PROTOCOLLO Gestione del neonato con sospetta cardiopatia nelle prime ore di vita

PROTOCOLLO

Gestione del neonato con

sospetta cardiopatia nelle

prime ore di vita

12 Febbraio 2014

TUTORS:

Prof. F. Raimondi

Dott.ssa L. Capasso

AIF:

Dott.ssa R. Pisanti

CARDIOPATIA CONGENITA (CHD)

1.MALFORMAZIONE PIU’ FREQ. ALLA NASCITA = IN EUROPA 7/1000 NATI VIVI (Circulation 2011)

2.IN EUROPA CIRCA IL 6% DELLE MORTI NEONATALI PRECOCI SONO CAUSATE DA CHD (Circulation 2011)

3.DIAGNOSI PRENATALE = DEFINIZIONE DI TIMING, MODALITA’ E LUOGO DEL PARTO = MIGLIORAMENTO CONDIZIONI PREOPERATORIE E RIDUZIONE DI MORBIDITA’ E MORTALITA’. (Israel S.W. Fetal Diagn Ther 2011)

4.ESISTONO ANCORA CASI DI CHD CHE NON VENGONO DIAGNOSTICATI ALL’ ECOGRAFIA PRENATALE (Chew C. J Paediatr Child Health 2006)

5.IL 25% DEI NEONATI CON CHD NON RICEVE DIAGNOSI PRIMA DELLA DIMISSIONE DAL PUNTO NASCITA (Brown KL, Heart 2006)

IMPORTANTE:

SOSPETTO PRECOCE, CORRETTA GESTIONE E PRONTO TRASFERIMENTO C/O CENTRO

SPECIALIZZATO

IL DOTTO ARTERIOSO

ARCO AORTICO INTERROTTOATRESIA POLMONARE

DOTTO DIPENDENZA DEL CIRCOLO POLMONARE

NEL NEONATO A TERMINE LA COMPLETA CHIUSURA FUNZIONALE DEL DOTTO AVVIENE

TRA LE 24-48h DI VITA

Chiusura anatomica nelle successive 2-3 settimane

D.J.SCHNEIDER and J.W.MOORE «PATENT DUCTUS ARTERIOSUS» CIRCULATION 2006

DOTTO DIPENDENZA DEL CIRCOLO SISTEMICO

PUNTO NASCITA2 POSSIBILI SCENARI

1.NEONATO CON DIAGNOSI

PRENATALE DI CHD

2.NEONATO CON SOSPETTA CHD

CARDIOPATIA CONGENITA

ANAMNESI FAMILIARE

GENITORI/FRATELLI AFFETTI DA CHD

ANAMNESI GRAVIDICA

ALCOOL

DROGHE (marijuana, cocaina, anfetamine)

FARMACI (indometacina, anticonvulsivanti, acido retinoico, SSRI, FANS, trimetoprim etc)

RADIAZIONI

FENILCHETONURIA

DIABETE GESTAZIONALE

INFEZIONE RUBEOLICA

«Neonatology» 2013 Seventh Edition, T.L. Gomella

ASPETTI CLINICI DEL NEONATO CON CHD:

• CIANOSI CENTRALE

• SOFFIO CARDIACO

• TACHIPNEA

• INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

• SEGNI DI RIDOTTA PERFUSIONE SISTEMICA

• ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO

FORME CON CIANOSI SEVERA

CON DOTTO DIPENDENZA DEL CIRCOLO POLMONAREATRESIA/STENOSI POLMONARETETRALOGIA DI FALLOT ESTREMAANOMALIA DI EBSTEIN

NON DOTTO DIPENDENTITRONCO ARTERIOSO COMUNE

CON CIRCOLAZIONE IN PARALLELOTRASPOSIZIONE DELLE GRANDI ARTERIE

FORME CON RIDOTTA GITTATA SISTEMICA

CON DOTTO DIPENDENZA DEL CIRCOLO SISTEMICOS. DEL CUORE SINISTRO IPOPLASICOINTERRUZIONE DELL’ARCO AORTICOCOARTAZIONE AORTICA CRITICASTENOSI VALVOLARE AORTICA CRITICA

CHD AD INSORGENZA NEONATALE

NEONATO CON SOSPETTA CHD

IMPOSSIBILITA’ A PRATICARE ESAME ECOCARDIOGRAFICO

1. NEONATO CON CIANOSI CENTRALE

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PATOLOGIA CARDIACA E POLMONARE

