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CENTRO DE SALUD DE RAFALAFENA
DOLOR ONCOLOGICODr Jesús Romero
Introducción
El dolor oncológico es un problema de primera magnitud, hasta un 95% de lospacientes con cáncer en estadios avanzados tienen dolor (WHO, 1996).
El tratamiento adecuado precisa una historia clínica en la que se valoreespecíficamente el dolor y que abarque aspectos físicos, psicológicos y sociales. Lasexploraciones complementarias serán seleccionadas con el objetivo de diagnosticarsus posibles causas. La evaluación se hará de modo continuo y las quejas delpaciente deben tenerse siempre en cuenta.
Valoración del dolor
Desde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor (Aliaga L, 2002).
Dolor somático
Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso.
Es descrito como sordo, mordiente y continuo.
Localizado en el lugar lesionado.
Dolor visceral
Producido por lesión de víscera hueca o no.
Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.
Dolor neuropático
Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico.
Es descrito como urente, con sensación de escozor o calambre eléctrico,continuo o lancinante.
Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias...), motores yautonómicos.
El control analgésico suele ser difícil.
La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas (Caraceni A, 2002):
Escala numérica verbal, en la que cero significa que el paciente no tiene dolor ydiez el peor dolor imaginable. De este modo, el paciente asignará un valordeterminado a su dolor.
Escala analógica visual. Es una línea de 10 cm de longitud, uno de losextremos (valor cero) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolorimaginable. El paciente marcará el punto en el que se encuentra su dolor. Eldolor es leve de 0 a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10.
Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impactoemocional y funcional que produce en el paciente, existen escalas como el McGill PainQuestionnaire (Melzack, R, 1975).
Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por laexpresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nerviosoautónomo como sudoración, taquicardia...
Una de las claves para lograr un alivio adecuado del dolor es visitar regularmente alpaciente y determinar la efectividad del tratamiento.
Evaluación de las causas del dolor
El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor, alpropio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer. Esnecesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamiento másadecuado (Portenoy R, 1989; Bajwa Z, 2009).
Dolor óseoEs el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata y elmieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a lacolumna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures.
Estudio diagnóstico:
La gammagrafía ósea es más sensible y precoz que la radiografía simple.Puede ser negativa en lesiones osteolíticas puras.
La resonancia magnética puede ser útil para detectar metástasis vertebrales sila radiografía simple y la tomografía computadorizada fueron normales y lagammagrafía ósea no fue concluyente.
Dolor de espaldaEl desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existirmetástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas.Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal.
Estudio diagnóstico:
Dolor de espalda sin compromiso neurológico:
Las radiografías simples detectarán aproximadamente el 70% de laslesiones vertebrales.
La tomografía computadorizada y la resonancia magnética estaránindicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha altade lesión.
La gammagrafía ósea es adecuada si la radiografía simple es normal yla sospecha de tumor es baja.
Dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico:
Es una urgencia porque la médula espinal puede dañarse.
Es necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosisaltas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente.
La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las pruebas
complementarias a realizar.
Dolor de cabezaLos pacientes con cáncer que sufren cefalea con más frecuencia de lo habitual, ocambios en las características de su cefalea, deben ser estudiados para descartar laexistencia de metástasis cerebrales.
Estudio diagnóstico:
La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son lasexploraciones complementarias a realizar.
El análisis del líquido cefalorraquídeo está indicado si existe sospecha deenfermedad meníngea y la resonancia magnética no es concluyente.
Dolor abdominal y pélvico
El dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomasacompañantes.
El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico.
El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el90% de los pacientes. El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolorlocalizado en el lado derecho del epigastrio, el del cuerpo en la zona media, elde la cola en el lado izquierdo del epigastrio y en el espacio intercostalposterior.
Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y lasadherencias secundarias a cirugía.
Dolor postquirúrgicoExisten cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía. Tienen características de dolorneuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.
Dolor postmastectomía: es descrito como quemazón y sensación de opresiónen la axila y parte superior del brazo.
Dolor postamputación de una extremidad: puede ser dolor del muñón, delmiembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación de miembrosinferiores.
Dolor postoracotomía: las causas del dolor son la lesión de nerviosintercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El doloren el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal anchoy serrato anterior.
Dolor postdisección radical del cuello: es debido a lesión del plexo cervical. Selocaliza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.
