cefalcefalààlgialgia, dismenorrea/, dismenorrea/dispareuniadispareunia, , polaquipolaquiúúriaria, , disdisúúriariaLa La simptomatologiasimptomatologia potpot augmentaraugmentar ambamb la la menstruacimenstruacióó ((augmentaugment de de la la sensibilitatsensibilitat rectal en rectal en aquestesaquestes malaltesmalaltes))

diagnòsticdiagnòstic

ClClíínicnic ((criteriscriteris de Roma II) valor de Roma II) valor predictiupredictiu98%98%

Descartar Descartar altresaltres malaltiesmalalties : : intolerintoleràànciancia a a lactosa, lactosa, giargiasigiargiasi, MII, , MII, obstrucciobstruccióó intestinalintestinal

FerFer avaluaciavaluacióó psicopsico--social (social (antecedentsantecedentsdd’’ababúúss ffíísicsic o sexual)o sexual)

CriterisCriteris de Roma II s. de Roma II s. intestintestííirritableirritable

DisconfortDisconfort abdominal o dolor al abdominal o dolor al menysmenys 12 12 setmanessetmanes (no (no consecutivesconsecutives), en ), en elsels12 12 mesosmesos precedentsprecedents, , ambamb al al menysmenys dos de les dos de les segsegüüentsents caractercaracteríístiquesstiques::

1.1.SS’’alleugeraalleugera ambamb ll’’evacuacievacuacióó i/oi/o2.El 2.El comencomenççamentament ss’’associaassocia a a canvicanvi en la en la freqfreqüèüènciancia de les de les evacuacionsevacuacions i/oi/o3.El 3.El comencomenççamentament ss’’associaassocia a a canvicanvi en la forma (en la forma (aparenaparenççaa) de la ) de la femtafemta

ElsEls ssíímptomesmptomes que de manera acumulativa que de manera acumulativa recolzenrecolzen el el diagnòsticdiagnòstic ssóónn::

1.1. FreqFreqüèüènciancia anormal anormal dd’’evacuacionsevacuacions (>3 (>3 diadia i <3 i <3 setset.).)2.2. Forma anormal de la Forma anormal de la femtafemta (grumosa/dura, o (grumosa/dura, o soltessoltes//llííquidesquides))3.3. Pas anormal de la Pas anormal de la femtafemta ( ( estrenyimentestrenyiment, , urgurgèènciancia o o sensacisensacióó dd’’evacuacievacuacióó

incompleta)incompleta)4.4. Pas de Pas de mucositatmucositat5.5. SensaciSensacióó de plenitud o de plenitud o distensidistensióó abdominalabdominal

tractamenttractamentAproximaciAproximacióó multidisciplinar (multidisciplinar (educacieducacióó del del malaltmalalt i i tranquilitzacitranquilitzacióó))ModificaciModificacióó dd’’hhààbitsbitsFarmacoterFarmacoterààpiapia i i intervenciintervencióó psicosocialpsicosocial en casos en casos mmééss greusgreus1r 1r ferfer veureveure al al malaltmalalt que no tque no téé capcap malaltiamalaltia greugreuAntidepressiusAntidepressius en en algunsalguns casoscasosLoperamidaLoperamida en en cascas de diarreade diarreaPaperPaper de la fibra (en de la fibra (en discusidiscusióó))AntiespasmòdicsAntiespasmòdicsTerTerààpiapia probiòticaprobiòtica ambamb LactobacillusLactobacillus plantarumplantarumEn En investigaciinvestigacióó: : -- ffààrmacsrmacs implicatsimplicats en la en la modulacimodulacióó de les de les funcionsfuncions motores i motores i sensitivessensitives de de ll’’intestintestíí ((p.ep.e. . subtipussubtipus 55--HT3 i 5HT3 i 5--HT4)HT4)

