Evaluación del paciente con quejas del hombro

INTRODUCCIÓN - El dolor de hombro es una queja musculoesquelético común que puede deberse a trastornos intrínsecos del hombro o dolor referido. Los primeros incluyen las lesiones y la inflamación aguda o crónica de la articulación del hombro, los tendones, los ligamentos que la rodean, o estructuras periarticulares [1].

Un resumen de las presentaciones y las causas de las molestias de hombro y un enfoque clínico básico para el diagnóstico comunes son revisados. La discusión en detalle de hombro y el examen de la diagnosis y el tratamiento de los trastornos específicos del hombro se encuentran por separado. (Ver "El examen físico del hombro" y "tendinopatía del manguito rotador" y "Presentación y diagnóstico de desgarros del manguito rotador" y "hombro congelado (capsulitis adhesiva)" y la "inestabilidad multidireccional del hombro" y "artrosis glenohumeral".)

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA - Una compleja red de estructuras anatómicas dota al hombro humano con gran movilidad, mayor que cualquier otra articulación del cuerpo. La cintura escapular está compuesta por tres huesos (la clavícula, la escápula y el húmero proximal) y cuatro superficies articulares (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica) (Figura 1A-C). La articulación glenohumeral, comúnmente conocida como la articulación del hombro, es la articulación director.

Estructuras glenohumerales - La articulación glenohumeral está limitado libremente dentro de una cápsula fina delimitada por músculos y ligamentos circundantes (Figura 1A-C y el cuadro 1). Gran movilidad del hombro se debe en gran parte a la poca profundidad de la cavidad glenoidea y el contacto limitado entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral. Sólo el 25 por ciento de la superficie de la cabeza humeral hace contacto con la cavidad glenoidea. El labrum, un anillo fibrocartilaginoso unido al borde exterior de la cavidad glenoidea, proporciona cierta profundidad y la estabilidad adicional. La superficialidad y la pequeña superficie de la articulación glenohumeral que sea susceptible a la inestabilidad y las lesiones, y requieren que la estabilidad se proporciona principalmente por soportes extrínsecos.

Alrededores músculos y ligamentos proporcionan estos soportes. Los ligamentos glenohumeral sirven como estabilizadores estáticos primarios. Incluyen los ligamentos glenohumeral superior, medio e inferior. El manguito de los rotadores sirve como el estabilizador dinámico primaria. El manguito rotador está compuesto por cuatro músculos (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) que forman una banda alrededor de la cabeza del húmero, en que estos músculos se unen.

El dolor de hombro es causada con frecuencia por una lesión aguda o crónica del manguito de los rotadores, con mayor frecuencia el músculo o tendón supraespinoso. El supraespinoso se origina en la fosa de la escápula supraespinoso superiores-posterior, superior a la espina de la escápula, y

se inserta en el tubérculo mayor de la cabeza del húmero superiores-lateral, justo posterior al tendón del bíceps. Proximal a su inserción pasa, junto con la bolsa subacromial, a través del estrecho espacio entre el acromion y la cabeza del húmero.

El acromion es una proyección de la espina de la escápula que se extiende por arriba y hacia delante sobre la cabeza humeral. Por lo tanto, con el hombro en abducción, la supraespinoso es susceptible a la compresión entre el tubérculo mayor y el acromion. Las actividades que implican sustracción repetida con pinzamiento pueden causar muscular repetitivo y el trauma del tendón y la compresión isquémica del tendón.

La única función, vital de la bolsa subacromial, también conocida como la bolsa subdeltoidea, es para lubricar y proteger los tendones del manguito de los rotadores de la presión y la fricción de la parte inferior del acromion.

Otros tres músculos contribuyen al manguito de los rotadores. El infraespinoso surge de la fosa infraespinoso de la escápula y se inserta en la cabeza humeral lateral (tuberosidad mayor) posterior, justo por detrás del supraespinoso, donde mezcla sus inserciones. El redondo menor surge de la escápula inferior-posterior y se mezcla con el infraespinoso para fijar en la cabeza humeral lateral (tuberosidad mayor). El subescapular, la mayor de los cuatro músculos del manguito, surge de la escápula anterior, inferior a la coracoides, y se une a la cabeza humeral anterior (tuberosidad menor).

Los músculos del manguito rotador rotan el húmero internos (subescapular) y externo (principalmente infraespinoso y redondo menor), y contribuyen a la abducción (supraespinoso), junto con el músculo deltoides [2]. El subescapular es capaz de generar aproximadamente el doble de la fuerza de los rotadores externos [3]. El deltoides es el músculo más superficial reemplazando el área glenohumeral, y actúa como el secuestrador hombro primaria. Surge del acromion y se adhiere a mediados húmero.

El manguito de los rotadores comprime la cabeza humoral en la fosa glenoidea, estabilizando de este modo la articulación glenohumeral, y sirve para contrarrestar las fuerzas de elevación de los músculos deltoides, así como las fuerzas de otros músculos que actúan sobre el húmero [4,5]. Debilidad del manguito rotador puede conducir a superiores subluxación de la cabeza del húmero cuando el hombro es secuestrado más de 90 grados, lo que predispone al síndrome de choque.

