DOLORI OSTEOARTICOLARI

Mariolina Alessio

Ambulatorio di Reumatologia

del Dipartimento di Pediatria

BIAGIO … BIAGIO … 5 anni5 anni

Inviato dall’Ortopedico per sospetta Artrite

Idiopatica Giovanile

BIAGIOBIAGIO A 5 aa → DH di reumatologia

All’ingresso …

Parametri auxologici: P : Kg 22 (90°pc)H : cm 113 (75°pc)P/H: (90°pc)CC : cm 55 (> +2DS)

I

III

II Genitori non consanguinei

BIAGIOBIAGIO

Nato a termine, da gravidanza normodecorsa, mediante TC

Alla nascita, parametri auxologici nella norma Peso Kg 3100 (10-25°pc)

Anamnesi perinatale, riferita nella norma

Tappe dello sviluppo psicomotorio riferite nella norma

BIAGIOBIAGIO

A 1 aa: convulsione febbrile semplice

Riferiti diversi episodi di infezioni delle alte vie respiratorie

A 3 aa → rigidità delle articolazioni delle dita delle mani, con impossibilità alla chiusura del pugno e all’estensione completa

BIAGIOBIAGIO

Le indagini praticate:

emocromo, VES, indici di funzionalità epatica, renale, nutrizionali, elettroliti sierici, PT, APTT: nella norma

Visita ortopedica: il piccolo presenta rigidità in flessione delle dita delle mani e limitazione di bacino e ginocchia, sospetta artrite reumatoide giovanile. Esami consigliati: Fibrinogeno, indici di flogosi, TAS, Vidal-Wright, Ig totali, Fattore Reumatoide, CIC, ANA : nella norma

BIAGIOBIAGIO……. 5 anni. 5 anni

BIAGIO … BIAGIO … 5 anni5 anni

ES. OBIETTIVO GENERALE:• Condizioni cliniche buone

• Organi ipocondriaci nei limiti

• Soffio 1-2/6

ES. OBIETTIVO ARTICOLARE:Articolazioni NON tumefatte, NON calde

Limitazione funzionale in flesso-estensione :

Arti superiori (scapolo-omerale, gomito, polso, mani)

Arti inferiori (coxo.femorale, ginocchio)

A questo punto??A questo punto??

ARTRITEARTRITE

•tumefazione/versamentoo o

•presenza di 2 o più dei seguenti segni:

- limitazione nel grado di movimento

- dolore nel movimento

- aumento del termotatto

ARTRALGIA

Dolore articolare senza segni di

•tumefazione•versamento•termotatto aumentato

AIG:Criteri diagnostici/classificativi AIG:Criteri diagnostici/classificativi

Ogni artrite artrite che:- duri per più di 6 settimane

- sia di origine sconosciuta

- insorga prima dei 16 anni

- - esclusione di altre causeesclusione di altre cause1977-78: artrite reumatoide giovanile (USA) artrite cronica giovanile (Europa)

1997 artrite idiopatica giovanile (AIG)

Classificazione AIGClassificazione AIG (ILAR Edmonton 2001)

1. Sistemica 15%2. Oligoartrite: 50%

a) persistenteb) estesa

3. Poliartrite (FR positiva) 3%4. Poliartrite (FR negativa) 17%5. Artrite psoriasica 5%6. Artrite/entesite 10%

Sintomi presenti nei primi sei mesi primi sei mesi di malattiaOligoartrite : ≤ 4 articolazioni Poliartrite: ≥ 5 articolazioni

Artrite Idiopatica Giovanile

soJIA

eoJIAeoJIA

poJIA

AIG oligoarticolareAIG oligoarticolare((ACG – EOPA ARG – OLIGO)

Tipica dell’età pediatrica. Sia la forma persistente che la forma estesa hanno in comune:

• Precocità di esordio (età < 5 aa)

• femmine >>> maschi

• Artrite asimmetrica

• Alto rischio di uveite (30 %)

• ANA positivi (> 80 %)

AIG: AIG: 2149 pazienti (2149 pazienti (8 Centri Reum. Ped8 Centri Reum. Ped))Oligo-AIG: Oligo-AIG: 1438 (71%) 1438 (71%)

Età all’esordio di uveite: Età all’esordio di uveite: 1-19 aa (media: 5 aa)1-19 aa (media: 5 aa)

Intervallo diagnosi artrite-uveite: Intervallo diagnosi artrite-uveite: 1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa) 1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa)

Mediana: 9 mesi Mediana: 9 mesi (50% sviluppa Uveite (50% sviluppa Uveite entro 9 mesi dall’Artrite!) entro 9 mesi dall’Artrite!)

