REVISIONES

Tratamiento del dolor oncolgico terminal intensoA. Pernia1, L. M. Torres2

1 Facultativo especialista de rea de Anestesiologa Reanimacin y Unidad de Tratamiento del dolor

Hospital Universitario Puerta del Mar Cdiz

2 Jefe se Servicio de Anestesiologa Reanimacin y Unidad de Tratamiento del dolor

Hospital Universitario Puerta del Mar Cdiz

Pernia A., Torres L. M.

Process tnanagetnent in pain treattnent

SUMMARY

The treatment of severe cancer pain is an obligation in addition to a necessity. In the paper we show a review of the pharmacologicalarmamentarium we can use at the present time, to once consider based on the type of pain before which we were and established theopportune valuation the patient with the available instruments. In the therapeutic management one sets out in addition to thepharmacological treatment, the interventional one that can be benefitted some from these patients.

Key words: Cancer severe pain, biological end-life, opioids, interventional management.

RESUMEN

El tratamiento del dolor oncolgico intenso es una obligacin adems de una necesidad. En este trabajo se expone una revisin delarmamentarium farmacolgico del que disponemos en la actualidad, a tener en cuenta en funcin del tipo de dolor ante el que nosencontramos y una vez establecida la valoracin oportuna del paciente con los instrumentos disponibles. En el abordaje teraputico sepropone adems del tratamiento farmacolgico, el abordaje intervencionista del que se pueden beneficiar alguno de estos pacientes.

Palabras claves: Dolor oncolgico, intenso, terminabilidad biolgica, opioides, tratamiento invasivo.

INTRODUCCIN

El dolor oncolgico Terminal intenso es una circunstancia tan previsible como necesariamente evitable, a pesar de los avances en losltimos diez aos en torno al dolor las cifras que manejamos siguen siendo inaceptables: hasta el 30% de los pacientes tienen dolor en elmomento del diagnstico de su proceso oncolgico, llegando estos porcentajes al 60-80% en fases terminales de la enfermedadoncolgica. La introduccin de las unidades del dolor y de los cuidados paliativos en la cartera de servicios de la mayora de hospitales hasupuesto un importante paso adelante si bien no es suficiente para abarcar todas las necesidades de este colectivo de pacientes y familiares(1).

No cabe duda que el abordaje del dolor oncolgico avanzado incluso refractario constituye un reto, no tan solo desde el punto de vistamdico sino tico.

Los pacientes y ms frecuentemente los familiares tienen importante limitaciones a la hora de aceptar un tratamiento con opioidesmayores, por las connotaciones sociales de los mismos o por la identificacin de lamorfina con la gravedad extrema. Otra importantelimitacin a la hora del tratamiento del dolor en pacientes con estados avanzados de su enfermedad lo constituye la posibilidad de que lapropia analgesia desencadene la muerte del paciente, cuando el planteamiento debe ser que en esas fases de la enfermedad el dolorposiblemente constituye la nica causa del hilo de vida o agona en la medida que es el estmulo para la descarga de aminasnecesarias para actividad vital mnima, es lgico por tanto que al abolir dicho estmulo el paciente cause exitus, pero siemprecomo consecuencia de su proceso de base (2).

La mxima a tener en cuenta la encontramos en la declaracin de la Organizacin Mdica Colegial y la Sociedad Espaolade Cuidados Paliativos, que afirma: La atencin integral y la promocin de la calidad de vida en las fases ms avanzadas delas enfermedades crnicas evolutivas y de los enfermos terminales, deben ser consideradas como un derecho fundamental delas personas y una prioridad para las administraciones y organizaciones sanitarias y sociales (3).

CLASIFICACION DEL DOLOR ONCOLOGICO

Sin duda son posibles varias clasificaciones del dolor oncolgico, no obstante debemos apoyarnos en aquellas que nospuedan resultar especialmente tiles en dos aspectos fundamentales, por un lado en la valoracin y diagnstico de estospaciente y por otro lado para plantear el abordaje teraputico. Es por ello que mencionamos principalmente dosclasificaciones una desde un punto de vista fisiopatolgico y otra de los diferentes tipos de dolor oncolgico ante los que nospodemos enfrentar en la prctica clnica (4).

Desde un punto de vista fisiopatolgico existen tres tipos de dolor (somatico, visceral y neuroptico) Tabla I.

Tambin nos interesa conocer los tipos de dolor y circunstancias que pueden presentar estos paciente en el curso natural desu enfermedad considerando que se pueden presentar varias superpuesta o sucesivas en el tiempo.

As debemos conocer que existe:

Dolor basal

Dolor continuo, que precisa una medicacin pautada, no a demanda, por lo general progresiva y siempre con la posibilidadde tener que administrar para su control, dosis de rescate o frmacos coadyuvantes, ante su reactivacin.

Crisis de dolor irruptivo:

Son exacerbaciones transitorias, rpidas incluso fugaces sobre el dolor basal, que puede y debe estar controlado con lamedicacin pautada.