El nervio supraescapular inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso. Lesión del nervio supraescapular causa una neuropatía periférica que se estima que representarán durante uno o dos por ciento de los trastornos del hombro patológicas [6,7]. Las lesiones en el nervio supraescapular surgen con más frecuencia de la compresión mecánica por quistes o tumores.

Neuropatía supraescapular causa dolor, atrofia progresiva y debilidad abducción y rotación externa del hombro, y puede ser difícil de distinguir de los desgarros del manguito rotador.

Estructuras Extraglenohumeral - movimiento del hombro depende también de las articulaciones acromioclavicular (AC) y la esternoclavicular (SC) y la articulación escápulo-torácica (Figura 1A-C). Juntos, son capaces de compensar la disminución significativa de movimiento en la articulación glenohumeral debido a una lesión. La articulación acromioclavicular es un sitio común de lesión.

La coordinación entre el movimiento glenohumeral y escapulotorácica es particularmente importante para la función del hombro. Movimiento escapular adecuada y la estabilidad permite a la cabeza del húmero para permanecer asentado correctamente en la cavidad glenoidea durante la abducción, proporciona una base sólida de la cual los músculos del manguito de los rotadores pueden mover el húmero, y permite la elevación adecuada del arco coracoacromial, disminuyendo así el riesgo de síndrome de pinzamiento (figura 2). Los principales músculos responsables de la estabilidad escapular y el movimiento son el trapecio, serrato anterior, romboides y elevador de la escápula.

El tendón de la porción larga del bíceps se ejecuta en el surco bicipital entre los tubérculos mayor y menor del húmero proximal anterior. Estructuras tendinosas transversales (ya sea una continuación del tendón subescapular o una distinta ligamento transversal del húmero [8]) prevenir la subluxación del tendón. Dolor anterior del hombro puede ser causada por la inflamación o lesión en el tendón del bíceps.

Varios músculos proporcionan la estabilidad dinámica adicional a la articulación glenohumeral, apoyando así el manguito de los rotadores, que es el estabilizador dinámico primaria. Estos músculos son el redondo mayor, dorsal ancho y pectoral mayor.

Aunque las redes neuronales de la forma del plexo braquial proximal a la articulación glenohumeral, los principales nervios periféricos que emanan desde el plexo pasan inferiormente a la articulación. El dolor de una lesión en el plexo o los nervios periféricos relacionados de una lesión aguda o crónica puede manifestarse como dolor en el hombro. (Ver "Descripción de las extremidades síndromes nerviosos periféricos superiores".)

Historia del paciente y patrones de dolor

Enfoque general - Los pacientes con dolor en el hombro aguda a menudo buscan tratamiento después de un episodio de trauma. Diagnóstico en este caso, a menudo se puede hacer mediante

la observación, palpación suave, y de rayos x. A continuación, el médico debe distinguir entre causas extrínsecas e intrínsecas de dolor en el hombro. (Véase más abajo 'enfoque clínico por pasos'.) Una vez que una lesión traumática y causas extrínsecas potencialmente peligrosos han sido excluidos (tabla 2), el clínico generalmente se enfrenta con uno de los varios patrones comunes de dolor en el hombro, que se describen a continuación.

Los pacientes que experimentan un problema intrínseco para el hombro presentan ya sea con quejas de dolor provocados por el movimiento específico (s), rigidez o falta de flexibilidad, debilidad o pérdida de la función, la inestabilidad, o una combinación de estos síntomas.

Una historia de dolor estándar (es decir, el inicio, la duración, la paliación / provocación, la calidad, la ubicación y la radiación) diagnóstico de SIDA. El médico debe preguntar acerca de las actividades que agravan los síntomas ya sea en el trabajo (por ejemplo, levantar cabeza, pintura) o de ocio (por ejemplo, deportes de raqueta, natación). Además, las preguntas acerca de las lesiones y el tratamiento previo, incluyendo cirugía anterior, y alrededor de comorbilidades como la diabetes (aumento del riesgo de capsulitis adhesiva) son importantes.

Dolor en el hombro anterolateral - dolor en el hombro anterolateral agravado por la sobrecarga de largo alcance es un patrón de dolor común. A menudo se asocia con el síndrome de pinzamiento y las diversas etapas de la tendinopatía del manguito rotador (cepa sencillo, sin complicaciones tendinopatía, tendinitis calcificada crónica, tendinopatía complicada por desgarro). Tendinopatía del manguito rotador con desgarro del tendón se sospecha cuando el dolor se complica por la debilidad y una notable pérdida de fuerza en la rotación o el secuestro externo (una pérdida que no es atribuible a una mala esfuerzo). La capsulitis adhesiva (es decir, el hombro congelado) es el diagnóstico más probable cuando el dolor se acompaña de rigidez y una pérdida significativa de movimiento en rotación o el secuestro externa. Desgarros del labrum pueden presentar dolor anterolateral, aunque el dolor puede ser profunda y mal localizado, y pueden estar asociados con la inestabilidad y una sensación de captura.

Las condiciones que afectan la articulación acromioclavicular (AC), tales como la separación de CA, si se ha producido un trauma, o la osteoartritis, se sospecha cuando el dolor es bien localizado (el paciente a menudo utiliza un dedo para que apunte al final de la clavícula). La participación de la articulación glenohumeral se sospecha cuando el dolor se agrava por el movimiento en múltiples direcciones. El dolor procedente del tendón de la porción larga del bíceps puede generar dolor en el hombro anterior bien localizada agravada por levantar o cargar objetos como bolsas de la compra.

