Autoras: Dra. Alicia Kassian Rank. Directora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia delDolor, Hospital General de Mxico. Dra. Erika Corral Kassian. Facultad de Medicina de la UniversidadAnhuac.

Dolor Torcico deOrigen Osteomuscular

l sndrome doloroso torcico crnico es una entidadfrecuente que en la mayora de los casos se originae x c l u s i vamente por padecimientos cardiopul-

monares como el cncer pulmonar, que en muchospases es la segunda causa de muerte despus de la

enfermedad cardiovascular.1,9,l0,11,12,13

El cncer de mama tambin puede provocar dolor torcico.1 1 ,1 2 E nocasiones este tumor ocasiona irritacin del nervio intercostobraquialo de nervios del plexo braquial, lo cual conduce al paciente a un dolorneuroptico como episodios de dolor lancinante. Para controlar estasmolestias son de gran utilidad los neuromoduladores y los opioides.1 1

Algunas veces las metstasis seas se relacionan con dolor y otrossntomas,cuando estn localizadas en costillas producen dolor (en elsitio donde se encuentre la lesin) en forma de neuralgia intercostalpor infiltracin frecuente de esta fibra nerviosa. Si existen metsta-sis en columna vertebral, comnmente aparece dolor de espalda consignos y sntomas de compresin radicular o medular que a vecesamerita la colocacin de catteres continuos epidurales para mitigarel dolor junto con manejo de medicamentos neuromoduladores. Esposible que haya invasin del plexo braquial como resultado de infil-tracin metastsica, que requiere la colocacin de catteres sobre elmismo (o bloqueo ltico del ganglio estrellado) para brindar unaanalgesia continua.11,12

El sndrome de dolor posmastectoma consiste en dolor persistente enel trax anteri o r , axila y partes medial y posterior del brazo, tras el actoq u i r r gico sobre la mama. Generalmente aparece de dos a seis sema-

21DOLOR DORIXINA

E

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P h i l a d e l p h i a .S a u n d e rs, l 9 9 9 .

22 Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica

nas despus de la ciruga con una incidenciade 5 a 20 por ciento. Con frecuencia la causade este sndrome es la lesin del nervio inter-c o s t o b r a q u i a l , el cual es una rama del segun-do nervio intercostal. La mastectoma radicaltambin puede daar ramas cutneas delc u a rto y quinto nerv i o s. El dolor posmastec-toma es quemante, a r d o r o s o, l a n c i n a n t e ,intenso y se acompaa de alodinia, p a r e s t e-s i a s , d i s e s t e s i a s , h i p e rp ata e hiperestesias. Amenudo los movimientos del brazo exacer-ban el dolor. Por trat a rse de dolor neuropti-co el tratamiento se basa en neuromodu-ladores o en bloqueos epidurales antiinflama-t o ri o s. C i e rtos autores prefieren bloqueosp a r ave rtebrales torcicos o intercostales.2 , 5

Una gran va riedad de enferm e d a d e smsculo-esquelticas provocan dolor to-rcico y pueden confundirse con doloresn e u r o p t i c o s. Tal es el caso de los padeci-mientos de mdula espinal (mielopatas ylesiones de las races espinales dorsales omixta secundaria a osteoporosis, f r a c t u r ade vrt e b r a s , f o rmacin de osteofitos).

Las lesiones de los nervios espinales y de losn e rvios intercostales, denominadas neuralgi a s ,tienen una etiologa va ri a b l e . Sus causas msfrecuentes son traumas, c i ru g a , infecciones yc o m p r e s i n , que pueden lesionar estas es-t ructuras y provocar dolor. Ejemplo de estassituaciones son los sndromes dolorosos pos-toracotoma o posmastectoma. Las fracturasde costilla suelen producir lesiones y trauma delos nervios intercostales, con dolor subsecuenteque se exacerba con los movimientos respira-t o ri o s. Las neuritis intercostales idiopticasn o rmalmente se resuelven en 15 das y ocasio-nan dolor muy intenso, mientras que los pro-blemas degenerat i vos como mononeuropat a sdiabticas son causas comunes en este mbito.El tratamiento est diri gi d o, si se trata de unproceso agudo, al manejo con A I N E s combi-nado con opioides adems de la posible apli-cacin de bloqueos intercostales antiinflamat o-

rios o lticos (alcohol o fenol) en caso nece-s a ri o ; cuando se sospecha de problemas crni-cos degenerat i vos (neuropata) se puedenadministrar neuromoduladores.5

Entre las lesiones seas se incluye cualquiertipo de patologa en las vrt e b r a s , c o s t i l l a s ,c a rtlagos costales, e s t e rnn y la art i c u l a c i ne s t e rn o c l av i c u l a r , tuberculosis sea, f r a c t u r ade vrtebra y enfermedad de Pa g e t . La art ri-tis costove rtebral se asocia a enferm e d a d e stales como osteoart ritis y espondilitis anqui-l o s a n t e . El dolor generalmente se presenta enestas articulaciones y puede exacerbarse conlos movimientos respirat o ri o s , al toser o estor-n u d a r; la teraputica consiste en A I N E s.