-- AntagonistesAntagonistes colecistocininacolecistocinina-- agonistesagonistes adrenadrenèèrgicsrgics αα2 2 ((clonidinaclonidina))-- inhibidorsinhibidors de la de la recaptacirecaptacióó de la de la serotoninaserotonina ((p.ep.e. . citalopramcitalopram))-- antagonistas de antagonistas de neurocininasneurocininas : : capsaicinacapsaicina oral oral ––desensibilitzadesensibilitza fibresfibres C C

nociceptivesnociceptives ggààtriquestriques-- ffààrmacsrmacs modificadorsmodificadors de la de la serotoninaserotonina (5(5--HT) (HT) (cisarpridecisarpride retiratretirat perper

araríítmiestmies))

AntagonistesAntagonistes de de receptorsreceptors de de taquicininestaquicinines presentspresents al SNC i SNP al SNC i SNP implicadesimplicades en en reaccionsreaccions a a ll’’estrestrééss i en la i en la sensibilitzacisensibilitzacióó de les branques de les branques perifperifèèriquesriques de les de les neuronesneurones aferentsaferents viscealsvisceals i en i en la la hipersensibilitathipersensibilitat visceralvisceralOpioidsOpioids→→ disminucidisminucióó nocicepcinocicepcióó visceralvisceralHipnoterHipnoterààpiapia, , terterààpiapia cognitivacognitiva--comportamentalcomportamental, psicoterapia , psicoterapia psicodinpsicodinààmicamica

MALALTIA INFLAMATORIA MALALTIA INFLAMATORIA INTESTINALINTESTINAL

11-- COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA22-- MALALTIA DE CROHNMALALTIA DE CROHN

M.CrohnM.Crohn: causa : causa mmééss freqfreqüüentent de dolor de dolor abdominal abdominal agutagut i i cròniccrònic. . TantTant ll’’intestintestíí primprim comcom el el grosgros poden estar poden estar afectatsafectats perper un un procprocééss inflamaroriinflamarori transmuraltransmuralque es que es caracteritzacaracteritza perper deixardeixar ààreesrees lliureslliures de de malaltiamalaltia

MALALTIA INFLAMATORIA MALALTIA INFLAMATORIA INTESTINALINTESTINAL

EtiologiaEtiologia desconegudadesconeguda ((teoriesteories gengenéétiquestiques i i infecciosesinfeccioses))SemblaSembla que que potpot haverhaver augmentaugment de la de la respostaresposta immuneimmune a a

bacterisbacteris normalsnormals de la de la llumllum intestinalintestinal

DefecteDefecte de de cicatritzacicicatritzacióó de la barrera mucosa de la barrera mucosa MycobacteriumMycobacterium paratuberculosisparatuberculosis (??)(??)En En besonsbesons ambamb susceptibilitatsusceptibilitat gengenèèticatica ::

-- si si ssóónn fumadorsfumadors →→MM. de . de CrohnCrohn-- si no si no ssóónn fumadorsfumadors→→CC. ulcerosa. ulcerosa

InteracionenInteracionen factorsfactors: : psicològicspsicològics, , immunològicsimmunològics, , endocrinològicsendocrinològics , infecciosos, , infecciosos, comportamentcomportament

MALALTIA INFLAMATORIA MALALTIA INFLAMATORIA INTESTINALINTESTINAL

EpidemiologiaEpidemiologia: : adultsadults jòvensjòvens

MALALTIA INFLAMATORIA MALALTIA INFLAMATORIA INTESTINALINTESTINAL

ClClíínica:nica:Dolor abdominal (Dolor abdominal (mmééss freqfreqüüentent en m. en m. CrohnCrohn))Es Es produeixprodueix perper obstrucciobstruccióó i i perper inflamaciinflamacióóPotPot localitzarlocalitzar--se a se a qualsevolqualsevol lloclloc segonssegons onon estigaestiga la la inflamaciinflamacióó –– mmééss freqfreqüüentent a a fossafossa ililííaca aca dretadreta