Se pueden clasificar a su vez como:

Dolor incidental: de causa desencadenante conocida (con mayor frecuencia algn movimiento concreto) que se debeprevenir con dosis de analgesia extra. El xito teraputico radica en la prevencin que es la circunstancia que lo define,hoy da disponemos de medicacin que nos permitir amortiguar este dolor. Lo padecen hasta un 65% de los pacientesterminales.

Dolor irruptivo espontneo: la diferencia fundamental es que no tiene desencadenante y no es previsible al no obedecer aun patrn fijo por tanto se trata una vez iniciados los sntomas con dosis extra de analgesia, que nos interesa que tengan elmnimo tiempo de latencia entre la toma y el efecto analgsico.

Dolor por fallo final de dosis:

Cuando hemos pautado la medicacin al paciente despus de un tiempo variable nos va a referir que el dolor empieza antesde tener la siguiente toma de analgsico, ante esta circunstancia las opciones son dos, o bien incrementar la dosis deanalgsicos o con ms frecuencia acortar el tiempo interdosis.

Dolor neuroptico:

Sus principales caractersticas se han comentado en al clasificacin anterior.

Dolor iatrognico:

Dolor oncolgico originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, principalmente ra-dioterpicos(radiodermitis, mucositis, dolores neuropticos y/o quimioterpicos (mucositis, dolor neuroptico).

Dolor refractario:

Hasta un 15% del dolor oncolgico es resistente a mrficos, precisando para su tratamiento tcnicas propias de las unidadesdel dolor. Sin embargo, debemos tener en cuenta antes de clasificar a un dolor como refractario que segn el estudio DOME,an no informamos bien por escrito; no se nos entiende bien; no evaluamos bien, no empleamos bien los tratamientos nofarmacolgicos y no empleamos adecuadamente los tratamientos farmacolgicos. De lo que se infiere que algn dolorclasificado como refractario no lo es y slo se trata de una mala orientacin teraputica.

Dolor no oncolgico en paciente con diagnstico oncolgico:

No debemos olvidar que el paciente con cncer (incluso en su fase Terminal) puede sufrir dolor no relacionado con laenfermedad de base, dolor que a menudo es difcil de detectar puesto que su presentacin tpica est desvirtuada por elestado del propio paciente o ms frecuentemente por la analgesia que ya tiene pautada que puede atenuar los sntomas oenmascararlos, un ejemplo de consecuencias incluso fatales puede ser el dolor asociado a eventos isqumicos miocrdicos.

Dolor total:

El dolor del cncer es un dolor total que acta negativamente sobre la salud fsica y mental, la capacidad funcional, losrecursos econmicos y la prdida del ambiente social. As pues el paciente con dolor total oncolgico presenta necesidadesque requieren una asistencia continuada; de tipo fsico, procedentes del tumor y sus tratamientos, a tratar por el onclogo: ladesfiguracin, el dolor, la debilidad, el estreimiento y la anorexia; emocionales, sociales y espirituales procedentes de lafalta de informacin, ansiedad, aislamiento, el abandono, los problemas familiares; que deben ser tratadas por el psiclogo yel asistente social, ya que acontecen problemas de rechazo, burocracia, retrasos en las soluciones administrativas (5).

VALORACION DEL DOLOR ONCOLOGICO

Una vez que tenemos diagnosticado al paciente, a ser posible etiquetado segn las normas de clasificacin que se hanpropuesto anteriormente, es prioritario realizar una evaluacin y valoracin del dolor oncolgico que ser fundamental nosolo a la hora de la prescripcin teraputica sino principalmente en el momento del seguimiento y monitorizacin del nivelde dolor para efectuar las modificaciones oportunas en el tratamiento.

La historia clnica del paciente con dolor oncolgico debe al menos contemplar los aspectos que se resean en el esquemaque proponemos en la Tabla II.

Es primordial evaluar el sntoma dolor aislada y pormenorizadamente centrndonos en los aspectos fundamentales que seresean en la Tabla III.

En la valoracin del paciente debemos acostumbrarnos a emplear instrumentos de medida para la monitorizacin deltratamiento, se proponen:

- Escalas analgsicas, que son simples y sencillas para pasar al paciente, nos va a dar una idea del control y evolucin deldolor. La fig. 1 muestra una escala verbal simple tanto de dolor como de alivio del mismo.

La fig. 2 muestra una escala nmerica en la que el paciente identifica su intensidad de dolor con un punto de la regla que sele muestra.

Tambin el cuestionario de McGill dnde se analizan mltiples dimensiones del dolor es especialmente til en la prcticaclnica diaria (6).

De forma resumida y orientativa se exponen a continuacin determinadas circunstancias clnicas a tener en cuenta en lavaloracin del dolor oncolgico, debido bien a su prevalencia bien a su importancia en el curso clnico.