Dolor de hombro posterior - el dolor de hombro posterior es el patrón menos común de las condiciones intrínsecas que afectan al hombro. Tendinopatía del manguito rotador participación de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) puede causar dolor focal, o, a veces

dolor referido sobre la escápula. Más dolor difuso en el área general de los trapecios superiores se puede hacer referencia a partir de la columna cervical (cepa cervical o radiculopatía).

Dolor mal localizado - Dolor que está mal localizado o vagamente descrito a menudo extrínseca. Cervical pinzamiento de la raíz nerviosa puede producir dolor intenso que irradia desde el cuello hasta la zona posterior del hombro y el brazo. El dolor de hombro puede ser contemplado desde el cuello o en el abdomen, los resultados de una neuropatía por compresión, o se deriva de la médula (tabla 2). Mal dolor de hombro localizada en el marco de un examen normal del hombro debe causar preocupación para la patología intraabdominal extrínseca o de otro tipo. Aunque es poco común, codo patología puede referirse al hombro.

El dolor de hombro puede reflejar matices psicológicos de los casos en litigio o la simulación, sin embargo, estos diagnósticos deben ser entretenidos sólo después de verdadera patología se ha descartado. Intrinsic patología puede causar dolor mal localizado. Los ejemplos incluyen grandes desgarros del manguito de los rotadores y necrosis avascular de la cabeza humoral. Un amplio estudio finlandés encontró quejas del hombro no específicos y sin hallazgos clínicos que se correlaciona con la enfermedad depresiva y no se correlaciona con tendinopatía del manguito rotador [9].

Trauma - fracturas y dislocaciones del hombro a menudo se producen como resultado de un traumatismo cerrado. Incida directamente sobre el hombro puede causar la separación acromioclavicular. (Ver "Las lesiones de la articulación acromioclavicular".) Caídas o golpes directos pueden provocar una fractura de clavícula. Las caídas sobre el brazo extendido son la causa más común de las fracturas de húmero proximal. Traumatismo cerrado y, con menor frecuencia, contracciones musculares violentas, como las que se producen con convulsiones generalizadas, puede causar dislocaciones glenohumeral. Generalmente, el paciente puede localizar el dolor en el sitio de la lesión, y la deformidad puede estar presente. Dolor en el hombro postraumático también se puede denominar de lesiones intraabdominales que causan irritación diafragmática (por ejemplo, sangrado del hígado o el bazo).

A veces los pacientes presentan varias semanas o meses después de una lesión. El dolor puede hacer que el paciente no usar el hombro en la provisional tendiente a la capsulitis adhesiva. (Ver más abajo "capsulitis adhesiva".)

CAUSAS - La mayoría de los pacientes que acuden a las clínicas de atención primaria con dolor en el hombro tiene un trastorno intrínseco. Los síntomas agudos (menos de dos semanas de duración) en pacientes con antecedentes de trauma en el hombro recientes se deben a una separación acromioclavicular (AC), luxación glenohumeral, fractura o rotura del manguito de los rotadores [10] por lo general. Además del dolor, los pacientes pueden quejarse de que el hombro se decoloran, deforman o se hinchan. Problemas médicos significativos, sin embargo, como la

isquemia cardiaca, enfermedad hepatobiliar y lesión intraabdominal, pueden presentarse con dolor en el hombro que se refiere (tabla 2).

La edad del paciente - Además de la ubicación (ver "La historia del paciente y los patrones de dolor" más arriba), varios otros factores históricos puede ayudar a diferenciar entre las causas intrínsecas de dolor en el hombro. La edad del paciente es uno de tales factores (tabla 3):

Lesiones por uso excesivo ("esfuerzo muscular") y subluxación de la articulación glenohumeral son más comunes en los adolescentes y los adultos jóvenes [10]. "Dislocación de hombro," debido a un esguince de los ligamentos acromioclavicular, también es más común en los pacientes más jóvenes. Se observa después de una caída, con el brazo en aducción, directamente sobre el acromion, comúnmente conocida como el punto o punta del hombro. (Ver "Las lesiones de la articulación acromioclavicular".)

Las personas de mediana edad y mayores con más frecuencia desarrollan dolor en el hombro debido a las lesiones del manguito rotador, como la tendinitis del supraespinoso y parcial o desgarros del tendón de espesor total [11,12].

Síndrome de hombro congelado y la osteoartritis sintomática también se producen predominantemente en pacientes de mayor edad. La participación de hombro bilateral, también es más común entre los pacientes de mayor edad, sugiere un proceso inflamatorio, tales como la polimialgia reumática o la artritis reumatoide, o rara vez hiper o hipotiroidismo.

Lesión del manguito rotador - lesión del manguito rotador es una de las causas más comunes de dolor en el hombro. Los tendones del manguito de los rotadores, en particular el tendón supraespinoso, son especialmente susceptibles a las fuerzas de compresión de pinzamiento subacromial (véase 'Anatomía y biomecánica' arriba) y dominan las condiciones que afectan el hombro, especialmente en pacientes mayores de 30 años [13]. Técnica inadecuada deportivo, pobre acondicionado muscular, mala postura, y el fracaso de la bursa subacromial para proteger adecuadamente los tendones de soporte pueden dar lugar a una progresión de la lesión de la inflamación aguda, a la calcificación, a degenerativa adelgazamiento, y finalmente a la rotura del tendón. (Ver "La tendinopatía del manguito rotador" y "Presentación y diagnóstico de desgarros del manguito rotador".)