Plexopatía braquialLas manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, síndrome deHorner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más frecuentesson el síndrome de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama, y laradioterapia. Otras causas no relacionadas con cáncer son osteoartritis, bursitis delhombro y radiculopatías cervicales.
Estudio diagnóstico: La resonancia magnética es la exploración complementariaindicada.
Plexopatía lumbosacraSe caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores.Pueden existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación.Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas,linfomas y metástasis de cáncer de mama.
Estudio diagnóstico:
Si el dolor es preferentemente radicular, las exploraciones indicadas son laresonancia magnética y la tomografía computadorizada con contraste.
Si el dolor es local, las radiografías simples y la gammagrafía ósea suelenaportar información suficiente.
Plexopatía cervicalEl dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse desíndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico.
Estudio diagnóstico: resonancia magnética con contraste.
Neuropatía periféricaEl cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio.La neuropatía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer depulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon.El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-motora.La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen confrecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón enlos pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.
¿Cómo se trata el dolor oncológico?
La estrategia terapéutica del dolor oncológico se basa en unos principios (WHO,1996).
Hay que tratar la causa del dolor (Ej. Un absceso ha de ser drenado). El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.
Las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológicas y nofarmacológicas) serán utilizadas para conseguir el control más adecuado del dolor
Tabla 1. Tipos de dolor, ejemplos y tratamientos más útiles.
Mecanismo del dolor Ejemplo Tratamientos más útiles
Somático
Lumbalgia. Úlceras. Dolor
postquirúrgico. Artritis.
Analgésicos no opioides. Medidas físicas: frío, estimulación táctil. Procedimientos: anestésicos locales
tópicos o infiltración de anestésicos.
Visceral
Fractura. Cólico nefrítico. Necrosis/isquemia.
Analgésicos no opioides. Analgésicos opioides. Procedimientos: anestésicos
intraespinales locales.
Neuropático
Neuralgias. Neuropatías. Miembro fantasma.
Analgésicos opioides (Eisenberg E,2007).
Terapia adyuvante.
Algoritmo diagnóstico de dolor oncol
Tratamiento farmacológico del dolor oncológico
(Fallon M, 2006; Colvin L, 2006)
Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por laintensidad del dolor. Por ejemplo, a un paciente con dolor intenso hay queadministrarle opioides potentes, sin necesidad de pasar antes por losescalones anteriores (Tabla 2).
La vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a lasnecesidades del paciente.
Los analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular.
Las agudizaciones del dolor serán tratadas con dosis suplementarias deanalgésicos.
Tabla 2. Escalera terapéutica en el dolor oncológico.
Dolor IntensoOpioides potentes(Morfina, Fentanilo,Oxicodona, Buprenorfina)
Analgésicos no opioides Coadyuvantes
Dolor moderado Opioides débiles(Tramadol, Codeína)
Analgésicos no opioides Coadyuvantes
Dolor leve Analgésicos no opioides(AINE, Paracetamol)
Coadyuvantes
Analgésicos no opioides
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos. Tienentecho terapéutico, es decir, una dosis máxima diaria por encima de la cual no seconsigue un mayor efecto analgésico. No existe una evidencia clara que demuestreeficacia superior de un AINE respecto a otro (McNicol E, 2008).
Indicaciones:
Dolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosay en la compresión mecánica de pleura o peritoneo.
Pueden potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado eintenso (Stockler M, 2004).
ParacetamolUso clínico:
Dosis inicial: 500-1000 mg cada 6 horas por vía oral o rectal.
Dosis máxima: 1000 mg/ 6 horas.
Potencia analgésica: similar al Ácido acetilsalicílico.
Efectos secundarios:Toxicidad hepática: En pacientes caquécticos, alcohólicos o con patología hepática ladosis máxima diaria es de 2 gr.
Tabla 3. AINEs.
Medicamento Dosis (mg) Intervalo (horas) Vía Dosis máximadiaria (mg)
Potencia(*) Comentario
Ácidoacetilsalicílico 500-1000 4-6 Oral 6.000 --
Ibuprofeno 400-600 4-6 oral,rectal 2.400 400
Efectoantiinflamatoriomás débil.
Naproxeno 250-500 8-12 oral,rectal 1.500 500
Metamizol 500-2000 6-8oral,
rectal,parenteral
8.000 Útil en dolorvisceral.
