Domuz Gribi İnfluenza A H1N1

Eyüp Sabri UçanDokuz Eylül ÜniversitesiTıp Fakültesi

Domuz Gribi

Olgu tanımları Klinik Görüntüleme Tedavi Korunma Aşı Olgu sunumu Sağlık personeli ne yapmalı Ne kadar hazırız

Olgu tanımları CDC

Olası olgu: ILI (Influenza-like illness) : Ateş (100 F0; 37.8 C0), öksürük, boğaz

ağrısı, olası diğer hastalıkların dışlanması Kanıtlanmış olgu :

Ek olarak PCR yada kültürle Inf A H1N1 saptanması

Klinik bulgular

Kim daha çok hastalanıyor ?Meksika 24 mart – 29 nisan 20092155 pnömoni821 hastaneye yatışı gerektirecek kadar

ağır pnömoni : % 35100 ölüm : % 5

NEJM 2009;361:674-9

Kimler daha çok hastalanıyor Kimlerde mortalite daha yüksek

5 – 59 yaş grubuHastaların : % 71Ölümlerin : %87

1957 yılından sonra doğanlar

NEJM 2009:361:680-9

3 numaralı olgu

Bronş duvarı nekrozu

Nötrofilik inflamasyon

Hyalen membranlar

Dikkati çekenler

98 hasta akut solunum sıkıntısı18 hasta pnömoni nedeni ile yatış

%50’si 13 - 47 yaş aralığındaSadece 8’inde altta yatan hastalık varAteş, öksürük, dispne, solunum sıkıntısıBilateral yamalı infiltrasyonlar, LDH

yüksekliği, kreatinin kinaz(%62), lenfopeni (%61)

Dikkati çekenler

Hastaların çoğunluğuAltta yatan hastalığı olmayanSağlıklı genç ve orta yaşlılarMevsimsel influenzadan farklı

1918 epidemisinde eklenen bakteryel pnömoniler mortaliteyi artırmışBu seride antibiyotik verilmesi mortaliteyi

etkilememiş

Sağlık personeli

Önlemler:Hasta izolasyonuN 95 maskesiAlkol bazlı el dezenfektanları

104 sağlık personelinde : 2m’den daha yakın temas öyküsü

22 sağlık çalışanında H1N1 infeksiyonu: oseltamavir

Mortalitede anlamlı farklılıklar

HipotansiyonBöbrek yetmezliğipHAPACHE II skoruSOFA skoruPaO2 / FiO2

YB gerektiren ağır H1N1

İspanya32 hasta

6 ölümGebeler, altta yatan hastalığı olanlar

Dersler:Antiviral tedavinin erken başlanmasıTanısal testler için beklenmemesiNegatif test sonucuna karşın H1N1 olasılığının

sürebileceği (%10)Crit Care 2009;13:148

Almanya 14940 olgu

Eurosur 2009;14:1-4

Klinik

268 hasta ABD Ateş %93 Öksürük 83 Nefes darlığı 54 Güçsüzlük 40 Titreme 37 Myalji 36 Rinore 36 Boğaz ağrısı 31 Baş ağrısı 31 Kusma 29 Wheezing 24

Up to date 2009

Komplikasyon riski yüksek hastalar

Kaliforniya553 hastalık deneyim

Kronik akciğer hastalıkları %37Bağışıklığın baskılanması 17Kalp hastalıkları 17Diabet 13Obesite 13

Up to date 2009

Gebelik

2. – 3. trimestirde risk daha fazlaYB yatışı ve mortalite daha fazlaH1N1 : erken doğum ve düşük riskini

artırıyor

Laboratuvar bulguları

Lökositoz yada lökopeniLenfopeniAST – ALT yüksekliğiKretinin kinaz yüksekliği

Myositis, myokard iskemisiLDH yüksekliğiBUN –kreatinin yüksekliği

Grafi bulguları

AJR 2009;193:1-4

Grafi bulguları

Yamalı konsolidasyonlar, buzlu cam alanları, hava bronkogramları, alt loblarda ve periferde daha sık