SCREENING I° ANNO!!SCREENING I° ANNO!!

Milano

Chieti

Roma

Padova

Firenze

Torino

Genova

Ferrara

Sciacca

Trieste

Rimini

Ancona

Reggio Emilia

Bologna

Messina

Catania

Napoli

Milano

Chieti

Roma

Padova

Firenze

Torino

Genova

Ferrara

Sciacca

Trieste

Rimini

Ancona

Reggio Emilia

Bologna

Messina

Catania

Napoli

AIG oligoarticolareAIG oligoarticolare Complicanze

valgismovalgismodismetriadismetria

Artrite Idiopatica Giovanile

soJIAeoJIA

poJIApoJIA

AIG poliarticolareAIG poliarticolare ( (FR + FR –)

• Età di esordio: 3-6 e 10 – 14 aa

• femmine> o = maschi

• Poliartrite Simmetrica

• Rapida anchilosi (polsi, collo, caviglie)

MTXMTX

EnbrelEnbrel

PDNPDNRita

rdo

di c

resc

ita

Ritard

o di

cre

scita

BIAGIOBIAGIO Le indagini effettuate:Le indagini effettuate:

Visita oculistica: Distrofia corneale caratterizzata da tenui accumuli stromali. FO: in entrambi gli occhi, disco ottico a margini netti e colorito roseo.

ECG: tracciato nei limiti della norma

Ecocardio: Normali dimensioni delle cavità. Contrattilità normale.

Ispessimento dei lembi valvolari mitralici e aortci. Insufficienza mitralica di grado lieve – moderato. Dilatazione aorta ascendente (27 mm; v.n.17 - 24).

Eco addome: nella norma

BIAGIOBIAGIO Rx rachide in toto e bacino:

Lieve atteggiamento scoliotico sx convesso del tratto di passaggio dorso-lombare. Non definite alterazioni morfologiche a carico dei metameri in esame. Piccole schisi paramediane posteriori di L4 ed L5.

Bacino: assenza di lesioni ossee a focolaio o di tipo traumatico in atto. Rapporti articolari nella norma. Lieve aumento aspecifico dell'angolo cervico diafisario femorale.

Rx mani: modesta alterazione morfologica delle falangi basali e intermedie, modicamente arrotondate nel profilo periostale

Le indagini effettuate:Le indagini effettuate:

Esame clinico

Ecocardio

Visita oculistica

Rx segmenti scheletrici

Ricerca di segni clinici

specifici

Ricerca di metaboliti

193 mg GAG/g creati 193 mg GAG/g creati (v.n. 65 (v.n. 65 ± 17)± 17)

Diagnosi enzimatica

Alfa-iduronidasi su leuco:Alfa-iduronidasi su leuco:Attivita’ assenteAttivita’ assenteDiagnosi: MPS ISDiagnosi: MPS ISDiagnosi

molecolare

ANALISI MOLECOLARE DEL GENE IDUAANALISI MOLECOLARE DEL GENE IDUA::134del12 sull'esone 1 e G265R sull'esone 7, entrambe in eterozigosi134del12 sull'esone 1 e G265R sull'esone 7, entrambe in eterozigosi

BIAGIOBIAGIO

Luglio 2005 …

Terapia → ERT con -L-iduronidasi ricombinante umano alla dose di 100 U/Kg/settimana per via e.v.

Sintomatologia muscolo-Sintomatologia muscolo-scheletrica (dolore)scheletrica (dolore)

Problema frequente

Incidenza 7% visite pediatriche

Ambulatorio di ReumatologiaAmbulatorio di ReumatologiaOspedale di BoscotrecaseOspedale di Boscotrecase

•TASsite 9

•Pat reuma 12

•Dolori arti 38

•Febbre ric 5

64 pazienti

BAMBINO SOFFERENTE CON GRAVE DOLORE ARTICOLARE:

•Neoplasie

•Infezioni

•Patologie reumatologiche

BAMBINO SOFFERENTE SENZA DOLORI ARTICOLARI

LOCALIZZATI:

•Neoplasie

•Infezioni

•Patologie reumatologiche

BAMBINO IN APPARENTE BENESSERE

•Traumi •Cause meccaniche•Neoplasie•Cause metaboliche•Infezioni•Patologie reumatologiche•Cause psicopatologiche•Varie