2. NEONATO CON SEGNI DI RIDOTTA PERFUSIONE SISTEMICA

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PATOLOGIA CARDIACA E SEPSI

3. GESTIONE DEL NEONATO CON SOSPETTA CARDIOPATIA CONGENITA

SOFIANATA A TERMINE (38 w)

PARTO SPONTANEO

ALLA NASCITA:

- CIANOSI DIFFUSA

- LIEVE RIDUZIONE TONO

- APGAR 1’ 5 5’ 7 - FC 170 bpm - FR 70 apm

-SAT.O2 MANO DX A 5’ : 75%

-A 10’ DI VITA PERSISTENZA DI CIANOSI CENTRALE NONOSTANTE LA SOMMINISTRAZIONE DI O2 - SAT.O2 80%.

CAUSE DI IPOSSIA

FATTORI EFFETTI

PATOLOGIE POLMONARI

Alterazione nel rapporto ventilazione/perfusione.PPHN: adeguata ventilazione, ma scarsa perfusioneMIP, polmoniti, atelectasie: scarsa ventilazione, ma adeguata perfusione

PATOLOGIA CARDIACA

Mixing fra sangue ossigenato e deossigenato

SEPSIIPOTERMIA

Aumentato consumo di Ossigeno

ANEMIA Inadeguato trasporto tissutale dell’ossigeno

INSUFFICIENZA CARDIACA

Inadeguata funzione di pompa con riduzione della gittata di sangue ossigenato attraverso l’aorta ed aumento della pressione polmonare con edema della barriera alveolo-capillare

CARDIOMEGALIA E IPOAFFLUSSO POLMONARE

RX TORACE

EAB CAP.:

pH 7.34,BE -6 HCO3- 21 PaO2 30 mmHg, PaCO2 28 mmHg, Ht

54%

QUALE CAUSA DI IPOSSIA SOSPETTATE???

FATTORI EFFETTI

PATOLOGIE POLMONARI

Alterazione nel rapporto ventilazione/perfusione.PPHN: adeguata ventilazione, ma scarsa perfusioneMIP, polmoniti, atelectasie: scarsa ventilazione, ma adeguata perfusione

PATOLOGIA CARDIACA

Mixing fra sangue ossigenato e deossigenato

SEPSIIPOTERMIA

Aumentato consumo di Ossigeno

ANEMIA Inadeguato trasporto tissutale dell’ossigeno

INSUFFICIENZA CARDIACA

Inadeguata funzione di pompa con riduzione della gittata di sangue ossigenato attraverso l’aorta ed aumento della pressione polmonare con edema della barriera alveolo-capillare

A

B

C

D

E

CIANOSI CENTRALE

SAT.O2 < 80% con Hb 15 mg/dL

PULSOSSIMETRIA

CIANOSI CENTRALE

MODERATO/SEVERO RDS

IPOSSIA

ASSENTE/LIEVE RDS

SOFFIO SI/NO

«HAPPY BLUE BABY»

SAT. PRE = POST DUTTALE SAT. PRE > o < POST DUTTALE

SOSPETTA PATOLOGIA CARDIACA

SOSPETTA PAT. POLMONARE

ASSENZA SOFFI

IL SOFFIO CARDIACO DURANTE I PRIMI GG DI VITA

->3° GRADO

-RITMO DI GALOPPO

-SOFFIO OLOSISTOLICO

-SOFFIO DIASTOLICO

-SOFFIO CONTINUO

ASSOCIATO A :

-CIANOSI CENTRALE

-TACHIPNEA/DISTRESS RESPIRATORIO

-POLSI ANOMALI

-ALTERAZIONE PERFUSIONE

-SHOCK

PATOLOGICO SE…

ATTENZIONE!!!PUO’ MANCARE NEL 50% DEI NEONATI CON

PATOLOGIA CARDIACA

«NEONATAL CARDIOLOGY» SECONTH EDITION M.ARTMAN

TEST IPEROSSIA POS.

CIANOSI CENTRALE

MODERATO/SEVERO RDS

IPOSSIA

ASSENTE/LIEVE RDS

SOFFIO SI/NO

«HAPPY BLUE BABY»


ASSENZA SOFFI

TEST IPEROSSIA NEG.