Dolor seo

Es el ms frecuente. Las metstasis del cncer de mama, pulmn, prstata, y el mieloma mltiple son sus principales causas.Las metstasis suelen afectar a la columna vertebral, crneo, hmeros, costillas, pelvis y fmures. La gammagrafa suele serla prueba diagnstica de eleccin, seguida de resonancia magntica.

Dolor de espalda

El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cncer indica que pueden existir metstasis. El cncer de mama,pulmn, prstata y tiroides son las principales causas. Las metstasis suelen afectar a la columna dorsal.

El dolor de espalda sin compromiso neurolgico puede ser estudiado mediante una radiografa simple que detectaaproximadamente el 70% de las lesiones vertebrales, la TAC o la resonancia magntica estarn indicadas si la radiografasimple es normal y existe una sospecha alta de lesin.

El dolor de espalda rpidamente progresivo o con compromiso neurolgico, es una urgencia por las secuelas que puedenconllevar el retraso diagnstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis altas y valorar lanecesidad de radioterapia o ciruga urgente. La TAC, la resonancia magntica son las pruebas complementarias a realizar.

Dolor de cabeza

Se deben explorar las caractersticas de la cefalea, descartando la posible existencia de metstasis. El diagnstico nos loaporta bien la TAC o la RMN.

Dolor abdominal y plvico

El dolor es de tipo visceral, las nuseas y vmitos son sntomas acompaantes.

El cncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor plvico.

El cncer de pncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. Otras causas frecuentesde dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a ciruga.

Dolor postquirrgico

Existen cuatro sndromes dolorosos tpicos tras ciruga oncolgica. Tienen caractersticas de dolor neuroptico y su empeoramiento puedeindicar recidiva del cncer.

Dolor postmastectoma: Es descrito como quemazn y sensacin de opresin en la axila y parte superior del brazo.

Dolor postamputacin de una extremidad: Puede ser dolor del mun, del miembro fantasma o ambos. Es ms frecuente en la amputacinde miembros inferiores.

Dolor postoracotoma: Las causas del dolor son la lesin de nervios intercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales.El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesin de los msculos dorsal ancho y serrato anterior.

Dolor postdiseccin radical del cuello: Es debido a lesin del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia alhombro.

El diagnstico precoz de estas entidades es la clave para el control del dolor, a mayor demora mayor dificultad en el tratamiento.

Plexopata braquial

Las manifestaciones clnicas habituales son dolor de hombro y brazo, sndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los msculos de lamano. Las causas ms frecuentes son el sndrome de Pancoast, en el contexto de un cncer de pulmn o de mama, y la radioterapia.

Se deben contemplar otras causas no relacionadas con cncer son osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatas cervicales, cuyoabordaje teraputico es radicalmente diferente.

Plexopata lumbosacra

Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la funcin de la vejigaurinaria y/o en la defecacin. Los tipos de cncer que producen este problema son los tumores plvicos, sarcomas, linfomas y metstasisde cncer de mama, as como recidivas o localizaciones retroperitone-ales, que suelen dar esta sintomatologa muy precozmente. Lavaloracin diagnstica viene dada por la RMN si existen datos de irritacin radicular, si no es as se puede iniciar la aproximacindiagnstica con radiologa convencional o gam-magrafa.

Plexopata cervical

El dolor se localiza en el odo y en la cara anterior del cuello. Puede acompaarse de sndrome de Horner y/o parlisis del nervio frnico.Estudio diagnstico: resonancia magntica con contraste.

Neuropata perifrica

El cncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropata sensorial dolorosa es un sndrome paraneoplsico asociado a cncerde pulmn de clulas pequeas, de mama, ovario y colon. El mieloma mltiple se asocia con frecuencia a neuropata dolorosa sensorio-motora. La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropata perifrica dolorosa condisestesias, sensacin de quemazn en los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva (7).

ABORDAJE TERAPEUTICO

- Sistemtica Teraputica

-Frmacos disponibles y vas de administracin

-Tratamiento invasivo del dolor oncolgico intenso terminal

- Sistemtica Teraputica

Realizada ya la valoracin del paciente con dolor oncolgico debemos estar en condiciones de aportarle el mejor manejo teraputico anuestro alcance, informando siempre de los posibles efectos adversos de los frmacos principalmente al inicio del tratamiento (8,9).

Debemos por tanto:

Tratar la causa del dolor.

El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.

Las diferentes posibilidades teraputicas existentes sern utilizadas para conseguir el control ms adecuado del dolor.

El pilar de la estrategia teraputica se basa a da de hoy en la escalera analgsica de la OMS, Fig. 3.

No obstante de forma deliberada se expone la figura de la escalera analgsica anterior, a modo de rampa ascendente, poraproximarla a la teora del ascensor analgsico cada vez ms vigente, en el que proponemos iniciar el tratamiento en el puntoque el dolor del paciente nos lo indique obviando el paso por escalones anteriores si por la experiencia clnica sabemos queno nos van a aportar ningn beneficio teraputico (10).