((afecafec. Ilion . Ilion terminalterminal i i cegceg) ) ––potpot ser ser continucontinu i i irradiatirradiat a a partpart anterior anterior cuixacuixa dretadretaNo No ss’’associaassocia ambamb movimentsmoviments intestinalsintestinals i si síí ambamb la ingestala ingestaRampa Rampa periumbilicalperiumbilical que que ss’’alleugeraalleugera ambamb movimentsmoviments intestinalsintestinalsMucositatMucositat i i sangsangNNààuseesusees i i vòmitsvòmitsArtrArtrààlgieslgies, , ppèèrduardua de de pespes , , febrefebreMarcadorsMarcadors dd’’inflamaciinflamacióó: : ↑↑PCRPCR, , ↑↑ VSGVSGAnAnèèmiamiaHipoalbuminHipoalbuminèèmiamia↓↓ZnZn en plasmaen plasmaSSíímtomesmtomes extraintestinalsextraintestinals: : lumblumbààlgialgia, , sacroileitissacroileitis, eritema , eritema nodnodóóss, , hypodermahypoderma gangrengangrenóóss, ,

conjuntivitis, conjuntivitis, uveitisuveitis, , aftesaftes oralsorals, alt. , alt. HepHepààtiquestiques

En colitis ulcerosa En colitis ulcerosa el dolor es el dolor es localitzalocalitza des de des de ll’’anusanus a la a la regiregióó proximal. No tan proximal. No tan intensintens, diarrea i , diarrea i hemorrhemorrààgiagia pelpel recterecte

MALALTIA INFLAMATORIA MALALTIA INFLAMATORIA INTESTINALINTESTINAL

DiagnòsticDiagnòstic: Cl: Clíínica + nica + estudiestudi RxRx ambambcontrastcontrast

ProteProteïïnana C reactivaC reactivaSigmoidoscopiaSigmoidoscopia: mucosa roja, friable i : mucosa roja, friable i ambamb

ulceracionsulceracions

MALALTIA INFLAMATORIA MALALTIA INFLAMATORIA INTESTINALINTESTINAL

TRACTAMENT:TRACTAMENT:Multidisciplinar: Multidisciplinar: gastroenteròleggastroenteròleg, , cirurgicirurgiàà, , psicòlegpsicòleg, nutricionista i , nutricionista i terapterapééutauta del dolordel dolor

CorticoidesCorticoides: : parenteralsparenterals (fase aguda)(fase aguda)èènemanema ((afectaciafectacióó rectal i colon rectal i colon esquerreesquerre))

oralsorals, en , en cascas de de mantenimentmanteniment o retirada o retirada progressivaprogressivaDD’’eleccieleccióó budesonidabudesonida i i beclometasonabeclometasona (menor (menor absorciabsorcióó i i

metabolitzacimetabolitzacióó rrààpidapida))AminosalicilatsAminosalicilats oralsorals: : sulfasalazinasulfasalazina

mesalazinamesalazina, , olsalazinaolsalazina, , balsalazidabalsalazida ((menysmenysefectesefectes secundarissecundaris))

ImmunosupressorsImmunosupressors: : disminueixendisminueixen recaigudesrecaigudes i i dosidosi de cortisona de cortisona necessarianecessaria (6(6--mercaptopurinamercaptopurina, , azatioprinaazatioprina, , metotrexatemetotrexate, , ciclosporinaciclosporina A i A i tacrolimustacrolimus))

AntibiòticsAntibiòtics:: metronidazolmetronidazol, , ciprofloxacinociprofloxacino, si , si hihi ha ha afectaciafectacióó rectalrectal