El sndrome de Tietze es un dolor intensolocalizado en el segundo y tercer cart l a g o scostales y se acompaa de datos de inflama-cin local importante que puede progr e s a rhasta ve rse como una masa. Se manifiestafrecuentemente en pacientes de la segunda ytercera dcada de edad. Las causas sond e s c o n o c i d a s , pero se asocia con problemasr e u m t i c o s , trabajos manuales pesados ydeficiencia nutri c i o n a l , o se ve precedido deprocesos respirat o rios seve r o s. Las lesionesgeneralmente son unilaterales y abarcan unasola regi n . La evolucin es crnica, de curs oa u t o l i m i t a d o, con exacerbaciones y remi-s i o n e s. Aunado a ello el edema e inflamacinlocal pueden persistir por mucho tiempo,incluso aos.

El sntoma principal del sndrome de T i e t z ees el dolor de intensidad va riable en la caraa n t e rior del trax que a veces se puede irr a-diar a toda la cara anterior del trax, h o m b r oy cuello. Aunque las radiografas simples sue-len ser norm a l e s , el diagnstico se realizaclnicamente y la TAC puede ser de ay u d apara descartar otras pat o l o g a s , por ejemplo,t u m o r e s.1 2 La costocondritis es relat i va m e n t ef r e c u e n t e , causa dolor sobre la cara anteri o rdel trax y puede simular un dolor de ori g e n

c a r d i a c o.3 Su etiologa es desconocida, y lainflamacin de los cartlagos costales puedecausar dolor intenso que se agr ava con losm ovimientos del trax. A diferencia del sn-drome de T i e t z e , la costocondritis no seacompaa de inflamacin intensa con creci-miento local, abarca ms cartlagos costales(preferencialmente del segundo al quinto) ysu incidencia es ms alta en la mujer arriba delos 40 aos. Se asocia a veces con padeci-mientos art e riales coronarios y sndromesm i o f a s c i a l e s. El tratamiento radica en el usode A I N E s combinados con opioides, a s como en la aplicacin de calor local y otrasterapias fsicas. En ocasiones es necesari orealizar bloqueos intercostales sobre la lneaaxilar posteri o r.5 , 6 , 9 Los tumores de loscartlagos son otra entidad desencadenantede dolor torcico y resulta muy importantehacer su diagnstico diferencial con el sn-drome de Tietze. Comnmente su abordajees quirrgico.11

La dislocacin costocondral secundaria atrauma produce dolor intenso en el sitio del e s i n , de tipo continuo, lancinante y, a ve c e s ,de carcter ardoroso. Debido a la intensidaddel dolor puede ser necesario infiltrar el reao hacer bloqueos de nervios intercostales, l ocual calmar el dolor y permitir la manipu-lacin y la reduccin de esta luxacin.3 ,4 , 1 1

La xifoidalgia es un sndrome caracteri z a d opor dolor intenso sobre el apndice xifoides.S uetiologa y fisiopatologa se desconocen, pero aveces se presenta concomitantemente cone n f e rmedad coronaria cardiaca, p a d e c i m i e n t o si n t e s t i n a l e s , a rt ritis y con alteraciones meta-b l i c a s. La frecuencia del dolor es va ri a b l e ,pero puede aparecer va rias veces al da; t i e n euna duracin que vara de minutos a algunashoras y persiste por semanas o meses. C u a n d ola administracin de A I N E s y opioides no mi-tiga el dolor se recurre a la infiltracin de laa rticulacin xifoesternal con lidocana y este-r o i d e s. Esto proporciona un alivio ms efectivo

del dolor. En casos extremos se recomienda lareseccin quirrgi c a .6 ,1 1

Dentro de los sndromes miofasciales, l o smsculos parave rtebrales son detonantes dedolor muscular de la cara posterior del traxy es muy comn que est ori ginado poralteracin en la dinmica postural de lac o l u m n a .4 El dolor puede ser reproducidopor presin sobre el rea y suele mejorar conel masaje y los bloqueos interfasciales conanestsicos locales.5

23INFLAMACIN LOXONIN 60

Diagnstico Clnico Segn Origen del Doloren el Segmento Trax.

Origen

Pleuropulmonar Pleurodinia Derrame pleural Neumotrax Traqueobronquitis Neumona Neoplasia Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar Mediastinitis

Cardiovascular Angina de pecho Infarto agudo de miocardio Estenosis artica Aneurisma disecante de aorta Prolapso de vlvula mitral Miocardiopata hipertrfica Pericarditis Miocarditis Sndrome de Dressler Sndrome pospericardiotoma

Msculo-Esqueltico Costocondritis (sndrome de Tietze) Xifoidalgia Fractura costal Mialgia Sndrome de Pancoast Compresin de la regin superior

del trax,costilla cervical o anomalasde primera costilla o clavcula

Radiculitis cervical (artritis,artrosis, etc.) Cifoescoliosis Espondilitis anquilopoytica Infecciones de la pared torcica