PE

AJR 2009;193:1-6

Sekonder bakteryel infeksiyon

WWW.CDC.GOV/H1N1FLU

CDC hasta yönetim rehberi

18 yaşından büyük müAteşi var mıBoğaz ağrısı yada öksürük var mı

HAYIR : Ön planda tanıdan uzaklaşın, ancak kas ağrıları, kusma, diare ile de influenza görülebileceğinden izleyin

EVET : İnfluenza düşünün ve eşlik eden durumları, ek hastalıkları ve ağırlığını sorgulayın

CDC hasta yönetim rehberi

Hastalığın ağırlık ölçütleri Nefes darlığı Göğüste sıkışma hissi yada ağrı Aşırı halsizlik Konfüzyon Ciddi yada inatçı kusma atakları İnfluenza semptomlarının kaybolduktan birkaç gün

sonra yeniden yada ağırlaşmış olarak ortaya çıkmaları

HAYIR : ayaktan izleyin EVET : hastaneye yatırın

CDC Hasta yönetim rehberi

Ağırlık ölçütleri yoksa eşlik eden durumlar veya altta yatan hastalıklar sorgulanmalı: 65 yaş veya daha yaşlı olmak Gebelik

veya Astım dahil kronik akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları(HT

dışında), kan hastalıkları, metabolik hastalılar (DM dahil) Bağışıklığın baskılanması (HIV, ilaçlar) Solunum fonksiyonlarını ve yutma – öksürük reflekslerini

azaltan durumlar (kas hastalıkları, spinal kord hasarları..) HAYIR : İzlem EVET : Hastaneye yatırın ve hemen antiviral başlayın

CDC hasta yönetim rehberi

İlk soru dışındaki sorulara HAYIR yanıtı verilen olgular: İnfluenza ilişkili komplikasyon riski düşüktür Ayaktan izlenmelidir Kötüleşme olursa derhal başvuru Evde ayrı bir odada izolasyon önerilmelidir El yıkama, alkol bazlı el dezenfektanları Öksürük ve hapşırıkta tek kullanımlık mendil Antiviral başlanmayabilir Ateş düştükten 24 saat sonrasına kadar evde

kalmalıdır

Tedavi CDC

İnfluenza semptomları olanların tümüne antiviral verilmesi önerilmez

Erken ampirik oseltamivir yada zanamivir 2 yaşından küçük bebekler 65 yaş veya daha yaşlı olanlar Gebeler Kronik hastalıkları olanlar yada bağışıklıkları

baskılanmış olanlar kronik aspirin kullanımı olan 19 yaşından gençler

CDC

2-4 yaş arasında altta yatan hastalıkları yada ağır klinik tablo yoksa antiviral verilmeyebilir

Tedavi en geç ilk 48 saatte başlanmalıdır Tedaviye başlamak için labaratuvar sonuçları

beklenmemelidir Negatif sonuçlanan hızlı testler hastalığı dışlamaz Ev içi temas / yakın temas

Kemoproflaksi yada semptomlar başlayınca tedavi

CDC

Oseltamivir – zanamivir : duyarlıAmantadine – rimantadine : dirençli Oseltamivir direnci kanıtlanmış suş varlığı:

Zanamivir + amantadine/rimantadineAğır vakalarda doz 2 kat artırılabilir ?!

(kanıtlanmamış veri)

CDC

Antiviral kemoproflaksiOseltamivir – zanamivirMevsimsel influenza yada H1N1 taşyıcısı ile

korunmasız teması olan influenza komplikasyonları için yüksek rik

taşıyan kişilerSağlık personeli

CDC

Antiviral kemoproflaksiKime verilmemeli

Temas edilen kişinin tanımlanmış enfeksiyöz periyodun geçmiş olması

Okul, kamp ve ortamlarda temas öyküsü olan sağlıklı genç ve erişkinler

İnfeksiyöz kişi ile son temasın üzerinden 48 saatten çok geçmiş olanlar

CDC

Kemoprofilaksi İlk temastan 10 gün sonrasına kadarKP alternatifi: semptomlar çıkar çıkmaz

erken tedavi vermekMaruziyet riski sürekli ise koruyucu

önlemlere ağırlık vermekOseltamivir rezistansı: dolaşımdaki suş,

bağışıklığı baskılanmış hastalar, daha önce KP amaçlı oseltamivir verilmiş olanlar