(*) Potencia equialgésica con 650 mg de AAS (mg)
Efectos secundarios:
Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia. Estosefectos varían en intensidad según el AINE. Los inhibidores selectivos de laCOX-2 no tienen estos efectos, al menos durante períodos de tiempo cortos.
Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosispapilar.
Pulmonares: broncoespasmo.
Aterotrombótico: los AINEs, en diferente medida según cuál, podrían asociarsea un incremento moderado del riesgo de problemas aterotrombóticos(principalmente infarto de miocardio), en especial cuando se utilizan con dosisaltas y de forma continuada.
Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria. Pueden existirreacciones alérgicas cruzadas entre AINEs.
Analgésicos opioides débiles
TramadolUso clínico:
Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas.
Dosis máxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas.
Vía: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa.
Una vez controlado el dolor con las presentaciones de liberación normal, sepueden utilizar las presentaciones de liberación retardada (Ej. 50 mg cada 6horas equivalen a 100 mg cada 12 horas retardada).
Potencia analgésica: 10 mg de Tramadol oral equivalen aproximadamente a 2mg de Morfina oral.
Es eficaz en el dolor neuropático (Hollingshead J, 2008).
Precauciones:
Es prudente evitar el Tramadol en pacientes predispuestos a sufrirataques epilépticos porque disminuye el umbral convulsivo (Ej.Pacientes con tumores o metástasis cerebrales) (Hollingshead J, 2007).
En pacientes con insuficiencia renal puede acumularse y aumentar susefectos secundarios.
CodeínaUso clínico:
Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas.
Dosis máxima: 60 mg/4horas.
Vía: oral o rectal.
Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.
Precauciones: en insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
Analgésicos opioides potentes
Elección del opioide
Los opioides administrados en dosis equianalgésicas (Tabla 4) son igual deefectivos, sin embargo los efectos secundarios pueden variar. Un opioidepuede tener un índice terapéutico mayor que otro en un paciente en particular oen un tipo concreto de dolor (Bajwa Z, 2009).
Dosis equianalgésicas de opioides (Tabla 4). Los factores de conversiónutilizados para obtener las dosis equinalgésicas entre los diferentes opioidesvarían en las diferentes publicaciones científicas (Pereira J, 2001). Los factoresde conversión indicados en la Tabla 4 son orientativos y deben ser usados conprecaución.
El cambio de opioide se planteará si los efectos secundarios son intolerables, no seobtiene un alivio adecuado del dolor, cuando exista intolerancia a la vía oral, o debidoa la preferencia del paciente por una vía o dosificación más confortable. Al realizar elcambio de un opioide por otro se debe evaluar regularmente la eficacia y efectossecundarios del nuevo opioide. Las pruebas para apoyar la práctica del cambio deopioide se basan en estudios observacionales y no controlados (Quigley C, 2008).
Morfina oral (WHO, 1996; Back I, 2008; Wiffen PJ, 2008)
Es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso.
No tiene techo analgésico.
Siempre que sea posible se utilizará por vía oral, porque es igual de eficaz queotras vías.
La biodisponibilidad de la morfina oral varía ampliamente entre los pacientes.
Presentaciones farmacéuticas:
Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existencomprimidos de 10 y 20 mg que se puede fraccionar o pulverizar. También haysolución oral en unidosis con concentraciones de 2 mg/ml, 6 mg/ml y 20mg/ml,y solución oral en frasco (20 mg/ml). El inicio de acción es a los 20 minutos dela administración aproximadamente, el pico a los 60 minutos y los nivelesplasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas.
Morfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. Loscomprimidos tienen que tragarse enteros. El inicio de la acción es a la hora odos horas después de la administración y el pico a las 4 horas.
No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones(Broomhead A, 1997). (Ej. 10 mg cada 4 horas de Morfina rápida equivalen a 30 mgcada 12 horas de Morfina retardada).
Uso clínico:Inicio de tratamiento: hay que utilizar Morfina oral rápida ya que las dosis analgésicasse pueden ajustar con mayor rapidez.
Dosis inicial:
Pacientes no tratados previamente con opioides.
Pacientes jóvenes o adultos: 5-10 mg cada 4 horas.
Pacientes ancianos o debilitados: 2,5-5 mg cada 4 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria totalequianalgésica de morfina (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas. Ej. 300mg diarios de tramadol oral equivalen a 60 mg diarios de morfina oral (10 mg/4horas).
Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:
No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.
Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así cada24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando siempre lascausas por las que no se controla adecuadamente el dolor.
¿Cómo pasar de Morfina rápida a retardada?Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con Morfina rápida, se sustituye porMorfina de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12horas. Ej. 120 mg (20 mg/4 horas) de Morfina rápida equivalen a 60 mg de Morfinaretardada cada 12 horas. La primera dosis de morfina retardada se administrará juntocon la última dosis de morfina rápida.
Agudizaciones del dolorA lo largo de la evolución clínica el paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. Eltratamiento consistirá en dosis suplementarias de Morfina rápida (dosis: 10%-15% dela dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada hora hasta lograr un controladecuado de la agudización del dolor. Ej. Un paciente que toma 200 mg diarios demorfina, en las agudizaciones del dolor necesitará dosis suplementarias de 20 a 30mg.
Incremento de dosisSi el paciente necesita más de tres o cuatro dosis suplementarias en un día,probablemente precisa un incremento de la dosis diaria total de morfina. Esto se haráaumentando un 25-50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas. Ej.Paciente que toma 60 mg/12 horas, nueva dosis: 90 mg/12 horas). Además hay queevaluar al paciente para averiguar la causa o causas que motivan el descontrol deldolor.
Precauciones:
Los efectos secundarios son más intensos si existe insuficiencia renal.
Los pacientes tratados con morfina de liberación retardada no pueden tomarproductos que contengan alcohol porque acelera la liberación de morfina.
Morfina subcutáneaEstá indicada si el paciente no puede utilizar la vía oral. Existen presentacionesfarmacéuticas en ampollas al 1% de 1 ml (10 mg), al 2% de 1 ml (20 mg), al 2% de 2ml (40 mg).
Uso clínico
Dosis inicial:
Pacientes no tratados previamente con opioides.
Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4-6 horas.
Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4-6 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diariatotal equianalgésica de morfina (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4-6horas.Ej. 450 mg diarios de tramadol oral equivalen a 30 mg diarios demorfina subcutánea (5 mg cada 4 horas).
Incremento de dosis: si el paciente continúa con dolor transcurridas 24 horas,se aumenta la dosis total diaria en un 25-50% y así cada 24 horas hastaobtener un alivio adecuado del dolor.
Agudizaciones del dolor oncológico: en estas situaciones, se administrarándosis suplementarias de morfina (10% a 15% de la dosis diaria total), quepodrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización deldolor.
Modo de administración: se coloca una aguja del calibre 27 G en el tejidosubcutáneo del paciente. Las dosis se inyectan a través de la aguja, de estemodo no es necesario pinchar al paciente en cada administración. Tambiénexiste la posibilidad de administrar la morfina mediante infusión continua.
¿Cómo pasar de Morfina oral a subcutánea?La dosis aproximada de Morfina subcutánea a administrar en 24 horas se obtienedividiendo por dos la dosis diaria total de Morfina oral. La dosis obtenida se repartecada 4-6 horas. Ej. 120 mg de Morfina oral diarios equivalen a 60 mg diarios (10 mg/4h) de Morfina subcutánea.
¿Cómo pasar de Morfina subcutánea a oral?Multiplicar por dos la dosis diaria total de Morfina subcutánea, la dosis obtenida serepartirá en dos dosis (cada 12 horas) si se utiliza Morfina retardada, o bien en seisdosis (cada 4 horas) si se utiliza Morfina rápida.
¿Cómo se disminuye la dosis de Morfina?Si el dolor es controlado con terapia antitumoral u otras terapias (radioterapia...), elpaciente necesitará menos dosis de Morfina o incluso podrá ser suspendida. Ladisminución de la dosis de Morfina oral o subcutánea se realizará de modo gradual, arazón de un 25% de la dosis diaria total previa de Morfina.
Fentanilo transdérmico (Jeal W, 1997; Zenz M, 1998; Skaer T, 2006)No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches.Tras ser aplicado un parche, el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas. Alretirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa durante 16 a 24 horas.
Uso clínico:Es especialmente útil en:
Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía oral.
Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.
Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.
Pacientes con obstrucción del conducto biliar.
Pacientes con insuficiencia renal porque se metaboliza a nivel hepático encompuestos no activos y no tóxicos.
Precaución en: pacientes ancianos, caquécticos o febriles.No utilizar en: pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situaciónpuede causar depresión respiratoria.