- Frmacos disponibles y vas de administracin

El armamentarium del que disponemos en la actualidad se expone de forma resumida en lo sucesivo. Centrndonosprincipalmente en los opioides que a da de hoy son el pilar bsico sobre el que se sustenta la analgesia del pacienteoncolgico, sin dejar de contemplar los analgsicos menores clsicos como el metamizol o el paracetamol (11,12). Si bien deforma breve se har mencin de otros analgsicos y coadyuvantes. Tablas IV, V y VI.

Tabla IV. Analgsicos opioides dbiles (13).

Tramadol

Dosis inicial: 37.5 - 50 mg cada 6-8 horas.

Dosis mxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas.

Va: Oral, rectal, subcutnea, intramuscular o intravenosa.

Es especialmente til cuando se superpone algn componente de dolor neuroptico.

Se debe manejar con precaucin en el paciente aoso o polimdicado. Precaucin en la asociacin con antidepresivos sero-toninrgicos.

Codena

Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas.

Dosis mxima: 60 mg/4horas.

Va: oral o rectal.

Precauciones: en insuficiencia heptica e insuficiencia renal.

Puede ser de eleccin en pacientes con tos irritativa persistente.

Tabla V. Analgsicos opioides potentes.

Morfina oral (14,15,16)

Es el opioide potente de referencia en el dolor oncolgico intenso.

No tiene techo analgsico.

Siempre que sea posible, se utilizar por va oral, porque es igual de eficaz que otras vas. Presentaciones disponibles:

Morfina de accin rpida: se administra cada cuatro horas. Existen comprimidos de 10 y 20 mg que se puede fraccionar o pulverizar. Tambin haysolucin oral en unidosis, de fcil administracin en pacientes con dificultad para la deglucin.

Morfina de liberacin retardada: Se utiliza cada doce horas.

Uso clnico

Inicio de tratamiento:

Hay que utilizar Morfina oral rpida ya que las dosis analgsicas se pueden ajustar con mayor rapidez. Dosis inicial:

Paciente NO tratado previamente con opioides: 5-10 mg cada 4 horas.

Paciente tratado previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgsica de morfina y repartirla en dosis cada 4 horas.Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:

No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.

Contina con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 50% y as cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.Agudizaciones del dolor:

A lo largo de la evolucin clnica el paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. El tratamiento consistir en dosis suplementarias deMorfina rpida (dosis: 10% de la dosis diaria total utilizada), que podr repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudizacindel dolor.

Incremento de dosis:

Si el paciente necesita ms de tres dosis suplementarias en un da, indica que es necesario aumentar la dosis diaria total de morfina. Estose har aumentando un 50% la dosis diaria total que se repartir cada 12 horas.

Morfina subcutnea

Est indicada si el paciente no puede utilizar la va oral.

Uso clnico

Dosis inicial:

Paciente NO tratado previamente con opioides: 5-10 mg cada 4-6 horas.

Paciente tratado previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgsica de morfina y repartirla en dosis cada 4-6 horas.

Incremento de dosis: si el paciente contina con dolor transcurridas 24 horas, se aumenta la dosis total diaria en un 50% y as cada 24horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.

Agudizaciones del dolor oncolgico: En estas situaciones, se administrarn dosis suplementarias de morfina (10% de la dosis diaria total),que podr repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudizacin del dolor.

Modo de administracin: Se coloca una aguja del calibre 27 G en el tejido subcutneo del paciente. Las dosis se inyectan a travs de laaguja, de este modo no es necesario pinchar al paciente en cada administracin. Tambin existe la posibilidad de administrar la morfinamediante infusin continua.

Cmo pasar de Morfina oral a subcutnea?: La dosis de Morfina subcutnea a administrar en 24 horas se obtiene dividiendo por tres ladosis diaria total de Morfina oral. La dosis obtenida se reparte cada cuatro horas.

Cmo pasar de Morfina subcutnea a oral?: Multiplicar por tres la dosis diaria total de Morfina subcutnea, la dosis obtenida se repartiren dos dosis (cada 12 horas) si se utiliza Morfina retardada, o bien en seis dosis (cada cuatro horas) si se utiliza Morfina rpida.

Fentanilo transdrmico (17,18,19,20): No tiene techo analgsico. Se administra por va transdrmica mediante parches.

Tras ser aplicado un parche, el efecto analgsico comienza a las 12-14 horas. Al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continadurante 16 a 24 horas.

Uso clnico

Es especialmente til en:

Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la va oral.

Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.

Pacientes con cuadro clnico compatible con obstruccin intestinal parcial.

Pacientes con obstruccin del conducto biliar.

Pacientes con insuficiencia renal. Inicio de tratamiento:

Pacientes NO tratados con opioides potentes: Utilizar parches de 12 25 mcg /h.

Cmo iniciar tratamiento con Fentanilo en pacientes tratados previamente con opioides?: Calcular la dosis equianalgsica defentanilo.

Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por dos la dosis (en mg) diaria total utilizada en las ltimas 24 horas.