DOLORE INFIAMMATORIO

DOLORE MECCANICO

Insorgenza notturna Insorgenza diurna

Rigidità mattutina Aggravamento con il carico

Attenuazione con moderata attività fisica

Modesta rigidità e contrattura antalgica

Presenza dei tipici segni di flogosi: tumor rubor calor functio lesa

Assenza o modestia di segni di flogosi

SAPER RICONOSCERESAPER RICONOSCERE

SAPER RICONOSCERESAPER RICONOSCERE

1.1. MALATTIA MALATTIA PRIMITIVA DELLA PRIMITIVA DELLA MEMBRANA MEMBRANA SINOVIALESINOVIALE

2.2. COINVOLGIMENTO DELLA COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA SINOVIALE MEMBRANA SINOVIALE SECONDARIO AD UNA SECONDARIO AD UNA PATOLOGIA INSORTA PATOLOGIA INSORTA PRIMITIVAMENTE IN ALTRA PRIMITIVAMENTE IN ALTRA STRUTTURA ARTICOLARESTRUTTURA ARTICOLARE– la cartilagine la cartilagine

d’incrostazione articolared’incrostazione articolare– il nucleo di ossificazione il nucleo di ossificazione

epifisariaepifisaria– la cartilagine di la cartilagine di

accrescimento epifisariaaccrescimento epifisaria– l’osso subcondralel’osso subcondrale– le entesile entesi– i nuclei di ossificazione i nuclei di ossificazione

apofisariaapofisaria

3.3. COINVOLGIMENTO COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA DELLA MEMBRANA SINOVIALE SINOVIALE SECONDARIO A SECONDARIO A PATOLOGIA PATOLOGIA SISTEMICASISTEMICA

OSTEOMIELITE/ARTRITE SETTICA

COINVOLGIMENTO DELLA COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA SINOVIALE MEMBRANA SINOVIALE SECONDARIO AD UNA SECONDARIO AD UNA PATOLOGIA INSORTA PATOLOGIA INSORTA PRIMITIVAMENTE IN ALTRA PRIMITIVAMENTE IN ALTRA STRUTTURA ARTICOLARE:STRUTTURA ARTICOLARE:

OSSO SUBCONDRALEOSSO SUBCONDRALE

SSeronegativeeronegative EEnthesitisnthesitis AArthritisrthritis// EEnthesitisnthesitis RRelated elated AArthritisrthritis

COINVOLGIMENTO DELLA COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA SINOVIALE MEMBRANA SINOVIALE SECONDARIO AD UNA SECONDARIO AD UNA PATOLOGIA INSORTA PATOLOGIA INSORTA PRIMITIVAMENTE IN PRIMITIVAMENTE IN ALTRA STRUTTURA ALTRA STRUTTURA

ARTICOLARE: ARTICOLARE: entesientesi

ENTESITE

Dolore all’inserzione di un tendine1960: medici cecoslovacchi1970: utilizzo nella lingua inglese 1991: inclusione nei criteri ESSG

ANATOMIA DELLE ENTESI

1. FIBROSE: metafisi e diafisi ossa lunghe2. FIBRO-CARTILAGINEE: zona di transizione che si estende all’osso adiacente vascolarizzazione: vasi periostali, midollo osseo e vasi tendinei;buona innervazione

Rosaria 6 aa 6/12 Artrite poliarticolare, ANA positiva (1:160), dermatite al cuoio capelluto

(psoriasi?)

Rx arti inferiori: demineralizzazione ed assottigliamento della corticale della testa del perone dx; linee di ispessimento periosteo della metafisi prossimale della tibia; area anulare di trasparenza metafisaria prossimale tibia sinistra.

LEUCEMIA LINFOBLASTICA

ACUTA

3.3. COINVOLGIMENTO DELLA COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA SINOVIALE MEMBRANA SINOVIALE SECONDARIO A PATOLOGIA SECONDARIO A PATOLOGIA SISTEMICASISTEMICA

Puntato midollare; midollo sostituito per circa l’80% da elementi altamente immaturi.