Inicio de tratamiento:
Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 12 ó 25 mcg /hy administrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg),subcutánea (2,5-5 mg) u oxicodona rápida (5mg) que podrá repetir cada 4horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésicade fentanilo (Tabla 4).
Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por dos la dosis (en mg) diariatotal utilizada en las últimas 24 horas. Ej. Paciente que recibía 100 mgdiarios de Morfina oral, el parche de Fentanilo transdérmico quenecesita es de 50 microgramos /hora, que cambiará cada tres días.
Junto con el primer parche, al paciente se le administrará la última dosisde opioide retardado. Si recibía morfina u oxicodona rápida, se laadministrarán las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche defentanilo.
Continuación del tratamiento:
Los parches se cambian cada tres días. Un 25% de los pacientes puedenprecisar cambio cada 48 horas.
Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa deFentanilo transdérmico en un 25-50 % aproximadamente.
Agudizaciones del dolor:
El paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida,que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cadahora hasta lograr un alivio adecuado. Las dosis suplementarias aproximadasserán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total defentanilo transdérmico (Tabla 4). Ej. Paciente tratado con fentanilotransdérmico 25 mcg/h cada 72 horas. Dosis suplementarias de morfina oralrápida (10% de 50 mg). Dosis suplementarias de morfina subcutánea (10% de25mg). Dosis suplementarias de oxicodona oral rápida (10% de 25 mg).
También se puede utilizar citrato de Fentanilo oral transmucoso.
Interrupción del tratamiento:Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Fentanilotransdérmico en 25 mcg/hora. Si el Fentanilo transdérmico es sustituido por otroopioide, se calcula la dosis equianalgésica según la Tabla 4.
¿Cómo pasar de Fentanilo transdérmico a Morfina?Multiplicar por dos la dosis del parche de fentanilo transdérmico, así se obtiene ladosis (en mg) aproximada diaria total correspondiente de Morfina oral. Ej. Pacientecon un parche de Fentanilo de 100mcg/h cada 72 horas, sustituir por Morfina oral arazón de 200 mg diarios, que se repartirá cada 12 horas si es retardada y cada 4 horassi es oral de liberación rápida. Si se utiliza Morfina subcutánea se administrará la mitadde la dosis diaria total oral repartida cada 4-6 horas.
Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Zeppetella G, 2008)Indicaciones: Agudizaciones del dolor crónico oncológico tratado con opioides.
Titulación o ajuste de dosis:
La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y nopuede predecirse sobre la base de la dosis de mantenimiento con opioides.
La dosis inicial es 1 comprimido bucofaríngeo de 200 microgramos, que puederepetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada.
No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio deagudización del dolor. Si es necesaria más de una unidad de dosificación poragudización, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguienteconcentración disponible.
Mantenimiento:Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio conuna sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo decuatro unidades al día.
Reajuste de la dosis:Si se aumenta la dosis del opioide de acción prolongada, es posible que también seanecesario revisar la dosis de citrato de fentanilo oral transmusoso.
Forma de administración:
El paciente introducirá la unidad en la boca pegada a la mucosa de la mejilla yla desplazará a lo largo de ambas mejillas. No podrá ser utilizada si existemucositis.
La unidad no se puede masticar. El paciente tragará la menor cantidad desaliva posible. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua parahumedecer la mucosa oral.
Oxicodona (Reid CM, 2006; Riley J, 2008)Indicaciones: dolor oncológico intenso.
Presentaciones farmacéuticas:
Oxicodona de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen cápsulasde 5 y 10 mg, y solución oral (concentración de 10 mg/ml).
Oxicodona de liberación retardada: se utiliza cada doce horas. Loscomprimidos tienen que tragarse enteros. Tienen un primer pico de acción a lahora de la administración.
No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones.La biodisponibilidad es más predecible que la de la morfina.
Uso clínico:Inicio de tratamiento: hay que utilizar oxicodona oral rápida ya que las dosisanalgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.
Dosis inicial:
Pacientes no tratados previamente con opioides:
Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas.
Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diariatotal equianalgésica (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas.
Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:
No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.
Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y asícada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluandolas posibles causas por las que no se controla adecuadamente.
¿Cómo pasar de Oxicodona rápida a retardada?
Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con oxicodona rápida, esta essustituida por oxicodona de liberación retardada utilizando la misma dosisdiaria repartida cada 12 horas. La primera dosis de oxicodona retardada seadministrará junto con la última dosis de oxicodona rápida.
Agudizaciones del dolorEl tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rápida(dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horashasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.
Incremento de dosisSi el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentarla dosis diaria total de oxicodona. Esto se hará aumentando un 25-50% la dosis diariatotal que se repartirá cada 12 horas.
Hidromorfona (Wallace M, 2007)Indicaciones: dolor oncológico intenso.
Presentaciones farmacéuticas: comprimidos de liberación prolongada de 4, 8, 16 y 32mg. Se administra cada veinticuatro horas. Los comprimidos tienen que tragarseenteros.La biodisponibilidad varía entre los pacientes.Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en pacientescon patología intestinal (íleo...).
Uso clínico:Inicio de tratamiento:
Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar comprimidos de 4 mg yadministrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) quepodrá repetir cada 2-4 horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivioadecuado del dolor.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésicade Hidromorfona (Tabla 4).
Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por cinco la dosis diaria totalutilizada en las últimas 24 horas. Ej. Paciente que recibía 80 mg diariosde Morfina oral, el comprimido de Hidromorfona que necesita es de 16mg cada 24 horas.
Continuación del tratamiento:
Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa deHidromorfona en un 25-50 % aproximadamente.
Agudizaciones del dolor:
El paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida,que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cadahora hasta lograr un alivio adecuado del dolor. Las dosis suplementarias seránlas equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total deHidromorfona (Tabla 4). Ej. Paciente tratado con Hidromorfona 16 mg cada 24horas, las dosis suplementarias de morfina oral son de 10 mgaproximadamente.
Incremento de dosisSi el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentarla dosis diaria total de Hidromorfona. Esto se hará aumentando un 25-50%aproximadamente la dosis diaria total.
Interrupción del tratamiento:Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Hidromorfona enun 25% aproximadamente.
Buprenorfina transdérmica (Evans HC, 2003; Skaer T, 2006
Tiene techo terapéutico. Es un opioide agonista-antagonista, lo que condiciona suacción analgésica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si esadministrado a pacientes que toman opioides agonistas puros.
Indicaciones:
Dolor moderado o intenso.
Opioide potente de segunda línea.
Inicio de tratamiento:
Pacientes no tratados con opioides potentes:utilizar parches de 35 mcg/h yadministrar conjuntamente un comprimido sublingual de Buprenorfina.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésicade morfina oral (Tabla 4) y multiplicarla por 0,7-0,9 para obtener el parche debuprenorfina que hay que utilizar.
Continuación del tratamiento: el parche debe reemplazarse como máximo a las 96horas. Para facilitar su uso, se puede cambiar el parche dos veces a la semana aintervalos regulares (Ej. Cada 84 horas, siempre los lunes por la mañana y los juevespor la tarde).
Agudizaciones del dolor:
Tomará un comprimido (0,2 mg) de Buprenorfina sublingual que podrá repetir alas 6 horas.
Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de Buprenorfina sublingual debeutilizar el parche de la siguiente concentración.
Dosis máxima diaria: dos parches de 70 microgramos/hora.
Precauciones:
No autorizado en menores de 18 años.
En pacientes con insuficiencia hepática.
Pacientes febriles (puede aumentar la absorción) o caquécticos.
Tabla 4. Dosis Equianalgésicas de opioides .
Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión
Codeina oral Morfina oral Dividir por 10
Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5
Morfina oral Hidromorfona oral Dividir por 5
Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 2
Morfina oral Fentanilo transdérmico Dividir por 2
Morfina oral Morfina subcutánea Dividir por 2
Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios
Oxicodona oral Morfina subcutánea Sin cambios
(*) Los datos de la tabla son orientativos y las dosisequinalgésicas obtenidas son aproximadas (SIGN 2008).
Efectos secundarios de los opioides: (Back I, 2008; SECPAL; Gómez Sancho M, 2003)Existe una amplia variabilidad interindividual, debida a factores genéticos, edad,comorbilidad e interacciones con otros medicamentos.
Estreñimiento: es necesario realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica(polietilenglicol, lactilol, lactulosa). Si persiste el estreñimiento son útiles loslaxantes estimulantes (bisacodilo). Los pacientes con enfermedad avanzada entratamiento paliativo que no responden a los laxantes habituales pueden sertratados con bromuro de metilnaltrexona subcutánea (Thomas J, 2008). En laimpactación fecal se administra enema rectal o desimpactación manual.