TEST DELL’IPEROSSIA

EAB arteria radiale dx (pre-duttale) in aria ambiente

Far respirare al neonato O2 al 100%

Dopo 10-15 minuti ripetere EAB arteria radiale dx

Minimo incremento della PO2 CHD cianogena

Se PO2 è > 150 mmHg ipossiemia sec. ad un problema polmonare.

INDIVIDUAZIONE DELLE CARDIOPATIE CIANOGENE

In caso di impossibilità a praticare prelievo arterioso

SatO2 dopo il test > 15%

TEST IPEROSSIA POS.

CIANOSI CENTRALE

MODERATO/SEVERO RDS

IPOSSIA

ASSENTE/LIEVE RDS

SOFFIO SI/NO

«HAPPY BLUE BABY»


PA PRE > POST DUTTALE

ASSENZA SOFFI

TEST IPEROSSIA NEG.

PA PRE < POST DUTTALE



PRESSIONE ARTERIOSA

RX

IPO-IPERAFFLUSSO POLM.

EDEMA POLM.ALT. FORMA/MISURA

CARDIACA


EAB PCO2 N o RIDOTTAACIDOSI METABOLICA


RX

ASSENZA SOFFI

TEST IPEROSSIA NEG.

EAB PCO2 AUMENTATAACIDOSI RESP.


TEST IPEROSSIA POS.

CIANOSI CENTRALE

MODERATO/SEVERO RDS

IPOSSIA

ASSENTE/LIEVE RDS

SOFFIO SI/NO

«HAPPY BLUE BABY»



• INFILTRATI• VERS.PLEURICO• PNX • MASSE TORACICHE• ATELETTASIA• IPERINSUFFLZIONE• ASSENZA BRONCOGR. AEREO• PATTERN RET.GRANULARE

POLSI NORMALI POLSI ANOMALIECOCARDIOGRAFIA GOLD

STANDARD

RX: IPERAFFLUSSO POLM.EDEMA

POLM.,CARDIOMEGALIA

SOSP. PAT. CARDIACA

EAB PCO2 N o RIDOTTA/ACIDOSI METABOLICA

ASSENZA SOFFI

TEST IPEROSSIA NEG.

EAB PCO2 N o AUMENTATA/ACIDOSI METABOLICA

TEST IPEROSSIA POS.

SOFFIO SI/NO

SAT. PRE = POST DUTTALE SAT. PRE > POST DUTTALE


SEPSI

TACHIPNEA, TACHICARDIA, RDS, POOR FEEDING, CIANOSI, OLIGURIA, ALT. CUTANEE , IPOTENSIONE, DIAFORESI, ESTREMITA’ FREDDE

IPO/IPERTERMIA

ALT.EMOCROMOPCR E EMOCOLTURA POS.

RX: POLMONITE

IPO-IPERGLICEMIA

SEGNI DI RIDOTTA PERFUSIONE SISTEMICA


ASSENTE ALT. TC

IPOGLICEMIA

OSTR. EFFLUSSO SIN

EMOCROMO, PCR, EMOCOLTURA NELLA NORMA.

POLSI NORMALI POLSI ANOMALI

ECOCARDIOGRAFIA GOLD

STANDARD

GESTIONE SOSPETTA CHD


IMPOSSIBILITA’ A PRATICARE ECOCARDIO

• TRATTARE L’IPOTERMIA

• STABILIZZAZIONE RESPIRATORIA - CONSIDERARE LA SOMMINISTRAZIONE DI O2 MISCELATO

• TARGET SATURIMETRIA : 75-85%

• REPERIRE ACCESSO VENOSO CENTRALE/PERIFERICO

• SE PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO CLINICO e SAT.O2<75% :

PGE1 TERAPIA SALVAVITA

ALLERTARE LO STENAOUP FEDERICO II/ A.O.OSP.S.S.ANNUNZIATA/

OSP. CIVILI CASERTA

PROSTAGLANDINA E1 (PGE1)

•Serve a riaprire o mantenere pervio il dotto arterioso

•Causa vasodilatazione attraverso un’azione diretta sulle cellule muscolari lisce

•Agisce in min. dall’inizio della somministrazione

PGE1

EFFETTI AVVERSI

DEPRESSIONE RESPIRATORIA/APNEA (DURANTE LE PRIME ORE DI INF./> PER NEONATI<2Kg)