MALALTIA INFLAMATORIA MALALTIA INFLAMATORIA INTESTINALINTESTINAL

TractamentTractament: en : en investigaciinvestigacióó: : ↓↓ AgAg bacterisbacteris luminalsluminals i i bloquejarbloquejarrespostaresposta immuneimmune ambamb anticossosanticossos monoclonalsmonoclonals--inhibidorsinhibidors lipooxigenasalipooxigenasa--interleucinesinterleucines--EscombradorsEscombradors de de radicalsradicals lliureslliures--AcAc monoclonalsmonoclonals contra el FNT (contra el FNT (infliximabinfliximab CDP571), CDP571), eficaeficaççosos peròperòambamb efectesefectes secundarissecundaris--alfaalfa--44--integrinaintegrina ((natalizumabnatalizumab))--probiòticsprobiòtics--opioidsopioids ddèèbilsbils: : codecodeïïnana, , loperamidaloperamida, , difenoxilatodifenoxilato ambamb atropina atropina (poden (poden ajudarajudar a controlar la diarrea a controlar la diarrea crònicacrònica))--Dieta Dieta baixabaixa en en residusresidus--SenseSense lactosalactosa--ppèèptidsptids bioactiusbioactius--CirurgiaCirurgia en en cascas de de complicacicomplicacióó que la que la fafaççaa necessarianecessaria

LESILESIÓÓ PANCREPANCREÀÀTICA TICA POSTRAUMPOSTRAUMÀÀTICATICA

TraumatismesTraumatismes intensos poden intensos poden produirproduirpancreatitis pancreatitis crònicacrònica que que passapassadesapercebudadesapercebuda durantdurant mesosmesos

--Sol Sol produirproduir--se a la se a la cuacua del del ppààncreasncreas i 1r i 1r elselsmalaltsmalalts es recuperen es recuperen rrààpidamentpidament. . ––desprdesprééss apareixapareix dolor abdominal dolor abdominal persistentpersistent al al capcap de de mesosmesos o o anysanys

La CPRE __ La CPRE __ obstrucciobstruccióó del del ductusductus distaldistalTractamentTractament: : pancreatectomiapancreatectomia distaldistal

ADHERADHERÈÈNCIESNCIESDesprDesprééss intervenciintervencióó quirquirúúrgica abdominalrgica abdominalMMééss riscsriscs si si hihi ha peritonitisha peritonitisDolor que es Dolor que es produeixprodueix ““perper sese”” i i perper alteracialteracióó de la de la motilitatmotilitat intestinal i la intestinal i la traccitraccióó de la musculatura de la musculatura llisallisaabdominalabdominal→→ suboclusisuboclusióó intestinalintestinal

DiagnòsticDiagnòstic: : sospitasospita clclíínicanicalaparoscopialaparoscopia--laparotomialaparotomiaResonResonàànciancia cinecine--magnmagnèèticatica funcional (87% funcional (87%

senssens, 92% , 92% especifespecif.).)TractamentTractament::

AdhesiolisiAdhesiolisi convencionalconvencional–– moltesmoltes recurrrecurrèènciesncies““ laparoscòpicalaparoscòpica------1010--25% 25% recurrrecurrèènciesncies

((mortalitatmortalitat 1%, 1%, morbiditatmorbiditat 9%)9%)

ISQUISQUÈÈMIA MESENTMIA MESENTÈÈRICA RICA CRÒNICACRÒNICA

ManifestaciManifestacióó infreqinfreqüüentent de de malaltiamalaltia arterioescleròticaarterioescleròtica2 formes: 2 formes: -- angina intestinalangina intestinal

-- ssííndrome de ndrome de compressicompressióó celcelííacaacaAngorAngor–– perper obstrucciobstruccióó de dos de dos delsdels tres vasos tres vasos esplesplààcnicscnics

pricipalspricipals. . QuanQuan el flux el flux sanguinisanguini no no ééss suficientsuficient perquperquèè es es fafaççaa correctamentcorrectament la la digestidigestióó i i absorciabsorcióó..EpisodisEpisodis postprandialspostprandials

ClClíínica: dolor nica: dolor sordsord o o agutagut postprandialpostprandial (15(15--20 20 minmin))ComCom mmééss obstrucciobstruccióó, , mmééss dolor.dolor.CompressiCompressióó tronctronc celcelííacac: dolor : dolor epigepigààstricstric dd’’intensitatintensitat i i

duraciduracióó variable no variable no sempresempre ambamb relacirelacióó ambamb la ingestala ingestaSi el dolor es fa Si el dolor es fa inusualmentinusualment intensintens------infartinfart mesentmesentèèricricimminentimminent