Náuseas y vómitos: hay que descartar la existencia de impactación fecal.Tratamiento: si son postprandiales están indicados los antieméticosprocinéticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con el movimiento,cinarizina. En ausencia de estas asociaciones pueden ser útiles el haloperidol,los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansetrón).
Sedación y alteración de las funciones cognitivas: es obligatorio evaluar ydescartar posibles causas como son la deshidratación, alteracionesmetabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones, patología del sistemanervioso central o efectos secundarios de otros medicamentos. La sedación
puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas sontratadas con neurolépticos. El cambio de la vía oral a la subcutánea (en el casode la morfina) o el cambio de un opioide por otro puede disminuir estos efectossecundarios.
Depresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso esmínimo. La depresión respiratoria es tratada con Naloxona, se disuelve unaampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por víaintravenosa o subcutánea cada 2 minutos hasta el restablecimiento de unarespiración satisfactoria.
Prurito: se trata con antihistamínicos.
Mioclonias: pueden revertir con Clonazepám (0,5-2 mg cada 8 horas) ehidratación adecuada.
Sudoración: puede responder a corticoides o anticolinérgicos.
Retención urinaria: puede precisar sondaje.
Coadyuvantes analgésicosSon medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacéuticos. Se utilizanasociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico (Back I, 2008;Colvin L 2006).
Corticoides
La analgesia es debida a su acción antiinflamatoria. La dexametasona tiene lamayor potencia antiinflamatoria.
Dosis habituales: 8-40 mg cada 24 horas durante 3-5 días. Vía oral oparenteral. La dosis será reducida a la mínima eficaz para reducir sus efectossecundarios.
El tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido ametástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello,compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.
Antidepresivos (Saarto T, 2008; Dworkin R, 2007)
Su indicación principal es el dolor neuropático.
El efecto analgésico suele comenzar a la semana, en otras ocasiones han detranscurrir 2-4 semanas de tratamiento continuado.
La Amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidoresselectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (venlafaxina,duloxetina) también son útiles.
Amitriptilina:
Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados 10mg).
Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.
Dosis máxima: 100-150 mg diarios. No pueden sobrepasarse losniveles plasmáticos máximos.
Precauciones: está contraindicada en pacientes con trastorno bipolar,estados maniacos o infarto de miocardio reciente.
Anticonvulsivantes (Wiffen P, 2008; Dworkin R, 2007)
Indicación principal: dolor neuropático.
Son útiles: Gabapentina, Pregabalina, Carbamazepina (neuralgia deltrigémino), Clonazepam, Lamotrigina, Fenitoína y valproato.
La dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modoindividual, sin sobrepasar los niveles plasmáticos máximos.
El efecto analgésico puede tardar 4 semanas.
Gabapentina (Wiffen PJ, 2008)
Dosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300 mg cada 12 horas. Día 3º ysiguientes: 300 mg cada 8 horas.
Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mgla dosis diaria.
Dosis máxima: 3600mg diarios.
Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
Pregabalina
Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.
Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se puedeincrementar a 150 mg cada 12 horas.
Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
Clonazepám:
Dosis inicial: 0'5-1 mg a la noche.
Incremento de dosis: al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12-8 horas. Cada semanaincrementos progresivos hasta dosis máxima.
Dosis máxima: habitualmente 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.
Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad.
Bifosfonatos (Wong R, 2008)
Indicación: dolor debido a metástasis óseas, si los analgésicos o la radioterapiafueron inefectivos.
Si el bifosfonato es efectivo, la analgesia:
Se manifiesta en el plazo de 14 días.
La duración de la analgesia puede durar 4-6 semanas.
Si no son efectivos:
Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento después de 2 semanas. Si el 2ºciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse más intentos.
Vía intravenosa (uso hospitalario): Zoledrónico dosis de 4 mg, repetir si eseficaz cada 4 semanas. (Mystakidou k, 2006).
Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Insuficiencia renal. Hipocalcemia. Anemia.Necrosis mandibular con el tratamiento intravenoso.
Tratamiento no farmacológico del dolor oncológico
Existen diferentes tratamientos no farmacológicos que pueden ser útiles en lospacientes con cáncer (Colvin L, 2006; Bajwa Z, 2009).