İlaç dozları

Oseltamivir : 75 mg tablet (Tamiflu)Zanamivir : 5 mg inhalasyon (Relenza)Tedavi

Oseltamivir : 5 gün, günde iki kezZanamivir : 5 gün , günde 2 kez 2 inhlasyon

KorunmaOseltamivir : 10 gün, günde tek dozZanamivir : 10 gün, günde bir kez 2 inhalasyon

Komplikasyon

ABD ve Kanada : %2-5Hafih olgular kaydedilmeyebileceği için

gerçek oran öngörüsü : %0.3 Bakteryel koinfeksiyon : % 29Anormal EEGPulmoner emboliMultilober pnömoniARDS

Korunma

Hasta izolasyonuHastanın cerrahi maske takmasıSağlık personeli N 95 maskesiEl yıkamaKemoprofilaksiErken tedavi başlanması

H1N1 monovalan aşı

Monovolan aşı Koruyuculuk 2 haftadan sonra başlıyor Yan etkiler mevsimsel inf aşısı ile aynı Mevsimsel influenzaya karşı koruyuculuğu yok İnaktive aşı (flu shot; swine flu)

6 aylıktan daha büyüklere Gebeler dahil

Nazal sprey aşı (LAIV)(flumist) zayıflatılmış aşı Alt sınır 2 yaş Gebelere kontrendike

H1N1 aşısı

ACIP ve CDC önerileriKimler aşılanmalı

6 ay- 24 yaş arası gençlerSağlık personeliGebeler25 – 64 yaş arasında ek hastalığı olanlar 65 yaş ve üzeri öncelikli grup değil

H1N1 aşısı

Kimler aşılanmamalıYumurta alerjisi olanlar İnfluenza aşısına yan etkisi olanlarGBS öyküsü (inf aşısı sonrasında 6 haftada

GBS gelişen hastalar)Ateşli hastalığı olanlar6 aylıktan küçük bebekler

Yaşamı tehdit eden H1N1 olgusu

78 yaşında erkek HT, DM, omuz protezi op ve KBY nedeni ile

renal Tx geçirmiş Düşük dozda immunsupresif tedavi alıyor Yunanlı, eşi Brezilyalı Gemi ile Akdeniz turu Gemide 2 kişide inf benzeri tablo Kuşadası’nda indiriliyor

C.M.

Normal lökosit sayısı Lenfopeni yok Sağ alt lobda pnömonik infiltrasyon var Hafif hipoksemik Tedavi

İzole edildi Sağlık personeli kişisel koruyucularla temas etti TGP tanısı ile antibiyotik verildi 24. saatte oseltamavir eklendi

24.saatte Refrakter hipoksemi Genel durumda çok hızlı bozulma Çok hızlı radyolojik progresyon Entübasyon ve YB izlemi (Anesteziyoloji ve ardından Göğüs

Hastalıkları)

C.M.

ARDS Böbrek etmezliği Nazal sürüntü PCR

H1N1 +

BAL: Nötrofil egemenliği ARB negatif Kültürde üreme yok

Dializ

C.M.

Trakeostomi açıldıAntipsödomonal tedavi, glikopeptid10 gün oseltamavirYatışının 25.gününde trakeostomide

spontan solunuma geçildi27.günde ailesinin isteği ile ambulans

uçağı ile ülkesine gönderildi

Teşekkür – ekip çalışması

Göğüs hastalıklarıÖğretim üyeleri ve araştırma görevlileri

İnfeksiyon hastalıklarıDoç.Dr.Vildan Avkan Oğuzülgen

AnesteziyolojiProf.Dr.Ali Günerli

Sağlık personeli ne yapmalı

Hasta izolasyonu, hastaya cerrahi maske

El yıkama – alkol bazlı dezenfektanlarN 95Grip bulguları varlığında evde istirahatH1N1 aşısı

Ne kadar hazırız

Tüm hekim ve sağlık çalışanları Yaşlılar, altta yatan hastalıklılar, gebelerAcil Servis, KBB, Göğüs Hastalıkları,

İnfeksiyon Hastalıkları, Yoğun Bakım Paniğe kapılmamakKorunma önlemlerine uymak

Maske ve el dezenfeksiyonuAşılanmak