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DOULEUR ET CANCER
Dr Gisegravele CHVETZOFF
Deacutepartement de soins de support
Centre Leacuteon Beacuterard Lyon
Douleur et cancer
Quelques chiffres
-385 000 nouveaux cas de cancersan en France 149 500 deacutecegraves en 2015 (wwwe-cancerfr)
- 40 agrave 80 des patients ont des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (EPIC 2007)
- stades preacutecoces 30 agrave 45 ont mal- stades avanceacutes 80 ont mal- sous traiteacutes au niveau mondial dans 25 agrave 60 des cas (Foley palliat Med 2011)
- 80 des patients canceacutereux hospitaliseacutes en urgence ont mal
Soins de support en oncologiebull Instruction DGOSR3INCa 2017-62
ndash 4 Soins de support laquo socle raquo + deacutemarche palliative
bull Douleur
bull Nutrition
bull prise en charge psychologique
bull prise en charge sociale
ndash 5 soins de support laquo compleacutementaires raquo bull Activiteacute physique adapteacutee
bull conseils hygiegravene de vie (tabac etc)
bull soutien psy proches et aidants
bull preacuteservation fertiliteacute
bull troubles de la sexualiteacute
ndash 2 techniques particuliegraveres hypno-analgeacutesie et analgeacutesie intra-theacutecale
Douleur du cancer
bull Douleurs lieacutees au cancer Douleurs lieacutees aux traitements et aux soins
bull Douleur aigue Douleur chronique
bull Douleur en phase drsquoeacutevolution Douleurs seacutequellaires
bull Douleur nociceptive Douleur neuropathique
bull Souffrance psychologique
rarr Evaluation et reacuteeacutevaluations complegravetes et rigoureuses
Douleur et cancer
Physiopathologie
Souffrance psychologique
Crise existentielle au moment de la prise de
conscience du pronostic
Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent
srsquoexprimer dans le corps
Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est
ressenti
Concept de laquo total pain raquo
Evaluation
Chaque fois que possible auto-eacutevaluation
= croire le malade
Historique de la maladie et de la douleur
Topographie (scheacutema corporel)
Description Echelle DN4
Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute
Facteurs favorisants facteurs calmants
Traitements entrepris comment quels effets
Retentissement psycho-social interpreacutetations etc
22
23
Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non
1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710
QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non
4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710
QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non
8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710
QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non
10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
Echelle DN4
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Douleur et cancer
Quelques chiffres
-385 000 nouveaux cas de cancersan en France 149 500 deacutecegraves en 2015 (wwwe-cancerfr)
- 40 agrave 80 des patients ont des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (EPIC 2007)
- stades preacutecoces 30 agrave 45 ont mal- stades avanceacutes 80 ont mal- sous traiteacutes au niveau mondial dans 25 agrave 60 des cas (Foley palliat Med 2011)
- 80 des patients canceacutereux hospitaliseacutes en urgence ont mal
Soins de support en oncologiebull Instruction DGOSR3INCa 2017-62
ndash 4 Soins de support laquo socle raquo + deacutemarche palliative
bull Douleur
bull Nutrition
bull prise en charge psychologique
bull prise en charge sociale
ndash 5 soins de support laquo compleacutementaires raquo bull Activiteacute physique adapteacutee
bull conseils hygiegravene de vie (tabac etc)
bull soutien psy proches et aidants
bull preacuteservation fertiliteacute
bull troubles de la sexualiteacute
ndash 2 techniques particuliegraveres hypno-analgeacutesie et analgeacutesie intra-theacutecale
Douleur du cancer
bull Douleurs lieacutees au cancer Douleurs lieacutees aux traitements et aux soins
bull Douleur aigue Douleur chronique
bull Douleur en phase drsquoeacutevolution Douleurs seacutequellaires
bull Douleur nociceptive Douleur neuropathique
bull Souffrance psychologique
rarr Evaluation et reacuteeacutevaluations complegravetes et rigoureuses
Douleur et cancer
Physiopathologie
Souffrance psychologique
Crise existentielle au moment de la prise de
conscience du pronostic
Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent
srsquoexprimer dans le corps
Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est
ressenti
Concept de laquo total pain raquo
Evaluation
Chaque fois que possible auto-eacutevaluation
= croire le malade
Historique de la maladie et de la douleur
Topographie (scheacutema corporel)
Description Echelle DN4
Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute
Facteurs favorisants facteurs calmants
Traitements entrepris comment quels effets
Retentissement psycho-social interpreacutetations etc
22
23
Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non
1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710
QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non
4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710
QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non
8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710
QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non
10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
Echelle DN4
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Soins de support en oncologiebull Instruction DGOSR3INCa 2017-62
ndash 4 Soins de support laquo socle raquo + deacutemarche palliative
bull Douleur
bull Nutrition
bull prise en charge psychologique
bull prise en charge sociale
ndash 5 soins de support laquo compleacutementaires raquo bull Activiteacute physique adapteacutee
bull conseils hygiegravene de vie (tabac etc)
bull soutien psy proches et aidants
bull preacuteservation fertiliteacute
bull troubles de la sexualiteacute
ndash 2 techniques particuliegraveres hypno-analgeacutesie et analgeacutesie intra-theacutecale
Douleur du cancer
bull Douleurs lieacutees au cancer Douleurs lieacutees aux traitements et aux soins
bull Douleur aigue Douleur chronique
bull Douleur en phase drsquoeacutevolution Douleurs seacutequellaires
bull Douleur nociceptive Douleur neuropathique
bull Souffrance psychologique
rarr Evaluation et reacuteeacutevaluations complegravetes et rigoureuses
Douleur et cancer
Physiopathologie
Souffrance psychologique
Crise existentielle au moment de la prise de
conscience du pronostic
Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent
srsquoexprimer dans le corps
Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est
ressenti
Concept de laquo total pain raquo
Evaluation
Chaque fois que possible auto-eacutevaluation
= croire le malade
Historique de la maladie et de la douleur
Topographie (scheacutema corporel)
Description Echelle DN4
Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute
Facteurs favorisants facteurs calmants
Traitements entrepris comment quels effets
Retentissement psycho-social interpreacutetations etc
22
23
Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non
1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710
QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non
4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710
QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non
8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710
QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non
10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
Echelle DN4
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Douleur du cancer
bull Douleurs lieacutees au cancer Douleurs lieacutees aux traitements et aux soins
bull Douleur aigue Douleur chronique
bull Douleur en phase drsquoeacutevolution Douleurs seacutequellaires