RadioterapiaEs especialmente útil en el dolor debido a metástasis óseas (McQuay HJ,2008). También es aplicable en las metástasis de tejidos blandos y en lacompresión del sistema nervioso.
VertebroplastiaLos pacientes con dolor debido a fracturas vertebrales por compresiónneoplásica u osteoporótica, pueden beneficiarse de la realización devertebroplastia o cifoplastia por balón (Hulme P, 2006).
Ablación con radiofrecuenciaConsiste en la aplicación de energía térmica en lesiones tumorales en las que el
tratamiento con radioterapia o cirugía no puede ser aplicado o no ha sidoefectivo. Existe gran experiencia en tumores primarios y metastáticos dehígado. También es utilizada en metástasis óseas y de tejidos blandos.
Técnicas neuroablativasExisten una serie de procedimientos que se basan en la interrupción de lasvías de transmisión del dolor. Están indicadas en pacientes seleccionados quetienen el dolor bien localizado y no ha respondido a otros tratamientos.
Los utilizados más habitualmente son la cordotomía, la rizotomía dorsal, deltrigémino o del glosofaríngeo y la mielotomía comisural.
Cirugía paliativaEs un tratamiento a tener en cuenta en las siguientes situaciones:
Fracturas patológicas: en las que la estabilización alivia el dolor.
Plexopatías metastásicas: la cirugía paliativa consiste en resección deltumor y tejidos circundantes.
Obstrucción intestinal: los procedimientos empleados son ostomía obypass intestinal.
Compresión epidural de la médula espinal: la descompresión quirúrgicapuede aliviar el dolor.
Terapia con modalidades físicasExisten una serie de métodos de estimulación física que pueden utilizarsecomo medidas de ayuda en el tratamiento del dolor oncológico.
El frío se aplica mediante bolsas de hielo o de gel congelado. Puedecontribuir al alivio del dolor en zonas dolorosas en las que existacomponente inflamatorio. No debe aplicarse en zonas radiadas oisquémicas.
El calor es aplicado con bolsas de agua o gel calientes, baños de aguacaliente o métodos diatérmicos. Sería útil en aquellas situaciones en lasque existe contractura muscular.
La estimulación eléctrica transcutánea parece ser útil en el tratamientodel dolor existente en los síndromes del miembro fantasma ypostoracostomía.
La acupuntura es una modalidad que también se aplica como terapia enel paciente con cáncer y dolor, no obstante existe debate a cerca de suefectividad.
Terapia psicológicaEl dolor es una experiencia multidimensional que afecta a la esfera física,psicológica, afectiva y conductual. La depresión y una serie de alteracionespsicológicas son frecuentes en los pacientes con cáncer y dolor.El tratamiento psicológico de estos problemas puede contribuir a un mejorcontrol del dolor. La terapia más útil es la cognitiva-conductual.
Tratamiento del dolor neuropático oncológico
La mayoría de los pacientes necesitan varios medicamentos y diversas modalidadesterapéuticas para obtener un control adecuado del dolor.
Los pacientes con dolor neuropático oncológico o dolor neuropático agudo decualquier etiología deben ser tratados inicialmente con un opioide porque suele lograrun alivio rápido del dolor. La elección del opioide depende de la intensidad del dolor:
Dolor leve o moderado: Tramadol.
Dolor intenso: opiode potente (Oxicodona, Morfina…).
La estrategia terapéutica a seguir consiste en asociar al opioide UNO de los siguientesmedicamentos:
Un antidepresivo tricíclico (Amitriptilina, Nortriptilina) o un inhibidor selectivo dela serotonina y norepinefrina (Venlafaxina, Duloxetina).
Anticonvulsivantes: Pregabalina o Gabapentina.
Si así tampoco se obtiene una respuesta analgésica adecuada, pueden utilizarseconjuntamente un opioide con un antidepresivo tricíclico o un inhibidor selectivo de laserotonina y norepinefrina asociados con pregabalina o gabapentina.
Los pacientes con dolor neuropático no controlado con medicamentos deben serevaluados para recibir:
Terapias no invasivas como estimulación eléctrica del nervio transcutánea, oterapia de neuromodulación eléctrica percutánea.
Terapias invasivas como técnicas de neuromodulación (estimulación eléctricamedular, cerebral, y la infusión espinal de medicamentos) y técnicas deablación nerviosa.
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