3.3. COINVOLGIMENTO DELLA COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA SINOVIALE MEMBRANA SINOVIALE SECONDARIO A PATOLOGIA SECONDARIO A PATOLOGIA SISTEMICASISTEMICA

NeuroblastomaNeuroblastoma

3.3. COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA SINOVIALE SECONDARIO A PATOLOGIA SINOVIALE SECONDARIO A PATOLOGIA SISTEMICASISTEMICA

Vasculiti

Shoenlein HenochShoenlein Henoch

Panarterite nodosaPanarterite nodosa

Arterite di TakayasuArterite di Takayasu

3.3. COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA SINOVIALE SECONDARIO A PATOLOGIA SINOVIALE SECONDARIO A PATOLOGIA SISTEMICASISTEMICA

LES

DMS

Anamnesi familiare: non contributoria

Anamnesi patologica: • esordio a 3 mesi: dopo il 1° vaccino• successivamente episodi, ogni 20 giorni, poco responsivi ad antipiretici, trattati sempre con antibiotici

Problema principale: febbrefebbre

Ilary…Ilary…

• Diagnostica:Esami ematochimici: VES 42, PCR 8,4 (vn <6), Hb 9,3 Urinocoltura: E.coli 500.000 UFC/ml.• Trattamento:Terapia antibiotica e controllo dopo 10 gg neg.

Febbre persiste Ripete esami ematochimici: VES 57, PCR 148, linfocitosi (linfo 61,5%)

Ilary… Ilary… Anamnesi patologica:

Ricovero presso AUP Federico II

Condizione febbrile perdurante da almeno due settimane la cui causa e’ difficilmente individuabile ad una prima valutazione clinica

Febbre di origine sconosciuta ???Febbre di origine sconosciuta ???

FORME INFETTIVE FORME INFETTIVE DI ORGANO/SISTEMICHEDI ORGANO/SISTEMICHE

FORME FORME INFIAMMATORIEINFIAMMATORIE

NEOPLASIENEOPLASIE AltroAltro

Infezioni vie UrinarieInfezioni vie UrinarieBroncopolmoniteBroncopolmoniteOsteomieliteOsteomieliteEndocarditeEndocarditeAscesso peritonsillareAscesso peritonsillareMeningiteMeningiteAscesso addominaleAscesso addominaleSinusiteSinusiteInfezione da EBVInfezione da EBVTubercolosiTubercolosiBartonellaBartonellaSalmonellosi…Salmonellosi…

AIGAIGMalattia di Malattia di KawasakiKawasakiMalattia di CrohnMalattia di CrohnLES…LES…

LLALLALinfoma…Linfoma…

Seashore et al. Fever of unknown origin in children Pediatr Ann 2011

DiagnosiDiagnosiESAMI EMATOCHIMICI E STRUMENTALI di ESAMI EMATOCHIMICI E STRUMENTALI di

routineroutine

Emocromo, striscio periferico VES, PCR, fibrinogeno, ferritina, sideremiaFunzione epatica e renaleImmunoglobuline, LDHEsame urine e urinocolturaMantoux emocolturaRx torace, ecografia addome,

ecocardiogramma

VES e PCR aumentate, anemia sideropenica, VES e PCR aumentate, anemia sideropenica, IgA Durante il ricovero: comparsa di rash maculo- rash maculo-

papularepapulareAkpede et al. Management of children with prolonged FUO Paediatr Drugs 2001

RASH

FEBBREFEBBRE

BATTERICHE

- streptococco b-emolitico a- borrelia burgdoferi- rickettsie (erlichiosi)- mycoplasma- bartonella henselae- salmonella

PARASSITARIE-toxoplasmosi

VIRALI- rosolia- parvovirus b19- varicella - adenovirus- citomegalovirus- enterovirus- epstein barr virus- hav, hbv, hiv

Febbre di origine sconosciuta (FUO)Febbre di origine sconosciuta (FUO)

INFEZIONI D’ORGANOInfezioni vie UrinarieBroncopolmoniteOsteomieliteEndocarditeAscesso peritonsillareMeningiteAscesso addominaleSinusite

Indagini sierologicheIndagini colturali

FORME INFETTIVE FORME INFETTIVE

•Dimessa in apiressia, senza terapia, con programma di follow up.•Successivamente: ripresa di febbre, rash e artralgie.artralgie.

Ilary…Ilary…

RASH

FEBBREFEBBRE

ARTRALGIEARTRALGIE

NEOPLASINEOPLASIEE

FORME FORME INFIAMMATORIINFIAMMATORIEE

Diagnosi di dimissione: AIG AIG sistemicasistemicaTerapia: FANS

Nuovo ricovero ospedaliero: Ripete esami di routinePratica:- autoanticorpi, complemento - CUGM- TC total body - puntato midollare

AIG sistemicaAIG sistemica

febbrefebbre

rashrash

Epato-Epato-splenomegaliasplenomegalia

Linfo-Linfo-adenomegaliaadenomegalia

sierositisierositi

artriteartrite

Picchi febbrili quotidiani per almeno 2 sett.

La terapia antiinfiammatoria NON occulta patologie serie

come neoplasie, infezioni o artriti

croniche all’esordio, quindi può essere

liberamente adoperata.