El síndrome de compresión - El síndrome de compresión es el término utilizado para describir los síntomas y signos que se derivan de la compresión de los tendones del manguito rotador y la bursa subacromial entre el tubérculo mayor de la cabeza del húmero y el borde lateral del acromion [14].

Los síntomas del síndrome de pinzamiento son casi idénticos a los de la tendinopatía del manguito rotador (ver 'tendinopatía' más adelante). Overhead alcanzar y colocar causa dolor en los músculos deltoides exterior. La atrofia de los músculos alrededor de la parte superior y posterior del hombro puede ser evidente si los síntomas son de larga data. Crepitus se pueden sentir con los

intentos de secuestrar el brazo más allá de 60 grados. Los pacientes con hombros redondeados (un ángulo acromial abajo con pendiente), el desarrollo muscular de los pobres, y las ocupaciones que requieren un trabajo repetitivo o por encima del hombro están en mayor riesgo. (Ver "síndrome de pinzamiento del hombro".)

La tendinopatía - tendinopatía del manguito rotador casi siempre representa una lesión crónica en el supraespinoso (abducción) y / o tendones infraespinoso (rotación externa). La tendinopatía por lo general se desarrolla como consecuencia de la actividad repetitiva, generalmente a o por encima de la altura del hombro, lo que conduce a la degeneración del tendón y el insulto microvascular.

Los pacientes se quejan de dolor en el hombro agravada por alcanzar, empujar, tirar, levantar, colocar el brazo por encima del nivel de los hombros, o acostado sobre el lado afectado. La mayoría de los pacientes no describen una lesión o caída. El paciente típicamente coloca la mano sobre el deltoides exterior, frotando el músculo en una dirección hacia arriba y hacia abajo cuando se describe el dolor. Tendinopatía de hombro Común debe distinguirse del hombro congelado (pérdida de la amplitud de movimiento), rotura tendón del manguito rotador (debilidad persistente) y tendinopatía del bíceps (flexión del brazo doloroso). (Ver "La tendinopatía del manguito rotador".)

Rotura del tendón - tendón del manguito rotador lágrimas (es decir, la pérdida de la integridad normal del tendón supraespinoso, infraespinoso el tendón, o ambos) se producen como el resultado final de pinzamiento subacromial crónica, progresiva degeneración del tendón, lesión traumática, o una combinación de estos factores . Las lágrimas se producen principalmente en el tendón supraespinoso. (Véase "Presentación y diagnóstico de desgarros del manguito rotador".)

Los pacientes se quejan de debilidad en el hombro, dolor en el hombro anterolateral, oa veces la espalda superior, y una sensación de estallido o la captura cuando se mueve el hombro. El dolor nocturno es frecuente y suele afectar a dormir porque el paciente no es capaz de mantener el brazo en una posición que no provoca dolor (es decir, aducción y sin rotación).

Las lesiones más comúnmente asociados con los rotadores desgarros de los tendones del manguito aguda incluyen cae sobre el brazo extendido, cae directamente sobre el hombro exterior, tirando fuerte (como en un cable cortadora de césped), e inusual empujando fuerte y tirar. Todas las lágrimas aguda, subaguda y crónica se presentan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 40 años con antecedentes de choque [11,12].

La función del hombro se mantiene si el desgarro es paralela a la dirección de las fibras del tendón o es de tamaño pequeño, y el paciente se quejará sólo de dolor de hombro, dolor con la presión

directa, y el dolor agravado por activa alcanzar, levantar, empujar, y tirar. Sin embargo, si la ruptura es grande, afectando tanto a la supraespinoso y tendones infraespinoso, y es transversal en la dirección (interrupción total del tendón con retracción muscular), el paciente se queja de debilidad, los síntomas típicos de la tendinopatía, y la pérdida dramática de la función - la imposibilidad de llegar arriba, levante con brazo extendido, y un deterioro de empujar y tirar.

Labral desgarro - Muchos de los mismos mecanismos que producen lesión del manguito rotatorio también pueden producir desgarros del labrum. Los atletas que participan en las actividades generales repetitivas que cargan al hombro (por ejemplo, el lanzamiento en el béisbol, de tenis, a la natación) tienen un mayor riesgo de sufrir este tipo de lesiones. Los síntomas incluyen dolor profundo hombro, la captura de la sensación, la inestabilidad y la crepitación.

La capsulitis adhesiva - capsulitis adhesiva (comúnmente conocida como hombro congelado) se refiere a una articulación glenohumeral endurecido que ha perdido importante gama de movimiento (abducción y rotación). Es una contracción reversible de la cápsula articular en casi todos los casos. (Ver "El hombro congelado (capsulitis adhesiva)".) Cualquier dolor en el hombro o una discapacidad que hace que el paciente no utilizar su hombro puede llevar a la disminución de la movilidad articular y la capsulitis adhesiva en última instancia.