Junto con el primer parche, al paciente se le administrar la ltima dosis de opioide retardado. Si reciba Morfina rpida oral o subcutnease la administrarn las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche.

Continuacin del tratamiento:

Los parches se cambian cada tres das. Un 25% de los pacientes pueden precisar cambio cada 48 horas, para paliar el dolor por fallo definal de dosis.

Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementar la dosis previa de Fentanilo transdrmico al menos un 50%. Cmo pasar deFentanilo transdrmico a Morfina?: Multiplicar por dos la dosis del parche de fentanilo transdrmico, as se obtiene la dosis (en mg) diariatotal correspondiente de Morfina oral. Si se utiliza Morfina subcutnea se administrar un tercio de la dosis diaria total oral repartida cada 4-6horas.

Citrato de Fentanilo oral transmucoso (21,22)

Indicaciones:

Tratamiento del dolor irruptivo de causa oncolgica, en pacientes previamente tratados con opioides mayores o potentes. Existenpresentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg.

Titulacin o ajuste de dosis:

La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse sobre la base de la dosis de mantenimientocon opioides.

Si es necesaria ms de una unidad de dosificacin por agudizacin, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguienteconcentracin disponible.

Mantenimiento:

Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitarel consumo a un mximo de cuatro a seis unidades al da. Reajuste de la dosis:

Si se aumenta la dosis del opioide de accin prolongada, es posible que tambin sea necesario revisar la dosis de citrato de fentanilo oraltransmusoso.

Oxicodona (23,24)

Opioide potente indicado en el tratamiento del dolor severo.

Uso clnico

Inicio de tratamiento:

Hay que utilizar oxicodona oral rpida ya que las dosis analgsicas se pueden ajustar con mayor rapidez.

Dosis inicial:

Paciente NO tratado previamente con opioides: 5 mg cada 4-6 horas.

Paciente tratado previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgsica (tabla 3) y repartirla en dosis cada 4-6 horas.

Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:

No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4-6 horas.

Contina con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y as cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.

Se puede hacer la conversin a Oxicodona de liberacin retardada sumando la dosis de Oxicodona de liberacin rpida y dividindola endos tomas.

Agudizaciones del dolor:

El tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rpida (dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), quepodr repetir cada 1-2 horas hasta lograr un control adecuado de la agudizacin del dolor.

Incremento de dosis

Si el paciente necesita ms de 2-3 dosis suplementarias en un da, hay que aumentar la dosis diaria total de oxicodona. Esto se haraumentando un 25-50 % la dosis diaria total que se repartir cada 12 horas.

Buprenorfina transdrmica (25,26)

Es un opioide agonista-antagonista, lo que condiciona su accin analgsica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinenciasi es administrado a pacientes que toman opiodes agonistas puros. Otra peculiaridad es que tiene techo analgsico. Inicio de tratamiento:

Pacientes NO tratados con opioides potentes: Utilizar parches de 35 mcg /h.

Pacientes tratados previamente con opioides: Calcular la dosis equianalgsica.

Continuacin del tratamiento: Los parches se cambian cada tres das y medio. Agudizaciones del dolor:

Tomar un comprimido (0,2 mg) de Buprenorfina sublingual que podr repetir a las 12 horas.

Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de Buprenorfina sublingual debe utilizar el parche de la siguiente concentracin. Dosis mximadiaria: Dos parches de 70 microgramos/hora.

La Tabla VI, muestra una orientacin de dosis equianalgsicas de los opioides ms frecuentemente utilizados (27).

Los principales efectos secundarios de los opioides son (28):

Estreimiento. Es necesario realizar profilaxis y tratamiento enrgico del mismo si se presenta.

Nuseas y vmitos. Se debe siempre descartar causa orgnica de los mismos. Se tratan con metoclopramida, esespecialmente til en fases terminales el haloperidol.

Sedacin y alteracin de las funciones cognitivas. Del mismo modo se deben descartar causas orgnicas. Se puede tratarcon psicoestimulantes o con neurolpticos. Puede ser til la rotacin a la va subcutnea.

Depresin respiratoria. El riesgo en pacientes con dolor oncolgico es mnimo.

Prurito. Es tratado con antihistamnicos.

Mioclonias. Pueden revertir con clonazepn (0,5-2 mg cada 8 horas) e hidratacin adecuada.

Sudoracin. Puede responder a corticoides o anticolinrgicos.

Retencin urinaria. Puede precisar sondaje.

Coadyuvantes analgsicos

Son medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacuticos. Se utilizan asociados a los analgsicos en eltratamiento del dolor oncolgico, sobretodo si adems del dolor oncolgico concurren otros tipos de dolor, o predomina elcomponente neu-roptico (29).

Corticoides (30)

La analgesia es debida a su accin antiinflamatoria. La dexametasona tiene la mayor potencia antiinflamatoria.

Dosis habituales: 8-40 mg cada 24 horas durante 3-5 das. Va oral o parenteral. La dosis ser reducida a la mnima eficazpara reducir sus efectos secundarios.