bull Douleur nociceptive Douleur neuropathique
bull Souffrance psychologique
rarr Evaluation et reacuteeacutevaluations complegravetes et rigoureuses
Douleur et cancer
Physiopathologie
Souffrance psychologique
Crise existentielle au moment de la prise de
conscience du pronostic
Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent
srsquoexprimer dans le corps
Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est
ressenti
Concept de laquo total pain raquo
Evaluation
Chaque fois que possible auto-eacutevaluation
= croire le malade
Historique de la maladie et de la douleur
Topographie (scheacutema corporel)
Description Echelle DN4
Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute
Facteurs favorisants facteurs calmants
Traitements entrepris comment quels effets
Retentissement psycho-social interpreacutetations etc
22
23
Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non
1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710
QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non
4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710
QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non
8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710
QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non
10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
Echelle DN4
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Douleur et cancer
Physiopathologie
Souffrance psychologique
Crise existentielle au moment de la prise de
conscience du pronostic
Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent
srsquoexprimer dans le corps
Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est
ressenti
Concept de laquo total pain raquo
Evaluation
Chaque fois que possible auto-eacutevaluation
= croire le malade
Historique de la maladie et de la douleur
Topographie (scheacutema corporel)
Description Echelle DN4
Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute
Facteurs favorisants facteurs calmants
Traitements entrepris comment quels effets
Retentissement psycho-social interpreacutetations etc
22
23
Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non
1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710
QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non
4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710
QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non
8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710
QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non
10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
Echelle DN4
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Evaluation
Chaque fois que possible auto-eacutevaluation
= croire le malade
Historique de la maladie et de la douleur
Topographie (scheacutema corporel)
Description Echelle DN4
Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute
Facteurs favorisants facteurs calmants
Traitements entrepris comment quels effets
Retentissement psycho-social interpreacutetations etc
22
23
Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non
1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710
QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non
4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710
QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non
8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710
QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non
10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
Echelle DN4
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
22
23
Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non
1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710
QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non
4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710
QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non
8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710
QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non
10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
Echelle DN4
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
23
Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non
1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710
QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non
4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710
QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non
8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710
QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non
10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
Echelle DN4
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
25
Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute
2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes
3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris
4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees
5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5
Echelle ALGOPLUS
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible
et raisonnable mecircme en situation palliative
Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc
Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances
Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo
Hormonotheacuterapie sein prostate
Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc
Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection
Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Leacutesion osseuse ou
tissus mous secondaire
Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion
Ablathermie
- radiofreacutequence
- micro onde
- cryotheacuterapie
Cimentation verteacutebroplastie
Kyphoplastie stentoplastie
Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee
Alcoolisation tumeur
Chimioembolisation
Besoin consolidation
Infiltrations peacuteri
radiculaires
Alcoolisation- coeliaque
- splanchnique
- ggl stellaire hellip
Neurolyse-radiofreacutequence
Cryoneurolyse
-blocs anesthsiques
Cateacutethers intratheacutecaux pompe
Avec la permission du Dr Ch Mastier
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle
cimentoplastie
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316
Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
18112008
Homme de 66 ans cancer du poumon
douleur de la hanche gauche
RF + CIMENTATION
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Cryotheacuterapie
86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure
Visualisation glaccedilon dissections thermocouples
moins douloureux
si ciment associeacute attente 30-40min
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge
Nombreuses techniques possibles
tenir compte
Des ressources locales
Des indications de chaque technique
De lrsquoarticulation avec le projet de soin
oncologique et le projet de soin global
Concertation pluridisciplinaire +++
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge
Traitements non meacutedicamenteux
Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS
Osteacuteopathie
Relaxation sophrologie hypnose
Acupuncture auriculotheacuterapie
Psychotheacuterapie
Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux objectifs
Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)
Sommeil respecteacute
Activiteacutes possibles
Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement
Effets indeacutesirables absents ou minimes
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie orale drsquoabord
Morphine ou oxycodone en premiegravere intention
Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate
60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP
10 dose journaliegravere par interdose
Intervalle min 1heure max 4 en 4h
Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transdermique Douleurs stables
Insuffisance reacutenale
Voie orale impossible
Polymeacutedication
Preacutefeacuterence du patient
Attention au temps drsquoeacutequilibration