Naprossene15 – 20 mg/Kg/die 2dO

Indometacina 1 –3 mg/Kg/die 3dO

Ibuprofene35 – 45 mg/Kg/die 3dO

Flurbiprofene 3 – 5 mg/Kg/die 3dO

Diclofenac2 – 3 mg/Kg/die 1dO

Aspirina 75 – 90 mg/Kg/die 4dO

• Afte recidivanti, linfoadenopatia cervicale• Episodi ripetuti di febbre (ogni 10-15gg), dolori addominali, diarrea anche con sangue e muco• Si ricovera ogni 3-2-1 mese -> reintroduzione indometacina Colonscopia con biopsia: infiltrato infiammatorio cronico attivo nella tunica propria, criptite e microascessi criptici

Diagnosi: MICI MICITerapia: prednisone e salazopirina prednisone e salazopirina

• Sospensione dello steroide:FEBBRE senza diarrea o dolori addominali, ma con artralgie

……la storia continua…la storia continua…

AIG? AIG? MICI? MICI? oppure?oppure?

Gruppo di patologie caratterizzate da episodi ricorrenti di infiammazione apparentemente non provocati che mancano di elevato titolo anticorpale o di cellule T antigene-specifiche• Esordio in età pediatricaEsordio in età pediatrica• Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di

assoluto benessereassoluto benessere• Sintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolareSintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolare• Accrescimento staturo-ponderale nella normaAccrescimento staturo-ponderale nella norma• Complicanza grave a lungo termine: amiloidosiComplicanza grave a lungo termine: amiloidosi• Ereditarietà mendeliana semplice.Ereditarietà mendeliana semplice.

Sindromi Sindromi autoinfiammatorie autoinfiammatorie

sistemichesistemiche

FEBBRE PERIODICAFEBBRE PERIODICA

3 o più episodi febbrili di origine sconosciuta, in

un periodo di 6 mesi, ad almeno 1 settimana l’uno

dall’altro.

Barron K et al, 2010Barron K et al, 2010

SAPER RICONOSCERESAPER RICONOSCERE

www.printo.it/periodicfever/

Age at onset (months):……3m

Family history: Yes…. No…xx

Never Sometimes

Often Always

Abdominal pain

xx

Aphtosis xx

Thoracic pain

xx

Diarrhoea xx

Diagnostic score periodic fever

Ilary:Ilary:alto rischio!alto rischio!

Indagine molecolare

Malattie autoinfiammatorieMalattie autoinfiammatorie

Gattorno M, Caorsi R, 2011Gattorno M, Caorsi R, 2011

……infineinfineTerapia:Terapia:MTX 15 mg/m2MTX 15 mg/m2

-> sintomatologia persiste-> sintomatologia persiste-> prednisone-> prednisone-> ripete colonscopia (negativa!)-> ripete colonscopia (negativa!)

A Febbraio 2009: referto indagine molecolare per sindromi autoinfiammatorie gene MVKgene MVK:

Mutazione missenso eterozigote esone 11 (c.1129G>A)responsabile della sostituzione aminoacidica p.V377I (ereditata dal padre)

Delezione interstiziale dell’esone 10 di 4 paia di basi, c1096del14nt (difetto frameshift) (ereditata dalla madre)

-> Inizia Etanercept-> A Gennaio 2010 inizia Anakinra

HIDSHIDS

Gattorno et al. A diagnostic score for molecular analysis of ereditary autoinflammatory syndromes with periodic fever in children Arthritis Rheum 2008

Flow-chart Flow-chart diagnosticadiagnostica

Importanza dell’anamnesi e del decorso clinico…Importanza dell’anamnesi e del decorso clinico…

Escludere in primis neoplasie e infezioniEscludere in primis neoplasie e infezioni

Considerare le malattie genetico/metaboliche e febbri Considerare le malattie genetico/metaboliche e febbri periodiche congenite nella diagnostica differenziale periodiche congenite nella diagnostica differenziale nei pz con manifestazioni osteo-articolarinei pz con manifestazioni osteo-articolari

La diagnosi: non sempre gli stessi tasselli formano La diagnosi: non sempre gli stessi tasselli formano un unico mosaico!un unico mosaico!

Take home Take home messagesmessages

Take home Take home messagesmessages

• Fatti aiutare da:- Storia clinica

- Esame obiettivo

- Indici di flogosi e emocromo

- Reumatologo pediatra

Arrivederci alla Arrivederci alla prossima prossima puntata…….puntata…….

GRAZIE!!!GRAZIE!!!