El tratamiento prolongado est indicado en dolor oncolgico debido a metstasis seas, hipertensin intracraneal, tumoresde cara o cuello, compresin medular o nerviosa y hepatomegalia.

Antidepresivos

Su indicacin principal es el dolor neuroptico.

La Amitriptilina y otros tricclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotoninano han demostrado ser tiles. Especialmente tiles son los antidepresivos duales (serotoninrgicos y noradrenrgicos) por sumejor perfil de seguridad.

Amitriptilina:

Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados10 mg).

Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.

Dosis mxima: 100-150 mg diarios. No pueden sobrepasarse los niveles plasmticos mximos.

Venlafaxina

Dosis inicial de 75 mg de venlafaxina retard al da con incrementos a 150 o 225 mg en funcin de la evaluacin del dolor.

Controlar tensin arterial y ritmo cardaco a dosis elevadas.

Duloxetina

Dosis de inicio de 30 mg al dia, con incremento de dosis a 60 mg segn evolucin clnica.

Precaucin en pacientes con alteracin de la funcin heptica.

Anticonvulsivantes (31,32)

Su indicacin principal es el dolor oncolgico neuroptico.

Son eficaces: Gabapentina, pregabalina, clonazepan, fenitona, cido valproico y Carbamacepina.

La dosis analgsica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmticosmximos de cada medicamento.

El efecto analgsico puede tardar cuatro semanas.

Si un anticonvulsivante no es til, usar otro an-ticonvulsivante.

Gabapentina

Dosis inicial. Da 1: 300 mg a la noche. Da 2: 300 mg cada 12 horas. Da 3 y siguientes: 300 mg cada 8 horas.

Incremento de dosis: El 7 da, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria, y as cada 5-7 das hasta la dosismxima (3600mg).

Precauciones: Las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.

Pregabalina

Profarmaco de la gabapentina con mejor perfil de seguridad.

Inicio de dosis con 25-75 mg nocturnos con incremento graduales hasta dosis mximas de 300 mg cada 12 horas.

Clonazepan:

Dosis inicial: 05-1 mg a la noche.

Incremento de dosis: Al 4 da pautar 0,5-1 mg cada 12- 8 horas. Cada semana incrementos progresivos hasta dosismxima.

Dosis mxima: Habitualmente: 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.

Debido a su efecto sedante puede ser til en pacientes con ansiedad.

Bifosfonatos (33)

Indicacin: dolor debido a metstasis seas, si los analgsicos o la radioterapia fueron inefectivos.

Si la analgesia es efectiva:

Se manifiesta en el plazo de 14 das.

La duracin de la analgesia puede durar 4-6 semanas.

Si no son efectivos:

Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento despus de 2 semanas. Si el 2 ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarsems intentos.

Va intravenosa (uso hospitalario): Zoledrnico: dosis de 4 mg, repetir si es eficaz cada 4 semanas.

Efectos secundarios: Nuseas y vmitos. Necrosis mandibular con el tratamiento intravenoso.

- Tratamiento invasivo del dolor oncolgico intenso terminal

Generalmente son tcnicas reservadas para el tratamiento del dolor oncolgico refractario que no ha podido ser controladocon los tratamientos que se han expuesto anteriormente, a las dosis ptimas y con el tratamiento coadyuvante indicado encada caso (34).

El desarrollo farmacolgico de los ltimos 10 aos ha condicionado una disminucin significativa en el uso de las tcnicasinvasivas en el tratamiento del dolor oncolgico; entre ellas las que con ms frecuencia se utilizan se exponen en la TablaVII.

Las principales indicaciones del empleo de estas tcnicas son: Dolor severo que no responde a tratamiento convencionaloptimizado, efectos secundarios intolerables en la escala progresiva de dosis e imposibilidad de uso de cualquier otra va deadministracin (oral, transdrmica o subcutnea).

Neuromodulacin

Entendemos como neuromodulacin, la administracin de frmacos a travs de la va espinal, para modificar la percepcindel estmulo doloroso. La administracin espinal de frmacos en el dolor oncolgico tiene aproximadamente 30 aos dehistoria, como gold estndar se propone la morfina, adems nico frmaco aprobado por la FDA para su administracinespinal, no obstante con la aparicin de nuevos frmacos stos han sido empleados con xito, en casos de no poder emplearla morfina, entre ellos: fentanilo, sufentanilo, metadona o meperidina. Se administran adems junto a otros frmacosprincipalmente en funcin del tipo de dolor, as en dolor visceral o somtico se emplean opioides con anestsicos locales yen modelos de dolor neuroptico se emplean principalmente los anestsicos locales junto con alfa-2-agonistas.

La administracin espinal incluye tanto la va epi-dural como la intratecal, para las que no existen diferencias en cuanto a laeficacia a dosis equianalgsicas, la eleccin de una u otra se va a realizar en funcin de las contraindicaciones para cada unade ellas o en funcin de la expectativa de vida.