La causa más común es la tendinitis del manguito rotador. La diabetes mellitus también pone a los pacientes en riesgo significativamente mayor de desarrollar capsulitis adhesiva [15-17]. Otras enfermedades que aumentan el riesgo para el hombro congelado, muy probablemente debido a la inmovilidad, incluyen, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular, y enfermedad pulmonar crónica. Baja tolerancia al dolor, mal cumplimiento con la terapia de ejercicio, y la inmovilización en un cabestrillo (por ejemplo, para el tratamiento de una lesión en el hombro o codo) también puede contribuir al desarrollo de un hombro congelado.

Mientras que los síntomas y signos de la capsulitis adhesiva y superposición tendinopatía del manguito rotador, la presentación a menudo difieren. Los pacientes con capsulitis adhesiva se quejan principalmente de la rigidez, aunque pueden tener dolor, y siempre demostrar la gama pasiva disminuida de movimiento. Los pacientes con tendinopatía del manguito rotador típicamente se quejan de dolor con el movimiento activo, mientras que el movimiento pasivo permanece normal (en ausencia de protección). La pérdida de movimiento asociado con un hombro congelado provoca diversos grados de deterioro de la función, incluso limitado alcance (por ejemplo, gastos generales, a través del pecho) y la rotación limitada (por ejemplo, no puede rascarse la espalda, dificultad para ponerse un abrigo). Los pacientes con tendinitis del manguito rotador sufren restricciones similares, pero sus limitaciones se deben más que el dolor de una pérdida absoluta de movimiento. Los pacientes con enfermedad pueden experimentar un aumento del dolor en la noche ya sea por presión directa o movimiento del hombro.

Dolor acromioclavicular - El acromioclavicular (AC) es otro lugar común de la patología en los pacientes con quejas del hombro. El conjunto es susceptible de cambio artrítico y trauma ("separación del hombro"). (Ver "Las lesiones de la articulación acromioclavicular".)

Los pacientes se quejan de dolor anterior del hombro, deformidad, o ambos y, a menudo apuntan a la articulación AC al describir sus síntomas. Los pacientes con osteoartritis pueden describir una sensación de rozamiento o chasquido al llegar a la cabeza o en el pecho. La parte de la aducción de la prueba de scratch Apley puede provocar este signo. Los pacientes con una separación aguda por lo general se refieren a la historia de caer directamente sobre el hombro. Las personas con segundo y tercer grado esguinces suelen tener una palpable deformidad paso-off en la articulación AC. A menudo tienen el brazo al tronco y se resisten a la rotación y la elevación.

Tendinopatía del bíceps / rupture - Biceps tendinopatía es una inflamación de la porción larga del tendón del bíceps a su paso por el surco bicipital del húmero proximal anterior. Levantamientos repetitivos y, en menor medida, estiramientos sobre la cabeza, conduce a la inflamación, micro-desgarro, y si, cambios degenerativos sin tratar. Elevación inusual o vigorosa en la fijación de un tendón inflamación crónica puede conducir a la ruptura espontánea. (Ver "La tendinopatía del bíceps y una ruptura del tendón".)

El paciente se queja de dolor en el hombro anterior agravados por levantar, transportar objetos como bolsas de la compra, y llegar arriba. Un dramático empeoramiento de los síntomas y la descripción de un nudo justo por encima de la fosa antecubital sugiere una larga ruptura del tendón de cabeza agudo. La debilidad más a menudo se atribuye al dolor de la tendinitis activo. La rotura de la porción larga del bíceps rara vez se asocia con debilidad significativa, el supinador largo y la cabeza corta del bíceps cuenta del 80 al 85 por ciento de la fuerza de flexión del codo.

La inestabilidad del hombro multidireccional - Inestabilidad multidireccional del hombro es sinónimo de "subluxación" hombro "flojo", o dislocación parcial. Es más común en mujeres jóvenes con pobre desarrollo muscular, los pacientes con grandes desgarros de los tendones del manguito rotador (pérdida de soporte muscular), y en atletas menores de 40, especialmente nadadores y lanzadores. Los síntomas son a menudo vagos e inespecíficos ("brazo muerto", flojedad o crepitación) a menos que la condición se complica por la tendinitis del manguito rotador. Típicamente, el paciente tiene una gama de movimiento excesivo, particularmente con la rotación interna y externa. (Ver "La inestabilidad multidireccional del hombro".)

Artrosis glenohumeral - La osteoartritis de la articulación glenohumeral representa el desgaste y desgarre del cartílago articular de la cavidad glenoidea, labrum y la cabeza humeral. Es un problema poco común que es generalmente precedida por un trauma, aunque la lesión puede haber ocurrido años antes. Las lesiones que se asocian con el desarrollo de la osteoartritis incluyen luxación anterior, la cabeza humeral o fractura de cuello, grandes desgarros de los tendones del

manguito rotador (pérdida de apoyo musculotendinosa), y la artritis reumatoide. Los pacientes se quejan de la evolución gradual de dolor en el hombro anterior o profunda y la rigidez en un período de meses o años. Tanto el movimiento activo y pasivo, en particular abducción y rotación externa, quede disminuido como la degeneración articular crece más severa. (Ver "artrosis glenohumeral".)

Debido a la artrosis de hombro es tan raro, los médicos también deben considerar la posibilidad de una enfermedad metabólica (por ejemplo, hemocromatosis) como una causa.