Attention si fiegravevre
Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond
eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO
Titration initiale obligatoire
Pas plus de 2 doses par ADP
2 agrave 4h entre deux ADP
Si plus de 4 revoir traitement de fond
Attention utilisation anarchique galopante
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
moleacutecule rapport EMO
Morphine orale 1 60 mg
Morphine SC 12 30 mg
Morphine IV 13 20 mg
Oxycodone orale 12 30 mg
Oxycodone IVSC 12 20 mg
hydromorphone 175 8 mg
Fentanyl TTS 1100 25 microgh
Morphine peacuteridurale 110 6 mg
Morphine intratheacutecale 1200 03 mg
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC)
Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les
dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)
Echec ou impossibiliteacute voie orale
Douleur tregraves instable
Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)
Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC
Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo
Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette
Alerter si gt 6-8 bolusj
Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives
Monteacutee rapide des doses en quelques semaines
Effets indeacutesirables
Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les
opioiumldes
Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables
Constipation dysurie
Nauseacuteesvomissements
Myoclonies
Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)
Hallucinations
Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)
Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Principes de prise en charge
Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques
AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire
Traitement douleur neuropathique
anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques
Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Douleurs rebelles
Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee
Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles
Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique
Fentanyl Sufentanyl
Keacutetamine
MEOPA
Meacutethadone
Midazolam
Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire
Propofol
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
KETAMINE utilisation pratique ANSM
perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation
par palier de 025 mgkgj chaque jour
Utilisation possible en SC voire per os
Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)
Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin
Gestes douloureux si eacutechec MEOPA
avis anestheacutesiste
possibiliteacute reacuteanimation sur place
05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg
Douleurs rebelles
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
KETAMINE utilisation pratique ANSM
Surveillance des effets secondaires
Effets morphiniques (myoclonie
somnomence deacutepression respiratoire)
reacuteduction posologie des opioiumldes
Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)
benzo ou reacuteduction doses
Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet
sympathomimeacutetique)
Douleurs rebelles
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes
Pharmacologie
Agoniste morphinique et antagoniste NMDA
Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110
Grande variabiliteacute interindividuelle
Biodisponibiliteacute tregraves variable
Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage
Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h
Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)
Douleurs rebelles
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale
Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande
(10 de la dose EMO)
Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion
Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter
Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)
Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6
Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour
Douleurs rebelles
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Meacutethadone Indications retenues au CLB
Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement
speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere
rotation
Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute
rotation ou traitement adapteacute
Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin
traitant
Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre
opioiumlde
dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12
premiegraveres heures)
Douleurs rebelles
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de
rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone
Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale
Attention microgh
Bolus eacutequivalents agrave dose horaire
Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip
Escalade de doseshellip
Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion
Douleurs rebelles
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme
heacutepatique demi-vie courte
Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE
Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)
Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque
Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO
2007)
diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV
Traitement au long cours agrave domicile
Douleurs rebelles
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le
canal rachidien et la dure megravere
Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres
Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux
Pose plus simple sous anestheacutesie locale
Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion
Volumes importants 100 agrave 200 ccj
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Rappels anatomiques
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire
Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR
Morphine naropeine prialt
KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)
Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)
Technique plus lourde AG 3 agrave 4h
Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur
possible au (tregraves) long cours
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
ANATOMIE DrsquoUNE POMPE
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Fonctionnement pompemeacutecanismempg
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
NrsquoVisionTM et accessoires
Aimant
(pompes)
Imprimante
Carte
Logiciel
NrsquoVisionTM
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Contre indications
Infection cutaneacutee
Troubles de la coagulation seacutevegravere
Absence drsquoadheacutesion du patient
Hypertension intra-cranienne
IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant
pose
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Complications
Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite
Heacutematome compressif
Fuite LCR avec ceacutephaleacutee
Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire
Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine
Troubles psychiatriques avec le Prialt
Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Douleurs rebelles
Et quand tout ccedila ne marche pas
Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete
Eacutevaluation psychologique
Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle
Que vivent les soignants
Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes
Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications
Douleurs rebelles
Douleur rebelle et seacutedation
Oui exceptionnellement maishellip
A la demande de qui
Pour soulager (ou faire tairehellip) qui
Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee
Avec quel traitement antalgique par ailleurs
Prudence +++ dans les indications