De modo resumido la eleccin de una tcnica en funcin de la expectativa de vida se propone en el siguiente esquema:

En los criterios de seleccin debemos tener en cuenta: que se trate de un dolor refractario como se ha definido, que presenteefectos adversos en otras va de administracin, que no exista contraindicacin para la vas espinal, que tengamos tests aopioides espinales positivos, una expectativa de vida de ms de un mes y que exista apoyo socio-familiar.

En cuanto a las contraindicaciones se refieren como ms importantes; las alteraciones de la coagulacin, la sepsis oinfecciones en el lugar de puncin o las causas anatmicas como limitacin a la tcnica.

El consentimiento informado es necesario en el momento de la instauracin de estos tratamientos.

En la tabla VIII se exponen de forma resumida las caractersticas de los diferentes frmacos de uso espinal.

Tabla VIII. Frmacos de uso espinal.

Opioides

Tienen accin directa sobre receptores del sistema nervioso central.

El gold estandar es la morfina, opioide que al ser hidroflico, aunque tiene un tiempo de latencia ms largo tiene mayor duracin de efecto,con eliminacin ms tarda del lquido cefalorraqudeo.

Ventaja fundamental de tener mayor capacidad analgsica con menos dosis respecto a otras vas y aunque los efectos secundarios son losmismos que en otras formas de administracin su incidencia es menos frecuente. Tiene del mismo modo menos tendencia al desarrollo detolerancia y dependencia.

Las dosis son individuales en funcin de la administrada por otra va. De modo orientativo: 300 mg morfina oral=100 mg pa-renteral= 10 mgepidural= 1 mg intratecal.

El test es obligatorio, siendo necesario un alivio de dolor de ms de 50% del dolor previo a la realizacin. Las dosis propuestas parapacientes que no toman previamente opioides son 2-4 mg epidural, 0.1-0.3 mg intratecales.

Anestsicos locales

Se suelen utilizar en pequeas dosis, para minimizar los efectos secundarios de los opioides, disminuir la tolerancia o cuando la respuesta aopioides no es completa. Su administracin suele venir limitada por el secundarismo: retencin de orina, paresias, parestesias, interferenciaen la deambulacin, hipotensin ortosttica.

De ellos el ms usado es la Bupivacana, amida, que potencia los opioides, especialmente indicado para dolores neuropticos. Uso epidurale intratecal. Tambin se utiliza la Ropivacana, amida con menos potencial txico que Bupivacana y menos bloqueo motor a dosisequivalentes.

Agonistas alfa 2 adrenrgicos

Principalmente y casi exclusivo la Clonidina, que facilita analgesia por accin sobre receptores alfa 2 adrenrgicos de la mdula espinal,adems de tener un efecto similar a los anestsicos locales.

Tiene su uso limitado a dolor oncolgico refractario a opioides y/o anestsicos locales o bien en los que ha aparecido tolerancia o con unpredominio de dolor neuroptico.

Generalmente se administra con opioides o anestsicos locales. Sus efectos secundarios principales son, sedacin, hipotensin obradicardia.

Agonistas Gaba

El Baclofeno que estara nicamente indicado en caso de existir un componente de espasticidad.

Otros

Ketamina.

Ziconotide (de reciente introduccin con papel prometedor en todos aquellos dolores refractarios).

Midazolam.

Neostigmina.

Haloperidol.

Respecto a los sistemas de liberacin de frmacos debemos recordar que se indican en funcin de la esperanza de vida delpaciente, existen tres formas principales de administracin de frmacos:

Sistemas exteriorizados, catter espinal que se tu-neliza subcutneamente hasta su salida por un punto en la piel, estdesechado para uso intratecal.

Catter espinal, conectado a un sistema implan-table tipo port o reservorio subcutneo, a travs del cual se administra lamedicacin, a travs de sistemas elastomricos o a travs de bombas de infusin.

Sistemas totalmente implantables con bomba de infusin de frmacos, que a su vez puede ser mecnica o de flujo fijo enlas que la dosis se vara en funcin de la concentracin del frmaco, o bombas programables.

Tabla IX. Complicaciones de la infusin espinal.

Siendo una tcnica de baja morbilidad se describen las siguientes complicaciones

- Por la ciruga:

Seromas o abscesos

Infeccion o hemorragia en la zona de la herida

Infeccin del catter

Infeccin meningea

Absceso epidural

- Por el catter

Desplazamiento

Oclusin

Rotura

Granulomas en la punta del catter

- Por la bomba de infusin

Fallo de bomba

Torsin de la bomba

Error en llenado o programacin

Estimulacin elctrica medular

Tcnica analgsica de eleccin como cuarto escaln en modelos de dolor neuroptico y en dolores vasculares, con suficienteexperiencia para su uso. En dolor oncolgico suele quedar reservada precisamente para dolores neuropticos refractarios,que en dolor oncolgico suelen ser: dolores radiculares por infiltracin de plexos, neuritis post irradiacin, neuralgiasconcomitantes en pacientes oncolgicos, dolor post toracotoma, dolor post reseccin radical de tumores plvicos.