Inestabilidad Escapulario - Debilidad de los músculos que estabilizan la escápula predispone al paciente con el síndrome de pinzamiento. (Ver 'Anatomía y biomecánica "arriba.)

Aunque un diagnóstico difícil de hacer, la inestabilidad escapular puede manifestarse con un movimiento anormal del hombro, debilidad en el hombro, o aleteo escapular leve en los pacientes con síntomas sugestivos de patología del manguito rotador. Mejora de la fuerza de abducción cuando se lleva a cabo mientras la escápula se estabiliza por el examinador indica debilidad de los estabilizadores de la escápula. Con menor frecuencia, la lesión del nervio puede causar aleteo de la escápula. (Ver "Descripción de las extremidades síndromes nerviosos periféricos superiores", sección 'neuropatías proximales.)

La bursitis escapulotorácica - la bursitis escapulotorácica (subescapular) puede resultar de la presión y la fricción mecánica, más a menudo entre el ángulo superior de-medial de la escápula y las costillas segunda y tercera adyacentes. Desarrollo muscular pobre en los pacientes delgados, postura cifótica y repetitivas de ida y vuelta movimiento de la (tabla, los trabajos de montaje, deportes de lanzamiento) escápula, y la presión directa son causas comunes.

Los pacientes afectados se quejan de dolor localizado en la espalda superior o un sonido agudo cada vez que se encogió de hombros el hombro. Un paciente típico tiene escaso desarrollo muscular, un físico asthenic, y la mala postura.

El dolor referido - El dolor referido al hombro puede ser visto en una variedad de entornos clínicos:

Choque neural en el nivel de la columna cervical debido a la hernia de disco (generalmente en los niveles de C5 o C6) o estenosis espinal. (Consulte la sección "Evaluación del paciente con dolor en el cuello y los trastornos de la columna cervical".)

Atrapamiento del nervio periférico distal a la columna vertebral, con la participación de cualquiera de los nervios torácicos o supraescapular largos. (Ver "Descripción de las extremidades síndromes nerviosos periféricos superiores", sección 'neuropatías proximales.)

Irritación diafragmática (por ejemplo, de laceración esplénica, víscera perforada o embarazo ectópico), los tumores intratorácicos, y la distensión de la cápsula hepática pueden producir dolor en el hombro ipsilateral. (Consulte "Descripción general de los síndromes de dolor por cáncer" y "sulcus pulmonar superior (Pancoast) tumores".)

La isquemia miocárdica con dolor en el hombro izquierdo asociado.

Una característica distintiva del dolor referido, en contraste a los problemas intrínsecos de hombro, es que el movimiento del hombro es normal y no altera el carácter del dolor. Una historia cuidadosa puede distinguir a menudo entre las causas de dolor en el hombro que se refiere.

EXAMEN - Examen del hombro se guía por la historia. Aunque algunos de los componentes del examen, tales como la inspección y una evaluación básica neurovascular son universales, otros componentes se realizan de forma selectiva sobre la base de los diagnósticos que se hospedaron. Un marco para determinar cuándo realizar maniobras específicas se proporciona en el algoritmo de dolor de hombro y la sección en la evaluación clínica a continuación. (Ver más abajo "enfoque clínico por pasos".)

Como se ha señalado, anatomía del hombro y el movimiento son complejos, y por lo tanto, el examen del hombro también es compleja, con muchas maniobras para evaluar diferentes aspectos de la función del hombro. El rendimiento del examen hombro se discute en detalle por separado. (Ver "El examen físico del hombro".)

ENFOQUE CLÍNICO GRADUAL - Para muchos médicos de atención primaria, para determinar la mejor forma de evaluar a los pacientes con dolor de hombro puede ser difícil. La anatomía del hombro es complejo y el diagnóstico diferencial amplio. Afortunadamente, los pacientes con hombro patología más frecuentemente presentan de manera estereotipada. Siguiendo el enfoque básico descrito aquí (algoritmo 1), los médicos deben ser capaces de diagnosticar y, o bien manejar o referir apropiadamente a la gran mayoría de los pacientes con dolencias de hombro.

Paso uno: Traumatic frente no traumática - El primer paso es determinar si una lesión traumática está presente. Muy a menudo esta determinación es sencillo basado en la historia del paciente, si bien no se producen presentaciones retardada, por ejemplo, con separaciones leves acromioclavicular (AC). El examen puede revelar deformidad, y el paciente es casi siempre capaces de localizar el dolor. Las radiografías simples hacen o confirmar el diagnóstico.

Las lesiones más comunes del hombro de traumatismo leve incluyen: fracturas de clavícula y húmero proximal, luxaciones de la articulación glenohumeral y esguinces de la articulación AC.

En caso de fallar los rayos X para revelar una lesión, pero los síntomas del paciente persisten, es probable que una lesión de tejidos blandos (por ejemplo, rotura del manguito de los rotadores) y el médico debe realizar una evaluación apropiada (paso tres abajo).

Paso dos: extrínseca frente intrínseca - lesión traumática Una vez que se ha excluido, el segundo paso es determinar si el dolor de hombro del paciente es un síntoma que se refiere extrínseca causada por la patología en el hombro (tabla 2), o intrínseca. Una cuidadosa historia clínica y el examen preliminar deben permitir al clínico hacer esta distinción. A menudo, si la causa es extrínseca, el paciente tiene dificultad para localizar el dolor. El dolor en sí es a menudo imprecisa si se hace referencia a partir de una fuente torácica o abdominal, o agudo con la radiación, si es a partir de una fuente neurológica.