ISQUISQUÈÈMIA MESENTMIA MESENTÈÈRICA RICA CRÒNICACRÒNICA

DiagnòsticDiagnòstic: cl: clíínicanicaNo No hihi ha ha capcap provaprova diagnòsticadiagnòstica especespecííficafica no no invasivainvasivaDopplerDoppler, , angioangio--TAC, TAC, angioangio--RMNRMN

TractamentTractament: : cirurgiacirurgia ((mortalitatmortalitat importantimportant))AngioplAngioplààstiastia transluminaltransluminal percutpercutààniania ambamb col.locacicol.locacióódd’’unun stentstent------ bonsbons resultatsresultats a a llargllarg terminitermini..El dolor de la sEl dolor de la sííndrome del ndrome del tronctronc celcelííacac sol sol remetreremetre ambambreseccireseccióó del del lligamentlligament o del o del teixitteixit fibrfibróóss que causa la que causa la compressicompressióó o o ambamb un byun by--pass en pass en aquestaquest nivellnivell..

PATOLOGIA UROLÒGICAPATOLOGIA UROLÒGICA

MalaltiesMalalties renalsrenals i i ureteralsureterals→→ dolor visceral dolor visceral vertadervertader i dolor visceral i dolor visceral referitreferit..Pelvis renalPelvis renal------dolor dolor visvis. . referitreferit a a ll’’angleanglecostovertebralcostovertebral i tambi tambéé a a testtestíículcul i i ovariovariipsolateralipsolateral..SegmentSegment ureteropureteropèèlviclvic------espina iliaca espina iliaca anterosuperioranterosuperiorSegmentSegment ururèèterter mitjmitjàà------regiregióó inguinalinguinalSegmentSegment ureterouretero--vesicalvesical------ ààrearea suprapsuprapúúbicabica

PATOLOGIA UROLÒGICAPATOLOGIA UROLÒGICA

Causan dolor:Causan dolor:DistensiDistensióó sistema sistema col.lectorcol.lectorDistensiDistensióó ccààpsulapsula renalrenalExtravasaciExtravasacióó dd’’orinaorina a a teixitteixit delsdels voltantsvoltantsInflamaciInflamacióóIsquIsquèèmiamiaTracciTraccióóDesplaDesplaççamentament del del pediclepedicle renalrenal

PATOLOGIA UROLÒGICAPATOLOGIA UROLÒGICAMalaltiesMalalties urològiquesurològiques→→ dolor abdominal dolor abdominal cròniccrònic

InfecciosesInfeccioses: : pielonefritispielonefritis xantogranulomatosaxantogranulomatosaTuberculosiTuberculosi renalrenal

CongCongèènitesnites: : poliquistosipoliquistosi renal renal divertdivertíículsculs calicialscalicialsrenyòrenyò en en ferraduraferradura

AdquiridesAdquirides: : trombositrombosi de vena renalde vena renaltumoracionstumoracions

IdiopIdiopààtiquestiques: : fibrosifibrosi retroperitonealretroperitonealquistquist renal renal solitarisolitarinefrnefrààlgialgia idiopidiopààticatica

TractamentTractament: : analganalgèèsiasia convencional i convencional i opioidsopioidstractamenttractament curatiucuratiu del del procprocééss en en qqüüestiestióó

(ATB, (ATB, cirurgiacirurgia……))

ANANÈÈMIA HEMOLMIA HEMOLÍÍTICA CRÒNICATICA CRÒNICA

Dolor Dolor durantdurant les les crisicrisi hemolhemolíítiquestiquesEsplenomegEsplenomegààlialia→→ molmolèèstiastia vaga o vaga o sensacisensacióó de de pespes a a ll’’hipocondrihipocondri esquerreesquerre

TRACTAMENT: TRACTAMENT: crisicrisi aguda aguda →→ opioidsopioidsEsplenectomiaEsplenectomia (si es (si es

requereixenrequereixen moltesmoltes transfusionstransfusions o o hihi ha ha molmolèèstiessties abdominalsabdominals importantsimportants o o dificultatdificultat respiratòriarespiratòria))