La limitacin viene dada por el elevado coste de los sistemas de estimulacin elctrica.

Bloqueos nerviosos

En un intento de controlar el dolor refractario al cncer, se han inyectado anestsicos locales y agentes neurolticos endiversos nervios y ganglios. Aunque dados los avances del tratamiento analgsico (frmacos, sistemas implantables deliberacin de frmacos y tcnicas neuroquirrgicas), la utilizacin de tcnicas neurolticas se ha reducido de maneraimportante (menos de un 10-15 %).

An as, los bloqueos neurolticos pueden ser efectivos en el control del dolor intratable del cncer en pacientesseleccionados.

Mltiples estudios documentan la eficacia de estas tcnicas en cuanto a reduccin de la intensidad del dolor y consumo deanalgsicos, por lo que pueden seguir teniendo un importante papel en el manejo del dolor oncolgico, pero nunca se debeconsiderar como una tcnica aislada, sino como parte de una estrategia teraputica.

Mencin a parte merecen los bloqueos nerviosos mediante radiofrecuencia, que se contemplaran ante la respuesta favorablecon los bloqueos con anestsicos locales (35).

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS

Los principales mecanismos fisiopatolgicos del dolor asociado a procesos neoplsicos son:

Invasin progresiva de vsceras, nervios o huesos.

Dolor provocado por desaferenciacin y neuropatas causadas por los necesarios tratamientos oncolgicos: ciruga,quimioterapia, radioterapia.

Es importante identificar la causa del dolor para determinar la conveniencia del bloqueo. Para que sea efectivo debe estarlocalizado suficientemente, y estar causado por irritacin nerviosa, visceral, o somtica, o bien ser un dolor de tiponociceptivo. Tambin son tiles los bloqueos en el dolor asociado a mecanismos mediados por Sistema Nervioso Simptico(SNS), como en el tumor de Pancoast.

DEFINICIN DE BLOQUEO

Es la interrupcin de la transmisin nerviosa por un periodo ms o menos largo de tiempo y en ocasiones permanente(simpatectoma qumica).

Los bloqueos simpticos se pueden realizar con diversos fines. Tabla X

Tabla X. Tipos de bloqueo.

Diagnsticos:

para establecer un diagnstico diferencial entre las distintas causas fisiopatolgicas, y valorar as la indicacin de esta tcnica.

Pronstico:

se realizar con anestsico local y permitir establecer la indicacin de una simpatectoma qumica o quirrgica posterior.

Teraputicos:

es el tratamiento de la enfermedad principal. Debe realizarse tras el bloqueo diagnstico o pronstico. Se puede hacer una sola vez,administrando frmacos de accin prolongada (sustancias neurolticas), o en serie con anestsicos locales, en funcin de la indicacin delbloqueo y la situacin clnica del paciente.

CRITERIOS DE SELECCIN

Mdicos:

Dolor muy localizado, esperanza de vida limitada, balance beneficio-riesgo favorable, sin contraindicacin mdica, el dolordebe ser el sntoma predominante en la enfermedad.

Criterios de actuacin:

El bloqueo diagnstico debe proporcionar al menos un 50% de alivio y mostrar signos positivos en la evolucin, como unadisminucin en los requerimientos analgsicos, comprensin por parte de familia y paciente de la tcnica, expresado a travsdel consiguiente consentimiento informado.

Criterios psicosociales:

Establecimiento de expectativas realista en cuanto a la evolucin natural de la enfermedad a pesar del alivio del dolor, apoyofamiliar y psicolgico (36).

Tcnicas neuroquirrgicas

Al igual que los bloqueos neurolticos las tcnicas neuroquirrgicas han disminuido drsticamente en los ltimos aos, noobstante debe ser un paso ms a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes con dolor refractario (37). Lascontraindicaciones seran, expectativa de vida muy corta, alteraciones de coagulacin, indemnidad de esfnteres, disfuncinpulmonar severa ho-molateral al dolor. Las principales tcnicas se muestran en la tabla XI.

Tabla XI. Tcnicas neuroquirurgicas para el tratamiento del dolor intenso.

Cordotoma percutnea

Indicada en dolor oncolgico unilateral, generalmente tributario de dermatomas distales a C4.

Consiste en la interrupcin del haz espinotalmico. Se produce una mejora temporal con alto ndice de recidiva.

Presenta importante morbilidad (disfuncin respiratoria o vesical, hemiparesias).

Mielotoma comisural

Reservada para dolor oncolgico refractario a nivel pe-rineal, plvico o de miembros inferiores, se realiza una laminectomica con seccinde los fascculos espinita-lmicos.

Rizotoma

Indicado en dolor de la pared torcica, en desuso para regiones cervicales y lumbares.

Generalmente se realiza por radiofrecuencia.

CORRESPONDENCIA tonipernia@gmail.com Financiacin: Ninguna Conflictos de interes: No declarados

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