INTERRUZIONE SVUOTAMENTO GASTRICODIARREA

PROLIFERAZIONE CORTICALE OSSA LUNGHEFLUSHING/IPOTENSIONE/BRADICARDIA/TACHICARDIA

INIBIZIONE AGGREGAZIONE PIASTRINICAEPISODI SIMIL-CONVULSIVI

FEBBREIRRITABILITA’

IPOGLICEMIA/IPOCALCEMIA

TENERE PRONTI SUPPORTO VENTILATORIO

LIQUIDI E.V./INOTROPI

ESTREMAMENTE RARI PER BASSI DOSAGGI

PGE1: COME INFONDERE

• Dose iniziale: 0.05-0.1 microg/Kg/min

• Dose massima: 0.4 microg/Kg/min

• Infondere in una via separata

• Compatibilità: Sol. Gluc. 5% e 10%; Sol. Fisiol.


• FREQUENTE MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA A BRACCIA E GAMBE

• IPOTENSIONE :

SOLUZIONE FISIOLOGICA 10-20 mL/Kg in bolo, eventualmente da ripetere, fino a 40-60 mL/Kg.

Agenti inotropi (DOPAMINA 5-15 microg/Kg/min)

• ACIDOSI: NaHCO3 al 4.2% (0.5 mEq/mL): BE X PESO X 0,3

PULSOSSIMETRIA SCREENING APPROVATO DA:

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATIONAMERICAN HEART ASSOCIATIONAMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

TUTTI I NEONATI ASINTOMATICI

A 24-48h DI VITA

ALLA MANO DX E AD UN PIEDE

SCREENING NEGATIVO: SAT.O2 ≥ 95% IN CIASUNA ESTREMITA’;SAT.O2 ≤ 3% DIFFERENZA TRA LA MANO DX E IL PIEDE.

SCREENING POSITIVO: SAT.O2 <90% ALLA MANO DX O AL PIEDESAT.O2 90-94% IN 3 DIVERSE MISURAZIONI , DISTANZIATE DA 1 h.SAT.O2 >3% DIFFERENZA TRA MANO DX E PIEDE IN 3 MISURAZIONI DIFFERENTI, DISTANZIATE DA 1 h.

«NEONATOLOGY» SEVENTH EDITION, T.L. GOMELLA

Nonostante la sua recente approvazione da parte dell’AAP e la sua aggiunta nel Pannello degli Screening

Raccomandati dall’ Health and Human Services Secretary (SETTEMBRE 2011), si è ancora lontani da una

sua applicazione universale.

SAT.O2 MANO DX > PIEDE: CA, INTERR. ARCO AORTICO, PPHNSAT. O2 MANO DX < PIEDE (CIANOSI PARADOSSA): TGA, TAPVC

TAKE HOME MESSAGES

•UN NEONATO CON CIANOSI CENTRALE IN ASSENZA DI DISTRESS RESPIRATORIO E PCO2 NORMALE O RIDOTTA CI DEVE FAR SOSPETTARE UNA CARDIOPATIA CONGENITA.

•UN E.O. CON PULSOSSIMETRIA E PA AGLI ARTI SUP. E INF. PUO’ FORNIRCI INFORMAZIONI PREZIOSE NEL SOSPETTO DI UNA CHD.

•ATTENZIONE ALLA SOMM. DI O2. UTILIZZARE UNA CONCETRAZIONE DI OSSIGENO TALE DA MANTENERE LA SAT. NEL TARGET 75-85%.

•NEL SOSPETTO DI CARDIOPATIA CONGENITA LA SOMMINISTRAZIONE DI PGE1 PUO’ ESSERE UN INTERVENTO SALVAVITA

•LA PULSOSSIMETRIA PRE E POST-DUTTALE E’ UN UTILE SCREENING PER LE CARDIOPATIE CONGENITE NEL NEONATO ASINTOMATICO.

Se si escludono istanti prodigiosi e singoli che il destino ci può donare, l'amare il proprio lavoro (che purtroppo è privilegio di pochi) costituisce la migliore approssimazione alla felicità sulla terra. Ma questa è una verità che non molti conoscono…

Primo Levi

The S.T.A.B.L.E. Programwww.stableprogram.org

www.neonatologia.it

GRAZIEGRAZIE

Prof. F. RaimondiProf. F. RaimondiDott.ssa L. CapassoDott.ssa L. CapassoDott.ssa A. UmbaldoDott.ssa A. UmbaldoDott.ssa F. MigliaroDott.ssa F. Migliaro

e…e…

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