La historia puede revelar detalles o síntomas asociados de interés:

Cervical pinzamiento de la raíz del nervio puede estar presente en el paciente con dolor agudo que irradia desde el cuello en la zona posterior del hombro o en el brazo.

Lesión esplénica puede estar presente en el paciente con dolor en el hombro recientemente involucrado en un accidente automovilístico en el que el hombro no resultó herido inicialmente.

La isquemia miocárdica puede estar presente en el paciente que experimenta diaforesis o disnea con cada episodio de dolor en el hombro.

El examen de pacientes con una causa extrínseca de dolor en el hombro más a menudo revela rango de movimiento indoloro y sin asimetría en apariencia, movimiento o la fuerza en comparación con el hombro opuesto.

Paso tres: glenohumeral frente extraglenohumeral - Si un problema intrínseco está presente, el médico debe determinar si su próximo objetivo es la articulación glenohumeral o no. En general, el paciente es capaz de localizar el dolor de la patología extra-glenohumeral a un sitio específico, como por ejemplo el surco bicipital para el bíceps tendinopatía, o la articulación acromioclavicular (AC) para la osteoartritis de CA. Debilidad de los músculos estabilizadores de la escápula es una notable excepción, y este diagnóstico puede ser difícil de hacer. Una evaluación cuidadosa del movimiento escapulotorácica y observación para cualquier aleteo escapular puede ayudar al diagnóstico.

En todos los casos de patología extra-glenohumeral, rango de movimiento pasivo de la articulación glenohumeral debe ser normal, aunque la evaluación puede estar limitado por el dolor o la vigilancia. Con problemas relacionados directamente con la articulación glenohumeral y sus estructuras circundantes, el examen debe revelar alguna anormalidad, ya sea dolor, debilidad o movimiento anormal.

Paso cuatro: Diferenciar glenohumeral patología - Una vez patología extra-glenohumeral se ha descartado, el médico debe tratar de determinar cuál de las diversas anomalías glenohumeral está causando los síntomas del paciente. Evaluación de rango de movimiento del hombro, fuerza, y los signos de choque ayudará a distinguir entre los diagnósticos tales como tendinopatía del manguito rotador, desgarro del manguito rotador, y capsulitis adhesiva. Un resumen de los hallazgos del examen clave para cada diagnóstico común se encuentra inmediatamente por debajo. Más detalles sobre el examen del hombro se encuentra separado (tabla 4). (Ver "El examen físico del hombro".)

Pinzamiento y tendinopatía del manguito rotador - dolor en el hombro anterolateral que aumenta con estiramientos sobre la cabeza, el dolor con la prueba del supraespinoso y / o rotación externa, pruebas de impacto positivo

Tendón del manguito rotador lágrima - paciente de edad avanzada (> 40), el dolor y la debilidad de las pruebas supraespinoso y / o rotación externa, pruebas de impacto positivo

Capsulitis adhesiva - Antecedentes de diabetes o discapacidad inmovilización (por ejemplo, derrame cerebral, lesión que requiera honda), disminución del rango activo de movimiento pasivo y

Artrosis glenohumeral - Historia de trauma en el hombro, dolor, disminución del rango activo y pasivo de movimiento, radiografía muestra la esclerosis y la disminución del espacio articular

Inestabilidad multidireccional del hombro - paciente más joven (edad <40), signo del surco positivo, prueba de la inestabilidad positiva

PRUEBAS DE INYECCIÓN - Cuando el examen sugiere la presencia de un trastorno específico, ciertas pruebas se pueden realizar para confirmar el diagnóstico.

Prueba de inyección Lidocaína - La prueba de inyección de lidocaína se usa para (cuadro 1):

Excluir afectación articular glenohumeral

Confirmar tendinopatía del manguito rotador

Excluir desgarro del manguito rotador

Determinar el grado de hombro congelado

Los pacientes con un desgarro del manguito rotador tendrán debilidad persistente a pesar del alivio del dolor con la inyección, mientras que aquellos con tendinitis del manguito rotador tendrán fuerza normal en relación con el alivio del dolor. Los pacientes con un hombro congelado tendrán persistente pérdida del rango de movimiento. Drástica reducción del dolor y la mejoría de la función global del hombro después de la inyección de la bursa subacromial efectivamente descarta un proceso de articulación glenohumeral significativo.

La prueba de inyección de lidocaína en la bolsa subacromial está indicada cuando la historia y examen físico no puede excluir efectivamente un rotador lágrima subyacente del tendón del manguito, un hombro congelado el desarrollo de, o la participación simultánea de la articulación acromioclavicular (AC).

Bloqueo anestésico local en la corredera bicipital - tendinopatía del bíceps puede ser confirmado por el bloque anestésico local (foto 2). Esto es más a menudo se indica en el paciente con dolor anterior del hombro con un examen físico equívoca demostrando signos de tendinitis bicipital y la tendinitis del manguito rotador, sobre todo relacionados con el tendón del subescapular (un rotador interno y aductor del hombro).

Los estudios radiológicos - Diagnóstico por imagen del hombro puede ser útil cuando se dirige por la historia y el examen físico. Una variedad de modalidades se puede emplear. Una discusión completa de estos estudios se encuentran en otros lugares. (Consulte la sección "Evaluación radiológica del hombro doloroso".)

Las radiografías simples - radiografías simples del hombro por lo general tienen un beneficio limitado en la evaluación del dolor en el hombro no traumática. Esto se puso de manifiesto en un estudio de 312 pacientes atendidos en un servicio de urgencias por dolor en el hombro: sólo 37 de las películas de hombro 185 (20 por ciento) eran terapéuticamente informativo, como las condiciones identificadas que requieren tratamiento específico (por ejemplo, una fractura o dislocación) [ 18]. Ningún paciente sin una deformidad hombro o una caída precipitante tenía una radiografía informativo.

Un estudio posterior de 206 pacientes utiliza la presencia o ausencia de las siguientes características: la historia de la caída, hinchazón, dolor en reposo, alteraciones en la amplitud de movimiento, y deformidades evidentes del hombro, para ayudar a identificar a aquellos en los que una radiografía del hombro era poco probable que ser informativo [19]. Entre los que no tienen deformidades obvia del hombro y la hinchazón, los siguientes tres grupos tenían radiografías relativamente insignificantes:

Los pacientes sin dolor en reposo que se había caído. No se encontraron hallazgos radiológicos significativos entre los 18 pacientes con estas características.

Los pacientes que habían caído, tenía dolor en reposo, y tenía rango normal de movimiento. No se informó de radiografías terapéuticamente informativos en 10 de estos pacientes.

Los pacientes que no habían caído. Sólo 1 de 107 de estos pacientes tenían una lesión lítica descubierta en la radiografía, esta persona ya se sabe que tienen mieloma múltiple.

Si bien no existen directrices específicas para cuando se indica la radiografía, generalmente recomendamos obtener radiografías simples en pacientes que han perdido la amplitud de movimiento, sobre todo cuando hay dolor intenso, y después de un trauma. Las radiografías simples pueden identificar los siguientes:

Las fracturas de húmero proximal, clavícula y escápula

Luxación glenohumeral

Artrosis glenohumeral (imagen 1)

Acromioclavicular artritis o lesión de la articulación (AC) (imagen 2)

Esternoclavicular (SC) artritis de la articulación (visitas lordotic apicales del pecho)

Además, la evidencia indirecta del manguito de los rotadores adelgazamiento, rompa, o ambos pueden ser evidentes en la radiografía simple del hombro (imagen 3). Una medición de espacio subacromial menos de 1 cm sugiere adelgazamiento con o sin desgarro, que puede ser confirmado por resonancia magnética.

Cuando se obtienen radiografías simples en un paciente con antecedentes de trauma, tanto en AP y axilares están garantizados, ya que algunas condiciones se puede perder en la primera solo.

La resonancia magnética - RM es el estudio de imagen de elección para los pacientes con sospecha de atrapamiento y lesiones del manguito rotador. Una resonancia magnética normal sugiere que la probabilidad de una rotura del manguito de los rotadores es menos de 10 por ciento [20-22]. Por otro lado, los hallazgos de resonancia magnética para desgarros del manguito rotador no son muy específicos, sobre todo en pacientes de edad avanzada [23]. La sensibilidad y la especificidad de la RM para el diagnóstico de atrapamiento son aproximadamente 93 y 87 por ciento, respectivamente [24]. RM también es útil en la evaluación de la necrosis avascular, bíceps tendinopatía y la rotura, los procesos inflamatorios, y los tumores [25].

Ultrasonografía - En las manos de los operadores calificados, se ha encontrado la precisión diagnóstica de la ecografía en el equivalente de la resonancia magnética para identificar desgarros

del manguito rotador, desgarros del labrum, y bíceps lágrimas y luxaciones del tendón [26-32]. El ultrasonido es menos costosa que la RMN y preferida por los pacientes [32,33].

Artrografía - artrografía ha sido reemplazado por resonancia magnética para el diagnóstico de los trastornos del manguito de los rotadores. Es específico para desgarros del manguito de los rotadores, pero tiene una baja sensibilidad, ya que no puede detectar desgarros de espesor parcial ni lesiones de tejidos blandos asociados [34]. Artrografía todavía puede ser útil para evaluar el hombro congelado e incluso puede ser terapéutico. (Ver "El hombro congelado (capsulitis adhesiva)".)

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Aquí están los artículos de educación para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda de "información para el paciente", y la palabra clave (s) de interés.)

Conceptos básicos temas (ver "Información para el paciente: tendinopatía del bíceps (Lo Básico)" y "Información para el paciente: lesiones del manguito de los rotadores (Lo Básico)" y "Información para el paciente: Bursitis (Lo Básico)" y "Información para el paciente: El hombro congelado (Lo Básico) "e" Información del paciente: pinzamiento del hombro (Lo Básico) ")

Más allá de los temas básicos (ver "Información para el paciente: tendinitis del manguito de los rotadores y desgaste (aparte de las básicas)" e "Información del paciente: La tendinitis del bíceps o tendinopatía (aparte de las básicas)" e "Información del paciente: Bursitis (aparte de las básicas)" y " Información para el paciente: El hombro congelado (aparte de las básicas) "y" Información para el paciente: el síndrome de compresión del hombro (aparte de las básicas) ")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES