จ

พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 : ศกษาเฉพาะกรณ

การมสวนรวมจายในการเขารบบรการสาธารณสข

วายภกษ ทาบญมา

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรนตศาสตรมหาบณฑต

สาขาวชานตศาสตร คณะนตศาสตรปรด พนมยงค

มหาวทยาลยธรกจบณฑตย

พ.ศ. 2556

DPU

ฉ

The National Health Security Act B.E. 2545 (A.D. 2002): case study Cost

sharing and Co - payment

Vayupak Taboonma

A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Laws

Department of Law

Pridi Banomyong Faculty of Law, Dhurakij Pundit University

2013

DPU

ค

หวขอวทยานพนธ พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 :ศกษาเฉพาะ กรณการมสวนรวมจายในการเขารบบรการสาธารณสข ชอผเขยน วายภกษ ทาบญมา อาจารยทปรกษา ศาสตราจารย ดร.ไพศษฐ พพฒนกล สาขาวชา นตศาสตร ปการศกษา 2555

บทคดยอ

วทยานพนธฉบบนศกษาถง พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545: ศกษาเฉพาะกรณการมสวนรวมจายในการเขารบบรการสาธารณสข ถอเปนสทธขนพนฐานของประชาชนทมสทธไดรบความคมครองตามบทบาทและหนาทของรฐทตองจดท าระบบสวสดการในดานสาธารณสขเพอใหเกดความคมครองตอชวตและสขภาพของประชาชนภายใตโครงการหลกประกนสขภาพของรฐ

จากการศกษาพบวาสทธในการไดรบบรการสาธารณสขจากรฐ เปนภาระหนาท ทส าคญของรฐทจะตองจดท าบรการสาธารณะใหแกประชาชนทกคนเพอใหเกดความครอบคลมทวถงถวนหนาอยางเสมอภาคเทาเทยมกน อนจะท าใหประชาชนของรฐปราศจากโรคภยไขเจบ ตาง ๆ และมสขภาพพลานามยทสมบรณแขงแรง เปนก าลงในการพฒนาประเทศใหมความเจรญกาวหนายงขนตอไป

ในสภาพทกขภาวะของคนไทยนนก าลงรนแรง การทจะมสขภาพทด ยงเปนเรองทหางไกลความจรงทง ๆ ทมโรงพยาบาลเพมมากขน มเทคโนโลยทางการแพทยสงมากขน ยงเมอประเทศก าลงประสบปญหาทางดานเศรษฐกจ ยงสงผลกระทบตอคนยากจนและผดอยโอกาส เพมมากขน โดยทคนไทยตองจายคาใชจายทางดานสขภาพปละมหาศาล แตผลลพธกลบคนมาไมมคณภาพมาตรฐานและท าใหบทบญญตของกฎหมายทเกยวกบการรกษาสขภาพตาง ๆ ทมอยไดมสวนทกระทบเนองจากหลกกฎหมายเกยวกบสขภาพทมอยไมสามารถเขาถงหรอเยยวยาบคคล ตาง ๆ ในสงคมไดเทาเทยมกน ท าใหบคคลในสงคมสวนใหญยงมระบบสขภาพทไมด ดงนน จงตองหามาตรการทางกฎหมายเพอปองกนและคมครองมใหบคคลผยากไรหรอดอยโอกาส ในสงคมเสยโอกาส และไมไดรบความเปนธรรม ตามทปรากฏอยในปจจบน วทยานพนธฉบบนไดเสนอวา

ฆ

DPU

ง

1. จะตองท าใหพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไมสรางปญหาแกประชาชนและกฎหมายประกนสขภาพอนทมอยแลว เกดผลกระทบในทางทเสยหายและ ผดวตถประสงคของกฎหมายประกนสขภาพอน ๆ

2. การก าหนดขอบเขตของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 จะตองไมก าหนดใหกวางขวางจนเกนไป แตจะตองจ ากดขอบเขตของกฎหมายใหแนนอนชดเจนและกระชบเทาทกระท าได

3. ตองท าใหกฎหมายมพฒนาการไปอยางตอเนอง ไมท าอยางเรงรด ขาดการศกษาอยางรอบครอบท าใหเกดปญหาในขอกฎหมายตามมาหลายประการ พรอมทงพจารณาถงความเหมาะสมของกฎหมายใหสอดคลองกบสภาพความเปนจรงในสงคม

DPU

จ

Thesis Title The National Health Security Act B.E. 2545 (A.D. 2002): case study Cost sharing and Co - payment Author Vayupak Taboonma Thesis Advisor Professor Dr. Phaisith Phipatanakul Department Law Academic Year 2012

ABSTRACT

This thesis aims to study The National Health Security Act B.E. 2545 (A.D. 2002): case study Cost sharing and Co - payment are considered is fundamental rights and freedoms of Thai citizen obtaining health safeguards form the state for life Protections and health under the national health security. The study found that rights to receive the health services from the state are obligation of the state to require public services all Thai citizen by equalization. This will enable the people of the state without of ailments. Moreover, the people will be given to ensure a good health and without sickness from government leads to develop the sustainable country in further. Nowadays, Thai people have health problems serious to be healthy is a distant reality, although there are a lot of hospitals, high medical technologies. Even when the country is experiencing economic problems, will be effected to poor people, most Thai people must pay a lot of money on health care, but have received a lower and bad quality and the contents of the health care law cannot serve every people equally, most of people in social health insurance system that is not good. So should find out the legal measures to protect poor people and impoverished person Lose the opportunity and not fairness. This thesis will be suggested as follows: 1. Must makes The National Public Health Security Act B.E. 2545 not cause a problem to the people and other health insurance law that already exists an impact on of the damage and Incorrect legal purposes other health insurance.

DPU

ฉ

2. Determining the extent of The National Public Health Security Act B.E. 2545 must not defined too provides extensive to define the exact scope of the law is clear and concise. 3. Must makes laws are developed continuously, not in hurry. And consider the appropriateness of the law in accordance with the realities of society.

DPU

ช

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉบบนส าเรจลลวงไปไดดวยด กดวยความกรณาและความอนเคราะห

เปนอยางยงจากบรรดาทานอาจารยผทรงคณวฒและจากบคคลหลายฝาย โดยอนดบแรกในทนผเขยนตองขอกราบขอบพระคณทานศาสตราจารย ดร. ไพศษฐ พพฒนกล เปนอยางสงทไดกรณาสละเวลาอนมคาของทานรบเปนอาจารยทปรกษาวทยานพนธ และเปนกรรมการสอบวทยานพนธ ในครงน โดยทานไดกรณาใหทงความร ค าปรกษา ค าแนะน า และตรวจสอบแกไขขอบกพรอง ของวทยานพนธฉบบนไดอยางละเอยดจนครบถวนสมบรณ

ผเขยนขอกราบขอบพระคณทานศาสตราจารย ดร. วาร นาสกล ประธานกรรมการ สอบวทยานพนธ ทานรองศาสตราจารย ดร.วระ โลจายะ และทานอาจารย ดร.ปน วชไตรภพ กรรมการสอบวทยานพนธเปนอยางสงทไดกรณาสละเวลาอนมคาและใหความรค าแนะน าตาง ๆ อนเปนประโยชนตอผเขยนเพอใหวทยานพนธฉบบนมเนอหาสาระครบถวนบรบรณยงขน

ผเขยนขอกราบเทาและระลกถงพระคณของคณพอ รอยต ารวจตรเชษฐรงสรรค ทาบญมา และคณแมสงบ ทาบญมา บดาและมารดาของผเขยนซงเปนทงผทใหก าเนดชวตและ ใหการสนบสนนผเขยนในทก ๆ ดาน ตลอดจนครอบครว ทาบญมา ทกคนทชวยเปนแรงผลกดน ใหผเขยนมสตสมปชญญะ มความคด มก าลงใจและความมงมนเพอใหสามารถเขยนวทยานพนธฉบบนไดจนส าเรจลลวงไปดวยด

ผเขยนตองขอขอบพระคณ คณภรมย นลทพ และผทเกยวของทกทานทไดใหการสนบสนนในทก ๆ ดานตลอดจนการใหความอนเคราะหดานขอมล ความสะดวกในการใหบรการหรอสถานทในการคนควาเอกสารต ารา หรอการใหความชวยเหลอดานอน ๆ

ทายทสดน หากวทยานพนธฉบบนมสวนดและมคณคาเปนทประจกษแกผอานอยบางผเขยนขอมอบไวเพอบชาแดพระคณของบดา มารดา ครบาอาจารย ผมอปการคณทก ๆ ทาน ตลอดจนผแตงหนงสอหรอต าราตาง ๆ ทผ เ ขยนไดใชอางองในการท าวทยานพนธฉบบน สวนความผดพลาดหรอขอบกพรองใด ๆ ทเกดขนในการเขยนวทยานพนธฉบบน ผเขยนตองกราบขออภยและขอนอมรบไวแตเพยงผเดยว

วายภกษ ทาบญมา

DPU

ซ

สารบญ

หนา

บทคดยอภาษาไทย………………………………………………………………………....... ฆ บทคดยอภาษาองกฤษ……………………………………………………………………...... จ กตตกรรมประกาศ…………………………………………………………………………… ช สารบญตาราง……....………………………………………………………………………... ฐ สารบญภาพ…….……………………………………………………………………….….... ฑ บทท 1. บทน า………………………………………………………………………..…….... 1 1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา…………………..…………………..... 1 1.2 วตถประสงคของการศกษา…………………………………………………….. 6 1.3 สมมตฐานของการศกษา……………………………………………………….. 6 1.4 ขอบเขตของการศกษา………………………………………………………….. 6 1.5 วธด าเนนการศกษา……………………………………………………………... 7 1.6 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ…………………………………………………...... 7 1.7 นยามศพท……………………………………………………………………… 8 2. ประวตความเปนมา แนวคด ทฤษฎ เกยวกบการมสวนรวมจาย ตามหลกประกนสขภาพแหงชาต……………………………...………….………...

9

2.1 ประวตความเปนมาของระบบหลกประกนสขภาพและ นโยบายมสวนรวมจาย…………………….........................................................

9

2.1.1 ระบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทย……………………………..... 9 2.1.2 แนวคด วตถประสงคของการมสวนรวมจาย…………………………….. 12 2.1.3 ประเภทของการมสวนรวมจาย………………………………………….. 13 2.1.4 แนวคดเกยวกบหนาทของรฐและสทธเสรภาพของประชาชน………....... 14 2.1.5 สทธและเสรภาพในการไดรบบรการสาธารณสขจากรฐ ของประเทศไทย………………………………………………………….

15

2.2 แนวคดวาดวยหลกความเสมอภาค…………………………………………....... 29 2.2.1 พฒนาการของแนวคดเกยวกบหลกความเสมอภาค……………………... 30

DPU

ฌ

สารบญ (ตอ) บทท หนา 2.2.2 ความหมายของหลกความเสมอภาค…………………………………....... 33 2.2.3 สถานะของหลกความเสมอภาค………………………………………..... 35 2.2.4 หลกการทวไปของหลกความเสมอภาค………………………………..... 36 2.3 การน าหลกความเสมอภาคมาใชในระบบกฎหมายไทย……………………....... 45 2.3.1 พฒนาการของแนวคดเกยวกบหลกความเสมอภาคในประเทศไทย…....... 45 2.3.2 การรบรองไวซงหลกความเสมอภาคไวในระบบกฎหมายไทย………….. 48 2.4 แนวคดเกยวกบความเสมอภาคดานการบรการสาธารณสข…………………..... 55 2.4.1 ความเสมอภาคดานการบรการสาธารณสข……………………………… 56 2.4.2 ความยากจน ความเสมอภาค ความเปนธรรม ดานการบรการสาธารณสข………………………………………………

58

2.5 แนวคดทฤษฎเกยวกบสวสดการสงคมและรฐสวสดการ……………………..... 61 2.5.1 ความเปนมาของรฐสวสดการ…………………………………………… 62 2.5.2 แนวคดและหลกการของรฐสวสดการ…………………………………... 64 2.5.3 ประเทศไทยกบแนวคดรฐสวสดการ…………………………………….. 65 2.6 ทฤษฎนโยบายสาธารณะ……………………………………………………...... 68 2.7 ทฤษฎนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ………………………………………....... 71 2.7.1 ปรชญาของระบบสขภาพแบบตาง ๆ…………………………………..... 72 2.7.2 พฒนาการในเวทระหวางประเทศ……………………………………….. 72 2.7.3 ระบบบรการสขภาพภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต…………........ 73 2.7.4 ระบบการเงนการคลงภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต……………... 73 2.8 ทฤษฎนโยบายประชานยม……………………………………………………... 74 2.8.1 เงอนไขทท าใหเกดขบวนการประชานยม……………………………….. 74 2.8.2 ระบบการปกครองของประชานยม……………………………………… 75 2.9 แนวคดเกยวกบนโยบายสาธารณสข…………………………………………… 76

DPU

ญ

สารบญ (ตอ) บทท หนา 2.10 แนวคดเกยวกบระบบประกนสขภาพแหงชาต……………………………….. 78 2.10.1 วตถประสงคของการสรางหลกประกนสขภาพแหงชาต……………..... 82 2.10.2 เหตผลและความจ าเปนทจะตองมหลกประกนสขภาพแหงชาต……..... 83 2.10.3 หลกการส าคญในการสรางหลกประกนสขภาพแหงชาต…………….... 85 3. หลกมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสข ของตางประเทศและของประเทศไทย…………………………………………….....

87

3.1 สวนรวมจายทขนอยกบระบบฐานการจางงาน………………………………..... 87 3.1.1 ประเทศสหรฐอเมรกา…………………………………………………… 87 3.1.2 ประเทศเยอรมน………………………………………………………..... 91 3.1.3 ประเทศญปน…………………………………………………………...... 94 3.1.4 ประเทศไตหวน………………………………………………………….. 98 3.2 สวนรวมจายทขนอยกบระบบฐานประชากร…………………………………... 100 3.2.1 ประเทศสหราชอาณาจกร……………………………………………...... 100 3.2.2 ประเทศออสเตรเลย……………………………………………………… 101 3.2.3 ประเทศนวซแลนด……………………………………………………..... 104 3.3 สวนรวมจายทขนอยกบระบบฐานการจางงานและระบบรฐบาลดแล………...... 105 3.3.1 ประเทศเกาหลใต………………………………………………………… 105 3.3.2 ประเทศสงคโปร………………………………………………………… 108 3.3.3 ประเทศไทย……………………………………………………………... 111 4. วเคราะห ปญหาและเสนอแนวทางแกไขปญหาตามพระราชบญญต หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2545 ศกษาเฉพาะกรณ การมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสข และสวนทเกยวของกบการใหบรการสาธารณสขของรฐ…………………………....

123 4.1 วเคราะหรปแบบและโครงสรางของระบบบรการสาธารณสข………………… 124 4.1.1 วเคราะหแหลงทมาของเงนทนในระบบสขภาพ………………………… 126 4.1.2 วเคราะหคณสมบตของบคคลผมสทธไดรบบรการดานสขภาพ………… 127

DPU

ฎ

สารบญ (ตอ) บทท หนา 4.1.3 วเคราะหขอบเขตและสทธประโยชนของระบบบรการดานสขภาพ…….. 128 4.2 ปญหาและผลกระทบของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพ แหงชาต พ.ศ. 2545…………………………………………………………......

129

4.2.1 ปญหาและผลกระทบของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพ แหงชาต พ.ศ. 2545 ทมตอประเทศไทย……………………………….....

129

4.2.2 ปญหาถอยค า ความหมายของค าวา “ผยากไร บคคลทสงคม ควรชวยเหลอเกอกล” วามความหมายและขอบเขตเพยงใด ทไดรบยกเวนสวนรวมจายในการเขารบการบรการ สาธารณสข……………………………………………………...…….....

148 4.2.3 ปญหาถอยค า ความหมายของค าวา “บคคลทกคน” มสทธไดรบบรการ สาธารณสข นนมความหมายและขอบเขตเพยงใด ทไดรบสทธ ในการเขารบบรการสาธารณสข…………………………………….........

151 5. บทสรปและเสนอแนะ…………………………………………………………….... 160 5.1 บทสรป………………………………………………………………………… 160 5.2 ขอเสนอแนะ…………………………………………………………………… 166 บรรณานกรม………………………………………………………………………………… 170 ภาคผนวก……………………………………………………………………………………. 184 ประวตผเขยน………………………………………………………………………………... 224

DPU

ฏ

สารบญตาราง

ตารางท หนา 3.1 ภาพรวมของระบบสขภาพประเทศตาง ๆ ..................................................... 118 3.2 สทธประโยชน ภาระของประชาชน (รวมจาย)…………………………….. 119 3.3 องคกรผใหหลกประกนสขภาพ……………………………………………. 120 3.4 ผปวยรวมจาย……………………………………………………………..... 121 3.5 ผลลพธของระบบสขภาพ…………………………………………………... 122 4.1 การใชบรการและอตราการใชบรการทางการแพทยของผมสทธ

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2547 - 2553…..........

135 4.2 จ านวนและอตราการสญเสยแพทยสทธเมอเทยบกบแพทยจบใหม

พ.ศ. 2537 – 2545…………………………………………………………..

140

DPU

ฐ

สารบญภาพ

ภาพท หนา 4.1 อตราการรองเรยนทเขาสการพจาณาของแพทยสภา พ.ศ. 2516 - 2545

(แสดงสดสวนเรองท แพทยถกรองเรยนมาทแพทยสภา ตอแพทย 1,000 คน)………………………………………………………….

136 4.2 อตราการรองเรยนทเขาสการพจาณาของแพทยสภา พ.ศ. 2536 - 2554

(แสดงสดสวนเรองท แพทยถกรองเรยนมาทแพทยสภา ตอแพทย 1,000 คน)………………………………………………………….

137 4.3 กราฟแสดงจ านวนเรองทถกรองเรยน ป 2536 – 2554……………………...... 138

DPU

บทท 1 บทน ำ

1.1 ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ไดวางหลกเกณฑทเกยวกบการใหบรการสาธารณสขของรฐ และเปนปจจยเรงใหเกดการปฏรปภาคการเมองและภาคสงคม ทส าคญหลายประการ อาท การกระจายอ านาจจากสวนกลางไปสทองถน การปฏรประบบบรหารจดการภาครฐใหมประสทธภาพ การจดต งองคกรอสระเพอสรางความเขมแขง ใหเปนกลไกตรวจสอบถวงดลขนในสงคม รวมท งขอผกพนในการปฏรปการศกษาและการสาธารณสข ใหประชาชนไดรบบรการทด มประสทธภาพไดมาตรฐานอยางทวถงและเปนธรรม ในขณะทประชาชนในสงคมมความตนตวเรองความเปนประชาธปไตยและกระบวนการมสวนรวมในการพฒนาประชาธปไตย มการรวมกลมอยางเขมแขง ขยายเครอขายเชอมโยงกวางขวาง ถอวาเปน ทนทางสงคมทเปนจดแขง ทจะชวยใหการปฏรปโครงสราง ระบบและกลไกการพฒนาประชาธปไตย เปนไปอยางรวดเรว สรางความโปรงใสและเปนธรรมแกประชาชนมากขน รวมทงเปนโอกาสทจะเอออ านวยตอการระดมความรวมมอจากทกภาคสวนในการสงเสรมชมชนตลอดจนสงคมใหเขมแขงและย งยน

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 มาตรา 80 (2) บญญตวา “สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนน าไปสสขภาวะ ทย งยนของประชาชน รวมทงจดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถงและมประสทธภาพ และสงเสรมใหเอกชนและชมชนมสวนรวมในการพฒนาสขภาพและการจดบรการสาธารณสข ผมหนาทใหบรการดงกลาวปฏบตหนาทตามมาตรฐานวชาชพและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามกฎหมาย” เพราะฉะนนการมสวนรวมจายในการรบบรการสาธารณสขของประชาชน จงมหลก 4 ประการ คอ 1) หลกความเสมอภาค (Equity) 2) หลกความเทาเทยมกน (Equality) 3) หลกเสรภาพ (Freedom) และ 4) หลกประสทธภาพ (Efficiency) ในการจดบรการสาธารณสขเพอเสรมสรางใหประชาชนมสขภาวะ หรอสขภาพด กลาวคอ ประชาชน ทกคนในประเทศมโอกาสเขาถงบรการสาธารณสขอยางเสมอภาค เทาเทยมกน โดยการจดใหประชาชนทกคนมหลกประกนสขภาพและมสวนรวมในการรวมจายคาบรการสาธารณสข ขณะเดยวกนสทธประโยชนและบรการทไดรบจะมความเทาเทยมกน โดยไมค านงถงความแตกตาง

DPU

2

ในเรองเพศ อาย ฐานะ เชอชาต ศาสนา ภมล าเนา ระดบการศกษา และอาชพ เปนตน นอกจากน ยงถอวาเปนการปฏรประบบการเงนการคลงดานสขภาพ และระบบบรการสขภาพของสถานบรการใหมประสทธภาพ ค านงถงความคมคาในการใชทรพยากรในการด าเนนงาน ดงนนการมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสขของประชาชนกอใหเกดการพฒนาคณภาพของคนในสงคมไดทางหนง การสรางใหมสขภาวะทดและย งยน ทงยงเปนกลไกการพฒนาการมสวนรวมของประชาชน ตลอดจนเปนการปรบปรงและพฒนาระบบหลกประกนสขภาพใหมประสทธภาพ เปนธรรมและเสมอภาค รวมถงเปนการพฒนาคณภาพระบบบรการดานสขภาพ ขณะเดยวกนเปนการชวยประหยดงบประมาณรายจายของรฐและประชาชนในดานสขภาพดวย จากอดตทผานมาสงคมไทยใหความหมายค าวา “สขภาพ” แคบเกนไปโดยเนนเฉพาะ

เรองการเจบปวย พฒนาระบบบรการในรปของการตงรบเพอการรกษาพยาบาลเทานน ทงยงเปน

ระบบทใชทรพยากรในการด าเนนการจ านวนมาก เชน การขยายตกอบตเหต การเพมเครองมอ

การฝกแพทย ฝกพยาบาลเพอรองรบการบาดเจบ การเสยชวต และการพการจากอบตเหต นอกจาก

กอใหเกดปญหาคาใชจายสงแลว ยงผลกระทบตอคณภาพการใหบรการ การแกไขปญหาสขภาพ

ในอดตทผานมาเปนการแกไขปญหาทปลายเหต ส าหรบระบบหลกประกนสขภาพในอดต ไดแก

1) โครงการรกษาพยาบาลผมรายไดนอยและบคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล (บตรสวสดการ

ประชาชนดานการรกษาพยาบาล) 2) สวสดการรกษาพยาบาลแกขาราชการและพนกงาน

รฐวสาหกจ 3) การประกนสขภาพภาคบงคบ และ 4) การประกนสขภาพโดยความสมครใจ ลวนม

ลกษณะมงเนนไปทการก าหนดกลมเปาหมายเพยงเฉพาะกลม และสทธประโยชนในหลกประกน

สขภาพแตละอยางทใหกบผมสทธเขารบบรการและบรการทไดรบกขนอยกบฐานะทางเศรษฐกจ

ฐานะการจางงาน อาย เปนตน มไดมความเทาเทยมกน ในขณะเดยวกนระบบหลกประกนสขภาพท

มความหลากหลายแบบน เมอน ามาเชอมตอกนกยงมชองวางในการใหบรการสาธารณสขอยาง

ครอบคลมและทวถง กลาวคอ มประชากรอกสวนหนงทไมมสทธหรอความสามารถในการ

เขาสระบบหลกประกนสขภาพทมอยทงหลายเหลาน จนกระทงในป พ.ศ. 2544 ไดมโครงการ

หลกประกนสขภาพถวนหนา ใหประชาชนทเขารบการบรการสาธารณสขตองรวมจายคาบรการ

เกดขน มเปาหมายเพอ 1) ใหคนไทยทกคนมสทธเสมอภาคในการไดรบหลกประกนการเขาถง

บรการสขภาพทจ า เ ปนสอดคลองกบบทบญญตในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย

พทธศกราช 2550 มมาตรการทเกยวของกบกระทรวงสาธารณสขและมาตรการทเกยวกบการ

DPU

3

สาธารณสข ในมาตรา 51 วรรคหนง กลาววา “บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการ

ทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถาน

บรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย” ในวรรคสอง “บคคลยอมมสทธไดรบการบรการ

สาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ” วรรคสาม “บคคลยอมมสทธ

ไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและ

ทนตอเหตการณ” จะเหนไดวา ค าวามสทธเสมอภาคในการเขารบบรการและในบรการนนจะตอง

มความทวถงและมประสทธภาพ แตมเงอนไขอยวา ผยากไรไมตองเสยคาใชจาย และบคคลใดบาง

มสทธเขารบบรการสาธารณสขจากรฐ เปนเจตนารมณของรฐธรรมนญทมงเนนคมครองผยากไร

ใหไมตองเสยคาใชจายในการเขารบบรการสาธารณสข แตยงมปญหาเรองค านยามในกฎหมาย

ค าวา “ผยากไร” นนมความหมายอยางไร ขยายไปครอบคลมถงบคคลใดบาง ปจจบนยากตอการ

ตความค าวา “ผยากไร” เพอใชเปนเกณฑก าหนดวาผใดสมควรมสทธเขารบการบรการสาธารณสข

โดยไมเสยคาใชจาย

ในประเทศไทย มกองทนเกยวกบการใหบรการดานสขภาพใหญ ๆ อย 3 กองทนทดแลสขภาพ 1) กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ดแลคนจ านวน 48 ลานคน กเกอบ 80 เปอรเซนตของประเทศ ใชงบประมาณ 2,755.60 บาทตอคนตอป 2) กองทนประกนสงคม ดแลคนประมาณ 10.5 ลานคน ใชงบประมาณ 2,500 บาทตอคนตอป 3) สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและครอบครว ประมาณ 5 ลานคนใชงบประมาณ 12,000 บาทตอคนตอป1 ในระยะเรมแรกของ ระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาของไทยป 2544 นโยบาย 30 บาทรกษาทกโรค เปนนโยบาย ทเดนชดทงผลงานและความพงพอใจของประชาชน แตกมเสยงสะทอนจากผทไมนยม ไมพอใจหรอตอตานวา 30 บาทเปนโครงการชนสอง หากเรายอนมองอดต มความจรงส าคญหลายประการ ประการทส าคญอยางแรกคอ 30 บาท ไมสามารถรกษาไดทกโรค ความจรงอกประการหนงคอ ในระบบหลกประกนสขภาพในยค 30 บาทรกษาทกโรค กมคนจ านวนกวาครงของระบบทไดรบการยกเวนไมตองมสวนรวมจาย 30 บาท ไดแก เดก ผยากไร ผพการ ผสงอาย ฯลฯ บคคลเหลานไมตองรวมจายมาตงแตแรกเรมของระบบ 30 บาท และความจรงทส าคญอกประการคอเงน 30 บาท ตอครงส าหรบผทตองรวมจายเปนรายไดทแมจะจ านวนไมมากแตมความส าคญตอสถานพยาบาล

1 อนนต อรยะชยพาณชย. (2555). รายงานการประชมวฒสภา ครงท 5 (สมยสามญนตบญญต). หนา 157

– 158.

DPU

4

ทงขนาดเลกและขนาดใหญ เงนทไดรบจะถกใชเปนคาตอบแทนบคลากร คาวสดการแพทย คาเวชภณฑ การซอมบ ารงหรอแมแตจดหาครภณฑและสงกอสรางใหม จะเปนคณปการ ทงตอผปวยทรวมจายเงนและไมตองรวมจายเงน อาจแลดเปนเงนทไมมากแตกเปนเงนไมนอยเชนกน แตสงทเปนผลแทรกซอนของการมสวนรวมจายจากการเขารบการบรการสาธารณสขดงกลาวกลบมากกวา คอ มการเพมขนของการเขารบการบรการสาธารณสขทไมเหมาะสมและ ไมจ าเปน การรกษาพยาบาลทไมมประสทธภาพ ไมมความเสมอภาคเทาเทยม และไมมมาตรฐาน เพราะมงบประมาณดานการคลงสขภาพทจ ากด กอปรกบแพทยและบคลากรทางการแพทย มจ านวนไมเพยงพอตอการบรการรกษาพยาบาลใหกบประชาชน ตลอดจนขาดงบประมาณทเพยงพอในการบรหารจดการ ยา เวชภณฑ เครองมอ อปกรณทางการแพทย เทคโนโลยทางการแพทยสมยใหม ฯลฯ เพมขนอยางนากงวล น าไปสภาระงานทมากลนของแพทย พยาบาลและบคลากรทแบกรบภาระงานอนหนกนมาแลวอยางตอเนอง ภาระงานทเพมขนสงผลกระทบทงโดยตรงและโดยออมไปสผปวยหนกและผปวยทจ าเปนตองไดรบการดแลและเอาใจใสอยางมาก จากความคาดหวงของนโยบายเพอจะลบค าวา 30 บาทเปนการรกษาทไมไดมาตรฐาน การมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสข ไดกอใหเกดคณปการทส าคญใหกบระบบ คอ บทเรยนการมสวนรวมจายชวยธ ารงระบบบรการสขภาพ การไมปลอยใหภาระคาใชจาย ดานสขภาพทงหมดเปนของรฐ รฐกไดน างบประมาณทมาจากภาษของประชาชน มาใชเปนคาใชจายดานสขภาพ แตในขณะเดยวกนรฐตองพยายามมงเนนใหประชาชนมสวนรวมดแลรกษาสขภาพของตนเองดวย ไมใชใหรฐตองดแลงบประมาณการคลงสขภาพโดยจายคารกษาพยาบาลแทนประชาชนทงหมดหรอบางสวนอยางทเปนมาในอดต แตรฐยงคงชวยเหลอผยากไร และบคคลทไมมความสามารถเขาถงการบรการสาธารณสขได สวนบคคลทมฐานะทางเศรษฐกจดควรใหมสวนรวมจายคารกษาพยาบาลตนเองกอนเปนหลก แตหากเกนความสามารถทประชาชนจะแบกรบคาใชจายดานสขภาพไดรฐจงจะเขาไปดแลคาใชจายให ดวยการสรางระบบการรวมจายในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทมประสทธภาพ มาตรฐานและเปนธรรมโดยองกบฐานการจางงานเปนหลก ซงเปนกลไกส าคญประการหนงทมการด าเนนการอยางกวางขวางแมแตในประเทศทมฐานะทางการเงนการคลงเขมแขง เชน ประเทศองกฤษ ประเทศออสเตรเลย ประเทศเกาหลใต และประเทศไทย ฯลฯ มสวนรวมจายตามรายการยา โดยรวมจายกรณใชยานอกสทธทก าหนด รวมจายกรณใชบรการพเศษทอยนอกสทธรวมจายในกรณทไปรบบรการในสถานพยาบาลในระดบ ทแตกตางกน โดยประเทศสวนใหญ ยกเวนการมสวนรวมจายเมอผเขารบการบรการสาธารณสขเปนผยากไร ผปวยโรคเรอรงบางโรคหรอผทสงคมควรชวยเหลอเกอกล ท าไมประเทศทพฒนาแลวจงยงมระบบสวนรวมจาย เหตทประเทศตาง ๆ มระบบรวมจาย เพราะตางกมประสบการณวา การม

DPU

5

บรการทไมมคาใชจายใด ๆ หรอรวมจายในปรมาณจ านวนนอยเพอธ ารงระบบจะท าใหเกดการ เขารบบรการทไมเหมาะสมหรอเกนความจ าเปนในกลมประชากรบางกลม เมอมการใชบรการมาก ยอมตองมการดงทรพยากรตาง ๆ มาใชมากขน ตนทนทเกดขนยอมตองมผจายไมวารฐหรอสงคมในกรณของบรการสขภาพ บรการทไมเหมาะสม กอนทรฐจะเปนผทตองรบภาระจายเพมหรอหาทรพยากรมาเพม ผปวยหนกหรอผมความจ าเปนดานสขภาพคอผ ไดรบผลกระทบทส าคญเปนอนดบแรก เนองจากทรพยากรทจ าเปนสวนหนงจะตองถกน าไปใช ในประเทศทรายรบของรฐ มาจากภาษมจ านวนจ ากด การมสวนรวมจายนอกจากจะชวยแกปญหาการใชบรการเกนจ าเปน ยงเปนสวนส าคญในการเพมงบประมาณการคลงทางดานสขภาพ รวมทงสามารถลดภาระทางภาษของประชาชนโดยรวม ส าหรบประเทศทมฐานะร ารวย มงบประมาณเพยงพอ การมสวนรวมจายกน ามาเปนกลไกในการควบคมการใชบรการสขภาพทเกนจ าเปน บรการสขภาพทยงไมมขอบงชชดเจนในเรองประสทธผลและความคมทนของการรกษาพยาบาล ดงนนการก าหนดสวนรวมจายทเหมาะสม ยงน าไปสการสรางความเสมอภาคในเชงระบบ การรวมจายเพมจงมความจ าเปนส าหรบบรการเสรมหรอบรการทเกนสทธประโยชนทรฐไดก าหนด เพอรฐจะไดใชทรพยากรทมอย อยางจ ากดจดสรรบรการตามสทธทก าหนดใหไดครอบคลมและไดมาตรฐานตามทก าหนดไว แกประชากรทงมวล ดวยเหตนการก าหนดสทธประโยชนใหเหมาะสมกบสถานะทางเศรษฐกจของประเทศ และการก าหนดรายการรวมจายใหสอดคลองกบการพฒนาของระบบบรการสขภาพ ยอมเปนเครองมอทจะท าใหระบบสามารถธ ารงอยและพฒนาไปอยางตอเนอง พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ก าหนดใหมสวนรวมจาย เมอเขารบการบรการสาธารณสข ตามนโยบาย 30 บาทรกษาทกโรคในยคแรกของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตไดก าหนดมาตรการมสวนรวมจายไวอยางชดเจนในมาตรา 5 ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดก าหนดใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตอาจก าหนดใหบคคลทเขารบการบรการสาธารณสขตองรวมจายคาบรการในอตราทก าหนดใหแกหนวยบรการในแตละครงทเขารบบรการ จวบจนปจจบนคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดมการก าหนดใหบคคลตองมสวนรวมจายอยหลายกรณ เชน กรณการฟอกเลอดในผปวยไตวาย เปนการมสวนรวมจายรปแบบหนง แตเปนการก าหนดอตราสวนรวมจายในลกษณะเพอธ ารงระบบ ในดานการใชบรการทเหมาะสมและการเพมรายรบแกสถานพยาบาลอยางจรงจงยงไมเกดขนใหม ผลกคอยงมขอจ ากดและขอโตแยงในเรองการเรยกเกบคาบรการสวนทเกนสทธหรอการชะลอการจดบรการ ถงแมจะอยในสทธ แตเปนภาระดานคาใชจาย ท าใหมการสงผปวยไปรกษาในสถานพยาบาลอนและมปญหาการตามจายคาบรการ โดยเฉพาะกรณทคาบรการดงกลาวมราคาทสงจนมผลกระทบทางการเงนและภาระทงตอหนวย

DPU

6

บรการทประชาชนลงทะเบยนไวและสถานพยาบาลทใหการรกษา การน าเรองสวนรวมจายมาพจารณาใหเหมาะสมและสอดคลองกบระบบบรการสขภาพ จงเปนกญแจส าคญทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตถออย และสามารถใชเพอเปดประตของการจดระบบหลกประกนสขภาพ ใหสอดคลองกบรฐธรรมนญ ภาวการณทางการเงนการคลงของรฐและความกาวหนาของระบบการแพทยและการสาธารณสขของไทย 1.2 วตถประสงคของกำรศกษำ 1. เพอศกษาประวต ความเปนมา แนวคด หลกทฤษฎ ขอบเขตของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ทก าหนดใหประชาชนมสวนรวมจายในการเขารบ การบรการสาธารณสข

2. เพอศกษาหลกกฎหมายเกยวกบหลกประกนสขภาพ ในกรณการมสวนรวมจายในการ เขารบการบรการสาธารณสขของตางประเทศและของประเทศไทย

3. เพอศกษาปญหาและเสนอแนวการแกไขปญหาตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ศกษาเฉพาะกรณการมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสขและสวนทเกยวของกบการใหบรการสาธารณสขของรฐ 4. เพอศกษาหาแนวทางในการแกไขปรบปรงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ศกษาเฉพาะกรณการมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสขใหเกดความ เปนธรรมและสอดคลองกบบทบญญตรฐธรรมนญ 1.3 สมมตฐำนของกำรศกษำ พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนาทไมไดมาตรฐานตามทบญญตไวในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ในการเขาถงบรการสาธารณสขตามหลกประกนสขภาพไดอยางแทจรง มผลกระทบตองบประมาณของรฐและมผลกระทบตอการปฏบตงานของโรงพยาบาลและบคลากรทางการแพทย สงผลใหประชาชนไมไดรบความเปนธรรม ไมไดรบความเสมอภาค เทาเทยมกน จากการรกษาทไมมประสทธภาพ 1.4 ขอบเขตของกำรศกษำ ศกษาถงประวตความเปนมา แนวคด ทฤษฎ หลกการในการคมครองสทธและเสรภาพตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย โดยค านงถงศกดศรความเปนมนษยภายใตความเสมอภาค

DPU

7

เทาเทยมกนเพอใหประชาชนไดรบสทธในการไดรบบรการดานสาธารณสขจากรฐอยางทวถง เทาเทยม โดยจะศกษาถงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และการบญญตใหประชาชนมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสข ตลอดจนท าใหทราบถงผลกระทบ ตอการปฏบตงานของบคลากรทางการแพทยและโรงพยาบาลทตองแบกรบภาระงบประมาณท ไมเพยงพอในการบรการสาธารณสข ตลอดจนเพอคมครองผเขารบการบรการสาธารณสขใหไดรบบรการสาธารณสขทเทาเทยมและเปนธรรม เสมอภาค มประสทธภาพ และไดมาตรฐาน ตามเจตนารมณรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 1.5 วธด ำเนนกำรศกษำ ศกษาจากเอกสารทางวชาการทรวบรวมขอมลจาก บทบญญตของกฎหมาย ค าบรรยายกฎหมาย รางกฎหมาย และกฎหมายล าดบรอง ขอมลทางอ เลกทรอนกสจากเวบไซต พระราชบญญตตาง ๆ ทเกยวของ กฎกระทรวง ประกาศของกระทรวงสาธารณสข หนงสอ บทความ รายงานการประชมสภาผแทนราษฎร และเอกสารอางองอน ๆ ตลอดจนสอบถามจาก ผมความรและประสบการณ 1.6 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ 1. ท าใหทราบประวต ความเปนมา แนวคด หลกทฤษฎ ขอบเขตของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ทก าหนดใหประชาชนมสวนรวมจายในการเขารบ การบรการสาธารณสข 2. ท าใหทราบหลกกฎหมายเกยวกบหลกประกนสขภาพ ในกรณการมสวนรวมจายในการ เขารบการบรการสาธารณสขของตางประเทศและของประเทศไทย

3. ท าใหทราบปญหาและเสนอแนวการแกไขปญหาตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ศกษาเฉพาะกรณการมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสขและสวนทเกยวของกบการใหบรการสาธารณสขของรฐ 4. ท าใหทราบแนวทางในการแกไขปรบปรงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ศกษาเฉพาะกรณการมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสขใหเกดความ เปนธรรมและสอดคลองกบบทบญญตรฐธรรมนญ

DPU

8

1.7 นยำมศพท สวนรวมจำย (Cost Sharing or Co-payment) ในระบบประกนสขภาพ หมายถง เงนท

ผใชบรการจายใหแกผใหบรการ ณ จดทใชบรการ เพอเปนสวนหนงของคาใชจายในการใหบรการ

เงนนเปนการทผใชบรการจายโดยตรงใหกบผใหบรการโดยไมผานผใหประกน แตอตราหรอ

จ านวนเงนทตองจายในแตละครงควรก าหนดโดยความเหนชอบจากผใหประกน เพอไมให

เปนภาระทหนกเกนควรแกผใชบรการ

บตรทองประเภท ท. คอ ประเภทยกเวนคาธรรมเนยม ม อกษร “ท” น าหนาเลขทบตร

ทอง เมอมารบบรการไมเสยคาธรรมเนยม 30 บาท

บตรทองประเภทไมม ท. คอ ประเภทเสยคาธรรมเนยม ไมม อกษร “ท” น าหนาเลขท

บตรทองเมอรบบรการเสยคาธรรมเนยม 30 บาท

DPU

บทท 2

ประวตความเปนมา แนวคด ทฤษฎ เกยวกบการมสวนรวมจาย ตามหลกประกนสขภาพแหงชาต

2.1 ประวตความเปนมาของระบบหลกประกนสขภาพและนโยบายมสวนรวมจาย ระบบหลกประกนสขภาพของประเทศไทยนนมประวตความเปนมาและมรปแบบรวมทงแนวคดเกยวกบการจดสวสดการและการใหบรการดงน 2.1.1 ระบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทย ประเทศไทยเรมมนโยบายในการคมครองความเสยงซงเกดจากภาระคารกษาพยาบาลในสถานบรการสาธารณสข มาต งแตป พ.ศ. 2488 ในขณะนนไดยกเวนการมสวนรวมจาย คารกษาพยาบาลใหแกคนยากไรภายใตการพจารณาของนกสงคมสงเคราะห ควบคไปกบการ มสวนรวมจายคารกษาพยาบาลโดยตรงจากผเขารบการบรการสขภาพ สวนประชาชนผทมฐานะดกจะเลอกการท าประกนสขภาพกบภาคเอกชนเพอคมครองความเสยงคารกษาพยาบาลของตน ส าหรบขาราชการ ลกจางสวนราชการ ผเกษยณอาย และบคคลในครอบครวจะไดสทธในการเบก คารกษาพยาบาลจากภาครฐ ตอมาลกจางภาคเอกชนไดรบการคมครองความเจบปวยจากระบบประกนสงคมเปนลกษณะของไตรภาค และไดเกดระบบประกนสขภาพแบบสมครใจส าหรบ คนในชมชนตามโครงการบตรสขภาพขน จากววฒนาการของประกนสขภาพขางตน ท าใหทราบวาการประกนสขภาพ หมายถง การใหหลกประกนแกผเอาประกนในดานทเกยวของกบสขภาพอนามย หลกการของการประกนสขภาพ คอ การเฉลยความเสยงส าหรบคนกลมมาก เพอใหสมาชกในครวเรอนไดรบความคมครอง สามารถเขาถงบรการทางการแพทยและสาธารณสข เมอเจบปวยโดยมตองวตกกงวลกบคาใชจาย ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กระทรวงสาธารณสขไดใหความหมายของการประกนสขภาพวา “การประกนสขภาพเปนการสรางความคมครองในการเขาถงบรการทางการแพทย ผมสทธไดรบความคมครองดงกลาวอยกบคาใชจายทประมาณวาจะเกดขนในอนาคต จ านวนผทจะเขาเปนสมาชกและแหลงเงนทจะสมทบจากทอน...” การประกนสขภาพสามารถท าได 3 ระบบคอ 1) บรษทธรกจเอกชนเปนผรบประกน เปนผจดหาสถานบรการรกษาพยาบาลใหแก ผเอาประกนเวลาเจบปวย ผเอาประกนจะตองจายคาเบยประกนใหแกบรษทผรบประกนเปนจ านวนตามทตกลงกนไว

DPU

10

2) รฐบาลเปนผรบประกน ถอเปนโครงการประกนสขภาพระดบชาต (National Health Insurance) เชน ในประเทศองกฤษ รฐถอเปนนโยบายททกคนตองท าประกนสขภาพโดยรฐบาลเปนผ ด าเนนการ รฐจะเกบเบยประกนจากทกคนมาจดสรรใชจายในการรกษาพยาบาลและ จายคาเลยงชพใหผปวย สวนในสหรฐอเมรกา โครงการ Medicaid มงชวยเหลอผมรายไดต า โดยประชาชนไมตองจายเบยประกน 3) องคการกงรฐบาลเปนผรบประกน ไมบงคบใหทกคนตองประกนแตขนอยกบความสมครใจของผเอาประกน (Voluntary Insurance) แหลงทมาของเงนมาจากรฐและจากผเอาประกน ผเอาประกนตองจายเบยประกนแกองคการ เปนจ านวนทคอนขางต าและเมอเจบปวยองคการ ผรบประกนจะชวยออกคารกษาพยาบาลมากนอยตามทไดตกลงกน ระบบหลกประกนสขภาพถอเปนกลไกทท าหนาทหลก 2 ประการคอ ท าใหเกดการเขาถงระบบบรการสขภาพทมประสทธภาพเมอจ าเปน และปองกนความเสยหายทเกดจากความเสยงทางการเงนในการรบภาระคารกษาพยาบาลทสง ระบบประกนสขภาพมไดจ ากดเพยงระบบทแตละคนไดจายเงนเพอเอาประกน (Contributory scheme) แตหมายรวมถงระบบสวสดการทพงพาแหลงเงนทนในระบบภาษอกดวย ส าหรบหลกการและแนวความคดพนฐานของการประกนสขภาพเปนประเภทหนงของการประกนสงคม อาศยหลกการ คอ 1) หลกการสงเคราะหหรอสาธารณปการ (Social Assistance) มกจกรรมทด าเนนการอยคอ การสงคมสงเคราะห (Social Welfare) และการประชาสงเคราะห (Public Welfare) 2) หลกการบรการสงคม (Social Service) เชน การจดโครงสรางพนฐานและบรการ 3) หลกการประกนสงคม (Social Insurance) เปนโครงการการบรการทางสงคมทรฐเปนผจดด าเนนการ เพอใหความคมครองปองกนประชาชนมใหไดรบความเดอดรอน การประกนสขภาพของประเทศไทย สามารถแบงออกเปน 3 รปแบบดงน 1) ระบบสวสดการรกษาทรฐจดให (Social Welfare) เปนสวสดการรกษาพยาบาลทรฐจดใหแกบคคลบางประเภทโดยมวตถประสงคเฉพาะ แบงเปน 2 กลม ไดแก

(1) ระบบสวสดการรกษาพยาบาลส าหรบผมรายไดนอย หรอผทสงคมควรใหความชวยเหลอเกอกล เปนการใหสทธทางการรกษาพยาบาลโดยไมคดมลคาแกผทไมสามารถชวยเหลอตนเองไดหรอผทสงคมควรใหความชวยเหลอเกอกล เชน ผสงอาย คนยากจน คนพการ เดกในวย 0 – 12 ป เปนตน แตละประเภทมวตถประสงคเฉพาะของกลมนน ๆ นอกจากนยงไดขยายความครอบคลมไปยงนกบวช และผน าชมชนและอาสาสมครสาธารณสขและสมาชกในครอบครว เพอเปนการตอบแทนแกความชวยเหลอทมตอสงคม

DPU

11

(2) ระบบสวสดการรกษาพยาบาลส าหรบขาราชการ ลกจาง หรอพนกงานของรฐหรอรฐวสาหกจ (Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS) เปนระบบทรฐใหสวสดการคมครองสขภาพแกบคคลและสมาชกในครอบครว เพอชดเชยส าหรบเงนเดอนหรอคาจาง คอนขางต าในระบบราชการ 2) การประกนสขภาพเชงบงคบ (Compulsory Health Insurance) เปนระบบทมการระดมเงนทนจากปจเจกชนผทมสวนเกยวของในภาคเอกชน ถอเปนการประกนสขภาพในลกษณะบงคบตามกฎหมายในลกษณะตาง ๆ ประกอบดวยระบบยอย 3 รปแบบ ไดแก

(1) ระบบสวสดการจางตามกฎหมายประกนสงคม มแหลงทมาของเงนทน จากไตรภาค ไดแก นายจาง ลกจาง และเงนสมทบจากรฐ

(2) กองทนชดเชยแรงงาน เ ปนการจ าย เ งนชดเชยของนายจางส าห รบ คารกษาพยาบาลความเจบปวยหรอการบาดเจบจากการท างาน รวมท งคาปลงศพส าหรบ การเสยชวตจากการท างาน

(3) การคมครองผบาดเจบและเสยชวตจากอบตเหตจราจร ตามกฎหมายคมครองผประสบภยจากรถ เปนระบบทมแหลงเงนทนจากเบยประกนภยภาคบงคบ เจาของรถจายใหแกบรษทประกนภยเอกชน 3) การประกนสขภาพโดยสมครใจ (Voluntary Health Insurance) เปนระบบประกนสขภาพโดยสมครใจของประชาชนทสามารถจายเบยประกนได โครงการน ไดแก

(1) การประกนสขภาพเอกชน ไดจากเบยประกน ใหความคมครองแกผทมฐานะคอนขางดเปนสวนใหญ

(2) ระบบกองทนสขภาพ ออกโดยรฐเพอใหความคมครองแกบคคลทไมเคยไดรบความคมครองจากระบบประกนใด ๆ เชน คนท างานในชนบท หรอคนรบจางหรอประกอบอาชพอสระไมอยในขายของขอบงคบของกฎหมายประกนสงคม

นอกจากนยงมกองทนเลก ๆ ทใหความคมครองแกสมาชกของตน มกจะมการจายเงนในลกษณะเงนปนผลยอนหลงเมอสนปแตสวนมากมกจะเปนลกษณะของกองทนฌาปนกจสงเคราะหมากกวากองทนสขภาพโดยตรง1

แตอยางไรกตามเมอกลาวถงรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ถอเปนกฎหมายสงสดภายใตการปกครองในระบอบเสรประชาธปไตยอนมพระมหากษตรยทรง

1 โปรดดรายละเอยดไดใน สงศต พรยะรงสรรค และคณะวจย. (2547) โครงการวจยความเหนของประชาชนตอหลกประกนสขภาพถวนหนาภายใตหลกความรบผดชอบรวมกน. สภาทปรกษาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต. หนา 13 – 17.

DPU

12

เปนประมข บทบญญตแหงกฎหมายตามรฐธรรมนญฉบบนมเจตนารมณมงใหการรบรองและใหความคมครองเกยวกบความเสมอภาค ศกดศรความเปนมนษย สทธและเสรภาพทางดานตาง ๆ ของประชาชนหรอปจเจกบคคลไวโดยชดแจงและโดยปรยายมากมายหลายประการ การให การรบรองและคมครองสทธทางดานตาง ๆ ของประชาชนอนเปนสทธของปจเจกบคคลในลกษณะเชนน สวนใหญนยมเรยกกนวา “สทธและเสรภาพขนพนฐาน” (Fundamental Rights and Liberties) หรออาจจะเรยกกนอกลกษณะหนงวา “สทธขนพนฐาน” (Fundamental Rights) กได ค าวา “สทธ” (Right) มความหมาย คอ อ านาจทกฎหมายรบรองใหแกบคคลในอนทจะกระท าการเกยวของกบทรพยหรอบคคลอน ถอเปนอ านาจของบคคลในอนทจะเรยกรองใหบคคลอนหรอหลายคนกระท าการหรอละเวนกระท าการอยางหนงอยางใดโดยเฉพาะเจาะจง ทงนเพอกอใหเกดประโยชนแกตน2 หรออาจกลาวไดอกนยหนงวา “สทธ” ถอเปนประโยชนทกฎหมายรบรองและคมครองใหและเปนกรณทกฎหมายบญญตใหประโยชนแกบคคลไวโดยเฉพาะเจาะจง และกฎหมายไดคมครองประโยชนนโดยบคคลผไดรบประโยชนสามารถใชสทธทางศาลได3 สวนค าวา “เสรภาพ” (Liberty) มความหมาย คอ ภาวะปกตของมนษยทไมอยภายใตการครอบง าของผอน เพราะเสรภาพเปนอ านาจของบคคลในอนทจะกระท าการในสงทตนประสงคจะกระท า และทจะไมกระท าในสงทตน ไมประสงคจะกระท า แมการมอ านาจดงกลาวจะมผลกอใหเกดหนาทแกผอน กเปนเพยงหนาท ทจะตองละเวนจากการกระท าใด ๆ ทเปนอปสรรคขดขวางการใชเสรภาพของเขาเทานน4 เสรภาพจงเปนอ านาจทใชเปนตวก าหนดตนเองใหสามารถเลอกไดวาตนเองนนตองการทจะกระท า หรอไมกระท าตามทประสงค กลาวโดยสรปไดวาเสรภาพนน คอ อ านาจของบคคลในอนทจะก าหนดตนเอง เปนอ านาจทบคคลนนยอมสามารถทจะเลอกวถชวตของตนไดดวยตนเอง เสรภาพจงเปนอ านาจทบคคลมอยเหนอตนเอง5 2.1.2 แนวคด วตถประสงคของการมสวนรวมจาย

โดยทวไปสวนรวมจายในระบบหลกประกนสขภาพถกก าหนดใหม ขนเพอวตถประสงค 2 อยาง คอ 1) ปองกนไมใหผมสทธใชบรการมากเกนจ าเปน 2) สมทบเปนคาใชจายสวนหนงส าหรบระบบหลกประกนสขภาพ เพอจะไดไมใหตองเกบเบยประกนหรอจดสรรภาษเพอการประกนสขภาพสงเกนไปส าหรบระบบหลกประกนสขภาพสวนใหญ โดยเฉพาะระบบ

2 วรพจน วศรตพชญ. ค. (2540). สทธและเสรภาพตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540. หนา 21. 3 หยด แสงอทย. ข. (2523). ความรเบองตนเกยวกบกฎหมายทวไป. หนา 188. 4 วรพจน วศรตพชญ. ก. (2538). สทธและเสรภาพตามรฐธรรมนญ. หนา 17. 5 เกรยงไกร เจรญธนาวฒน. ข. (2547). หลกกฎหมายวาดวยสทธเสรภาพ. หนา 24.

DPU

13

หลกประกนสขภาพจากรฐ วตถประสงคแรกมกจะเปนวตถประสงคหลกของการมสวนรวมจาย ทงนเพราะพบวา คนทไดรบการคมครองดานการประกนสขภาพและไดรบยกเวนสวนรวมจาย เมอเขารบการบรการสาธารณสขมกมแนวโนมทจะไปใชบรการมากกวาตอนทตองรวมจายคาบรการสาธารณสขดวยตนเอง อาจเปนการใชบรการทเกนจ าเปนสงผลใหรายจายดานบรการสขภาพสงเกนควร สวนวตถประสงคทใหมสวนรวมจายสมทบเปนทรพยากรเพมเพอใชจาย ในระบบหลกประกนสขภาพ เชน ในประเทศเกาหลใต พบนอยในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตสวนการมสวนรวมจายเพอลดอตราเบยประกน มกพบในระบบประกนเอกชน6 2.1.3 ประเภทของการมสวนรวมจาย สวนรวมจาย (Cost Sharing) สามารถแบงไดเปน 3 ประเภทใหญ ๆ คอ7 1) Co – payment เปนการรวมจาย ณ จดบรการใหกบผใหบรการโดยตรง อาจเปนการก าหนดราคาตายตว (Co - payment) หรอเปนสดสวนรอยละของคาใชจาย ทผใหบรการเรยกเกบ (Coinsurance) ในการศกษานจะใชค ารวมวา Co – payment โดยทวไปเปนการอาศยหลกการพนฐานทางเศรษฐศาสตรจลภาค (Microeconomics) วาผซอจะลดปรมาณการใชบรการลง (Quantity) หากตนเองตองจายคาบรการเพมขน 2) Deductible เปนการรวมจาย ณ จดบรการ ทราคารวมจายขนตนระดบหนงเปรยบเสมอนเปนเกณฑทผประกนตน ใชเปรยบเทยบวาการเจบปวยนน ๆ มความรนแรงถงระดบทตองเขารบการบรการสขภาพดวยสทธทมอยหรอไม สามารถลดการบรการทไมจ าเปนลงได แตอาจมขอเสย ในกรณทผปวยไมสามารถประเมนความรนแรง ของภาวะความเจบปวยทมอย ไดดมากพอ จนท าใหไดรบการรกษาทไมทนเวลา ตวอยางเชน บรษทประกนอาจก าหนดใหผปวย ตองจายคาบรการขนต า 1,000 บาท เพอเขารบการตรวจรกษา ผปวยทมอาการไมรนแรงและคดวาสามารถรกษาเองได หรอ ผปวยทอาการรนแรงแตมเงนไมเพยงพออาจไมเขารบบรการ 3) Premium หมายถงเบยประกน เปนการรวมจายเขากองทน ตงแตเขารวมโครงการประกนสขภาพ หากผประกนตนตองจายเบยประกนสง กมกมความคาดหวงสทธประโยชนสง ตามไปดวย และบางครงอาจมการใชบรการเกนจ าเปน (Moral Hazard) ตวอยาง บรษทประกนอาจ

6 เสาวคนธ รตนวจตราศลป, ภร อนนตโชต, ศรตร สทธจตต, อบลพรรณ ธระศลป, และ พลอยวรงค เหลองไตรรตน. ก. (ม.ป.ป.). รายงานการศกษาสวนรวมจายคายาในระบบประกนสขภาพของ 10 ประเทศ (Drug Cost Sharing in the Universal Health Insurance: Lessons Learned from 10 Countries). หนา 6. 7 กฤษณ พงศพรฬห. (2551). การมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ ประสบการณจาก 10 ประเทศ (Cost sharing and Co - payment Lessons from 10 Countries) (รายงานการวจย). ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม. คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. หนา 16 - 17.

DPU

14

ก าหนดใหผประกนตน ตองจายคาเบยประกนปละ 2,000 บาท เพอซอแผนการประกนทครอบคลมบรการฉกเฉนเพยงอยางเดยว แตหากผประกนตนตองการความครอบคลมบรการผ ปวย ในหองพเศษ อาจตองจายคาเบยประกนปละ 3,000 บาท เปนตน 2.1.4 แนวความคดเกยวกบหนาทของรฐและสทธเสรภาพของประชาชน

ค าวา “รฐ” เปนชมชนทางการเมองของมนษย ประกอบดวยจ านวนของประชากร ทมาอยรวมตวกนภายในอาณาบรเวณอนเปนทตงของดนแดนไมวาจะเปนอาณาเขตพนดน นานน า อาณาเขตในทองทะเล นานฟา บรเวณใตพนดน พนน าและพนทะเล มรฐบาลเปนองคกรหรอหนวยงานในการท าหนาทปกครองตนเองและจดการบรหารใหเปนไปตามนโยบายทไดก าหนดไว เพอการจดระเบยบทางสงคมและด าเนนการพทกษรกษาประโยชนของรฐและคมครองสทธและเสรภาพของประชาชนภายในรฐ มอ านาจในการด าเนนการไดอยางมอสรเสรปราศจากการควบคมหรอสงการจากอ านาจเหนออน ๆ ทงจากภายในและภายนอกรฐ ความจ าเปนของการมรฐทส าคญอกประการหนงคอ เพอตองการใหประชาชนทกคนทมาอยรวมกนมสทธไดรบการจดระเบยบ ตามกฎเกณฑและกตกาของสงคม เพอความปรารถนาของการมชวตอยรวมกนอยางสงบสขอยางสมบรณ มสทธเสรภาพในการด าเนนชวตและมโอกาสทไดรบสวสดการตาง ๆ จากรฐอยาง เทาเทยมกน ทงนเพอความเจรญกาวหนาและการพฒนาสตปญญาและความสามารถของตนได อยางเตมท แตเดมรฐมบทบาทและภาระหนาทหลกแตเพยงการใหความคมครองสทธและเสรภาพของประชาชนโดยการดแลรกษาความสงบเรยบรอยและความมนคงปลอดภยภายในประเทศ หรอการปองกนการรกรานจากภายนอกประเทศเพอใหความคมครองเกยวกบสวสดภาพทางดานชวตของประชาชนใหอยรอดปลอดภยจากภยนตรายตาง ๆ เปนส าคญ แตในสงคมปจจบน แนวความคดเกยวกบบทบาทและหนาทของรฐดงกลาว ไดมการเปลยนแปลงไปเปนอยางมาก รฐมหนาทส าคญทสดคอ การใหการดแลทกขสขของประชาชนทกคนทกภาคสวน เพอใหประชาชนทกคนสามารถเขาถงปจจยจ าเปนขนพนฐานแหงการด ารงชวตไดอยางเทาเทยมกน เพอใหประชาชนมคณภาพชวตทดสามารถด ารงตนอยในสงคม ไดอยางสมศกดศรของความเปนมนษย ไดอยางเปนปกตสขและสอดคลองกบหลกสทธมนษยชนขนพนฐานไดอยางเสมอภาคเทาเทยมกน โดยการทรฐเขาไป มบทบาทและมหนาทรบผดชอบในการจดระบบสวสดการสงคมในดานตาง ๆ ใหแกประชาชน เพอความคมครองแกสทธและเสรภาพของประชาชนไดอยางทวถง และครอบคลมแกประชาชน ทกสาขาอาชพ อนถอไดวาเปนการจดระบบรฐสวสดการ (Welfare State)8 ขนภายในรฐไมวาจะ

8 พจนานกรมศพทเศรษฐศาสตร ฉบบพมพครงท 7 พ.ศ. 2546 โดยส านกพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร อธบาย รฐสวสดการ (welfare state) ไววา “เปนแนวคดทประเทศทนนยมน ามาใชโดยรฐจดใหมการประกนความมนคงใหแกประชาชนอยางกวางขวางและเปนระบบการประกนดงกลาวเปนการใหเปลาหรอเกอบใหเปลา เชน

DPU

15

เปนเรองของระบบการศกษา ระบบการบรการสาธารณสขหรอการบรการทางการแพทย หรอบรการสงเคราะห เดกก าพรา คนชราหรอคนพการ เปนตน สวนภาระหนาทและความรบผดชอบของรฐในการจดสวสดการใหแกประชาชนโดยเฉพาะการจดระบบการบรการทางดานสาธารณสขหรอการบรการทางการแพทย รฐมหนาทตองใหความคมครองแกประชาชนทกคน ใหมคณภาพชวตทด มสทธในการไดรบการดแลรกษาดานสขภาพเพอการปองกนและการรกษาโรคภยไขเจบใหแกประชาชน เปนหนาทพนฐานทส าคญของรฐ ทจะตองจดสวสดการดงกลาวใหเปนไปอยางทวถง ทกพนททกชมชนอยางถวนหนา เพอใหประชาชนมสขภาพสมบรณทงทางรางกายและจตใจปราศจากโรคภยไขเจบตาง ๆ อนอาจท าใหไดรบความทกขทรมานหรอความพการแกรางกาย ใหสามารถมอายยนยาว ไมเสยชวตกอนวยอนควรและสามารถเขาถงยาและเวชภณฑ อนถอเปนสงจ าเปนขนพนฐานในสปจจยหลกของมนษย หรอการไดรบการบรการทางการแพทย ไดอยางเตมท ปราศจากอปสรรคทางดานการเงนหรอดานอน ๆ เปนหนาทและความผกพนของรฐในการจดบรการสาธารณะอนเปนภารกจหลกในการจดใหมสวสดการขนพนฐานเพอการบรการทางดานสงคมและพฒนาคณภาพชวตและความเปนอย สนองตอบตอความตองการของประชาชน อนเปนการใหความคมครองสทธและเสรภาพของประชาชนโดยรวม 2.1.5 สทธและเสรภาพในการไดรบบรการสาธารณสขจากรฐของประเทศไทย

สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร ทรงมพระราชด ารสความตอนหนงวา “การเขาถงเรองระบบสาธารณสข โดยไมมอปสรรคถอเปนสทธขนพนฐานทมนษยทกคนพงม นอกจากประเดนดงกลาวแลว การลดภาระคาใชจายในเรองของระบบสขภาพยงสามารถชวยปองกนใหประชาชนไมตกอยในภาวะยากไรอกดวย...”9 การทรฐไดบญญตสทธและเสรภาพของประชาชนไวในรฐธรรมนญ ถอเปนการรบรองและคมครองเพอมใหรฐกาวลวงเขาไปรดรอนสทธและเสรภาพของประชาชนโดยไมชอบดวยกฎหมาย แตในขณะเดยวกนรฐมหนาทจะตองกระท าการเพอใหการรบรองสทธของราษฎร โดยการบญญตรบรองสทธดงกลาวใหเปนรปธรรม ไวในรฐธรรมนญ ในอนทจะใหราษฎรสามารถใชสทธเรยกรองเกยวกบสทธและประโยชนบางประการจากรฐได ถอเปนการกอก าเนดใหเกดสทธขนพนฐานในทางสงคม และมจดมงหมายเพอเปนการใหหลกประกนมาตรฐานแหงการด ารงชวตขนต าใหแกราษฎร ใหสามารถมผลใชบงคบไดจรงในทางปฏบตอนเปนสทธในทางสงคมและเศรษฐกจของราษฎรทมสทธตามกฎหมายทจะเรยกรอง

การศกษา การรกษาพยาบาล การสงเคราะหมารดาและทารก การสงเคราะหเดกก าพรา คนพการ และคนชรา การใหสทธประโยชนแกผตกงานและการฌาปนกจ เปนตน. 9 สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร. (2555, 26 มกราคม). พระราชด ารส ในการเปดประชมนานาชาตรางวลสมเดจเจาฟามหดล ประจ าป 2012.

DPU

16

ใหรฐตองจดท าบรการสาธารณะใหแกตน และโดยทรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 มาตรา 51 ไดรบรองสทธของประชาชนในการไดรบบรการสาธารณสขและสวสดการจากรฐ ไววามสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน ผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย มสทธไดรบการบรการสาธารณสขเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ มสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ10 จงกลาวไดวาการทรฐไดน าบทบญญตเกยวกบการรบรองสทธของประชาชนในการไดรบบรการสาธารณสขและสวสดการจากรฐมาบญญตไวในรฐธรรมนญฉบบปจจบนนน ถอวาเปนการทรฐใหการรบรองและคมครองสทธขนพนฐานทางสงคมของประชาชนและเปนสญญาประชาคมทรฐมหนาทตองปฏบตตามใหเปนไปตามเจตนารมณทไดบญญตไวโดยมงเนนใหคนไทยทกคนทกหมเหลามสทธทจะไดรบและเขาถงระบบการบรการทางดานสขภาพไดอยางเทาเทยมกน โดยเฉพาะการทจะตองไดรบบรการทไดมาตรฐานเดยวกน ตลอดจนสทธและโอกาสในการเขาถงบรการสาธารณสขทมคณภาพ ดงนน รฐจงมหนาททจะตองทบทวนเพอจดการกลไกและกระบวนการของระบบสขภาพทมอยเดมใหมประสทธภาพเพมมากขนและสามารถระดมใชทรพยากรทมอย ทงจากภาครฐและเอกชน เพอใหสนองตอบตออดมการณทางดานสขภาพของประชาชนในสงคมตามนโยบายของรฐ ทง ๆ ทยงตองเผชญกบปญหาตาง ๆ ทางสงคมและเศรษฐกจดงทเปนอยในปจจบน อยางไรกตามสทธของประชาชนในการไดรบบรการสาธารณสขและสวสดการจากรฐตามทรฐธรรมนญไดบญญตไวน ถอเปนการน าสทธขนพนฐานของประชาชน (Fundamental Rights) มาก าหนดเปนกฎเกณฑ เพอบงคบใหรฐตองสรางหลกการและแนวคดเพอใชเปนกระบวนการผลกดนใหเกดนโยบาย ทเกยวกบการสรางหลกประกนสขภาพของประชาชนทมคณภาพและมประสทธภาพไดอยางเปนรปธรรมภายใตความเสมอภาคและความเทาเทยมกนในการเขาถงบรการทางดานสขภาพทมความจ าเปนของประชาชน ถอเปนสทธของพลเมอง (Civil Rights) และนบวาเปนการสอดคลองกบสทธ

10 มาตรา 51 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และ ผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ บคคลยอมมสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ.

DPU

17

มนษยชนทบญญตไวในปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชน (Universal Declaration of Human Rights 1948) ขอ 25 บญญตวา11

(1) มนษยทกคนมสทธทจะด ารงชวตตามมาตรฐานเพอสขภาพและความเปนอยทดส าหรบตนเองและครอบครวโดยรวมถงการไดรบอาหาร เครองนงหม ทอยอาศย ยารกษาโรคและบรการทางสงคมทจ าเปนและมสทธทจะไดรบหลกประกนความมนคง เมอวางงาน เจบปวย พการ เปนหมาย ยามชรา หรอเมอประสบเคราะหกรรมจากเหตการณทเขามไดมสวนเกยวของ

(2) มารดาและเดก จ าตองไดรบการชวยเหลอดแลเปนพเศษ เดกทกคนไมวาจะเกดในหรอนอกสมรสตองไดรบการคมครองจากสงคมเทาเทยมกน รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ยงไดกลาวถงแนวนโยบายดานสาธารณสขไวในมาตรา 80 (1) และ มาตรา 80 (2) รฐตองด าเนนการตามแนวนโยบายดานสงคมการสาธารณสข การศกษาและวฒนธรรม ดงตอไปน

1) คมครองและพฒนาเดกและเยาวชน สนบสนนการอบรมเลยงดและใหการศกษาปฐมวย สงเสรมความเสมอภาคของหญงและชาย เสรมสรางและพฒนาความเปนปกแผน ของสถาบนครอบครวและชมชนรวมทงตองสงเคราะหและจดสวสดการใหแกผสงอาย ผยากไร ผพการหรอทพพลภาพและผอยในสภาวะยากล าบากใหมคณภาพชวตทดขนและพงพาตนเองได12

2) สงเสรมสนบสนนและพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนน าไป สสขภาวะทย งยนของประชาชน รวมทงจดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถงและมประสทธภาพและสงเสรมใหเอกชนและชมชนมสวนรวมใหการพฒนาสขภาพและการจดบรการสาธารณสข โดยผมหนาทใหบรการดงกลาว ซงไดปฏบตหนาทตามมาตรฐานวชาชพและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามกฎหมาย”13

11 การประชมดงกลาวไดจดขน ณ กรงปารส ประเทศสาธารณรฐฝรงเศส และปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชนดงกลาวไดรบการประกาศในรฐกจจานเบกษาของประเทศสาธารณรฐฝรงเศส (le Journal Officiel) เมอวนท 19 กมภาพนธ 1949. 12 มาตรา 80 (1) คมครองและพฒนาเดกและเยาวชน สนบสนนการอบรมเลยงดและใหการศกษาปฐมวย สงเสรมความเสมอภาคของหญงและชาย เสรมสรางและพฒนาความเปนปกแผนของสถาบนครอบครวและชมชน รวมทงตองสงเคราะหและจดสวสดการใหแกผสงอาย ผยากไร ผพการหรอทพพลภาพและผอยในสภาวะยากล าบาก ใหมคณภาพชวตทดขนและพงพาตนเองได. 13 มาตรา 80 (2) สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนน าไปสสขภาวะทย งยนของประชาชน รวมทงจดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถงและมประสทธภาพ และสงเสรมใหเอกชนและชมชนมสวนรวมในการพฒนาสขภาพและการจดบรการ

DPU

18

ดวยเหตดงกลาวขางตน แนวนโยบายเกยวกบสทธการใหบรการสาธารณสขของประชาชนตามทไดบญญตไวในรฐธรรมนญ ยงเปนทสอดคลองกบวตถประสงคขององคการอนามยโลก ทตองการใหประชาชนทกคนไดบรรลถงความมสขภาพดในระดบทสงทสด เทาทจะเปนไปได และสงส าคญทสดเพอสนองวตถประสงคดงกลาว กคอ การพฒนาระบบสาธารณสขแหงชาตของทกประเทศ ใหมประสทธภาพจงเปนสงทจ าเปนอยางยง และโดยเฉพาะอยางยงมต ทประชมในการประชมสมชชาขององคการอนามยโลก (World Health Assembly) ในป 1970 ยงกลาวไววา “สทธทจะไดรบบรการเพอสขภาพ (The Right to Health) เปนสทธพนฐานของสทธมนษยชน”14 ดงนน จงอาจกลาวไดวาในรฐธรรมนญของเกอบทกประเทศกมการน าบทบญญต ทเกยวกบสทธในการไดรบบรการสาธารณสขของประชาชนและสวสดการจากรฐ ถอเปนการรบรองสทธพลเมองของประชาชนภายในรฐ และเปนสทธทประชาชนทกคนมสทธทจะไดรบการบรการดงกลาวจากรฐ น ามาบญญตไวในรฐธรรมนญในระดบทแตกตางกนออกไป และยงแสดงออกในทางกฎหมาย หรอแนวทางทหลากหลายไดเชนเดยวกน จงอาจกลาวไดวาการทรฐมภาระหนาทตองจดใหประชาชนมสทธไดรบการบรการทางดานสาธารณสขทไดมาตรฐาน มประสทธภาพอยางทวถงและเสมอภาคเทาเทยมกน ตามสทธทไดถกก าหนดไวในรฐธรรมนญ มใชเปนเพยงแนวทางเพอก าหนดสทธของประชาชนใหเกดขนเปนเพยงแคนามธรรมเทาน น หากแตรฐมภาระและความจ าเปนทจะตองด าเนนการจดหาวธการ หรอรปแบบในลกษณะทจะกอใหเกดสทธของประชาชนดงกลาว และสามารถท าใหสงนนเกดขนไดจรงอยางเปนรปธรรมและเปนระบบ15

ดงนน บทบญญตของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ทกลาวถงการใหบรการทางดานสาธารณสขแกประชาชนตลอดจนนโยบายทางดานสาธารณสขดงกลาว จงถอเปนภารกจอนส าคญทรฐจะตองสนองตอบตอการพฒนาสงเสรม เพอยกระดบสขภาพอนามยและการคมครองสทธประโยชนทางดานสาธารณสขของประชาชน ใหสามารถเขาถงบรการสาธารณสขไดอยางทวถงและสอดคลองกบบทบญญตดงกลาว ทงน เพอมงหมายและอ านวยผล ตอสขภาพและอนามยของประชาชนทงในดานสขภาพกายและจต ใหประชาชนของรฐสามารถ

สาธารณสข โดยผมหนาทใหบรการดงกลาวซงไดปฏบตหนาทตามมาตรฐานวชาชพและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามกฎหมาย. 14 “Health as a human right Health aspects of human rights with special reference to developments in biology and medicine.” (1976). WHO Geneva. pp.10 - 13. 15 สวทย วบลผลประเสรฐ. (2540). ประชาสงคมกบการพฒนาสขภาพ บทวเคราะหทางวชาการ. หนา 37 - 38.

DPU

19

ด ารงอยในสงคมไดอยางปกตสขและปราศจากโรคภยไขเจบตาง ๆ ตลอดจนสามารถสรางเสรม สขภาวะใหแกประชาชนไดอยางย งยน สามารถใหความคมครองสทธของผปวยในฐานะผบรโภค การบรการทางการแพทย เปนสทธของคนทกคนทมสทธเขารบการบรการทางการแพทยและสาธารณสขตามทสภาวชาชพดานสขภาพ ไดแก แพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา และคณะกรรมการควบคมการประกอบโรคศลปะไดรวมกนออกประกาศสทธผปวยไวเมอ วนท 16 เมษายน 2541 ทวา “ผปวยทกคนมสทธพนฐานทจะไดรบบรการดานสขภาพตามทบญญตไวในรฐธรรมนญ มสทธทจะไดรบบรการจากผประกอบวชาชพดานสขภาพ โดยไมมการเลอกปฏบต มสทธทจะไดรบทราบขอมลอยางเพยงพอและเขาใจชดเจนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพ มสทธทจะไดรบการชวยเหลอรบดวนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพ” 16 เปนตน

เมอพจารณาถงสทธของผปวย เปนผมสทธในการไดรบการบรการทางการแพทยและสาธารณสขในฐานะผบรโภคตามกฎหมายแลว ยอมมสทธไดรบความคมครองตามบทบญญต

16 ขอ 1 ผปวยทกคนมสทธพนฐานทจะไดรบบรการดานสขภาพตามทบญญตไวในรฐธรรมนญ ขอ 2 ผปวยมสทธทจะไดรบบรการจากผประกอบวชาชพดานสขภาพ ไมมการเลอกปฏบต เนองจากความแตกตางทางดานฐานะ เชอชาต สญชาต ศาสนา สงคม ลทธการเมอง เพศ อาย และลกษณะของความเจบปวย ขอ 3 ผปวยทขอรบบรการดานสขภาพมสทธทจะไดรบทราบขอมลอยางเพยงพอและเขาใจชดเจนจากผ ประกอบวชาชพดานสขภาพเพอใหผปวยสามารถเลอกตดสนใจในการยนยอมหรอไมยนยอมใหผประกอบวชาชพดานสขภาพปฏบตตอตน เวนแต เปนการชวยเหลอรบดวนหรอจ าเปน ขอ 4 ผปวยทอยในภาวะเสยงอนตรายถงชวตมสทธทจะไดรบการชวยเหลอรบดวนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพ ทนทตามความจ าเปนแกกรณ ไมค านงวาผปวยจะรองขอความชวยเหลอหรอไม ขอ 5 ผปวยมสทธทจะไดรบทราบชอ สกล และประเภทของผประกอบวชาชพดานสขภาพทเปนผ ใหบรการแกตน ขอ 6 ผปวยมสทธทจะขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอนทมไดเปนผใหบรการแกตนและมสทธในการขอเปลยนผใหบรการและสถานบรการได ขอ 7 ผปวยมสทธทจะไดรบการปกปดขอมลเกยวกบตนเองจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยเครงครด เวนแต จะไดรบความยนยอมจากผปวยหรอการปฏบตหนาทตามกฎหมาย ขอ 8 ผปวยมสทธทจะไดรบทราบขอมลอยางครบถวนในการตดสนใจเขารวมหรอถอนตวจากการเปนผ ถกทดลองในการวจยของผประกอบการวชาชพดานสขภาพ ขอ 9 ผปวยมสทธทจะไดรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนเมอรองขอ ทงน ขอมลดงกลาวตองไมเปนการละเมดสทธสวนตวของบคคลอน ขอ 10 บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมอาจใชสทธแทนผปวยทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดปบรบรณ ผบกพรองทางกายหรอจต ซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได.

DPU

20

แหงรฐธรรมนญ มาตรา 61 ทบญญตวา สทธของบคคลซงเปนผบรโภคยอมไดรบความคมครอง ในการไดรบขอมลทเปนความจรงและมสทธรองเรยนเพอใหไดรบการแกไขเยยวยาความเสยหาย รวมทงมสทธรวมตวกนเพอพทกษสทธของผบรโภค โดยใหมองคการเพอการคมครองผบรโภค ท เปนอสระจากหนวยงานของรฐ ประกอบดวยตวแทนผบ รโภคท าหนา ทใหความเหน เพอประกอบการพจารณาของหนวยงานของรฐในการตราและการบงคบใชกฎหมายและกฎ และใหความเหนในการก าหนดมาตรการตาง ๆ เพอคมครองผบรโภค รวมทงตรวจสอบและรายงานการกระท าหรอละเลยการกระท าอนเปนการคมครองผบรโภค ทงน ใหรฐสนบสนนงบประมาณ ในการด าเนนการขององคการอสระดงกลาวตามกฎหมายคมครองผ บรโภค17 ก าหนดใหผบรโภคมสทธไดรบการบรการหรอ การบรโภคสนคาในฐานะผบรโภคจากผใหบรการ หรอผประกอบธรกจและมสทธไดรบความคมครอง18

ทงน เพอใหสอดคลองกบธรรมนญวาดวยระบบสขภาพแหงชาตตามทบญญตไวในพระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550 มาตรา 47 ความวา ธรรมนญวาดวยระบบสขภาพแหงชาตตองสอดคลองกบรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย และอยางนอยยงตองมสาระส าคญเกยวกบ ปรชญาและแนวคดหลกของระบบสขภาพ คณลกษณะทพงประสงคและเปาหมายของระบบสขภาพ การจดใหมหลกประกนและความคมครองใหเกดสขภาพ การสรางเสรมสขภาพ การปองกนและควบคมโรคและปจจยทคกคามสขภาพ การบรการสาธารณสขและการควบคมคณภาพ เปนตน19

17 พระราชบญญตคมครองผบรโภค พ.ศ. 2522. มาตรา 3 บญญตวา ในพระราชบญญตน “สนคา” หมายความวา สงของทผลตหรอมไวเพอขาย “บรการ” หมายความวา การรบจดท าการงาน การใหสทธใด ๆ หรอการใหใช หรอใหประโยชนในทรพยสนหรอกจการใด ๆ โดยเรยกคาตอบแทนเปนเงนหรอผลประโยชนอน แตไมรวมถงการจางแรงงานตามกฎหมายแรงงาน “ผบรโภค” หมายความวา ผซอหรอไดรบบรการจากผประกอบธรกจและหมายความรวมถงผซงไดรบการเสนอหรอการชกชวนจากผประกอบธรกจเพอใหซอสนคาหรอรบบรการดวย “ผประกอบธรกจ” หมายความวา ผขาย ผผลตเพอขาย ผสงหรอน าเขามาในราชอาณาจกรเพอขายหรอ ผซอเพอขายตอซงสนคาหรอผใหบรการและหมายความรวมถงผประกอบการโฆษณาดวย. 18 พระราชบญญตคมครองผบรโภค พ.ศ. 2522. มาตรา 4. 19 1) ปรชญาและแนวคดหลกของระบบสขภาพ 2) คณลกษณะทพงประสงคและเปาหมายของระบบสขภาพ 3) การจดใหมหลกประกนและความคมครองใหเกดสขภาพ 4) การสรางเสรมสขภาพ

DPU

21

1) สทธในการไดรบบรการสาธารณสขจากรฐของประเทศไทยภายใตหลกประกนสขภาพแหงชาต

สทธในการไดรบบรการสาธารณสขจากรฐ ถอวาเปนนโยบายหลกในการใหสวสดการเกยวกบการบรการทางดานสาธารณสขทรฐจะตองด าเนนการจดใหแกประชาชนตามสทธทมอยในบทบญญตของรฐธรรมนญและเพอใชเปนวตถประสงคและเปนกลไกในการท าหนาทเพอใหประชาชนสามารถเขาถงระบบบรการสขภาพทมประสทธภาพอยางเสมอภาคเทาเทยมกน ในยามเมอมความจ าเปนและตองการ และเปนอกหนงวตถประสงคหลกทใชเปนเครองมอในการปองกนความเสยหาย ทเกดจากความเสยงทางการเงนอนเกยวกบการแบกรบภาระคารกษาพยาบาลทมราคาสงเกนก าลง และความสามารถของประชาชน อนเปนการคมครองความเสยงซงเกดจากภาระคารกษาพยาบาลในสถานบรการสาธารณสขของประเทศไทย ววฒนาการและประวตความเปนมาเกยวกบนโยบายของโครงการสวสดการการรกษาพยาบาล ใหแกประชาชน อนเปนสทธบรการดานสาธารณสขของรฐ ไดมการพยายามสรางหลกประกนดานสขภาพใหแกประชาชน เพอใหประชาชนทยากจนและมรายไดนอยสามารถเขาถงการรกษาพยาบาลทจ าเปนโดยไมเสย คารกษาพยาบาล นโยบายการคมครองความเสยงจากภาระคารกษาพยาบาลทมราคาสงไดเรมขนเปนครงแรกอยางไมเปนทางการในป พ.ศ. 2488 มการก าหนดหลกเกณฑใหอยภายใตการพจารณาของนกสงคมสงเคราะห เปนระบบทมการยกเวนการจดเกบคารกษาพยาบาลใหแกประชาชน ผยากจนควบคไปกบระบบการรกษาพยาบาลทมการจดเกบคารกษาพยาบาลโดยตรงจากผใชบรการสขภาพ

หลงจากนนไดมววฒนาการไปสระบบการรกษาพยาบาลโดยไมตองเสยคาใชจาย เรมขนอยางเปนทางการในประเทศไทยในป พ.ศ. 2518 รฐบาลสมยหมอมราชวงศคกฤทธ ปราโมช เปนนายกรฐมนตร ไดมการเรมตนโครงการสงเคราะหประชาชนผมรายไดนอยในดาน

5) การปองกนและควบคมโรคและปจจยทคกคามสขภาพ 6) การบรการสาธารณสขและการควบคมคณภาพ 7) การสงเสรม สนบสนน การใชและการพฒนาภมปญญาทองถนดานสขภาพ การแพทยแผนไทย การแพทยพนบานและการแพทยทางเลอกอน ๆ 8) การคมครองผบรโภค 9) การสรางและเผยแพรองคความรดานสขภาพ 10) การเผยแพรขอมลขาวสารดานสขภาพ 11) การผลตและการพฒนาบคลากรดานสาธารณสข 12) การเงนการคลงดานสขภาพ.

DPU

22

การรกษาพยาบาล (สปน.) มวตถประสงคหลกเพอชวยเหลอใหผทมรายไดนอย ใหมหลกประกนในการเขาถงการบรการทางการแพทยและสาธารณสข สามารถใชสทธเขารบการรกษาพยาบาล จากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมตองเสยคาใชจายใด ๆ และรฐมหนาทหลกทส าคญ จะตองคนหาประชาชนผมรายไดนอย เพอการออกบตรสงเคราะหและสวสดการดงกลาวเปน การเขาสระบบการพจารณาสทธทางการรกษาพยาบาล โดยไมเสยคาใชจายตามระดบรายได ของครวเรอน (Mean - Testing Scheme)20 เกณฑการประเมนขอบเขตของค าวา “ผมรายไดนอย” จะพจารณาจากรายไดสวนทเปนตวเงนเพอใชเปนเสนแบงความยากจน ในครงแรกไดก าหนดวาบคคลใดมรายไดต ากวา 1,000 บาทตอเดอนถอไดวาเปนผมรายไดนอยตามหลกเกณฑดงกลาว จงสมควรทจะไดรบบตรสงเคราะหผมรายไดนอย (สปน.) มการออกบตรส าหรบผมรายไดนอย ทควรไดรบการสงเคราะหเกยวกบสวสดการและรกษาพยาบาล ครงแรกเมอป พ.ศ. 2524 มผมสทธไดรบความคมครองจากบตรสงเคราะหดงกลาวทวทงประเทศทงสนจ านวน 10.9 ลานคนหรอคดเปนประมาณรอยละ 23 ของประชากรทงหมดทมอยในประเทศในขณะนน และไดมการแบงแยกขอมลของกลมประเภทผรบบรการในโครงการดงกลาวออกเปน 3 ประเภท คอ ประเภท ก. เปนกลมผปวยสงเคราะหทไมมบตร ประเภท ข. เปนกลมผปวยทจายเงนบางสวน และประเภท ค. เปนกลมผปวยทมสทธตามระเบยบอน ๆ ของทางราชการ

ตอมาในป พ.ศ. 2526 ไดมการประกาศเปนปผสงอายสากลและไดมการจดแบงประเภทของผสงอายทมารบบรการออกเปน 4 ประเภท คอ

ประเภทแรก ไดแก กลมผสงอายทจายคารกษาพยาบาล ประเภททสอง ไดแก กลมผสงอายทเบกไดจากสวสดการขาราชการ ประเภททสาม ไดแก กลมผสงอายผถอบตรรายไดนอย และ ประเภทสดทาย ไดแก กลมผสงอายทเปนผปวยรายไดนอย ตอมาในป พ.ศ. 2536 ไดมการขยายความคมครองโดยครอบคลมไปถงผทสงคมควร

ชวยเหลอเกอกล ตลอดจนเดกอายต ากวา 12 ป บคคลผพการและผน าทางศาสนาและตอมาในป พ.ศ. 2537 ไดมการเปลยนชอจากโครงการสงเคราะหผมรายไดนอยเปน ชอโครงการสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาลส าหรบผ มรายไดนอย และผ ทสงคมชวยเหลอเกอกล (บตรสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล) มกลมบคคลทโครงการดงกลาวไดใหความคมครองทงสนจ านวน 6 กลม คอ

กลมท 1 เปนกลมผมรายไดนอยและผวางงาน กลมท 2 เปนกลมผสงอาย

20 วโรจน ตงเจรญเสถยร. (2540). ระบบประกนสขภาพในภาพรวมของประเทศไทย. หนา 77.

DPU

23

กลมท 3 เปนกลมเดกอาย 0 – 12 ป กลมท 4 เปนกลมทหารผานศก กลมท 5 เปนกลมผน าศาสนาและผน าชมชน พระภกษและสามเณร กลมท 6 เปนกลมผพการ ภายหลงจากทเปลยนแปลงมาเปนโครงการสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล

ส าหรบผมรายไดนอยและผทสงคมชวยเหลอเกอกล ไดกอใหเกดปญหาตาง ๆ ทส าคญในหลาย ๆ ดาน ทงปญหาในเชงแนวคด รวมถงการน าไปปฏบต เชน จ านวนประชาชนทจะไดรบความคมครองภายใตโครงการดงกลาว มความครอบคลมทวถงประชาชนแคไหนเพยงใด การออกบตรสงเคราะหดงกลาวตรงกบกลมเปาหมายจรงหรอไม กลมบคคลทไดรบการชวยเหลอเปน ผทเหมาะสมและสมควรไดรบการชวยเหลอตามนโยบายของโครงการดงกลาวจรงหรอไม ปญหาความซ าซอนของสทธทผไดรบความคมครองตามโครงการบตรสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล (บตร สปร.) กบหลกประกนสขภาพดานอน ๆ กลมบคคลตาง ๆ ทขาดหลกประกนดานสขภาพจะไดรบความครอบคลมทวถงไดอยางไร สทธประโยชนและคณภาพของโครงการ ท าใหผไดรบการชวยเหลอไดรบความคมครองครอบคลมถงอาการเจบปวยเกยวกบโรคประเภทใดบางและมประสทธภาพเพยงใด ปญหาเกยวกบการจดสรร และการกระจายงบประมาณเพอใหเกดความเปนธรรม ไดอยางทวถงและมประสทธภาพทงในสวนกลางและภมภาค กลไกทใชในการก าหนดหลกเกณฑเพอก าหนดขอบเขตของผมรายไดนอยใหตรงกบกลมเปาหมาย ตลอดจน การรบรองคณภาพในการใหบรการของโครงการหรอสทธเสมอกนในการรบบรการทเหมาะสมและไดมาตรฐานตามสทธทรฐธรรมนญไดบญญตรบรองไว ทงน เพอใหเกดผลลพธสดทายของระบบบรการสาธารณสข นนกคอ สถานะสขภาพทดของประชาชน

เมอกลาวถงสทธในการไดรบการบรการดานสาธารณสขของประชาชนภายใตระบบประกนสขภาพและระบบสวสดการดานการรกษาพยาบาลในประเทศไทยในปจจบนมอยดวยกนหลายประเภท เชน ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจ ระบบประกนสงคมและกองทนเงนทดแทน ระบบประกนสขภาพแบบสมครใจ ประกอบดวยบตรประกนสขภาพทด าเนนการโดยกระทรวงสาธารณสข การประกนสขภาพเอกชน ระบบประกนภยอบตเหตทางจราจรตามพระราชบญญตคมครองผประสบภยจากรถ พ.ศ. 2535 ประกอบไปดวยระบบประกนสขภาพหลกของรฐทงสามประเภท รฐมภาระหนาทในการจดท าใหแกประชาชนหรอบรรดาสมาชกภายใตระบบประกนสขภาพ ดงทจะกลาวตอไปไดแก

ประเภทแรก คอ ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

DPU

24

ประเภททสอง คอ ระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการและลกจางของรฐ ประเภททสาม คอ ระบบประกนสงคมและกองทนเงนทดแทน 1) ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต เมอพจารณาในประเดนปญหาส าคญตาง ๆ ทเกดขนอนเนองมาจากโครงการสงเคราะห

ระบบสขภาพดงกลาว จงเปนสาเหตหนงทส าคญทกอใหเกดความพยายามในการผลกดน ใหประเทศไทยกาวไปสการสรางระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอใหประชาชนทกคนมสทธเสมอกนในการเขารบการบรการทางสาธารณสข ทมาตรฐานและผ ยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐ โดยไมเสยคาใชจาย ประชาชนจะตองไดรบ สทธประโยชนจากนโยบายดงกลาว ไดอยางครอบคลมและทวถงเสมอภาคกน รวมตลอดถงประชาชนในกลมทอยภายใตโครงการสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาลส าหรบผม รายไดนอย และ ผทสงคมชวยเหลอเกอกล ตลอดจนประชาชนในกลมทไมมหลกประกนสขภาพทงหมด (1) วตถประสงคในการจดตงระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

สทธในการไดรบบรการสาธารณสขภายใตโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาต มวตถประสงคหลกเพอใหประชาชนทกคน นอกเหนอจากบคคลทมสทธไดรบหลกประกนสขภาพประเภทอนทมอยแลว เปนผมสทธไดรบบรการทางสขภาพไดอยางทวถงเสมอภาคเทาเทยมกน อนเปนการสรางความเปนธรรมดานสขภาพและยงเปนการสรางโอกาสการเขาถงบรการสขภาพ ทจ าเปน เปนสทธขนพนฐานของประชาชนทกคนทรฐมภาระหนาทจะตองเขาไปมบทบาท ในการจดการเกยวกบนโยบายดงกลาว ตามรปแบบทรฐไดก าหนดขน และเพอใชเปนสวสดการและเปนหลกประกนดานบรการสขภาพใหแกประชาชน ทงน เพอการรกษาและการฟนฟสขภาพอนามยของประชาชนทกคนทมอาการเจบปวย ประสบอบตเหตหรอฉกเฉน ทจะตองแบกรบภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลและคาบรการทางการแพทย อนใชเปนเครองมอเพอน าไปสการปฏรประบบสขภาพขน การใหบรการทางดานสาธารณสขทจ าเปน เชน ในโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาตนเปนการสนองตอบตอภาวะความจ าเปนของผปวยทถกก าหนดขนจากภาวะสขภาพหรอความจ าเปนดานสขภาพของบคคลน น ๆ จะตองมใชเปนลกษณะทเกดขนจาก ความตองการในการไดรบการบรการในสงอปโภคหรอบรโภค ดงเชนทมอยในทองตลาดโดยทวไปแตอยางใด หากแตเปนสงทเกดขนจากความไมแนนอน (Uncertainty) ของการด ารงชพ อาจมผลถงแกชวตของบคคลนน ๆ ได รวมตลอดถงผลกระทบทเกดขนตอบคคลอนและสงคมอกดวยและเพอใหเปนการสอดคลองกบบทบญญตทรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ไดบญญตรบรองไวใหประชาชนชาวไทยยอมมสทธเสมอกนในการไดรบบรการสาธารณสขและสวสดการ

DPU

25

จากรฐและผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐ โดยไมเสยคาใชจาย ตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ21 รฐจะตองด าเนนการสงเสรม สนบสนนและพฒนาระบบสขภาพทเนนการเสรมสรางสขภาพอนน าไปสสภาวะทย งยนของประชาชนรวมทงจดการ และสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถง และมประสทธภาพตลอดจนสงเสรมใหเอกชนและชมชนมสวนรวมใหการพฒนาสขภาพรวมถงการจดบรการสาธารณสข22 ดงนนจงตองจดระบบการใหบรการสาธารณสข ทจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวตเพอใหมการรกษาพยาบาลทมมาตรฐาน โดยจดใหมองคกรก ากบดแล มสวนรวมกนระหวางภาครฐและภาคประชาชน ทงน เพอใหมระบบการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพ ทงประเทศ และประชาชนชาวไทยมสทธไดรบการบรการสาธารณสขทมมาตรฐานเทาเทยมกน ทกคน23

ดงนน ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต จงหมายความถง สทธของประชาชนไทย ทกคน (Entitlement) ทจะไดรบบรการสขภาพทมมาตรฐาน อยางเสมอภาคดวยเกยรตและศกดศร ทเทาเทยมกน โดยทภาระดานคาใชจายไมเปนอปสรรคท24 ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ถอเปนสวสดการทางดานสขภาพทรฐจดใหแกประชาชนและเพอเปนหลกประกนทางดานสขภาพ เปนสทธตามกฎหมายและตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ทประชาชนทกคนควรมสทธ ทจะไดรบการบรการสาธารณสข ไมตองมการสมครเขาใชบรการ แตตองมสดสวนการใหบรการทเพยงพอ ทวถงอยางสมเหตสมผล รปแบบในการใหบรการจะตองมใชลกษณะของการใหบรการ ในแบบของการบรการสงเคราะหหรอกงสงเคราะหหรอเปนการใหบรการราคาถก และการจดสรรงบประมาณจะตองมใชเปนการมงไปทกระทรวงใดกระทรวงหนงโดยขาดการพฒนาปรบปรงระบบการบรหารและการจดการ เพอใหเกดความคมครองและประกนสทธของประชาชนทางดานสขภาพไดอยางเปนรปธรรม หนวยงานหลกทดแลและรบผดชอบจะตองใหการสนบสนน การพฒนานโยบายหลกประกนสขภาพแหงชาต ตลอดจนการจดตงขนเปนหนวยงานเพอบรหารระบบ (System Manager) เพอใหเกดความสมดลแกผทเกยวของในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทงสามสวน คอ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตอยในฐานะผซอบรการ (Purchaser)

21 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550. มาตรา 51. 22 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550. มาตรา 80. 23 หมายเหตทายพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545. 24 คณะท างานพฒนานโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา. (2544). ขอเสนอระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต. หนา 11.

DPU

26

หนวยบรการหลกทงสประเภท25 ในฐานะผใหบรการ (Provider) และประชาชนในฐานะผรบบรการ (Consumer)

(2) โครงสรางของระบบและทมาของเงนกองทน ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตไดจดตงขนโดยด าเนนการใหเปนไปตามบทบญญต

ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ก าหนดใหมการจดตงส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตขนเปนหนวยงานของรฐ ทมฐานะเปนนตบคคลและอยภายใตการก ากบดแลของรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข26 ก าหนดใหมคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต มรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขเปนประธานกรรมการและมเลขานการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนเลขานการของคณะกรรมการ27 ปงบประมาณ 2556 ส านกงานกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตไดรบจดสรรงบประมาณ 1,211,120,300 ลานบาท28 เพอการสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตในอตราเหมาจาย 2,755.60 บาท29 ตอคนตอป ส าหรบจ านวนประชากรผมสทธทงสนจ านวนกวา 48 ลานคน30 มการก าหนดหลกเกณฑในการจดสรรเงนคาบรการทางการแพทยใหแตละจงหวดเปนรายเดอนและในระดบจงหวดจะด าเนนการจดสรรงบประมาณใหกบสถานพยาบาลในเครอขายโดยงบประมาณทสถานพยาบาลจะไดรบ ทงน ขนอยกบรปแบบการบรหารงบประมาณและการจดสรรเงนแกสถานพยาบาลทจงหวดเลอก31

25 ขอบงคบส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตวาดวยหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข. 26 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545. มาตรา 24. 27 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545. มาตรา 13. 28 เอกสารงบประมาณฉบบท 1. (2556). รายรบรายจายเปรยบเทยบ. ส านกงบประมาณส านกนายกรฐมนตร. หนา 103. 29 ผลการประชมคณะรฐมนตร. (2555). เรอง ขอเสนองบประมาณส าหรบงานหลกประกนสขภาพถวนหนาประจ าปงบประมาณ 2556. ส านกเลขาธการนายกรฐมนตร ท าเนยบรฐบาล. 30 อนนต อรยะชยพาณชย. (2555). รายงานการประชมวฒสภา ครงท 5 (สมยสามญนตบญญต). หนา 157 – 158. 31 ม 2 รปแบบ คอ รปแบบท 1 Inclusive Capitation เปนการจดสรรเงนแบบเหมาจายรายหว โดยรวมงบส าหรบบรการผปวยนอก (บวกงบสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค) และบรการผปวยใน (Inclusive Capitation) ใหหนวยคสญญาบรการระดบปฐมภมทรบขนทะเบยนกรณทมการสงตอผปวยไปรบการรกษาทสถานพยาบาลอนหนวยคสญญาบรการจะตองจายตามแตกรณทมคาบรการทมคาใชจายสงและคารกษาผปวยอบตเหตและฉกเฉนเฉพาะนอกเขตจงหวดใหเบกจากกองทนประกนสขภาพทสวนกลาง ในขณะทการตามจายกรณสงตอผปวยระหวางสถานพยาบาลในจงหวด กรณผปวยนอกใหเปนไปตามหลกเกณฑทคณะกรรมการระดบจงหวดก าหนด กรณผปวยในจะตามจายในอตราราคาตามกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Groups : DRG)

DPU

27

ในหมวด 4 ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดก าหนดใหมการจดตงกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต มวตถประสงคเพอเปนคาใชจายสนบสนนและสงเสรมการจดบรการสาธารณสขของหนวยบรการและเปนการสงเสรมใหบคคลสามารถเขาถงการบรการสาธารณสขไดอยางทวถงและอยางมประสทธภาพ32 กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตจะประกอบดวยแหลงทมาของเงนทนในดานตาง ๆ ดงน33 เงนทไดรบจากงบประมาณรายจายประจ าป เงนทไดรบจากองคกรปกครองสวนทองถนตามทกฎหมายบญญต เงนทไดรบจากการด าเนนการใหบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตน เงนคาปรบทางปกครองตามพระราชบญญตน เงนหรอทรพยสนทมผบรจาคหรอมอบใหแกกองทน ดอกผลหรอผลประโยชนทเกดจากเงนหรอทรพยสนของกองทน เงนหรอทรพยสนอนใด ๆ ทกองทนไดรบมาในกจการของกองทน เงนสมทบอนตาม ทกฎหมายบญญต เปนตน

(3) คณสมบตของผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดบญญตใหบคคลทกคน

มสทธไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและมประสทธภาพโดยก าหนดใหบคคลทเขารบการบรการสาธารณสขตองรวมจายคาบรการตามอตราทก าหนด เวนแต ผยากไรหรอบคคลอน ทรฐมนตรประกาศก าหนด34 ตอมาในป พ.ศ. 2549 คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดอาศยอ านาจตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มจดมงหมายเพอใหประชาชนโดยเฉพาะผยากไรและดอยโอกาส สามารถเขาถงบรการไดมากยงขน จงมมตและประกาศใหยกเลกการเกบเงนรวมจายคาบรการจ านวน 30 บาทตอครงทงหมดนบตงแตวนท 31 ตลาคม พ.ศ. 2549 เปนตนไป35 บคคลทประสงคจะใชสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ใหยนค าขอลงทะเบยนตอส านกงานหรอหนวยงานทส านกงานหลกประกนสขภาพ

รปแบบท 2 Exclusive Capitation เปนการจดสรรแบบเหมาจายรายหวเฉพาะส าหรบบรการผปวยนอก (บวกงบสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค) ใหหนวยคสญญาของบรการระดบปฐมภม (Capitation for Ambulatory Care) สวนงบส าหรบบรการผปวยในใหบรหารทจงหวดโดยจายใหแกสถานพยาบาลทรบดแลผปวยในอตราราคาตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG With Global Budget) สวนคาบรการทมคาใชจายสง การบรการผปวยอบตเหตและฉกเฉนเฉพาะนอกเขตจงหวดใหเบกจายจากส านกงานประกนสขภาพทสวนกลาง. 32 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545. มาตรา 38. 33 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545. มาตรา 39. 34 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545. มาตรา 5. 35 โปรดดรายละเอยดไดใน ประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง “การยกเลกคาบรการทางการแพทย”.

DPU

28

แหงชาตก าหนด36 เพอก าหนดเปนหนวยบรการประจ า37 ในการใหการดแลทางดานสขภาพ จะถอเปนหนวยบรการระดบตนหรอหนวยบรการปฐมภม (Primary Care) และหนวยบรการ รวมใหบรการ38 ยงท าหนาทเปนหนวยบรการคสญญา (Main Contractor) ส าหรบบรการปฐมภมและเปนหนวยงานทรบขนทะเบยนประชาชน (Unit for Registration) อนเปนสถานพยาบาล ดานแรก (Front Line Service) ท าหนาทในการใหบรการแบบผสมผสาน (Comprehensive Care) ตงแตการรกษาพยาบาล การสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค และการฟนฟ ตลอดจนประสานงาน การสงตอผ ปวยไปยงสถานพยาบาลอน ซงเปนหนวยบรการทรบการสงตอ39 ตามสภาพ ความเจบปวยและความจ าเปนดานสขภาพ40 สรปแลวคณสมบตของผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตมดงน41

(3.1) เปนบคคลสญชาตไทย (3.2) มเลขประจ าตวประชาชน 13 หลกตามกฎหมายและมขอมลอยในฐานขอมล

ประชากรของส านกบรหารการทะเบยน กระทรวงมหาดไทย (3.3) ไมมสทธหลกประกนสขภาพอนทรฐจดให เชน

36 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พทธศกราช 2545. มาตรา 6. 37 หนวยบรการประจ า คอ สถานบรการหรอกลมสถานบรการทกแหง ทรบคาใชจายในการบรการสาธารณสขในลกษณะเหมาจายรายหวและจดบรการสาธารณสขระดบปฐมภมใหแกผมสทธทเลอกลงทะเบยนเปนหนวยบรการประจ าของตน ไดแก โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลของรฐอน โรงพยาบาลเอกชน คลนกชมชนอบอน. 38 หนวยบรการปฐมภมและหนวยบรการรวมใหบรการ คอ สถานบรการหรอกลมสถานบรการทกแหงในเครอขายของหนวยบรการประจ าทใหบรการสาธารณสขระดบปฐมภมแกประชาชน โดยรบคาใชจายในการบรการสาธารณสขจากหนวยบรการประจ า ไดแก สถานอนามย ศนยบรการสาธารณสขเทศบาล คลนกชมชนอบอน หนวยบรการปฐมภมของโรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลของรฐอน หนวยบรการปฐมภมของโรงพยาบาลเอกชน สถานบรการทรวมใหบรการสาธารณสขเฉพาะดานใดดานหนง เชน คลนกทนตกรรม. 39 หนวยบรการทรบการสงตอ คอ สถานพยาบาลทมเตยงรบผปวยไวคางคนและมขดความสามารถจดบรการตงแตระดบทตยภมขนไป จนถงระดบตตยภมทมการบรการผปวยใน บรการดานศลยกรรม บรการฉกเฉน บรการสตกรรม บรการผปวยนอก หรอทมบรการรกษาพยาบาลเฉพาะทาง ซงเปนการใหบรการสาธารณสขแกผมสทธหลกประกนสขภาพทสงตอมาจากหนวยบรการประจ า หนวยบรการปฐมภม เชน โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลของรฐอน ๆ โรงพยาบาลเอกชน. 40 ส าเรง แหยงกระโทก และคณะ. (2548 - 2549). การพฒนาการมสวนรวมของทองถนกบการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาจงหวดนครราชสมา. หนา 14. 41 โปรดดรายละเอยดไดใน คมอหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2551. หนา 31.

DPU

29

ก. ผมสทธตามกฎหมายวาดวยประกนสงคม ข. ขาราชการหรอลกจางของสวนราชการทกประเภท ค. พนกงานหรอลกจางขององคกรปกครองสวนทองถน เชน องคการบรหาร

สวนจงหวด องคการบรหารสวนต าบลและเทศบาล ง. พนกงานหรอลกจางของรฐวสาหกจ จ. คสมรส บตร หรอบดา มารดาหรอบคคลอนใดทไดรบสวสดการในการ

รกษาพยาบาลโดยอาศยสทธของบคคลตาม ข. ค. และ ง. ฉ. ครโรงเรยนเอกชน ช. ขาราชการการเมอง ไดแก นายกรฐมนตร รองนายกรฐมนตร รฐมนตรวาการ

รฐมนตรชวยวาการ สมาชกสภาผแทนราษฎรและสมาชกวฒสภาซงรฐไดจดสวสดการดานการรกษาพยาบาลให

ซ. ผซงปฏบตงานใหแกหนวยงานอนของรฐหรอบคคลอนใดทมสทธไดรบการรกษาพยาบาลโดยใชจายจากเงนงบประมาณของรฐ

(4) ประเภทและขอบเขตในการใหบรการสาธารณสข การใหบรการดานสาธารณสขในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตสามารถจ าแนก

ประเภทและขอบเขตการใหบรการสาธารณสขออกไดเปน 2 ประเภท คอ42 ประเภทแรก เปนการบรการทครอบคลมคาใชจาย43 และ ประเภททสอง เปนการบรการทไมครอบคลมคาใชจาย44

2.2 แนวคดวาดวยหลกความเสมอภาค หลกความเสมอภาคในการรบบรการสาธารณสขถอเปนหลก ท รฐธรรมน ญ แหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 รบรองไวในมาตรา 51 ความวา บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย มสทธไดรบการบรการ

42 ระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2544. หมวด 4 วาดวยการรบบรการทางการแพทยการใสเพดานเทยมในเดกปากแหวงเพดานโหว. 43 โปรดดรายละเอยดไดใน คมอหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2551. หนา 23. 44 แหลงเดม. หนา 28.

DPU

30

สาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ มสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ45

2.2.1 พฒนาการของแนวคดเกยวกบหลกความเสมอภาค หากจะกลาวถงหลกความเสมอภาคในฐานะทเปนแนวคดทางกฎหมายแลว ยอมเปนเชนเดยวกบแนวคดทางกฎหมายอน ๆ ทมไดเปนสงซงปรากฏอยตามรฐธรรมนญ หรอบทบญญตของกฎหมายของประเทศตาง ๆ อยางไรทมา46 แนวความคดเกยวกบหลกความเสมอภาคนน ปรากฏวาไดมการแสดงออกถงแนวคดเกยวกบความเสมอภาคของมนษยมาตงแตสมยอารยธรรมของกรก47 และโรมน48โบราณ ถงแมความหมายของหลกความเสมอภาค ตลอดจนสภาพสงคมและวฒนธรรมในยคอดตนน ยงมอาจถอไดเปนการยอมรบหลกความเสมอภาคอยางแทจรง เพราะเปนเพยงหลกการหรอแนวคดของนกคด นกปราชญบางทานเทาน น ในความเปนจรงทางสงคม วฒนธรรม และกฎหมายแบบเกานนคงยงมระบบศกดนา ชนชน และมทาส มการคาทาสอย อยางไรกดแนวความคดเกยวกบหลกความเสมอภาคทเรยกรองใหปฏบตตอบคคลทมสาระส าคญเหมอนกนอยางเทาเทยมกน จะตองปฏบตตอบคคลทมสาระส าคญไมเหมอนกนใหแตกตางกนนน อาจปรากฏใหเหนอยในแนวคดเกยวกบความยตธรรมของอรสโตเตล ไดกลาวถงความยตธรรมไววาความยตธรรมในแตละเรองนน แบงออกเปน ความยตธรรมในการแบงสนปนสวน (Distributive justice) และความยตธรรมในการแลกเปลยนทดแทน (Commutative justice) ส าหรบความยตธรรมในการแบงสนปนสวนนนเปนความยตธรรมทใชเปนเครองแบงสรรอ านาจหนาทในกจการสาธารณะ เกยรตยศ ความมนคง และภาระของแตละคนในชมชน จะตองแบงสรรสงตาง ๆ แกบคคลแตละคนอยางมสดสวน เหมาะสมแกคณภาพของแตละบคคล ทกคนมความแตกตางกนในแงคณธรรม เชน ในการแตงตงบคคลเขาด ารงต าแหนงทางราชการ ยอมตองค านงถงการศกษา ความสามารถ รวมทงคณสมบตเฉพาะต าแหนงตาง ๆ ประกอบดวย ความสามารถแบงสรรสง ตาง ๆ ใหแตละคนยอมอาจแตกตางกนไดตามความเหมาะสม โดยนยดงกลาวน การใหสงท

45 มาตรา 51 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และ ผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ บคคลยอมมสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ. 46 Kelly. J. M. (1992). A Short History of Western Legal Theory. หนา 29 – 30. 47 พพฒน พสธารชาต. (2545). รฐกบศาสนา. หนา 66 - 71. 48 จรญ โฆษณานนท. (2545) นตปรชญา. หนา 131 - 132.

DPU

31

เทาเทยมกนแกผมความสามารถหรอคณธรรมตางกน และการใหสงทไมเทากนแกผมความสามารถหรอคณสมบตเทากน ยอมไมเปนธรรม49 แนวคดทางกฎหมายของหลกความเสมอภาคในปจจบนไดรบการรบรองอยางชดแจงโดยถอวาบคคลยอมมความเสมอภาคทจะไดรบการรบรองและคมครองตามกฎหมายอยางเทาเทยมกน (Fairness) หมายถง “หลกความเสมอภาคเบองหนากฎหมาย” (Equality before the law) ทเปนการยอมรบสทธเสรภาพอนเปนสาระส าคญของความเปนมนษยทตดตวมนษยมาตงแตก าเนดและไมอาจพรากไปได50 ในสวนของการยอมรบตอหลกความเสมอภาคอยางมนยส าคญนน กลาวไดวามความสมพนธอยางยงกบการเกดขนของกฎหมายสมยใหม ในชวงครสตศตวรรษท 18 ถอวาเปนยคทยโรปก าลงกาวเขาสยคสมยใหมและเปนยคทมนกคดและบคคลทมคณปการตอวทยาการ ในดานตาง ๆ เกดขนอยางมากมาย เปนยคแหงการอาศยหลกเหตผลตามธรรมชาต วพากษวจารณ การกระท าทไมชอบดวยเหตผลของผถออ านาจทางปกครองในระบบสมบรณาญาสทธราชยทใชอ านาจเดดขาดลวงล าสทธตามธรรมชาตของราษฎรมากขน กฎหมายธรรมชาต (Nature Law) ไดกลายมาเปนหลกการทนกปราชญในยคนยกขนอางเพอตอสปกปองสทธขนพนฐานของมนษย และมการเนนย าถงหลกความเสมอภาคและหลกความมศกดศรเทาเทยมกนของมนษยยคนจงเปนยคทมนษยเชอมนในเหตผลวาจะสามารถท าใหมนษยเขาใจทกสรรพสงได พลงแหงความเชอมน ในเหตผลตอความกาวหนาและตอความเชอทจะบรรลสภาวะอดมคตแหงการสรางสงคมใหมใหไดนน ไดน าไปสการปฏวตเพอลมลางสงเกาดวยความเชอมนของการสรางสงใหม ดงจะเหนไดในยคของการปฏวตใหญในยโรปชวงปลายศตวรรษท 18 และครงแรกของศตวรรษท 1951 หลกกฎหมายธรรมชาตนยงเปนแนวความคดทสอดคลองกบสทธปจเจกชนนยม (Individualism) ในสมยนนดวยโดยไดใหความส าคญกบปจเจกชน และสทธท งหลายของปจเจกชน ซงจดก าเนดของระบบ ปจเจกชนนยมในทางกฎหมายมหาชน คอ ค าประกาศสทธมนษยชนและพลเมองฝรงเศส ลงวนท 26 สงหาคม 1789 โดยการปฏวตป 1789 นไดยกเลกระบอบกษตรยทปกครองดวยระบบศกดนา ซงบคคลขนอยกบฐานนดรและชนชนทตนสงกด แตผปฏวตไดยกความส าคญของปจเจกชนขนแทน โดยค าประกาศนใหความส าคญกบคนแตละคน รวมทงสทธเสรภาพของบคคลนนวาเปนหวใจของสงคม ตามทฤษฎนถอวาหวใจของสงคมอยทการยอมรบคณคาของทกคนแตละคนรวมกนเปนสงคม รฐหรอสงคมไมสามารถกาวกายสทธของเขาได เว นแตเพอประโยชน

49 สมยศ เชอไทย. ข. (2544). ความรนตปรชญาเบองตน. หนา 91. 50 สมยศ เชอไทย. ก. (2535). ค าอธบายหลกรฐธรรมนญ. หนา 138. 51 ปรด เกษมทรพย. (2526). นตปรชญา. หนา 194 – 195.

DPU

32

สวนรวม อนจะเหนไดจากค าประกาศวาดวยสทธมนษยชนและพลเมองป ค.ศ. 1789 มขอความวา “มนษยเกดมาและมชวตอยโดยอสระและโดยเสมอกนภายใตกฎหมายความแตกตางในสงคมจะมไดกเพอประโยชนอนรวมกน52 ศาสตราจารย ดร. ปรด เกษมทรพย ไดกลาวถงการเกดขนและความส าคญของกฎหมายสมยใหมไววา การปรากฏตวของกฎหมายสมยใหมในรปลกษณะทสมบรณเพยบพรอมตามหลกวชากฎหมาย และเปยมดวยหลกเหตผลตามหลกมนษยธรรมทเกดขนในชวงปลายครสตศตวรรษ ท 18 นบวาเปนปรากฏการณทมหศจรรยในต านานอนยาวนานของประวตศาสตรมนษยชาต และถอวาเปนความส าเรจทนาภมใจของวฒนธรรมตะวนตก ปรากฏการณทส าคญเชนนไมใชสงทเกดขนในวนสองวน แตเปนผลจากเหตนานปการ ทงในทางความคดในทางสถาบนและในทางเหตการณประวตศาสตรทเกยวกนอยางสลบซบซอน และเปนทเหนไดอยางชดเจนวากฎหมายสมยใหมนนมลกษณะพเศษทดกวากฎหมายกอนสมยใหมอยางมากในหลายประการ ทงในแงของรปแบบและเนอหา หลกการทมความส าคญอยางยงประการหนงในหลายประการของระบบกฎหมายสมยใหมทเกยวของกบหลกความเสมอภาค กคอการรบรวามนษยทกผทกนามนนเปนบคคลและเปน “ตวการของกฎหมาย” (Subject of Law) ความคดทวามนษยเปนตวการของกฎหมายนเปนการรบรศกดศรของมนษย วามนษยนนจะถกกระท าใหกลายเปนเพยงวตถหรอเปนทรพยสนไมได ชวตและรางกายของผหนงนนอยใตอ านาจสทธขาดของผอนได การเลกทาสในสมยใหมของโลกตะวนตก ถอเปนผลมาจากการรบรศกดศรความเปนบคคลตามกฎหมาย โดยเทาเทยมกน ฐานนดร หรอสถานะโดยก าเนด หรอโดยการยกยองหรอแตงตงไมกอใหเกดอภสทธหรอ สทธพเศษใด ๆ ทงสน หลกนจงมความหมายโดยปรยายถง “ความเสมอภาคตอหนากฎหมาย” (Equality before the law) และความรส านกใน “ความเสมอภาค” ของคนในสมยใหม เปนเครองแสดงใหเหนถงจตวญญาณของกฎหมายสมยใหมวารงเกยจอภสทธ (Privilege) ทงปวง ดงนนการใหหรอรบรองสทธพเศษแกบคคลในกรณใด ๆ ในระบบกฎหมายสมยใหมนน จะท าไดตอเมอมเหตผลอนสมควรเพอประโยชนสวนรวมเทานน53 ในแงของการยอมรบหลกความเสมอภาคโดยลายลกษณอกษร ในรปของบทบญญตนน แมวากอนหนาครสตศตวรรษท 18 จะปรากฏเอกสารทางประวตศาสตรอยหลายชนทระบถงความเสมอภาคไวกตาม เชน Magna Carta Libertatum ลงวนท 15 มถนายน ค.ศ. 1215 หรอ The Petition of Right ป ค.ศ. 1628 กเปนการยนยนสทธและตอรองอ านาจกนระหวางกษตรยกบขนนางมากกวาจะ เ ปนการรบรองหลกความเสมอภาคของบคคลทกคน หรอในค าประกาศอสรภาพ

52 บวรศกด อวรรณโณ. ก. (2538). ค าอธบายกฎหมายมหาชนเลม 1. หนา 70. 53 แหลงเดม. หนา 168.

DPU

33

ของสหรฐอเมรกาลงวนท 4 กรกฎาคม ค.ศ. 1776 นน กถอไดวาเปนการประกาศสจธรรมทเขาใจกนโดยทวไปแลววา มนษยยอมมสทธตาง ๆ ทตดตวมาแตก าเนดไมอาจซอขายได ไดแกสทธในชวต เสรภาพ และสทธทจะแสวงหาความสข แตกยงมไดมบทบญญตเกยวกบหลกความเสมอภาคเอาไวอยางชดแจงกระทงหลงสงครามกลางเมองยตลงจงไดมการก าหนดบทแกไขของรฐธรรมนญทรบรองหลกความเสมอภาคเอาไว54 ดงนน จงอาจกลาวไดวาเอกสารทางประวตศาสตรทแสดงออกถงหลกความเสมอภาคไดอยางชดเจนทสดกคอ ปฏญญาวาดวยสทธของมนษยและพลเมอง (Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789) ลงวนท 26 สงหาคม ค.ศ. 1789 ของประเทศฝรงเศสโดย มาตรา 1 มนษยก าเนดและด ารงชวตอยางมอสระและเสมอภาคกนตามกฎหมาย การแบงแยกทางสงคมจะกระท าไดกแตผลประโยชนรวมกนของสวนรวม มาตรา 6 กฎหมายคอการแสดงออกของเจตนารมณ รวมกน กฎหมายจะตองเหมอนกนส าหรบคนทกคนไมวาจะเปนการคมครองหรอลงโทษกตาม พลเมองทกคนเทาเทยมกนเบองหนากฎหมายและไดรบการยอมรบอยางเทาเทยมกนในศกดศร สถานะและงานภาครฐ ตามความสามารถโดยปราศจากความแตกตาง เวนแตเฉพาะพลงและพรสวรรคของแตละคน หลงจากนนเปนตนมา รฐธรรมนญของเกอบทกประเทศกไดมการบญญตรบรอง หลกความเสมอภาคอยางชดแจง55 2.2.2 ความหมายของหลกความเสมอภาค หลกความเสมอภาคนนมความสมพนธอยางใกลชดกบหลกเสรภาพเนองจากเปนหลกการทจะท าใหการใชเสรภาพเปนไปอยางเสมอกนทกผทกคน แตหากเสรภาพสามารถใชไดเพยงบคคลบางคนเทานน ในขณะทคนบางกลมบางคนเขาถงไมไดในกรณดงกลาวกไมถอวามเสรภาพแตประการใด56 ความเสมอภาคจงเปนฐานของเสรภาพและเปนหลกประกนในการท าใหเสรภาพเกดขนไดจรง ดงนนหลกความเสมอภาคภายใตกฎหมายจงเปนหลกการทท าใหมการปฏบตตอบคคลทเกยวของกบเรองนน ๆ อยางเทาเทยมกนหรอไมเลอกปฏบต (non-discrimination) ทงนการปฏบตตามหลกความเสมอภาคนนจะตองปฏบตตอสงทมสาระส าคญเหมอนกนอยาง

54 บญศร มวงศอโฆษ. (2535). ค าอธบาย วชากฎหมายรฐธรรมนญเปรยบเทยบ: รฐธรรมนญเยอรมน. หนา 46. 55 สมคด เลศไพฑรย. ข. (2548). กฎหมายรฐธรรมนญ หลกการใหมตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540. หนา 71 - 72. 56 Claude-Albert COLLIARD. op. cit. p. 215. อางถงใน สมคด เลศไพฑรย. ( 2543, มถนายน) ก. “หลกความเสมอภาค” วารสารนตศาสตร ปท 30 ฉบบท 2. หนา 165.

DPU

34

เทาเทยม และจะตองปฏบตตอสงทมสาระส าคญแตกตางกนใหแตกตางกนไปตามลกษณะของเรองนน ๆ จงจะท าใหเกดความยตธรรมภายใตหลกความเสมอภาคขนได หลกความเสมอภาคหรอทเรยกวาหลกความเสมอภาคตอหนากฎหมาย (Equality before the law) หรออกนยหนงสทธของราษฎรทจะไดรบการปฏบตจากรฐอยางเทาเทยมกนน กลาวไดวามบญญตรบรองอยในรฐธรรมนญของรฐเสรประชาธปไตยแทบทกรฐดงไดแสดงตวอยางแลวขางตน หลกความเสมอภาคดงกลาวนนหมายความวาองคกรผใชอ านาจรฐทงหลาย ตองปฏบต ตอบคคลทเหมอนกนออกไปตามลกษณะเฉพาะของแตละคน การปฏบตตอบคคลทเหมอนกน ในสาระส าคญใหแตกตางกนกด การปฏบตตอบคคลทแตกตางกนในสาระส าคญใหเหมอนกนกด ยอมขดตอหลกความเสมอภาค57 คนเรานนเมอเกดมาเลอกเกดไมได ยอมเปนไปตามบญตามกรรม แตเมอเกดมาภายใตรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ทกคนมความเสมอภาคเทาเทยมกน ความเสมอภาคภายใตรฐธรรมนญจงหมายถง ความเสมอภาคกนในทางกฎหมายและความเสมอภาคในการมสวนรวมในการจดการบานเมอง แตหาไดหมายความถงความเสมอภาคในฐานะความเปนอยของบคคลไม เชน ผทมคณวฒ ความร ความสามารถในกจการงานยอมจะไดเงนเดอนสงกวาผทมความรความสามารถนอย58 หลกความเสมอภาคจงมไดหมายถง ความเทาเทยมกนในทกกรณ แตสาระส าคญกคอ เปนหลกการทเรยกรองให “ตองปฏบตตอบคคลทมสาระส าคญเหมอนกน อยางเทาเทยมกน และจะตองปฏบตตอบคคลทมสาระส าคญไมเหมอนกนใหแตกตางกน ไปตามลกษณะเฉพาะของเรองนน ๆ ”59 และหากจะมการปฏบตอยางไมเทาเทยมกนตอสงทมสาระส าคญเหมอนกน หรอปฏบตอยางเทาเทยมกนในสงทมสาระส าคญแตกตางกน ถอเปนการเลอกปฏบตนน จะกระท าไดตอเมอเปนเหตผลอนสบเนองมาจากธรรมชาตของเรองนนเอง หรอเปนกรณทถอไดวาการปฏบตใหแตกตางกนนนมเหตผลอนหนกแนนสมควรรบฟงไดตอการปฏบตในเรองใดเรองหนง นอกจากนการปฏบตอยางไมเทาเทยมกนนนจะตองมงหมายเพอวตถประสงคในทางทชอบธรรม และจะตองเปนไปตามหลกความไดสดสวนดวย นนคอการปฏบตอยางไมเทาเทยมกนนนจะตองเปนไปตามหลกความไดสดสวนดวย นนคอการปฏบตอยาง ไมเทาเทยมกนนนจะตองเปนไปตามวตถประสงคของกฎหมาย โดยวธการทเปนไปเพอบรรลวตถประสงคของกฎหมาย และตองเปนวธทมความเหมาะสมและมความจ าเปน 60 ดงนน หาก

57 วรพจน วศรตพชญ. ข. (2538). หลกการพนฐานของกฎหมายปกครอง. หนา 34 – 35. 58 มานตย จมปา. (2542) ความรเบองตนเกยวกบรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย. หนา 55. 59 บรรเจด สงคะเนต. ก. (2543). โครงการเฉลมพระเกยรตสารานกรมรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540 เรองหลกความเสมอภาค. หนา 3. 60 แหลงเดม หนา 158 – 160.

DPU

35

ปรากฏวาการปฏบตใหแตกตางกนดงกลาวนนไดตงอยบนเหตผลอนสมควร กรณจงอาจถอไดวาเปนการเลอกปฏบตทไมขดแยงกบหลกความเสมอภาค 2.2.3 สถานะของหลกความเสมอภาค หลกความเสมอภาคนนไดรบการยอมรบกนวาเปน “หลกกฎหมายทวไป” ทมคณคาเทยบเทารฐธรรมนญ ถอเปนหลกประกนสทธเสรภาพของประชาชนวาจะตองไดรบการปฏบตจากรฐอยางเทาเทยมกน61 ศาตราจารย ดร. วรพจน วศรตพชญ ไดเคยกลาวถงหลกกฎหมายทวไปไววา ไดแก บรรดาหลกการทเปนรากฐานของกฎหมายของประเทศทงระบบ บางหลกสบสมมตฐานวามาจากมลบทเบองตนของการปกครองระบบเสรประชาธปไตย หรออกนยหนงระบอบรฐธรรมนญนยม บางหลกกสบสมมตฐานวามาจากตรรกทางนตศาสตร หากไมมอยแลวจะเปนชองทางใหมการใชอ านาจเกนขอบเขต หรอเกดสภาวะไรขอไรแปขนในบานเมอง62 หลกกฎหมายทวไปจงมความเปนนามธรรมและยากทจะก าหนดขอบเขตใหแนนอนตายตว และยงเปนทถกเถยงกนได อยางไร กดหลกกฎหมายทวไปนนถอเปนหลกความส าคญ เพราะถอเปนหลกการทใชควบคมหรอ เปนขอจ ากดการใชอ านาจขององคกรผใชอ านาจรฐท งหลายมใหใชอ านาจกระท าการตาง ๆ โดยเกนขอบเขต และยงถอเปนสงจ าเปนส าหรบศาล เพอใชในการตดสนคด เพราะโดยทวไป มหลกกฎหมายอยวาศาลไมอาจจะปฏเสธไมตดสนคดโดยอางวาไมมกฎหมายไมได ดงนน ในกรณทไมมบทบญญตของกฎหมายบญญตไว ศาลจงจ าเปนตองสรางหรอสกดหลกกฎหมายขนมาใช โดยศาลจะใชหลกกฎหมายทวไปเขามาอดชองวางของกฎหมายลายลกษณอกษร ตลอดจน ใชหลกกฎหมายทวไปเปนพนฐานในการตความกฎหมายลายลกษณอกษร63 เพราะฉะนนหลกความเสมอภาคถอวาเปนหลกกฎหมายทวไปในระดบของรฐธรรมนญ จงมผลผกพนการใชอ านาจมหาชนขององคกรผใชอ านาจรฐทกองคกร เปนการคมครองสทธและเสรภาพของมนษย และศาลยอมน ามาใชไดโดยไมจ าตองอางองบทบญญตลายลกษณใดอก อยางไรกดหลกความเสมอภาคนนกยงถอเปนหลกกฎหมายทวไปทไดรบการยอมรบและถกน ามาบญญตไวในรฐธรรมนญของหลายประเทศ

61 บบผา อครพมาน. (2548). หลกกฎหมายทวไป. ใน รวมบทความทางวชาการ เลม 1 : กฎหมายปกครอง ภาคสารบญญต. หนา 10. 62 วรพจน วศรตพชญ. ข. (2543). สทธและเสรภาพตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540. หนา 36. 63 บบผา อครพมาน. เลมเดม. หนา 1.

DPU

36

2.2.4 หลกการทวไปของหลกความเสมอภาค หลกความเสมอภาคถอเปนหลกกฎหมายสงสดของบรรดาประเทศทปกครองในระบอบประชาธปไตยไดรบรองไวในรฐธรรมนญ 2.2.4.1 ความส าคญของหลกความเสมอภาค เมอพจารณาถงการยอมรบนบถอหลกความเสมอภาคของนานาอารยะประเทศแลว อาจจะกลาวไดวาสทธในความเสมอภาคหรอหลกความเสมอภาคนน ไดรบการยอมรบวาเปนหนงในหลกการพนฐานของสทธและเสรภาพทมความส าคญมากทสดประการหนงตอมนษยทกคนทจะด ารงอยในสงคมไดอยางมศกดศร และยอมตองการการเคารพและคมครองจากรฐและปจเจกชนผอนดวย 2.2.4.2 หลกความเสมอภาคถอวาเปนหลกพนฐานของศกดศรความเปนมนษย ค าถามทตามมากคอศกดศรความเปนมนษยนนหมายความวาอยางไร ถงแมวาปจจบนจะยงไมมนยามใดทไดรบการยอมรบเปนการทวไป แตกอาจกลาวโดยสรป ส าหรบความหมายของศกดศรความเปนมนษยไดวาเปนคณคาทมลกษณะเฉพาะอนสบเนองมาจากความเปนมนษยเทานน เปนคณคาทมอยเพอใหมนษยมอสระทจะพฒนาบคลกภาพของบคคลนนภายใตความรบผดชอบของตนเอง นนคอบคคลทเปนมนษยทกคนยอมไดรบการคมครองศกดศรความเปนมนษย ไมตองค านงถงเพศ เชอชาต ศาสนา หรอคณสมบตอนใดของบคคลนน สงทไดรบการยอมรบวาเปนรากฐานของศกดศรความเปนมนษย อนเปนสาระส าคญทไมอาจแยกจากกนได คอ 1) สทธในชวตรางกาย ถอวาเปนสทธทตดตวปจเจกบคคลมาตงแตเกด ไมอาจถกพรากไปจากบคคลได เปนสทธขนพนฐานทจ าเปนตอการด ารงอยของมนษยและแสดงใหเหนวามนษยนนมอสระทจะพฒนาบคลกภาพของตนไดตามเจตจ านงทตนประสงค ท งนภายใตปรมณฑล สวนบคคลของปจเจกบคคลแตละคนทไมเปนการลวงละเมดตอผอน และยงอาจไดรบหลกประกนทเพมมากขนจากรฐโดยบทบญญตของกฎหมายทก าหนดใหดวย ฉะนนสทธในชวตรางกายนน จงถอเปนรากทส าคญของศกดศรความเปนมนษย64 2) สทธในความเสมอภาค หรอหลกประกนตามหลกความเสมอภาค เปนหลกการ ทท าใหมนษยสามารถด ารงชวตอยไดอยางมศกดศรอยางแทจรง เพราะถงแมวาบคคลผนนจะมสทธในชวตและรางกายเพยงใดกตาม แตหากเขาไดรบการปฏบตอยางไมเทาเทยมกนกบบคคลอน ในสงคมหรอถกเลอกปฏบตอยางไมเปนธรรมจากผใชอ านาจรฐทงหลายแลว ยอมไมอาจถอไดวาเขาไดรบการยอมรบในศกดศรความเปนมนษย เพราะฉะนนสทธในความเสมอภาคหรอหลกความ

64 โปรดดรายละเอยดไดใน บรรเจด สงคะเนต. ข. (2547). หลกการพนฐานของสทธ เสรภาพ และศกดศรความเปนมนษยตามรฐธรรมนญ. หนา 107 - 110.

DPU

37

เสมอภาคจงเปนเครองแสดงใหเหนวามนษยทกคนนนมสทธและเสรภาพไดอยางเทาเทยมกน และถอเปนรากฐานทส าคญอกประการหนงของศกดศรความเปนมนษยดวย65 3) สทธขนพนฐานของบคคล เปนสทธทตดตวมนษยมาตงแตเกดและไมสามารถพรากจากมนษยของแตละคนไดเพราะเปนสทธตามธรรมชาตอนเปนสทธขนพนฐานและถอเปน สทธมนษยชนทมนษยทกคนพงม สทธดงกลาวไดแก สทธเสรภาพในชวตและรางกาย สทธเสรภาพในเคหสถาน สทธเสรภาพในการตดตอสอสารถงกนและกน สทธเสรภาพในการเดนทางและการเลอกถนทอย สทธเสรภาพในครอบครว สทธเสรภาพในการประกอบอาชพ สทธและเสรภาพในทรพยสน สทธและเสรภาพในการท าสญญา สทธเสรภาพในการแสดงความคดเหนทางการเมอง สทธเสรภาพในการรวมตวกนเปนกลมหรอสมาคมหรอพรรคการเมอง และสทธเสรภาพในการลงคะแนนเสยงเลอกตงและสมครเขารบเลอกตง การปกครองในระบอบ เสรประชาธปไตยภายใตระบบนตรฐอนเปนระบบการปกครองทรฐยอมตนอยภายใตกฎหมาย ของตนเองอยางเครงครดเพอใหความคมครองสทธและเสรภาพขนพนฐานของประชาชนภายในรฐใหเปนไปตามกรอบของกฎหมายและรฐธรรมนญ ทงน เพอทประชาชนจะไดใชสทธและเสรภาพของตนเองเพอพฒนาบคลกภาพของตนเองไดอยางเตมท การทรฐใหการยอมรบและใหความคมครองสทธเสรภาพของประชาชนภายใตระบบกฎหมายและรฐธรรมนญนนมใชเปนกรณทรฐจะยอมใหประชาชนใชสทธเสรภาพของตนเองในการกระท าการตาง ๆ อยางไรขอบเขตและปราศจากการแทรกแซงและควบคมจากองคกรของรฐไดแตอยางใด แตดวยเหตทรฐจ าตองธ ารงและรกษาไวซงผลประโยชนของสวนรวมหรอผลประโยชนของสาธารณะ รฐจงตองมมาตรการทางกฎหมายเพอบงคบใหประชาชนกระท าการ หรอละเวนไมกระท าการบางอยางตามทจ าเปน ซงรฐจะใชอ านาจกาวลวงหรอรกล าเขาไปในแดนแหงสทธ และเสรภาพของประชาชนไดตอเมอมกฎหมาย ทไดมการประกาศใชบงคบกอนแลวบญญตไวโดยชดแจงและเปนการทวไป แตบทบญญต แหงกฎหมายทใหอ านาจดงกลาวกสามารถกระท าการไดเพยงเทาทจ าเปนแกการธ ารง หรอรกษาไวซงประโยชนสาธารณะเทานน หากบทบญญตแหงกฎหมายใดทใหอ านาจในการใชเพอลวงล า เขาไปในแดนแหงสทธเสรภาพของประชาชนไดก าหนดไวอยางคลมเครอ หรอหากใหอ านาจเกนขอบเขตกวาความจ าเปนในการธ ารงรกษาไวซงผลประโยชนสาธารณะแลว บทบญญตแหงเจตนาของกฎหมายนน ยอมขดกบเจตนารมณของรฐธรรมนญ66 4) สทธมนษยชน (Human Rights) ถอเปนคณลกษณะประจ าตวของมนษยทกคนเพราะเปนสทธและเสรภาพของมนษยทเกดขนมาตามธรรมชาตและในฐานะทเกดมาเปนมนษย

65 แหลงเดม. 66 เกรยงไกร เจรญธนาวฒน. ข. (2547). หลกกฎหมายวาดวยสทธเสรภาพ. หนา 19.

DPU

38

เปนสทธทผกพนอยกบความเปนมนษย เปนสทธทตดตวมนษย เนองจากมนษยทกคนเกดมามสทธและเสรภาพมาตงแตกอนทจะมรฐเกดขนจงท าใหไมมมนษยคนใดสามารถสละสทธและเสรภาพดงกลาวไดและไมมผปกครองวาการแผนดน (Sovereign) คนหนงคนใดหรอคณะใดทจะมอ านาจท าลายลางสทธและเสรภาพนได เพราะสทธมนษยชนเปนสงทก าหนดขนใหแกตวบคคลโดยไมมขอจ ากดในทางลกษณะตวบคคล และดวยความเชอทวามนษยเกดมามคณคา และมวถทางแหงการด าเนนชวต และความเปนอยในการด ารงตนในสภาพแวดลอมทดทเหมาะสมอยางสมศกดศรของความเปนมนษยดวยตนเอง เพราะถอวาเปนตามสทธธรรมชาต (Natural Rights) ของมนษย ซงมความสมพนธใกลชดกบกฎหมายธรรมชาต (Natural Law) จงเปนทยอมรบกนวาสทธธรรมชาต ถอเปนบอเกดหรอทมาอนส าคญของสทธมนษยชนในปจจบน67 เพราะโดยธรรมชาตของความตองการพนฐานดงกลาวของมนษยม ทมาอนเนองมาจากมนษยมความกลวในทกระดบ อยตลอดเวลา เชน ความกลวเกยวกบความตาย ความกลวในการสญเสยสงทรกหวงแหน ความกลวจากการถกรกราน ทงน ไมวาจะนบมาตงแตในยคสมยทมนษยยงไมเขาใจหรอยงไมสามารถควบคมธรรมชาตได หรอเรอยมาตลอดจนกระทงถงยคสมยทววฒนาการทางวทยาศาสตรและเทคโนโลยจะเจรญกาวหนาจนถงขนขดสดแลวกตามมนษยกยงจ าตองแสวงหาความปลอดภย เพอเปนหลกประกนขนต าใหแกตนเองเพอใหเกดความมนคงปลอดภยในชวต รางกาย ทรพยสน การด ารงชพและการประกอบอาชพทเกดจากการรกรานทงจากภายในและภายนอกสงคม68 เพอใหตนเองสามารถด ารงชวตอยในสงคมไดดวยความปลอดภย ท าใหเกดความเชอทวาความชอบธรรมขนพนฐานมอยตามธรรมชาตพรอมกบการเกดมาของมนษยเพราะมนษยทกคนทเกดมาทงหลายเมอเกดมาแลวเทาเทยมกน มนษยมสทธบางประการทตดตวมาตงแตก าเนดจนกระทงถงแกความตาย ไดแก สทธในชวต เสรภาพในรางกาย และความเสมอภาค สทธดงกลาวไมสามารถจ าหนายจายโอนใหแกบคคลอน หรอบคคลอนจะลวงละเมดมไดเชนกน ถาหากมการลวงละเมดเกดขนกจะกอใหเกดอนตราย หรอเปนการกระทบกระเทอนเสอมเสยตอสภาพของความเปนมนษยได69 ความหมายของค าวา “สทธมนษยชน” (Human Rights) นน มผใหค าจ ากดความในความหมาย ทหลากหลาย ในอดตสมยทสทธมนษยชนยงไมเปนทแพรหลาย ไดใหความหมาย ของสทธมนษยชนไว หมายถง สทธของความเปนมนษย ตอมาเมอสทธมนษยชนไดปรากฏและเปนทรจกกนอยางแพรหลายซงค าวา สทธมนษยชนไดถกน ามาใชอยางกวางขวางทงในระดบภมภาคและนานาประเทศ นบตงแตไดมการกอตงองคการสหประชาชาตเปนตนมา ในกฎบตรสหประชาชาต

67 อดมศกด สนธพงษ. (2550). สทธมนษยชน. หนา 16. 68 ชยอนนต สมทวณช. (2530). ทฤษฎระบบการเมองไทย กรอบการวเคราะหไตรลกษณรฐ. หนา 5 - 6. 69 วระ โลจายะ. (2525). กฎหมายสทธมนษยชน. หนา 1.

DPU

39

ไดกลาวถงสทธมนษยชนไวหลายแหง จงเปนทยอมรบกนโดยทวไปวาสทธธรรมชาตมความสมพนธใกลชดกบกฎหมายธรรมชาต (Natural Law) อนถอเปนบอเกดและทมาของสทธมนษยชนในปจจบน มนกกฎหมายบางทานมความเหนวา สทธมนษยชนหมายความรวมถง สทธตามกฎหมายและสทธทมใชสทธตามกฎหมาย และยงมนกปราชญ ทางกฎหมายอกทานหนงไดกลาวถงสทธมนษยชนไววา สทธมนษยชน คอ สทธทงหลายซงเปนทยอมรบกนในประเทศทมอารยธรรมวาเปนสทธพนฐานทจ าเปนในการด ารงชวตอยางมศกดศรของมนษย และในการพฒนาบคลกภาพของมนษยเปนสทธทมการคมครองปองกนในทางกฎหมายเปนพเศษ สมกบความส าคญของสทธดงกลาว70 2.2.4.3 หลกความเสมอภาคเปนหลกการพนฐานทส าคญของสทธและเสรภาพทงหลาย ถงแมวารฐหนงรฐใดจะไดรบรองไวทงสทธและเสรภาพในชวต รางกาย ทรพยสน และสทธหรอเสรภาพอนใดของบคคลไวกตาม แตหากบคคลนน ๆ ไมอาจใชสทธและเสรภาพนนไดเทาเทยมกบผอน ตองถกปฏบตอยางไมเทาเทยมกบบคคลอนในสงคมหรอถกเลอกปฏบตอยาง ไมเปนธรรมจากองคกรผใชอ านาจรฐทงหลายแลว สทธและเสรภาพทไดรบการรบรองไวนนยอมไรความหมาย เพราะฉะนนสทธทกสทธจงตองมความเสมอภาค และจะตองไดรบการยอมรบ นบถอจากรฐ ตลอดจนรฐจะตองคมครองมใหผใดมาลวงละเมดตอหลกความเสมอภาคหรอสทธ ในความเสมอภาคของบคคลได71 2.2.4.4 หลกความเสมอภาคถอเปนหลกทควบคมมใหรฐใชอ านาจอยางเกนขอบเขต รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 มาตรา 27 ไดก าหนดใหสทธและเสรภาพทรฐธรรมนญรบรองไวโดยชดแจงโดยปรยายหรอโดยค าวนจฉยของศาลรฐธรรมนญยอมไดรบความคมครองและผกพนรฐสภา คณะรฐมนตร ศาล และองคกรอนของรฐโดยตรงในการ ตรากฎหมาย การใชบงคบกฎหมายและการตความกฎหมายทงปวง และตามมาตรา 30 ไดรบรองหลกความเสมอภาคไวในรฐธรรมนญ ดวยเหตผลนรฐจงตองผกพนตอหลกความเสมอภาค นนคอองคาพยพทงหลายซงเปนผใชอ านาจ หรอเปนผกระท าการแทนรฐ จงตองผกพนตนตอหลกความเสมอภาค และจะตองไมกระท าการทเปนการใชอ านาจอยางเกนขอบเขต อนขดแยงกบหลกความเสมอภาค ซงไดรบรองไวโดยรฐธรรมนญ หลกความเสมอภาคนนสามารถน าไปใชตรวจสอบการกระท าของรฐทงหลายได ไมวาจะเปนการกระท าทางปกครอง การกระท าของนตบญญต หรอการกระท าขององคกรตลาการ หากวาการกระท าขององคกรผใชอ านาจรฐเหลานนไมสอดคลองกบ

70 แหลงเดม. หนา 53 - 54. 71 บรรเจด สงคะเนต. ข. หนา 107 - 110.

DPU

40

หลกความเสมอภาคแลว ยอมถอไดวาเปนการใชอ านาจอยางเกนขอบเขตซงขดแยงกบรฐธรรมนญ72 2.2.4.5 หลกความเสมอภาคถอเปนหลกการทไดรบรองไวในรฐธรรมนญและปฏญญาระหวางประเทศ จากทไดกลาวมาแลววา หลกความเสมอภาคนนมความสมพนธกบพฒนาการในทางประวตศาสตร สงคม และวฒนธรรมของทวปยโรปอยางมาก โดยเฉพาะการปรากฏใหเปน ลายลกษณอกษรของบทบญญตทยนยนซงหลกความเสมอภาคของปจเจกชนตอรฐ เปนกรณท ถอไดวามความส าคญตอการพฒนาของหลกความเสมอภาคอยางยง ไดแกการปรากฏขน ของปฏญญาวาดวยสทธมนษยชนและพลเมอง เมอป ค.ศ. 178973 ภายหลงการปฏวตใหญ ในฝรงเศสเปนตนมา ทเปนจดเรมทท าใหหลกความเสมอภาคไดเบงบานใหเหนอยในรฐธรรมนญซงเปนกฎหมายสงสดของรฐในประเทศตาง ๆ ไดก าหนดรบรองหลกความเสมอภาคไว ตวอยาง ในปฏญญาวาดวยสทธมนษยและพลเมอง (Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789) ลงวนท 26 สงหาคม ค.ศ. 1789 บญญตวา มาตรา 1 มนษยก าเนดและด ารงชวตอยางมอสระและเสมอภาคกนตามกฎหมาย การแบงแยกทางสงคมจะกระท าไดกแตผลประโยชนรวมกนของสวนรวม มาตรา 6 กฎหมายคอการแสดงออกของเจตนารมณรวมกน กฎหมายจะตองเหมอนกนส าหรบคนทกคนไมวาจะเปนการคมครองหรอลงโทษกตาม พลเมองทกคนเทาเทยมกนเบองหนากฎหมายและไดรบการยอมรบอยางเทยมกนในศกดศร สถานะและงานภาครฐตามความสามารถโดยปราศจากความแตกตาง เวนแตเฉพาะพลงและพรสวรรคของแตละคน และภายหลงจากนนเปนตนมา ทปรากฏวารฐธรรมนญของหลายประเทศกไดมการบญญตรบรองหลกความเสมอภาคหรอหลกการหามมใหมการเลอกปฏบตเอาไวโดยรฐธรรมนญของฝรงเศส ฉบบปจจบนลงวนท 4 ตลาคม 1958 ไดบญญตถงหลกความเสมอภาคไวในมาตราแรกวา มาตรา 1 ฝ ร ง เ ศส เ ปนส าธ ารณ รฐ ท แ บ งแ ยก ม ได เ ป นกล า งท า งศ าสนา เปนประชาธปไตย และเปนของสงคมสาธารณรฐรบรองถงความเสมอภาคตามกฎหมาย

72 ภาคภม โกกะอนทร. (2549). ความเสมอภาคในระบบกฎหมายไทย. วทยานพนธนตศาสตรมหาบณฑต มหาวทยาลยธรรมศาสตร. หนา 12. 73 สมคด เลศไพฑรย. ก. (2543). วารสารนตศาสตร “หลกความเสมอภาค”. ปท 30 ฉบบท 2. หนา 161 - 162.

DPU

41

ของพลเมองโดยไมแบงแยกแหลงก าเนด เชอชาต หรอศาสนา สาธารณรฐเคารพตอความเชอของทกนกาย74 โครงสรางของสาธารณรฐเปนการกระจายอ านาจการปกครอง75 รฐธรรมนญของประเทศอน ๆ ทไดบญญตรบรองหลกความเสมอภาคไว เชน76 รฐธรรมนญของสหพนธรฐเยอรมน ฉบบปจจบน ลงว นท 23 พฤษภาคม 1949 ไดบญญตไวในมาตรา 3 ทชอวาความเสมอภาคเบองหนากฎหมาย ความวา 1 มนษยทกคนมความเสมอภาคเบองหนากฎหมาย 2 ชายและหญงมความเทาเทยมกนตามกฎหมาย รฐผกพนทจะตองด าเนนการใหมความเสมอภาคอยางแทจรงระหวางหญงและชาย และจะตองด าเนนการใหยกเลกอปสรรคทด ารงอย 3 บคคลยอมไมถกเลอกปฏบตหรอมอภสทธเพราะเหตในเรองเพศ ชาตก าเนด เชอชาต ภาษา ชาต ถนก าเนด ความเชอ หรอความคดเหนในทางศาสนาหรอในทางการเมอง บคคลยอมไมถกแบงแยกดวยเหตเพราะความพการ รฐธรรมนญของสาธารณรฐอตาล ฉบบลงวนท 27 ธนวาคม 1947 ไดบญญตไวในมาตรา 3 ความวา พลเมองทกคนมศกดศรทางสงคมอยางเดยวกนและเทาเทยมกนเบองหนากฎหมาย ปราศจากการแบงแยกเพราะเพศ เชอชาต ภาษา ศาสนา ความคดเหนทางการเมอง สภาพรางกายหรอสภาพสงคม เปนหนาทของสาธารณรฐทจะตองขจดอปสรรคท งในทางเศรษฐกจและสงคมทขดขวางตอการพฒนาของความเปนมนษยหรอขดขวางตอการมสวนรวมอยางแทจรงของผใชแรงงานในองคกรทางการเมอง เศรษฐกจหรอสงคมของประเทศ ทงนภายใตขอจ ากดทไมกระทบตอเสรภาพและความเสมอภาคของพลเมอง นอกจากนยงม เอกสารระหวางประเทศหลายฉบบกบญญตรบรองหลกความเสมอภาคไวเชนกน เชน ปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชน (Universal Declaration of Human Rights) จากแนวคดหลกความเสมอภาคในระบบสากลขางตนไดมอทธพลตอประเทศไทย ในการก าหนดบทบญญตแหงกฎหมาย ท เ ก ยวของกบความเสมอภาค กอนการปฏว ต การเปลยนแปลงการปกครองจากระบอบสมบรณาญาสทธราชยมาเปนระบอบประชาธปไตย ในป พ.ศ. 2475 นนประเทศไทยไมมการน าหลกความเสมอภาคมาใชแตประการใด เหนไดจากการม

74 บรรเจด สงคะเนต. ข. เลมเดม. หนา 71-72. 75 นนทวฒน บรมานนท. (2548). ค าแปลรฐธรรมนญฝรงเศส ค.ศ. 1958. หนา 20. 76 สมคด เลศไพฑรย. ก. เลมเดม. หนา 162 - 164.

DPU

42

สวนรวมทางการเมอง เศรษฐกจ และสงคมทท าโดยบคคลบางกลมเทานน เมอคณะราษฎรท าการปฏวตจงไดรางประกาศ 6 ประการ77 มหลกความเสมอภาคอนเปนหลกการส าคญประการหนง78 แตอยางไรกตาม แมพระราชบญญตธรรมนญการปกครองแผนดนสยามชวคราว พ.ศ. 2475 จะมไดกลาวถงหลกความเสมอภาคไวโดยเฉพาะ กนาจะเปนเพราะตองการความรวดเรวและมงใหเปนธรรมนญฉบบชวคราว ทงอกคณะราษฎรเหนวาไดยอมรบหลกความเสมอภาคไวในประกาศ 6 ประการ ซงถอเปนปฏญญาแหงกฎหมายรฐธรรมนญของสยามทมผลบงคบไดดงเชนรฐธรรมนญอยแลว จงไมมความจ าเปนตองบญญตใหมการซ าซอนแตประการใด แตตามรฐธรรมนญ พ.ศ. 2475 นกเปนรฐธรรมนญฉบบแรกทบญญตใหชายและหญงมความเสมอภาค ในการออกเสยงเลอกตงโดยบญญตไวในมาตรา 14 วา “ราษฎรไมวาเพศใด...ยอมมสทธออกเสยงลงมตเลอกผแทนหมบานได...” หลงจากนนกมรฐธรรมนญอกหลายฉบบทบญญตหลกความ เสมอภาคไวโดยชดแจง โดยมกบญญตใหประชาชนชาวไทยไมวาเหลาก าเนดหรอศาสนาใด ยอมอยในความคมครองแหงรฐธรรมนญเสมอกน79 แตการใชกฎหมายของไทยนบตงแตทไดมการน าหลกความเสมอภาคมาบญญตไวในรฐธรรมนญฉบบแรก หลกดงกลาวแทบจะไมคอยไดรบการกลาวถงหลกความเสมอภาคจงเปนเพยงหลกการทบญญตรบรองคมครองไวโดยไมกอใหเกดผลในทางปฏบตแตอยางใด ดวยเหตนพฒนาการของหลกความเสมอภาคในระบบกฎหมายไทย จงเปนไปอยางจ ากด80 จากพฒนาการของหลกความเสมอภาคทมมาอยางตอเนองและยาวนาน

77 หลก 6 ประการของคณะราษฎร โดยหลก 6 ประการนนคอ 1. จะตองรกษาความเปนเอกราชทงหลาย เชน เอกราชในบานเมอง ในทางศาล ในทางเศรษฐกจของประเทศไวใหมนคง 2. จะรกษาความปลอดภยในประเทศ ใหการประทษรายตอกนลดนอยลงใหมาก 3. จะ ตองบ ารงความสมบรณของราษฎรในทางเศรษฐกจไทย รฐบาลใหม จะพยายามหางานใหราษฎรท าโดยเตมความสามารถ จะรางโครงการเศรษฐกจแหงชาต ไมปลอยใหราษฎรอดอยาก 4. จะตองใหราษฎรไดมสทธเสมอภาคกน 5. จะตองใหราษฎรไดมเสรภาพ มความเปนอสสระ เมอเสรภาพนไมขดตอหลก 4 ประการ ดงกลาวแลวขางตน 6. จะตองใหมการศกษาอยางเตมทแกราษฎร. 78 ปรด พนมยงค. ข. (2535). “คณะราษฎรกบการอภวฒนประชาธปไตย 24 มถนายน”. ในแนวความคดประชาธปไตยของปรด พนมยงค. หนา 41 - 43. อางถงในสมคด เลศไพฑรย. (2543). ข. หลกความเสมอภาค วารสารนตศาสตร ปท 30 ฉบบท 2). หนา 174. 79 สมคด เลศไพฑรย. เลมเดม. หนา 175. 80 บรรเจด สงคะเนต. ก. เลมเดม. หนา 1-2.

DPU

43

ทประเทศไทยไดรบมาจากระบบสากลนนจะเหนไดวาพฒนาการดงกลาวมลกษณะคอยเปนคอยไป จนกระทงมการรางรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540 พฒนาการจงไดมการ กาวกระโดดอยางเหนไดชด โดยไดมการน าแนวคดหลกความเสมอภาคในตางประเทศมาบญญตเปนหลกความเสมอภาคในมาตรา 30 แหงรฐธรรมนญจงท าใหมความกาวหนาทดเทยมกบ นานาอารยประเทศ แตในขณะเดยวกนกตองท าความเขาใจในแนวคดเรองหลกความเสมอภาคดวย เพอจะท าใหหลกการดงกลาวบงคบใชไดอยางเปนรปธรรม ผลลพธ กจะเปนการคมครองประชาชนภายใตหลกความเสมอภาค 2.2.4.6 ประเภทของหลกความเสมอภาค อาจจ าแนกประเภทของหลกความเสมอภาคออกไดเปน 3 ประการไดแก หลกความเสมอภาคทวไป หลกความเสมอภาคเฉพาะเรอง และหลกขอหามมใหเลอกปฏบต 1) หลกความเสมอภาคทวไป เปนหลกการทมไดเรยกรองใหมการปฏบตใหเหมอนกนในทกกรณ แตเรยกรองมใหมการปฏบตตอสงทมสาระส าคญเหมอนกนใหแตกตางอยางเกนขอบเขต หรอมใหมการปฏบตตอสงทมสาระส าคญตางกนใหเหมอนกนอยางเกนขอบเขต ดงนน หลกความเสมอภาคทวไปจงถอวาเปนหลกขอหาม หรอเปนสทธเรยกรองของบคคลเพอมใหมการใชอ านาจอยางเกนขอบเขต การใชอ านาจอยางเกนขอบเขต หมายถง การใชอ านาจโดยไมพจารณาเนอหาของเรองนน ๆ และไมอาจจะคนหาเหตผลอนรบฟงไดจากการพจารณา หรอตดสนใจดงกลาว ตวอยางของหลกความเสมอภาคทวไปนนปรากฏใหเปนรปธรรมอยใน มาตรา 30 วรรค 1 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ทบญญตไววา “บคคลยอมเสมอกนในกฎหมายและไดรบความคมครองตามกฎหมายเทาเทยมกน” เชนเดยวกบทปรากฏอยในมาตรา 3 ของรฐธรรมนญสหพนธรฐเยอรมน (Grundgesetz) ฉบบปจจบน ทก าหนดวา บคคลยอมเสมอภาคกนตอหนากฎหมาย และถอกนวาหลกความเสมอภาคทวไปนเปนสทธขนพนฐานของบคคลทจะกลาวอางกบการกระท าใด ๆ ของรฐได หากมไดมการก าหนดเรองนนไวในหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองแลว81 2) หลกความเสมอภาคเฉพาะเรอง หมายถง หลกความเสมอภาคทน ามาใชพจารณาเฉพาะกรณ ตวอยาง ตามมาตรา 30 วรรคสอง ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ไดบญญตใหชายและหญงมสทธเทยมกน ถอวาเปนหลกความเสมอภาคเฉพาะ

81 แหลงเดม. หนา 7.

DPU

44

เรองทเกยวกบชายและหญง82 และในรฐธรรมนญของไทยฉบบปจจบนยงไดบญญตเกยวกบ หลกความเสมอภาคเฉพาะเรองไวอกหลายเรอง เชน มาตรา 49 หลกความเสมอภาคในการ รบการศกษาขนพนฐาน83 และตามมาตรา 51 หลกความเสมอภาคในการรบบรการสาธารณสข84 เปนตน ในแงของการน าหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองไปใชโดยพจารณาวากรณใดจะขด หรอแยงตอหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองหรอไม จงตองดหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองทก าหนดไวนนเสยกอน หากเหนวาไมขดกบหลกความเสมอภาคเฉพาะเรอง กรณดงกลาวกไมตองกลบมาพจารณาหลกความเสมอภาคทวไปอก เพราะถอไดวาหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองนนเปนหลกกฎหมายพเศษซงมากอนหลกความเสมอภาคทวไป85 3) หลกขอหามมใหมการเลอกปฏบต หมายถง บคคลไมอาจไดรบการเลอกปฏบต อนท าใหบคคลนนไดเปรยบหรอเสยเปรยบกน เนองมาจากคณสมบตทก าหนดไว และเหตทก าหนดไวน นกคอ ตามมาตรา 30 วรรคสามของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ทวา “การเลอกปฏบตโดยไมเปนธรรมตอบคคลเพราะเหตแหงความแตกตางในเรอง ถนก าเนด เชอชาต ภาษา เพศ อาย ความพการ สภาพทางกายหรอสขภาพ สถานะของบคคล ฐานะทางเศรษฐกจหรอสงคม ความเชอทางศาสนา การศกษาอบรม หรอความคดเหนทางการเมอง อนไมขดตอบทบญญตแหงรฐธรรมนญ จะกระท ามได”

82 โปรดดรายละเอยดไดใน วชราภรณ รตนโกเศศ-จนเจรญ. (2545). ความเสมอภาคระหวางชายและหญงในเรองสทธสวนบคคลของหญงมสามทนอกเหนอจากประมวลกฎหมายแพงและพาณชย. และ กลพล พลวน. (2543). สทธมนษยชนในสงคม. หนา 112-140. 83 มาตรา 49 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบการศกษาไมนอยกวาสบสองปทรฐจะตองจดใหอยางทวถงและมคณภาพ โดยไมเกบคาใชจาย ผยากไร ผพการหรอทพพลภาพ หรอผอยในสภาวะยากล าบาก ตองไดรบสทธตามวรรคหนงและการสนบสนนจากรฐเพอใหไดรบการศกษาโดยทดเทยมกบบคคลอน การจดการศกษาอบรมขององคกรวชาชพหรอเอกชน การศกษาทางเลอกของประชาชน การเรยนรดวยตนเอง และการเรยนรตลอดชวต ยอมไดรบความคมครองและสงเสรมทเหมาะสมจากรฐ. 84 มาตรา 51 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และผ ยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ บคคลยอมมสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ. 85 บรรเจด สงคะเนต. ข. เลมเดม. หนา 167.

DPU

45

จะเหนไดวามความคลายคลงกบทระบไวในขอ 2 วรรคแรกแหงปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชน (Universal Declaration of Human Right) ทระบวา “ขอ 2 บคคลชอบทจะมสทธและเสรภาพประดาทระบไวในปฏญญาน ทงนโดยไมมการจ าแนกความแตกตางในเรองใด ๆ เชน เชอชาต สผว เพศ ภาษา ศาสนา ความเหนทางการเมอง หรอทางอนใด ชาตหรอสงคมอนเปนทมาเดม ทรพยสน ก าเนด หรอสถานะอนใดนอกจากน การจ าแนกขอแตกตางโดยอาศยมลฐานแหงสถานะ...” ความหมายของการก าหนดคณสมบตทไมอาจน ามาเปนเหตใหมการปฏบตใหแตกตางกนตามทก าหนดไวในบทบญญตขางตนเหลานน หมายถงการท าใหเกดความแนใจขนต าสดตอการเลอกปฏบตวาจะไมมการอาศยเพยงแตสงทก าหนดไวน นมาเปนเหตใหมการเลอกปฏบตได สวนในกรณของความแตกตางกนในลกษณะอน ๆ นอกเหนอจากนกจะตองไปพจารณาตาม หลกความเสมอภาคทวไป86 2.3 การน าหลกความเสมอภาคมาใชในระบบกฎหมายไทย หลกความเสมอภาคถอเปนหลกสากลททกประเทศยอมรบ และหลกความเสมอภาคมอทธพลตอประเทศไทยในการก าหนดบทบญญตแหงกฎหมายตาง ๆ 2.3.1 พฒนาการของแนวคดเกยวกบหลกความเสมอภาคในประเทศไทย

พฒนาการของแนวคดเกยวกบหลกความเสมอภาค มความเกยวเนองสมพนธกบพฒนาการของระบบกฎหมายสมยใหมอยางมาก ดงทศาสตราจารย ดร. ปรด เกษมทรพย ไดกลาวถงการเกดขนของกฎหมายสมยใหมไววา การปรากฏตวของกฎหมายสมยใหม ในรปลกษณะทสมบรณเพยบพรอมตามหลกวชากฎหมาย และเปยมดวยหลกเหตผลตามหลกมนษยธรรมทเกดขนในชวงปลายครสตศตวรรษท 18 นบวาเปนปรากฏการณทนามหศจรรย ในต านานอนยาวนานของประวตศาสตรมนษยชาตและถอวาเปนความส าเรจทนาภาคภมใจ ของวฒนธรรมตะวนตก ปรากฏการณทส าคญเชนนไมใชสงทเกดขนในวนสองวน แตเปนผลจากเหตนานปการ ทงในทางความคดในทางสถาบนและในทางเหตการณประวตศาสตรทเกยวพนกนอยางสลบซบซอน และการรบกฎหมายตะวนตกของประเทศตะวนออกตาง ๆ ในปลายครสตศตวรรษท 19 และตนศตวรรษท 20 นนมใชการกระท าดวยความจ าเปนเพราะถกบงคบ อยางเดยว แทจรงแลวกลาวไดวาการรบกฎหมายตะวนตกเขามานนเปนการกระท าดวยความ สมครใจ เพราะเปนทเหนไดอยางชดเจนวากฎหมายสมยใหมนนมลกษณะพเศษทดกวากฎหมายสมยเกาอยางมากในหลายประการ ทงในแงของรปแบบและเนอหา หลกการทมความส าคญอยางยง

86 แหลงเดม. หนา 167.

DPU

46

ประการหนงของระบบกฎหมายสมยใหมกคอ การรบรวามนษยทกผทกนามนนเปนบคคล และเปนตวการของกฎหมาย (Subject of Law) ความคดทวามนษยเปนตวการของกฎหมายนเปนการรบร ถงศกดศรความเปนมนษยวามนษยนนจะถกกระท าใหกลายเปนเพยงวตถหรอทรพยสนมได เพราะตงแตสมยโบราณมาแลวทระบบทาสนนถอวามนษยตกเปนทรพยของมนษยดวยกนได ชวตและรางกายของผหนงนนอยใตอ านาจสทธขาดของผอนได การเลกทาสในสมยใหมของโลกตะวนตกจงเปนผลมาจากการรบรศกดศร และความเทาเทยมกนของมนษย มนษยทเกดมาในระบบกฎหมายสมยใหมจงถอไดวามศกดศรความเปนบคคลตามกฎหมายโดยเทาเทยมกน ฐานนดรหรอสถานะโดยก าเนด หรอโดยการยกยองหรอแตงตง ไมกอใหเกดอภสทธหรอสทธพเศษใด ๆ ทงสน หลกนจงมความหมายโดยปรยายถงความเสมอภาคตอหนากฎหมาย (Equality before the law) และความ รส านกในความเสมอภาคของคนในสมยใหมนเปนเครองแสดงใหเหนถงจตวญญาณของกฎหมายสมยใหมวารงเกยจอภสทธ (Privilege) ทงปวง ดงนนการใหหรอรบรองสทธพเศษแกบคคลในกรณใด ๆ ในระบบกฎหมายสมยใหมนนจะท าไดตอเมอมเหตผลอนสมควรเพอประโยชนสวนรวมเทานน87

ในสวนของการพฒนาระบบกฎหมายของไทยใหทนสมยตามอยางตะวนตกน น อาจกลาวไดวาเรมตนตงแตแผนดนพระบาทสมเดจพระจอมเกลาเจาอยหว รชกาลท 4 ในสมย ของพระองคไดมการประกาศใชกฎหมายมากมาย กฎหมายทประกาศใชในเวลานนนอกจากจะเปนการก าหนดกฎเกณฑเพอแกไขปญหาเฉพาะเรองแลว ประกาศสวนหนงแสดงถงแนวพระราชด ารทจะปรบคานยมของคนไทยใหเขากบคตในอารยประเทศ เชน ทรงออกประกาศยกเลกประเพณ ทบดา มารดา หรอสามขายบตร ภรรยาลงเปนทาสโดยเจาตวไมสมครใจ เพอน าเงนมาช าระหน ทรงด ารวาสทธดงกลาวไมเปนการยตธรรมแกเดกและผหญง88 จงเปนการปฏรประบบกฎหมายในเวลาตอมาและอาจกลาวไดวาเปนการปฏรประบบกฎหมายครงส าคญแหงกรงรตนโกสนทร กคอการปฏรประบบกฎหมายในสมยรชกาลท 5 ระยะแรกไดมการใชหลกกฎหมายองกฤษสอนในโรงเรยนกฎหมาย ตอมาในชวงหลงอทธพลของกฎหมายองกฤษไดคอย ๆ ลดความส าคญลงเนองจากความจ าเปนทจะตองเรงรดปรบปรงกฎหมายใหมความทนสมยอยางรวดเรว และพระบาทสมเดจ พระเจาอยหวรชกาลท 5 ทรงมพระบรมราชวนจฉยวาระบบกฎหมายไทยมลกษณะใกลเคยงกบระบบกฎหมายภาคพนยโรป จงไดมการรบเอาระบบกฎหมายของประเทศในภาคพนยโรปเขามาเปนแบบอยางในการช าระสะสางและรางประมวลกฎหมายตลอดจนปรบปรงการเรยนการสอน

87 ปรด เกษมทรพย. เลมเดม. หนา 168: 88 กตตศกด ปรกต. (2546). การปฏรประบบกฎหมายไทยภายใตอทธพล. หนา 171 – 172.

DPU

47

กฎหมาย89 การรเรมปรบสถานะของบคคลใหเทาเทยมกนเรมตนขนในรชสมยของพระบาทสมเดจพระจลจอมเกลาเจาอยหวรชกาลท 5 นน เรมตนจากการผอนคลายการใชอ านาจกดขระหวางผใหญผนอยตามหลกธรรมกอน แลวตามมาดวยการเลกทาส และยกเลกฐานนดรไพรทมมาแตโบราณใหกลายเปนพลเมองไปในทสด ในสวนของค าวาบคคลซงหมายถงผทรงสทธตามกฎหมายจะมใชกนมาอยางไรกไมปรากฏหลกฐานแนชด แตในต ารากฎหมายนนปรากฏมการกลาวถงบคคลในหวขอเลกเซอรกฎหมายของกรมหลวงราชบร ร.ศ. 118 (พ.ศ. 2442) บคคลนนหมายถงคนตามธรรมดาหรอหมคนทมอ านาจท าการไดตามกฎหมายเหมอนเชนคนธรรมดา สนนฐานไดวาความคดทวา ไมวาผดหรอไพรตางกมฐานะเปนบคคล สามารถมสทธในฐานะทเปนพลเมอง ทไดรบหลกประกนวาจะไดรบความเปนธรรมตามทกฎหมายก าหนดคงจะเปนทยอมรบอยแลว แตยงมไดมกฎหมายรบรองโดยชดแจงใหมสถานะเทาเทยม เสมอภาคกนอยางแทจรง ดงนนแมสถานะของบคคลจะไดรบการปรบปรงใหพนจากสถานการณไพรและทาสโดยก าเนดเหลอแตฐานะเปนพลเมอง แตการเกดมาในตระกลตางชนกนกยงคงถอกนวามชาตวฒตางกนและเปนเหตใหมสทธหนาทตางกน90 การปรบปรงสถานะและสทธเสรภาพของบคคลในฐานะเปนพลเมองแบบสมยใหมน น นกกฎหมายทานหนงไดกลาวไววา การปฏรปกฎหมายในรชสมยของพระบาทสมเดจพระเจาอยหวรชกาลท 5 มลกษณะเสรมสรางคณธรรมของรฐสมยใหมในแงรากฐานและกลไกทางกฎหมาย อยางส าคญหลายประการ ประการหนงไดแก การยกยองศกดศรความเปนมนษยดวยการเลกทาส รบรองใหบคคลมฐานะเปนตวการส าคญในกฎหมาย มสทธเสรภาพในชวต รางกาย อนามย เกยรตยศ ชอเสยงไดรบการคมครองโดยกฎหมายอยางเทาเทยมกน ทงนโดยใหการคมครองไวในประมวลกฎหมายแพงและประมวลกฎหมายอาญา91 ถดมาในชวงกอนเปลยนแปลงการปกครอง ในป พ.ศ. 2475 ไมนานนก กปรากฏวามการกลาวถงหลกความเสมอภาค (สมภาพ) ในความหมายของกฎหมายสมยใหมไวอยางชดเจน ในค าอธบายกฎหมายปกครอง ของหลวงประดษฐมนธรรม (ปรด พนมยงค) เมอป พ.ศ. 2474 โดยกลาวไววา

“ลกษณะ 3 ทมาแหงกฎหมายปกครองและชนดตาง ๆ แหงหลกกฎหมายปกครอง ขอ 2 ความเสมอภาค (สมภาพ) มนษยเมอเปนอสระดงกลาวแลว กอาจทจะใชความอสระของตนเสมอภาคกบเพอน

มนษยอน ความเสมอภาคในกฎหมาย กลาวคอสทธและหนาทในทางกฎหมายเชนเดยวกบบคคล

89 แหลงเดม. หนา 110 – 115. 90 แหลงเดม. หนา 134 – 138. 91 แหลงเดม. หนา 117.

DPU

48

อน ไมใชวามนษยจะตองมความเสมอภาคในการมวตถสงของ ความเสมอภาคในทางกฎหมายนอาจเปนทงในทางสทธและหนาทหรอภาระ

2.3.1.1 ความเสมอภาคในสทธ 1) มสทธทจะไดรบการคมครองโดยกฎหมายเดยวกน ยกเวนแตบคคลพเศษ เชน

เจานาย ทหารบก ทหารเรอ ฯลฯ ทมกฎหมายพเศษ 2) มสทธทจะรองใหศาลเชนเดยวกนวนจฉย นอกจากบคคลพเศษซงขนตอศาล

กระทรวงวง ศาลทหารบก ศาลทหารเรอ 3) มสทธทจะเขารบราชการเชนเดยวกนเมอมคณสมบตตามทกฎหมายบญญตไว92

2.3.2 การรบรองไวซงหลกความเสมอภาคในระบบกฎหมายไทย โดยจะแบงไดเปน หลกความเสมอภาคตามบทบญญตของรฐธรรมนญ หลกความ

เสมอภาคทไดรบรองไวในกฎหมายอน 2.3.2.1 หลกความเสมอภาคทปรากฏตามรฐธรรมนญของไทยในอดต รฐธรรมนญถอวาเปนกฎหมายทส าคญทบญญตรบรองหลกความเสมอภาคจะเหนได

จากการทประเทศไทยเมอเรมมรฐธรรมนญในการปกครองประเทศ กมการบญญตรบรอง หลกความเสมอภาคไวในรฐธรรมนญฉบบแรกของไทย แมพระราชบญญตปกครองแผนดนสยามชวคราว พทธศกราช 2475 จะมไดบญญตรบรองหลกความเสมอภาคไวเปนการเฉพาะ แตรฐธรรมนญฉบบนกเปนรฐธรรมนญฉบบแรกทบญญตใหชายและหญงมความเสมอภาคในการเลอกตง ถอเปนจดเรมตนของการน าหลกความเสมอภาคมาใชในประเทศไทย ในรปแบบของบทบญญตของรฐธรรมนญเปนครงแรก หลงจากนนกมการบญญตรบรองไวในรฐธรรมนญไทย อกหลายฉบบตอมาจนถงรฐธรรมนญไทยฉบบปจจบน93 อยางไรกตามเนองจากระบอบการปกครองทมอ านาจการปกครองประเทศรวมอยทองคพระมหากษตรย อกท งการมสวนรวม ท งในทางการเมองเศรษฐกจและสงคม ถกจ ากดอยเฉพาะคนบางกลมเทาน น จนกระทงเมอคณะราษฎรท าการอภวฒนเปลยนแปลงการปกครอง มการประกาศหลก 6 หลก และหลกความเสมอภาคกถอวาเปนหลกส าคญหนงในนนดวย ถงแมวาพระราชบญญตธรรมนญการปกครองแผนดนสยามชวคราว พทธศกราช 2475 จะมไดกลาวถงหลกความเสมอภาคไวโดยเฉพาะกตาม

92 ปรด พนมยงค. ก. (2526). ประชมกฎหมายมหาชนและเอกชนของปรด พนมยงค. หนา 154 – 156. 93 บรรเจด สงคะเนต. ง. (2552). หลกพนฐานเกยวกบสทธเสรภาพ และศกดศรความเปนมนษย. หนา 161 – 162.

DPU

49

แตกปรากฏวารฐธรรมนญฉบบนเปนรฐธรรมนญฉบบแรกทบญญตใหชายและหญงมความเสมอภาคในการออกเสยงเลอกตง94 โดยบญญตไวในมาตรา 14 ความวา

“ราษฎรไมวาเพศใดเมอมคณสมบตดงตอไปน ยอมมสทธออกเสยงลงมตเลอกผแทนหมบานได คอ

1. มอายครบ 20 ปบรบรณ 2. ไมเปนผไรหรอเสมอนไรความสามารถ 3. ไมถกศาลพพากษาใหเสยสทธในการออกเสยง 4. ตองเปนบคคลทมสญชาตเปนไทยตามกฎหมาย คณสมบตของผแทนหมบานและผแทนต าบลใหเปนไปเหมอนดง มาตรา 11”

และหลงจากนนกไดมรฐธรรมนญอกหลายฉบบ ทบญญตเกยวกบหลกความเสมอภาคไวโดยชดแจง โดยมบญญตไวความวา

“ประชาชนชาวไทยไมวา เหลาก า เนดหรอศาสนาใด ยอมอยในความคมครอง แหงรฐธรรมนญเสมอกน”95

หรอทบญญตไวความวา “บคคลยอมเสมอกนในกฎหมาย ฐานนดรศกดโดยก าเนดกด โดยแตงตงกด หรอโดย

ประกาศอนใดกดไมกระท าใหเกดเอกสทธอยางใดเลย”96 ตอมาปรากฏวาไดมการปรบปรงถอยค าเสยใหม โดยบญญตวา “บคคลยอมเสมอกนในกฎหมายและไดรบการคมครองตามกฎหมายอยางเทาเทยม

กน”97

94 สมคด เลศไพฑรย. ก. เลมเดม. หนา 164. 95 มาตรา 1 วรรคสอง รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2475, มาตรา 1 วรรคสอง รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2498, มาตรา 26 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2492, มาตรา 55 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2475 แกไขเพมเตม พทธศกราช 2495, มาตรา 24 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2511, มาตรา 5 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2517, มาตรา 4 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2521, มาตรา 4 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2534, มาตรา 5 รฐแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540, มาตรา 5 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550. 96 มาตรา 12 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2475, มาตรา 12 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2489, มาตรา 27 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2492, มาตรา 56 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2475 แกไขเพมเตม พทธศกราช 2495. มาตรา 25 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2511.

DPU

50

รฐธรรมนญบางฉบบยงไดบญญตถงหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองเอาไว เชน ความ เสมอภาคทางการศกษา ความวา

“สถานศกษาของรฐและทองถนพงใหความเสมอภาคแกบคคลในการเขารบการศกษาอบรมตามความสามารถของบคคลนน”98

หรอทบญญตไวความวา “บคคลยอมมสทธเสมอกนในการเขารบการศกษาขนมลฐานตามกฎหมายวาดวย

การศกษาภาคบงคบ”99 นอกจากนยงไดมการบญญตถงหลกความเสมอภาคของหญงและชาย เอาไวใน

รฐธรรมนญอยางชดแจง ตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2517 บญญตไวความวา

“ชายและหญงมสทธเทาเทยมกน”100 2.3.2.2 หลกความเสมอภาคทปรากฏในรฐธรรมนญปจจบน 1) หลกความเสมอภาคทวไปตามมาตรา 5 และมาตรา 30 วรรคแรก หลกความเสมอภาคทวไปตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ในปจจบนนน

ปรากฏอยในมาตรา 5 และมาตรา 30 ของรฐธรรมนญ ในสวนของมาตรา 5 ไดก าหนดไววาประชาชนชาวไทยไมวาเหลาก าเนด เพศ หรอศาสนาใดยอมอยในความคมครองแหงรฐธรรมนญนเสมอกน เรมแรกหากพจารณาทต าแหนงแหงทของบทบญญตดงกลาว จะพบวาอยในหมวด 1 บททวไป โดยหลกแลวในบททวไปของรฐธรรมนญจะเปนการแถลงถงเจตนารมณแหงรฐวามอยอยางไร เชน การเปนอาณาจกรหรอเปนสาธารณรฐ การมระบอบการปกครองในรปแบบใด เปนตน ในแงน มาตรา 5 จงเปนการแสดงออกถงเจตนารมณแหงรฐวามงหมายทจะใหการคมครอง แกประชาชนชาวไทยทกคน โดยไมอาจเลอกปฏบตเนองจากเหตโดยเหลาก าเนด เพศ หรอศาสนาของบคคล ตอมาหากพจารณาถอยค าของบทบญญตแลว จะเหนไดวาเปนบทบญญตทก าหนดใหรฐ

97 มาตรา 27 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2517, มาตรา 23 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2521, มาตรา 25 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2534, มาตรา 30 วรรคแรก รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540, มาตรา 30 วรรคแรก รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550. 98 มาตรา 38 วรรคส รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2517. 99 มาตรา 40 วรรคแรก รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2534. 100 มาตรา 28 วรรคสอง รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2517, มาตรา 24 วรรคสอง รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2534.

DPU

51

ตองใหการรบรองและคมครองสทธและเสรภาพตามรฐธรรมนญตอประชาชนชาวไทยทกคนอยางเสมอภาคกน โดยมอาจถอเอาความแตกตางของบคคล โดยแหลงก าเนด เพศ หรอศาสนา มาเปนเหตใหมการถอปฏบตใหแตกตางกนได และโดยทบทบญญตใชค าวา ประชาชนชาวไทย...” ดงนน หลกความเสมอภาคทวไปตามมาตรา 5 น จงถอวาเปนหลกความเสมอภาคของปวงชนชาวไทยเทานน สวนอกมาตราหนงทถอวามความส าคญในฐานะทเปนหลกความเสมอภาคทวไปอนเปนหลกการทคมครองสทธและเสรภาพของบคคลน น ปรากฏอยในมาตรา 30 วรรคแรก ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ทวา “บคคลยอมเสมอกนในกฎหมายและไดรบความคมครองตามกฎหมายเทาเทยมกน” ไดบญญตไวเชนเดยวกบทปรากฏอยในมาตรา 3 (1) ของรฐธรรมนญสหพนธรฐเยอรมน (Grundgesetz) ฉบบปจจบนทก าหนดวา “มาตรา 3 (1) บคคลยอมเสมอภาคกนตอหนากฎหมาย” และถอกนวาหลกความเสมอภาคทวไปนเปนสทธขนพนฐานของบคคลทจะกลาวอางกบการกระท าใด ๆ ของรฐได หากวามไดมการก าหนดเรองนน ๆ ไวใน หลกความเสมอภาคเฉพาะเรอง แตหากมการก าหนดเรองนนเอาไวในหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองแลว กจะตองพจารณาไปตามหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองนน ๆ โดยหลกความเสมอภาคทวไปยงถอวาเปนหลกขอหามหรอเปนสทธเรยกรองของบคคลเพอมใหมการใชอ านาจอยาง เกนขอบเขตการใชอ านาจอยางเกนขอบเขตนนหมายถง การใชอ านาจโดยไมพจารณาเนอหาของเรองนน ๆ และไมอาจจะคนหาเหตผลอนรบฟงไดจากการพจารณาหรอตดสนใจดงกลาว101 อยางไรกดความเสมอภาคในทางกฎหมาย แมวาบคคลจะมฐานนดรศกด โดยก าเนดกด โดยแตงตงกดหรอโดยประการอนกด ไมท าใหบคคลนนเกดแกสทธอยางใดเลย เชน เปนต ารวจยศพลต ารวจเอก ท าผดกฎหมาย กตองไดรบโทษเชนเดยวกนกบกรณคนธรรมดาทวไปท าผดกฎหมาย102

2) หลกความเสมอภาคเฉพาะเรองตามรฐธรรมนญ หลกความเสมอภาคเฉพาะเรอง หมายความถง กฎหมายไดบญญตถงหลกความ

เสมอภาคในขอบเขตเรองใดเรองหนงเปนการเฉพาะ อาจเปนการแบงหลกความเสมอภาคเฉพาะเรองออกไดดงน

2.1) หลกความเสมอภาคระหวางหญงและชาย หมายความวา โดยหลกแลวล าพงแตเฉพาะขอเทจจรงทวาฝายหนงเปนผชาย อกฝายหนงเปนผหญง กรณเชนนไมอาจถอวาเปนเกณฑของความแตกตางอนเปนสาระส าคญอนจะเปนเหตแหงการปฏบตใหแตกตางกนได แตอยางไรกด สภาพความเปนจรงแลวคงไมอาจปฏเสธความแตกตางในทางกายภาพและในทางหนาทระหวางหญงและชายได ดงนน ในบางกรณ ความแตกตางระหวางหญงและชายจงอาจเปนเหตผลทส าคญ

101 บรรเจด สงคะเนต. ก. เลมเดม. หนา 7. 102 มานตย จมปา. เลมเดม. หนา 55.

DPU

52

ของการปฏบตใหแตกตางกนได เมอการปฏบตใหแตกตางกนนนเรยกรองใหค านงถงความแตกตางในทางกายภาพ หรอความแตกตางในทางภาระหนาทระหวางหญงและชาย ตวอยาง การก าหนดใหเฉพาะผชายเทานนทเปนทหารในหนวยรบได เพราะการเปนทหารในหนวยรบนนเรยกรองความแขงแกรงทางกายภาพในการรบ หรอในสถานการณสงคราม เหตผลดงกลาวยอมเปนขอยกเวนใหมการปฏบตใหแตกตางกนระหวางหญงและชายได ขณะทหากมการก าหนดวาเฉพาะแตผชายเทานนทเปนทนายความได ส าหรบกรณนจะเหนไดวาโดยคณสมบตและของลกษณะการเปนทนายความนนมไดเรยกรองความแตกตางกนในทางกายภาพระหวางหญงและชายแตอยางใด การก าหนด ในลกษณะดงกลาวจงขดตอหลกความเสมอภาคระหวางหญงและชาย103

2.2) หลกความเสมอภาคในกระบวนการยตธรรม หมายความวา บคคลทกคน ทตองใชหรอถกโตแยงสทธทางศาล ยอมจะตองสามารถน าคดเขามาสการพจารณาในศาลทม เขตอ านาจไดอยางเทาเทยมกน และไดรบการพจารณาตามกระบวนการอยางเดยวกนจะมการจดตงศาลพเศษขนเพอพจารณาคดของตนโดยเฉพาะมได ดงนน กฎหมายหรอการกระท าขององคกรผใชอ านาจรฐใดทเปนอปสรรคตอการทประชาชนจะตกอยภายใตกระบวนการทเหมอนกนหรอรบผดชอบตามกฎหมายอยางเดยวกน กรณนนยอมขดตอหลกความเสมอภาคในกระบวนการยตธรรม104 ศาลยตธรรมมอ านาจทจะพจารณาพพากษาอรรถคดของประชาชนไดทวถงกน ผใดจะรองขอใหตงศาลเพอพจารณาโดยเฉพาะแตคดของตนไมได เชน จะตงคณะกรรมการตรวจสอบทรพยสนเพอพจารณากรณทมนกการเมองทจรตโดยเฉพาะมได105 แตกมขอยกเวนในกรณของศาลฎกาแผนกคดอาญาของผด ารงต าแหนงทางการเมอง ทใหอ านาจของศาลฎกาแผนกคดอาญาของ ผด ารงต าแหนงทางการเมองเพยงศาลเดยวทเมอพจารณาพพากษาแลวเปนทสดไมอาจอทธรณ ฎกาไปยงหนวยงานใดไดอก106 ตวอยาง เดมการทบคคลฟองคดตอศาลปกครองนนไมสามารถขอด าเนนคดอยางคนอนาถาได ฉะนน หากไมมคาธรรมเนยมวางตอศาล ศาลกจะไมรบฟองคดกรณเชนน จะเหนไดวาขอก าหนดดงกลาวท าใหความยตธรรมนนมกฎเกณฑทก าหนดการเขาถงความยตธรรมทแตกตางกน การทศาลปกครองมไดมหลกเกณฑในการด าเนนคดอยางคนอนาถาจงอาจขดกบหลกความเสมอภาคในกระบวนการยตธรรม อยางไรกด กรณดงกลาวน ศาลรฐธรรมนญไดม ค าวนจฉยของศาลรฐธรรมนญ ท 84/2547 แลววาการทพระราชบญญตจดตงศาลปกครองและ วธพจารณาคดปกครอง พ.ศ. 2542 บญญตเรองคาธรรมเนยมศาลแตกตางไปจากประมวลกฎหมาย

103 บรรเจด สงคะเนต. ก. เลมเดม. หนา 12 – 13. 104 สมคด เลศไพฑรย. ข. เลมเดม. หนา 81. 105 มานตย จมปา. เลมเดม. หนา 55. 106 สมคด เลศไพฑรย. ข. เลมเดม. หนา 193.

DPU

53

วธพจารณาความแพง โดยมไดบญญตเรองการด าเนนคดอยางคนอนาถาไว107 มใชเปนการเลอกปฏบตอนเนองมาจากความแตกตางดานฐานะทางเศรษฐกจ เพราะบทบญญตดงกลาวใชบงคบโดยทวไป ดงนน มาตรา 45 วรรคส จงไมขดหรอแยงตอรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย มาตรา 30 และในปจจบนมาตรา 45/1108 แกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตจดตงศาลปกครองและวธพจารณาคดปกครอง (ฉบบท 3) พ.ศ. 2548 ไดก าหนดใหศาลมอ านาจยกเวนคาธรรมเนยมศาลไดเชนเดยวกนกบการด าเนนคดอยางคนอนาถาในศาลยตธรรม109

2.3) ความเสมอภาคในการเขาท างานในภาครฐ หมายความวา บคคลทกคนทเปนคนไทยทมคณสมบตครบถวนตามพระราชบญญตระเบยบขาราชการพลเรอน พ.ศ. 2551 หรอตามพระราชบญญตระเบยบขาราชการฝายตลาการศาลยตธรรม พ.ศ. 2543 หรอตามกฎหมายอนท

107 พระราชบญญตจดตงศาลปกครองและวธพจารณาคดปกครอง พ.ศ. 2542 มาตรา 42 วรรคส บญญตวา “การฟองคดไมตองเสยคาธรรมเนยมศาล เวนแตการฟองคดขอใหสงใหใชเงนหรอสงมอบทรพยสนอนสบเนองจากคดตาม มาตรา 9 วรรคหนง (3) หรอ (4) ใหเสยคาธรรมเนยมศาลในอตรารอยละสองจดหาของทนทรพย แตไมเกนสองแสนบาท. 108 มาตรา 45/1 ซงแกไขเพมเตม พระราชบญญตจดตงศาลปกครองและวธพจารณาคดปกครอง (ฉบบท 3) พ.ศ. 2548 บญญตวา “การฟองคดทตองเสยคาธรรมเนยมศาลตามมาตรา 45 วรรคส หากคกรณใดยนค าขอตอศาลโดยอางวา ไมมทรพยสนเพยงพอทจะเสยคาธรรมเนยมศาล หรอโดยสถานะของผขอถาไมไดรบยกเวนคาธรรมเนยมศาลจะไดรบความเดอดรอนเกนสมควร ถาศาลเหนวามขอเทจจรงเพยงพอทจะรบฟองไวพจารณา หรอในกรณอทธรณซงศาลเหนวามเหตผลอนสมควรทจะอทธรณได แลวแตกรณ และศาลไดไตสวนแลวเหนวามเหตตามค าขอจรงกใหศาลอนญาตใหคกรณนนด าเนนคด โดยยกเวนคาธรรมเนยมศาลท งหมดหรอเฉพาะบางสวนไดค าสงใหยกเวนคาธรรมเนยมศาลทงหมดใหเปนทสด ในกรณทศาลมค าสงใหยกเวนคาธรรมเนยมศาลเฉพาะบางสวน หรอมค าสงใหยกค าขอ ผยนค าขอมสทธด าเนนการอยางใดอยางหนงดงตอไปนภายในสบหาวนนบแตวนทไดรบแจงค าสง (1) ยนค ารองขอใหพจารณาค าขอนนใหม เพออนญาตใหตนน าพยานหลกฐานมาแสดงเพมเตมวาไมมทรพยสนเพยงพอทจะเสยคาธรรมเนยมศาลไดจรง หรอโดยสถานะของผขอ ถาไมไดรบยกเวนคาธรรมเนยมศาลจะไดรบความเดอดรอนเกนสมควร (2) ยนอทธรณค าสงนนตอศาลปกครองสงสด ในกรณทคกรณใชสทธตาม (1) หรอ (2) อยางหนงอยางใดอยางหนงแลว จะใชสทธอกประการหนงมได การยนค าขอ การพจารณาค าขอ การขอใหพจารณาใหม การอทธรณและการด าเนนกระบวนการพจารณาอนใดทเกยวกบการขอด าเนนคดตามวรรคหนงและวรรคสองใหเปนไปตามหลกเกณฑและวธการทก าหนดโดยระเบยบของทประชมใหญตลาการในศาลปกครองสงสดทออกตามมาตรา 44”. 109 อกขราทร จฬารตน. (2548). ประมวลกฎหมายปกครอง. หนา 156.

DPU

54

ก าหนดคณสมบตของบคคลทจะเขาท าหนาทในภาครฐ110 บคคลยอมมความเสมอภาคทจะสมคร เขารบราชการไดโดยทวไปแลวกระบวนการคดเลอกทจะด าเนนการโดยมการสอบแขงขนกน เพอพจารณาความรความสามารถของบคคล การน าหลกเกณฑอนมาเปนเกณฑในการพจารณานอกจากพจารณาจากความรความสามารถของบคคล จงเปนกรณทอาจขดกบหลกความเสมอภาค กรณของความเสมอภาคของบคคลทเปนคนไทยในการเขาท างานภาครฐนนเปนหลกส าคญทจะ ท าใหบคคลทเปนคนไทยสามารถเขาไปเปนสวนหนงของภาครฐได ดงนนหลกความเสมอภาค ในเรองนจงมความส าคญ ดวยเหตนการทหนวยงานของรฐไปก าหนดคณสมบตบคคลทจะมสทธสมครสอบเขาเปนเจาหนาทของรฐวาจะตองจบปรญญาตรเกยรตนยม กรณนถอวาเปนการขดกบหลกความเสมอภาค เพราะเปนการปฏบตตอบคคลทมสาระส าคญเหมอนกนใหแตกตางกน111

2.4) หลกความเสมอภาคในการเลอกตง นนเปนการพจารณาทงกรณของบคคลผมสทธเลอกตงและบคคลผมสทธในการสมครรบเลอกตง หมายความวาบคคลทมคณสมบตครบถวน ตามรฐธรรมนญและกฎหมายก าหนดไว ยอมมสทธเลอกตงและสทธในการสมครรบเลอกตงอยางเทาเทยมกน112

2.5) หลกความเสมอภาคในการภาระของรฐ มอย 2 ประการคอ 2.5.1) ความเสมอภาคในการเสยภาษ พลเมองทกคนมความเสมอภาคในการ

ชวยเหลอการใชจายของประเทศตามฐานะของบคคลนน ๆ อาจมากบาง นอยบางตามจ านวนเงนรายไดเปนรายบคคลไป113

2.5.2) ความเสมอภาคในการรบราชการทหาร ชายฉกรรจทกคนอายต งแต 21 ปขนไปจะตองเขารบราชการทหารประจ าการโดยทวหนามก าหนดกปกแลวแตเจาหนาทฝายทหารจะไดก าหนดไวเปนครงคราว เวนแตทพพลภาพ พการ หรอพระภกษในพระพทธศาสนาทมสมณศกดไมตองเขารบราชการทหาร114

2.6) หลกความเสมอภาคในการรบบรการสาธารณะ ปรากฏอยในรฐธรรมนญ ตวอยาง บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบการศกษาขนพนฐาน ไมนอยกวาสบสองป (มาตรา 49 ของรฐธรรมนญ) หรอบคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการสาธารณสขทไดมาตรฐาน และ

110 มานตย จมปา. เลมเดม. หนา 55. 111 บรรเจด สงคะเนต. ค. (2552, กรกฎาคม – ธนวาคม). “ความเสมอภาคในการสมครสอบเพอรบราชการ”. วารสารผตรวจการแผนดนของรฐสภา ปท 2 ฉบบท 2. หนา 6 - 9. 112 บรรเจด สงคะเนต. ง. เลมเดม. หนา 161. 113 มานตย จมปา. เลมเดม. หนา 56. 114 แหลงเดม.

DPU

55

ผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย (มาตรา 51 ของรฐธรรมนญ) เปนไปตามหลกการทวาการจดท าบรการสาธารณะจะตองเปนไปตามหลกความเสมอภาค โดยเฉพาะอยางยงตอผใชบรการของบรการสาธารณะทงหลาย115

ทกคนในสงคมไทยไดเขารบโอกาสแหงความเสมอภาคภายใตรฐธรรมนญเทาเทยมกน แตใครจะรวยหรอจนขนอยกบความขยนขนแขง มมานะของแตละบคคล โอกาสทางกฎหมาย เปดไวแลวอยางเสมอภาคส าหรบคนไทยทกคน116 แตจะเหนไดวาความเสมอภาคตามกฎหมายทอยบนความไมเสมอภาค และไมมเสรภาพในความเปนจรงในฐานะทางเศรษฐกจและสงคม สภาพการณดงกลาวท าใหคนทมฐานะทางเศรษฐกจ และทางสงคมดเปนผไดรบประโยชนจากกฎหมายอยางแทจรง ในขณะทคนทมฐานะทางเศรษฐกจและสงคมดอยกวาหรอแยกวายอม ถกเอารดเอาเปรยบและถกกดขในความเปนจรงทเกดขนในสงคม ดงนนปญหาตาง ๆ ทเกดขน ในสงคม การเอารดเอาเปรยบกนนนเกดขนจากหลกความเสมอภาค เสรภาพและกรรมสทธ ตามกฎหมายนนเอง ไมไดเปนหลกความเสมอภาค เสรภาพในความเปนจรงของสงคม ความเสมอภาค เสรภาพของคนทดอยกวาในสงคมนนจงเปนเพยงตามรปแบบของกฎหมายเทานน (forme) ไมใชตามความเปนจรง (material)117 2.4 แนวคดเกยวกบความเสมอภาคดานการบรการสาธารณสข ความเสมอภาคดานการบรการสาธารณสข จดวาเปนความเสมอภาคในโอกาสและ เปนสทธขนพนฐานทประชาชนททกคนตองไดรบบรการสขภาพทรฐจดให ในฐานะเปนพลเมองของประเทศ และการมสขภาพดถอเปนสทธขนพนฐานของประชาชนทกคน ความเสมอภาคเปนหลกการพนฐานอนส าคญยงของสงคมทมระบอบการเมอง การปกครองแบบประชาธปไตย เปนหลกการททกรฐพยายามท าใหเกดขนในประเทศของตน เพอใหประชาชนมความเทาเทยมกนในทก ๆ ดาน และไมถกเลอกปฏบต หลกประกนเกยวกบความเสมอภาคพนฐานทรฐจดใหกบสมาชกของสงคม โดยประกาศเปนกฎหมายในรฐธรรมนญ ไดแกความเสมอภาคทางการเมอง (Political Equality) ความเสมอภาคทางกฎหมาย (Legal Equality) ความเสมอภาคทางเศรษฐกจ (Economic Equality) ความเสมอภาคทางสงคม (Social Equality) และความเสมอภาคในโอกาส (Equality of Opportunity)

115 บรรเจด สงคะเนต. ง. เลมเดม. หนา 161. 116 มานตย จมปา. เลมเดม. หนา 56. 117 เกรยงไกร เจรญธนาวฒน. ก. (2547). หลกการพนฐานกฎหมายมหาชนวาดวย รฐ รฐธรรมนญ และกฎหมาย. หนา 204.

DPU

56

Equity Foundation ไดใหความหมายของ ความเสมอภาค วา หมายถงความยตธรรม ทกอยางในสงคม เพราะเชอวา ประชาชนทกคนมคณคาและสมควรทจะไดรบโอกาสทดในชวต (All People Have Worth and Deserve the Opportunity to Experience It…)118 ความเสมอภาคหรอความเทาเทยม คอการไมเลอกปฏบต ทกคนมสทธเสรภาพอยาง เทาเทยมกน การด าเนนการใด ๆ ของรฐ เพอใหสทธหรอประโยชนแกประชาชน ตองอยบนพนฐานแหงความเทาเทยมกน ไมมการเลอกปฏบต119 ความเสมอภาค หมายถง เสมอกน เทาเทยมกน เนองจากไมมความหมายเฉพาะ ไมมนยามทางกฎหมาย ดงนนการใหความหมายจงเปนไปตามความเขาใจหรอความรสก ของแตละคนหรอแลวแตวตถประสงค ทส าคญคอ ขนอยกบการใหคณคา (Value Judgement) ของคนในสงคม ความเสมอภาคทสอดคลองกบคณคาทสงคมยดถอจงเปนความเสมอภาคทเหมาะสม120 จากความหมายของความเสมอภาคทไดนยามไวขางตนนน พบวาความเสมอภาคหรอความเทาเทยมกนของบคคล จะถกมองวาเปนความเทาเทยมในโอกาส เพราะในความเปนจรงแลวไมสามารถท าใหคนทกคนไดรบหรอมอะไรทเทากนทกอยางได แตสงทรฐพงจะท าไดคอท าใหประชาชนไดรบโอกาสในดานตาง ๆ อยางเสมอภาคกนโดยไมเลอกปฏบต 2.4.1 ความเสมอภาคดานการบรการสาธารณสข

ความเสมอภาคเปนแนวคดทถกน ามาใชในระบบบรการสขภาพอยางแพรหลายในปจจบน เปนการกอใหเกดความเสมอภาคทางสงคม คอการสรางความเปนธรรมแกประชาชน แนวคดความเปนธรรม สามารถแบงได 2 แนวคด ไดแก แนวคดเสรนยม แนวคดน จะปฏเสธความเทาเทยมกนของทกคน จะยอมรบกเพยงมาตรฐานขนต าเทานน สวนทเกนจากนนใหเปนสทธและเสรภาพของแตละคนจะไขวควาตามความสามารถ เชอในการตดสนใจของแตละคนวาจะสามารถเลอกสงทดทสดทตนเองตองการ การท าใหเกดความเปนธรรมคอการใหเสรภาพแกทกคน ในการเลอก จงจะเรยกวาเกดความเปนธรรม กลไกตลาดทท าใหเกดประสทธภาพนนจะท าใหเกดความเปนธรรมไดดวย เพราะทกคนเลอกไดดวยตนเอง แนวคดทสองไดแก แนวคดความเทาเทยมกน เหนวาทกคนควรมความเทาเทยมกนในทก ๆ ดาน เรมตงแตการมโอกาสทเทาเทยมกน รวมทงควรไดรบสวสดการจากรฐอยางเทาเทยมกน และทายทสดคอการมผลลพธดานสขภาพใกลเคยงกน

118 Equity Foundation. (2002). What Is Equity Foundation. Retrieved December 21, 2012, from http : //www. Equityfoundation.org. 119 วชย ศรรตน. (2543). สทธมนษยชนและสทธเสรภาพของชนชาวไทย. หนา 92. 120 มชย ฤชพนธ. (2546). ถาม-ตอบกบมชย. : บทคดยอ. คนเมอ 16 ตลาคม 2555, จาก http://www.meechaithailand.com/meechai/ask/ask04951.html.

DPU

57

ผทเชอแนวคดความเทาเทยมจะปฏเสธกลไกการตลาด เพราะเหนวาหากอาศยกลไกตลาด คนทมขอมลมากกวากจะใชโอกาสทมมากกวาสรางประโยชนใหกบตนเอง และกลมนกคดนจะใหความส าคญกบสทธขนพนฐานของมนษยทควรเทาเทยมกนดานโอกาส121 จากแนวคดความเปนธรรมทงสองแนวคดน ในการบรการสขภาพจงเลอกใชความหมายความเปนธรรมตามแนวคดความเทาเทยมมากกวาแนวคดเสรนยม เพราะบรการสขภาพสวนใหญไมสามารถใชกลไกตลาดมาเปนกลไกหลกในการจดบรการสขภาพแกประชาชนได และไดมผน ามาเปนแนวทางการนยามความหมายของความเสมอภาคดานบรการสาธารณสข ตามแนวคดความเทาเทยม ดงน

ความเสมอภาคดานบรการสาธารณสข ทใหความส าคญในเรองสทธมนษยชน กลาวถง การสรางความเสมอภาคเปนการสรางความเปนธรรม (Equity) ความหมายความเสมอภาค ดานบรการสาธารณสขจงหมายถง การทประชาชนทกคนมความชอบธรรมทจะไดรบบรการทมคณภาพมาตรฐาน ตามสทธขนพนฐานของมนษย ใชความเปนธรรมในความหมายเดยวกนกบความเสมอภาคดานการรบบรการสาธารณสข122

ความเสมอภาคดานบรการสาธารณสข หมายถง การทประชาชนไดรบบรการสขภาพตามความจ าเปน (Need) ดานสขภาพอนามย เสยคาใชจายตามความสามารถทจาย (Ability to Pay) และไมมปจจยอนเปนอปสรรค เชน ปจจยดานภมศาสตร และปจจยทางดานสงคม ความเชอ การทจะท าใหความเสมอภาคเปนไปไดในทางปฏบต จ าเปนตองมการก าหนดมาตรฐานขนต าของบรการสขภาพทประชาชนทกคนพงไดรบเรยกวา “บรการสขภาพทจ าเปนขนพนฐาน”123 การบรการสขภาพเปนการบรการสาธารณะสะทอนโอกาสความเทาเทยม ประชาชนจะพงไดรบบรการสาธารณะตามสทธอนพงมพงได จงใหความหมายความเสมอภาคของการไดรบบรการสขภาพ หมายถง การทบคคลไดรบบรการสขภาพทมคณภาพมาตรฐานเดยวกน ถงแมวาการจดบรการดงกลาวในพนทหนงอาจจะมตนทนการจดบรการสงกวาอกพนทหนงกตาม บคคลในพนทตาง ๆ ของประเทศพงไดรบบรการอยางเดยวกน124

121 ศภสทธ พรรณณารโณทย. ข. (2544). ดชนเศรษฐศาสตรมหภาคเพอวดความเปนธรรมทางการคลงและการใชบรการสาธารณสขระหวางป 2529 - 2541. หนา 4 – 12. 122 ศภสทธ พรรณารโณทย. ค. (2543). ความเปนธรรมในระบบสขภาพ. หนา 3 - 4. 123 อาร วลยะเสว และคณะ. (2543). รปแบบระบบสขภาพทสอดคลองกบสงคมไทยในสองทศวรรษหนา. หนา 10. 124 โปรดดรายละเอยดไดใน ทวศกด สทกวาทน. (2544). การปฏรประบบการจดการเพอรองรบการประกนสขภาพในประเทศไทย. หนา 32 – 48.

DPU

58

Whitehead ไดนยามค าวา ความเสมอภาคดานบรการสาธารณสข หรอดานการดแลสขภาพ (Equity in Health Service) หมายถง การทประชาชนทกคนสามารถใชและเขาถงบรการสขภาพทมคณภาพเทาเทยมกนส าหรบความจ าเปนเทากน125

เพราะฉะนนความเสมอภาคดานการรบบรการสาธารณสข สวนใหญจะมองวาควรเปนสทธขนพนฐานของประชาชนทจะไดรบโอกาสใชบรการสขภาพทมคณภาพ จากการบรการของรฐ โดยไมมปจจยดานตาง ๆ เปนอปสรรคตอการใชบรการสขภาพนน ไมใชขนอยกบความสามารถทจะไขวควาของแตละคน การสรางความเสมอภาคเปนการสรางความเปนธรรมดวยตามความหมายของความเสมอภาคดานบรการสขภาพ มความสอดคลองกบวตถประสงคของโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาต รวมทงสอดคลองกบสทธขนพนฐานดานสขภาพของประชาชนตามรฐธรรมนญ ดงนนความเสมอภาคดานบรการสขภาพขนพนฐาน หมายถง การทประชาชนทกคนไดรบความเปนธรรมดานโอกาสในการใชบรการสขภาพขนพนฐานทมคณภาพ เมอไปรบบรการจากหนวยบรการระดบปฐมภม ภายใตโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาต 2.4.2 ความยากจน ความเสมอภาค ความเปนธรรม ดานการบรการสาธารณสข (Poverty, Equality and Equity) กอนกาวไปสเนอหาทลกของประเดนความเปนธรรมทางสขภาพ จะขอน าเสนอประเดนทเหมอนกน และแตกตางกน ระหวางความยากจน ความเสมอภาค และความเปนธรรม เพอความเขาใจทตรงกน นกวชาการหรอนกพฒนาทเนนประเดน “ความยากจน” เพราะเหนวา ความยากจน (โดยเฉพาะความยากจนทางเศรษฐกจ) เปนบอเกดของปญหาความเสมอภาค และน ามาสความไมเปนธรรม และเนองจากทวโลก มประชากรกวา 7000 ลานคน ทอยภายใตเสนแบงความยากจน จงตองการใหสนใจแกปญหาของคนกลมน โดยวธแกปญหาตามแนวคด “ความจ าเปนพนฐานของมนษย” (Basic human needs) 126 กลมทเนนประเดน “ความเสมอภาค” เพราะเหนวาความแตกตางระหวางกลมทยากจนหรอกลมดอยโอกาส กบกลมทร ารวยหรอกลมไดโอกาส นบวนยงขยายวงกวางเปนการวดทงายกวาการวดวามความเปนธรรมเกดขนหรอไม ดงนนจะพบวา มบทความวชาการจ านวนมากท วดปญหาความไมเสมอภาค แตขอโตแยงส าคญของความไมเสมอภาค คอ ความไมเสมอภาคเปน คนละอยางกบความเปนธรรมในหลายกรณ การทสงคมมความไมเสมอภาค อาจจะเปนธรรมแลว กได อกนยหนงคอ การท าใหสงคมมความเสมอภาคมากขน (คอลดความแตกตางระหวางกลมทด

125 Whitehead, M. (2000). The concept and principle of equity and health. Retrieved December 29, 2012, from http://www.who.dk/Document/PAE/conceptsrpd414.pdf. 126 ศภสทธ พรรณนารโณทย. ก. (2543). สขภาพคนไทยป 2543. “ความเปนธรรมในระบบสขภาพ”. หนา 2.

DPU

59

ทสดกบกลมทดอยทสด) อาจหมายถงการท าใหมาตรฐานเฉลยของสงคมลดต าลง เพราะท าให กลมทดทสดลดลงมาใกลกบกลมทต าทสด กรณสดทาย คอ ความเปนธรรมมเนอหาทยากทสด เพราะขนอยกบการตคาของผเกยวของ127 อยางไรกตามการแยกความแตกตางระหวาง 3 แนวคด มกจะเปนขอถกเถยงกนทางดานวชาการมากกวา และไมน าไปสประโยชนทชดเจน เพราะทง 3 กลมมกลงเอยดวยการปฏบตทใกลเคยงกน กลมทตองการแกปญหาความไมเสมอภาคเพราะเหนวาความไมเสมอภาคนนไมเปนธรรม และวธการแกปญหากเนนไปทกลมคนทยากจนกอน128 ปรชญา แนวคดความเปนธรรม สามารถแยกออกเปนขวใหญ ๆ ได 2 ขว คอ แนวคดเสรนยม (Libertarianism) และแนวคดความเทาเทยม (Egalitarianism) ผทยดแนวคดเสรนยม จะปฏเสธความเทาเทยมกนของทก ๆ คน จะยอมรบกเพยงการมมาตรฐานขนต า (minimum standard) เทานน สวนทเกนจากนน ใหเปนสทธและเสรภาพของแตละคนทจะซอหาไขวควา ตามความสามารถ ตรงกนขามกบกลมทยดแนวคดความเทาเทยมเหนวา ทกคนควรมความเทาเทยมกนในทก ๆ ดาน ตงแตโอกาสทเทาเทยม (equality of opportunity) รวมทงควรไดรบสวสดการ การดแลสงคมอยางเทาเทยมกน และทายสด มสถานะสขภาพในดานผลลพธทใกลเคยงกน ฝาย เสรนยมเชอในกลไกตลาด เชอในการตดสนใจของแตละคนวาจะท าใหสามารถเลอกสงทดทสด ทตนเองตองการ ตองใหเสรภาพแกทกคนในการเลอกจงเรยกไดวา เกดความเปนธรรม (Equity as choice)129 อกนยหนงผทคดแบบเสรนยม คดวากลไกตลาดทท าใหเกดประสทธภาพนนจะท าใหเกดความเปนธรรมไดดวย เพราะทกคนเลอกไดดวยตนเอง แตฝายแนวคดความเทาเทยมจะปฏเสธกลไกตลาดมแนวโนนลมเหลว เนองจากถาคนมโอกาสทไมเทาเทยมกนคนทมขอมลมากกวากใชโอกาสทมมากกวาสรางประโยชนใหกบตนเอง ดงนนกลมแนวคดความเทาเทยมจะใหความหวงกบสงคมทชวยกนจรรโลงความเทาเทยมกน จากแนวคดทฤษฎสงคม และประเดนความยากจน ความเสมอภาค และความเปนธรรมดงไดกลาวถงในตอนตน ในทน จงตดสนใจเลอกใชความหมายของความเปนธรรมทางสขภาพ ตามกลมแนวคดความเทาเทยมกน (Egalitarian) มากกวากลมทคด

127 McLachlan and Maynard. (1982). เปรยบ “ความเปนธรรม” เหมอน “ความงาม” ซงขนอยกบการตคณคาของผตดสน “...equity like beauty, is in the mind of the beholder…” 128 Gwatkin DR. (2000). Health inequalities and the health of the poor: What do we know? What can we do? Bulletin of the world Health Organization, 78 (1): P. 3 – 18. 129 Le Grand. (1991). นกเศรษฐศาสตรชาวองกฤษ ทเชอเรอง ความเปนธรรมจากการเลอก (Equity as choice) แตกมความคดโนมเอยงมาทาง Egalitarian เพราะภายหลงสรปวา การตดสนใจเลอกของแตละคน มบอยครงทถกจ ากดดวยองคประกอบทตนควบคมไมได จงตองอาศยระบบทสวนรวมจายจะชวยสรางหลกประกนของทางเลอก.

DPU

60

อยางเสรนยม (Libertarian) เพราะบรการสขภาพสวนใหญไมสามารถใหกลไกตลาดเปนกลไกหลกในการกระจายอยางไดผล130 นกนตศาสตร รฐศาสตร สงคมศาสตร และปรชญาอน ๆ ก ลมนเ ชอในหลก สทธมนษยชน (Human Rights) ปฏญญาวาดวยสทธมนษยชน (Universal Declaration of Human Rights) มาตราท 25 ระบวา “ทกคนมสทธทจะไดอยในททมาตรฐานอนเพยงพอส าหรบสขภาพ ความเปนอยของตวเองและครอบครว ทงนรวมถงการไดรบอาหาร เครองนงหม ทพกอาศย การดแลรกษาทาง การแพทย และความมนคงในชวต เมอตองประสบกบการเจบปวยหรอความพการ” กระแสของสทธมนษยชนมกเปนแนวคดทมาจากฝงตะวนตก และสามารถท าใหปรากฏอยในค าประกาศตาง ๆ ได แมแตสทธททกคนควรจะไดทางเศรษฐกจ สงคม และวฒนธรรม เชน ในกตการะหวางประเทศวาดวยสทธทางเศรษฐกจ สงคม และวฒนธรรม (International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights) มาตรา 12 ระบสทธทางดานสขภาพอยางชดเจนวา “ประเทศทลงนามในกตการะหวางประเทศน ยอมรบวา เปนสทธของประชาชนทกคนทจะไดรบมาตรฐานอนสงทสดของสขภาพทดทงทางกายและทางจต” อยางไรกตาม ประเทศสหรฐอเมรกาเอง ยงไมไดใหสตยาบนตอกตการะหวางประเทศฉบบน เพราะเกรงวา การใหสทธทางสงคมจะท าใหละเมดตอสทธพลเรอนและทางการเมองอน ๆ การพดถงความเปนธรรมตามสทธตาง ๆ ทควรจะได เปนทศนะของชาวตะวนออกดวยหรอไม จะเหนวา ผน าของประเทศอนเดย ประเทศสงคโปร และประเทศจนใหความส าคญตอสทธของการพฒนา มากกวาสทธมนษยชนสวนบคคล ดงนนประเทศเหลานจงถอวารฐสามารถอางวาเพอพฒนาเศรษฐกจในภาพรวมไดโดยไมตองเคารพสทธสวนบคคล131 ส าหรบกรณทสดขว Sen A. เหนวาทพภกขภย (famine) ขนานใหม เชน การขาดอาหารอยางรนแรง จะไมเกดในประเทศทมประชาธปไตย และรฐบาลมความรบผดชอบตอประชาชนอยางเพยงพอในความเปนจรงแลวอาหารไมเคยขาดแคลนอยางสมบรณ132 นกเศรษฐศาสตรสาธารณสข Mooney ใหค าจ ากดความของความเปนธรรมทางสขภาพอยางเปนธรรม ตามความหมาย 7 ขอ133 ดงน

130 ขอถกเถยงเรองกลไกตลาดลมเหลวในบรการสขภาพมสาเหตหลายประการ เชน การทผใหบรการรขอมลขาวสารมากกวาผรบบรการ การผกขาดในระบบบรการสขภาพ. 131 Lie R. (1998). Human Rights , Equity and Health Sector Reform. A research proposal. 132 Sen A. (1999). The value of democracy. Development Outreach, 1, 1, 5 – 9. 133 Mooney G. (1986). Economics. Medicine and Health care. Sussex: Wheat sheaf.

DPU

61

1. ความเสมอภาคของรายจายตอหว (Equality of expenditures per capita) 2. ความเสมอภาคของปจจยน าเขาตอหว (Equality of inputs per capita) 3. ความเสมอภาคของปจจยน าเขาส าหรบความจ าเปนทเทากน (Equality of inputs for equal need 4. ความเสมอภาคของการเขาถงส าหรบความจ าเปนทเทากน (Equality of access for equal need) 5. ความเสมอภาคของการใชบรการส าหรบความจ าเปนทเทากน (Equality of utilization for equal need) 6. ความเสมอภาคของความจ าเปนตอหนวยสดทายทสมฤทธผล (Equality of marginal met need) 7. ความเสมอภาคของสขภาพ (Equality of Health) ค าจ ากดความขอ 1 - 2 เปนการหารตอหวอยางงายทางคณตศาสตร เสยงตอการ ถกวพากษวจารณวา ไมนาจะใชความเปนธรรมอยางแทจรง สวนค าจ ากดความท 3 – 5 เปนการเปรยบเทยบตอความจ าเปนทางสขภาพทเทากน ค าจ ากดความท 6 เปนวธมองอยางนกเศรษฐศาสตรเพอจดสรรงบประมาณทมจ ากด ใหสามารถบรรลผลสมฤทธตอหนวยสดทายในทก ๆ สงคม สวนค าจ ากดความท 7 นาจะเปนเปาหมายของการพฒนาสขภาพ 2.5 แนวคดทฤษฎเกยวกบสวสดการสงคมและรฐสวสดการ มนษยทกคนสามารถด ารงชวตอยในสงคมจะตองมสงจ าเปนพนฐาน (Basic Needs) รองรบอยางนอยสประการ กลาวคอ มอาหารส าหรบบรโภค มเสอผาส าหรบใชนงหม มบานเรอนส าหรบเปนทอยอาศยและมยารกษาโรคเมอเจบปวย จ าเปนตองมงานท าเพอใหไดมาซงรายไดส าหรบน าไปจดหาสงจ าเปนขนพนฐานในการด ารงชวตดงกลาว สงคมในอดตทมชวตความเปนอยทเรยบงาย เปนสงคมเกษตรกรรม ครอบครวอยดวยกนเปนครอบครวอยดวยกนเปนครอบครวใหญ หรอครอบครวขยาย (Extended Family) การจดการสงจ าเปนขนพนฐานในการด ารงชวตจง ไมประสบปญหามากนก หากสมาชกคนใดคนหนงในครอบครวประสบปญหาไมสามารถท างานหรอหารายได สมาชกในครอบครวคนอน ๆ สามารถชวยเหลอเ กอกลซงกนและกนได ไมจ าเปนตองพงพารฐ ดงนนหนาทสวนใหญของรฐในอดตจงเนนไปทการดแลรกษาความสงบเรยบรอยภายในประเทศและการปองกนประเทศ ตอมาเมอปจจยทางเศรษฐกจและสงคมววฒนาการเปลยนแปลงไปสสงคมสมยใหมทเปนสงคมเมองและอตสาหกรรม ครอบครวลดขนาดเปนครอบครวเดยว (Nuclear Family) มนษยมความตองการสงจ าเปนขนพนฐานในการด ารงชวต

DPU

62

เพมมากขนตามสภาพเศรษฐกจและสงคมทเปลยนแปลงไป ในขณะทการหารายไดเพอจดหาสงจ าเปนขนพนฐานประสบปญหายงยากมากขน อนเนองมาจากความกดดนในการแขงขนกน ทางเศรษฐกจทเพมขนและความชวยเหลอเกอกลระหวางคนในครอบครวและคนในสงคมเรม ลดนอยถอยลง ท าใหเกดปญหาความเลอมล าในสงคมระหวางคนรวยทมศกยภาพสงกวาในการจดหาสงจ าเปนขนพนฐานในการด ารงชวตทดใหแกตนเอง และคนจนซงขาดโอกาสในสงคมและความสามารถในการจดหาสงจ าเปนขนพนฐานในการด ารงชวตใหตนเองนอยกวาคนรวย134 ดงนนบทบาทรฐจงตองปรบเปลยนไปจากในอดตทใหความส าคญทการดแลรกษาความสงบเรยบรอยภายในประเทศและการปองกนประเทศ มาเปนบทบาทหนาทในการดแล ทกขสขของประชาชนทกคนใหสามารถเขาถงปจจยจ าเปนขนพนฐานในการด ารงชวตอยาง เทาเทยมกน เพอใหประชาชนทกคนมคณภาพชวตทดอยในสงคมไดอยางปกตสข ประเทศพฒนาแลวหลายประเทศ เชนประเทศในแถบยโรป รฐเขาไปมบทบาทอยางมากในการจดระบบสวสดการสงคมแกคนในประเทศ ใหความคมครองประชาชนอยางถวนหนา (Universal) และสวสดการ ทจดใหประชาชนเปนไปอยางกวางขวางครอบคลมทกสาขาของสวสดการสงคมหลายคนเรยกวา “รฐสวสดการ” (Welfare State)135 ส าหรบประเทศไทยไดพฒนาไปสระบบรฐสวสดการในลกษณะเดยวกนกบประเทศพฒนาแลว เชน ประเทศแถบยโรปถอวาเปนประเทศตนแบบรฐสวสดการของประเทศตาง ๆ ทวโลก 2.5.1 ความเปนมาของรฐสวสดการ

รปแบบของรฐสวสดการในระยะเรมแรกพบวาในประเทศจนชวงศตวรรษท 11 สมยราชวงศซง โดยนายกรฐมนตรหวางอานสอ (Wang Anshi) เชอวารฐตองรบผดชอบในการ จดสงจ าเปนขนพนฐานในการด ารงชวตใหแกประชาชน จากแนวคดดงกลาวน าไปสการรเรม ของรฐบาลในการใหบรการสนเชอเพอการเกษตรแกเกษตรกรในชนบททยากไร การปฏรปดงกลาว ถกเรยกวา “กฎหมายใหม” (New Law) “ซนฟา” (Xin fa) รฐสวสดการสมยใหม (Modern Welfare State) ไดพฒนามาเปนล าดบอยางตอเนองในชวงศตวรรษท 19 ศตวรรษท 20 รฐสวสดการรปแบบใหมแตกตางจากรปแบบในสมยเรมแรก มวตถประสงคเพอบรรเทาความเดอดรอนของคนยากจน

134 โปรดดรายละเอยดไดใน ศศธร ศรมหาราช. (2547, มถนายน). ผลกระทบของนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนาตอการปฏบตงานบคลากรทางการแพทย. การคนควาอสระ. รฐศาสตรมหาบณฑต (การเมองการปกครอง). มหาวทยาลยเชยงใหม. หนา. 5. 135 โปรดดรายละเอยดไดใน ประเทศไทยกบการไปส รฐสวสดการ. (2550). กองแผนงานและสารสนเทศ. ส านกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน.

DPU

63

เนองจากเปนรปแบบการจดสวสดการใหทกคนถวนหนา (Universal) ตวอยางทเหนไดชดคอ การพฒนาระบบประกนสงคมในประเทศเยอรมนภายใตอทธพลแนวคดของ Bismarck นอกจากน รฐสวสดการบางรปแบบอยางเชนในประเทศแถบสแกนดเนเวย จะพฒนาไปสการจดสวสดการ ในรปแบบของการมสวนรวมของประชาชน (Mutualist) และบางประเทศเปนการจดระบบ โดยภาครฐ อยางไรกตาม รฐสวสดการไมไดหมายถงการทรฐจดระบบความคมครองทางสงคม (Social Protection) นกสงคมวทยา T. H. Marshal ใหนยามรฐสวสดการวาเปนการผสมผสานระหวางระบอบประชาธปไตย ระบบสวสดการและระบบทนนยม136

ตวอยางรฐสวสดการสมยใหม (Modern Welfare State) ในระยะแรก ๆ เรมขนในชวง ค.ศ. 1930 ในประเทศเยอรมน และประเทศในแถบสแกนดเนเวย เชน ประเทศเนเธอรแลนด ประเทศอรกวยและประเทศนวซแลนด ประเทศเยอรมนเปนประเทศแรกทมระบบสวสดการสงคม (Social Welfare State) มทมาของการเปลยนแปลงทน าไปสระบบรฐสวสดการในประเทศเหลาน มาจากการด าเนนการเพอรองรบปญหาทเกดจากภาวะเศรษฐกจถดถอยอยางรนแรงในชวง ค.ศ.1930 รฐสวสดการถอเปน “ทางเลอกสายกลาง” (Meddle Way) ระหวางระบอบคอมมวนสต (Communism) และระบอบทนนยม (Capitalism) การจดบรการทางสงคมเพอใหความคมครองตงแตเกดจนกระทงเสยชวต ในชวงหลงสงครามโลกครงท 2 ประเทศสวนใหญในยโรปเรมเปลยนการจดระบบบรการทางสงคมจากรปแบบการใหความคมครองเฉพาะกลม (Partial or Selective Provision of Social Service) เปนรปแบบในการคมครองแบบถวนหนาส าหรบประชาชนทกคน (Comprehensive Coverage) ระบบรฐสวสดการในปจจบนนไดขยายขอบเขตออกไปเปนการใหสทธประโยชนทงในรปตวเงน (Cash welfare benefits) เชน บ านาญชราภาพ เงนชวยเหลอ กรณวางงาน เปนตน และสทธประโยชนในรปการใหบรการ (in-kind welfare service) เชน บรการดานสาธารณสข บรการเกยวกบการดแลเดก (Childcare) เปนตน การจดสทธประโยชน ทง 2 รปแบบดงกลาว จะเปนเครองมอของระบบรฐสวสดการในการจดการกบชวตความเปนอยของประชาชนใหมความเทาเทยมกนมากขน รวมถงมอทธพลตอการบรโภคและการใชเวลาของประชาชนในประเทศ137

136 ธญลกษ รจภกด และ สญญพงศ ลมประเสรฐ. (ม.ป.ป.). เอกสารค าสอน POPULATION CHANGE AND PUBLIC SERVICE AND WELFARE POLICY. State welfare. มหาวทยาลยนเรศวร. หนา 2. 137 The Development of Welfare States. สบคน 31 ตลาคม 2555, จากhttp://en.wikipedia.org/wiki/welfare_state.

DPU

64

2.5.2 แนวคดและหลกการของรฐสวสดการ รฐสวสดการ (Welfare State) มการน าไปใชในหลายมมมอง โดยใหความหมายแตกตาง

กนไปในแตละประเทศโดยทวไปมลกษณะดงน ค าวา “รฐสวสดการ” ทวไปหมายถง การจดบรการสวสดการ (Welfare Service) โดยรฐ

บางครงนกวชาการภายในประเทศ เชน สหรฐอเมรกา อาจใชค าวา “สวสดการโดยรฐ” (State Welfare) ในความหมายเดยวกนกบค าวา รฐสวสดการ มกถกกลาวถงวาเปนแบบจ าลองในอดมคต (An Ideal Model) ในการจดสวสดการดานสงคมตาง ๆ อยางครบถวนสมบรณใหแกประชาชน ทกคนอยางเทาเทยมกน แนวคดนถอวารฐมหนาทรบผดชอบโดยตรงในการจดสวสดการใหแกประชาชนของตน การจดระบบสวสดการดงกลาวตองไมเพยงแตพจารณาถง “โครงขายความปลอดภย” (Safety Net) และ “มาตรฐานขนต า” (Minimum Standards) เทานน แตตองจดระบบสวสดการใหเปนไปอยางครบถวนสมบรณแบบ (Comprehensive) และตองใหความคมครองอยางถวนหนา (Universal) เนองจากทกคนมสทธไดรบความคมครองสวสดการจากรฐอยางเทาเทยมกน ในหลายประเทศ หมายถง การจดระบบสวสดการในสงคม (Social Welfare) หรอการจดระบบคมครองทางสงคม (Social Protection) หรอการจดระบบความมนคงทางสงคม (Social Security) ใหแกประชาชนในประเทศ ขอเทจจรงแลว ในหลายประเทศทเปนรฐสวสดการโดยเฉพาะประเทศในแถบยโรป สวสดการไมไดจดการโดยรฐอยางแทจรงทงหมด แตเปนการผสมผสานระหวางการจดบรการสวสดการโดยภาครฐ (Government Service) การจดสวสดการโดยรปแบบสมครใจของประชาชน (Voluntary) การจดสวสดการในรปแบบของการมสวนรวมของประชาชน (Mutualist) ประเทศเหลานยงคงใชค าวา “รฐสวสดการ” ทงนหนาทในการจดบรการหรอสทธประโยชนอาจจะเปนหนาทของรฐบาลกลางหรอรฐบาลแหงมลรฐ องคกรภาคเอกชน มลนธหรอองคกรอนทไมแสวงหาก าไรโดยแนวคดดงกลาวในระยะเวลาตอมาไดเรยกวา “สงคมสวสดการ” (Welfare Society) “ระบบสวสดการ” (Welfare System) ไดถกน ามาใชในการอธบายขอบเขตของรฐสวสดการและสงคมสวสดการกเปนสวนผสมของระบบสวสดการตาง ๆ ทงน แนวคดรฐสวสดการยงคงเปนทโตแยงและมการอภปรายกนอยางกวางขวางวาอะไรคอความหมายของรฐสวสดการ ทแทจรง และบทบาทหนาทความรบผดชอบของรฐบาลตอการจดสวสดการของประชาชนในประเทศควรจะมากนอยเพยงใด ในบางประเทศ รฐสวสดการไมไดเปนการทรฐจดการระบบเศรษฐกจทงหมด แตรฐสวสดการ หมายถงโครงการทรฐด าเนนการและใชจายเงนเพอใหความชวยเหลอทางการเงนแบบมเงอนไข และเปนการชวคราวแกผทไมสามารถชวยเหลอตนเองในการหารายไดอนเนองมาจากเหตการณตาง ๆ ทประสบ เชน ปญหาสขภาพ การเจบปวยทางจต หรอเกด

DPU

65

จากภยพบตทางธรรมชาต หรอการกอการราย เปนตน138 ประเทศทมนโยบายสงคมทมงสงเสรมคณภาพชวตของคน โดยรฐจดโครงการหรอบรการทางสงคมใหกบประชาชนอยางกวางขวาง เปนการสรางระบบความมนคงทางสงคม (Social Security) ใหกบคนในรฐนน ๆ อาจกลาวไดวารฐท าหนาทดแลความเปนอยของคนในสงคมตงแตแรกเกดจนตาย139 2.5.3 ประเทศไทยกบแนวคดรฐสวสดการ ประเทศไทยรบเอาแนวคดรฐสวสดการมาใช โดยถอวารฐจะจดสวสดการทจ าเปนให เชน การศกษา การสาธารณสข การขนสงมวลชน เปนตน

2.5.3.1 ความเปนมาของระบบความมนคงทางสงคมในประเทศไทย แนวความคดเกยวกบสวสดการสงคมในประเทศไทยมปรากฏอยในสงคมไทยมานาน

แลว เปนลกษณะของการชวยเหลอเกอกลกนในหมเครอญาต เพอนสนท ชมชน รวมทงหนวยงานสงเคราะหของภาคเอกชนตาง ๆ เชน ผสงอายชวยเลยงหลาน ลกสงเงนใหพอแม การใหยมเงนระหวางเพอนบานเพอชวยเหลอซงกนและกน การท าบญใหผยากไร เปนตน เปนวฒนธรรมและคานยมจรยธรรมทฝงแนนในสงคมไทยมาโดยตลอด อยางไรกตาม เมอสงคมไทยพฒนาเขาสวถการผลตแบบทนนยม โครงสรางทางสงคมเศรษฐกจและการเมองเปลยนไป ระบบสวสดการแบบใหมจงถกสรางขนเพอรองรบปญหาทเกดขนจากการเตบโตของภาคอตสาหกรรมในเมอง และการลมสลายของภาคชนบท สวสดการแบบใหม มปรากฏใหเหนครงแรกในสมยพระบาทสมเดจพระจลจอมเกลาเจาอยหว พรอมกบการปฏรประบบราชการ จดใหมสวสดการทเรยกวา “การบรการสงคม” ไดแก บรการดานการศกษาและสาธารณสขใหแกประชาชน และการสงเคราะหสงคมไดจดตงองคกรสงคมสงเคราะหแหงแรกขนในประเทศสยาม ชอวา “สภาอณาโลมแดง” เมอ พ.ศ. 2436 เพอชวยรกษาพยาบาลทไดรบบาดเจบจากการท าสงครามกบฝรงเศส กรณพพาทดนแดนอนโดจนตอมา สภาอณาโลมแดงไดพฒนามาเปนสภากาชาดไทยในปจจบน ส าหรบแนวคดสวสดการทมลกษณะครอบคลมทกกลมคนเรมปรากฏขนในยคเปลยนแปลงการปกครอง พ.ศ. 2475 คณะราษฎรมหลกการตอเรองนวา “ตองบ ารงความสขสมบรณของราษฎรในทางเศรษฐกจ รฐบาลจะหางานใหราษฎรทกคนท าจะวางโครงการเศรษฐกจแหงชาตไมปลอยใหราษฎรอดอยาก” แตแนวคดหลกการนกไมไดน ามาใชเพราะผมอ านาจหลาย ๆ คนในยคนนคดคาน เพราะเหนวาเปนแนวคดและหลกการแบบสงคมนยม

138 Welfare States. สบคน 31 ตลาคม 2555, จาก http://en.wikipedia.org/wiki/welfare_state. 139 ระพพรรณ ค าหอม. (2545). สวสดการสงคมกบสงคมไทย. หนา. 146.

DPU

66

หลงจากนนเปนตนมาแนวคดสวสดการสงคมในประเทศไทยกแคบลง หนไปใหความส าคญกบงานดานประชาสงเคราะห (Public Assistance) เนนชวยเหลอประชาชนผดอยโอกาส และจะตองถกทดสอบ (Means Test) กอนวาดอยโอกาสจรง ๆ จงจะไดรบการสงเคราะห140 2.5.3.2 รฐสวสดการในประเทศไทยทปรากฏในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ไดบญญตหลกการและแนวทางทจะน าไปสการเปนรฐสวสดการของประเทศไทยดงน 1) ดานหลกการของความเสมอภาคของบคคลทตองไดรบความคมครองตามกฎหมายอยางเสมอภาคและเทาเทยมกนบญญตไวในมาตรา 30141 2) หลกประกนความปลอดภยและสวสดการในการท างาน บญญตไวใน มาตรา 44142 3) ดานการศกษาบญญตไวในมาตรา 49143 4) ดานสาธารณสข บญญตไวในมาตรา 51144

140 โปรดดรายละเอยดไดใน อภญญา เวชยชย, ศรพร ยอดกมลศาสตร, ณรงค เพชรประเสรฐ. (2547). สวสดการสงคมชาวบาน แนวคด นโยบาย แนวทางปฏบต. ศนยศกษาเศรษฐศาสตรการเมอง คณะเศรษฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. และ ประกนสงคมอยคสงคมไทย. (2545). ส านกงานประกนสงคม. ชมชนการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด. 141 มาตรา 30 บคคลยอมเสมอกนในกฎหมายและไดรบความคมครองตามกฎหมายเทาเทยมกน ชายและหญงมสทธเทาเทยมกน การเลอกปฏบตโดยไมเปนธรรมตอบคคลเพราะเหตแหงความแตกตางในเรองถนก าเนด เชอชาต ภาษา เพศ อาย ความพการ สภาพทางกายหรอสขภาพ สถานะของบคคล ฐานะทางเศรษฐกจหรอสงคม ความเชอทางศาสนา การศกษาอบรม หรอความคดเหนทางการเมองอนไมขดตอบทบญญตแหงรฐธรรมนญ จะกระท ามได มาตรการทรฐก าหนดขนเพอขจดอปสรรคหรอสงเสรมใหบคคลสามารถใชสทธและเสรภาพไดเชนเดยวกบบคคลอน ยอมไมถอเปนการเลอกปฏบตโดยไมเปนธรรมตามวรรคสาม. 142 มาตรา 44 บคคลยอมมสทธไดรบหลกประกนความปลอดภยและสวสดภาพในการท างานรวมท งหลกประกนในการด ารงชพทงในระหวางการท างานและเมอพนภาวการณท างาน ทงน ตามทกฎหมายบญญต. 143 มาตรา 49 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบการศกษาไมนอยกวาสบสองปทรฐจะตองจดใหอยางทวถงและมคณภาพ โดยไมเกบคาใชจาย ผยากไร ผพการหรอทพพลภาพ หรอผอยในสภาวะยากล าบาก ตองไดรบสทธตามวรรคหนงและการสนบสนนจากรฐเพอใหไดรบการศกษาโดยทดเทยมกบบคคลอน การจดการศกษาอบรมขององคกรวชาชพหรอเอกชน การศกษาทางเลอกของประชาชน การเรยนรดวยตนเอง และการเรยนรตลอดชวต ยอมไดรบความคมครองและสงเสรมทเหมาะสมจากรฐ.

DPU

67

5) นโยบายสงคม การสาธารณสขและการศกษาตามบทบญญตแนวนโยบายพนฐานแหงรฐบญญตไวในมาตรา 80 (1), 80 (2) และ 80 (3)145 6) การสงเสรมการออมเพอด ารงชพในยามชรา บญญตไวในมาตรา 84 (4) และนโยบายการสงเสรมการมงานท า การคมครองแรงงานและระบบประกนสงคมบญญตไวในมาตรา 84 (7) “มาตรา 84 รฐตองด าเนนการตามแนวนโยบายดานเศรษฐกจ ดงตอไปน (4) สนบสนนใหมการใชหลกคณธรรม จรยธรรม และหลกธรรมาภบาล ควบคกบการประกอบกจการ (7) สงเสรมใหประชากรวยท างานมงานท า คมครองแรงงานเดกและสตร จดระบบแรงงานสมพนธและระบบไตรภาคทผท างานมสทธเลอกผแทนของตน จดระบบประกนสงคม

144 มาตรา 51 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และผ ยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ บคคลยอมมสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ. 145 มาตรา 80 รฐตองด าเนนการตามแนวนโยบายดานสงคม การสาธารณสข การศกษา และวฒนธรรม ดงตอไปน (1) คมครองและพฒนาเดกและเยาวชน สนบสนนการอบรมเลยงดและใหการศกษาปฐมวย สงเสรมความเสมอภาคของหญงและชาย เสรมสรางและพฒนาความเปนปกแผนของสถาบนครอบครวและชมชน รวมทงตองสงเคราะหและจดสวสดการใหแกผสงอาย ผยากไร ผพการหรอทพพลภาพและผอยในสภาวะยากล าบาก ใหมคณภาพชวตทดขนและพงพาตนเองได (2) สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนน าไปสสขภาวะทย งยนของประชาชน รวมท งจดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถงและมประสทธภาพ และสงเสรมใหเอกชนและชมชนม สวนรวมในการพฒนาสขภาพและการจดบรการสาธารณสข ผ มหนาทใหบรการดงกลาวซงไดปฏบตหนาทตามมาตรฐานวชาชพและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามกฎหมาย (3) พฒนาคณภาพและมาตรฐานการจดการศกษาในทกระดบและทกรปแบบใหสอดคลองกบความเปลยนแปลงทางเศรษฐกจและสงคม จดใหมแผนการศกษาแหงชาต กฎหมายเพอพฒนาการศกษาของชาต จดใหมการพฒนาคณภาพครและบคลากรทางการศกษาใหกาวหนาทนการเปลยนแปลงของสงคมโลก รวมทงปลกฝงใหผเรยนมจตส านกของความเปนไทย มระเบยบวนย ค านงถงประโยชนสวนรวม และยดมนในการปกครองระบอบประชาธปไตยอนมพระมหากษตรยทรงเปนประมข.

DPU

68

รวมทงคมครองใหผท างานทมคณคาอยางเดยวกนไดรบคาตอบแทน สทธประโยชน และสวสดการทเปนธรรมโดยไมเลอกปฏบต146

2.6 ทฤษฎนโยบายสาธารณะ Eyestone, R. ไดใหความหมายวา นโยบายสาธารณะ คอ ความสมพนธระหวางองคการของรฐกบสงแวดลอมขององคการ เปนความหมายทคอนขางกวางและยากทจะเขาใจความหมายทแทจรง เพราะสงแวดลอมขององคการอาจหมายถง สงแวดลอมทางสงคม เศรษฐกจ และการเมอง สวนองคการของรฐอาจมความหมายครอบคลมองคการท งหมดของรฐ สวนลกษณะของความสมพนธระหวางองคการของรฐกบสงแวดลอมขององคการกอาจมหลายลกษณะ147 Lasswell and Kaplan ใหความหมายไววานโยบายสาธารณะ หมายถง การก าหนดเปาประสงค (goals) คานยม (values) และการปฏบต (practices) ของโครงการของรฐเปนการระบอยางชดเจนวากจกรรมทเปนแผนงานหรอโครงการของรฐทเรยกวา นโยบายสาธารณะนน จะตองสอดคลองกบคานยมของสงคมรวมถงแนวทางปฏบตทจะท าใหบรรลเปาหมาย แนวความคดของ Lasswell and Kaplan จงใหความชดเจนเกยวกบ สาระส าคญของนโยบายสาธารณะพอสมควร148 Easton, D. ใหทศนะวานโยบายสาธารณะ หมายถง อ านาจในการจดสรรคานยมของสงคมทงหมดและผทมอ านาจในการจดสรร กคอ รฐบาลและสงทรฐบาล ตดสนใจทจะกระท าหรอ ไมกระท าเปนผลมาจากการจดสรรคานยมของสงคม149 นโยบายสาธารณะ เรมใชในตนทศวรรษ 1970 นกรฐศาสตรอเมรกนอาจจ าแนก เปนกลมความหมายได 3 กลมความหมาย คอ 1. กลมความหมายแรก ใหความหมายนโยบายสาธารณะในแงทเปนกจกรรมหรอ การกระท าของรฐบาล กลาวคอ เปนการพจารณาความหมายของนโยบายสาธารณะวาโดยทแทจรงแลวการกระท าตาง ๆ ของรฐบาลไมวาจะเปนการกระท าในลกษณะใด เปนรฐบาลในระดบชาตหรอรฐบาลระดบทองถนกตาม ตางถอวาเปนนโยบายสาธารณะทงสน ดงนนนโยบายสาธารณะ

146 รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550. 147 Eyestone, R. (1971). The threads of public policy: A study of policy leadership. New York: Bobbs - Merrill. p. 8. 148 Lasswell, H. D., & Kaplan, A. (1970). Power and society. New Haven, CT: Yale University Press. P 71. 149 Easton, D. (1957). An approach to the analysis of political system. World Politics, 9(4), 383 - 400. P. 129.

DPU

69

ตามกลมความหมายน จงจ ากดอยเฉพาะทตวกจกรรมหรอการกระท าของรฐเทานน ไมค านงถงหนทางหรอแนวทางทกอใหเกดกจกรรมนนขนแตประการใด นกวชาการในกลมนไดแก 1.1 James Anderson150 ไดใหค านยาม ของนโยบายสาธารณะวา หมายถง แนวทางการกระท าของรฐทเกยวกบเรองใดเรองหนง เชน การขจดความยากจน การผกขาดตดตอน ทางธรกจและอตสาหกรรม เปนตน จากความหมายขางตนจะเหนไดวานโยบายสาธารณะเปนเรองทเกยวกบเรองราวตาง ๆ อยางนอย 2 ประการ คอ 1.1.1 ตองเกยวของกบการตดสนใจของรฐทกระท าหรองดเวนทจะกระท าการ อยางใดอยางหนง 1.1.2 ตองเกยวของกบผลกระทบใด ๆ กตามทเกดขนจากการกระท าหรองดเวน การกระท าดงกลาวในขอ 1.1.1 1.2 Ira Sharkansky ไดใหค านยามของนโยบายสาธารณะไววา หมายถง กจกรรม ตาง ๆ ทรฐกระท า กจกรรมดงกลาวจะครอบคลมถงประเดนตาง ๆ อยางนอย 4 ประการ คอ 1.2.1 ขอบขายของการบรการสาธารณะดานตาง ๆ เชน การศกษา สวสดการ การคมนาคมและขนสง เปนตน 1.2.2 กฎขอบงคบของบคคลและหนวยงานในการปฏบตกจกรรมตาง ๆ เชน วนยทหารและต ารวจ ขอบงคบของพนกงานควบคมโรงงานอตสาหกรรม เปนตน 1.2.3 การเฉลมฉลองเนองในโอกาสและเหตการณตาง ๆ ทเปนสญลกษณ ของประเทศ เชน วนชาตและวนส าคญทางศาสนา 1.3 การควบคมกระบวนการก าหนดนโยบายหรอการกระท าทางการเมองอน ๆ เชน การเปลยนแปลงวธการน าเสนอรางกฎหมายตอรฐสภา การแกไขรฐธรรมนญ การสถาปนาหรอ ตดสมพนธทางการทตกบประเทศหนง 2. กลมความหมายทสอง ใหความหมายของนโยบายสาธารณะในแงทเปนแนวทาง ในการตดสนใจของรฐบาล นกวชาการคนส าคญ ๆ ของกลมความหมายนไดแก 2.1 Lynton Caldwell ไดอธบายวา นโยบายสาธารณะ คอ บรรดาการตดสนใจทสมฤทธผลทงเกยวกบนโยบายนอาจแสดงออกไดในหลายรปแบบดวยกน เชน ค าแถลงการณ ตวบทกฎหมาย ระเบยบขอบงคบ ค าพพากษา เปนตน

150 ปยะนช เงนคลาย. ก – ข. ม.ป.ป. นโยบายสาธารณะ. เอกสารหมายเลข 161 และเอกสารหมายเลข 162. หนา 5.

DPU

70

2.2 William Greenwood ไดอธบายความหมายของนโยบายสาธารณะไววา หมายถงการตดสนใจขนตนทจะก าหนดแนวทางกวาง ๆ เพอทจะน าเอาไปเปนวธการปฏบตทถกตองและสามารถบรรลถงเปาหมายทก าหนดไวได 3. กลมความหมายทสาม ใหความหมายของนโยบายสาธารณะในแงทวา นโยบายสาธารณะเปนแนวทางหรอหนทางในการกระท าของรฐบาล กลาวคอ เปนการใหความหมาย ในลกษณะทเหนวา นโยบายสาธารณะเปนเพยงแนวทางหรอมรรควธ (Means) อยางหนง ท กอใหเกดการกระท าใด ๆ ขน แนวทางหรอมรรควธ เชนนอาจเปนไปไดหลายรปแบบ หลายลกษณะ เชน แผนการ โครงการ หรอก าหนดการ เปนตน ดงนนความหมายของกลมทสามนจงแตกตางไปจากกลมความหมายแรก คอ กลมทสามมไดพจารณาถงตวกจกรรมหรอการกระท าของรฐบาล แตพจารณาถงแนวทางหรอหนทางทจะกอใหเกดการกระท าตาง ๆ ขนเทานน ตวอยางของความหมายของนโยบายสาธารณะในทรรศนะของนกวชาการตาง ๆ มดงน 3.1 Charles Jacob ไดใหนยามสน ๆ วา นโยบายสาธารณะ หมายถงหลกการ แผนการหรอแนวทางการกระท าตาง ๆ ความหมายขางตนมลกษณะคลายคลงกบความหมาย ท Harold Lasswell & Abraham Kapla ไดรวมกนอธบายไววานโยบายสาธารณะหมายถงแผนงานหรอโครงการทไดก าหนดขน อนประกอบดวยเปาหมาย ปลายทาง คณคา และการปฏบตตาง ๆ 3.2 ชบ กาญจประการ ไดใหค านยามของนโยบายสาธารณะไววา แนวปฏบตทขาราชการทกคนทงฝายการเมองและฝายขาราชการประจ าจะตองปฏบตใหเปนไปตามนโยบาย เพอใหบรรลผลส าเรจภายในขอบเขตอ านาจหนาทตามกฎหมาย ค าสง ระเบยบ แบบแผนของทางราชการ 2.6.1 นโยบายสาธารณะทปรากฏในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ประเทศไทยมพฒนาการของนโยบายสาธารณะเพอสขภาพอยางตอเนอง ปจจบนสงทเหนเดนชดทสดคอการประกาศใชรฐธรรมนญป 2550 มบทบญญตทระบถงแนวนโยบายสาธารณะเพอสขภาพหลายมาตรา ไดแก มาตรา 57 บคคลยอมมสทธไดรบขอมล ค าชแจง และเหตผลจากหนวยราชการ หนวยงานของรฐ รฐวสาหกจ หรอราชการสวนทองถน กอนการอนญาตหรอ การด าเนนโครงการหรอกจกรรมใดทอาจมผลกระทบตอคณภาพสงแวดลอม สขภาพอนามย คณภาพชวต หรอสวนไดเสยส าคญอนใดทเกยวกบตนหรอชมชนทองถน และมสทธแสดงความคดเหนของตนตอหนวยงานทเ กยวของเพอน าไปประกอบการพจารณาในเรองดงกลาว เพราะฉะนนนโยบายสาธารณะจงเปนตวก าหนดกจกรรมและการใชจายทรพยากรของรฐบาล ในทกกระทรวง ทบวง กรม ผลจากนโยบายเหลานกระทบตอชวตความเปนอยของคนในประเทศ ทงทางบวกและทางลบ การพฒนาระบบสาธารณสขใหไดผลจงตองค านงผลกระทบของนโยบาย

DPU

71

มาตรการ และแผนงานสาขาตาง ๆ ของรฐบาล และหาทางปรบเปลยนทศทางของนโยบายเหลานใหเปนไปในทศทางทกอใหเกดผลดตอสขภาพ 2.6.1.1 ขอบเขตนโยบายเพอสขภาพ อาจกลาวไดวานโยบายสาธารณะทกเรองลวนมผลตอสขภาพทงสน เพอใหงายในการพจารณาอาจจดกลมนโยบายสาธารณะไดดงน 1) นโยบายดานสงคม เชน นโยบายดานการพฒนาระบบการเมองการปกครอง การกระจายอ านาจการรกษาความมนคง การศกษา ศาสนา วฒนธรรม สาธารณสข นโยบายเกยวกบเดก สตร ผสงอาย ผพการ และชนกลมนอยตาง ๆ การสรางความเขมแขงของชมชน ขอมล ขาวสารและสอสารมวลชน เปนตน 2) นโยบายดานเศรษฐกจ เชน นโยบายดานเศรษฐกจมหภาค ภาษอากร การพฒนาอตสาหกรรม เกษตรกรรม การคา การคมนาคมขนสง เปนตน 3) นโยบายดานอน ๆ เชน นโยบายดานการพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลย การพทกษรกษาทรพยากรธรรมชาต การควบคมมลภาวะ การปฏรปทดน การพลงงาน การตางประเทศ เปนตน 2.6.1.2 ภาพลกษณของระบบประกนสขภาพทพงประสงคของประเทศไทย 1) ครอบคลมประชาชนทกคน (Universal Coverage) ประชาชนทกคนทกกลมสามารถเขาถงบรการขนพนฐานเทาเทยมกน โดยไมมปญหาเรองคาใชจายถอเปนสทธขนพนฐานของประชาชน 2) ชดสทธประโยชนหลก (Core Package) ครอบคลมถงบรการหลกทจ าเปนและเปนบรการทมประสทธผลตอตนทนคอนขางสง (Cost Effectiveness) โดยใชชดสทธประโยชน ของโครงการประกนสงคมเพมเตมดวยบรการสวนบคคลและครอบครวทเปนบรการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค (Personal and family preventive service) เปนชดสทธประโยชน ของหลกประกนสขภาพแหงชาต ท งนใหมการพฒนาชดสทธประโยชนหลก เปนระยะ ๆ ดวยขอมลทมหลกฐานสนบสนน151 2.7 ทฤษฎนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ นโยบายสาธารณะเพอสขภาพ (Health public policy) คอ นโยบายสาธารณะทแสดงความหวงใยอยางชดเจนเรองสขภาพ พรอมทจะรบผดชอบตอผลกระทบทางดานสขภาพทอาจจะเกดขนจากนโยบายนน เปนนโยบายทมงจะสรางสงแวดลอมทงทางดานสงคมและทางกายภาพ

151 โปรดดรายละเอยดไดใน สรอยตระกล (ตวยานนท) อรรถมานะ. (2543). สาธารณบรหารศาสตร. หนา 143.

DPU

72

ทเออตอการมชวตทมสขภาพด เปนนโยบายทมงท าใหพลเมองมทางเลอกและสามารถเขาถงทางเลอกทกอใหเกดสขภาพด 152 2.7.1 ปรชญาของระบบสขภาพแบบตาง ๆ153 แนวคดในการปรบปรงพฒนาระบบสขภาพของประเทศไทยมพนฐานจากการคด เชงระบบ กลาวคอ เปนการคดวเคราะหอยางเปนขนเปนตอน ครอบคลมปจจยทเกยวของอยางครบถวน และมการออกแบบโครงสรางของระบบใหแตละสวนมบทบาทหนาททถกตองเหมาะสม และมความสมพนธระหวางองคประกอบตาง ๆ อยางเชอมโยง สอดคลอง สนบสนนกนและกน จากแนวคดพนฐานดงกลาวจงไดก าหนดปรชญา เจตนารมณ และแนวคดส าคญของระบบสขภาพของประเทศไทยไวดงน 1) สขภาพ คอ สขภาวะทสมบรณและเชอมโยงกนเปนองครวมอยางสมดลทงมต ทางกาย ทางจต ทางสงคมและทางปญญา สขภาพมไดหมายถงเฉพาะความไมพการและการไมมโรคเทานน 2) การมสขภาพทดจงถอเปนเปาหมายสงสดของชวตและสงคม สขภาพดจงควรเปนทงอดมการณและเปนหลกประกนความมนคงของชาต 3) สขภาพดตองเปนไปเพอคนทงมวล และคนทงมวลตองรวมสรางสขภาพทด 4) หลกการสรางสขภาพควรเปนกระบวนการอยางตอเนอง เพอมงพฒนาศกยภาพบคคล ชมชน และสภาพแวดลอม 5) การปฏรประบบสขภาพ คอ การรวมสรางระบบสขภาพทพงประสงคของสงคมไทยทเปนธรรมและตรวจสอบไดสอดคลองกบภมปญญาและวถชวตบนพนฐานการพงตนเอง 2.7.2 พฒนาการในเวทระหวางประเทศ ประเทศตาง ๆ ไดมความพยายามและทมเงนลงทนจดบรการสขภาพเปนจ านวนมาก แตผลลพธยงไมเปนทนาพอใจ สถานะสขภาพของประชาชนยงไมดพอ และประสบปญหา ในคณภาพชวตอยางมาก แนวนโยบายระดบสากล เชน Health for All by the Year 2000 ทเนน การสาธารณสขมลฐานเปนยทธศาสตรทส าคญกมเพดานของความส าเรจ กระแสแนวคดการพฒนาสขภาพอนามยเรมมการหนมาใหความส าคญกบปจจยอน ๆ นอกระบบบรการมากขน เชน ดานเศรษฐกจและสงคม เพราะมผลกระทบตอสขภาพมากกวาระบบบรการสขภาพ ดงปรากฏ ในกฎบตรออตตาวา วาดวยการสงเสรม (ค.ศ. 1986) ทเนนประเดนนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ มาเปนขอแรก มการจดประชมระดบสากลหลายครง วาดวยการสรางสงแวดลอมเพอสขภาพ

152 แหลงเดม. หนา 14 – 15. 153 โปรดดรายละเอยดไดใน ชดวชา 54102 มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.

DPU

73

การสงเสรมสขภาพโดยการรวมมอกนหลายสาขา การสรางความเขมแขงของชมชนและ ประชาสงคมเพอการพฒนาอยางย งยน เปนการแหวกกรอบแนวความคดเดม ๆ เกยวกบสาธารณสข น าไปสการสาธารณสขแบบใหม (New Public Health) 154 2.7.3 ระบบบรการสขภาพภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต เนนการสนบสนนใหประชาชนมและใชสถานพยาบาลปฐมภม (Primary Care) ใกลบานใกลทท างาน ทงนก าหนดใหประชาชนตองขนทะเบยนกบสถานพยาบาลปฐมภมใกลบานใกลทท างานแหงใดแหงหนง เพอเปนสถาบนประจ าตวหรอครอบครว สถานพยาบาลปฐมภม ใกลบานท าหนาทเปน Gate keeper ทจะเชอมโยงไปยงสถานพยาบาลอน ๆ หรอระดบอน ๆ ในระบบตอไป ประชาชนทไมใชบรการตามขนตอนดงกลาว จะตองรบภาระคาใชจายทเกดขนเอง ตลอดจนใหสถานพยาบาลใกลบาน หรอใกลทท างานเปนผรบสญญาหลก (Main Contractor) ในการจดการสขภาพและสนบสนนใหสถานพยาบาลปฐมภมใกลบานกบสถานพยาบาลใกลบานอน ๆ และสถานพยาบาลระดบอนรวมกนใหบรการในลกษณะเครอขาย (Provider network) สามารถเปนเครอขายรวมทงภาครฐและเอกชน (Public Private mix) ได 2.7.4 ระบบการเงนการคลงภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต เนนทสามารถคมคาใชจายดานสขภาพอยางไดผล (cost containment system) และงบประมาณทจ าเปนส าหรบการสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตใหคดในอตราเหมาจายตอ หวประชากร โดยรวมเงนเดอนและงบลงทนดวย สวนในเรองการจดสรรงบประมาณใหกบพนทด าเนนการ ใหจดสรรเฉพาะงบด าเนนการทรวมเงนเดอนโดยจดสรรตอหวประชากรในพนท ทงนใหมการปรบเพมลด (Adjusted rate) ดวยตวแปรอน ๆ เชน โครงสรางอาย ความทรกนดาร ของพนท เปนตน รวมทง การก าหนดงบประมาณขนต าทควรไดรบดวย (minimum guarantee) งบประมาณส าหรบการลงทนใหรวมไวเปนกองทนทจะพฒนาโครงสรางระบบบรการตามความจ าเปน เพอความเสมอภาคและพฒนาคณภาพ ในการนคณะรฐมนตรไดอนมตงบประมาณส าหรบงานหลกประกนสขภาพแหงชาตประจ าปงบประมาณ 2556 วงเงนทงสน 109,718,581,300 บาท ตามความเหนของส านกงบประมาณ ดงนงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต วงเงน 108,507,461,000 บาท จดสรรงบประมาณเหมาจายรายหว ในอตรา 2,755.60 บาท ตอหวประชากร เปนอตราเดยวกบทต งในปงบประมาณรายจาย พ.ศ. 2555 และงบบรหารจดการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต วงเงน 1,211,120,300 บาท155

154 โปรดดรายละเอยดไดใน ศศธร ศรมหาราช. เลมเดม. หนา 15 155 ผลการประชมคณะรฐมนตร. เลมเดม.

DPU

74

2.8 ทฤษฎนโยบายประชานยม แนวคดประชานยม (Populism) เปนแนวความคดทมประวตความเปนมายาวนานมากพอสมควร บางวาเปนแนวคดมาจากสมยโรมน เพราะวา ค าวา populous นนเปนค าทมรากมาจากภาษาละตน และมความหมายบงแสดงถงนยทางความคดทางการเมองทมลกษณะเฉพาะในแบบแผนหนง ตวอยาง มความนยมเอาใจคนชนลาง นยมใหคนชนลางออกเสยง (Plebiscite) เรองตาง ๆ เพอความชอบธรรมของการปกครอง ในโลกสมยใหมบางกลาววาเปนความคดทมรากฐานมาจากความคดของรสโซ (1712 - 1778) เปนคนแรก ๆ ทใหค าอรรถาธบายเรอง “เจตนารมณทวไป” (General will) ของประชาชน และเนนความสมพนธเชอมโยงระหวางผน ากบคนชนลางซงเปนมวลมหาประชาชนโดยไมผานกลไกทเปนตวกลาง คอบรรดาคนกลาง เชน ผแทนพรรคการเมอง เปนตน Alan knight อธบายวา ประชานยมเปนลกษณะการปกครองทมวลชนเปนฐานอ านาจของผน าทมบารม การปกครองแบบนเกดในชวงวกฤต Kenneth Roberts อธบายวา ในทางสงคมศาสตร ประชานยมมความหมายยดหยนและใหนยามกนไวหลวม ๆ ในแวดวงนกวชาการทศกษาละตนอเมรกามองวาประชานยมเปนปรากฏการณทมหลายมต (multi – dimensional phenomena) เกยวของกบแนวคดทางการเมองของผน าทเนนความสมพนธสวนตวและการเรยกรองทางกลมของสงคม เดมเชอวาเปนกลมผทต าตอย (underdog) แตปจจบนถอวาอาจเปนกลมทางสงคมทมความแตกตางกน Fred R. Harris กลาวไวใน The New Populism วาทเรยกวาเปนนโยบายประชานยมใหมเพราะตางจากนโยบายเดมทใชในทศวรรษ 1800 มเรองของชาตนยมเขามาเกยวของ เปนมมมองในแงของประโยชนสวนตน เปนผลประโยชนสวนตวดานเศรษฐกจ มเนอหาหลก คอ การกระจายความมนคง รายไดและอ านาจ Jones M Youngdale สรปมมมองของเขาตอประชานยมวาประชาชนจะตอบสนอง ตอการเปลยนแปลงทางสงคมกเพอประโยชนสวนตว (self - interest) พฤตกรรมเชนนอาจเปนไปโดยจตใตส านก แตไมใชสญชาตญาณและเปนรากฐานน าไปสความเปนไปไดทจะแสดงวาจตใจ อารมณและพฤตกรรมทางสงคมเปนตวก าหนดความส าเรจของบคคลซงแตกตางกน 2.8.1 เงอนไขทท าใหเกดขบวนการประชานยม 2.8.1.1 ความลมเหลวจากการจดระเบยบสงคมและความสญเสยความเชอมนทมตอระบบการเมองในการฟนฟสงคม ปญหากรณนมกมาจากการเกดวกฤตเศรษฐกจ เชน การเกดภาวะเงนเฟออยางรนแรง หรอระบบเศรษฐกจไมสามารถตอบสนองตอความตองการพนฐานของประชาชนได ปญหาเศรษฐกจเปนปญหาของสงคมเพราะบนทอนความกาวหนาและสรางความ

DPU

75

ปนปวนใหกบทกหมเหลา คนมรายไดลดลง ไมมงานท า เศรษฐกจเสอมทรดสงผลตอระบบเงนตรา ภาษสถาบนสงคมและระบบการเมอง ความลมเหลวจากการจดระเบยบทางสงคมอาจน าไปส การท าสงครามการเมอง ความขดแยงดานเชอชาต หรอการเกดภยนตรายทางธรรมชาต วกฤตการณทางเศรษฐกจ จงเปนทงปญหาเศรษฐกจ การเมองและสงคม 2.8.1.2 ความเ สอมของระบบการเ มองและพรรคการเ มอง ปญหาคอรปชน การประพฤตผด การไมถกตรวจสอบและการแสวงหาประโยชนสวนตว เปนปญหาหลก ๆ ทท าใหเกดประชานยม ประชานยมมกอางวาไมเลนการเมอง แตทจรงเปนกลวธทางการเมองอยางหนง ทท าใหนกการเมองทงหลายทไมใชพรรคการเมองของตวเองเปน “คนอน” 2.8.1.3 การเปลยนแปลงทางเศรษฐกจ ว ฒนธรรมและสงคม อนเนองมาจากกระบวนการเปลยนแปลงตาง ๆ เชน การพฒนาเมอง การสรางความทนสมยทางเศรษฐกจ การเปลยนแปลงโครงสรางชนชน ภมภาค ชาตพนธ หรอกระบวนการใหมลาสด คอ โลกาภวตน (globalization) หรอแรงผลกดนของเสรนยมใหม กระบวนการเหลาน ท าใหเกดความยงเหยง และการเคลอนยายทางสงคม ท าใหตองสลดรปแบบความสมพนธเดมทงและสรางเอกลกษณขนมาใหม 2.8.1.4 การเกดพลงทางการเมองแบบใหมทไมไดมาจากสถาบนการเมองเกา เชน วทย โทรทศน หรอสอมวลชนตาง ๆ กลายเปนเครองมอททรงพลงทหลอหลอมคนใหคดอยางเดยวกน และเปนเครองมอถายทอดความคด ตลอดจนการแสวงหาความนยมทไดผล

อยางไรกตาม วกฤตการณทางการเมองและเศรษฐกจไมจ าเปนตองน าไปสประชานยมเสมอไป วกฤตเหลานอาจกอใหเ กดผลกระทบทางการเมองแบบอน ๆ เชน อ านาจนยม เผดจการทหาร หรอการปรบเปลยนสถาบนทางการเมองใหม ประชานยมมอะไรมากไปกวา ความลมเหลวทางเศรษฐกจและการเมอง เนองจากประชานยมไดปลกฝงวธการทางการเมองแบบใหมลงไปโดยอาศยชองวางระหวางผน าและผตาม อนเนองมาจากระบบการเมองเดมไมสามารถจดการไดอยางมประสทธผล ประชานยมจงเปนกระบวนการสรางเอกลกษณขนมาใหม เพอปดชองวางระหวางคนทเปนตวแทนทประชาชนกบคนทเลอก โดยสรางความสมพนธทางตรงระหวางผน ากบประชาชน 156 2.8.2 ระบอบการปกครองของประชานยม 2.8.2.1 ไมมขอจ ากด (no constraints) ปญหาใหญทสดของประชานยม คอ จะท าเปนไมสนใจขอจ ากดทางเศรษฐกจทมอยใหนานทสดเทาทจะท าได ผทก าหนดนโยบายจะมองศกยภาพทยงเฉอยชาอยวายงสามารถขยายตอไปอกได ทนส ารองเงนตราตางประเทศทมมากขนและอตรา

156 โปรดดรายละเอยดไดใน ศศธร ศรมหาราช. เลมเดม. หนา. 21 - 27.

DPU

76

แลกเปลยนทดขนกยงท าใหยงใชนโยบายขยายตวทางเศรษฐกจไดโดยไมตองกงวลกบปญหาภายนอก ยงท าใหมองปญหาการขาดดลการคลงวาเปนเรองเลกนอย 2.8.2.2 ขอก าหนดการปฏบตของประชานยม (populist prescription) รฐบาลประชานยมมแผนอย 3 สวนคอ กระตนเศรษฐกจซ า กระจายรายได และปรบโครงสรางทางเศรษฐกจ ขนแรก กระตนเศรษฐกจกอน แตผน าประชานยมมกเจอปญหาเศรษฐกจทไมเปนตามคาดหวง เพราะเศรษฐกจเจรญเตบโตปานกลาง หรอหยดชะงกหรอถงขนหดตว จงตองกระตนเศรษฐกจซ า แตกลบไมบรรลเปาหมายอก 2 ดาน คอการกระจายรายไดและการปรบโครงสราง เนองจาก จะกระจายรายไดผานการเพมคาจางและพยายามควบคมราคาหรอ ถงแมระดบราคาจะเพม ผน าประชานยมกไมยอมลดคาเงน ในทสดจะเกดเงนเฟอโดยไมมผลดตอเศรษฐกจ สวนทางดานการปรบโครงสรางกพยายามท าโดยการรกษาอตราแลกเปลยน ชวยใหระดบคาจางทแทจรงและอตราความเจรญเตบโตสงขน157 2.9 แนวคดเกยวกบนโยบายสาธารณสข นโยบายสาธารณสขถอเปนหลกการทส าคญในการก าหนดสทธ รวมถงเปนแนวทางในการปฏบตงานของหนวยงานดานสาธารณสข 2.9.1 ความหมายของนโยบายสาธารณสข ค าวา นโยบาย มาจากค าภาษาองกฤษ “policy” หมายความวาเปนแนวคดทวไปหรอแผน หรอแนวทางก าหนดขนและไดรบการยอมรบอยางเปนทางการโดยผมอ านาจเพอใชเปนหลกในการตดสนใจ ค าวา นโยบายสาธารณะ (Public Policy) คอ ปจจยนอก (Intermediate Output) ทไดจากการตดสนใจของเจาหนาทของรฐ ผมอ านาจหนาท เพอกระท าหรอไมกระท า เพอสนองความตองการหรอความจ าเปน หรอเพอแกไขหรอขจดปญหาใด ๆ ทมความสมพนธกบผลประโยชนแหงชาตหรอประโยชนสาธารณะ (Public Interest) ตลอดจนตดสนใจในสงทเปนกฎหมาย ระเบยบ หรอขอบงคบ ก าหนดใหบคคลหรอองคกรตดสนใจในสวนหรอสงนน158

157 โปรดดรายละเอยดไดใน Panizza, F. (2003, April). Populism and the Mirror of Democracy. Paper

pared for the panel on Populism and Democratic Politic of the 53th Annual Conference of the Political Studies Association. “Democracy and Diversity”. The University of Leicester. P. 15 – 17. 158 ศศธร ศรมหาราช. เลมเดม. หนา 30.

DPU

77

Dye. T. R.159 ไดใหความหมายของค าวา นโยบายสาธารณะไววา เปนกจกรรมทรฐบาลสามารถเลอกทจะกระท าหรอไมกระท ากได ส าหรบสวนทรฐเลอกทจะกระท านนจะครอบคลมกจกรรมตาง ๆ ทงหมดของรฐบาลทงกจกรรมทเปนกจวตรและทเกดขนในบางโอกาส มวตถประสงคใหกจกรรมทรฐบาลเลอกทจะกระท าบรรลเปาหมายดวยด ในการใหบรการ แกสมาชกในสงคมในสวนทรฐบาลเลอกทจะไมกระท ากถอวาเปนสาระส าคญของนโยบาย และยงไดกลาวถงคณสมบต เปาหมายของ นโยบายสาธารณะเพมเตมอก ดงน 1) สามารถท าการประเมนผลกระทบดานสงแวดลอมทมตอนโยบายได 2) สามารถวเคราะหถงปรากฏการณตาง ๆ ทเกดขนจากนโยบายโดยขบวนการทางการเมอง 3) สามารถตรวจสอบผลลพธตาง ๆ ทเกดจากนโยบายทเปนผลมาจากระบบการเมอง 4) สามารถท าการประเมนผลกระทบจากนโยบายทม ตอสงคมทงในเชงทคาดคด ประมาณการไวแลวและผลทจะเกดโดยไมไดคาดคด Friedrich c. J.160 ไดใหความเหนวา นโยบายสาธารณะ คอ ชดของขอเสนอทเกยวกบการกระท าของบคคล กลมบคคลหรอรฐบาลภายใตสงแวดลอมทประกอบไปดวย ปญหาอปสรรคและโอกาส นโยบายจะถกน าเสนอเพอน าไปใชประโยชนในการแกไขปญหาของประชาชน การก าหนดนโยบายนนมไดเปนการกระท าทเกดขนอยางฉบพลนทนดวน แตนโยบายสวนใหญจะตองผานการพจารณาเปนขนตอน จะมฝายบรหารเขามามบทบาทอยางส าคญกบฝายการเมอง ในการก าหนดนโยบาย Eyestone, R.161 ไดใหความหมายวา นโยบายสาธารณะ คอ ความสมพนธ ระหวางองคการของรฐกบสงแวดลอมขององคการ เปนความหมายทคอนขางกวางและยากทจะเขาใจความหมายทแทจรง เพราะสงแวดลอมขององคการอาจหมายถง สงแวดลอมทางสงคม เศรษฐกจ และการเมอง สวนองคการของรฐอาจมความหมายครอบคลมองคการทงหมดของรฐ สวนลกษณะของความสมพนธระหวางองคการของรฐกบสงแวดลอมขององคการกอาจมหลายลกษณะ Lasswell and Kaplan162 ใหความหมายไววานโยบายสาธารณะ หมายถง การก าหนดเปาประสงค (goals) คานยม (values) และการปฏบต (practices) ของโครงการของรฐเปนการระบอยางชดเจนวากจกรรมทเปนแผนงานหรอโครงการของรฐทเรยกวา นโยบายสาธารณะนน จะตอง

159 Dye, T. R. (1984). Understanding public policy. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. pp. 1 - 3. 160 Friedrich, c. J. (1963). Man and his government. New York: McGraw-Hill. p 70. 161 Eyestone, R. (1971). The threads of public policy: A study of policy leadership. New York: Bobbs-Merrill. p. 8. 162 Lasswell, H. D., & Kaplan, A. (1970). Power and society. New Haven, CT: Yale University Press. P 71.

DPU

78

สอดคลองกบคานยมของสงคมรวมถงแนวทางปฏบตทจะท าใหบรรลเปาหมาย แนวความคดของ Lasswell and Kaplan จงใหความชดเจนเกยวกบ สาระส าคญของนโยบายสาธารณะพอสมควร Easton, D.163 ใหทศนะวานโยบายสาธารณะ หมายถง อ านาจในการจดสรรคานยมของสงคมทงหมดและผทมอ านาจในการจดสรร กคอ รฐบาลและสงทรฐบาลตดสนใจทจะกระท าหรอไมกระท าเปนผลมาจากการจดสรรคานยมของสงคม 2.10 แนวคดเกยวกบระบบประกนสขภาพถวนหนา หลกการพนฐานในเรองสขภาวะ คอ นอกจากบคคลมหนาทตองสรางใหสขภาวะเกดขนแลว บคคลในฐานะเปนมนษยยงมสทธในการมสขภาพทด สทธในการมสขภาพทดนนเปนสทธส าคญในชวต รางกาย และความเปนมนษย เปนสวนส าคญแหงชวต เพราะฉะนนการมสขภาพทดจงเปนสวนหนงของสทธในชวตและรางกายเปนไปตามกฎหมาย จงเปนสทธทมในระบบรฐธรรมนญและกฎหมายใหการรบรองและคมครองมากกวาสทธอน ๆ หลายเทา เพราะเสรภาพอนแมจะจ าเปน ถงแมสมควรจะมแตไมใชหวใจความเปนมนษยเทาสทธในชวต ในรางกาย และใน สขภาวะทมนษยแตละคนจะพงม นบต งแตประเทศไทยไดเปลยนแปลงระบบสาธารณสขแบบพนบานมาสระบบสาธารณสขสมยใหมแบบตะวนตก รฐไดค านงถงสวสดภาพของประชาชนมากขน ในขณะเดยวกนดงทไดมการออกกฎหมายควบคมวชาชพฉบบแรกคอ พระราชบญญตการแพทย พ.ศ. 2466 มวตถประสงคของกฎหมายฉบบนปรากฏในค าปรารภทวา “โดยการทประกอบโรคศลปะยอมมสทธผลอนส าคญแกสวสดภาพของประชาชน โดยท ณ การบดนในกรงสยามยงไมมระเบยบบงคบควบคมการประกอบกจเชนน ปลอยใหมหาชนปราศจากความคมครองจากอนตรายอนเกดแกการประกอบกจแหงผทไรความรและมไดฝกหด และโดยททรงพระราชด ารเหนสมควรควบคม วางระเบยบบงคบ และเลอนฐานะแหงการเปนผประกอบโรคศลปะใหสงยงขนไป จงทรงกรณาโปรดเกลาฯ ใหตราพระราชบญญตนไว”164 พระราชบญญตการแพทย พ.ศ. 2466 นไดใชบงคบจนถงป พ.ศ. 2479 กถกยกเลกไปโดยพระราชบญญตควบคมการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2479 และหลงจากไดมการเปลยนแปลงการปกครองประเทศในป พ.ศ. 2475 แลว รฐธรรมนญหลายฉบบไดก าหนดเปนแนวนโยบายแหงรฐเกยวกบการสาธารณสข ดงทปรากฏในบทบญญตของรฐธรรมนญตงแตป พ.ศ. 2489 ตลอดมาจนถงรฐธรรมนญฉบบป พ.ศ. 2521 ถอเปนหนาทของรฐท

163 Easton, D. (1957). An approach to the analysis of political system. World Politics, 9(4), 383-400. P.129. 164 พนส สมะเสถยร และคณะ . (2538). สทธมนษยชน : รฐกบสาธารณสขในสงคมไทย. หนา 5 - 6.

DPU

79

พงสงเสรมงานดานสาธารณสข ส าหรบการปราบปรามและปองกนโรคระบาด รฐพงท าใหประชาชนโดยไมคดถงมลคา นอกจากน ในรฐธรรมนญป พ.ศ. 2517 รฐพงใหการรกษาพยาบาล แกประชาชนผยากไรโดยไมคดมลคา ตอมาเมอมการประกาศใชรฐธรรมนญ ป พ.ศ. 2534 ไดแกไขเพมเตมป พ.ศ. 2538 รฐธรรมนญฉบบน นอกจากไดก าหนดแนวนโยบายพนฐานแหงรฐเกยวกบการสาธารณสขดงทเคยมมาแลวยงไดก าหนดแนวทางขนใหม โดยถอวาการบรการทางดานสาธารณสขนนนอกจากจะเปนเรองทรฐพงถอปฏบตแลว ยงถอวาเปนสทธของประชาชนทจะไดรบการบรการในสวนน แมในรฐธรรมนญจะเขยนไวครอบคลมทางดานการสาธารณสขไดครบทกดานแลวกตาม แตกยงไมมกฎหมายฉบบรองลงไปเขยนไวเปนลายลกษณอกษรการปฏบตจงยงไมคอยเปนรปธรรม ตามทรฐธรรมนญก าหนดไวจนกระทงมรฐธรรมนญฉบบป พ.ศ. 2540 จงไดมแนวคดจะบญญตกฎหมายทเกยวกบสขภาพขนมาอยางแทจรง กลาวคอ กฎหมายหลกประกนสขภาพแหงชาตขนมาใชบงคบ ในขณะทปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชนกไดก าหนดไวในขอท 25 รบรองสทธน165 วา 1) บคคลมสทธในมาตรฐานการครองชพทเพยงพอ ส าหรบสขภาพและความอยดของตน และครอบครว รวมทงอาหารและเสอผา ทอยอาศย การรกษาพยาบาล และการบรการทางสงคมทจ าเปน และสทธในความมนคงกรณวางงาน เจบปวย ทพพลภาพ เปนหมาย วยชราหรอขาดปจจยในการเลยงชพ อนใด ในพฤตการณอนเกดจากการทตนควบคมมได 2) มารดาและบตรชอบทจะไดรบการดแล และความชวยเหลอเปนพเศษ เดกทงหลายไมวาจะเปนบตรในหรอนอกสมรสยอมไดรบความคมครองทางสงคมเชนเดยวกน ปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชนเปนกฎหมายจารตประเพณระหวางประเทศของโลก รบรองสทธในสขภาวะในขอท 25 เปนการวางหลกนนคอหลกสากลทแสดงถงสขภาวะ อนเปนสทธสวนหนงในชวตมนษย ในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ทใชในปจจบนกไดก าหนดเอาไวในมาตรา 51166 และมาตรา 80 (2)167 จากบทบญญตทง 2 มาตรา ถงแม

165 บวรศกด อวรรณโณ. ข. (2543). ปฏรประบบสขภาพ : สทธ หนาท ของคนไทย. หนา 10 – 11. 166 มาตรา 51 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และ ผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ บคคลยอมมสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ. 167 มาตรา 80 รฐตองด าเนนการตามแนวนโยบายดานสงคม การสาธารณสข การศกษา และวฒนธรรม ดงตอไปน

DPU

80

ในรฐธรรมนญไดวางหลกระบบเศรษฐกจของไทยเปนระบบเศรษฐกจเสร โดยอาศยกลไกตลาด แตในเรองบรการดานสขภาพและสขภาวะนน รฐธรรมนญไมถอวาเปนระบบเศรษฐกจเสร แตถอวาเปนระบบทรฐและตองลงไปแทรกแซง ระบบเศรษฐกจเสรน ามาใชไมได เหตทน ามาใชไมไดกเพราะวารฐธรรมนญไดก าหนดใหเปนหนาทของรฐ ในมาตรา 82 เปนแนวนโยบายพนฐานแหงรฐ หมายความวาระบบเศรษฐกจทอาศยกลไกตลาดจะน ามาใชไมไดในเรองบรหารและบรการ สขภาวะของไทย เปนหนาทของรฐจะตองเขาไปแทรกแซงจดการเอง จะใหกลไกตลาดมาก ากบตามภาวะปกตเชนเรองอนไมได 1. ความหมายของหลกประกนสขภาพของประเทศไทย หลกประกนสขภาพ คอ สงทท าใหคนหนงมนใจวาเมอเจบปวยไมสบายกสามารถไปพบแพทย หรอแมแตไดรบยาเพอแกไขเยยวยาโรคได ไมตองกงวลเรองคารกษาพยาบาลเกนไป จนท าใหขาดโอกาสในการรกษาตว168

หลกประกนสขภาพ หมายถง สทธของประชาชนคนไทยทกคนทจะไดรบบรการสขภาพทมมาตรฐานอยางเสมอหนา ดวยเกยรตและศกดศรทเทาเทยมกน โดยทภาระดานคาใชจายในการใชบรการไมเปนอปสรรคทประชาชนจะไดรบสทธนน169

การประกนสขภาพเปนการใหหลกประกนสขภาพแกผเอาประกนในดานทเกยวของกบสขภาพอนามย อาจแยกเปน 2 นย นยหนงเปนหลกประกนทางตรง ดานการรบผดชอบคาใชจายเกยวกบยา และคารกษาพยาบาล กบอกนยหนงเปนหลกประกนทางออมดวยการชดเชยสวนของรายไดทตองสญเสยไปอนเนองมาจากการบาดเจบหรอเจบปวยเพราะอบตเหตทเกดขน170

(2) สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนน าไปสสขภาวะทย งยนของประชาชน รวมท งจดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถงและมประสทธภาพ และสงเสรมใหเอกชนและชมชนมสวนรวมในการพฒนาสขภาพและการจดบรการสาธารณสข โดยผมหนาทใหบรการดงกลาวซงไดปฏบตหนาทตามมาตรฐานวชาชพและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามกฎหมาย. 168 กระทรวงสาธารณสข. (ม.ป.ป). ส านกงานโครงการปฏรประบบบรการสาธารณสข. โครงการรณรงคเพอหลกประกนสขภาพถวนหนา. หลกประกนสขภาพถวนหนา. หนา 7. 169 อมมาร สยามวาลา. (2544). หลกประกนสขภาพถวนหนา : เปาหมายเชงนโยบาย. หนา 7. 170 ปรากรม วฒพงค และคณะ. (2532). ระบบประกนสขภาพของไทย: ศนยศกษาในงานสาธารณสข. หนา 12.

DPU

81

การประกนสขภาพเปนสวนหนงของการประกนสงคม หมายถง การทรฐเขาไปด าเนนการเพอทวาประชาชนไดมโอกาสไดรบการประกนในดานสขภาพ อนามย เงนเลยงชพ อยางเปนธรรม และเสมอภาค171

หลกประกนสขภาพ หมายถง สงทท าใหคน ๆ หนงมนใจวาจะไดรบการดแล เพอสงเสรมสขภาพใหแขงแรง มการปองกนโรคเพอไมใหเจบปวยไดโดยงาย และเมอเจบปวยไมสบายสามารถไปหาแพทยหรอแมแตไดรบยาเพอแกไขเยยวยารกษาโรคไดโดยไมตองกงวลเรอง คารกษาพยาบาลเกนไป จนท าใหขาดโอกาสในการรกษาตว อนเปนการเฉลยทกข เฉลยสข172 หลกประกนสขภาพแหงชาต หมายถง สทธของประชาชนไทยทกคนทจะไดรบบรการสขภาพทมมาตรฐานอยางเสมอหนา ดวยเกยรตและศกดศรทเทาเทยมกน ภาระคาใชจายในการบรการไมเปนอปสรรคทประชาชนจะไดรบสทธนนเพอใหเปนไปตามสทธดานการบรการสขภาพ จงไดก าหนดวตถประสงคของหลกประกนสขภาพแหงชาต173

สขภาพดถอเปนสทธขนพนฐานของประชาชนทกคน ดงนนทกคนควรมโอกาสไดรบการบรการทมคณภาพมาตรฐานเทาเทยมกน เพอใหมนใจวาประชาชนจะไดรบสทธนนอยางทวถง จงจ าเปนทรฐตองก าหนดแนวทางทจะน าไปสการมสขภาพดอนเปนเปาหมายสงสด เรยกวาการประกนสขภาพแกประชาชน ดงนนการประกนสขภาพ จงเปนการใหหลกประกนในดานทเกยวของกบสขภาพอนามยแกประชาชนหรอผเอาประกน หลกของการประกนสขภาพเปนการเฉลยความเสยงส าหรบคนกลมมาก เพอใหสมาชกในครวเรอนไดรบความคมครอง สามารถเขาถงบรการทางการแพทยและการสาธารณสขเมอเจบปวยโดยไมตองวตกกงวลกบคาใชจาย174

ทผานมารปแบบของการประกนสขภาพของประเทศไทย มหลายระบบ แตละระบบมความเปนมาและการพฒนาการทแตกตางกน ท าใหเกดความหลากหลายของสทธประโยชน ในการรกษาพยาบาล คณภาพและประสทธภาพในการใหบรการสขภาพในแตละระบบ การเบกจายเงนชดเชยคารกษาพยาบาล การอดหนนทางการเงนจากรฐ แหลงทมาของงบประมาณ อยางไรกตาม

171 อนงค โรจนวณชย. (2545, พฤศจกายน). “รายงานการสมมนาระดบนานาชาตเรองผลกระทบของการประกนสขภาพตอการจดสรรทรพยากรดานสาธารณสข.” มหาวทยาลยธรรมศาสตร. หนา 11. 172 เฉลมเผา อจละนนท และคณะ. (2544). หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย โครงการ 30 บาทรกษาทกโรค. หนา 33 – 40. 173 คมอประชาชน (2545, กนยายน). แนวทางการสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตในระยะเปลยนผาน. ศนยปฏบตการหลกประกนสขภาพถวนหนา. กระทรวงสาธารณสข. หนา 3. 174 ศรเพญ ศภกาญจนกนต, วฒนา สวรรณแสง จนเจรญ และสพรรณ ศรธรรมา. (2539). ประกนสขภาพถวนหนาจงหวดขอนแกน. วทยาลยการสาธารณสข และคณะเศรษฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

DPU

82

ระบบทหลากหลายดงกลาว ยงกอใหเกดปญหาตาง ๆ ทมความจ าเปนทจะตองด าเนนการแกไขอยางเปนระบบ แทนการแกไขเฉพาะจดดงทผานมา ปญหาส าคญดงกลาว ไดแก175

1. การทประชาชนกวา 10 ลานคนเขาไมถงบรการสขภาพ เนองจากขาดหลกประกนสขภาพ ท าใหไมไดรบความคมครองดานการรกษาพยาบาลและเปนอปสรรคตอการเขาถงบรการสขภาพซงถอวานาจะเปนสทธขนพนฐานของบคคล

2. สทธประโยชนไมเทาเทยมกน เชน สวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการ ประกนสงคมและการประกนภาคเอกชน ใหสทธประโยชนในการเขารกษาในสถานพยาบาลของรฐและเอกชน และการมสทธอยหองพเศษ สวสดการขาราชการยงใหสทธเลอกสถานพยาบาลไดอยางอสระ เขารกษาไดโดยไมผานระบบสงตอ สวสดการประชาชนใหสทธประโยชนทางเลอกนอยกวา แตครอบคลมการรกษาพยาบาลไดกวางขวางพอสมควร เปนตน

3. อตราการใชบรการทแตกตางกน การมหลกประกนท าใหเกดการใชบรการทมากเกนหรอในทางตรงขามผทไมมหลกประกนจะเขาไมถงหลกประกนสขภาพทมอย ผทมหลกประกนสขภาพสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาลและบตรสขภาพ ใชบรการบอยกวากลมอน โดยเฉพาะในสถานพยาบาลภาครฐ สงผลใหงบประมาณดานสขภาพภาพรวมสงขนอยางมาก

4. การคลงสขภาพทไมเทาเทยม เปนสาเหตท าใหเกดความไมเทาเทยมของสทธประโยชนและอตราการใชบรการ ความแตกตางของลกษณะการคลงระหวางหลกประกนระบบ ตาง ๆ แหลงเงนงบประมาณ และงบประมาณคาบรการทจายใหสถานพยาบาล

จากปญหาของระบบประกนสขภาพทกลาวมาน น ท าใหผ ท มสวนเกยวของ ไดหารปแบบการประกนสขภาพระบบใหม ทนาจะสามารถแกไขปญหาเชงระบบไดและมความย งยน และในทสดกรวมกนผลกดนระบบประกนสขภาพแบบถวนหนาส าเรจในป พ.ศ. 2544 ภายใตชอ “โครงการหลกประกนสขภาพแหงชาต” โดยมค าขวญของโครงการคอ “30 บาทรกษาทกโรค” เรมด าเนนการครงแรกเมอ 1 เมษายน พ.ศ. 2544176 2.10.1 วตถประสงคของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

ประชาชนไทยทกคนทจะไดรบบรการสขภาพทมมาตรฐานอยางเสมอหนา ดวยเกยรตและศกดศรทเทาเทยมกน โดยทภาระคาใชจายในการบรการไมเปนอปสรรคทประชาชนจะไดรบ

175 โปรดดรายละเอยดไดใน ศภสทธ พรรณารโณทย. ค. (2543). ความเปนธรรมในระบบสขภาพ. หนา 29 – 37. 176 ส านกงานปลดกระทรวง กระทรวงสาธารณสข. (2545). (ราง)แนวทางการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาในระยะเปลยนผาน. ผลสรปคณะท างานเพอเตรยมระบบประกนสขภาพถวนหนา. กระทรวงสาธารณสข.

DPU

83

สทธนนเพอใหเปนไปตามสทธดานการบรการสขภาพ จงไดก าหนดวตถประสงคของหลกประกนสขภาพแหงชาต177 ดงน

1. ความเสมอภาค (Equity) นอกจากความเสมอภาคตามสทธทางกฎหมายแลว ยงค านงถงดานสงคมทเปนธรรม การกระจายภาระคาใชจายในลกษณะกาวหนา และโอกาส การเขาถงบรการทไดคณภาพมาตรฐานเพยงพอเสมอกน

2. ประสทธภาพ (Efficiency) หมายถงการใชทรพยากรดานสขภาพอยางประหยดและคมคาทสด มระบบการบรหารจดการทเครงครดและเนนการบรการผานหนวยบรการปฐมภม (Primary Care Unit) 3. ทางเลอกในการรบบรการ (Chioce) ประชาชนควรมสทธเลอกใชบรการหลากหลายจากผใหบรการประเภทตาง ๆ รวมถงสถานบรการของเอกชน สามารถเขาถงงายและเลอกไดอยางมประสทธภาพ

4. การสรางสขภาพ ใหมสขภาพดถวนหนามงสการสรางสขภาพด ไมเพยงคมครองคาใชจายในการรกษาพยาบาลเทานน แตยงเนนสวนทเปนบรการสขภาพสวนบคคล (Personal Health Care) ทเปนบรการสงเสรมปองกนภยสขภาพ

ในการด าเนนงานเพอใหบรรลวตถประสงคของโครงการ รฐไดมงพฒนาหนวยงานระดบปฐมภม ใหมขดความสามารถสงขน สามารถใหบรการแกประชาชนในชนบทใหไดระบบบรการทเทาเทยมหรอใกลเคยงกบประชาชนทอาศยในเขตเมอง ทมโอกาสมากกวาในการแสวงหาบรการสขภาพทดมคณภาพ เพอแกไขปญหาความไมเทาเทยมดานการเขาถงบรการสขภาพของประชาชนภายใตการบรการสขภาพระบบตาง ๆ ทเคยด าเนนการมาแลว รวมทงกระแสสงคมไทย ทใหความสนใจประเดนความเสมอภาคและความเปนธรรมเพมมากขน178 2.10.2 เหตผลและความจ าเปนทจะตองมหลกประกนสขภาพแหงชาต การเขาถงบรการทางสขภาพทจ าเปน เปนสทธขนพนฐานตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ระบบสขภาพในอนาคตควรใหหลกประกนสขภาพ แกประชาชนทกคนเปนมาตรฐานเดยวกนเทาเทยมกน หรออยางนอยในระดบหนงเปนพนฐาน

177 ภราดร ดงยางหวาย. (2548). ความเสมอภาคดานบรการสขภาพขนพนฐานภายใตโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา. วทยานพนธปรญญาศลปศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาสงคมวทยาการพฒนา บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน. หนา 21. 178 โปรดดรายละเอยดไดใน ศรายทธ สมศร. (2545). พฤตกรรมการใชบรการทางการแพทยของผมบตรทอง ตามนโยบาย 30 บาทรกษาทกโรค จงหวดหนองบวล าภ. วทยานพนธปรญญาศลปศาสตรมหาบณฑต สาขาสงคมวทยาการพฒนา. บณฑตวทยาลย. มหาวทยาลยขอนแกน. หนา 13 – 14.

DPU

84

เพอใหประชาชนสามารถด ารงชวตดวยความมนใจวา เมอมปญหาทางสขภาพ ไมวาจะเปนเรองความเจบปวยหรอไมกตาม จะสามารถเขารบบรการทางสขภาพเพอแกปญหาทางสขภาพนน โดยไมตองแบกรบภาระทางการเงน รปแบบของการจดใหมหลกประกนสขภาพแกประชาชนตองค านงถงเปาหมายของระบบสขภาพ 7 ขอ คอ 1) คณภาพและการเขาถงบรการ 2) ประสทธภาพ 3) หลกประกนสขภาพ 4) ความเสมอภาค 5) ความตระหนกเรองสขภาพ 6) ความรบผดชอบตอสาธารณะ และ 7) กระบวนการวางนโยบายดานสขภาพเชงสรางสรรคเปนส าคญและมขอพงระวงทจะตองไมใหประชาชนมองขามการดแลตนเอง179 หลกประกนสขภาพแหงชาต เปนองคประกอบส าคญอนหนงของระบบสขภาพของประเทศ มเหตผลและความจ าเปนทจะตองมหลกประกนสขภาพแหงชาต ดงน 1. รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 มาตรา 51180 ก าหนดวา “บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน...” ยงไมมกฎหมายใดก าหนดวาประชาชนจะไดรบสทธเสมอกนดงทรฐธรรมนญระบไวแตอยางใด 2. เมอเจบปวยประชาชนสวนใหญไดรบความเดอดรอนดานคาใชจาย จนอาจเปนเหตใหไมสามารถเขาถงบรการสขภาพทจ าเปน มประชาชนอยางนอยรอยละ 30 ของประเทศทตองรบภาระคาใชจายคารกษาทงหมดเอง ครอบครวไทยราวรอยละ 60 เคยประสบความเดอดรอน ทางการเงน ในคราวทเจบปวยหนก (และบางกรณ คารกษาพยาบาลท าใหเกดภาระหนสนเกนกวา ทจะแบกรบได) 3. ประชาชนไทยจ านวนถง 20 ลานคนไมอยในการดแลของระบบหลกประกนใด ๆ สวนประชาชนอก 24 ลานคนไดรบการดแลดวยระบบสงเคราะห ไมมหลกประกนใดทคมครองใหไดรบบรการทมคณภาพมาตรฐานเดยวกน 4. ประชาชนในระบบสวสดการสขภาพของไทย ไดรบบรการทเหลอมล าหลายคน ไมพอใจ ประชาชนสวนใหญไมใชขาราชการ ผ มประกนสงคมหรอผ มฐานะด พอจะจาย

179 ธารณ ปกาสทธ. (2546). การคมครองสทธผปวยตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ทมผลกระทบตอการปฏรปงานของบคลากรสาธารณสข. วทยานพนธ สงคมสงเคราะหศาสตรมหาบณฑต. มหาวทยาลยธรรมศาสตร. หนา 10. 180 มาตรา 51 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และผ ยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ บคคลยอมมสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ.

DPU

85

คารกษาพยาบาลได รสกดอยศกดศรเมอเปรยบเทยบกลบกลมทมโอกาสดกวาซงมจ านวนเพยง รอยละ 20 ของประชาชนทงประเทศ 5. ตลาดเสรของบรการสขภาพขาดประสทธภาพ เนองจากประชาชน (ผบรโภค) ขาดขอมลและความเขาใจเพยงพอทจะเลอกซอบรการอยางสมเหตสมผล อกทงยงขาดอ านาจตอรอง จงเปนการยากยงทประชาชนแตละคนจะรบภาระในการเลอกซอบรการสขภาพ โดยไมมการจดระบบทรดกมเพยงพอ 6. แมการเพมรายไดประชาชนจะท าไดยาก แตการสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตสามารถลดรายจายทอาจท าใหบคคลสนเนอประดาตวและเปนรายจายทประชาชนทกคนมโอกาสเสยงทจะตองประสบ หลกประกนสขภาพแหงชาตจงมผลส าคญตอการยกระดบความสามารถของประเทศในการแกปญหาความยากจน 2.10.3 หลกการส าคญในการสรางหลกประกนสขภาพแหงชาต พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เปนกฎหมายวาดวยหลกประกนสขภาพระบบเดยวส าหรบประชาชนทกคนโดยเทาเทยมกน ประชาชนทกคนไดสทธตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ตามมาตรา 51 และมาตรา 80 (2) จงตองจดระบบการบรการสาธารณสขทจ าเปนตอสขภาพและการมสวนรวมระหวางภาครฐและประชาชนเพอใหมระบบการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพทงประเทศและใหประชาชนชาวไทยทกคนมสทธไดรบการบรการสาธารณสขทมมาตรฐานดวยกนทกคน181 แนวคดเกยวกบหลกประกนสขภาพแหงชาตพอสรปไดวา นโยบายดงกลาวมงเนนทจะแกไขปญหาการบรการสขภาพใหดกวาทเปนอย ในปจจบน ดวยการเปลยนแปลงระบบการบรหารจดการแบบใหมในเรองส าคญดงน

1. การจดระบบการเงนในลกษณะเฉลยตอหวประชากร เปนการสรางความเทาเทยมใหกบผคนในสงคม ตามเจตนารมณของรฐธรรมนญ ผคนยากไร ดอยโอกาส ผอยหางไกลทเคยเสยเปรยบมาตลอด จะไดรบความเสมอภาคมากขน ส าหรบระบบการจายเงนมการคดรายละเอยดหลายวธ เพอใหเกดประสทธภาพในการใชเงน และเกดความรบผดชอบในการจดบรการ แกประชาชนมากทสด

2. การรวมกจกรรมสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคไวในชดบรการหลกควบคกบการรกษาพยาบาล และก าหนดใหมบรการทงตงรบและเชงรกไปถงระดบครอบครว

3. การพยายามสรางกลไกพฒนาและควบคมคณภาพสถานบรการทกระดบโดยตงเปาหมายไววา สถานพยาบาลทงภาครฐและเอกชนทจะใหบรการ จะตองเปนสถานพยาบาลทม

181 บนทกหลกการและเหตผลของ คณะรฐมนตร. ในพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ซงเสนอตอวฒสภาเพอพจารณา.

DPU

86

มาตรฐาน และไดรบการรบรองคณภาพ (Quality Accreditation) ถอวาการรบรองคณภาพสถานพยาบาลเปนเงอนไขทจ าเปนเพอสรางหลกประกนวา ประชาชนจะไดรบบรการทมคณภาพ พรอมกบความพยายามทจะสรางกลไกคมครองผบรโภคควบคไปกบการสรางระบบประกนสขภาพถวนหนา

4. การมงเนนใหความส าคญกบการจดระบบบรการระดบตนทใกลบานเพอเปนจดแรกของการบรการสขภาพแกประชาชน เนนการสรางระบบเครอขายเขากบโรงพยาบาลทงรฐและเอกชนในระดบทสงกวา เพอใหเครอขายสถานบรการรวมกนดแลรบผดชอบประชาชนเปนกลมทชดเจน เปนความพยายามปฏรประบบสขภาพทไมแนชดมานานใหเขาระบบทควรจะเปน และเมอระบบการจดการลงตวแลว หากเกดการเจบปวยประชาชนจะตองไดใชบรการทางการแพทยทมคณภาพมาตรฐานกบสถานพยาบาลทอยใกลบานทตนขนทะเบยนไวล าดบแรกกอนเสมอ ยกเวนกรณอบตเหตฉกเฉนสามารถเลอกใชบรการกบบรการสถานพยาบาลทเขารวมโครงการทไหนกอนกได เพราะบรการระดบตนทอยใกลบานเปนบรการทใหความส าคญกบการดแลสขภาพของบคคล ครอบครวและชมชนทครอบคลมทงมตทางกาย ทางจต ทางสงคม และทางจตวญญาณ สวนในกรณทเจบปวยเกนขดความสามารถจะไดรบการสงตอไปยงสถานบรการระดบทสงกวาอยางรวดเรวและปลอดภย182

182 โปรดดรายละเอยดไดใน ศรายทธ สมศร. เลมเดม. หนา 14 – 16.

DPU

บทท 3

หลกมสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสขของตางประเทศและ ของประเทศไทย

การมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ (Cost Sharing) ของแตละประเทศ มหลกการ

และวธการทแตกตางกนไปตามปรชญาของระบบสขภาพประเทศนน ๆ สามารถจ าแนกออกไดเปน 3 ประเภทใหญ ๆ คอ 1) การรวมจาย ณ จดบรการใหกบผใหบรการโดยตรง (Co-payment) 2) การรวมจาย ณ จดบรการ ทราคาขนตนระดบหนง (Deductible) 3) เบยประกน เปนการรวมจายเขากองทน (Premium) การมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ (Cost Sharing) มวตถประสงคส าคญ คอ 1) เพอลดการใชบรการลง โดยเฉพาะบรการทไมจ าเปนจะชวยลดคาใชจายสขภาพ โดยเฉพาะการรวมจาย ณ จดบรการใหกบผใหบรการโดยตรง (Co-payment) และการรวมจาย ณ จดบรการ ทราคาขนตนระดบหนง (Deductible) และ 2) เพอเปนแหลงรายไดของกองทนประกนสขภาพ โดยเฉพาะเบยประกน เปนการจายรวมเขากองทน (Premium) 3.1 สวนรวมจายทขนอยกบระบบฐานการจางงาน สวนรวมจายทขนอยกบฐานการจางงานนน จะมสวนรวมจายในลกษณะ เกบจากนายจาง ลกจาง และรฐออกใหบางสวนแตหลกส าคญจะอยทนายจางและลกจางทตองมสวนรวมจาย 3.1.1 ประเทศสหรฐอเมรกา การดแลสขภาพของประเทศสหรฐอเมรกานนไมใชสทธตามกฎหมาย ระบบสขภาพตงอยบนการประกนสขภาพเปนหลก โดยมระบบการประกนทมรปแบบหลากหลายมาก เนองจากประชากรสหรฐอเมรกาสวนมากมความแตกตางของคานยม สงผลใหประชากรสวนใหญใชประกนเอกชน ผมรายไดจากเงนเดอนมกใชประกนแบบกลมทผกอยกบการจางงาน1 ในสวนของรฐนน จะใหหลกประกนสขภาพแกบคคลบางกลมในสงคมโดยผานโครงการหลก 2 โครงการ คอ

1 รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). (2551, กนยายน). โครงการวจยการศกษาผลกระทบของรายจายเพอสวสดการคารกษาพยาบาลของขาราชการ/ลกจางและพนกงานของรฐตอภาระทางการคลง. สวนนโยบายการคลงและงบประมาณ ส านกนโยบายการคลง ส านกงานเศรษฐกจการคลง. หนา 27 – 31.

DPU

88

1) Medicare ครอบคลมผมอายตงแต 65 ปขนไป กบกลมผปวยโรคไตบางประเภท โครงการนบรหารโดย Health Care Financing Administration (HCFA) ภายใตรฐบาลสหพนธ (Federal Government คอ รฐบาลกลาง) 2) Medicaid ครอบคลมผมรายไดนอย และเดกในครอบครวทมผปกครองคนเดยวบางสวนซงเขาเกณฑทก าหนด ด าเนนการโดยรฐบาลมลรฐ ภายใตการสนบสนนทางการเงนเปนกอนรวมจากรฐบาลกลาง สวนประกนเอกชนมทงประเภททแสวงก าไรและ ไมแสวงก าไร องคกรสวนใหญซอประกนแบบกลม ธรกจบางแหงใชวธการประกนตวเอง (self-insured) คอจายเงนคารกษาพยาบาลใหพนกงานเองโดยไมซอประกนสขภาพ แตเดมนนบรษทประกนสขภาพสวนใหญมบทบาทเปนผจายคาบรการ ไมมสญญาผกพนกบผใหบรการ แตในทศวรรษทผานมา มการประกนในระบบ managed care เพมขนมาก เปนระบบทองคกรหรอบรษทหนงอาจเปนทงผประกนและผใหบรการ หรอเปนผประกนและซอบรการจากผใหบรการ มสญญาผกพน ลกษณะการจดระบบมรปแบบหลากหลาย ส าหรบการคลงของระบบนน คาเบยประกนภาคเอกชนจายโดยบคคลและธรกจ ผทซอประกนเอกชนรบผดชอบการจายเบยประกนเอง ลกจางอาจมนายจางจายใหหรอจายสมทบ และผปวยอาจตองจายรวมเมอใชบรการ ทงนขนกบสญญาทท ากบบรษทประกนแตละราย ไมมบรรทดฐานทแนนอน ในขณะทกองทน Medicare มาจากการหกเงนรายไดของผอยในวยท างาน และกองทน Medicaid มาจากเงนภาษโดยสวนหนงจากรฐบาลกลางและอกสวนหนงจากภาษทเกบโดยรฐบาลในแตละมลรฐ เมอพจารณาถงมาตรการจายคาบรการนน ในสวนระดบปฐมภมมรปแบบหลากหลาย การประกนทวไปแบบ indemnity insurance มกเปนแบบผปวยจายกอนแบบจายเงนใหผใหบรการแบบจายตามรายการ (fee-for-service) แลวจงเบกคนจากประกนภายหลง (retrospective reimbursement) กรณ managed care เปนแบบคาธรรมเนยมตอคน (capitation) หรอ จายเงนใหผใหบรการแบบจายตามรายการ (fee for service) ทมการตกลงอตรากนลวงหนา (negotiated fee schedule) แพทยซงเปนลกจางของ Health Maintenance Organization (HMO) ไดรบคาตอบแทนในรปเงนเดอน ส าหรบกรณ Medicare มการจายคาบรการแบบจายตามรายการ รายโรค หรอ รายหตถการ (fee schedule) ในระบบ resource-based relative value scheme (RBRVS) และกองทน Medicaid ในแตละรฐมวธการจายคาบรการทแตกตางกน บางสวนจายแบบจายตามรายการ รายโรค หรอรายหตถการ (fee schedule) บางสวนเปนระบบใชวธการจายเงนตอหว (capitation) ภายใตการซอบรการแบบการจดการบรการ (managed care)2

2 สมศกด ธรรมธตวฒน. (2543). การศกษาทบทวนประสบการณของประเทศสหรฐอเมรกาในการปฏรประบบสขภาพ. รายงานการวจย สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543.

DPU

89

ส าหรบผ ใหบรการทตยภมและตตยภมน น ประกนเอกชนจายแบบจายเงนให ผใหบรการแบบจายตามรายการ (fee-for-service) บางรายมการเจรจาตกลงอตราเปนแบบจายเงนใหผใหบรการแบบจายตามรายการ (fee schedule) กบผใหบรการ ส าหรบกองทน Medicare และ Medicaid ในรฐสวนใหญจายใหโรงพยาบาลโดยใชระบบวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Group, DRG) คอ ระบบแบงกลมผปวยทเขารบการรกษาแบบเฉยบพลนในโรงพยาบาล เพอวดผลผลตของโรงพยาบาล ผปวยทจดอยในกลมเดยวกนจะมวนนอนในโรงพยาบาล (iso-length of stay) และใชทรพยากรโรงพยาบาลเพอการรกษาใกลเคยงกน (iso-resource) มาตรการจายคาตอบแทน ผใหบรการของ Medicaid แตกตางกนในแตละมลรฐ เนองจากรฐบาลระดบมลรฐเปนผบรหารโครงการ3

ประเทศสหรฐอเมรกา มประชากร 300 ลานคน มความเจรญกาวหนาในทก ๆ ดาน มระบบสขภาพทเนนภาคเอกชนเปนหลก แตกลบมผทไมมหลกประกนสขภาพกวา 45 ลานคน ระบบสขภาพมขอเดนคอ Managed Care เปนการผสมผสานระหวางผซอบรการและผใหบรการ ทมรปแบบยอย ๆ ทหลากหลาย ในทนจงจะเนนเฉพาะระบบประกนสขภาพทเปนของรฐบาล 2 ระบบใหญ คอ Medicare และ Medicaid

3.1.1.1 ระบบประกนสขภาพและการมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ Medicare เปนระบบประกนสขภาพทครอบคลมผสงอาย 65 ปขนไป ผพการ และผปวยภาวะไตวายเรอรงระยะสดทาย มรฐบาลกลาง (Federal Government) เปนผบรหารจดการหลก Medicare ประกอบดวย 4 สวนใหญ คอ

1) Medicare Part A (Hospital Insurance) ครอบคลมบรการผปวยในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลอน ๆ (Skilled Nursing Facilities, Hospice, Home Health Care) ผประกนตนในกลมนสวนใหญไมตองจายเบยประกนเพมเตม เนองจากไดเคยตดจากเงนเดอนไปกอนแลว

2) Medicare Part B (Medical Insurance) ครอบคลมบรการผปวยนอก คาบรการแพทย และคาบรการอน ๆ บางอยางท Part A ไมครอบคลม เชน กายภาพบ าบด ผประกนตนกลมน ตองจายเบยประกนเพมเตม

3) Prescription Drug Coverage ผประกนตนกลมนตองเลอกชดสทธประโยชนทางยา ทตองการ และสวนใหญตองจายเบยประกนรายเดอน ผทอยในโครงการ Medicare ทกคน สามารถ

3 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ข. (2544). ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต : ประสบการณจาก 10 ประเทศ. รายงานการวจย สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2544. หนา 83.

DPU

90

เลอกทจะเขาหรอไมเขา Prescription Drug Coverage กได แตเมอตดสนใจไมเขาแตเปลยนใจภายหลง อาจตองเสยคาธรรมเนยมเพมเตม

เนองจาก Medicare ยงไมสามารถครอบคลมคาใชจายสขภาพของผปวยไดทกกรณ (Coverage Gap) จงมระบบประกนสขภาพเสรม เรยกวา Supplementary Insurance แบงออกไดเปน 2 ประเภท คอ Private Supplementation ของผประกนตนเอง และ Public Supplementation จาก Medicaid เชน โครงการ Qualified Medicare Beneficiary (QMB) ครอบคลมผประกนตนทมฐานะยากจน4 โดย Medicaid จะเปนผจาย Premium5, Co-payment6, และ Deductible7 เขา Medicare ใหผประกนตน

Medicaid ครอบคลมประชาชน 2 กลมใหญ คอ กลม Categorically Needy หมายถง ครอบครวทเขาได ตามเกณฑ Aid to Families with Dependent Children (AFDC), หญงตงครรภและเดกอายต ากวา 6 ปทครอบครวมรายไดต ากวา 133% ของ Federal Poverty Level (FPL), เดกอาย 6 - 9 ป ทครอบครวมรายไดต ากวา 100% ของ FPL, ผดแลเดกอายต ากวา 18 ป 4 เงนเดอนต ากวา Federal Poverty Level (FPL) และทรพยสนไมเกน 2 เทาของเกณฑส าหรบ Supplemental Security Income (SSI). 5 Premium หมายถงเบยประกน ซงเปนการรวมจายเขากองทน ตงแตเขารวมโครงการประกนสขภาพ ซงหากผประกนตนตองจายเบยประกนสง กมกมความคาดหวงสทธประโยชนสงตามไปดวย และบางครงอาจมการใชบรการเกนจ าเปน (Moral Hazard) ตวอยางเชน บรษทประกนอาจก าหนดใหผประกนตน ตองจายคาเบยประกนปละ 2,000 บาท เพอซอแผนการประกนทครอบคลมบรการฉกเฉนเพยงอยางเดยว แตหากผประกนตนตองการความครอบคลมบรการผปวยในหองพเศษ อาจตองจายคาเบยประกนปละ 3,000 บาท เปนตน. 6 Co-payment เปนการรวมจาย ณ จดบรการใหกบผใหบรการโดยตรง ซงอาจเปนการก าหนดราคาตายตว (Co-payment) หรอเปนสดสวนรอยละของคาใชจายทผใหบรการเรยกเกบ(Coinsurance) ซงในการศกษานจะใชค ารวมวา Co-payment โดยทวไปเปนการอาศยหลกการพนฐานทางเศรษฐศาสตรจลภาค(Microeconomics) วาผ ซอจะลดปรมาณการใชบรการลง (Quantity) หากตนเองตองจายคาบรการเพมขน(Price) ซงไดรบการพสจนในการศกษาวจยเกยวกบ Co-payment ในอดต เชน RAND Health Insurance Experiment ซงพบวา Co-payment มผลท าใหการใชบรการลดลง (Utilization) โดยวดจากจ านวนครงทมารบบรการผปวยนอก หรอ จ านวนวนนอนโรงพยาบาล. 7 Deductible เปนการรวมจาย ณ จดบรการ ทราคาขนตนระดบหนง เปรยบเสมอนเปนเกณฑทผประกนตนใชเปรยบเทยบวาการเจบปวยนนๆ มความรนแรงถงระดบทตองเขารบบรการสขภาพดวยสทธทมอยหรอไม ซงสามารถลดการบรการทไมจ าเปนลงได แตอาจมขอเสยในกรณทผปวยไมสามารถประเมนความรนแรงของภาวะความเจบปวยทมอยไดดมากพอ จนท าใหไดรบการรกษาทไมทนเวลา ตวอยางเชน บรษทประกนอาจก าหนดใหผปวยตองจายคาบรการขนต า 1,000 บาท เพอเขารบการตรวจรกษา ผปวยทมอาการไมรนแรงและคดวาสามารถรกษาเองได หรอ ผปวยทอาการรนแรงแตมเงนไมเพยงพอ อาจไมเขารบบรการ.

DPU

91

สวน Medicaid กลมทสองคอ Medically Needy จะมในบางรฐ8 หมายถงครอบครวทมรายไดมากกวาเกณฑทก าหนด แตมความจ าเปนทางสขภาพ กลมนจะครอบคลมหญงตงครรภจนถง 60 วนหลงคลอด, เดกอายต ากวา 18 ป, เดกแรกเกด, คนตาบอด นอกจากนบางรฐยงอาจเพมความครอบคลมไดอกตามตองการ โดยตองไดรบความเหนชอบจากรฐบาลกลางดวย เนองจากเปนผสนบสนนงบประมาณสมทบ บรการสขภาพของ Medicaid ทงสองกลม จะมรายละเอยดตางกนพอสมควร

State Children’s Health Insurance Programs (SCHIP) เปนระบบประกนสขภาพระดบรฐทครอบคลมเดกอายต ากวา 19 ป ทผปกครองมรายไดสงกวาทจะเขาโครงการ Medicaid แตไมสงมากพอทจะซอประกนสขภาพเอกชนได ในบางรฐถอเปนสวนหนงของ Medicaid บางรฐแยกออกมาจาก Medicaid และบางรฐมระบบผสม นอกจากนยงมกลมพเศษ (Special Groups) อน ๆ อกดวยคาใชจายสขภาพทสงขนเรอย ๆ จงไดมการออกมาตรการลดคาใชจายโดยการลดบรการ ในชดสทธประโยชนลงในป พ.ศ. 2510 และ พ.ศ. 2513 แตตอมาตองยกเลกเนองจากศาลตดสนวา ขดรฐธรรมนญ หลงจากนนในป พ.ศ. 2515 ไดมการออก 2 มาตรการลดคาใชจาย คอ 1) Prior Authorization คอการขออนมตกอนเขารบบรการ และ 2) Co - payment ส าหรบบรการผปวยนอก 2 ครงแรก ส าหรบผประกนตนทมรายไดหรอทรพยสนพอสมควร มาตรการท 2 น ในชวงแรก ถอเปนโครงการศกษาวจยของรฐ California ไปดวยในตว โดยมสมมตฐานวา คาใชจายทสงขน เกดจากการใชบรการมากเกนไป และการใชบรการทมากเกนไปนน สามารถลดลงได โดยวจารณญาณของผปวยในเรองการจายเงน โดยในชวงนน มผประกนตนประมาณ 30% ทตองจาย Co - payment โดยทาง Medi - Cal (California’s Medicaid) จะหก $1 ส าหรบบรการผปวยนอก และ $0.50 ส าหรบคายา ออกจากเงนทจะจายใหผใหบรการ โดยไมสนใจวาทางผใหบรการจะเกบ Co - payment จากผปวยไดหรอไม 3.1.2 ประเทศเยอรมน ระบบบรการสาธารณสขในประเทศเยอรมน เปนระบบทไดรบการยอมรบวามคณภาพและมประสทธภาพสงทสดแหงหนง ประชาชนไดรบหลกประกนวาจะไดรบบรการทางการแพทยอยางทวถง มระบบประกนสขภาพเปนตวรองรบ ประกอบดวยการประกนสขภาพตามกฎหมาย (Statutory health insurance or Sickness Funds) และการประกนสขภาพภาคเอกชน (Private health 8 Arkansas, California, Connecticut, District of Columbia, Florida, Georgia, Hawaii, Illinois, Iowa, Kansas, Kentucky, Louisiana, Maine, Maryland,Massachusetts, Michigan, Minnesota, Montana, Nebraska, New Hamshire, New Jersey, New York, North Carolina, North Dakota, Pennsylvania, Puerto Rico,Rhode Island, Tennessee, Texas, Utah, Vermont, Virginia, Washington, West Virginia, Wisconsin.

DPU

92

insurance) การประกนสขภาพตามกฎหมายเปนการประกนสขภาพภาคบงคบ กฎหมายก าหนดใหคนท างานทมรายไดไมเกนระดบทก าหนดตองเปนสมาชกของกองทนการเจบปวย (Sickness Fund) และจายเขากองทนตามสดสวนของรายไดตอเดอน ส าหรบประชาชนทมรายไดสงกวาระดบ ทกฎหมายก าหนดสามารถเลอกไปใชประกนเอกชนได ในสวนของขาราชการไมถกบงคบให เปนสมาชกโดยสามารถเลอกวาจะสมครเปนสมาชกกองทนหรอซอประกนเอกชน ท งน ผทตดสนใจซอประกนเอกชนแลวจะไมสามารถยายเขาเปนสมาชกกองทนการเจบปวยในภายหลง ขอก าหนดนเปนมาตรการปองกนไมใหเพมความเสยงกบกองทนการเจบปวยในการตองรบคนท ถกปฏเสธจากประกนเอกชน กองทนการเจบปวยนจดตงขนโดยภาคเอกชนในลกษณะองคกรอสระทไมแสวงก าไรภายใตการก ากบของรฐ อาจรวมตวกนในลกษณะของอาชพหรอตามภมล าเนา แบงเปนประเภทตาง ๆ คอกองทนทองถน กองทนบรษท กองทนชางฝมอ กองทนทดแทน และกองทน อน ๆ เนองจากหลกการของระบบประกนสขภาพของประเทศเยอรมนเปนระบบพงตนเองเปนหลก รายไดกองทนมาจากเบยประกนทจายโดยนายจางเทานน ไมไดมการอดหนนจากรฐ กองทนเหลานก าหนดชดสทธประโยชนส าหรบสมาชกและก าหนดอตราเบยประกนเองได แตตองอยภายใตเพดานทกฎหมายก าหนด กองทนท าหนาทเปนผซอบรการโดยท าความตกลงกบ ผใหบรการตาง ๆ ประเทศเยอรมนปกครองระบบสหพนธรฐ นโยบายและกฎหมายดานสาธารณสขจะ ถกก าหนดโดยรฐบาลกลางรวมกบรฐบาลของมลรฐ บทบาทหลกของกระทรวงสาธารณสข ของรฐบาลกลาง คอ การออกกฎหมายตาง ๆ เพอควบคมก ากบระบบบรการสาธารณสข รฐบาลของมลรฐมบทบาทในการใชกฎหมายตาง ๆ ทก าหนดโดยรฐบาลกลาง และออกกฎหมายลก ของตน เพอบงคบใชในมลรฐในการควบคมก ากบการด าเนนงานขององคกรอสระทไดรบ การรบรองตามกฎหมาย ด าเนนกจการโรงพยาบาลของมลรฐ จดท าแผนควบคมและพฒนาโรงพยาบาลในดานศกยภาพทงรฐและเอกชนควบคมก ากบมาตรฐานการศกษาทางการแพทย และรวมไปถงการควบคมการผลตแพทยรฐบาลทองถนรบผดชอบในการใหบรการทางดานสาธารณสขตาง ๆ เชน การควบคมปองกนโรค บรหารจดการโรงพยาบาลของทองถนเอง ใหงบสนบสนน ดานการลงทนแกโรงพยาบาล บรหารและสนบสนนดานงบประมาณแกบานพกคนชราของรฐ9

ส าหรบแหลงทมาของงบประมาณนน เอกชนเปนผรบภาระการจายคาบรการตาง ๆ ผานกองทนและประกนสขภาพเอกชน รฐสนบสนนดานการลงทนจากภาษ ภาระทางการเงนของ

9 สมฤทธ ศรธ ารงสวสด. ข. การปฏรประบบสขภาพ. กรณศกษาประเทศสหพนธสาธารณรฐเยอรมน. รายงานการวจย สถาบนวจยสาธารณสข พ.ศ. 2543.

DPU

93

ประชาชนหรอผปวย ประชาชนจายคาเบยประกนเขากองทนการเจบปวยหรอซอประกนเอกชน โดยอตราการจายเขากองทนส าหรบสมาชกภายใตการประกนสขภาพภาคบงคบจะแตกตางกน ในแตละกองทน แตตองไมต ากวาหรอเกนกวาอตราทกฎหมายก าหนด คอ รอยละ 8.5 – 16.5 ส าหรบลกจางทท างานในโรงงานหรอบรษท เบยประกนจะออกโดยนายจางและลกจางฝายละครง สวนผประกอบอาชพอสระตองจายเองทงหมด ผทวางงานไดรบความคมครองโดย Federal Labor Administration เปนผจาย 2 ใน 3 ของเบยประกน และอก 1 ใน 3 จายโดยหนวยงานสวสดการทองถน ส าหรบกรณของผเกษยณอายแลวเบยประกนจะจายโดยกองทนเกษยณ (Pension fund)10

หลกการทนาสนใจอนหนง คอ รฐธรรมนญก าหนดใหประชาชนในแตละรฐ (Länder) มสภาพความเปนอย (Living Condition) ทเสมอภาคกน โดยสขภาพ (Health) เปนองคประกอบหนง รฐบาลกลางจงไมไดมบทบาททเดนชดมากนกเกยวกบสขภาพ ในขณะทระดบประเทศมกระทรวงสขภาพโดยเฉพาะรฐ (Länder) สวนใหญกมกระทรวงทดแลสขภาพของตนเอง มกมหนาทดแลเรองแรงงานและสวสดการสงคมดวย11 3.1.2.1 ระบบประกนสขภาพ เยอรมนเปนประเทศแรกทใชระบบประกนสงคม เรยกวา Statutory Social Insurance (Bismarck) เปนระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาแบบบงคบใหผถกจางงานทมรายไดไมเกนระดบทก าหนด ตองเปนสมาชกของกองทนการเจบปวย (Sickness Fund) และตองจายเงนเขากองทนตามสดสวนรายไดตอเดอนสวนผทมรายไดสงกวาระดบทกฎหมายก าหนด สามารถเลอกประกนภาคเอกชนได แตจะไมสามารถเปลยนใจกลบมาเขาเปนสมาชก Sickness Fund ไดอก ในภายหลง ในป พ.ศ. 2542 ประเทศเยอรมน ม Sickness Fund ทงหมด 453 กองทนทไมแสวงก าไรครอบคลมประชากร 72 ลานคน และมบรษทประกนสขภาพเอกชน 52 แหง ครอบคลมประชากร 7.1 ลานคน Sickness Fund สามารถแบงออกไดเปน 7 กลม12 ทมการบรหารจดการของตนเอง จะเหนไดวาการเขาโครงการ Sickness Fund จะขนอยกบพนทอยอาศยและลกษณะงานทท า

10 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ข. หนา 16. 11 รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). เลมเดม. หนา 15 – 17. 12 1) General Regional Fund (Allegemeine Ortskrankenkassen, AOK) 17 กองทน , 2) Substitute Fund (Ersatzkassen) 13 กองทน , 3) Company-funded Funds (Betriebskrankenkassen, BKK) 359 กองทน ,4) Guild Funds (Innungskrankenkassen, IKK) 42 กองทน , 5) Farmers’ Funds (Landwirtschaftliche Krankenkassen, LKK) 20 กองทน , 6) Miners’ Fund (Bundesknappschaft) 1 กองทน , 7) Sailors’ Fund (See-Krankenkasse) 1 กองทน.”

DPU

94

Sickness Fund มอ านาจปรบเปลยนอตราการจายเบยประกนและการรวมจายไดตามกฎหมาย เพอใหสามารถครอบคลมคาใชจายทเกดขน จากขอมลป พ.ศ. 2543 ผถกจางงานทมรายไดไมเกน DM77,400 จะตองเปนสมาชก Sickness Fund แตหากมรายไดเกนกวานน จะขนอยกบความ สมครใจ ปจจบน Sickness Fund ครอบคลมประชากรประมาณ 88% สวนใหญ 74% เขาโครงการตามภาคบงคบ และ 14% เขาโครงการตามความสมครใจ สวนประกนสขภาพเอกชน ครอบคลมประชากร 9% ในขณะท 2% ของประชากรทเปนต ารวจ ทหาร ไดรบบรการสขภาพจากรฐบาล โดยไมเสยคาใชจาย และเหลอผทไมมหลกประกนใด ๆ 0.1% 3.1.2.2 การมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ การจายเบยประกนคดตามรายได ปจจบนอยทอตรา 13.5% ผจางและผถกจางรวมกนจายฝายละ 6.75% สวนผทมรายไดต ากวา DM630 ผจางจะเปนผจายเบยประกนทอตรา 10% การค านวณอตราการจายน จะคดจากผลรวมของคาใชจายสขภาพเฉลยของสมาชกใน Sickness Fund ทกกองทน หารดวยเงนรายไดจากเบยประกนทกกองทน การค านวณดวยวธน ท าใหเกดปรากฎการณผประกนตนยายออกจากกองทนทมเบยประกนมากเกนคาเฉลย ไปเปนสมาชก กบกองทนทมเบยประกนถกกวา กลมผประกนตนทยายกองทนมเหตผลหลก 58% คอเพอใหไดอตราเบยประกนทถกลง ในขณะทผทไมไดยาย ใหความส าคญกบผลประโยชนทจะไดรบมากกวาอตราเบยประกน อตราการมสวนรวมจายส าหรบบรการตาง ๆ ทงน ยกเวน ผมรายไดนอย ผวางงาน และเดกอายต ากวา 18 ป การมสวนรวมจายจะมเพดานอยท 2% ของรายไดกอนหกภาษ นอกจากน ผปวยโรคเรอรงทไดเคยจายไปแลวอยางนอย 1% ของรายไดและมพฤตกรรมการดแลสขภาพตนเองทด จะไดรบการยกเวนเชนกน ส าหรบการประกนสขภาพเอกชน มอย 52 บรษท จะมวธการคดเบยประกนตามอาย เพศ และประวตโรค ประชากร 7.1 ลานคนทอยในระบบน ประกอบดวยผทออกจาก Sickness Fund เนองจากมรายไดเกนระดบทก าหนด ผทมกจการเปนของตนเอง และเจาหนาทของรฐทยงไมมสทธรบบรการสขภาพฟร ผประกนตนในระบบน จะตองจายคาบรการสขภาพเมอเขารบบรการ แลวน าใบเสรจมาเบกเงนคนภายหลง แมวารฐบาลจะก าหนดอตราคาบรการไวแลว ในทางปฏบตผใหบรการจะคดคาบรการเกนกวานนอยางนอย ประมาณ 1.7 - 2.3 เทา เปนระดบทสงสดทจะสามารถเบกคนได13 3.1.3 ประเทศญปน ประเทศญปนมระบบประกนสขภาพภาคบงคบ เปนระบบทผกตดกบระบบความมนคงทางสงคม ระบบประกนสขภาพมสองประเภทหลก ประเภทแรก คอ ระบบประกนส าหรบลกจาง

13 ดรายละเอยดไดใน กฤษณ พงศพรฬห. เลมเดม. หนา 35 – 39.

DPU

95

(Employee-based) ประกอบดวย 2 ประเภทยอย คอ ระบบประกนสขภาพทด าเนนการโดยรฐบาล (Government-managed Health Insurance) และระบบประกนสขภาพทด าเนนการโดยเอกชน แบบไมแสวงก าไร (Society-managed Health Insurance) และประเภทท 2 คอ ระบบประกนสขภาพในชมชน (Community-based Insurance) หรอเรยกวา ระบบประกนสขภาพแหงชาต (National Health Insurance, NHI) ส าหรบประชาชนทประกอบอาชพอสระ ทงสามกลมครอบคลมประชากรใกลเคยงกนประมาณอยางละหนงในสาม เมอคนท างานเกษยณกจะออกจากระบบประกนสขภาพแบบ Employee-based insurance และยายมาสระบบประกนสขภาพแหงชาต ขนกบกองทน retired person insurance ถาอายเกน 70 ป กยายไปเขากองทน Health services for the elderly ทงสองกองทนจดอยในระบบประกนสขภาพแหงชาต ปจจบนสดสวนจ านวนผประกนตนทเปนผสงอายในระบบประกนสขภาพแหงชาตสงมาก การประกนสขภาพบรหารโดยกองทนตาง ๆ จ านวนมาก ครอบคลมประชากรกลมเปาหมายทแตกตางกน ทงน กองทนตาง ๆ ไมมการกระจายความเสยงระหวางกน กองทนมสมาชกทมอ านาจจายมากกสามารถใหสทธประโยชนมากหรอลดอตราดอกเบยประกนของตนเอง ผ ใหประกนไมไดมการท าสญญาการซอขายบรการสขภาพ กบสถานพยาบาลโดยตรง แตรฐบาลจงหวด (Prefecture government) เปนผก าหนดวาสถานพยาบาลใดจะเปนสถานพยาบาลทใหบรการกบผประกนตน โดยสถานพยาบาลเหลานมหนาทในการใหบรการตามการควบคมของรฐบาล คาบรการจะจายโดยองคกรประกน (กองทน) ผานมายงองคกรทท าหนาทในการตรวจสอบประมวลผลการเรยกเกบกอนทจะท าการจายเงนใหตอไป เนองจากมหนวยงานทเปนผใหการประกนจ านวนมาก ในขณะเดยวกนกมจ านวนมากถงเกอบสองแสนแหง ในขณะทประชาชนมอสระในการใชบรการ ดงนน จงมการจดตงองคกรใหมขนเพอท าหนาทในการตรวจสอบและค านวณใบเรยกเกบใหในลกษณะของ Clearing house มสองหนวยงาน คอ Social Insurance Medical Fee Payment Fund ดแลและใหบรการกบ Workplace - based Insurance และ Federation of National Health Insurance Association ใหบรการกบระบบประกนสขภาพแหงชาต สทธประโยชนมทงประเภทบงคบทก าหนดตามกฎหมาย และสทธประโยชนเพมเตมทกองทนแตละแหงเพมใหกบผประกน ประเภทของสทธประโยชนทก าหนดตามกฎหมาย เชน บรการทางการแพทย คายาตามใบสงยา เงนชดเชยส าหรบการเจบปวยและบาดเจบ การคลอด การดแลบตร รวมทงคาเดนทางดวย ไมครอบคลมคาหองพเศษ คาพยาบาลเฝาไข และ คาวสดทนตกรรม การคมครองรวมไปถงครอบครวของผมสทธดวย14 ระบบการประกนสขภาพ

14 สมฤทธ ศรธ ารงสวสด. ก. การปฏรประบบสขภาพ : กรณศกษาประเทศญปน. รายงานการวจย สถาบนวจยสาธารณสข พ.ศ. 2543.

DPU

96

ของญปนมแหลงทมาของงบประมาณจากลกจาง นายจาง สมทบเขากองทน และงบประมาณรฐ ผทมเงนเดอนประจ าทงภาครฐและเอกชนถกหกเบยประกนจากเงนเดอนเปนรายเดอน ลกจางและนายจางจายคนละครง อตราเบยประกนค านวณตามรายได ทงน มการแบงเงนเดอนเปนชวงเรยกวา รายไดมาตรฐาน (Standard remuneration) เปน 40 ชวง อตราเบยประกนจะเพมขนตามระดบรายไดทเพมขน ไมมการก าหนดเพดานของเบยประกนทจะตองจายอตราเบยประกนจะแตกตางกนตาม แตละกองทน แตมกฎหมายควบคมระดบของเบยประกน15 ส าหรบผประกอบอาชพอสระ อยในระบบประกนสขภาพแหงชาตด าเนนการโดยรฐบาลทองถน (Municipality government) ในการบรหารการเกบเบยประกนด าเนนการได 2 รปแบบ คอ เกบเปนเบยประกนหรอเกบเปนภาษประกนสขภาพ มเพดานและเมอใชบรการผปวยจะมสวนรวมจายประมาณรอยละ 20 มาตรการ จายคาบรการจะแบงเปน 2 สวนคอ ระดบผใหบรการปฐมภม ผใหบรการทตยภมและตตยภม ระดบปฐมภมจะจายแบบตามรายการรวมจายจากการเขารบบรการ ( Fee-for-service) แบงเปนสองสวน คอ คาบรการทางการแพทยและคายาและวสด คาบรการทางการแพทยถกก าหนดโดยกระทรวงสาธารณสขและสวสดการในลกษณะสตรคะแนนของบรการแตละประเภทและคาบรการตอหนวย คายานนมการปรบใหสอดคลองกบราคาตลาด และก าหนดราคาเฉลยบวกอกรอยละ 5 ในขณะท ผใหบรการทตยภมและตตยภมการจายคาบรการใหกบโรงพยาบาลนนเปนการจายแบบตามรายการรวมจายตามการเขารบบรการ (Fee-for-service) มการก าหนดเปนจายตามรายการ รายโรคหรอ รายหตถการ (fee schedule) มการแยกประเภทเตยงทเปนการดแลระหวางการดแลระยะเฉยบพลน (acute care) และการดแลระยะยาว (long term care) เพอใหมความชดเจนของประเภทผปวย แยกการจายยาออกจากสถานพยาบาล การค านวณคาบรการทางการแพทยนนพจารณาจากทกษะและประเภทบรการ เชน ทกษะในการใหบรการ ผาตด เทคโนโลย จ านวนบคลากร ราคาของยาและคาวสดการแพทย มการใหน าหนกส าหรบทกษะของแพทยในการค านวณอตราคาบรการทจายให เพอใหความส าคญกบคณภาพบรการ ในป พ.ศ. 2540 ไดมการทบทวนเพอหามาตรการทจะลดจ านวนวนนอนในโรงพยาบาล ในขณะนก าลงพจารณาน ากลมวนจฉยโรครวม (DRGs) มาใช16

3.1.3.1 ระบบประกนสขภาพและการมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ ระบบประกนสขภาพของประเทศมพนฐานคลายกบ Sickness Fund ของประเทศเยอรมน ดงจะเหนไดจากกฎหมาย Health Insurance Law (Kenpo-ho) ป พ.ศ. 2465 ทใหความส าคญกบผมสขภาพด เนองจากเปนก าลงส าคญตอการเพมผลผลตและการทหารของประเทศ

15 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ข. หนา 51 – 52. 16 รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). เลมเดม. หนา 17 – 20.

DPU

97

ตอมาไดมการเปลยนแปลงอกหลายครง จนมาถงกฎหมาย National Health Insurance Law ออกในป พ.ศ. 2501 และบงคบใชจรงจงในป พ.ศ. 2504 ท าใหประเทศญปนมหลกประกนสขภาพ ถวนหนามาจนถงปจจบน จากขอมลในป พ.ศ. 2539 งบประมาณหลก (84%) ทใชสนบสนนระบบประกนสขภาพของประเทศมาจากเบยประกนทจายจากผจางงาน ผถกจางงาน และรฐบาล และมการจายคาใชจายจรง (Out-of-pocket) ประมาณ 12% ประชาชนทกคนอยในระบบประกนสขภาพภาคบงคบ (Kai Hoken) จะแบงออกเปน 3 กลม คอ 1) ระบบประกนสขภาพส าหรบผถกจางงานและผพงพง (Employee’s Health Insurance) 2) ระบบประกนสขภาพส าหรบเจาของกจการ ผเกษยณอายและผพงพง (National Health Insurance, Kokuho) และ 3) ระบบประกนสขภาพส าหรบผสงอาย (Health Insurance for the Elderly, Roken) นอกจากนยงม Sickness Fund อกหลายรอยกองทน ทใหสทธประโยชนในรปเงนสดเพมเตมดวย 3.1.3.2 Employee’s Health Insurance ประกอบดวย 3 ประเภทยอย 1) Society-managed Health Insurance (Kumiai) ครอบคลมผถกจางงานในสถานประกอบการขนาดใหญ คดเปน 25.4% ของประชากร

2) Government-managed Health Insurance (Seikan) ครอบคลมผถกจางงานในสถานประกอบการขนาดกลางและเลก ครอบคลมประชากรทเหลอ 30.7% 3) Mutual Aid Associations (Kyosai Kumiai) ครอบคลมพนกงานของรฐ ครเอกชน และผพงพงคดเปน 9.2% ของประชากร อตราเบยประกน 8.5% ผปวยในระบบน หากเปนผประกนตนตองรวมจายคาบรการสขภาพ 10% ในขณะทผพงพงของผประกนตน ตองจายคาบรการผปวยใน 20% และคาบรการผปวยนอก 30%

National Health Insurance เปนระบบประกนสขภาพชมชน (Community-based Health Insurance) ครอบคลมผทไมไดประกอบอาชพในสถานประกอบการ เชน เจาของกจการ ชาวนา ผเกษยณอาย รวมทงผพงพง คดเปน 34.7% ของประชากร แมวาจะมสทธประโยชนทางสขภาพเหมอนกบ Employee’s Health Insurance แตผประกนตนในกลมนจะมสวนรวมจาย (cost sharing) ทสงกวา และไดรบสทธประโยชนในรปเงนสดทจ ากดกวา อตราการจายเบยประกนจะแตกตางกนไปตามพนทและขนอยกบรายไดและทรพยสนทมอย ผปวยในระบบนหากเปนผประกนตนตองรวมจายคาบรการสขภาพ 30% หากเปนผเกษยณอายตองจาย 20% ในขณะทผพ งพงของ ผเกษยณอายตองจายคาบรการผปวยใน 20% และคาบรการผปวยนอก 30% ส าหรบทงสองระบบขางตน ไดมการก าหนดเพดานการมสวนรวมจายคาบรการสขภาพไวท 64,000 เยนตอเดอน สามารถต าลงกวานได หากมฐานะยากจนมากหรอไดเคยจายถงระดบสงสดมาแลว 3 เดอน ใน 1 ป

DPU

98

Health Insurance for the Elderly เกดขนในป พ.ศ. 2526 เพอเปนการกระจายความเสยงทางสขภาพระหวางกองทนตาง ๆ และเพอเปนการมสวนรวมจายมากขน ผประกนตนในสองระบบแรกทมอาย 70 ปขนไป และผพการทมอาย 65 - 69 ป จะตองเขาระบบน จากขอมลในป พ.ศ. 2541 ผปวยตองจาย 500 เยนตอวน (สงสดไมเกน 2,000 เยน ตอเดอน) ส าหรบบรการผปวยนอก และ 1,100 เยนตอวน ส าหรบบรการผปวยใน เงนทไดจะเปนเงนกองทนส าหรบผสงอายโดยเฉพาะ (Pooled Fund for the Elderly) 17 3.1.4 ประเทศไตหวน ประเทศไตหวนใชระบบประกนสขภาพแหงชาตเปนแบบบงคบครอบคลมประชากรทกคนมผซอรายเดยว คาบรการจดการโรงพยาบาลถกจ ากดไวไมใหสงกวารอยละ 3.5 ของคาใชจายดานบรการสขภาพ สทธทผประกนตนไดรบการรกษาพยาบาลทงแบบผปวยนอกและผปวยใน การตรวจทางหองปฏบตการและเอกซเรย คายาตามใบสงแพทยและยาจ าหนายตาม รานขายยา (over-the-counter drug : OTC) ทจ าเปนบางสวน การท าฟน การรกษากบแพทยจน การปองกนโรค บรการเพอคดกรองโรค ไดแก การตรวจรางกาย ใหผทเสยงตอโรคเรอรงทพบบอย การดแลกอนคลอดการตดตามดแลเดกหลงคลอด และการดแลรกษาทบาน (Home care services)18 ระบบการประกนสขภาพของไตหวนมแหลงทมาของเงนงบประมาณจากการหกจากเงนเดอนของผทมรายไดรายเดอน สมทบดวยสวนของนายจาง และสมทบโดยรฐจากภาษทวไปและรายไดอน ๆ ของรฐ เชน จากการน าเงนไปลงทน เงนรายไดจากสลากรฐบาล (Social welfare lottery) และจากภาษบหรและไวน เงนทงหมดรวมเขาเปนกองทนเดยว นอกจากนนมาจาก การรวมจายคาบรการของผปวย ทงน อตราการจายคาเบยประกนสขภาพไดถกก าหนดตงแตกลางป พ.ศ. 2537 แบงอตราการจายคาเบยประกนออกเปน 6 กลม ในแตละกลมรฐจะใหเงนสมทบในอตราทแตกตางกน เชน ส าหรบกลมผยากจนและกลมทหารผานศกรฐจายใหทงหมด กลมครโรงเรยนเอกชนจายรอยละ 40 ของคาเบยประกน นายจาง (เจาของโรงเรยนเอกชน) จายรอยละ 30 รฐจะจายสมทบอกรอยละ 30 ในขณะทกลมของผทมกจการของตนเองและกลมของนกวชาชพตองจายเองทงหมดรฐไมจายเงนสมทบ เงนทเกบจากแตละกลมรวมเขาเปนกองทนเดยวโดยผปวยนอกตองจายคาลงทะเบยนผปวย (registration free) และจายคาบรการในอตราคงทเมอรกษาทโรงพยาบาลหรอคลนกในพนท และตองจายเพมเลกนอยเมอรกษาทโรงพยาบาลของศนยเขตหรอจายเพมอกจ านวน

17 กฤษณ พงศพรฬห. เลมเดม. หนา 41 – 44. 18 วชต เปานล. การปฏรประบบสขภาพ : กรณศกษาประเทศไตหวน. รายงานการวจย สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543.

DPU

99

หนงเมอเขารบการรกษาในศนยการแพทยโดยไมไดรบการรกษาตามระบบการสงตอผปวย ดงนนการไปพบแพทยแตละครงผปวยตองจายเงนตนเอง สวนผปวยในตองรวมจายรอยละ 10 - 30 ของคารกษาพยาบาล ขนกบระยะเวลาทนอนรกษาตวในโรงพยาบาลและโรคทเปน หากพก ในโรงพยาบาลนานตองจายรวมในอตราสง แตทงนไดก าหนดเพดานสงสดไววาผปวยจะจาย ไมเกนระดบทก าหนดตอครง ทนอนโรงพยาบาล และไมเกนเพดานตอปสวนทเกนกองทนประกนสขภาพจะเปนผรบผดชอบ ส าหรบผปวยในกรณทมาคลอดบตร การรกษาเพอปองกนโรค การปวยจากโรคทตองเสยคารกษาสง (Catastrophic diseases) รวมทงคนจน ทหารผานศกและครอบครว ผทอาศยบรเวณภเขาสงและบนเกาะไมตองรวมรบผดชอบคาใชจาย19 ส าหรบมาตรการจายคาบรการนน จะจายผใหบรการปฐมภมแบบสวนรวมจายโดยคดจากการรบบรการแลวสามารถเบกโดยตรงจากแผนพฒนาสขภาพของรฐ (Fee-for-service) ในขณะทผใหบรการทตยภมและตตยภมนน เดมเปนการรวมจายแบบดจากการเขารบบรการ (Fee-for-service) เชนเดยวกน ตอมาไดน าเอาระบบการจายเงนใหกบสถานบรการหลาย ๆ วธมาใชรวมกน (Multiple payment systems) ทงแบบกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) ส าหรบบางโรค (Global budget) ส าหรบการดแลรกษาโรคฟน และแบบเหมาจายรายหวส าหรบผทอาศยในเกาะ เพอเพมความคลองตวในการท างานของแพทยและลดปญหาการเพมขนของคาใชจาย20 ไตหวน มกฎหมายบงคบวา คนไตหวนทกคนตองเสยภาษ เพอพฒนาประเทศ แตถงกระนนเวลาเจบปวยกตองรวมจายดวยเชนกน21 3.1.4.1 การมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ การมสวนรวมจายของไตหวน มวตถประสงคหลกเพอกระตนใหผประกนตนไปรบบรการพนฐานทสถานบรการขนาดเลกและสงเสรมการแพทยแผนจน ในระยะแรกของโครงการมการเกบสวนรวมจายแบบพนฐาน (Basic Co-payment ) ตองเสยคาใชจายมากขนตามขนาดของสถานพยาบาลทไปรบบรการ จะไมมการเกบคายา คาตรวจวนจฉย และคารกษาเพมเตม หลงจากนนไดมการปรบขนอตราสวนรวมจายหลายครง ครงแรกในป พ.ศ. 2540 ไดเรมเกบคาบรการผปวยนอกบางอยาง คากายภาพบ าบด คายา และคาบรการเพมเตมส าหรบผทมาใชบรการผปวยนอก เกนกวา 25 ครงตอป ตอมาในป พ.ศ. 2541 ไดเพมอตราสวนรวมจายในโรงพยาบาลโรงเรยนแพทย และในป พ.ศ. 2545 ไดมการปรบเพมการเกบคาบรการตรวจทางหองปฏบตการทโรงพยาบาล 19 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ข. หนา 63 – 64. 20 รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). เลมเดม. หนา 22 – 23. 21 กฏาพล วฒนกล. “สารจากผอ านาจการศนยการศกษาตอเนองของแพทย”. หมอใหม 2555. ส านกงานเลขาธการแพทยสภา ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข. หนา 26.

DPU

100

ขนาดใหญและโรงเรยนแพทย มผลท าใหความพงพอใจของประชาชนลดลงแตกกลบดขนในเวลาตอมา 3.1.4.2 การมสวนรวมจายไดรบการยกเวนในกรณตอไปน โรคทรนแรงและโรคเรอรง (Catastrophic & Rare diseases) คลอดบตร บรการทางการแพทยในถนทรกนดาร ครอบครวรายไดนอย ทหารผานศก และเดกอายต ากวา 3 ป22 3.2 สวนรวมจายทขนอยกบระบบฐานประชากร สวนรวมจายทรฐจะเปนผรบผดชอบจายคารกษาสขภาพใหกบประชาชนภายในรฐเปนหลก โดยถอวาประชาชนเปนผเสยภาษใหรฐ รฐจ าตองจดสวสดการใหประชาชน พบวาคาใชจายดานสขภาพในรฐเหลานคอนขางสง 3.2.1 ประเทศสหราชอาณาจกร

ประเทศสหราชอาณาจกรสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาแกประชากรต งแต ป ค.ศ. 1948 รฐเปนผจายและจดบรการโดยมการบรการสขภาพแหงชาต (National Health Service, NHS) เปนองคกรหลกในการจดการประกนสขภาพและบรการโดยภาคเอกชนเปนเพยงสวนนอยและระบบเสรมทจดโดยรฐ23 ระบบบรการดานสขภาพของประเทศสหราชอาณาจกรสวนใหญเปนระบบของรฐ ใหความคมครองดานบรการทางการแพทยแกทกคน ครอบคลมทงทางดาน อายรกรรมและศลยกรรม ไมค านงถงรายไดของผมารบบรการ และไมตองเสยคาใชจายเมอไปรบบรการ เรยกวาระบบบรการสขภาพแหงชาต ในระบบบรการสขภาพแหงชาต มการจดองคกรเปนหลายระดบตงแต กระทรวงสาธารณสข รบผดชอบในเรองการจดหางบประมาณมาจากภาษและกระจายไปสพนทตาง ๆ แบงเปน 14 เขตในองกฤษ ดแลโดย Regional Health Authorities: RHA สวนในกรณของสกอตแลนด เวลส และไอรแลนดเหนอนนจะบรหารจดการโดยส านกงานแหงชาต (National Office) และม District Health Authorities (DHA) ดแลในระดบอ าเภออกทหนง นอกจากนกระทรวงสาธารณสขยงใหงบประมาณแก Family practitioner committees (FPCs) ในการด าเนนการบรการสาธารณสขแบบปฐมภม และ Special Health Authorities (SHA) รบผดชอบดานการตงราคายาและการฝกอบรม ส าหรบการคลงของระบบนน แหลงรายไดส าหรบบรการดานสขภาพทจดโดยระบบบรการสขภาพแหงชาต (National Health service) มาจากภาษ

22 กฤษณ พงศพรฬห. เลมเดม. หนา 69 – 71. 23 ธระเกยรต เจรญเศรษฐศลป. การปฏรประบบสขภาพ : กรณศกษาประเทศองกฤษ. รายงานวจย สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543.

DPU

101

ทวไป จากคายาและรายไดอนอกเลกนอย งบประมาณมการจดสรรเปนรายป การใชบรการ ทางการแพทยและโรงพยาบาลทงแผนกผปวยนอกและผปวยในไมเสยคาใชจายใด ๆ ผปวยรวมจายคายาตามใบสงยา ยาทซอเองโดยไมมใบสงยาและแวนตาไมไดครอบคลม ในขณะทการบรการภาคเอกชนมาจากการซอประกนเอกชน ตองจายเบยประกนเอง ยกเวนเดก คนชรา และผปวย บางกลม 24

ลกษณะของประเทศสหราชอาณาจกรเปนเกาะทมประชากรอาศยอย 60 ลานคน มการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนามาตงแตป พ.ศ. 2491 รฐบาลเปนทงผซอและผใหบรการ ม National Health Service (NHS) เปนองคกรหลกในการบรหารจดการตามกฎหมาย National Health Service Act พ.ศ. 2520 ประชาชนทกคนสามารถรบบรการสขภาพโดยไมเสยคาใชจาย ในระบบสขภาพของประเทศสหราชอาณาจกร ม Department of Health ท าหนาทก าหนดนโยบายสขภาพตาง ๆ รวมทงดแล National Health service (NHS) นอกจากนยงมกระทรวงอน ๆ ทเกยวของกบระบบสขภาพอก ระบบบรการสขภาพแหงชาต ไดรบการปฏรปเพอใหมประสทธภาพและใหเกดความรวมมอระหวางหนวยงานตาง ๆ ทเกยวของกบสขภาพมากขน โครงสรางปจจบน จะม Primary Care Groups (PCGs) หมายถงกลมของแพทยเวชปฏบต ทรบผดชอบสขภาพของประชาชนตงแต 50,000 ถง 250,000 คน สวนทสองคอ National Health service Trusts เปนคสญญาทมหนาทดแลการใหบรการสขภาพ ดวยอตราการเพมงบประมาณผานกลไกภาษทนอยกวาอตราการเพมคาใชจายสขภาพ

3.2.1.1 ระบบประกนสขภาพและการมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ ระบบสขภาพของประเทศองกฤษใชเงนภาษเปนแหลงงบประมาณหลก และมเงนจากระบบประกนสขภาพ (National Insurance) เพมเตมอกเลกนอย ในขณะทการมสวนรวมไดจากคายา คาตรวจทางจกษกรรม และคาบรการทนตกรรมเพยงเลกนอย ในประเทศไอรแลนดพบวาประชาชนทไมเคยตองมสวนรวมจาย สวนใหญไมเหนดวยกบการตองมสวนรวมจาย ในขณะทประชาชนทตองมสวนรวมจายอยแลวเหนดวย นอกจากนยงพบวาควรเกบคาบรการเพมหากมการผดนด25 3.2.2 ประเทศออสเตรเลย ประเทศออสเตรเลยมระบบประกนสขภาพถวนหนาภายใต Medicare ประชากรไดรบการคมครองในสทธประโยชนพนฐานตามทระบใน Medical Benefits Scheme (MBS) และ

24 รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). เลมเดม. หนา 31 – 33. 25 กฤษณ พงศพรฬห. เลมเดม. หนา 75 – 80.

DPU

102

Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) โครงสรางของระบบมการแยกระหวางผซอกบผใหบรการและมความผกพนโดยสญญา (Contractual Mode) การบรหารจดการเปนระบบกองทนเดยว คอ Medicare บรหารโดย Health Insurance Commission ทงน Medicare ท าหนาทเปนผซอบรการ จายคาบรการพนฐานแกผใหบรการไมวาจะเปนผใหบรการภาครฐหรอเอกชน ในท านองเดยวกน ผทซอประกนสขภาพเอกชนส าหรบบรการอน ๆ นอกรายการกสามารถเลอกใชบรการสขภาพทใหโดยรฐหรอเอกชนไดเชนกน เนองจากมระบบการเมองเปนแบบสหพนธรฐจงมการแบงบทบาทหนาทระหวางรฐบาลกลางกบรฐบาลของมลรฐและเขตปกครอง (State/Territory) ตาง ๆ รฐบาลกลางดแลทางดานนโยบายรวมสทธประโยชนของประชาชนทางดานยาและบรการแพทย นอกโรงพยาบาล (nursing) รวมทงดแลโรงพยาบาลรฐและโครงการสงเสรมสขภาพบางสวน ในขณะทรฐบาลของมลรฐรบผดชอบบรการสขภาพในชมชน โรงพยาบาลรฐและโครงการตาง ๆ26 ส าหรบการคลงของระบบนน ระบบการประกนสขภาพของประเทศออสเตรเลยมแหลงทมาของงบประมาณจากภาษทวไปทจดเกบโดยรฐบาลกลาง เงนทจดสรรเพอเปนคาใชจายสขภาพ ถกแบงเปน 2 กอน27 1) รฐบาลกลางจดสรรใหกบรฐบาลมลรฐและเขตปกครองตาง ๆ

2) รฐบาลกลางจดสรรใหโดยตรงแกผใหบรการ เปนคาตอบแทนการใหบรการตามสทธประโยชนในโครงการ Medicare

ทงน ในสวนภาระทางการเงนทเกดกบประชาชนหรอผปวยนน กรณการใชบรการตามสทธประโยชนพนฐาน ผปวยตองจายรวมรอยละ 15 ของการจายตามรายการ รายโรค หรอ รายหตถการ (schedule fee) ส าหรบบรการทคลนก และรอยละ 25 ส าหรบบรการผปวยนอกทโรงพยาบาล ในกรณทรบบรการทคลนกของแพทยเวชปฏบตทวไปซงเปนคสญญากบ Medicare ทยอมรบอตราการจายเงนจาก Medicare ผปวยไมตองมสวนรวมจาย ในกรณทรบบรการทคลนกของแพทยเวชปฏบตทวไปทเรยกเกบอตราเกนการจายตามรายการ รายโรค หรอรายหตถการ (Schedule fee) ผปวยตองจายสวนทเกนนนเอง มระเบยบก าหนดเพดานตอครง บรการนอกเหนอจาก Medicare Benefits Scheme ผปวยตองรบภาระเองทงหมด หรออาจซอประกนเอกชนคมครองกได สวนภาระคายาเปนแบบทมการรวมจายและการรองรบดวย safety net กลาวคอ ส าหรบผปวยทวไป ยาตามใบสงตองรวมจายในอตราคงทตอรายการยาทไมตองใชใบสงยาหาซอ

26 จเร วชาไทย. การปฏรประบบสขภาพ : กรณศกษาประเทศออสเตรเลย. รายงานการวจย. สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2542. 27 รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). เลมเดม. หนา 33 – 34.

DPU

103

ไดจากรานยาตองจายเอง ทงน ส าหรบบรการผปวยในภายใต Medicare Benefits Scheme ไมตองจายคาบรการใด ๆ รวมทงคายา28

ประเทศออสเตรเลย มประชากร 20 ลานคนสวนใหญอยในเขตเมอง ปกครองในระบบรฐบาลกลาง (Federal Government) ทม 8 มลรฐ (States) ประชากรมความหลากหลายทางวฒนธรรมสง โดยสวนใหญเปนผอพยพเขาและมคนพนเมองประมาณ 2.4% ของประชากร ประชากรมรายไดและสขภาพต ากวามาตรฐานของประเทศ 46% ของคาใชจายสขภาพจายโดยรฐบาลกลาง และ 22% จายโดยมลรฐ และมการจายคาใชจายจรง (Out-of-pocket) ประมาณ 20% สวนใหญเปนคายา บรการทนตกรรม และคาบรการทางการแพทยอน ๆ รฐบาลกลางเปนผดแลนโยบายสขภาพหลกและงบประมาณทเกยวของ ในขณะทมลรฐจะมอสระในการใหบรการสขภาพ เนองจากถอเปนเจาของโรงพยาบาลรฐ และมรฐบาลทองถน (Local Government) ทดแลเรองเกยวกบการสาธารณสขและสงแวดลอม นอกจากนยงมผใหบรการเอกชนจ านวนหนง อยางไร กตามบทบาทความรบผดชอบเกยวกบสขภาพระหวางรฐบาลระดบตาง ๆ หรอระหวางรฐกบเอกชนยงไมชดเจน เ นองจากมการแปรรปรฐวสาหกจ (Privatization) มากขนเ รอย ๆ การปรบเปลยนขนาดใหญใด ๆ ตอระบบสขภาพของประเทศ จะตองไดรบความเหนชอบจากทงรฐบาลกลางและมลรฐ

3.2.2.1 ระบบประกนสขภาพและการมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ ในป พ.ศ. 2518 มการเรมระบบประกนสขภาพ Medibank และไดกอตง Health Insurance Commission (HIC) ขนเพอบรหารจดการ ก าหนดวาผปวยอาจเลอกจายคาบรการทางการแพทยเองไปกอน แลวเบกคนได 85% ของราคากลางจาก Medibank หรอ แพทยอาจเปนผเบกเงน 85% นนเอง ผปวยไมตองเสยคาใชจายใด ๆ จะเหนไดวาแพทยจะมรายไดจากวธแรกมากกวา ในชวง 7 - 8 ปตอมา Medibank ไดรบการปรบเปลยนเปนระยะ ๆ เชน ประชาชนสามารถเลอกไดวาจะออกจากโครงการเพอไปซอประกนสขภาพเอกชน หรอ จายภาษ 2.5% เพอเปนคาเบยประกนให Medibank ตอมาท าใหเกดปญหาประชาชนขาดหลกประกนสขภาพมากขนเรอย ๆ จงไดมการ รอฟนระบบประกนสขภาพใหม เปนแบบปจจบน ใชชอวา Medicare ใชเงนภาษเปนแหลงงบประมาณหลก ใชอตรา 1.5% ของรายได ผมรายไดนอยจะไดรบการยกเวน สวนผทมรายไดสงกวาเกณฑทก าหนดแตไมไดท าประกนสขภาพเอกชนตองจายเพมอก 1% ของรายได Medicare ครอบคลมประชาชนทกคน ประชาชนชาวนวซแลนดทอยในประเทศ ตลอดจนนกทองเทยวจากประเทศทมขอตกลงรวมกน โดยหลกการผประกนตนสามารถรบบรการทงแบบผปวยนอกและ

28 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ข. หนา 32-33.

DPU

104

ผปวยในจากโรงพยาบาลของรฐไดไมตองเสยคาใชจายใด ๆ สวนการรบบรการจากทอน ๆ จะใช Medical Benefits Schedule และ Pharmaceutical Benefits Schedule เพอชวยสงเคราะหคาบรการและคายาบางอยาง ยกเวนบรการบางอยาง เชน การท าเดกหลอดแกว (IVF : in vitro fertilization) ศลยกรรมตกแตง บรการทนตกรรมและการแพทยทางเลอกจากภาคเอกชน29 3.2.3 ประเทศนวซแลนด

ประเทศนวซแลนดมระบบประกนสขภาพทครอบคลมประชากรทงหมด ระบบบรการสขภาพ ภาพรวมยงถอวาเปนระบบบรการสขภาพของรฐ และบรหารโดยองคกรเดยว คอ Health Funding Authority (HFA) ภายใตกระทรวงสขภาพ ท าหนาทเปนผซอบรการรายเดยว (single payer) จะท าสญญาซอกบผใหบรการทงภาครฐและภาคเอกชน รฐมบทบาทหลกในการดแลดานสขภาพ ทงนการก าหนดสทธประโยชนในการไดรบบรการตาง ๆ ส าหรบประชากรไวอยางชดเจน ครอบคลมดานตาง ๆ ดงน 1) บรการสาธารณสข 2) บรการสขภาพระดบปฐมภม รวมถงแพทย เวชปฏบตทวไป บรการอบตเหต และฉกเฉน การวางแผนครอบครว การใหวคซน การคดกรองมะเรงปากมดลก การรกษาโรคทตดตอทางเพศสมพนธ รวมทงการเยยมบานเพอดแลเดกและผปวย 3) บรการวนจฉยโรคเบองตนการจายยา รวมทงบรการสนบสนนอน ๆ สามารถมไดจากการสงตอของแพทยเวชปฏบตทวไป 4) บรการดแลตงครรภและการคลอด 5) บรการทนตกรรม เปนบรการการปองกน การใหสขศกษา รวมทงการอดฟน ใหบรการแกเดกในโรงเรยน ผใหญโดยไมตองเสยคาใชจาย 6) บรการทตยภม ตตยภม และบรการผาตด 7) บรการดานจตเวช 8) บรการส าหรบ ผทพพลภาพ 30 แหลงงบประมาณหลกของคาใชจายดานสขภาพคอไดมาจากรฐ ใชภาษประชาชน ในการสนบสนนสวนทเหลอมาจากเงนทบคคลจายสมทบและสวนของประกนสขภาพเอกชน

สวนรวมจายในการเขารบบรการสาธารณสข ผปวยใชบรการฟรในสวนของการปองกนโรค สงเสรมสขภาพ การดแลหญงมครรภและการคลอด บรการทนตกรรมปองกน จตเวช บ าบดยาเสพตด และบรการผปวยนอกของโรงพยาบาล ผปวยตองจายคาบรการเวชปฏบตทวไปตามระดบรายไดของผปวย หากมสวนตางของคาบรการทใหผบรการเรยกเกบกบคาบรการท จายตามระดบรายไดผ รบผดชอบคาใชจายในสวนนคอ รฐบาลจะเปนผ จายในสวนนแทน นอกจากน รฐยงอดหนนใหกบผปวยบางกลม เชน ผมรายไดนอยและเดกเปนอตรารายครง ผปวย

29 กฤษณ พงศพรฬห. เลมเดม. หนา 25. 30 สงวน นตยารมพงศ. (2543). การปฏรประบบสขภาพในประเทศนวซแลนด. รายงานการวจยสถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ.2543.

DPU

105

ตองรวมจายคายาตามจ านวนรายการยา มเพดานคาใชจายตอปก าหนดไวรฐรบผดชอบเมอผปวยจายเกนเพดาน และอตราการรวมจายเพมขนตามรายไดของผปวยแตไมเกนเพดานทตองจายตอป31 3.3 สวนรวมจายทขนอยกบระบบฐานการจางงานและระบบรฐบาลดแล สวนรวมจายทผสมระหวางประกนสงคม และรฐมสวนรบผดชอบรวม โดยรฐจะมสวนรวมจายให ในระบบประกนสงคมหรอทเรยกวาระบบไตรภาค (นายจาง ลกจาง รฐ) ระบบสวสดการขาราชการ และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต 3.3.1 ประเทศเกาหลใต ประเทศเกาหลใตมระบบประกนสขภาพถวนหนาภาคบงคบ โดยชดสทธประโยชน มลกษณะจ ากดเบยประกนก าหนดในอตราต า บรการทครอบคลมชดสทธประโยชน เชน บรการผปวยนอกบรการในโรงพยาบาล บรการอนามยแมและเดก คาเคลอนยายผปวยและยา (ทงทมใบสงยาและไมมใบสงยา) และการแพทยแผนตะวนออก เปนตน ระบบประกนสขภาพบรหารโดยกองทนจ านวนมาก ดแลกลมประชากรเปาหมายแตกตางกน คอ 1) กลมผใชแรงงาน ในภาคอตสาหกรรม อยภายใตการจดบรการของ Employees’ Health Insurance Societies 2) กลมพนกงานของรฐและคร อยภายใตการด าเนนงานของ Korea Medical Insurance corporation และ 3) กลมบคคลทไมมรายไดประจ า (รอยละ 49 ของประชากร) อยภายใตการดแลของ Rural and Urban Health Insurance Societies32

ในป พ.ศ. 2541 ไดมการรวมกองทนประกนสขภาพส าหรบกลมบคคลทไมมรายไดประจ าเขาเปนกองทนเดยวกน และรวมเขากบประกนสขภาพของกลมขาราชการและครโรงเรยนเอกชนเปน National Health Insurance Corporation ทงหมดอยภายใตการดแลของ National Federation of Medical Insurance และในทสดรฐบาลเกาหลไดก าหนดใหมการรวมกองทนประกนสขภาพอกครงใหเหลอเพยงกองทนเดยวในเดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2543

ประชาชนไมไดสทธเลอกกองทน ไมมการแขงขนระหวางกองทน ขณะเดยวกนกองทนเหลานกไมมสทธเลอกท าสญญากบผใหบรการเอง เนองจากเปนบทบาทหนาทของ National Federation of Health Insurance ดงนน กองทนเหลานจงท าหนาทเพยงแคเปนตวกลางทพกเงนกอนทจะจายใหกบผใหบรการและสถานพยาบาลเทานน นอกจากนนยงมประชาชนอก

31 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ข. หนา 41 – 43. 32 สมฤทธ ศรธ ารงสวสด. ค. การปฏรประบบสขภาพ: กรณศกษาประเทศสาธารณรฐเกาหล. รายงานการวจย สถาบนวจยสาธารณสข พ.ศ. 2543.

DPU

106

ประมาณรอยละ 3.6 ทมฐานะยากจนอยภายใตการดแลของ Medical Aid Program ไดรบการสนบสนนงบประมาณจากรฐบาล33

ระบบการประกนสขภาพของเกาหลใตมแหลงทมาของงบประมาณจาก 3 แหลง ทส าคญคอ บคคลจายเบยประกนและรวมจายคาบรการ นายจางสมทบคาเบยประกน และรฐใชเงนภาษสนบสนนกองทนและจายในโครงการชวยเหลอผยากจน ทงน ประชาชนหรอผปวยมภาระทางการเงน เบยประกนจายตามสดสวนของเงนเดอน รอยละ 3.24 ส าหรบลกจางในบรษทเอกชน และรอยละ 3.8 ส าหรบกลมขาราชการและคร ทงน นายจางและลกจางตองจายคนละครง (นายจางครออกรอยละ 30) ส าหรบในกลมประชาชนทไมมรายไดประจ าค านวณอตราดอกเบยประกนจากรายไดทรพยสนและขนาดของครวเรอน รฐบาลชวยสนบสนนสมทบงบประมาณ รอยละ 30 ของรายจายทงหมด ในสวนของผปวยในนน ตองมสวนรวมจายรอยละ 20 ของคาบรการ ผปวยนอก มสวนรวมจายตามประเภทบรการ ระดบของโรงพยาบาลและขนาดของคาใชจาย ตงแตรอยละ 30.55 เปนตนไป นอกจากนน ยงตองจายคาธรรมเนยมการสงยาของแพทยและมสวนรวมจายส าหรบคายาดวย และหากเปนรายการทไมครอบคลมในระบบประกนสขภาพประชาชนกตองจายเอง ส าหรบมาตรการจายคาบรการนน ทงผใหบรการระดบปฐมภม ผใหบรการ ทตยภม และ ตตยภมจะไดรบคาบรการแบบรวมจายตามการเขารบบรการ( Fee-for-service) ตามรายการบญชราคาบรการตาง ๆ ทก าหนดโดยรฐบาล34 3.3.1.1 ระบบประกนสขภาพและการมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ ประเทศเกาหลใตไดออก Medical Insurance Act ตงแตป พ.ศ. 2506 ตอมาในป พ.ศ. 2520 กไดเรมโครงการประกนสขภาพส าหรบสถานประกอบการทมลกจางมากกวา 500 คน และในอก 2 ปถดมาไดขยายความครอบคลมไปยงสถานประกอบการทมลกจางมากกวา 300 คน จนสามารถสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาไดในป พ.ศ. 2532 ตอมาในป พ.ศ. 2543 ไดกอตง National Health Insurance Corporation (NHIC) โดยการควบรวมระบบประกนสขภาพยอย ๆทงหมดไวทเดยว (Single Insurer) และม Health Insurance Review Agency (HIRA) ท าหนาททบทวนการเบกคาใชจายจากผใหบรการวามความเหมาะสมมากนอยเพยงใด กองทนทใชบรหารจดการ คอ เงนเบยประกน (Premium) จากสามสวน คอ ผจาง ผถกจาง และเงนสมทบจากรฐบาล

33 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ข. หนา 58 – 59. 34 รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). เลมเดม. หนา 20 – 21.

DPU

107

ผประกนตนแบงเปน 2 ประเภท คอ 1) ผถกจางในภาครฐและเอกชน (Employee in Private Sector & Government/Private School Employee) และ 2) เจาของกจการในเมองและชนบท (Self-employed Insured in Urban and Rural Areas) ในป 2548 ประชาชน 47 ลานคน (96.4%) ไดรบหลกประกนสขภาพจากโครงการ National Health Insurance (NHI) ในขณะทผมรายไดนอยอกกวา 1.7 ลานคน (3.6%) ไดรบความคมครองในโครงการ Medical Aid Program คอไดรบการสนบสนนจากรฐ ผประกนตนประเภทท 1 จะใชเงนเดอนเปนฐานในการค านวณ สวนผประกนตนประเภทท 2 จะมสตรในการค านวณ Contribution Points ตามรายไดและมลคาทรพยสนทมอยแลวคณกบ Value per point แลวรฐบาลจะรบผดชอบครงหนงของจ านวนเงนทค านวณได สวนทเหลอจะสงเรยกเกบจากผประกนตน เงนสมทบทรฐบาลน ามาใช สวนหนงมาจากภาษทวไป (General Taxation) และอกสวนหนงมาจากภาษบหร (Tobacco Tax) ไดชวยท าใหสถานการณทางการเงนดขนมากเมอเทยบกบกอนป พ.ศ. 2545 ในสวนของชดสทธประโยชน (Benefit Package) ประกอบดวย ประโยชนดานการใชบรการ (Service Benefits) และประโยชนดานตวเงน (Cash Benefits) ประโยชนดานการใชบรการ (Service Benefit ) ครอบคลมคาใชจายทกประเภทตลอดกระบวนการรกษา ตงแตคาตรวจวนจฉย คาตรวจทางหองปฏบตการ วสดทางการแพทย คารกษา คาผาตด คาใชจายในการสงเสรมและปองกนโรค คากายภาพบ าบด รวมทงคาเดนทาง ทงนยกเวนบรการทไมจ าเปน เชน การเสรมความงาม สวน Cash Benefits เปนผลประโยชนทผประกนตนจะไดรบในรปเงนสด ไดแก 1) การเบกคารกษาคนทไดส ารองจายไปกอนเมอเกดกรณฉกเฉน 2) คาฌาปนกจศพ (250,000 won) 3) การเบกคนเงนสวนรวมจายหากไดจายไปเกน 1,200,000 won ใน 30 วน 4) การก าหนดเพดานสวนรวมจายโดยหากผประกนตนไดจายสวนรวมจายไปเกน 3,000,000 won ใน 6 เดอน จะไดการยกเวนไมตองจายสวนรวมจายอกตอไป 5) การเบกคนคาอปกรณส าหรบผพการได 80%

สวนรวมจายของบรการผปวยนอกมอตราแตกตางกนไปขนอยกบประเภทและทตงของสถานพยาบาล เพอจงใจใหใชบรการทสถานบรการขนาดเลกกอน ตวอยาง การใชบรการทคลนกผประกนตนทอายนอยกวา 65 ป ตองจายคาบรการ 3,000 won ผสงอายจาย 1,500 won ในกรณทคาใชจายไมเกน 15,000 won แตหากเกนกวานน ผประกนตนตองจาย 30% แตหากเปนทโรงพยาบาลอตราสวนรวมจายจะเพมขนตามล าดบ สวนบรการผปวยใน ผประกนตนตองจายอตราคงท 20% ส าหรบบรการตรวจสขภาพและคดกรองโรคเรอรง ผประกนไมตองเสยคาใชจาย ใด ๆ สวนบรการตรวจคดกรองโรคมะเรง 5 ชนด จะมระบบสวนรวมจายเฉพาะ National Health Insurance Corporation (NHIC) จะจาย 80% และผประกนตนจาย 20% ส าหรบการตรวจคดกรองมะเรงกระเพาะอาหาร มะเรงล าไสใหญ มะเรงเตานม และมะเรงตบ แตหากเปนมะเรงปากมดลก

DPU

108

ผประกนตนสามารถรบบรการไดฟร บรการทไมฉกเฉนและไมจ าเปน จะไมไดรบความครอบคลมตามสทธประโยชน35 3.3.2 ประเทศสงคโปร ประเทศสงคโปรมระบบการสรางหลกประกนสขภาพทวหนาภาคบงคบ มระบบการคลงทเปนเงนออมส าหรบบคคลและครอบครว (Medical Saving) เสรมดวย safety net ส าหรบคาใชจายรกษาพยาบาลบคคลในระดบสงและส าหรบผยากไรในสงคม ผานระบบกองทนทมวตถประสงคตางกนแตเสรมกน 3 กองทน คอ (1) Medisave (2) Medishield และ (3) Medifund กองทนเหลานบรหารโดยรฐบาล ลกษณะพเศษ คอ กองทน Medisave เปนกองทนทบรหารรวม แตเปนบญชบคคลใชส าหรบจายบรการสขภาพของบคคลและครอบครว นอกจากนรฐเปน ผจดบรการปองกนโรคและสงเสรมสขภาพจ านวนมากใหเปนบรการฟร 36

ระบบ Medisave สงคโปรไดสรางขนเพอใหประชาชนไวใชจายเมอเจบปวยจนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มการด าเนนการในรปของเงนออมสวนบคคล ก าหนดใหประชาชนสงคโปร ทมงานท าหรอท างานอาชพอสระไดมบญชเงนออมเพอใชจายดานสขภาพเปนของตนเองและครอบครวและตองหกเงนสบญช Medisave การจายเงนเขาสบญชเงนออม Medisave จะหยดเมอมการสะสมเงนเขาบญชถงระดบทก าหนด

ระบบ Medisave ยนอยบนหลกการของการชวยเหลอตนเองและความรบผดชอบ ตอตวเองและครอบครว ระบบจงถกออกแบบมาเพอเปนการสงเสรมใหประชาชนรกษาสขภาพพลานามย และปองกนการใชบรการทางการแพทยเกนความจ าเปน รฐจะอดหนนคาใชจายในการรกษาพยาบาลในรปแบบของสดสวนคาใชจายทผปวยจายเองและรฐตองจายอดหนน เชน หากผปวยเขารกษาตวในโรงพยาบาลของรฐระดบ C รฐจะใหการอดหนนถงรอยละ 80 ของคาใชจายและใหผปวยจายเองรอยละ 20 และรฐจะลดการอดหนนในกรณผปวยเขารกษาในโรงพยาบาลระดบทสงกวา และไมอดหนนในกรณผปวยเขารกษาในโรงพยาบาลของรฐระดบ A และโรงพยาบาลเอกชน รวมถงการเบกเงนจากบญชเงนออม Medisave นยงมเพดานควบคมอกไมใหเบกเกนกวาทก าหนดไว

นอกจากระบบ Medisave ทเนนใหประชาชนมเงนฝากเปนของสวนตวแลว สงคโปรยงสรางระบบรองรบส าหรบคาใชจายทางการแพทยทสงมาก เรยกวา Medishield มลกษณะเปนระบบ

35 กฤษณ พงศพรฬห. เลมเดม. หนา 53 – 59. 36 สพตรา ศรวนชชากร. (2543). การปฏรประบบสขภาพในประเทศสงคโปร. รายงานการวจย สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543.

DPU

109

ประกนสขภาพแบบสมครใจ ใหประชาชนจายสมทบเขากองทนทกป ระบบนจะท าตวเปนเสมอนระบบประกนสขภาพเอกชนทเกบเบยประกนต า และจะจายคาใชจายในการรกษาพยาบาลตอจากกองทน Medisave แตการจายคารกษานจะเรมจายเมอผปวยจายเงนเปนคารกษาพยาบาลเอง (deductible) จากการทเบกเกนเพดานท Medisave ก าหนด นอกจากระบบประกนสขภาพทงสองแลว สงคโปรยงไดจดตงระบบประกนสขภาพขนสดทายเรยกวา Medifund เปนกองทนทมไวส าหรบผยากจน หรอผทไมมความสามารถจะจายคารกษาพยาบาล37 ประเทศสงคโปรก าหนดใหมสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ เพราะเชอวาเปนวธเดยวทจะท าใหคนจะหนมาดแลสขภาพตวเอง เพราะเจบมาก ปวยบอย กตองรวมจายทกครง38

ส าหรบการคลงของระบบนน ระบบ Medisave และ Medishield หกจากรายไดบคคล และเงนสมทบจากนายจาง ประชาชนแตละคนถกหกประมาณรอยละ 6 - 8 ของเงนเดอนเขาบญช Medisave (อตราเพมขนเมออายเพมขน มการก าหนดมลคาขนต าและเพดาน) ในขณะท Medifund นนจายจากเงนภาษ ทงน การใชบรการปฐมภม ผปวยรบผดชอบคาบรการเอง และบรการโรงพยาบาลมการก าหนดเพดานคาบรการทเบกได ผปวยทใชบรการพนฐานทก าหนดไมตอง รวมจาย แตถาเลอกบรการโรงพยาบาลเอกชน หรอโรงพยาบาลรฐทเปนหอผปวยระดบพเศษตองรวมจายคาบรการผปวยในสวนทเกนดวย มาตรการจายคาบรการทงผใหบรการปฐมภม ผใหบรการทตยภม และตตยภมจะจายเปนระบบรวมจายตามการเขารบบรการ (Fee-for-service) โดยรฐก าหนดอตราคาบรการตางกนในแตละระดบ และอดหนนกรณรายรบโรงพยาบาลต ากวาทตงไว โดยการชดเชยตามรายการ (subvention piece rate) และอดหนนใหถงเพดาน (revenue cap)39

ส าหรบระบบประกนสขภาพเอกชนในประเทศสงคโปรนนมสดสวนไมมากนก แมวารฐจะสนบสนนใหเอกชนเขามามบทบาทในการใหบรการทางสขภาพ ระบบประกนสขภาพเอกชนจะเปนระบบ Managed care ระบบนจะเนนใหประชาชาชนไปใชบรการขนปฐมภมในคลนกและใชระบบการสงตอไปใชบรการชนสงตอไป การจายคาตอบแทนใหแพทยเปนแบบเหมาจาย ในสวนของประเทศสงคโปรเปนประเทศขนาดเลก มประชากรเพยง 4 ลานคน แตมเศรษฐกจทเจรญ ประชาชนมรายไดและการศกษาสง ไดรบการจดใหเปนประเทศทมระบบสขภาพทมประสทธภาพมากทสดแหงหนง เนองจากใชหลกการทวา ประชาชนแตละคนมหนาทรบผดชอบดแลสขภาพและคาใชจายดานสขภาพของตนเอง ระบบประกนสขภาพประเภทตาง ๆ (Medisave

37 รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). หนา 25 – 27. 38 กฏาพล วฒนกล. เลมเดม. หนา 26. 39 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ข. หนา 70 – 71.

DPU

110

MediShield, Medifund และ ElderShield40) เปนเพยงการ “ชวย” ลดภาระคาใชจายสขภาพของประชาชนเทานน

บรการผปวยในโรงพยาบาล แบงออกเปนระดบตาง ๆ คอ A, B1, B2 และC เปรยบเสมอนหอผปวยพเศษ ปานกลาง และสามญตามล าดบ หลกการทวไปคอผปวยจะตองจายเงนเพมหากตองการรบบรการในระดบทสงขน จะมการก าหนดราคาของบรการระดบตาง ๆ ส าหรบโรคแตละโรคอยางชดเจน การก าหนดราคาคาบรการระดบตาง ๆ ส าหรบการผาตดไสตงปกต การก าหนดราคาดวยวธน ท าใหผปวยสามารถเลอกรบบรการไดตามอยางอสระ ตามก าลงความสามารถในการจายของตนเอง ทงนอนมานวาคณภาพการดแลรกษาโรคเดยวกนของแตละแหง ไมแตกตางกนมากนก 3.3.2.1 ระบบประกนสขภาพและการมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ 1) Medisave เกดขนตงแต ป พ.ศ. 2527 เปนระบบการบงคบใหประชาชนกนเงนเดอนสวนหนงไวในบญชธนาคารของตนเอง (Ordinary Account) เพอไวส าหรบใชเปนคารกษาพยาบาลทอาจเกดขนในอนาคต จ านวนเงนทเกน $33,500 ส าหรบผทอายไมเกน 55 ป จะถกน าไป ไวใน Special Account สวนผทอาย 55 ปขนไป จะถกน าไปไวใน Retirement Account จนเมอมยอดเงนถงระดบหนง สวนทเกนกจะน ากลบมาไวท Ordinary Account นอกจากน ผทมอายครบ 55 ป มหนาทรกษายอดเงนขนต าในบญชไวท $28,500 และสามารถถอนเงนสวนเกนมาใชได เนองจากเงนดงกลาวไมไดน ามาสรางเปนกองทนประกนสขภาพทสวนกลาง จงไมอาจถอไดวาเปนระบบประกนสขภาพทแทจรง และประชาชนสามารถเขารบบรการทสถานพยาบาลไดทกแหง ทไดรบการรบรองจากโครงการ Medisave หากมการรบเขาไวในโรงพยาบาล จะเรมจากการประมาณคาใชจาย (financial counseling session) แลวเทยบกบยอดเงนทมอยในบญช Medisave ของผปวย เพอสรปวาผปวยตองจายเงนเพมเทาใดโดยทางผปวยจะตองเซนมอบฉนทะให ทางโครงการ Medisave ตดเงนในบญชมาจายคาบรการทางการแพทยทโรงพยาบาลเรยกเกบ นอกจากน เพอเปนการปองกนไมใหเงนหมดกอนเวลาอนควร ยงมการก าหนด Withdrawal Limit มากพอทจะครอบคลมคาใชจายส าหรบการรกษาระดบ B2 และ C ได ในขณะทระดบ A และ B1 ผปวยตองเสยเงนเพมเอง 2) MediShield เกดขนในป 2533 เปนระบบประกนสขภาพ (Health Insurance) ส าหรบโรคทมคาใชจายสงครอบคลมการรกษาทระดบ B2 และ C ประชาชนสามารถน าเงน Medisave ของตนเอง

40 การประกนภยเพอดแลคนชรา.

DPU

111

มาจายคาเบยประกนได ประชาชนสามารถเลอกทจะออกจากโครงการไดตามความสมครใจ เมอมการรกษาเกดขน ผปวยจะตองจายเบองตน $1,500 ส าหรบระดบ B2 และ $1,000 ส าหรบระดบ C คาใชจายทเหลอ 80 - 90% จะจายโดย MediShield ทมการก าหนดเพดานไว

อยางไรกตาม MediShield ไมครอบคลมโรครนแรงทเกดขนและไดรบการรกษาในชวง 12 เดอนกอนเขารวมโครงการ ศลยกรรมตกแตง ความพการแตก าเนด และโรคทางจตเวช 3) Medifund

เกดขนในป 2536 กองทนนเปนกองทนเงนบรจาคเพอชวยเหลอผปวยทยากจน ยากไร หรอบคคลทสงคมควรชวยเหลอทไมสามารถจายคาบรการแมกระทงระดบ B2 หรอ C ได ผปวยทมความจ าเปนตองใช จะด าเนนการผานคณะกรรมการของโรงพยาบาลทท าการดแลรกษา โดยจะพจารณาเปนราย ๆ ไป โดยผปวยทเคยจายคาเบยประกน MediSave หรอ MediShield จะไดรบสทธพเศษมากกวา 4) Eldershield เกดขนในป 2545 เปนระบบประกนสขภาพส าหรบการดแลผพการ (severe disability) การจายเงนชวยเหลอรายเดอน ครอบคลมประชาชนทอยในโครงการ MediSave ทอาย 40 ปขนไปโดยอตโนมตโดยจะมการจาย 2 ประเภท คอ ElderShield300 ($300 ตอเดอน เปนเวลา 60 เดอน) และ ElderShield400 ($400 ตอเดอน เปนเวลา 72 เดอน) 41 3.3.3 ประเทศไทย

ในประเทศไทย บคคลทมสทธไดรบความคมครองภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาจะตองเปนบคคลทมสญชาตไทย มเลขประจ าตวประชาชน 13 หลกตามกฎหมาย มขอมลอยในฐานขอมลประชากรของส านกบรหารการทะเบยนกระทรวงมหาดไทย และจะตองเปนบคคลทยงไมมสทธในหลกประกนสขภาพอนใดทรฐจดให 3.3.3.1 ประเทศไทยมระบบประกนสขภาพหลก ๆ แบงออกเปน 4 ระบบ ระบบสขภาพของประเทศไทยไดมการเปลยนแปลงหลงจากทรฐบาลไดเรมใชนโยบาย 30 บาทรกษาทกโรคเนองจากมการเปลยนแปลงระบบบรหารจดการโดยเฉพาะการจดการทาง ดานวธการจายบรการสขภาพส าหรบประชากรสวนใหญของประเทศ 1) 30 บาทรกษาทกโรค เปนระบบทใหญทสดการบรหารจดการ บรหารจดการโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและผ เสยภาษเปนผ รบผดชอบคาใชจายครอบคลมบคคลทไมมสทธประกนสงคมและสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

41 กฤษณ พงศพรฬห. เลมเดม. หนา 49 - 52.

DPU

112

2) ประกนสงคม มขนเพอสรางหลกประกนสขภาพใหกบลกจางธรกจเอกชน รบผดชอบคาใชจายรวมกนโดยตวลกจาง นายจาง และผเสยภาษ บรหารงานโดยส านกงานประกนสงคม 3) สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ มขนเพอสรางหลกประกนใหกบขาราชการซงเปนลกจางของรฐและครอบครว รฐบาลซงเปนนายจางใชเงนภาษจายใหเปนสวสดการ บรหารโดยกรมบญชกลาง 4) ประกนเอกชน เปนระบบสมครใจผ ทตองการไดสทธประโยชนตามขอเสนอของบรษทประกน บรษทประกนเอกชนแตละแหงเปนผบรหาร 3.3.3.2 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 1) เปนการประกนสทธของประชาชนตามกฎหมายรฐธรรมนญ 2) เปนหนาทของรฐทตองจดและสงเสรมการสาธารณสขใหแกประชาชน 3) เปนการแกปญหาเรองความซ าซอนของงานระบบประกบสขภาพในอดต 4) เปนการลดคาใชจายทางดานสขภาพดวยระบบงานใหมทมประสทธภาพ 3.3.3.3 สทธของประชาชนตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 1) สทธการเขารบบรการสาธารณสขทไดมาตรฐานและมคณภาพ 2) สทธเลอกหนวยบรการประจ าตวทมมาตรฐาน และสะดวกในการเขารบบรการ 3) สทธไดรบบรการสาธารณสขในกรณฉกเฉนทสถานพยาบาลอน ๆ ไดนอกเหนอจากบรการทคงทะเบยน เปนหนวยบรการประจ าตว 4) สทธทไดรบการรองเรยนเมอไดรบบรการสาธารณสขทไมไดมาตรฐาน หรอ เกดความเสยหายจากการเขารบบรการสาธารณสข 5) สทธไดรบความชวยเหลอเยยวยาเมอมความเสยหายจากการเขารบบรการสาธารณสข 6) สทธในการมสวนรวมในการพฒนาระบบประกนสขภาพ ทงการก าหนดนโยบาย การจดสรร การประเมน การบรหารหลกประกนสขภาพทองถน 7) ผยากไรมสทธไดรบบรการสาธารณสขโดยไมเสยคาใชจาย และบคคลใดมสทธในการเขารบบรการสาธารณสขตามหลกเกณฑการไดรบสวสดการหรอตามสทธทเคยไดรบกอนมพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ใหการใชสทธเปนไปตามหลกเกณฑเดม เชน ผพการ 3.3.3.4 ชดสทธประโยชนหลก (core package) ของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

DPU

113

1) ชดสทธประโยชนหลกของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตจะประกอบดวยบรการพนฐานโดยอางองชดสทธประโยชนของโครงการประกนสงคม เพมเตมดวยบรการสงเสรมสขภาพและการควบคมปองกนโรค ทเปนบรการสวนบคคลและครอบครว (personal and family preventive and promotive services) รวมทงบรการการแพทยทางเลอกท ผานการรบรองการใชบรการนอกเหนอจากชดสทธประโยชนหลกนประชาชนหรอ/และนายจาง (กรณทเปนลกจางของ สถานประกอบการ) จะตองรบผดชอบคาใชจายทเกดขนเอง 2) บรการสงเสรมสขภาพและการควบคมปองกนโรคทเปนบรการสวนบคคลและครอบครว จะครอบคลมทงบรการในสถานพยาบาล และการจดบรการในชมชน เชน การเยยมบาน การดแลผปวยทบาน ฯลฯ 3) บรการสงเสรมสขภาพและการควบคมปองกนโรคทเปนบรการส าหรบชมชนและกลมเปาหมายเฉพาะตาง ๆ เชน ผตดยาเสพตด ฯลฯ การด าเนนงานกรณทมการระบาดของโรค การบ าบดและฟนฟผตดยาเสพตด สารเสพตด การรณรงคเพอควบคมโรคเอดส ฯลฯ จะไมรวมอยในชดสทธประโยชนหลก 3.3.3.5 ระบบบรการสขภาพภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต 1) หนวยบรการระดบตน หรอ เครอขายของหนวยบรการระดบตน ทจะรบขนทะเบยนประชาชนได จะตองสามารถใหบรการแบบผสมผสานทงการรกษาพยาบาล การสงเสรมสขภาพ การควบคมปองกนโรคและการฟนฟสภาพ ทงบรการภายในและภายนอกสถานพยาบาล โดยมแพทยอยางนอย 1 คนรวมกบบคลากรอน ๆ เปนผใหบรการ ปจจบนสถานพยาบาลทประชาชนจะสามารถเลอกขนทะเบยนได คอ โรงพยาบาลชมชน ศนยบรการสาธารณสขของเทศบาลและศนยแพทยชมชน (ทมแพทยปฏบตงานประจ า) โรงพยาบาลและคลนกเอกชน (ทมแพทยปฏบตงานเตมเวลา) 2) โรงพยาบาลสามารถเปนผใหบรการระดบตนและรบขนทะเบยนประชาชนได ทงนตองจดระบบทจะสามารถใหบรการแบบผสมผสานตามเงอนไขทก าหนด 3) เพอใหสามารถด าเนนการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาไดภายในเงอนไขเวลาทก าหนดใหถอวาโรงพยาบาลของรฐทงหมด ไดมาตรฐานการใหบรการไปกอน ส าหรบสถานพยาบาลภาคเอกชนตองผานการประเมนมาตรฐานเบองตนกอนเขารวมใหบรการ 4) สถานพยาบาลของภาคเอกชนทจะเขารวมใหบรการ กรณทเปนหนวยบรการระดบตน เชน คลนก จะตองมคณสมบต และสามารถรบขนทะเบยนประชาชนไดเฉพาะในอ าเภอทตงและอ าเภอใกลเคยงทตดกน กรณโรงพยาบาลเอกชนจะจดบรการระดบตนได ตองมการจดระบบทจะสามารถใหบรการแบบผสมผสานตามเงอนไขทก าหนด

DPU

114

3.3.3.6 การเกบคาธรรมเนยมสวนรวมจาย 30 บาท (co-payment) จะเรยกเกบสวนรวมจาย 30 บาทตอครงของการไปรบบรการทางการแพทย และยกเวนให “ผยากไร” และ “บคคลทแสดงความประสงคไมจายคาบรการ” ไมตองเสยคาใชจายเมอเขารบการบรการสาธารณสข42 1) สทธประโยชนทไดรบจากการรวมจาย 30 บาท ไดรบบรการทมคณภาพและไดมาตรฐาน เชน 1.1) ตรวจรกษาทกโรค 1.2) ผาตดทกโรค ท าคลอดรวมไมเกน 2 ครง กรณทบตรมชวตอย ท าหมน ฉดวคซนและเซรมปองกนโรคทวไป 1.3) อวยวะเทยมหรออปกรณทใชในการบ าบดโรค รวมทงคาซอมแซม ยกเวนอวยวะเทยมหรออปกรณทกระทรวงสาธารณสขก าหนด 1.4) การถอนฟน การอดฟน การขดหนปน การท าฟนปลอมฐานพลาสตก การรกษาโพรงประสาทฟนน านม และการใสเพดานเทยมในเดกปากแหวงเพดานโหว 1.5) คาหอง และคาอาหาร ประเภทผปวยสามญ 2) การรกษาพยาบาลทตองจายคาบรการเพม 2.1) การผาตดเสรมสวย

2.2 ) การตกแตงฟนเพอความสวยงาม 2.3 ) แวนตา 2.4 ) อวยวะเทยมทไมจ าเปนตอการด ารงชพ 2.5 ) การรกษาภาวะมบตรยาก

2.6 ) การผสมเทยม 2.7 ) การเปลยนเพศ 2.8 ) การผาตดเปลยนอวยวะ 2.9 ) การรกษาทอยระหวางการคนควาทดลอง 2.10) โรคตดตอทไมไดจดเปนบรการพนฐาน 2.11) การท าไตเทยมแบบลางโลหต (ไตวายเรอรง) 2.12) การท าแทง 2.13) การรกษาเพอชวยชวตจากการฆาตวตาย

42 โปรดดรายละเอยดไดใน ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง บคคลทไมตองจายคาบรการ พ.ศ. 2555.

DPU

115

2.14) คาหองและคาอาหารพเศษ เปนตน 3.3.3.7 งบประมาณทจ าเปนส าหรบการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาและกลไกการจายเงนสถานพยาบาล ในปงบประมาณ 2556 ส านกงานกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดรบจดสรรงบประมาณ 1,211,120,30043 ลานบาท เพอการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาในอตราเหมาจาย 2,755.60 บาทตอคนตอป ส าหรบจ านวนประชากรผมสทธทงสนจ านวนกวา 48 ลานคน คณะรฐมนตรไดอนมตงบประมาณส าหรบงานหลกประกนสขภาพถวนหนาประจ าปงบประมาณ 2556 วงเงนทงสน 109,718,581,300 บาท ตามความเหนของส านกงบประมาณ ดงน44 1) งบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต วงเงน 108,507,461,000 บาท จดสรรงบประมาณเหมาจายรายหว ในอตรา 2,755.60 บาท ตอหวประชากร เปนอตราเดยวกบทตงในปงบประมาณรายจาย พ.ศ. 2555 2) งบบรหารจดการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต วงเงน 1,211,120,300 บาท ทงน ส านกงบประมาณไดเสนอตงงบประมาณรายจายประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2556 รองรบไวแลว

จากการศกษาระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตและการก าหนดสวนรวมจายในการรบการบรการสาธารณสขแลว จงสรปไดวา การดแลสขภาพเปนปญหาใหญของพลเมองและเปนโจทยขอใหญของรฐบาลแตละประเทศตางกตอบโจทยนดวยระบบดแลสขภาพตาง ๆ กนบางประเทศกยงแกปญหาไมตก สวนบางประเทศดเหมอนแกปญหาได แตกอาจจะยงมขอกงขา ถงความย งยน แมประเทศไทยเองกเชนเดยวกน ประเดนหลก ๆ คอ ใครไดรบการดแลบาง ใครเปน ผใหบรการ ใครรบภาระดานการเงน และคณภาพของบรการเปนอยางไร ในประเทศสหรฐอเมรกา ระบบของประเทศสหรฐอเมรกา พงพงโรงพยาบาลเอกชนเปนหลกแมวาจะมหลายโปรแกรมแตวารวม ๆ กนแลว ทงระบบไมสามารถดแลประชาชนไดทวถง ยงมคนจนจ านวนหนงตกออกจากระบบไป และคารกษาพยาบาลทสงถงกบท าใหบางครอบครวถงกบลมละลาย เปนระบบทนนยมเกอบแท พลเมองอเมรกนสรปวา ระบบทใชอยจ าเปนตองไดรบการแกไข และผสมครรบเลอกตงเปนประธานาธบดสมยปการเลอกตงเปนประธานาธบด ค.ศ. 2012 กมขอเสนอปรบปรง แตไมถงขนจะปฏรประบบ ระบบหลกประกนสขภาพในประเทศองกฤษ สดโตงอกดานหนงคอ เปนระบบสวสดการเตมรปแบบ พลเมองทกคนไดรบการรกษาพยาบาลฟรและเสมอภาคกน เงนทรฐบาล

43 เอกสารงบประมาณฉบบท 1. เลมเดม. หนา 103. 44 ผลการประชมคณะรฐมนตร. เลมเดม.

DPU

116

องกฤษ ใชในการดแลสขภาพของพลเมองมาจากงบประมาณแผนดนทงหมด คอมาจากภาษอากร ทรฐบาลเกบไป และโรงพยาบาลทงหมดในองกฤษกเปนของรฐทกโรงพยาบาลไดรบคารกษาเทากน ไมเลอกวาโรงพยาบาลนนใหญหรอเลก เกงหรอไมเกง องกฤษก าหนดใหคนไขตองไปพบแพทยประจ าบาน (Family Doctor) กอน ตอจากนนแพทยประจ าบาน เรยกวา Gate Keeper หรอนายดาน จะเปนผจายคนไขไปหาหมอทเชยวชาญเฉพาะทางตามความจ าเปนของโรค แพทย ประจ าบานไดเงนตามจ านวนคนทลงทะเบยน มหนาทดแลไมใหคนปวย โดยไดโบนสจากการทคนไมปวยหรอหายปวย ดงนนแพทยประจ าบานขององกฤษจงท างานทเนนดานเวชศาสตรปองกน ระบบแพทยประจ าบานนเมองไทยเรากเคยพด ๆ กนอย และมคนอยากเรยน อยากเปน แตวาระบบของประเทศไทยไมอ านวย เพราะแพทยทเลอกเชยวชาญดานการเปนแพทยประจ าบานดแลคนไขทงตวไมไดเปนทยอมรบเทากบเปนแพทยเฉพาะทาง เพราะประเทศไทยไมมระบบใหใครตองไปหาแพทยประจ าบานกอนเปนดานแรก คนไขทกคนตางกวนจฉยอาการเบองตนของตนเองแลวเลอกหาแพทยเฉพาะทาง ถาอยากเปนแพทยประจ าบานและพออยได กตองเปนแพทยในโรงพยาบาลของรฐทมมหาวทยาลยดวยเทานน รฐบาลองกฤษพยายามปรบปรงการใหสวสดการ อยเสมอ ปจจบนคนไขเลอกโรงพยาบาลได ท าใหโรงพยาบาลตองแขงกนใหบรการทดเพอรกษาคนไขไว ไมเชนนนโรงพยาบาลกไมมรายไดระบบแบบนเปนระบบในฝนของพลเมอง เพราะ แสนสบาย ปวยไขไมสบายกไมตองจาคาหมอคายา หรอคารกษาสกอยาง เปนพลเมองจายภาษ อยางเดยวทเหลอรฐบาลจดใหหมด แตจะดวาระบบดจรงหรอไม คงมองแตฝายผรบบรการ อยางเดยวคงไมได ตองมองจากทกมมและมองในระยะยาวดวยวา

1) รฐบาลจะมเงนจายไดตลอดไปหรอไม โดยทไมมปญหาเรองงบประมาณการคลงเสยกอน

2) สถานบรการทางการแพทยจะมก าไรพอเพยงจะพฒนาบรการใหดอยางตอเนองหรอไม

3) จะมบคลากรทางการแพทยพอเพยงหรอไม สวนในประเทศญปนและประเทศเยอรมน สองประเทศน ถงจะแยกกลาวแตละแหงได

แตสวนทเหมอนกนคอ เลอกใชระบบประกนสขภาพทประชาชนเปนผจาย แตรฐบาลมสวนรวมดแลดวย ลกษณะส าคญ ๆ คอ 1) ใหบรการสขภาพแกพลเมองทกคนในราคาและมาตรฐานเดยวกน 2) ครอบคลมเรองทพลเมอง นาจะตองการบรการสขภาพทกอยางหมด รวมเรองสายตาและท าฟนดวย

DPU

117

3) ทกคนจายเบยประกนสขภาพใหกบบรษทประกนเอกชนทตนเลอกเอง แตละบรษทไมมสทธเลอกลกคา 4) โรงพยาบาลเอกชนเปนผใหบรการดานสขภาพ โดยประชาชนผเอ าประกนมเสรภาพในการเลอกโรงพยาบาล

5) รฐบาลยนมอเขาไปชวยคนทจนมากเกนกวาจะจายเบยประกนได ในทงสองประเทศน รฐบาลมองเหนขอเสยของระบบเสรในดานการรกษาพยาบาลเพราะจะเกดปญหา การขาดความเทาเทยมกนของการเขาถงบรการสขภาพ รฐบาลจงรบหนาท เขามาเปนคนกลางเจรจาตอรองซอบรการจากผใหบรการ (แพทยและโรงพยาบาลเอกชน) ใหกบพลเมองทกคน เมอตกลงก าหนดคาบรการไวแคไหน สถานบรการทกแหงกคดไดแคนน คายากมการเจรจาเชนเดยวกน การเจรจาเปนการเจรจาระหวางผมอ านาจตอรองอยมอดวยกนทงค ระหวางฝายรฐบาล เจรจาแทนประชาชนผซอยา กบบรษทผลตยา ลวนเปนยกษใหญท ากจการขามชาต ในสองประเทศน อาจมสวนปลกยอยทแตกตางกน เชน ประเทศญปนใหการบรการฟรทงหมด ประเทศเยอรมนใหผปวยรวมจายคาบรการดวยบางสวนเปนตน แตถาถามโรงพยาบาลในประเทศเหลานวาประสบภาวะขาดทนหรอไม ในบางประเทศ เชน ประเทศญปนโรงพยาบาลขาดทน และในประเทศองกฤษโรงพยาบาลของรฐเองกมบางแหงทปดลง กตองมการคดใหมในไมชา เพราะวาในระบบทจะเดนไปไดอยางย งยน ทกคนตองอยได นนกคอ ไมมแพทยและผประกอบการโรงพยาบาลทมงคงร ารวยบนการรกษาพยาบาลผปวย แตกไมไดมการเรยกรองใหแพทยเสยสละอยฝายเดยว หรอใหโรงพยาบาลตองขาดทน ผประกอบการตองอยไดอยางย งยน แมไมไดก าไรสงสด และแพทยมเงนเดอนทอยไดอยางสมกบวชาชพทตองใชเวลาฝกปรออยางยาวนานและตองรบผดชอบชวตผอนไมมคนไขทหมดตวเพราะเรองสขภาพ แตกไมมคนไขทไปพบแพทยหรอใชยาอยางฟมเฟอย รฐบาลไมมผลกระทบดานงบประมาณจากการพยายามใหการดแลสขภาพใหทวถงและเทาเทยมกนบนพนฐานทวา “ทกคนตองอยได” ในป 2538 ไตหวนไดสรางระบบประกนสขภาพแหงชาตขนมาเปนเอกลกษณของตนเอง หลงจากทไปศกษาดขอด ขอเสยของระบบประกนสขภาพอน ๆ ทมอยในโลกมาแลว เปนระบบทนาสนใจดในรายละเอยดและเปรยบเทยบกนกบระบบประกนสขภาพของประเทศไทยอยางยง

DPU

118

ตารางท 3.1 ภาพรวมของระบบสขภาพประเทศตาง ๆ

ประเทศ ความครอบคลม

การบงคบ

จ านวนระบบประกน ลกษณะหลกระบบ

บทบาทรฐ

เยอรมน ถวนหนา บงคบ 2 (ระบบคขนาน) 89% ประชากรใน sickness funds

ฐานการจางงาน รฐบาลกลาง : ก าหนดกฎก ากบมลรฐ ทองถน : บรหาร รพ. ปองกนโรค

องกฤษ ถวนหนา บงคบ 1+ (ระบบเสรม) 11% ประชากรมประกนเอกชน

ฐานประชากร ก าหนดกฎ บรหารกองทนจดบรการ

ออสเตรเลย ถวนหนา บงคบ 1+ (ระบบเสรม) ฐานประชากร ก าหนดกฎ บรหารกองทน บรหาร รพ. สงเสรม ปองกน

ญป น ถวนหนา บงคบ 3 : Gov-managed, Society-managed, NHI ครอบคลมประชากรอยางละ 1 ใน 3

ฐานการจางงาน และ ฐานสงคม

ก าหนดกฎ อตราคาบรการ

เกาหลใต ถวนหนา บงคบ 3 : Employee’s health insur society, NHI Corp, Medical aid

ฐานการจางงาน, ฐานสงคม,รฐบาลดแล

ก าหนดกฎ อตราคาบรการ

ไตหวน ถวนหนา บงคบ 1+ (ระบบเสรม) ฐานการจางงาน บรหารกองทน จดบรการ สงคโปร ถวนหนา บงคบ 3 : Medisave, Medishield,

Medifund ฐานการจางงาน และรฐบาลดแล

บรหารกองทน จดบรการ สงเสรม ปองกน สขศกษา

สหรฐอเมรกา ถวนหนา สมครใจ 2+: Medicare, Medicaid, ประกนเอกชนหลายแบบ

สวนใหญ ฐานการจางงาน

รฐบาลกลางบรหาร Medicare จดบรการทหารผานศก ชนพนเมอง มลรฐบรหาร Medicaid

นวซแลนด ถวนหนา บงคบ 1+ (เสรม), 37% ประชากรม ประกนเอกชน

ฐานประชากร ก าหนดกฎ บรหารกองทน, สงเสรม ปองกน

ไทย ถวนหนา บงคบ 3+: Gov-managed,ประกนเอกชน, สทธขาราชการ

ฐานการจางงาน, รฐบาลดแล

สทธ 30 บาท รกษาฟร , ขาราชการ รฐเปนผดแลสวสดการ, ภาคเอกชน รฐอดหนนครงหนงรวมกบนายจาง

ทมา: สรปจาก เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ระบบประกนสขภาพ : ประสบการณจาก 10 ประเทศ.

DPU

119

หมายเหต. รพ. แทน โรงพยาบาล, OTC แทน over-the-counter, Gov แทน Government, EPF แทน Employee Provident Fund, SOCSO แทน Social Security Organization, NHS แทน National Health Service, NHI แทน National Health Insurance ตารางท 3.2 สทธประโยชน ภาระของประชาชน (รวมจาย)

ประเทศ สทธประโยชน ภาระผปวย (ตามสทธ)

เยอรมน OP, IP, ยา กายภาพ ฟนฟ OP ฟร, IP รวมจายตามจ านวนวนนอน รวมจายบางรายการ ยาฟร (เบกคน)

องกฤษ OP, IP, ยา ปองกน ฟนฟ OP, IP : ฟร ยา : รวมจาย (ยกเวนคนบางกลม)

ออสเตรเลย OP, IP, ยา ตาม Medical + Pharmaceutical GP รวม 15% +สวนเกนถงเพดาน, OP รพ.รวม 25% , ฟนรวม 15%, IP ฟร, ยารวมจายตอรายการถงเพดาน/ป

ญป น OP, IP, ยาในใบสงแมและเดก เดนทาง บางกองทนเพมสทธ

รวมจาย 20 %

เกาหลใต OP, IP, ยาใน + ยานอก ใบสง แมและเดก แพทยแผนตะวนออก เคลอนยายผปวย (คลมกวางแตรวมจายสง)

OP รวมจาย 30-35%, IP รวม 20% , ยารวมจาย, prescribing fees

ไตหวน OP, IP, ยาใน + ยานอก ใบสง ฟน แมและเดก แพทยแผนจน ดแลกอน + หลงคลอด คดกรอง กายภาพบ าบด

OP จายตอครง ประมาณ 3-5 US$. IP รวม 10-30 % ถงเพดาน/ป

สงคโปร IP ปองกน สงเสรม OP 100% (ของรฐจายตอครง เอกชนจายตอรายการ) IP รวมจาย

สหรฐอเมรกา หลากหลายแบบขนกบประกนทใช หลากหลายรปแบบ มรวมจายขนกบประกน Medicaid รวมจาย

นวซแลนด OP, IP ยา ปองกน สงเสรม GP ตามรายได, OP รพ.ฟร, IP จายถงเพดาน/ป, ยารวมจายตอรายการถงเพดาน/ป

ไทย OP,IP ยา ปองกน สงเสรม ฟนฟ ยาในบญช ฟร ยานอกบญชจายเองบางรายการ

รวมจาย 30 บาท ทกรายการ เวนแต แสดงความจ านงทจะไมรวมจาย

ทมา: สรปจาก เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ระบบประกนสขภาพ : ประสบการณจาก 10 ประเทศ.

DPU

120

หมายเหต. GP แทน General practitioner(ผปวยทวไป), OP แทน out-patient (ผปวยนอก) ,IP แทน in-patient (ผปวยใน) ตารางท 3.3 องคกรผใหหลกประกนสขภาพ

ประเทศ องคกร เจาของ ลกษณะพเศษ

เยอรมน Sickness fund เอกชนไมหาก าไร มการกระจายความเสยงระหวางกองทน (Structura equalization fund)

องกฤษ National Health Service (NHS) รฐ ออสเตรเลย Medicare : Health Insurance Commission รฐ มลรฐท าสญญาการใหบรการและงบ

กบรฐบาลกลางก าหนด 5 ป ญป น รฐ เทศบาล, NHI, Health Insur Society, Mutual

Aid Asso รฐบาล เทศบาล เอกชนไมหาก าไร

มองคกรทท าหนาทตรวจสอบและจายเงน (Clearing House)

เกาหลใต Employees’ Health Insurance societies, NHI Corp. Medical Aid Program

รฐ เอกชนไมหาก าไร

มการกระจายความเสยงระหวางกองทน

ไตหวน Bureau of National Health Insurence รฐ สงคโปร Central Provident Fund บรหาร Medi-save กบ

Medi-shield กระทรวงสขภาพบรหาร Medifund รฐ 3 กองทนเปนระบบเสรมกน Medisave

เปนบญชบคคล จายใหครองครวได สหรฐอเมรกา Medicare : HCFA, Mediciad : กระทรวง

สาธารณสขของมลรฐ, องคกรประกนเอกชนตางๆ

รฐ + เอกชน มนวตถกรรมจ านวนมากทางดานบรการระบบประกน

นวซแลนด Health Funding Authority (HFA)

รฐ -

ไทย รฐ จดสรงบประมาณให สปสช., องคกรประกนเอกชน

รฐ+เอกชน บรหารจดการกองทนโดย สปสช.เอง

ทมา: สรปจาก เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ระบบประกนสขภาพ : ประสบการณจาก 10 ประเทศ. หมายเหต. HCFA แทน Health Care Financing Administration.

DPU

121

ตารางท 3.4 ผปวยรวมจาย

ประเทศ ผปวยรวมจาย เยอรมน OP ฟร,

IP รวมจายตามจ านวนวน รวมจายบางรายการ ยาฟร (เบกคน)

องกฤษ OP,IP ฟร, ยา รวมจาย (ยกเวนคนบางกลม)

ออสเตรเลย GP รวม 15%+สวนเกนถงเพดาน, OP รพ.รวม 25%, ฟนรวม 15%, IP ฟร, ยารวมจายตอรายการถงเพดาน/ป

ญป น รวมจาย 20% เกาหลใต OP รวมจาย 30-35%,

IP รวมจาย 20% ยารวมจาย, Prescribing fees

ไตหวน OP จายตอครง 3-5 US$, IP รวมจาย 10-30% ถงเพดาน/ป

สงคโปร OP 100% (ของรฐจายตอครง เอกชนตอรายการ), IP รวมจาย

สหรฐอเมรกา หลากหลายแบบ มรวมจายขนกบประกน , Medicaid รวมจาย

นวซแลนด GP ตามรายได, OP รพ.ฟร, IP จาย ถงเพดาน/ป, ยารวมจายตอรายการ ถงเพดาน/ป

ไทย ผยากไร, ประกาศกระทรวงฯ ฟร, รวมจายตามใบสงยา

ทมา: สรปจาก เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ระบบประกนสขภาพ : ประสบการณจาก 10 ประเทศ. หมายเหต. GP แทน General practitioner(ผปวยทวไป) , OP แทน out-patient (ผปวยนอก) , IP แทน in-patient (ผปวยใน)

DPU

122

ตารางท 3.5 ผลลพธของระบบสขภาพ ประเทศ ความคมครอง (%

Coverage) ความพงพอใจ (Equity) ความพงพอใจ (Satisfaction)

เยอรมน เกอบ 100 พบ Cream skimming ในบางกองทน ยดหลก social solidarity

ด

องกฤษ 100 กลมรายไดนอย เขาถง/ใชต ากวา โดยทวไปพอใจ แตไมพอใจทตองรอนาน

ออสเตรเลย 100 ชนเผาพนเมองและทหางไกลเขาถงต ากวา ทรพยากรกระจกตวในเมอง

พอใจ Medicare แตไมพอใจรอผาตดนาน

ญป น เกอบรอย ไมมการกระจายความเสยงระหวางกองทน รฐตองเขามาท าหนาทสนบสนน มปญหาการกระจายทรพยากรสาธารณสข

ด

เกาหลใต เกอบ 100 ประชาชนมภาระคาใชจายมาก และมปญหาการกระจายทรพยากรสาธารณสข

ไมด ประชาชนมภาระคาใชจายมาก

ไตหวน 96 (ป 1999) ผอยหางไกล เกาะ เขาถงยากกวาแตดขน พอใจ สงคโปร เกอบ 100 ด ด สหรฐอเมรกา 86-89 ผมรายไดนอย ชนกลมนอย หางไกล เขาถงต ากวา

คณภาพบรการดอย โดยทวไปพอใจคณภาพ บางสวน ไมพอใจองคกรดแลดานสขภาพ

นวซแลนด 100 ผมรายไดนอย ชนกลมนอย ไดรบ การดแลเปนพเศษจากรฐบาล

สวนใหญยงเหนวา ตองปรบปรง

ไทย เกอบ 100 ผยากไรไดรบการยกเวนรวมจาย บางคนทไมยากไรจรง แสดงความจ านงไมรวมจาย

ความเสมอภาค ประสทธภาพ ความเปนธรรม

ทมา: สรปจาก เสาวคนธ รตนวจตราศลป. ระบบประกนสขภาพ : ประสบการณจาก 10 ประเทศ.

DPU

บทท 4

วเคราะห ปญหาและเสนอแนวการแกไขปญหาตามพระราชบญญต หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2545 ศกษาเฉพาะกรณการมสวนรวมจาย

ในการเขารบการบรการสาธารณสขและสวนทเกยวของกบการใหบรการสาธารณสขของรฐ

จากการทมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต “30 บาท รกษาทกโรค” เมอพจารณาจากการจดระบบประกนสขภาพของทวโลกพบวาไดแบง “ระบบหลกประกนสขภาพ” ออกเปน 2 ระบบใหญ ๆ คอ ระบบประกนสงคมทมการจายเงนสมทบเขากองทนสขภาพหรอการจายภาษเพอใหรฐน าเงนรายไดมาจดบรการรกษาพยาบาล ถอเปนการรวมจายตงแตแรก เมอเขารบการรกษาพยาบาลกไมตองจายเพมเตมอก มหลายประเทศใชวธการดงกลาวน เชน ประเทศเยอรมนทใชวธการนมาตงแตยคมารกซสต เมอ 100 ปมาแลว ดวยแนวคดทวาเมอประชากรในประเทศแขงแรงกจะสรางผลผลตใหกบประเทศไดมากขน สวนในระบบทประเทศไทยใชในการสรางหลกประกนสขภาพแหงชาต คอ ระบบรฐสวสดการ รฐบาลจะเปนผจดสรรงบประมาณใหทงหมด โดยหกจากงบประมาณรายจายประจ าป และประชาชนไมตองรวมจายเหมอนในระบบประกนสงคม แตประชาชนตองรวมจาย (Co-payment) 30 บาททกครงทมาใชบรการ ประเทศสหราชอาณาจกร ประเทศฝรงเศส และหลายประเทศในยโรปไดใชวธน อยางไรกตามระบบประกนสขภาพของประเทศไทยตอนนพยายามปรบทศทางจาก “รฐสวสดการ” มาเปน “ประกนสงคม” และทศทาง การมสวนรวมของประชาชนในระบบประกนสขภาพโดยก าหนดให “รวมจาย” ดวยเหตผลเดยวท ไมอาจปฏเสธไดนนคอ “งบประมาณดานการคลงสขภาพทมไมเพยงพอ” สวนในประเทศสวเดนเปนประเทศแรก ๆ ทน าแนวคดระบบหลกประกนสขภาพมาใช ชวงแรกไดเกบเงนจากผเขารบการบรการสขภาพครงละ 7 โครน ตอมากตองปรบระบบมาเปนการมสวนรวมจาย ในประเทศฝรงเศส กมการก าหนดสวนรวมจาย ยกเวนผทมฐานะยากจน การรวมจายจะก าหนดลงไปอยางชดเจนวา การรกษาพยาบาลรปแบบใดตองรวมจาย และรวมจายจ านวนเทาใด สวนในประเทศเพอนบานของไทยอยางประเทศสงคโปรทกคนตองจายเงนประกนสขภาพใหกบรฐบาล เมอบคคลใดเจบปวยรฐบาลกจะเอาเงนทสะสมไวมาจายคารกษาพยาบาลให แตอยางไรกตามเมอดจากฐานจ านวนประชากรของทงสองกองทนแลว จะเหนไดชดเจนถงความแตกตาง ของความเสยงในการเขารบ

DPU

124

การรกษาพยาบาลทแตกตางกนอยางเหนไดชด เพราะในขณะทกองทนประกนสงคม สมาชกสวนมากเปนผใหญวยท างานทยงแขงแรง นาน ๆ ครงจะเจบปวย สวนในกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตกลบมแตคนแก เดก คนวางงาน และคนทมฐานะยากจน จากการศกษาวเคราะหเพอเปรยบเทยบสทธในการไดรบบรการสาธารณสขจากรฐของหลายประเทศไมวาจะเปน ประเทศออสเตรเลย ประเทศสหรฐอเมรกา ประเทศสหราชอาณาจกร ประเทศไตหวน ประเทศเกาหลใต ประ เทศญปน ประเทศเยอรมน ประเทศสงคโปร ประเทศนวซแลนด และประเทศไทย ไดมการศกษาเปรยบเทยบสทธในการไดรบบรการสาธารณสขจากรฐของแตละประเทศโดยสามารถก าหนดเปนประเดนทส าคญ ๆ ของแตละระบบไดดงน 4.1 วเคราะหรปแบบและโครงสรางของระบบบรการสาธารณสข ประเทศไทย มระบบบรการทางดานสาธารณสขทรฐจดใหแกประชาชนรวมทงสน 3 ระบบ ไดแก ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต มพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ก าหนดสทธใหแกบคคลทกคนทมสญชาตไทยไดสทธรบสวสดการทางดานสขภาพทรฐ จดใหภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ก าหนดใหบคคลทกคนทยงไมมสทธทางดานสขภาพในระบบอน ๆ เชน ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและลกจางของรฐ และระบบประกนสงคมใหมสทธและไดรบความคมครองในระบบสวสดการดานสขภาพดงกลาวจากรฐไดอยางเสมอภาคเทาเทยมกนโดยไมค านงถงฐานะ ความเปนอยหรอความแตกตางในดานอน ๆ ระบบประกนสขภาพของแตละประเทศมระบบทหลากหลาย ในแตละประเทศสามารถแบงกลมตามลกษณะหลกของระบบประกนสขภาพได 3 ประเภท คอ ระบบหลกประกนทขนกบฐานประชากร (population based) ระบบหลกประกนทขนอยกบฐานการจางงาน (employment based) และระบบฐานการจางงานผสมกบระบบรฐบาลดแล ในประเทศทมหลกประกนสขภาพขนอยกบฐานประชากร (population based) มกมระบบประกนสขภาพจ านวนนอย ๆ เชน ประเทศ สหราชอาณาจกรและประเทศออสเตรเลย คอ มระบบประกนสขภาพหลก 1 ระบบทครอบคลมประชากรทกคน ในขณะเดยวกนกเปดโอกาสใหประชาชนมสทธทจะซอประกนสขภาพเอกชนเสรม เพอความครอบคลมในบรการบางดานทระบบประกนสขภาพหลกมไดจดให ทงน เมอพจารณาถงสดสวนของสวนแบงทางการคลง พบวา ทง 2 ประเทศมสดสวนของงบประมาณทางดานการคลงสขภาพคอนขางสงกวาประเทศอน ๆ เปนผลมาจากลกษณะของระบบทมระบบประกนสขภาพเพยงระบบเดยว งบประมาณการคลงสขภาพบรหารจดการโดยรฐ จากเงนภาษทวไป ประเทศสหราชอาณาจกรเปนประเทศเดยวทใชภาษเกอบรอยเปอรเซนต แตกยงมการรวมจายตาม

DPU

125

รายการยาในประชาชนบางกลม ส าหรบประเทศออสเตรเลยกมการผสมผสานทงจากระบบประกนสงคม ภาษและประชาชนซอประกนสขภาพเพอเขารบบรการสาธารณสขทมากกวาสทธพนฐานทรฐก าหนด เชน การเลอกยาทราคาแตกตางกนได เพราะรฐจายยาตามราคามาตรฐาน เลอกหอง หรอเลอกโรงพยาบาลไดแตตองจายเพม หรอใหระบบประกนเอกชนทซอไวดแล ในขณะประเทศทใชระบบหลกประกนสขภาพทขนอยกบการจางงาน (employment based) มกจะมระบบประกนสขภาพมากกวา 1 ระบบ มรายละเอยดในการด าเนนการ และการจดการแตละระบบแตกตางกนไปตามแตละประเทศ เชน ในประเทศเยอรมน มระบบประกนสขภาพ 2 ระบบเปนแบบคขนาน กลาวคอ มระบบประกนสขภาพหลกคอ sickness funds ทเปนระบบประกนสขภาพภาคบงคบส าหรบประชากรสวนใหญและผกตดกบการจางงาน แตยกเวนใหประชากรบางกลม ผทมรายไดสงสามารถเลอกไดวาจะเขาระบบประกนสขภาพหลก หรอจะซอประกนสขภาพจากเอกชน หากเลอกทจะไมเขาระบบประกนสขภาพหลก จะไมสามารถกลบเขาสระบบประกนสขภาพหลกในภายหลงได ทงน เพอเปนการปองกนไมใหระบบประกนสขภาพหลกตองแบกรบความเสยงเพมขน จากการทมผซอประกนสขภาพเอกชนในชวงทไมปวย หรอในขณะอายนอยแลวเปลยนกลบเขาสระบบประกนสขภาพหลกหรอ sickness funds เมอปวยหรอสงอาย และระบบฐาน การจางงานผสมกบระบบรฐบาลดแลมกเปนประเทศทรฐจะเขามาดแลระบบสาธารณสขเปนสวนมาก ตลอดจนก าหนดรายละเอยด งบประมาณ และการรวมจายของประชาชน ควบคม การเขารบบรการ เชน ประเทศเกาหลใต และประเทศสงคโปร และประเทศไทย เปนตน ขอแตกตางในดานรปแบบและโครงสรางของระบบบรการสาธารณสขของรฐ เมอเปรยบเทยบประเทศไทยกบตางประเทศแลวนน ประเทศไทยมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต คลายกบ ประเทศสหราชอาณาจกร ประเทศนวซแลนดและประเทศออสเตรเลย ในลกษณะทรฐเปนผรบผดชอบในงบประมาณดานสขภาพของประชาชนเปนหลก แตมลกษณะ ทแตกตางกบประเทศสหรฐอเมรกาซงไมมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตแกประชาชน และประเทศไทยมระบบประกนสขภาพทแตกตางบางประการกบตางประเทศ เชน ในประเทศญปน ประเทศเกาหลใต ประเทศไตหวน ประเทศสงคโปร ประเทศเยอรมน และประเทศสหรฐอเมรกา ประเทศเหลานมระบบประกนสขภาพทผกตดกบระบบฐานการจางงาน และระบบฐานการจางงานควบคกบการทรฐบาลเขามาดแลระบบประกนสขภาพเปนส าคญ แตประเทศไทยนอกเหนอจากระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตแลวยงมระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและลกจางของรฐ เปนสวสดการทแบงแยกเฉพาะสทธของผเปนขาราชการ ผรบเบยหวดบ านาญ หรอลกจางของรฐ ตลอดจนบคคลในครอบครว ใหมสทธไดรบสวสดการดงกลาว และยงมระบบ

DPU

126

ประกนสงคมและกองทนเงนทดแทนเพอใหความคมครองดานสขภาพแกลกจางทเจบปวย หรอเสยชวต ทงมใชอนเนองมาจากการท างานและเนองมาจากการท างานใหแกนายจาง 4.1.1 วเคราะหแหลงทมาของเงนทนในระบบสขภาพ ประเทศไทยมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดก าหนดแหลงทมาของเงนกองทน เปนเงนทไดรบจากงบประมาณรายจายประจ าป เงนทไดรบจากองคกรปกครองสวนทองถน เงนทไดรบจากการด าเนนการใหบรการสาธารณสข เงนคาปรบทางปกครอง เงนหรอทรพยสนทมผบรจาคหรอมอบใหแกกองทน ดอกผลหรอผลประโยชนทเกดจากเงนหรอทรพยสนของกองทน เงนหรอทรพยสนอนใด ทกองทนไดรบมาในกจการของกองทน หรอเงนสมทบอน ในประเทศสหรฐอเมรกามโครงการ จดสวสดการดานสขภาพแกผสงอาย (Medicare) มทมาของเงนกองทนจากการหกรายไดของ ผอยในวยท างานอนมลกษณะคลายกบระบบประกนสงคมของประเทศไทย ทมการหกเงนสมทบจากลกจางผประกนตน สวนโครงการจดสวสดการดานสขภาพแกผมฐานะยากจนหรอผมรายไดนอย (Medicaid) มทมาของเงนกองทนทไดรบจากเงนภาษสวนหนงจากรฐบาลกลาง และภาษ ทจดเกบโดยรฐบาลในแตละมลรฐ ในสวนของประเทศเกาหลใตมแหลงทมาของเงนงบประมาณ ในระบบหลกประกนสขภาพจาก 3 แหลงทส าคญ คอ บคคลจายเบยประกนสขภาพและรวมจายคาบรการสาธารณสข โดยนายจางสมทบคาเบยประกน และรฐใชเงนภาษสนบสนนกองทนและ จายในโครงการชวยเหลอผยากจน ทงน ประชาชนหรอผปวยมภาระทางการเงนโดยเบยประกน จายตามสดสวนของเงนเดอน รวมจายรอยละ 3.24 ส าหรบลกจางในบรษทเอกชน และรวมจาย รอยละ 3.8 ส าหรบกลมขาราชการและคร ทงน นายจางและลกจางตองจายคนละครง (นายจางครจายสมทบกองทนรอยละ 30) ส าหรบในกลมประชาชนทไมมรายไดประจ าจะค านวณตามอตราดอกเบยประกนจากรายได ทรพยสนและขนาดของครวเรอนโดยรฐบาลชวยสนบสนนสมทบงบประมาณ ประมาณรอยละ 30 ของรายการจายทงหมด สวนในประเทศญปนมแหลงทมา ของงบประมาณในระบบหลกประกนสขภาพจากการทลกจางและนายจางจายสมทบเขากองทนและงบประมาณของรฐ โดยผทมเงนเดอนประจ าทงภาครฐและเอกชนจะถกหกเบยประกนจากเงนเดอนเปนรายเดอน ลกจางและนายจางจายคนละครง โดยอตราเบยประกนค านวณตามรายไดของผประกนตน อตราเบยประกนจะเพมขนตามระดบรายไดทเพมขน ไมมการก าหนดเพดาน ของเบยประกนทจะตองจาย ท าใหอตราเบยประกนแตกตางกนตามแตละกองทน มกฎหมายควบคมระดบของเบยประกนดวย และในประเทศสงคโปรส าหรบการคลงสขภาพของระบบหลกประกนสขภาพนน ระบบ Medisave และ Medishield มาจากการเงนหกจากรายไดของบคคล ผเปนลกจางและเงนสมทบจากนายจาง ประชาชนแตละคนถกหกประมาณรอยละ 6 - 8

DPU

127

ของเงนเดอน แลวเกบเขาสกองทน Medisave (อตราเพมขนเมออายเพมขน มการก าหนดมลคา ขนต าและเพดานขนสงไว) ในขณะท Medifunds นนจายจากเงนภาษ ทงน การใชบรการในระดบปฐมภม ผปวยจะเปนผรบผดชอบคาบรการเอง และบรการโรงพยาบาลมการก าหนดเพดานคาบรการทเบกได ส าหรบผปวยทใชบรการพนฐานหรอระดบปฐมภมทก าหนดไมตองรวมจาย ถาเลอกบรการโรงพยาบาลเอกชน หรอโรงพยาบาลรฐทเปนหอผปวยระดบพเศษตองรวมจายคาบรการผปวยในสวนทเกนเองดวย กลาวโดยสรปไดวางบประมาณของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตของ ประเทศไทยไดมาจากงบประมาณทางดานภาษท รฐเกบจากประชาชน เปนเงนทไดรบ จากงบประมาณรายจายประจ าป เงนทไดรบจากองคกรปกครองสวนทองถน เงนทไดรบ จากการด าเนนการใหบรการสาธารณสข เงนคาปรบทางปกครอง เงนหรอทรพยสนทมผบรจาคหรอมอบใหแกกองทน ดอกผลหรอผลประโยชนทเกดจากเงนหรอทรพยสนของกองทน เงนหรอทรพยสนอนใด ทกองทนไดรบมาในกจการของกองทน หรอเงนสมทบอน ถอวาเปนงบประมาณประจ าปเพยงอยางเดยว ตางจากประเทศสหรฐอเมรกา ประเทศเกาหลใต ประเทศญปนและ ประเทศสงคโปร ทมระบบการรวมจายในลกษณะแตกตางกนไป เชน จายในลกษณะกองทน การซอประกนชวต การจายสมทบในลกษณะของประกนสงคม ฯลฯ ในขณะทประเทศ สหราชอาณาจกรเปนประเทศเดยวทใชภาษเกอบรอยเปอรเซนต แตกยงมการรวมจายตามรายการยาในประชาชนบางกลม ส าหรบประเทศแคนาดาและประเทศออสเตรเลย กมผสมผสานจากระบบประกนสงคม ภาษและประชาชนซอประกนสขภาพเพอบรการทมากกวาสทธพนฐานทรฐก าหนด เชน การเลอกยาทราคาแตกตางกน เพราะรฐจายยาตามราคามาตรฐาน เลอกหองหรอ เลอกโรงพยาบาลไดแตตองจายเพมหรอใหระบบประกนเอกชนทซอไวดแล 4.1.2 วเคราะหคณสมบตของบคคลผมสทธไดรบบรการดานสขภาพ ในประเทศไทย บคคลทมสทธไดรบความคมครองภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต จะตองเปนบคคลทมสญชาตไทยทกคน มเลขประจ าตวประชาชน 13 หลกตามกฎหมาย มขอมลอยในฐานขอมลประชากรของส านกบรหารการทะเบยนกระทรวงมหาดไทย และจะตองเปนบคคลทยงไมมสทธในหลกประกนสขภาพอนใดทรฐจดให สวนในประเทศสหรฐอเมรกา บคคลทมสทธในโครงการจดสวสดการดานสขภาพแกผสงอาย (Medicare) จะตองเปนบคคลทมอาย 65 ปขนไปทไดจาย Medicare Taxes ไวแลวตงแตในชวงวยท างาน หรอสมครเขาซอประกนสขภาพเมอมอายครบ 65 ป สวนโครงการจดสวสดการดานสขภาพแกผยากจนหรอผมรายไดนอย (Medicaid) เปนสวสดการดานสขภาพทจดใหผทมฐานะยากจน หรอผทมรายไดนอย ในประเทศ สหราชอาณาจกร ก าหนดใหประชากรทกคนทวทงประเทศรวมทงผทเขาไปอยอาศยในประเทศ

DPU

128

มสทธไดรบความคมครองจากระบบบรการสขภาพแหงชาต (National Health Insurance) ก าหนดใหประชาชนทกคนไดรบสทธในความคมครองจากการประกนสขภาพแหงชาต (National Health Insurance) และมลกษณะคลายกบระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตของประเทศไทย ใหความคมครองแกประชาชนทอยนอกเหนอระบบประกนสขภาพอน ๆ และในประเทศญปน ประชาชนทกคนอยในระบบประกนสขภาพภาคบงคบ (Kai Hoken) 4.1.3 วเคราะหขอบเขตและสทธประโยชนของระบบบรการดานสขภาพ ประเทศไทยภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดมการก าหนดขอบเขตและสทธประโยชนการใหบรการสาธารณสขแกประชาชน โดยใหความคมครองการบรการทครอบคลมคาใชจายตาง ๆ ทเกดขนจากการเขารบบรการสาธารณสขของหนวยบรการ หรอจากสถานบรการสาธารณสขทไดขนทะเบยนไวอยางกวางขวาง ครอบคลมถงคาเสรมสรางสขภาพและ ปองกนโรค คาตรวจวนจฉยโรค คาตรวจและรบฝากครรภ คาบ าบดและบรการทางการแพทย คายา คาเวชภณฑ คาอวยวะเทยม คาอปกรณทางการแพทย ครอบคลมยาตามกรอบบญชยาหลกแหงชาต และยาตานไวรสเอดส ส าหรบผตดเชอและผปวยเอดส คาท าคลอด คาฟนฟสมรรถภาพรางกายหรอจตใจ และคาใชจายอนทจ าเปนเพอการบรการสาธารณสขตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด ไมคลอบคลมถงกลมบรการทเกนความจ าเปนขนพนฐาน กลมบรการทมงบประมาณจดสรรใหเปนการเฉพาะ หรอครอบคลมโดยกองทนอน หรอกลมบรการอน ๆ ประชาชนผปวยทเขารบบรการสาธารณสขทระบบใหความครอบคลมถงแตเดมตองจายเงนคาบรการรวมจ านวน 30 บาทตอครง ในประเทศสหรฐอเมรกาก าหนดสทธประโยชน ใหความคมครองพนฐานทางการแพทย จะก าหนดใหผปวยมแพทยเวชปฏบตประจ าตว หรอประจ าครอบครวและจะเปนผใหบรการในการดแลผปวยคนแรก และสงตอผปวยไปรบบรการกบแพทยผเชยวชาญในระดบทสงขน มขอแตกตางกบประเทศไทยทไมมการก าหนดตวแพทยใหเปนแพทยประจ าตวผปวยหรอประจ าครอบครว โดยสามารถรบบรการจากแพทยในสถานบรการสาธารณสขทขนทะเบยนไว ในประเทศเกาหลใตสวนของผปวยในนน ตองมสวนรวมจายรอยละ 20 ของคาบรการ ผปวยนอกมสวนรวมจายตามประเภทบรการ ระดบของโรงพยาบาลและขนาดของคาใชจาย ตงแตรอยละ 30.55 เปนตนไป นอกจากนนยงตองจายคาธรรมเนยมการสงยาของแพทยและมสวนรวมจายส าหรบคายาดวย หากเปนรายการทไมครอบคลมในระบบประกนสขภาพประชาชนกตองจายเอง ส าหรบมาตรการจายคาบรการนน ทงผใหบรการระดบปฐมภม ผใหบรการทตยภมและตตยภมจะไดรบคาบรการแบบรวมจายตามการเขารบบรการ (Fee-for-service) ตามรายการบญชราคาบรการตาง ๆ ทก าหนดโดยรฐบาล เปนการรวมจายในลกษณะเดยวกบประเทศไทย คอการรวมจาย ณ จดบรการ หรอ Co - payment และในสวนของประเทศเยอรมน

DPU

129

ส าหรบการรกษาแบบผปวยใน Sickness Funds จะท าการเจรจาโดยตรงกบโรงพยาบาลและจะจายคารกษาพยาบาลของผปวยแตละรายเปนอตรารายวน ประชาชนมสทธทจะเขารบการรกษาในโรงพยาบาลหรอคลนกเอกชนใดกไดแลวแตความตองการ มการรวมจายเลกนอย จะเหนไดวาคาใชจายททาง Sickness Funds จายนนเกอบทงหมดเปนเงนส าหรบด าเนนการทางการแพทย แตงบลงทนทางการแพทยนนรฐบาลของแตละมลรฐเปนผลงทนให แมแตงบลงทนในภาคเอกชน การลงทนนนอยในแผนการด าเนนการของแตละรฐ บทบาทของระบบประกนสขภาพเอกชน หลกการทนาสนใจประการหนง คอ รฐธรรมนญก าหนดใหประชาชนในแตละรฐ (Länder) มสภาพความเปนอย (Living Condition) ทเสมอภาคกน โดยสขภาพ (Health) เปนองคประกอบหนง รฐบาลกลางจงไมไดมบทบาททเดนชดมากนกเกยวกบสขภาพ ในขณะทระดบประเทศมกระทรวงสขภาพโดยเฉพาะรฐ (Länder) สวนใหญกมกระทรวงทดแลสขภาพของตนเอง มกมหนาทดแลเรองแรงงานและสวสดการสงคมดวย แตในประเทศไทยตางจากประเทศเยอรมนตรงทประเทศไทยใหรฐบาลกลางบรหารงบประมาณโดยหกจากรายจายประจ าปของรฐแตในสวนของประเทศเยอรมนนนรายไดจะมาจากรฐบาลมลรฐเปนหลก ตลอดจนประชาชนของประเทศเยอรมนสามารถเขารบการรกษาทใด โรงพยาบาลรฐหรอเอกชนกได โดยไมจ ากดสถานทเขารบการรกษา เพราะ มลรฐจะจดสรรงบประมาณใหทงหมด ไมจ าเปนตองเปนสถานพยาบาลทขนทะเบยนไวเทานน แตกตางจากประเทศไทยทตองเขารบการรกษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลทขนทะเบยนไว 4.2 ปญหาและผลกระทบของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาตไดกอใหเกดปญหาและผลกระทบ ตอประชาชนดงตอไปน 4.2.1 ปญหาและผลกระทบของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ทมตอประเทศไทย พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ก าหนดใหประชาชนทไมมสทธในการคมครองสขภาพจากระบบสวสดการขาราชการ พนกงานรฐวสาหกจ และระบบประกนสงคม ไดรบสวสดการดานการรกษาพยาบาลโดยการรวมจายเงนครงละ 30 บาท เมอเขารบการตรวจรกษาโรคทกครง ตงแตป 2545 ท าใหประชาชนทมฐานะยากจนประมาณ 24 ลานคนไดรบการตรวจรกษาโรคฟร ในขณะทประชาชนอก 24 ลานคน ไดรบการตรวจรกษาโรคโดยการรวมจาย 30 บาท ไมตองค านงถงวาโรงพยาบาลจะมคาใชจายในการรกษาพยาบาลผปวยเปนจ านวนมากนอยเพยงใด ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)ไดรบงบประมาณ

DPU

130

คารกษาพยาบาลเหมาจายรายหวจากรฐบาล และส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนผจายงบประมาณนนใหแกโรงพยาบาลอกตอหนง ภายหลงจากการบงคบใชพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 แลว มการกลาวถงผลกระทบจากการรกษาพยาบาลตามโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาตมากมาย เชน 30 บาทเปนโครงการชนสอง ไมรกษาบางโรคบางและอน ๆ นอกจากประชาชนจะไดรบผลกระทบจากพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาตแลว แพทยและบคลากรทางการแพทย รวมทงโรงพยาบาลทตอง “ถกบงคบ” ใหเขาไปเปนโรงพยาบาลทตองใหบรการทางการแพทย แกประชาชนโดยรบเงนคาใชจายจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตทไดรบเงนงบประมาณจากรฐบาลมาจายเปนคาดแลรกษาประชาชนตางกไดรบผลกระทบจากโครงการนโดยทวกน

พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดบญญตขนสอดคลองกบรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 มาตรา 51 ความวา “ชนชาวไทยยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการสาธารณสขทไดมาตรฐาน และผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจายตามทกฎหมายบญญต และการใหบรการสาธารณสขของรฐตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ โดยจะตองสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนและเอกชนมสวนรวมเทาทจะกระท าได1 และมาตรา 80 บญญตวา รฐตองด าเนนการตามแนวนโยบายดานสงคม การสาธารณสข การศกษา และวฒนธรรมดงตอไปน 80 (2) สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนน าไปสสขภาวะทย งยนของประชาชน รวมท งจดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐาน อยางทวถงและมประสทธภาพ และสงเสรมใหเอกชนและชมชนมสวนรวมในการพฒนาสขภาพและการจดบรการสาธารณสข โดยผมหนาทใหบรการดงกลาวซงไดปฏบตหนาทตามมาตรฐานวชาชพและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามกฎหมาย

บทบญญตแหงรฐธรรมนญขางตน เปนการรบรองสทธทางดานสาธารณสขของประชาชนไทย และเปนการก าหนดหนาทของรฐในการจดการดานการสาธารณสข โดยรฐตองให

1 มาตรา 51 บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐาน และ ผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ บคคลยอมมสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ.

DPU

131

“ความคมครอง” แกบคลากรสาธารณสขทไดปฏบตหนาทใหบรการสาธารณสข ทไดท าตามมาตรฐานวชาชพ” พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มเปาประสงคทจะชวยเหลอ ผยากไรและผดอยโอกาสรวมทงประชาชนทวไปใหมโอกาสเขารบการบรการสาธารณสข ในขณะทพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ทมผลกระทบตอระบบความเสมอภาคทางดานบรการสาธารณสข ดงจะไดกลาวตอไปน พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 9 ไดบญญต ในวรรคทายวา “เมอมพระราชกฤษฎกาตามวรรคสามใชบงคบแลว ใหรฐบาล องคกรปกครอง สวนทองถนรฐวสาหกจ หรอหนวยงานอนของรฐ แลวแตกรณ ด าเนนการจดสรรเงนในสวนทเปนคาใชจายในการรกษาพยาบาลส าหรบบคคลตามทก าหนดโดยพระราชกฤษฎกานนใหแกกองทนตามหลกเกณฑ วธการ และระยะเวลาทตกลงกบคณะกรรมการ” จากบทบญญตดงกลาวท าใหเหนวามแนวคดวาจะน ากองทนของขาราชการ พนกงาน ลกจาง องคกรปกครองสวนทองถนและพนกงานรฐวสาหกจรวมทงครอบครวของเจาหนาทดงกลาวรวมเขามาเปนกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตและใหอ านาจคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตท าความตกลงรวมกน และไมไดมการก าหนดระยะเวลาทแนชดวาจะรวมกองทนเมอเวลาใด ในเรองการเขารบบรการสาธารณสขของขาราชการเปนเสมอนการสรางขวญก าลงใจใหแกขาราชการซงไดรบเงนเดอนต ากวาการจางงานในภาคเอกชน เพราะฉะนนรฐซงเปนนายจางจงไดใหสทธประโยชนแกขาราชการและครอบครวใหมสทธเบกคารกษาพยาบาลทถอวาเปนสวสดการทรฐมอบใหแกขาราชการและลกจางทสงกวาสวสดการทรฐจดใหประชาชนทวไปตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เชน มสทธเลอกโรงพยาบาลทจะเขารบการบรการสาธารณสขไดโดยไมจ าเปนตองเปนสถานพยาบาลทขนทะเบยนไวและมสทธไดรบยาทมคณภาพด เปนตน ทงนเพอใหขาราชการไดหายจากการเจบปวยและสามารถกลบมาปฏบตงานไดโดยเรวเพอประโยชน ของประชาชนทวไป แตถามการโอนเงนโดยการรวมกองทนสวสดการและการบรหารจดการ ดานประกนสขภาพหรองานบรการสาธารณสขมาจากสวนราชการตาง ๆ ไปเปนของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตแลวสทธประโยชนของขาราชการตลอดจนบคลากรของรฐในดานการรบบรการสาธารณสขอาจถกกระทบกระเทอนไปในทางทลดลงได รวมทงเจาหนาทในองคกรปกครองสวนทองถน ทมกรมการปกครองกระทรวงมหาดไทยจะเบกจายเงนคารกษาพยาบาล โดยการเบกจากกรมบญชกลางเปนรายงวดและน าเงนไปบรหารจดการท างบประมาณประจ าป ในสวนขององคการบรหารสวนจงหวด เทศบาลเมองพทยา และองคการบรหารสวนต าบลส าหรบหลกเกณฑในการเบกจายคารกษาพยาบาลจะเปนไปตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวย

DPU

132

เงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลของพนกงานทองถน พ.ศ. 2541 และประกาศกระทรวงมหาดไทย และมาตรา 39 ไดก าหนดใหกรณทมาของเงนกองทนไว 8 กรณ ในมาตรา 39 (3) บญญตไววา “เงนทไดรบจากการด าเนนการใหบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตน” ดงน นจงไม มความจ า เ ปนทจะน า เ รองของกองทนในการเขา รบการบรการสาธารณสข ของขาราชการ ลกจาง องคกรปกครองสวนทองถนไปบญญตไวในมาตรา 9 อกกรณเชนนอาจเกดความซ าซอนของบทบญญตกฎหมายพรอมทงอาจจะกอใหเกดปญหาความขดกนกบรฐธรรมนญ ทบญญตรบรองเรองของสทธขนพนฐานตลอดจนความเสมอภาคของประชาชนไว ดงนนการทจะรวมกองทนนนถาจะใหเปนไปตามรฐธรรมนญจะตองปรบกลไกการจายเงนรวมทงความชวยเหลอตาง ๆ ของโครงการตาง ๆ ของสวสดการขาราชการใหใกลเคยงกนและแนวทางทอาจกอใหเกดการรกษาสองมาตรฐานในสถานพยาบาลเดยวกนอาจเกดขนได เชน การก าหนดสทธประโยชนโดยใชกรอบยาหรอบญชยาหลกเปนตวตดสน การจ ากดจ านวนวนทนอนโรงพยาบาลและการยนยอมใหสถานพยาบาลเกบเงนจากผปวยทมฐานะด ส าหรบบรการเสรม เชน หองพเศษ และการผาตดทใชกระบวนการพ เศษในอตรา ท ม งท าก าไรจากผ ปวยกลมนใหสถานพยาบาล แตถากรณ การรวมกองทนตามมาตรา 9 แลวมการปรบสทธประโยชนของขาราชการและลกจางใหม ความเสมอภาคกนในดานการเขารบการบรการสาธารณสขระหวางสทธในทกกลมรวมท งประชาชนทวไป เพอใหสอดคลองกบรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 แตหากวารวมกองทนแลวยงไมมการปรบสทธประโยชน ระหวางกองทนของขาราชการและกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตใหเทาเทยมกน กจะเกดปญหาความเสมอภาคซงขดกบบทบญญตของรฐธรรมนญ จะเหนไดวาขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจนน รฐในฐานะนายจางจะเปน ผจายเงนในรปของเงนสวสดการตาง ๆ แตในปจจบนประเทศก าลงประสบปญหาดานงบประมาณ ในระยะหลงขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจมการปรบขนอตราเงนเดอนในชวงหลงจ านวนคอนขางมากและพอทนาจะจายเบยประกนสขภาพหรอภาษสขภาพใหกบรฐ โดยรฐจะน าเงนสวนทเปนเบยประกนสขภาพเขากองทนไวพรอมกนนนรฐจะไมตองจายเงนในสวนของสวสดการขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจอกตอหนง รฐจะไดมรายไดสองสวนคอ สวนแรกมเบย ประกนสขภาพทเกบจากขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจ สวนทสอง รฐจะไมตองน าเงนงบประมาณแผนดนไปจายใหเปนคาสวสดการของขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจ เปนการ เพมภาระใหกบรฐ กรณเชนนในตางประเทศอาท ประเทศไตหวน และประเทศญปน กมการกลาวไวในกฎหมายหลกประกนสขภาพของประเทศดงกลาว ไดน าสวนของขาราชการใหมการจายอตราเบยประกนสขภาพเปนเรองดโดยทในตางประเทศไดมเงนกองทนประกนสขภาพมากขนแลวน ามาพฒนาการบรหารจดการในสวนของการบรการเพอใหเกดประโยชน ประชาชนเปนฝายทไดรบ

DPU

133

ประโยชนโดยตรงจากการน าแนวคดความคดในกรณดงกลาวไปใช ในประเทศไทยนาจะน าแนวคดในลกษณะเชนนไปประยกตใช ท าใหเกดประโยชนกบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตพรอมทงเกดประโยชนกบประชาชนและรฐในการพฒนากฎหมายหลกประกนสขภาพแหงชาตรวมถงกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตอกทางหนงดวย2 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 10 วรรคทายบญญต ไววา “เมอมพระราชกฤษฎกาตามวรรคสองใชบงคบแลว ใหส านกงานประกนสงคมสงเงนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขจากกองทนประกนสงคมใหแกกองทนตามจ านวนทคณะกรรมการและคณะกรรมการประกนสงคมตกลงกน” เนองจากรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ไดบญญตใหประชาชนไดรบความคมครองอยางเทาเทยมกนและมสทธเสมอกนในการเขารบบรการสาธารณสขทมประสทธภาพและเปนธรรม ในความเปนจรงแลวไมสามารถกระท าไดอยางทรฐธรรมนญก าหนดไวเพราะในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตของ ประเทศไทยมการจดการระบบประกนสขภาพและวตถประสงคของแตละระบบหลกประกนสขภาพทแตกตางกนไป โดยทพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533 มวตถประสงคเพอใหความคมครองแกลกจางในสถานประกอบการเมอประสบอนตรายหรอเจบปวยทพพลภาพและเสยชวตอนมไดเกดขนจากการท างานตลอดจนกรณคลอดบตร สงเคราะหบตร ชราภาพและกรณวางงาน โดยมกองทนประกนสงคมประกอบดวยเงนสมทบจากรฐบาล นายจางและลกจาง เพอการจายประโยชนทดแทนในเรองตาง ๆ ดงนนการทจะมการน าเงนกองทนของทง 2 กองทนกลาวคอ กองทนประกนสงคมรวมผนวกเขากบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตหรอมการจดการบรหารจดการกองทนรวมกนจะท าใหวตถประสงคของกฎหมายผดเพยนไป ไมตรงกบเจตนารมณของกฎหมายได อาจเปนปญหาในกรณของลกจางและนายจางไดจดสงเงนสมทบเขากองทนเงนประกนสงคมเพอใหลกจางไดรบสทธประโยชนในฐานะผประกนตนหากไดมการตดโอนเงนสมทบดงกลาวเขาสกองทนประกนสขภาพแหงชาตจะท าใหเกดผลกระทบกบกลมลกจางและนายจางในระบบหลกประกนสงคม ทนอกจากจะจายเงนสมทบเขากองทนประกนสงคมแลวยงตองจายภาษใหกบรฐบาลอกกรณหนงจงอาจเกดความไมเทาเทยมกนตามรฐธรรมนญได เพราะลกจาง มสทธในการรบบรการสาธารณสขอยแลวตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533 จากการศกษาผเขยนเหนวาถาน ากองทนทงสองมารวมกนนาจะกอใหเกดปญหามากกวาเกดขอด ในประเทศญปนนนมกฎหมายในลกษณะสอดคลองกบกฎหมายของประเทศไทยสองฉบบ แตประเทศญปนกลบไมไดน ากฎหมายทมเจตนารมณและวตถประสงคทแตกตางกนมารวมกน

2 พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545. มาตรา 9.

DPU

134

เพราะอาจท าใหผดวตถประสงคและเจตนารมณของกฎหมายได โดยทหลกกฎหมายประกนสขภาพแหงชาตของประเทศญปนยงคงเขามามสวนรวมกบประชาชนโดยใหเงนงบประมาณชวยเหลอบางสวน ปลอยใหกฎหมายหลกประกนสขภาพแหงชาตท าหนาทตอไปตามปกต สวนกฎหมายประกนสขภาพของประเทศญปนซงมลกษณะคลาย ๆ กบกฎหมายประกนสงคมของประเทศไทย กยงคงมกฎหมายในลกษณะดงกลาวโดยทไมน าไปปะปนรวมเขากบกฎหมายหลกประกนสขภาพแหงชาต ผเขยนเหนวาควรน าแนวคดของกฎหมายในประเทศญปนในลกษณะทกลาวไปแลวนนมาประยกตใชกบกรณของประเทศไทยนาจะเกดประโยชนหลายดานอาทเชน ไมผดเจตนารมณและวตถประสงคของกฎหมายแตละฉบบพรอมกนนนยงไมขดกบรฐธรรมนญ อกทางดวย ผเขยนเหนควรสรปผลกระทบของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 โดยรอบดานดงตอไปน 1) ผลทมตอประชาชน 1.1) ประชาชนเสยงตอผลเสยหายจากการตรวจรกษา เนองจากโครงการนท าใหประชาชนมความสามารถมาโรงพยาบาลโดยไมตองรบภาระคาใชจายตามทเปนจรง คอไดรบการบรการรกษาโดยจายคาบรการ 30 บาท หรอไดรบยกเวนโดยไมเสยคาใชจาย กไมสามารถท าใหประชาชนมาตรวจรกษาทโรงพยาบาลนอยลงแตอยางใด จ านวนบคลากรทางการแพทยทตองท างานรบผดชอบดแลรกษาประชาชนทมนอยอยแลวกลบลดลงหรอเพมขนเปนสดสวนนอยกวาจ านวนผปวยทมาโรงพยาบาลเพมขนอยางมากมาย โดยเฉพาะอยางยงแพทยทเปนผรบผดชอบหลกในการตรวจรกษาผปวยไดลาออกมากขน ท าใหความตองการตรวจรกษา (demand for medical care) มมากกวาจ านวนบคลากร (supply of healthcare personnel) จนมผปวยลนโรงพยาบาลของรฐทก ๆ แหง ท าใหผปวยตองเสยเวลามากในการรอคอยการรบการตรวจรกษาและการรอรบยา ถอวาการทประชาชนเสยเวลานานในการมาโรงพยาบาลนนเปนสาเหตใหประชาชนยากจนลง เพราะเสยเวลาท ามาหากน ในประเทศสหรฐอเมรกาทมระบบรฐสวสดการและมจ านวนแพทยตอจ านวนประชาชน เปนสดสวนมากกวาจ านวนแพทยในประเทศไทย กไดมการก าหนดการไปพบแพทยไดตามนดเทานน ยกเวนการเจบปวยฉกเฉนเทานนทไมตองมการนดหมายลวงหนา และประชาชนตองมภาระความรบผดชอบ เชน รวมจายคายา หรอตองจายเงนสมทบดวยการทมผปวยเพมมากกวาจ านวนบคลากรท าใหแพทยและบคลากรทางการแพทย ตองรบเรงท างานใหเสรจตามความตองการของประชาชน การรบเรงท างานตรวจและรกษาผปวยน จงเสยงตอความผดพลาดของการตรวจรกษาผปวยเนองจากแพทยไมมเวลาทจะใชดลพนจอยางรอบคอบในการตดสนใจในการรกษาผปวย สงผลกระทบมายงประชาชนทตองรบการตรวจรกษาอยางรบเรง ท าใหมความเสยงตอผล

DPU

135

เสยหายจากความผดพลาดนน ๆ หรอประชาชนเสยงตอความเขาใจผดในค าอธบายของแพทยเนองจากแพทยมเวลานอยเกนไปส าหรบอธบายกบผปวยแตละคน ท าใหเกดการกลาวหาและฟองรองแพทยมากขน นอกจากนนระบบการจายเงนในการสงตอผปวยไปรกษายงโรงพยาบาลอนทมการจายลาชาและเงนทจายกไมครบตามทโรงพยาบาลทรบรกษาผปวยตองจายจรง ท าใหมปญหาในการตกลงกนระหวางโรงพยาบาลตาง ๆ กอนสงตอผปวยจนการสงตอผปวยไปรกษาลาชา จนอาจเกดความเสยหายแกสขภาพของผปวย ผปวยเกดความเสยงตอผลรายแรงทเกดขนจากความลาชาในการสงตอน อตราการเขาใชบรการสาธารณสขทเพมขนมากในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2547 - 2553 ปรากฏตาม ตารางท 4.1 ตารางท 4.1 การใชบรการและอตราการใชบรการทางการแพทยของผมสทธในระบบหลกประกน สขภาพถวนหนา ปงบประมาณ 2547 - 2553

รายการ 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 ผปวยนอก

จ านวนการใชบรการ (ลานราย)

112.49 111.62 114.76 119.29 128.76 147.60 153.41

อตราการใชบรการตอประชากร (จ านวน

ครงเฉลย)

2.41 2.37 2.42 2.55 2.75 2.99 3.22

ผปวยใน

จ านวนการใชบรการ (ลานราย)

4.16 4.34 4.73 4.88 5.17 5.29 5.57

อตราการใชบรการตอประชากร (จ านวน

ครงเฉลย)

0.089 0.092 0.100 0.105 0.1104 0.112 0.116

ทมา: 1) ขอมลผปวยนอกป 2547 – 2552 จากรายงาน ส านกปลดกระทรวงสาธารณสข + ส านกงาน หลกประกนสขภาพแหงชาต 2) ขอมลผปวยนอกป 2553 จากฐานผปวยนอกรายบคคล เปนขอมลวเคราะหเบองตนอย ระหวางการตรวจสอบ 3) ขอมลผปวยในป 2547 – 2553 จากฐานขอมลเรยกเกบเงนชดเชยผปวยในรายบคคล ส านกบรหารการชดเชยคาบรการ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

DPU

136

1.2) ประชาชนรองเรยนเพอขอเงนชวยเหลอเบองตนและฟองรองตอศาลมากขน3 สบเนองมาจากผลกระทบจากเหตผลในขอ 1.1) ดงกลาวแลวขางตน ประชาชนอาจไดรบผลเสยหายจากความผดพลาดในการตรวจรกษาหรอประชาชนเขาใจ ผดวาโรคแทรกซอนอนเปนเหตสดวสยทางการแพทยนน เกดจากความบกพรองของระบบ หรอเกดจากความผดพลาดของแพทยและ / หรอโรงพยาบาล หรอประชาชนปกใจเชออยแลววาการบรการรกษาราคาถกหรอไมตอง เสยคาบรการในการรกษาจะเปนบรการทดไดอยางไร ประชาชนจงรองเรยนเพอขอคาชวยเหลอเบองตนตามมาตรา 41 ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และประชาชนยงฟองรองแพทยและโรงพยาบาลมากขน การรองเรยนขอคาชวยเหลอเบองตนตามมาตรา 41 ของพระราชบญญตนมแนวโนมเพมขนเรอย ๆ นอกจากประชาชนจะรองเรยนเรยกคาชวยเหลอเบองตนดงกลาวแลว ประชาชนยงฟองแพทยผานทางสภาวชาชพ หรอฟองศาล และรองเรยนสอมวลชน เนองจากประชาชนไมยอมรบ “ผลรายแรง” หลงการรกษาทง ๆ ท “ผลรายแรง” ทเกดขนจากการรกษานนอาจเปนไปตามความรนแรงของโรคทเปนไปตามธรรมชาต (natural history of diseases) หรอเกดโรคแทรกซอนทแพทยไมอาจเยยวยารกษาได รายละเอยดการรองเรยนมาทแพทยสภาและฟองรอง ตามมาตรา 41 ตามภาพท 4.1 – ภาพท 4.4

ภาพท 4.1 อตราการรองเรยนทเขาสการพจาณาของแพทยสภา พ.ศ. 2516-2545 (แสดงสดสวน เรองท แพทยถกรองเรยนมาทแพทยสภา ตอแพทย 1,000 คน) ทมา: การด าเนนงานของชมรมแพทยชนบทรนท 21 3 อทธพร คณะเจรญ. (2555). หมอใหม. สารจากรองเลขาธการแพทยสภา. “เรองทแพทยใหมตองร”. หนา 11 - 13.

DPU

137

ภาพท 4.2 อตราการรองเรยนทเขาสการพจาณาของแพทยสภา พ.ศ. 2536-2554 (แสดงสดสวน เรองท แพทยถกรองเรยนมาทแพทยสภา ตอแพทย 1,000 คน) ทมา: จดหมายขาวแพทยสภา ปท 15 ฉบบท 1/2555 หมายเหต. ป พ.ศ. ทรบเรองรองเรยน : สงสดในป 2543 คอ 10.94 เรองตอ 1,000 คน/ และสงอก ครงในป พ.ศ. 2545 ทเรมใช พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545

DPU

138

ภาพท 4.3 กราฟแสดงจ านวนเรองทถกรองเรยน ป 2536 - 2554 ทมา: จดหมายขาวแพทยสภา ปท 15 ฉบบท 1/2555 หมายเหต. ป พ.ศ. ทรบเรองรองเรยน: จะเหนไดวาการรองเรยนในป 2552 - 2554 ใกลเคยงกน และต ากวาคาเฉลยใน 10 ป ทผานมา 2) ผลกระทบทมตอแพทยและบคลากรทางการแพทย

2.1) แพทยและบคลากรทางการแพทยตองรบภาระงานมากขน เนองจากระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตท าใหแพทยทท างานในกระทรวงสาธารณสขทเปนหนวยงานส าคญ ทรองรบผปวยในระบบนตองท างานหนก (overwork) มเวลาท างานมากเกนกวา 3 เทาของการท างานของคนทวไป มภาระตรวจผปวยจ านวนมาก (overload) โดยแพทยแตละคนตองตรวจรกษาผปวย วนละ 100 - 200 คน โดยเฉพาะแพทยทท างานในโรงพยาบาลชมชน การทแพทยตองท างานหนกและท างานมากเกนไปนยงกอใหเกดเสยงตอความผดพลาด และเสยงตอการถกฟองรอง 2.2) แพทยและบคลากรทางการแพทยลาออกมากขน แพทยตดสนใจลาออกมากขน จ านวนแพทยและบคลากรทางการแพทยทขาดแคลนอยแลวยงขาดแคลนมากขน สาเหตของ การลาออกทส าคญคอ ตองรบภาระงานมากเกนไป เงนเดอนและคาตอบแทนนอย และยงมความเสยงตอการทจะถกประชาชนรองเรยนและฟองรองมากขน ไปจนถงการถกตดสนใหถกจ าคก

DPU

139

เพราะการตงใจรกษาผปวย บคลากรทางการแพทยสวนหนงจงเลอกทจะลาออกจากราชการ จากสาเหตตาง ๆ เหลาน ท าใหบคลากรทยงเหลออยตองรบภาระงานหนกยงขน ประชาชนกตอง รอตรวจและรกษานานมากขน แตกยงมความเสยงตอความผดพลาดหรอการตรวจรกษาทไมไดมาตรฐานเพราะแพทยตองรบเรงท างานใหทนเวลา แพทยหรอบคลากรทางการแพทยทถกฟองรองกจะเสย “ความรสก” หมดก าลงใจทจะท างาน มความรสกวาเราท าดทสดแลว แตกลบถกฟอง และยงตองตกเปนจ าเลยทงคดแพงและอาญา ตองจางทนายและวงเตนหาผเชยวชาญมาชวยสคด ถาโชครายไมสามารถอธบายใหศาลเขาใจถงขอจ ากดในทางการแพทยได กอาจจะถกศาลพพากษาจ าคกในความผดฐานฆาคนตายโดยประมาท การตองถกจ าคกในฐานเปนผรายฆาคนตาย แพทยตางรสกวา “เปนความไมยตธรรม” เพราะมความเสยงทจะตองตกเปนผรายโดยทไมเคยมเจตนาทจะ “ฆา” ใคร แตมความตงใจทจะชวยรกษาเยยวยามนษย เมอไมสามารถรกษาชวตมนษยไมไดกลบตองถกจ าคกในฐานฆาคนตายโดยประมาทท าใหแพทยลาออกจากระทรวงสาธารณสขมากยงขน และงานทท ากเปนงานทเรงดวนตองตดสนใจท างานในเวลาอนจ ากด ไมสามารถเกบงานรอท าในเวลาอนได เพราะเวลาเปนสงส าคญทสดตอความเปนความตายของผปวยหนก ทอยตรงหนา เวลาทแพทยตองท างานลวงเวลาในเวลาวกาลและวนหยดราชการนน ท าใหแพทยมความเหนดเหนอยออนเพลย เครยด ไมมเวลาพกผอน เกดความเครยดสะสม เปนปจจยทส าคญอกอยางหนงทสงเสรมใหแพทยตดสนใจลาออกจากราชการ รายละเอยดการลาออกของแพทย ป พ.ศ. 2537 – 2545 ตามตารางท 4.2

DPU

140

ตารางท 4.2 จ านวนและอตราการสญเสยแพทยสทธเมอเทยบกบแพทยจบใหม พ.ศ. 2537 - 2545

ป พ.ศ.

แพทยจบใหม

จ านวนแพทย จ านวนสญเสย

สญเสยสทธรอยละ

กลบเขารบราชการใหม

ลาออก

2537 526 - 42 42 8.0 2538 576 - 71 71 12.3 2539 568 - 989 81 7.3 2540 579 30 205 175 30.2 2541 618 93 117 24 3.8 2542 830 168 63 -105 -12.6 2543 893 92 133 41 4.6 2544 883 67 135 68 7.7 2545 913 22 407 385 42.2

ทมา: โครงการวจยความคดเหนของประชาชนตอหลกประกนสขภาพถวนหนาภายใตความ รบผดชอบรวมกน 3) ผลกระทบทมตอระบบบรการทางการแพทย 3.1) โรงพยาบาลขาดสภาพคลองทางการเงน เนองจากระบบการจดสรรงบประมาณของโรงพยาบาลมไดมาจากการคดค านวณงบประมาณทตองใชจรง แตมาจากการเหมาจายรายหว ทมเงนไมเพยงพอ และเงนนยงถกหกไปจายเปนเงนเดอนบคลากรอกประมาณ 40 % ของงบเหมาจายรายหว ท าใหงบประมาณคารกษาพยาบาลผปวยมไมพยงพอ ถาเปรยบเทยบกบงบเหมาจาย รายหวของกองทนประกนสงคมนน จะเปนคาใชจายในการรกษาพยาบาลของผประกนตนจรง ๆ ไมตองจายคาเงนเดอนบคลากรหรอคาใชจายอน ๆ ของโรงพยาบาลแตอยางใด ในเมอโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสขไดรบงบประมาณสวนใหญมาจากงบประมาณเหมาจายรายหว จากโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาต ทให เ งนมานอยกวาค าใชจายทจ า เปนจรง ๆ ในการด าเนนงานของโรงพยาบาล จงมความจ าเปนทโรงพยาบาลตาง ๆ ของกระทรวงสาธารณสขตองน าเงนทเกบส ารองไว (เงนบ ารงโรงพยาบาล) มาชดเชยงบประมาณคารกษาพยาบาลทขาดดลทก ๆ ป จนท าใหโรงพยาบาลขาดสภาพคลองทางการเงน

DPU

141

3.2) ระบบการสงตอผปวยสบสนวนวาย เนองจากระบบการจายเงนของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทจายใหโรงพยาบาลไมเทากบคาใชจายจรงทโรงพยาบาลแตละแหงตองจายในการรกษาพยาบาลผปวยตามสทธรกษาฟร แตคดคาใชจายเปนรายหวทงผปวยนอกและผปวยใน แตถาเปนโรงพยาบาลระดบสงทตองรบผปวยอาการหนกทโรงพยาบาลชมชน หรอโรงพยาบาลจงหวดสงตอมาใหรกษาตอ กจะไดรบเงนทโรงพยาบาลระดบตนทสงผปวยมา ตามมาจายเงน แตกมกจะมปญหาการตดคางคาใชจาย ท าใหโรงพยาบาลระดบสงเกยงกนทจะรบผปวยมารกษาตอ ผบรหารโรงพยาบาลจงตองเขมงวดในเรองการรบผปวยสงตอ ท าใหประชาชนตองเสยเวลาในการหาเตยงทจะรบตวผปวยไวรกษาตอ บางครงอาจกอใหเกดอนตรายกบชวตผปวย เนองจากระบบการบรหารจดการนจากผบรหาร ท าใหแพทยเกดความอดอดคบของใจในการจะ สงผปวยตอ และผปวยกอาจเสยโอกาสทจะรอดชวต เนองจากตองเสยเวลาในการตดตอ หาโรงพยาบาลระดบสงหลาย ๆ แหงกวาจะไดออกเดนทางไปโรงพยาบาลระดบสงตอไป 3.3) มาตรฐานการรกษาและวชาการแพทยถกจ ากด ไมสามารถพฒนาไดเตมท การทรฐบาลออกเงนคารกษาพยาบาลแทนประชาชนทง 48 ลานคน ทงคนทมเงนและไมมเงน โดยจดสรรงบประมาณแบบจ ากด โดยการบงคบใหโรงพยาบาลใชยาตามระบบบญชยา หลกแหงชาตเพอประหยดงบประมาณ ท าใหแพทยไมสามารถเลอกสงยาไดตามความจ าเปนของ ขอบงชในการรกษาโรค และบางโรคกไมมยาในบญชยาหลกแหงชาตทมประสทธภาพดทสด ในการรกษา ท าใหมาตรฐานการรกษาผปวยไมสามารถท าไดดทสดตามระดบความกาวหนาและพฒนาการดานการคนควาและผลตยาใหม ๆ ท าใหประชาชนในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ไมมความสามารถในการซอยาทจ าเปนบางอยางมาใหได นอกจากนนประชาชนมารบบรการ มากขนโดยไมเหนความส าคญของการดแลตนเอง ทงในเรองการกนยา การปฏบตตนในดานการสงเสรมสขภาพ (positive health behavior) เชน การออกก าลงกาย การกนอาหารใหถกโรค การงดเวนสงเสพตดหรอสงทเปนอนตรายตอสขภาพ เชน การสบบหร การไมเหนถงคณคาของยาและการตรวจรกษา ผปวยมาเรยกรองจะใหแพทยและบคลากรทางการแพทยสงยาใหตามทตนตองการทง ๆ ทไมมขอบงช ท าใหเกดความขดแยงระหวางแพทยกบผปวยและการทประชาชนมารบการตรวจรกษามากเกนไปท าใหตองรอตรวจนาน รอรบยานาน ท าใหโรงพยาบาลเสยงตอการรองเรยนในความลาชา 4) ผลกระทบตอสงคมและประเทศชาต 4.1) ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต กอให เ กดความไม เสมอภาคและ ไมเปนธรรมแกประชาชน โดยเฉพาะอยางยงประชาชนทเปนลกจางตองจายเงนของตนเองทกเดอน เพอสมทบกองทนประกนสงคม จงจะไดรบสทธการรกษาพยาบาลจากระบบประกนสงคม และ

DPU

142

บางครงยงมสทธนอยกวาประชาชนทมสทธบรการรกษาในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ทบางคนอาจจะมรายได หรอฐานะทางเศรษฐกจดกวาลกจางเหลานเสยอก 4.2) ประชาชนมาใชบรการตรวจรกษาสขภาพอยางฟมเฟอย เนองจากประชาชนมาเรยกรองสทธโดยไมตองมหนาทรบผดชอบดแลรกษาสขภาพของตนองเลย ท าใหประชาชน ไมสนใจ “สรางสขภาพและปองกนโรคหรออบตเหต” ไมสนใจทจะดแลรกษาตนเองเบองตน (ปฐมพยาบาล) บาดเจบหรอปวยเพยงเลกนอยกไปเรยกรองใหแพทยหรอทางโรงพยาบาลรกษา ใหไดตลอดเวลา และเรยกรองจะเอายาหลาย ๆ ประเภท ยงไมเหนคณคาของยาเพราะไดมาฟร ๆ หรอ รวมจายเพยงเลกนอย ท าใหประชาชนใชยาทง ๆ ขวาง ๆ เกดการสนเปลองยาโดยไมจ าเปน ประชาชนไมสนใจทจะปรบเปลยนพฤตกรรมทมผลดตอสขภาพ เชน ดมเหลาแลวขบรถ สบบหรโดยไมหว นกลวการเจบปวย 4.3) งบประมาณของรฐบาลไมกอใหเกดประโยชนสงสด แตถกใชอยางไม สมเหตผล ท าใหประชาชนมสทธแตไมมหนาทรบผดชอบในการ “สรางสขภาพ” ดงทรฐกลาวอางมาตงแตแรก ท าใหประชาชนมาใชบรการตรวจรกษาโรคและเรยกรองการตรวจรกษาโดยอาจยง ไมมขอบงชทางการแพทย ท าใหตองจายเงนในสงทไมจ าเปน ตองสญเสยเงนมากมายเปนแสนลาน ในเรองทยงไมควรตองจาย 5) ปญหาของการไม มพระราชกฤษฎกาเพอรองรบการใชสทธ ตามมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 41 ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เปนกลไกส าคญและมความเปนไปไดในการน ามาใชเพอคมครองผเสยหายจากการเขารบการบรการสาธารณสข ขอจ ากดของมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และขอด ของรางพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. .... 4ส าหรบผเขยนเหนวา รางพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. .... ยงไมมผลบงคบใช และเมอมผลบงคบใชกยงตองพฒนากลไกตาง ๆ ใหสามารถใชประโยชนไดอยางเตมศกยภาพ การน ามาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาใชใหเตมศกยภาพในระหวางทยงไมมพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. .... จงเปนทางเลอกทไมควรละเลย และเมอมพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. ....ทไดรบการยอมรบ เหนพองตองกน และมผลใชบงคบ กสามารถ

4 รางพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. .... ขณะนบรรจอยในระเบยบวาระการประชมสภาผแทนราษฎร.

DPU

143

เปลยนไปใชกลไกทเกดขนใหมนนได โอกาสทผรบบรการสาธารณสขในปจจบนเสยไป จากการไมน าพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 41 มาใชใหเกดประโยชนเตมท จงเปนเรองนาเสยดาย เพราะมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มบทบญญตวา มาตรา 41 “ใหคณะกรรมการกนเงนจ านวนไมเกนรอยละหนงของเงน ทจะจายใหหนวยบรการไวเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผเขารบบรการ ในกรณทผเขารบบรการไดรบความเสยหาย ทเกดขนจากการรกษาพยาบาลของหนวยบรการ โดยหาผกระท าผดมไดหรอ หาผกระท าผดไดแตยงไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควร ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด” การจะท าใหพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 นมผลอยางครอบคลมแกผรบบรการทงมวล สามารถจะท าไดกตอเมอไดมการด าเนนการดวยการน าเงอนไขตาง ๆ ทก าหนดไวในพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาพจารณาและด าเนนการใหครบถวน แนวทางทเปนไปได คอ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตควรเสนอคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ก าหนดใหสถานพยาบาลทไดขนทะเบยนไว กบกระทรวงสาธารณสข เปนหนวยรวมบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (หนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพประกอบดวย หนวยบรการประจ า หนวยบรการรบการสงตอ หนวยบรการปฐมภม และหนวยบรการรวมบรการ หากเขาอยในระบบแลวกเปนหนวยบรการแบบใดแบบหนง แตเพอขยายบทบาทของหนวยบรการตามมาตรา 41 น กสามารถใหหนวยบรการทมมาตรฐานตามกฎหมายอน ๆ เปนหนวยรวมใหบรการ เพอทจะไดเอออ านวย สามารถคมครอง ผเขารบบรการสาธารณสขไดตามกลไกของกฎหมายทไดก าหนดไว) กรณผเขารบบรการไมวาเปนสทธประโยชนใด เมอไดรบความเสยหายทเกดขนจากการเขารบการบรการสาธารณสขของหนวยบรการ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต อาจเสนอหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข ใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนดใหผรบบรการสามารถใชสทธตามมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ได เมอด าเนนการทงสองแนวทางนแลว พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 41 กจะครอบคลม ความเสยหายของผเขารบบรการสาธารณสขจากหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพทงมวล และครอบคลมไมวาประชาชนจะใชสทธใด ทงบตรทอง ประกนสงคม สวสดการขาราชการหรอแมแตบคคลผไรสทธ งบประมาณทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดมา เปนงบประมาณจากงบ รายหวทรฐค านวณใหจากประชากรทลงทะเบยนในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตเพยง 48 ลานคน ดงนนพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ครอบคลมทกคนทอยใน

DPU

144

ประเทศไทย ดงทบญญตไวในมาตรา 5 บคคลทกคนมสทธไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและมประสทธภาพตามทก าหนดโดยพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 การไดรบงบประมาณทค านวณจากประชากร 48 ลานคนจงเปนเพยงตวเลขในการจดการทางงบประมาณ ไมไดตดสทธประชากรกลมอน ๆ และในปจจบนการด าเนนการเรองสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กครอบคลมประชากรกลม อน ๆ แลว ไมไดจ ากดเฉพาะประชากร 48 ลานคน หากมการจายเงนชดเชยทกนสวนมาจากเงนค านวณจากประชากร 48 ลานคน ทจะจายใหหนวยบรการ เงนอาจจะไมเพยงพอและไมเปนธรรมกบหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มเจตนารมณทจะครอบคลมประชาชนทกกลมในประเทศ โดยเนนการจดบรการทไดมาตรฐานใหกบประชาชนไทยอยางเสมอภาค และมงหวงใหการเกดขนของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เปนกลไกในการจดระบบการจดการสทธประโยชนตาง ๆ ใหมประสทธภาพ เมอส านกงานหลกประกนสขภาพไดจายเงนเพอคมครองผเสยหายจากการเขารบบรการสาธารณสขไปจากงบกองทนหลกประกนสขภาพ ใหแกประชาชนในสทธประกนสงคม สทธสวสดการราชการและสทธอน ๆ กเปนบทบาทของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จะไดขอรบเงนชดเชยนนคนมาจากกองทนอน ๆ หรอจากส านกงบประมาณ การเรยกเงนคนจากกองทนอน ๆ จะยงยากและ / หรอท าไมได นอกจากเจตนารมณของกฎหมายจะกลาวไวในตอนทาย “จงสมควรน าระบบการชวยเหลอดงกลาวมาจดการรวมกนเพอลดคาใชจายในภาพรวม ในดานสาธารณสขมใหเกดการซ าซอนกนดงกลาว และจดระบบใหมใหมประสทธภาพยงขน จงจ าเปนตองตราพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ในมาตรา 9 และ มาตรา 10 ยงไดก าหนดใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดด าเนนการขยายบรการสาธารณสข ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาตใหครอบคลมสทธสวสดการขาราชการและประกนสงคม เปนการเสรมใหสทธทอาจจะยงไมไดรบการพฒนาในระบบเดม เชน กรณการคมครองผ เสยหายจากบรการทางการแพทย หรอสทธอน ๆ หรอรายละเอยดอนนอกเหนอจากทพระราชบญญตก าหนด พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดก าหนดกลไกใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตตองด าเนนการโดยจะตองม พระราชกฤษฎกามารองรบ ขณะนยงไมมพระราชกฤษฎกา เพอรองรบการใชพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ใหครอบคลมสทธอน ๆ การเสนอใหมการตรา พระราชกฤษฎกา จงเปนภารกจส าคญทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตตองเรงเสนอ เพราะแมวาในบทเฉพาะกาลของพระราชบญญตมาตรา 66 ไดใหเวลาไว แตบดนไดลวงเลยเวลามาพอสมควร เพราะเขาสปท 11 ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 กยงไมม

DPU

145

การก าหนดรายละเอยดอะไรใหแนชด การเสยสทธและเสยโอกาสหลายประการของประชาชนควรจะไดรบการปลดเปลอง เรมจากการคมครองผเสยหายทางการแพทยทกกลม จากพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เหตทตองมพระราชกฤษฎกาเพอคมครองสทธของผเขารบบรการสาธารณสขตามมาตรา 41 ประกอบมาตรา 66 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต เนองจาก (1) ประเทศไทยมแนวโนนของปญหาผปวยทตองบาดเจบหรอเสยชวตจากความผดพลาดในทางการแพทย โดยเฉพาะกระบวนการรกษาพยาบาลเปนจ านวนมาก และท าใหเกดการเผชญหนากนระหวางประชาชนกบบคลากรดานการแพทยททวความรนแรงขน จงสมควรสรางกลไกเพอบรรเทาและแกไขปญหาดงกลาวนอยางรบดวน (2) กลไกชวยเหลอคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสขในปจจบนยงมขอจ ากดทไมสามารถชวยเหลอผเสยหายไดอยางเปนธรรมและมไมมประสทธภาพ ปจจบนมกฎหมายทเกยวของในเรองดงกลาวไดแก

(2.1) ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ตามาตรา 41 ทใหมการชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการ ในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการรกษาพยาบาล ซงก าหนดวงเงนชวยเหลอไมเกน 4 แสนบาท ในกรณเสยชวตหรอทพพลภาพ แตกเปนการชวยเหลอเยยวยาโดยจ ากด ทคมครองเฉพาะผมสทธตามกฎหมายหลกประกนสขภาพแหงชาตเทานนและวงเงนทใหกไมเพยงพอทจะเยยวยาความเสยหายไดอยางแทจรง

(2.2) ตามพระราชบญญตความรบผดทางละเมด พ.ศ. 2539 กมขอจ ากดเฉพาะความเสยหายทเกดจากสถานพยาบาลของรฐ ทมกระบวนการพจารณาใหคาชดเชยลาชา เพราะตองผานกระบวนการสอบสวนของทางราชการ และมการไลเบยจากเจาหนาททกระท าการโดยจงใจหรอประมาทเลนเลออยางรายแรง (3) การใชกระบวนการทางศาล ยงกอใหเกดภาระแกผเสยหาย เนองจาก

(3.1) กระบวนการพสจนสาเหตของความเสยหายท าไดยาก เพราะหลกฐาน เชน เวชระเบยน ประวตการรกษาจะอยกบทางสถานพยาบาล ซงจะถกปกปดและอาจถกแกไขได หากเกดกรณพพาทขนหรอบางครงกตองใชพยานผเชยวชาญ ซงกเปนบรรดาแพทยดวยกน ดงนนการจะยนยนความผดพลาดอาจจะท าไดยาก โอกาสการชนะคดจงมนอย

(3.2) การตอสในชนศาล มคาใชจายสง หาทนายทเชยวชาญเรองคดทางการแพทยไดยาก ทงกระบวนการสบพยานยงสรางความเครยด ความทกขทรมาน เจบช าใจใหแกผเสยหายมากขนไปอก

DPU

146

(3.3) ผ เสยหายเพยงสวนนอยทมโอกาสเขา สกระบวนการฟองรอง เพราะกระบวนการฟองรองยงยาก ใชเวลาทยาวนาน บางคดใชเวลากวา 10 ป โดยเฉพาะผเสยหายทเปนคนยากจน มการศกษานอยกจะไมกลาเขาสกระบวนการฟองรองแพทย และไมมเงนเปนทนในการตอสคด

(3.4) ท าใหเกดผลกระทบตอความสมพนธระหวางแพทยกบผปวยซงเปนผเสยหาย (3.5) ศาลเปนระบบกลาวโทษ และมงพสจนความผด ซงไมใชวตถประสงคท

ส าคญทผเสยหายตองการ เพราะผเสยหายตองการการเยยวยา ชดเชยความเสยหายมากกวามงท าใหแพทยหรอบคลากรอนตองไดรบโทษ

ดงนน เพอมงแกไขปญหาและปองกนการเกดปญหาในระยะยาว จงสมควรมระบบทมงเนนชวยเหลอผไดรบความเสยหายเปนหลก โดยตองมระบบการชดเชยอยางรวดเรวทนทวงท เพราะผปวยสวนใหญกมความทกขทรมานจากโรคหรอความเจบปวยอยแลว จงเขาไปรบการรกษา เมอกลบตองประสบความโชครายซ า คอเขารบบรการแลวกลบไดรบความเสยหายอก จงเกดเปนความเดอดรอนทวคณ ดงนน จงสมควรทจะมกลไกเพอดแลและเยยวยาความเสยหายอยางรวดเรว และเปนธรรม ไมมงหาตวผกระท าผดมาลงโทษ

พระราชกฤษฎกาทออกโดยอาศยมาตรา 66 ประกอบกบมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ตองสรางหลกเกณฑ และกระบวนการชวยเหลอ ชดเชยความเสยหาย เพอแกปญหาทไดกลาวมาขางตน ดงรายละเอยดตอไปน

1) ก าหนดใหบคคลผไดรบความเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข ไดรบความคมครองจากภาครฐและมสทธไดรบเงนชวยเหลอเบองตน และเงนชดเชยจากกองทน โดยไมตองมภาระการพสจนความผดหากความเสยหายนนเกดขนจากการกระท าโดยจงใจหรอประมาทเลนเลอของผใหบรการสาธารณสขหรอไม เปนการน าหลกความรบผดโดยเครงครด (Strict Liability) หรอการชวยเหลอเยยวยาผเสยหายโดยไมตองพสจนความผด หรอใครเปนคนผด (No-fault Liability Compensation) เพอไมใหเปนภาระแกผเสยหายทตองน าสบพสจนความผดของอกฝายหนง ซงจะท าใหผเสยหายไดรบการเยยวยาอยางเปนธรรมและรวดเรว ทงนเปนการมงชดเชยความเสยหาย ไมใชมงหาตวผกระท าผดมาลงโทษ ประเทศทมการออกกฎหมายเพอใหเกดระบบการชดเชย ในลกษณะนมอยหลายประเทศ เชน ประเทศนวซแลนด มกฎหมายนมาตงแต ค.ศ. 1972 ประเทศสวเดน มมาตงแตป ค.ศ. 1997 ประเทศฟนแลนด มมาตงแต ค.ศ. 1987 ประเทศนอรเวย มมาตงแตป ค.ศ. 2003 และประเทศเดนมารก มมาต งแตป ค.ศ. 1992 โดยก าหนดรายละเอยดไวใน

DPU

147

พระราชกฤษฎกาใหผเสยหายมสทธไดรบเงนชวยเหลอเบองตนและเงนชดเชยจากกองทนตาม พระราชกฤษฎกานโดยไมตองพสจนความรบผด5 โดยมเงอนไข มใหใชบงคบในกรณดงตอไปน

(1) ความเสยหายทเกดขนตามปกตธรรมดาของโรคนน แมมการใหบรการสาธารณสขตามมาตรฐานวชาชพ

(2) ความเสยหายซงหลกเลยงมไดจากการใหบรการสาธารณสขตามมาตรฐานวชาชพ

(3) ความเสยหายทเมอสนสดกระบวนการใหบรการสาธารณสขแลวไมมผลกระทบตอการด ารงชวตตามปกต

ทงน คณะกรรมการอาจจะประกาศก าหนดรายละเอยดเพมเตมภายใตหลกเกณฑดงกลาวขางตนได6

2) คาชดเชยทผ เ สยหายมสทธไดรบน นหมายถง คาใชจายทจ า เปนในการรกษาพยาบาลคาขาดประโยชนท ามาหาได คาชดเชยกรณพการหรอทพพลภาพ คาชดเชย ความเสยหายตอจตใจ คาชดเชยกรณถงแกความตาย คาขาดไรอปการะ หรอความเสยหายอน ๆ อนไมใชตวเงน เปนตน เปนการก าหนดไวอยางครอบคลมเพอใหผเสยหายไดรบการเยยวยาและชดเชยไดตามความเสยหายทเกดขนจรงมากทสด โดยก าหนดรายละเอยดไวในพระราชกฤษฎกาให

“เงนชดเชย” หมายถง (1) คาใชจายทจ าเปนในการรกษาพยาบาล รวมท งคา ฟนฟสมรรถภาพ

ทางรางกายและจตใจ (2) คาขาดประโยชนท ามาหาได (3) คาชดเชยในกรณพการหรอทพพลภาพ (4) คาชดเชยความเสยหายตอจตใจ (5) คาชดเชยในกรณถงแกความตาย (6) คาชดเชยการขาดไรอปการะกรณถงแกความตายและมทายาททจะตอง

อปการะเลยงด (7) คาชดเชยเพอความเสยหายอยางอน อนมใชตวเงน

5 มาตรา 5 รางพระราชบญญตคมครองผเสยหายการการเขารบบรการสาธารณสข พ.ศ. ... เสนอโดยคณะรฐมนตร.

6 มาตรา 6 รางพระราชบญญตคมครองผเสยหายการการเขารบบรการสาธารณสข พ.ศ. ... เสนอโดย

คณะรฐมนตร.

DPU

148

กรณตามขางตนใหเปนไปตามหลกเกณฑทคณะกรรมการประกาศก าหนด7 3) พระราชกฤษฎกาฉบบนตองก าหนดใหผเสยหายหรอทายาททยนยอมรบเงนชดเชยไปแลวใหแสดงเจตนาทจะสละสทธการฟองรองด าเนนคดทางแพงและทางอาญากบแพทยหรอผใหบรการอนเนองมาจากการประกอบวชาชพ8 โดยก าหนดรายละเอยดไวในพระราชกฤษฎกาใหผเสยหายหรอทายาททตกลงยนยอมรบเงนชดเชยแลว ใหผใหบรการสาธารณสขหรอหนวยงานทเกยวของกบความเสยหายและผเสยหาย จดท าสญญาประนประนอมยอมความ ทงนตามวธการ รปแบบ และรายละเอยดทคณะกรรมการก าหนดในระเบยบ9 ผเขยนเสนอแนะใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต น าระบบการชวยเหลอเบองตนตามมาตรา 41 เพอลดคาใชจายในภาพรวมในดานสาธารณสขมใหเกดการซ าซอนกน และจดระบบใหมใหมประสทธภาพยงขน ครอบคลม สทธประกนสขภาพแหงชาต สทธสวสดการขาราชการและประกนสงคม เปนการใหสทธทอาจจะยงไมไดรบการพฒนา ในกรณการคมครองผ เสยหายจากการรบบรการสาธารณสขหรอสทธยอยบางสทธ โดยการตรา พระราชกฤษฎกาโดยอาศยอ านาจตามมาตรา 66 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาเพอรองรบการใชพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ใหครอบคลมสทธอน ๆ เพอไมใหประชาชนเสยสทธและเสยโอกาสหลายประการทควรจะไดรบการปลดเปลอง เรมจากการคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสขทกกลม 4.2.2 ปญหาถอยค า ความหมายของค าวา “ผยากไร บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” วามความหมายและขอบเขตเพยงใด ทไดรบยกเวนสวนรวมจายในการเขารบการบรการสาธารณสข “ยากไร” หมายถง ยากจน ขาดแคลนไปทกสงทกอยาง ตวอยาง คนยากไร10

“ยากไร” หมายถง ยากจน ขาดแคลนไปทกสงทกอยาง และขยายลงไปอกวา ยากจนมหลายมต อยางนอย ๆ คอ มตทางเศรษฐศาสตร มตระดบปจเจกบคคล และมตระดบโครงสรางสงคม

7 มาตรา 7 รางพระราชบญญตคมครองผเสยหายการการเขารบบรการสาธารณสข พ.ศ. ... เสนอโดย นายเจรญ จรรยโกมล และคณะ. 8 รางพระราชบญญตคมครองผเสยหายการการเขารบบรการสาธารณสข พ.ศ. ... เสนอโดยนายเจรญ จรรยโกมล และคณะ. 9 มาตรา 33 รางพระราชบญญตคมครองผเสยหายการการเขารบบรการสาธารณสข พ.ศ. ... เสนอโดยคณะรฐมนตร. 10 พจนานกรม ฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. 2542. หนา 901.

DPU

149

แตอยางไรกตาม เมอพจารณาตามรางพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. .... ไดมความพยายามทจะมการบญญตนยาม “บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” ไวใน มาตรา 3 ของรางพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. .... ใหชดแจงเพอใหงายตอการตความและเปนการรกษาสทธทประชาชนพงเคยมไว โดยกรรมาธการไดเสนอไวดงน “บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” หมายความวา บคคลซงไมไดรบสทธในดานบรการสาธารณสขตามกฎหมาย กฎ ระเบยบ ประกาศ มตคณะรฐมนตร หรอค าสงอนใดและเปนบคคล ดงตอไปน (1) บคคลซงมอายไมเกน 12 ปบรบรณ (2) บคคลซงมอายสงเกนกวา 60 ปบรบรณ (3) บคคลซงพการหรอทพพลภาพ (4) ภกษ สามเณร นกพรต นกบวช (5) บคคลซงไดกระท าความด เปนคณแกชาต หรอบคคลซงก าลงปฏบตราชการหรอปฏบตงานใหรฐ และรฐเหนสมควรใหไดรบสวสดการบรการดานสาธารณสข ทงน ตามทก าหนดในกฎกระทรวง”11 แตอยางไรกตาม ทประชมสภาผแทนราษฎรมมตเหนดวยกบกรรมาธการเสยงขางมาก 235 ตอ 70 เสยง งดออกเสยง 1 ทาน ทไมควรบญญตนยามศพท ของค าวา “บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” ไวในมาตรา 3 ของรางพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. .... 12

จากนยามศพทตามขางตนมความคลายคลงกบหลกเกณฑการพจาณาออกบตรประกนสขภาพประชาชนดานการรกษาพยาบาลหรอบตรสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล (สปร.) กอนการมระบบ 30 บาทรกษาทกโรค กคอบตรทกระทรวงสาธารณสขออกใหเฉพาะผทยากจน และผทสงคมควรชวยเหลอเกอกล เมอสมยกอนเรยกวาบตรสงเคราะหประชาชนผมรายไดนอย (สปน.) หรอบตรสงเคราะห ตอมา เปลยนชอเ ปนบตรสวสดการประชาชนดาน การรกษาพยาบาล (สปร.) โดยไดก าหนดหลกเกณฑวาผใดบางไดรบสทธใหเปนผไดรบยกเวน ไมตองรวมจายหรอเขารบบรการดานสขภาพโดยไมเสยคาใชจายโดยด าเนนการออกบตรสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล (สปร.) ใหมหลกเกณฑอย 8 ประเภท ดงน

(1) เดกอาย 0 - 12 ป ไดแกเดกอาย 0 - 12 ปทกคน ยกเวนเดกทพอแมเบกได

11 รายงานการประชมสภาผแทนราษฎร ชดท 21 ปท 2 ครงท 23 (สมยสามญทวไป). (2545, 8 พฤษภาคม). ตนฉบบ ชดท 17 ของ 17 ชด. หนา 9 – 10. 12 รายงานการประชมสภาผแทนราษฎร ชดท 21 ปท 2 ครงท 24 (สมยสามญทวไป). (2545, 15 พฤษภาคม). ตนฉบบ ชดท 8 ของ 17 ชด.

DPU

150

(2) ผมรายไดนอย ไดแกผทอายระหวาง 13 - 60 ป (2.1) คนโสด มรายไดไมเกนเดอนละ 2,000 บาท (2.2) ครอบครว มรายไดรวมกนไมเกนเดอนละ 2,800 บาท (3) นกเรยน เฉพาะนกเรยนทอายเกน 12 ปขนไป และเรยนยงไมจบชน ม.3 (4) ผพการ เฉพาะผพการตามเกณฑพระราชบญญต และอายอยระหวาง 13 - 60 ป (5) ทหารผานศก เฉพาะตามเกณฑทหารผานศก และอายระหวาง 13 - 60 ป (6) ภกษ ผน าศาสนา เฉพาะอายระหวาง 13 - 60 ป (7) ผสงอาย ไดแกผทอาย 60 ปบรบรณขนไป ยกเวนผทเบกได (8) บตรชวคราว ส าหรบผมสทธตามขอ 1 - 7 แตชอไมไดอยในทะเบยนบาน จากการวเคราะห ค าวา “ผยากไร บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” ท าใหผเขยน มความเหนวา ควรนยามศพท ค าวา “ผยากไร”หรอ “บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” ไวให ชดแจง โดยบญญตนยามศพทไวในมาตรา 3 ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต แตใหคงค าวา “หรอบคคลอนตามหลกเกณฑทรฐมนตรประกาศก าหนดไมตองจายคาบรการ” ของมาตรา 5 วรรคสอง ไวเพอทจะไมท าใหกฎหมายมลกษณะตายตวหรอแขงกระดางเกนไป โดยการทบญญตนยามศพทไววา “ผยากไร หรอผทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” คอใคร เพอท าใหบคคลเหลานนเขาใจในสทธและทราบถงสทธของตนทพงมโดยชดแจงตามกฎหมาย ไมตองกลววาจะเสยคาใชจายในการเขารบบรการสาธารณสข ตลอดจนไดรบความคมครองไวโดยชดแจง ในกฎหมายโดยไมตองไปตความวา “ผยากไรหรอบคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” เปนใคร มขอบเขตเทาใดเพยงใด และครอบคลมกลมบคคลกลมใดบางใหชดแจงมากขน และไมไปตด การใชดลพนจของรฐมนตรทจะใชดลพนจในการออกประกาศก าหนดเพมเตม ยกเวน ใหบคคลใดบางทไมตองเสยคาใชจายในการเขารบการบรการสาธารณสข โดยผเขยนขอเสนอแนะใหแกไขเพมเตมมาตรา 3 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2545 ซงมผลในการก าหนดวา ผใดควรไดรบสทธไมตองเสยคาบรการหรอสวนรวมจายในการเขารบบรการสาธารณสขตามมาตรา 5 วรรคสอง โดยบญญตค านยามศพท ค าวา “ผยากไร หรอ บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” ไวใหชดเจน เพอเปนการก าหนดวาบคคลใดบางไดรบบรการสาธารณสขโดยไมเสยคาใชจาย โดยก าหนดค านยามเพอเปนเกณฑทชดเจนดงน “ผยากไร หรอ บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” หมายความวา บคคลซงไมไดรบสทธในดานบรการสาธารณสขตามกฎหมาย กฎ ระเบยบ ประกาศ มตคณะรฐมนตร หรอค าสงอนใดและเปนบคคล ดงตอไปน 1) บคคลซงมอายไมเกน 12 ปบรบรณ

DPU

151

2) บคคลซงมอายสงเกนกวา 60 ปบรบรณ 3) บคคลซงพการหรอทพพลภาพ 4) ภกษ สามเณร นกพรต นกบวช 5) บคคลซงไดกระท าความด เปนคณแกชาต หรอบคคลซงก าลงปฏบตราชการหรอปฏบตงานใหรฐ และรฐเหนสมควรใหไดรบสวสดการบรการดานสาธารณสข ทงน ตามทก าหนดในกฎกระทรวง” 4.2.3 ปญหาถอยค า ความหมายของค าวา “บคคลทกคนผมสทธไดรบบรการสาธารณสข” นนมความหมายและขอบเขตเพยงใด ทไดรบสทธในการเขารบบรการสาธารณสข “บคคลทกคน” ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 หมายถงใครบาง พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 5 “บคคลทกคนมสทธไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและมประสทธภาพตามฐานะการคลงของประเทศตามทก าหนดโดยพระราชบญญตน บคคลทเขารบการบรการสาธารณสขตองรวมจายคาบรการในอตรา ทคณะกรรมการก าหนดใหแกหนวยบรการในแตละครงทเขารบการบรการ เวนแตผยากไรหรอบคคลอนตามหลกเกณฑทรฐมนตรประกาศก าหนด ประเภทและขอบเขตของบรการสาธารณสขทบคคลจะมสทธไดรบใหเปนไปตามทคณะกรรมการประกาศก าหนด ผ มสทธไดรบบรการสาธารณสขตามกฎหมายใดอยแลวใหคงมสทธตามกฎหมายนนตอไป เวนแตพระราชบญญตนจะก าหนดไวเปนอยางอน”

บทบญญตในมาตรา 5 วรรคแรก เปนการรบรองสทธของบคคลในการรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและมประสทธภาพ ภายใตเงอนไขทวาตองเปนไป “ตามฐานะการคลงของประเทศ” แตเพอใหมาตรฐานและประสทธภาพของการบรการสาธารณสขเปนไปอยางมนคง ไมแปรผนตามฐานะการคลงของประเทศจงไดมการเสนอใหตดถอยค า “ตามฐานะการคลง ของประเทศ” ออก

“บคคลทกคน” ตามกฎหมายน หมายถงใครบาง เดมทมการตความวาถอยค าดงกลาวเปนการรบรองใหแก “บคคลทกคน” ไมเฉพาะบคคลสญชาตไทยเทานนแตตอมาเพอใหเกดความชดเจนวารบรองสทธนใหเฉพาะบคคลสญชาตไทยเทานน เพราะงบประมาณทน ามาใชลวนมาจากภาษของประชาชน อกท งสทธการรบบรการสาธารณสขนาจะเปนสทธพลเมองมากกวา สทธมนษยชนประกอบกบสถานะทางการคลงหลงวกฤตเศรษฐกจของประเทศไทย จงเหนสมควรใหรบรองเฉพาะบคคลสญชาตไทยโดยไดเสนอใหบญญตใหชดเจน.

ในประเดนนไดมความเหนของผเสนอรางกฎหมายเปน 3 กลม

DPU

152

กลมแรก เหนวามาตรา 5 วรรคแรกรบรองสทธใหกบ “บคคลทกคน” ไมเฉพาะบคคลสญชาตไทยเทานน13

กลมสอง เหนวามาตรา 5 วรรคแรกรบรองสทธใหกบ “บคคลสญชาตไทยเทานน”14

กลมสาม เหนวามาตรา 5 วรรคแรกรบรองสทธใหกบ “บคคลสญชาตไทยซงมภมล าเนาในประเทศไทย”15

เมอพจารณาจากบทบญญตมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ประกอบกบเหตผลในการออกพระราชบญญตดงกลาว มหลกการและเจตนารมณทจะใหหลกประกนสขภาพแกประชาชนชาวไทยโดยการก าหนดใหบรการสาธารณสขททกคนจะไดรบจากหนวยบรการตองมมาตรฐานและมประสทธภาพอยางทวถงและเสมอภาคเทากนทกคน ทงนเพอเปนการรองรบสทธและเสรภาพของชนชาวไทย และเปนการด าเนนตามแนวนโยบายพนฐานแหงรฐตาม มาตรา 52 และมาตรา 82 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540 และเพอใหบรรลวตถประสงคดงกลาว มาตรา 18 จงใหอ านาจคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตในการก าหนดประเภทและขอบเขตในการใหบรการสาธารณสขทจ าเปน รวมถงก าหนดอตราคาบรการ และมาตรฐานการใหบรการเพอเปนหลกประกนแกประชาชน ดงนน การทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ก าหนดอตราคาบรการสาธารณสขทผรบบรการจะ รวมจายแกหนวยบรการใหแตกตางกนหลายอตราตามฐานะทางเศรษฐกจ จงขดแยงกบหลกการและเจตนารมณของกฎหมาย

จากขอมลเบองตนของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตปรากฏวามการตความ บคคลทกคนมสทธไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและมประสทธภาพ ในมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ใหหมายถง บคคลทมสญชาตไทย มขอความตอนหนงวา “บคคลทจะมสทธไดรบบรการสาธารณสข” ตาม มาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 นน หมายถง บคคลทมสญชาตไทย ทงนเพราะพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 บญญตขนตามมาตรา 52 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540 อยในหมวด 3 วาดวย สทธและเสรภาพของชนชาว

13 รางพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ….ทเสนอโดย นายสวฒน วรรณศรกล และคณะ. 14 รางพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ….ทเสนอโดย นายภมนทร ลธระประเสรฐและคณะ, รางพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ….ทเสนอโดยนายอ านวย คลงผา และคณะ, รางพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ….ทเสนอโดยนายสทธชย กตตธเนศวร และคณะ. 15 รางพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ….ทเสนอโดยนายปรชา มสกลและคณะ.

DPU

153

ไทย ดงนนความหมายของค าวา “บคคล” ในมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และในมาตรา 52 แหงรฐธรรมนญ จงหมายถงชนชาวไทย ตามหมวด 3 แหงรฐธรรมนญ ในทางกฎหมายค าวา “ชนชาวไทย” หมายถงบคคลทมสญชาตไทยตามกฎหมายวาดวยสญชาตจงไมครอบคลมถงคนตางดาว ยอมหมายความวาบคคลผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต กยอมหมายถง บคคลทมสญชาตไทย เชนกน นอกจากนในทางปฏบตบคคลทมาของลงทะเบยนใชสทธจะตอง มเลขประจ าตวประชาชน 13 หลก และไมมสวสดการดานการรกษาพยาบาลอนใดทรฐจดใหดวย โดยตวอยางบคคลทมสวสดการดานการรกษาพยาบาลจากรฐ ไดแก 1) ผมสทธตามพระราชบญญตประกนสงคม เชน ลกจางทท างานในกจการทมลกจางตงแต 1 คนขนไปยกเวน ลกจางท างานบาน หาบเร แผงลอย หรอลกจางของบคคลธรรมดาทไมม การประกอบธรกจรวมอยดวย 2) ผมสทธตามพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล เชน ขาราชการ ลกจางประจ าของสวนราชการ และครอบครว 3) ผอยในความคมครองของหลกประกนสขภาพอนทรฐจดให เชน พนกงานรฐวสาหกจ พนกงานหรอเจาหนาทในองคกรอสระ ครโรงเรยนเอกชนในระบบ หลงจากศกษากฎหมายของส านกงานคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต กไดความเพมเตมวา 1. ไมมสญชาตไทยไมมสทธในหลกประกนสขภาพ ทางส านกงานคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ยงยนยนค าเดมวาสทธในหลกประกนสขภาพน นมไดเฉพาะ คนสญชาตไทยเทานน แมวากอนหนาน (ครงท ระเบยบวาดวยการประกนสขภาพถวนหนา พ.ศ. 2544 ยงมอย) จะหมายถงบคคลทกคน (จรง ๆ) ทมชอในทะเบยนบาน แตหลงจากประกาศใช พระราชบญญตหลกประกนสขภาพ พ.ศ. 2545 กถอเปนจดสนสดของระเบยบฉบบดงกลาว ผลในครงนนตกอยกบประชาชน 2. ไมมเลข 13 หลก ไมมหลกประกนสขภาพ ทางของส านกงานคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตบอกวา ตอนนระบบหลกประกนสขภาพถกผกตดกบเลข 13 หลก ดงนน จงจ าเปนอยางยงทผเขาถงหลกประกนสขภาพจะตองมเลข 13 หลก โดยมขอสงเกตวา ตองผานดานแรกมากอน คอ ตองพจารณาวาบคคลนนมสญชาตไทยหรอไม แลวจงพจารณาเงอนไขตอไปวามเลข 13 หลกหรอไม เนองจากไมเฉพาะคนสญชาตไทยเทานนทมเลข 13 หลก ดงนน จะใชสทธบตรทองไดในความหมายนกตองมทงสญชาตไทยและมเลข 13 หลก 3. คนทมสญชาตไทยตามขอเทจจรง ยงไมไดรบการรบรองสถานะบคคลตามกฎหมาย จงยงไมมเลข 13 หลก เชน คนทไมไดแจงเกดจงไมมชอใน ทร.1 จงถกกฎหมายสนนษฐานวาเปนคนตางดาว อยางนอยกตองมเอกสารจากทางราชการ (กรมการปกครอง) ทรบรอง หรอยนยนวามสญชาตไทย อยางไรถอวามสญชาตไทยใหถอตาม พระราชบญญตสญชาต พ.ศ. 2555

DPU

154

ท าไมจงตความค าวา “บคคล” ในกฎหมายหลกประกนสขภาพใหแคบแต “คนสญชาตไทย” เทานน เพราะการตความเชนนนยอมสงผลใหประชาชนไทยจ านวนหนงซงไรรฐ ไรสญชาตตองตกหลนจากหลกประกนสขภาพ สทธในหลกประกนสขภาพเปนสทธของ “คนทกคน” หรอ “คนสญชาตไทย” และปญหาการตความวา “บคคลทกคน” ตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 นน หมายถงเฉพาะคนสญชาตไทยเทานน ชอบดวยเจตนารมณของรฐธรรมนญ พทธศกราช 2550 หรอไม แทจรงแลวรฐธรรมนญ พทธศกราช 2550 มเจตนารมณใหสทธในหลกประกนสขภาพเปนสทธของ “คนทกคน” หรอ “คนสญชาตไทย” ปญหาของรฐธรรมนญไทย แตเดมในทางต าราของไทยตความรฐธรรมนญในหมวดทวาดวยสทธเสรภาพวาบคคลทอยในหมวด 3 นนหมายถงคนไทยเทานน (แนวคดทเคยเปนมาโดยตลอด) แนวคดนควรถกเปลยนแปลงเนองจากตงแตมรฐธรรมนญป 2540 เปนตนมาไดเพม “ศกดศรความเปนมนษย” เขามาในรฐธรรมนญมาตรา 4 โดยศกดศรความเปนมนษยนกคอคณคา ทตกไดเพยงคณเปนมนษย ดงนน หากบอกวาศกดศรความเปนมนษยในหมวดวาดวยสทธเสรภาพตกแกคนไทยเทานนจะเปนการขดแยงในตวเองเนองจากสงทเอาเขามารบรองในหมวด 3 นนเปนสงทไมมพรมแดน เปนมตทเปลยนแปลงไปจากรฐธรรมนญเดม จงมประเดนวาจะเอาต าราเกา มาอธบายไดหรอไม โดยสรปกคอ ศกดศรความเปนมนษยไมไดมเฉพาะคนไทยเทานน รฐธรรมนญของตางประเทศ โดยเฉพาะอยางยงรฐธรรมนญของประเทศแถบยโรปจะจ าแนกผทรงสทธไวอยางชดเจน วาสทธใดเปนสทธของคนทกคน โดยจะใชค าวาสทธของคน ทกคน ทกคนมสทธ แตหากสทธใดเปนสทธของพลเมอง กจะระบเฉพาะลงไป เชน ในกฎหมายเยอรมนทระบวาคนเยอรมนทกคนมสทธ จ าแนกชดเจนวาใครเปนผทรงสทธในเรองไหน อยางไร นเปนมตเรองผทรงสทธทค านงถงคนทกคนรวมถงตางดาว ขอพจารณาวาสทธใดเปนสทธของคนทกคน กคอตองเปนสทธทบคคลนนมมาตงแตเกดโดยไมขนอยกบพรมแดนของอ านาจรฐ สทธในรางกายเปนสทธมนษยชนเพราะวาเปนสทธทไดมาจากพระเจาไมใชรฐให ดงนนพรมแดนของรฐจงไมใชตวจ ากดสทธเหลาน ตางจากสทธในทางการเมองเปนสทธทรฐเปนผให รฐจงมความชอบธรรมทจะก าหนดวาจะใหใครแคไหน และเพยงใด นอกจากนอาจจ าแนกสทธโดยแนวคลาสสคของเยอรมนไดเปน 3 กลม คอ กลมแรก status negativus เปนสทธทปฏเสธอ านาจรฐ ไดแก สทธสวนบคคล สทธ ในชวตรางกาย รฐมหนาทอยหาง ๆ ปจเจกบคคลสามารถใชสทธไดเองโดยรฐไมตองเขาไปยงเกยว กลมทสอง status positivus เปนสทธทบคคลไมสามารถท าใหบรรลเปาหมายไดดวย ตวของปจเจกบคคลเอง รฐตองเขามาด าเนนการอยางใดอยางหนงใหสทธนนบรรลเปาหมายได เชน

DPU

155

สทธของคนพการทจะตองไดรบการอ านวยความสะดวก เชน รถไฟฟาตองจดลฟทใหคนพการ สทธในการเรยนฟรทรฐตองเขาสรางโรงเรยนใหเรยน สทธในสขภาพทรฐตองเขามาสรางโรงพยาบาลให เปนสงทปจเจกบคคลไมอาจบรรลเองไดหากรฐไมเขามาด าเนนการ กลมทสาม status activus เปนสทธทางการเมอง เปนสทธทจะเขาเปนสวนหนงของพลเมองของรฐ รฐมหนาทตองอ านวยใหทกคนไดใชอยางเสมอภาคเทาเทยมกน โดยกลม status negativus นนชดเจนวาเปนสทธมนษยชน สวนกลม status activus กชดเจนวาเปนสทธพลเมอง แตทมปญหากคอกลม status positivus อยระหวางกลางทปจเจกบคคลไมสามารถบรรลไดเอง และรฐตองเขามาชวยด าเนนการให16 จงมประเดนวาคนทตกหลนไมมสญชาต จะมสทธในการรกษาพยาบาลหรอไม มพรมแดนเรองเชอชาตในเรองนหรอไม ดงนน จะเหนวาปญหาสทธในหลกประกนสขภาพถอเปนหนงในกลม status positivus ทมประเดนวา เฉพาะคนไทยเทานน หรอคนไทยตามความเปนจรงทไมมสญชาตและเลข 13 หลก เมอเรองนไมมความชดเจนเหมอนสทธอนจงตองแกไขโดย 1. ถาเปนกรณมสนธสญญาทประเทศไทยเขาเปนภาคในเรองน กใหน าสนธสญญาทงหลายทไทยเปนภาคเขามาอธบายวาประเทศไทยมพนธกรณตองผกพนตามสนธสญญาใดบาง แคไหน เพยงใด

2. แตถาเปนกรณทไมมสนธสญญา กตองใชการอธบายจากตวเนอแหงสทธ ใหเหนวาสทธนเปนสทธทมความส าคญตอการด ารงชวตอยของมนษย และเปนสทธทบคคลพงจะมในฐานะทเปนมนษย ศกดศรความเปนมนษยเปนสงทมคณคาสงสดบคคลจะด ารงชวตอยไดอยางไร หากปราศจากสทธในทางสขภาพ ดงนนจงตองอธบายวาสทธนเปนสารตถะส าคญของการด ารงอยของชวต สทธนจงไมควรขนอยกบการจ าแนกแยกแยะคน

การตความวา “บคคลทกคน” ตามมาตรา 5 แหง พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 นน หมายถงเฉพาะคนสญชาตไทยเทานน ไมชอบดวยเจตนารมณของรฐธรรมนญ พทธศกราช 2550

ในประเดนนกตองใชหลกในการพจารณาเชนเดยวกบทกลาวมาขางตน ตองยอนกลบไปดถงจดเปลยนผานจากรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2534 มาสรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540 มการแกไขเพมเตมในมาตรา 4 โดยไดเพม “ศกดศรความเปนมนษย” เขามา

16 บรรเจด สงคะเนต. แหลงเดม. หนา 62 – 63.

DPU

156

จากมตทประชมคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ครงท 1/2548 เมอวนท 17

มกราคม 254817 เปนทปรากฏแนชดวาทางส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตกตระหนกวา

ประเทศไทยยงมประชาชนอกจ านวนไมนอยซงประสบปญหาสถานะบคคล และทางส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กมไดเพกเฉยตอความจรงน ดงจะเหนไดจากมตทประชมเหนควรมหนวยงานเฉพาะเพอรบผดชอบ และจะน าเสนอประเดนปญหาตอคณะรฐมนตร เพอพจารณาหาแนวทางในการด าเนนการ หากคณะรฐมนตรเหนชอบและมอบหมายให ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตรบผดชอบบคคลกลมดงกลาว พรอมสนบสนนงบประมาณเหมาจายรายหว ทางส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กจะไดด าเนนการตามพระบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 18 (14) ประการทสอง จากมตทประชมครงตอมาเมอวนท 27 พฤศจกายน 2549 ทประชมคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตครงท 16/2549 ไดยนยนตามมตทประชม ครงท 1/2548 เมอวนท 17 มกราคม 2548 โดยเหนชอบใหขยายสทธในระบบหลกประกนสขภาพใหครอบคลม ประชาชนทอาศยอยในประเทศไทยเปนเวลานานหรอเกดในประเทศไทยและอยระหวางรอการพสจนสทธและสถานะบคคล18 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จดท าขอเสนอเชงนโยบายใหหลกประกนสขภาพแกบคคลกลมดงกลาว และเตรยมเสนอตอ คณะรฐมนตรเพอใหความเหนชอบ ท งนเพอใหเปนไปตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 18 (14) จากมตทประชมของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ทผานมาทงสองครงชวยยนยนใหสงคมไทยไดโลงใจวา ภาครฐและผเกยวของทกฝายตางกรบรในความมตวตนอยจรงของคนไรสญชาต และตอแตนไป “คนไรสญชาต” จะมใชผพการทางโอกาสในการเขาถงหลกประกนสขภาพอกตอไป จากกรณดงกลาวทมงคมครองบคคลทกคนในรฐโดยไมแยกวาเปนคนสญชาตไทยหรอไม หรออาจจะเปนผตกหลนในระบบหลกประกนสขภาพสามารถมสทธเขารบบรการสาธารณสขไดเหมอนในประเทศองกฤษ ในระบบบรการสขภาพแหงชาต (NHS) เปนระบบการดแลสขภาพของประเทศองกฤษ โดยโรงพยาบาลของรฐบาลสวนการรกษาฟร (ส าหรบทกคนทอาศยอยในประเทศองกฤษ) รวมถงการรกษาในกรณฉกเฉนตามระเบยบขนตอน General Practitioner (GP) (การรกษาจากแพทยภายในทองถน) นน ๆ เปนระบบเงนทนของผเสยภาษอากรขององกฤษ ส าหรบความชดเจนของวตถประสงคคอ “ผอยอาศยทวไป” หมายความวาทกคนทเขามาอาศยแบบถาวรในประเทศองกฤษ ตวอยาง ถา นายด า มวซาหกเดอน นายด า จะไดรบการ

17 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. คมอหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2548. หนา 43. 18 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. คมอหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550. หนา 34.

DPU

157

คมครองนทนทนบตงแตเวลาทนายด าเขามาในประเทศองกฤษ การลงทะเบยนกบระบบบรการสขภาพแหงชาตเปนระบบทเรยบงาย โดยนายด าตองไปลงทะเบยนทหนวยงานดแลสขภาพของ นายด าในทองถนทนายด าอาศยอย จากนนนายด า จะไดเลอกแพทยประจ าตวในการรกษา (จากส านกงานแพทยทองถนของคณ) การลงทะเบยนนายด า ตองมหมายเลขระบบบรการสขภาพแหงชาต วนเดอนปเกด ชอและทอย และทเหนไดเดนชดอกประเทศหนงทคมครองบคคลทเขามาอยในรฐ คอ ประเทศออสเตรเลย ในระบบ Medicare ของประเทศออสเตรเลยไดครอบคลมประชาชนทกคน ประชาชนชาวนวซแลนดทอยในประเทศ ตลอดจนนกทองเทยวจากประเทศทมขอตกลงรวมกน โดยหลกการผประกนตนสามารถรบบรการทงแบบผปวยนอกและผปวยใน จากโรงพยาบาลของรฐไดไมตองเสยคาใชจาย ปญหาในเรองสทธในบรการสาธารณสข ประเดนปญหาดงกลาวไมไดอยทการมสทธในบรการสาธารณสขหรอไม หากแตแทจรงแลวอยทการเขาถงสทธในบรการสาธารณสขมากกวา กลาวคอ แมโรงพยาบาลของรฐจะไมปฏเสธการรกษา แตอยางใด แตในความเปนจรงแลว ผทมฐานะยากจนมาก ๆ อกทงไมมสทธในโครงการ 30 บาท ปญหาการไมสามารถเขาถงสทธในบรการสาธารณสขไดนนเกดจาก ทางส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนดตวบคคลผมสทธในหลกประกนสขภาพแหงชาตหรอโครงการ 30 รกษาทกโรค ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไววาตวบคคลผมสทธตาม มาตรา 5 แหง พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต นนตองเปนบคคลผมสญชาตไทย โดยใหเหตผลวา พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 นออกตามมาตรา 52 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540 มาตรา 52 นนบญญตไวในหมวด 3 วาดวยสทธ เสรภาพของชนชาวไทย ฉะนน บคคลผมสทธในหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 คอบคคลผมสญชาตไทย อกทงยงมมตคณะรฐมนตร เมอวนท 10 มกราคม 2549 ออกมาย าอกวาผมสทธตามโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคนน ไดแก ผมสญชาตไทย การตความก าหนดสทธในหลกประกนสขภาพแหงชาตไวเฉพาะตวบคคลผมสญชาตไทย โดยไมครอบไปถงบคคลซงไรสญชาตไทย ของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและรฐบาลนนไมถกตอง จรงอยทพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ออกตามบทบญญตมาตรา 52 อยในหมวด 3 วาดวยสทธและเสรภาพของชนชาวไทย ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540 แตมาตรา 52 ของรฐธรรมนญฉบบดงกลาวนไดบญญตขนมารองรบปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชนทรฐไทยเปนภาค เพอรบรองสทธ ขนพนฐานของบคคลในบรการสาธารณสข เชนนเมอสทธของบคคลในหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เปนสทธ ขนพนฐานทรฐธรรมนญไดรบรองไวแลว ยอมครอบไปถงผไรสญชาตดวย ดงนนควรมองท

DPU

158

เจตนารมณของรฐธรรมนญ มากกวามองทหมวดของรฐธรรมนญ เพราะคนทไมไดแจงเกดจงไมมชอใน ทร.1 จงถกกฎหมายสนนษฐานวาเปนคนไรสญชาต อาจจะเปนคนไทยตามความเปนจรงกได สทธตามมาตรา 5 แหง พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 นนเปนสทธ ในบรการสาธารณสข อนเปนสทธมนษยชน จงไมตองมขอเรยกรองใด ๆ ขอใหเกดมาเปนมนษย กพอแลว สทธ เสรภาพและศกดศรความเปนมนษยนน ชวตทกชวตมคณคาเทาเทยมกนหมด ไมวาจะเชอชาต ศาสนา ฐานะความเปนอยใด แตการลดทอนไปซงสทธในบรการสาธารณสขของคน โดยการไมใหเขาถงสทธทมอย ดวยเหตเพราะไรสญชาตไทย ในกรณกฎหมายและนโยบายทมครอบคลมถงสทธในหลกประกนสขภาพของคนไรสญชาต แตมความเขาใจคลาดเคลอน เสนอใหมการตความ “บคคลทกคน” ตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เสยใหม เพอใหครอบคลมถงบคคลทกคนอยางแทจรงในทางปฏบตหรอในกรณกฎหมายและนโยบายทมไมครอบคลมถงสทธในหลกประกนสขภาพของคนไรสญชาต เสนอใหสรางกฎหมายหรอนโยบายขนมาใหมเพอรองรบสทธของคนกลมน ผเขยนมความเหนวา สมควร ทจะแกไขเพมเตม มาตรา 5 และยกเลกประกาศคณะรฐมนตร โดยผเขยนเสนอแนะใหสรางความเสมอภาค และความเปนธรรมดานสขภาพ ตามทบญญตไวในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 เสนอใหมการตความ “บคคลทกคน” ตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เสยใหม เพอใหครอบคลมถงบคคลทกคนอยางแทจรงในทางปฏบต หรอในกรณกฎหมายและนโยบายทมไมครอบคลมถงสทธในหลกประกนสขภาพของคนไรสญชาต และเสนอใหสรางกฎหมายหรอนโยบายขนมาใหมเพอรองรบประกาศคณะรฐมนตร เมอวนท 10 มกราคม 2549 ผมสทธตามโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค และควรบญญตขอความใหม ใหมลกษณะครอบคลม ยดหยนและคมครองไปจนถงประชาชนผไรสญชาตทเปนคนไทยตามความเปนจรงทขาดความรและความเขาใจในสทธทตนพงม และไมมชอในทะเบยนบานหรอไมมหมายเลขบตรประชาชน 13 หลก เพอใหเกดความยดหยนและเปนธรรมดงเชน ระเบยบกระทรวงสาธารณสข วาดวยการประกนสขภาพถวนหนา พ.ศ. 2544 ทเคยบญญตไว และถกยกเลกไปโดยพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เพอคมครองสทธ ความเสมอภาค ในการเขารบการบรการสาธารณสขไดอยางครอบคลม ทวถง มประสทธภาพสอดคลองกบรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ดงน “ผมสทธไดแก บคคลทมชอในทะเบยนบานในพนทจงหวดทระเบยบนใชบงคบ เวนแต 1) บคคลผมสทธตามพระราชบญญตประกนสงคม 2) บคคลผมสทธตามพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล

DPU

159

3) บคคลผมสทธตามระเบยบส านกนายกรฐมนตรวาดวยสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล 4) บคคลผ ม สทธตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยเ งนอดหนนโครงการรกษาพยาบาลผมรายไดนอย และผทสงคมควรชวยเหลอเกอกล 5) บคคลผมสทธตามระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยบตรประกนสขภาพ 6) บคคลทอยในความคมครองของหลกประกนสขภาพอนใดทรฐจดขน คณะกรรมการประกนสขภาพถวนหนากลาง อาจก าหนดใหบคคลทไมมชอในทะเบยนบานในพนทจงหวดทระเบยบนใชบงคบเปนผมสทธตามระเบยบนได แตทงน บคคลดงกลาวตองอาศยอยจรงในพนทจงหวดนน ๆ ” DPU

บทท 5

บทสรปและขอเสนอแนะ

5.1 บทสรป การสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตไดเรมด าเนนการทวประเทศตงแตเดอนตลาคม

พ.ศ. 2544 โดยไดก าหนดใหมการรวมจายในการรกษาพยาบาลเปนอตรา 30 บาทตอครง ยกเวน ผถอบตรสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล (บตร สปร.) ผสงอาย อาสาสมครสาธารณสข และเดกอายต ากวา 12 ป เมอพจารณาจากกลมบคคลดงกลาวแลวควรพจารณาวาอตรานเหมาะสมหรอไม ทงในดานเปนแหลงรายไดของสถานพยาบาล และเปนมาตรการทมประสทธผลในการปองกนการใชบรการทเกนความจ าเปนของผปวย ในระยะนจะพบวามนกวชาการและผทรงคณวฒหลายทาน ตางกออกมาแสดงความคดเหนถง “ความเหลอมล าในระบบหลกประกนสขภาพ” ในประเทศไทย โดยเปนททราบกนดอยแลววาระบบการประกนสขภาพในประเทศไทยนน เรมแรกมเฉพาะในกลมขาราชการ ทไดรบเงนสวสดการในการรกษาพยาบาลเมอเจบปวย ตอมาไดมการ ตราพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533 ไดใหสทธและการคมครองแกลกจางในภาคเอกชนเพอใหไดรบการไดรบการรกษาพยาบาลและสทธในการคมครองสวสดการอน ๆ ดวย ตอมาไดมการตราพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดใหสทธแกประชาชนทไมมสทธในการ “ประกนสขภาพ” จากทง 2 ระบบดงกลาวมาแลว โดยใหสทธแกประชาชนในการเขารบบรการดานสขภาพโดยรวมจายในการเขารบบรการในอตราครงละ 30 บาท ในป พ.ศ. 2550 ในรฐบาล พลเอกสรยทธ จลานนท ไดยกเลกการมสวนรวมจายคาบรการ 30 บาทจากประชาชนทไปรบบรการดานสขภาพ สงผลใหประชาชนกลมนมจ านวน 48 ลานคน ทไดรบสทธในการรกษาสขภาพโดยไมตองเสยคาใชจาย ท าใหเกดผลกระทบอยางมากในระบบบรการทางการแพทย ตลอดจนระบบการเงนการคลงของรฐ และกระทบตอสทธของประชาชนกลมอน กลาวคอ กอใหเกดปญหาความเหลอมล าในหมประชาชน เกดการขาดแคลนดานงบประมาณ มการ ขาดแคลนบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข เกดปญหาการฟองรองแพทยมากขน เกดการละเมดสทธประชาชน และเกดความเสยหายในมาตรฐานทางการแพทย ในวนท 13 มถนายน พ.ศ. 2555 ทประชมคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดพจารณาเรองนโยบายรวมจาย 30 บาท ในการประชมคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตตามคณะอนกรรมการบรหารยทธศาสตร ใหเรยกเกบ 30 บาท เรมตงแตวนท 1 กนยายน พ.ศ. 2555 การเรยกเกบตอง

DPU

161

เปนไปตามเงอนไข โดยใหเรยกเกบกรณประชาชนไปใชบรการและไดรบการสงจายยาเทานน หากไมมการสงยาไมตองเรยกเกบ ประเทศอน ๆ ยงมนโยบายสาธารณะทเกยวกบการประกนสขภาพทแตกตางกนออกไปม 2 รปแบบ แบบแรก คอแบบทมประเทศองกฤษเปนตนแบบ และมประเทศออสเตรเลย ประเทศไตหวน ประเทศสงคโปร ประเทศนวซแลนด และประเทศไทยไดน าเอานโยบายประกนสขภาพของประเทศองกฤษเปนตนแบบ ระบบประกนสขภาพหลกนนมาจากหลกการและเหตผลทวา โรงพยาบาลกเปนบรการพนฐานสาธารณะแบบเดยวกบต ารวจหรอศาลยตธรรม ดงน นสถานพยาบาลเกอบทงหมด รฐจงควรเปนเจาของและบรหารโดยรฐ ส าหรบประเทศทในดานอน ๆ คอนขางมความเปนทนนยมเสรสงอยาง ประเทศองกฤษ ปจจบนมหลายประเทศทยดหลกการเดยวกนน ไดแก ประเทศองกฤษ ประเทศนวซแลนด ประเทศออสเตรเลย ประเทศไตหวน และประเทศสงคโปร ในประเทศองกฤษนน โรงพยาบาลเกอบทงหมดจะเปนของรฐ และแพทย สวนใหญกเปนเจาหนาทของรฐดวย มสถานพยาบาลของเอกชนอยบางแตรบรกษาเฉพาะ โรคพนฐานแลวสงตอไปยงโรงพยาบาลของรฐ สวนแพทยอสระกม แตกเบกคารกษาพยาบาลจากรฐ คนองกฤษไมตองรวมจายคารกษาพยาบาล เพราะรฐเปนผรบภาระแทนทงหมด หรออกนยหนงคอ ผเสยภาษนนเอง องคกรของรฐทเรยกวา National Healthcare Systems เปนผก ากบนโยบายและบรหารคาใชจายทงหมดของสถานพยาบาล โดยไดรบงบประมาณจากรฐบาลขอดของระบบนคอ รฐคอยควบคมคาใชจายดานรกษาพยาบาลของคนทงประเทศท าใหรฐมอ านาจตอรอง (Supplier) สงมาก จงท าใหคาใชจายดานสขภาพตอหวของประเทศต าลงได แตขอเสยคอเปนระบบท สรางภาระทางการเงนใหกบภาครฐคอนขางมาก เพราะคารกษาพยาบาลของคนทงประเทศ คอคาใชจายของรฐ และมกน าไปสวกฤตการคลงอยบอย ๆ แบบทสอง เปนรปแบบทพยายามแกไขขอเสยของแบบแรกดวยการจดตงกองทนประกนสขภาพขนมาตางหาก ไมพงพางบประมาณแผนดน แตยงคงใหรฐเปนผบรหารกองทนใหเพอใหเกดอ านาจตอรองเหมอนเดม และรฐจะเปนผออกกฎหมาย เพอบงคบใหผมรายไดทกคนตองจายเงนสมทบกองทนน โดยการหกเงนเดอน (บวกเงนสมทบจากนายจาง) ฯลฯ การบงคบใหทกคนตองจายเงนสมทบขนต าเขากองทนชวยใหกองทนมรายไดมากพอทจะด ารงอยได เพราะคน จ านวนมากทไมไดเจบปวยจะชวยแชรคาใชจายใหกบคนทปวย ในเวลาเดยวกนกเปนการแลกกบความมนคงของตวเองดวย หากกลายเปนผเจบปวยขนมา ตวอยางของประเทศทใชระบบนไดแก ประเทศเยอรมน และประเทศญปน เปนตน ปจจบนเยอรมนใชระบบประกนสขภาพภาคบงคบ เปนหลก แตในเวลาเดยวกนกสนบสนนใหมระบบประกนสขภาพภาคสมครใจทมเอกชนเปน

DPU

162

ผบรหารกองทนเปนตวเสรม เพอตอบสนองคนทตองการบรการในระดบทดยงขนไป สวนประเทศญปนนน ถาเปนเรองสขภาพพนฐานจะเปนระบบ co - payment กลาวคอ รฐและผปวย เฉลยคาใชจายกน (70 : 30) แตถานอกเหนอจากนนจะใชกองทนประกนสขภาพทบรหารโดยรฐ ขอดของการม co-payment คอ ถาตองฟรทงหมด ประชาชนจะมแนวโนมทจะใชบรการมากเกนความจ าเปน สงผลใหสถานพยาบาลแออดและขาดแคลน แตถาหากอยางนอยทสดประชาชนยงตองออกคาใชจายบางสวน กจะชวยลดจ านวนคนทมาใชบรการลงไดสวนหนง รฐสามารถบรหารอตราการใชบรการของทงระบบไดดวยการก าหนดสดสวนของ co - payment ใหเหมาะสม ภาพลกษณของทงระบบกจะดขน

สวนประเทศทมระบบประกนสขภาพทซบซอนทสดในเวลาน เพราะแตกแยกออกเปนหลายระบบมาก ไดแก ประเทศสหรฐอเมรกา โรงพยาบาลสวนใหญเปนระบบเอกชน เพอสรางประสทธภาพและการพฒนา แตในดานของผทตองรวมจายในการเขารบบรการสาธารณสขนนจะมสารพดรปแบบ กลาวคอ คนอเมรกนวยท างานสวนใหญจะมประกนสขภาพของเอกชนมากทสด โดยนายจางเปนผจายคาเบยประกนใหเพอเปนสวสดการพนกงาน คนวยท างานบางสวน จะประกนสขภาพกบเอกชนดวยเงนของตวเอง เนองจากบรษททท างานอยเปนบรษทขนาดเลกทไมมสวสดการท านองนอย และมอกเปนจ านวนไมนอยเลย ทไมมประกนสขภาพอะไรเลย ในเวลาเดยวกนกมคนกลมใหญอกกลมทอยในระบบสวสดการสงคมของรฐ รฐเปนผออกคาใชจาย ในการรกษาพยาบาลใหผานโปรแกรมตาง ๆ เชน Medicare ส าหรบคนพการและคนทอายเกน 65 ป หรอ Medicaid ส าหรบกลมคนทมรายไดนอย เปนตน ตนทนคารกษาพยาบาลถอเปนปญหาทส าคญมากของประเทศสหรฐอเมรกา เพราะประเทศสหรฐอเมรกา ถอเปนประเทศทมคาใชจาย ดานสขภาพสงเปนอนดบตน ๆ ของโลก และยงมแนวโนมทจะสงขน ปจจบนพบวาประชาชนฟองรองและรองเรยนแพทยตลอดจนโรงพยาบาลมากขน ทงน มสาเหตมาจากการทประชาชนไปเขารบการตรวจรกษาพยาบาลมากขน แตจ านวนบคลากร ทางการแพทยมจ านวนไมสมดลกบจ านวนผปวยทเพมขนอยางตอเนอง ท าใหแพทยมเวลาในการตรวจรกษาประชาชนแตละคนนอยลง มเวลาท าความเขาใจกบประชาชนนอยลง เกดความเสยงตอความผดพลาดหรอความเขาใจผดของประชาชน ท าใหประชาชนไมพงพอใจในการรกษาและ น าเรองไปรองเรยนและมการฟองรองมากขนทกป จากสถตของแพทยสภา และสถตการรองเรยนขอความชวยเหลอตามมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 หรอ หรอการฟองรองตอศาล รวมทงมการจดตงเครอขายผเสยหายทพยายามจะผลกดนใหมการยกรางพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. .... ตางกอางวามความเสยหายมากขน และตองการไดรบเงนคาชดเชย นอกจากนนการทประชาชนรวาตนมสทธในการเขารบการ

DPU

163

รกษาโดยไมตองเสยคาใชจายคาตรวจรกษาใด ๆ หรอรวมจายในราคาทถก จงสงผลใหมการเรยกรองสทธในการตรวจรกษามากยงขน โดยไมตองรบผดชอบตอพฤตกรรมประจ าวนของตนทอาจเปนสาเหตหนงของการเจบปวยทมากขน และเมอมารกษาแลวประสบกบผลการรกษาทไมเปนไปตามทตนคาดหวงไว กจะไปฟองรองเพอเรยกรองเงนชวยเหลอหรอไปฟองรองตอศาล มากยงขน จากปญหาการไมบญญตค าวา “ผยากไรหรอบคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” ไวในพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ใหชดเจนจงเปนปญหาในการตความ จากการวเคราะห ค าวา “ผยากไร บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” คอใคร มความหมายครอบคลมถงกลมบคคลใดบาง เพอท าใหบคคลเหลานนเขาใจในสทธและทราบถงสทธของตนทพงมโดยชดแจงตามกฎหมายโดยไมตองเกรงวาจะเสยคาใชจายในการเขารบบรการสาธารณสข ตลอดจนเพอเปนการปองกนปญหาการตความทจะเกดขนในภายหนา สงผลใหเกดความชดเจนวา ผยากไรหรอบคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกลเปนใคร มขอบเขตเทาใด เพยงใด และครอบคลมกลมบคคลกลมใดบางใหชดแจงมากขน ความไมเสมอภาคในสทธการประกนสขภาพ ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตนน ในระยะเรมตนในป พ.ศ. 2545 ไดก าหนดใหประชาชนรวมจายคาบรการในอตราครงละ 30 บาทเมอไปเขาการตรวจรกษาทโรงพยาบาล จงเปนทรจกกนในชอ “30 บาทรกษาทกโรค” แตตอมา ในรฐบาลสมย พลเอกสรยทธ จลานนท ไดประกาศยกเลกการเกบคาบรการสวนรวมจาย จากประชาชนครงละ 30 บาท ท าใหประชาชนจ านวน 48 ลานคน ไดรบการบรการทางการแพทยและสาธารณสข โดยไมตองจายคาบรการ 30 บาทเลย ในปจจบนในการเขารบบรการสาธารณสขไมตองท าบตรทอง ใชเพยงบตรประชาชนใบเดยวกมสทธเขารบการรกษาได(เกอบ)ทกโรค เมอพจารณาจากถอยค าในมาตรา 51 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 อธบายความไดวา รฐบาลจะแบงประชาชนออกเปนสองกลม คอ กลมประชาชนผยากไร กบกลมประชาชนทไมยากไร และรฐบาลจะใหบรการรกษาโดยไมตองเสยคาใชจายแกประชาชน ผยากไรเทานน โดยรฐบาลจะเปนผก าหนดเกณฑ “ผยากไร” ขนมา แนนอนวาจะมประชาชนจ านวนมากทไมเขาหลกเกณฑ “ผยากไร” และตองเสยสทธในการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย สงทจะเกดขนตามมาเมอใหรฐบาลเปนผก าหนดเกณฑ “ผยากไร” กคอ จะมประชาชนผยากไรจ านวนหนงไมไดรบสทธในการเขารบการรกษาพยาบาล แตประชาชน “ผอยากไร” คอ ผมฐานะการเงนด ชวยเหลอตวเองไดกลบเปนผมสทธไดรบการรกษาพยาบาลโดยไมเสยคาใชจายแทน แต “ผยากไร” ตามความเปนจรง กลบไมไดรบสทธเหมอนดงเชนทเคยเกดขนมาแลว สาระส าคญของ มาตรา 51 น นอกจากจะเปนการยกเลกสทธทจะไดรบ

DPU

164

การรกษาพยาบาลจากรฐ ทประชาชนคนไทยทกคนมอยางเทาเทยมกน ในปจจบนนไมวาจะยากด มจน กมสทธไดรบการรกษาพยาบาลโดยไมเสยคาใชจาย เปนการใหบรการสาธารณสขขนพนฐานทรฐจดใหและเปนการเพมภาระทางงบประมาณของรฐมากขน ยงเปนการเปดโอกาสใหคนทมฐานะทางเศรษฐกจดทสามารถรวมจายได มการเอารดเอาเปรยบประชาชนคนยากจน ดวยการไดรบยกเวนไมตองรวมจายเมอเขารบบรการสาธารณสขอก ปญหาในเรองสทธในบรการสาธารณสข ประเดนปญหาดงกลาวไมไดอยทการมสทธในบรการสาธารณสขหรอไม หากแตแทจรงแลวอยทการเขาถงสทธในบรการสาธารณสขมากกวา กลาวคอ แมโรงพยาบาลของรฐจะไมปฏเสธการรกษาแตอยางใด แตในความเปนจรงแลว ผทมฐานะยากจนมาก ๆ อกทงไมมสทธในโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค ปญหาการไมสามารถเขาถงสทธในบรการสาธารณสขไดนนเกดจากทางส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนดตวบคคลผมสทธในหลกประกนสขภาพแหงชาตหรอโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไววาตวบคคล ผมสทธตาม มาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต นนตองเปนบคคล ผมสญชาตไทย โดยใหเหตผลวาพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 นออกตาม มาตรา 52 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540 มาตรา 52 นนบญญตไวในหมวด 3 วาดวยสทธ เสรภาพของชนชาวไทย ฉะนน บคคลผมสทธในหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 คอบคคลผมสญชาตไทย อกทงยงมมตคณะรฐมนตร เมอวนท 10 มกราคม 2549 ออกมาย าชดอกวาผมสทธตามโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคนน ไดแก ผมสญชาตไทย การตความก าหนดสทธในหลกประกนสขภาพแหงชาตไวเฉพาะตวบคคลผมสญชาตไทย โดยไมครอบคลมไปถงบคคลซงไรสญชาตไทย ของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและรฐบาลนนหาถกตองไม แทจรงแลวพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ออกตามบทบญญตมาตรา 52 อยในหมวด 3 วาดวยสทธและเสรภาพของ ชนชาวไทยของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540 แตมาตรา 52 ของรฐธรรมนญฉบบดงกลาวนไดบญญตขนมารองรบปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชนทรฐไทยเปนภาค เพอรบรองสทธขนพนฐานของบคคลในบรการสาธารณสข เชนนเมอสทธของบคคล ในหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เปนสทธขนพนฐานทรฐธรรมนญ ไดรบรองไวแลว ยอมครอบคลมไปถงผไรสญชาต ดงน น ควรมองทเจตนารมณทแทจรงของรฐธรรมนญ มากกวามองทหมวดใดหมวดหนง ของรฐธรรมนญ การทไมตราพระราชกฤษฎกา เพอรองรบการใชสทธ ตามมาตรา 41 ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เปนกลไกส าคญและมความเปนไปได

DPU

165

ในการน ามาใชเพอคมครองผเสยหายจากการเขารบบรการสาธารณสข ขอจ ากดของมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และขอดของรางพระราชบญญตคมครองผ เ สยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ . . . . . ส าหรบผ เ ขยนเหนวา เ มอ รางพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. .... มผลบงคบใชแลว ตองมการพฒนากลไกตาง ๆ ทเกยวของ ใหสามารถใชประโยชนไดอยางแทจรง การน ามาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาใชใหเตมศกยภาพในระหวางทยงไมมพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. .... จงเปนทางเลอก ทไมควรละเลย และเมอมพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากการรบบรการสาธารณสข พ.ศ. .... ทไดรบการยอมรบ เหนพองตองกน และมผลใชบงคบ กสามารถเปลยนไปใชกลไกทเกดขนใหมนนได โอกาสทผรบบรการสาธารณสขในปจจบนเสยไป จากการไมน าพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 41 มาใชใหเกดประโยชนเตมทเพราะมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 41 ความวา “ใหคณะกรรมการกนเงนจ านวนไมเกนรอยละหนงของเงนทจะจายให หนวยบรการไวเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผเขารบบรการ ในกรณทผเขารบบรการสาธารณสขไดรบความเสยหาย ทเกดขนจากการ รบบรการสาธารณสขของหนวยบรการ โดยหาผกระท าผดมไดหรอหาผกระท าผดไดแตยงไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควร ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด”1 การจะท าใหพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 น มผลอยางครอบคลมแกผเขารบบรการสาธารณสขทงมวล สามารถจะท าไดกตอเมอไดมการด าเนนการเกยวกบการน าเงอนไขตาง ๆ ทก าหนดไวในพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาพจารณาและด าเนนการใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนดใหผรบบรการสามารถใชสทธตามมาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ได เมอด าเนนการทงสองแนวทางนแลว พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาตรา 41 กจะครอบคลมความเสยหายของผรบบรการทางการแพทยจากหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพทงมวล และครอบคลมไมวาเขาใชสทธใด ทงบตรทอง ประกนสงคม สวสดการขาราชการหรอแมแตบคคลผไรสทธ

1 มาตรา 41 ใหคณะกรรมการกนเงนจ านวนไมเกนรอยละหนงของเงนทจะจายใหหนวยบรการไวเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการ ในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการรกษาพยาบาลของหนวยบรการ โดยหาผกระท าผดมไดหรอหาผกระท าผดได แตยงไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควร ทงนตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด.

DPU

166

จากการศกษาปญหาระบบสขภาพของไทย จงกลาวโดยสรปไดวา ประชาชนไทย ยงไมไดรบสทธในการรกษาพยาบาลอยางเทาเทยมกนและทวถง โดยมประชาชนเพยง 48 ลานคน ทมสทธในระบบหลกประกนสขภาพ เหนอกวาประชาชนกลมอน ในขณะทกลมผประกนตน จากระบบประกนสงคมไดรบการสนบสนนจากรฐบาลเพยง 20% โดยนายจางและลกจางตอง จายสมทบเขากองทนประกนสงคมฝายละ 40% ยงไปกวาน นประชาชนไดรบการบรการรกษาพยาบาลทไมมมาตรฐานเดยวกน เมอเปรยบเทยบกบกลมบคคลทอยในกลมหลกประกนสขภาพแหงชาตมสทธครอบคลมมากกวาระบบประกนสงคม และสทธรกษาพยาบาลของขาราชการ 5.2 ขอเสนอแนะ

จากการศกษาพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ศกษาเฉพาะกรณการมสวนรวมจายในการเขารบบรการสาธารณสขในครงน เหนวาไดมาตรการทางกฎหมายทเกยวของกบระบบการใหบรการทางดานสาธารณสขของประเทศไทยในหลาย ๆ สวนยงมความจ าเปนทตองมการปรบปรงแกไขเพมเตมเพอใหสอดคลองกบความตองการใหสมดงเจตนารมณ ในการใหความคมครองความเสมอภาคดงกลาวแกประชาชนและเพอเปนการรกษามาตรฐานและประสทธภาพของระบบการใหบรการสาธารณสขของรฐใหมความมนคงและย งยนตอไป ผเขยนขอเสนอแนะมาตรการทางดานกฎหมายในดานตาง ๆ เพอใหรฐน าไปพจารณาเพอหาแนวทาง ทเหมาะสมในการปรบปรงแกไขเพมเตมกฎหมาย กฎ ระเบยบ ประกาศหรอค าสงทเกยวของตอไป 1. เสนอแนะใหแกไขเพมเตมมาตรา 3 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2545 ซงมผลในการก าหนดวา ผใดควรไดรบสทธไมตองเสยคาบรการหรอ สวนรวมจายในการเขารบบรการสาธารณสขตามมาตรา 5 วรรคสอง โดยบญญตค านยามศพท ค าวา “ผ ยากไร หรอ บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” ไวใหชดเจน เพอเปนการก าหนดวา บคคลใดบางไดรบบรการสาธารณสขโดยไมเสยคาใชจาย ก าหนดค านยามเพอเปนเกณฑทชดเจนดงน “ผยากไร หรอ บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล” หมายความวา บคคลซงไมไดรบสทธในดานบรการสาธารณสขตามกฎหมาย กฎ ระเบยบ ประกาศ มตคณะรฐมนตร หรอค าสง อนใดและเปนบคคล ดงตอไปน 1) บคคลซงมอายไมเกน 12 ปบรบรณ 2) บคคลซงมอายสงเกนกวา 60 ปบรบรณ 3) บคคลซงพการหรอทพพลภาพ

DPU

167

4) ภกษ สามเณร นกพรต นกบวช 5) บคคลซงไดกระท าความด เปนคณแกชาต หรอบคคลซงก าลงปฏบตราชการหรอปฏบตงานใหรฐ และรฐเหนสมควรใหไดรบสวสดการบรการดานสาธารณสข ทงน ตามทก าหนดในกฎกระทรวง” 2. เสนอแนะแกไขเพมเตมมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และยกเลกประกาศคณะรฐมนตรเมอวนท 10 มกราคม 2549 ผมสทธตามโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค และควรบญญตขอความใหมใหมลกษณะครอบคลม ยดหยนและคมครองไปจนถงประชาชนทไรสญชาตทเปนคนไทยตามความเปนจรงทขาดความรและความเขาใจในสทธทตนพงม และไมมชอในทะเบยนบานหรอไมมหมายเลขบตรประชาชน 13 หลก เพอใหเกดความยดหยนและเปนธรรม เพอคมครองสทธ ความเสมอภาค ในการเขารบการบรการสาธารณสขไดอยางครอบคลม ทวถง มประสทธภาพสอดคลองกบรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550 ดงน

“ผมสทธไดแก บคคลทมชอในทะเบยนบานในพนทจงหวดทระเบยบนใชบงคบ เวนแต

1) บคคลผมสทธตามพระราชบญญตประกนสงคม 2) บคคลผมสทธตามพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล 3) บคคลผมสทธตามระเบยบส านกนายกรฐมนตรวาดวยสวสดการประชาชน

ดานการรกษาพยาบาล 4) บคคลผมสทธตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยเงนอดหนนโครงการ

รกษาพยาบาลผมรายไดนอย และผทสงคมควรชวยเหลอเกอกล 5) บคคลผมสทธตามระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยบตรประกนสขภาพ 6) บคคลทอยในความคมครองของหลกประกนสขภาพอนใดทรฐจดขน คณะกรรมการประกนสขภาพถวนหนากลาง อาจก าหนดใหบคคลทไมมชอใน

ทะเบยนบานในพนทจงหวดทระเบยบนใชบงคบเปนผมสทธตามระเบยบนได แตทงน บคคลดงกลาวตองอาศยอยจรงในพนทจงหวดนน ๆ ” 3. เสนอแนะใหยกเลกประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต เรองรวมจายคาบรการ พ.ศ. 2555 โดยออกประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบใหม โดยอาศยอ านาจตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ทก าหนดอตราสวนรวมจาย โดยลกษณะการรวมจายนนใหมลกษณะเหมอนกบประเทศสหรฐอเมรกาโดยใหผทมความสามารถรวมจายได รวมจายในลกษณะของการซอประกนสขภาพ

DPU

168

เอกชนและรฐจะเปนผดแลผยากไรใหไดรบบรการทางการแพทยโดยไมเสยคาใชจาย ตลอดจนใหประชาชนสามารถเขารบการรกษาทใด โรงพยาบาลรฐหรอเอกชนกได โดยไมจ ากดสถานท เขารบการรกษาเหมอนกบระบบ Sickness funds ของประเทศเยอรมน 4. เสนอแนะใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต น าระบบการชวยเหลอเบองตนตามมาตรา 41 เพอลดคาใชจายในภาพรวมในดานสาธารณสขมใหเกดการซ าซอนกน และจดระบบใหมใหมประสทธภาพยงขน ครอบคลม สทธสวสดการขาราชการและประกนสงคม เปนการใหสทธทอาจจะยงไมไดรบการพฒนา ในกรณการคมครองผเสยหายจากการเขารบบรการสาธารณสขหรอสทธยอยบางสทธ โดยการตราพระราชกฤษฎกาโดยอาศยอ านาจตามมาตรา 66 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 มาเพอรองรบการใชพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ใหครอบคลมสทธอน ๆ เพอไมใหประชาชนเสยสทธและเสยโอกาสหลายประการทควรจะไดรบการปลดเปลอง ทงในสวนการคมครองผเสยหายจากการ รบบรการสาธารณสขทกกลม โดยพระราชกฤษฎกาตองมรายละเอยดดงน 1) ใหผเสยหายมสทธไดรบเงนชวยเหลอเบองตนและเงนชดเชยจากกองทนตามพระราชกฤษฎกานโดยไมตองพสจนความรบผด โดยมเงอนไข มใหใชบงคบในกรณดงตอไปน

(1) ความเสยหายทเกดขนตามปกตธรรมดาของโรคนน แมมการใหบรการสาธารณสขตามมาตรฐานวชาชพ

(2) ความเสยหายซงหลกเลยงมไดจากการใหบรการสาธารณสขตามมาตรฐานวชาชพ

(3) ความเสยหาย ท เ มอ สนสดกระบวนการใหบ รการสาธารณสขแลว ไมมผลกระทบตอการด ารงชวตตามปกต

ทงน คณะกรรมการอาจจะประกาศก าหนดรายละเอยดเพมเตมภายใตหลกเกณฑดงกลาวขางตนได

2) “เงนชดเชย” หมายถง (1) คาใช จาย ทจ า เปนในการรกษาพยาบาล รวมท งค า ฟนฟสมรรถภาพ

ทางรางกายและจตใจ (2) คาขาดประโยชนท ามาหาได

(3) คาชดเชยในกรณพการหรอทพพลภาพ (4) คาชดเชยความเสยหายตอจตใจ (5) คาชดเชยในกรณถงแกความตาย

DPU

169

(6) คาชดเชยการขาดไรอปการะกรณถงแกความตายและมทายาททจะตองอปการะเลยงด

(7) คาชดเชยเพอความเสยหายอยางอน อนมใชตวเงน กรณตามขางตนใหเปนไปตามหลกเกณฑทคณะกรรมการประกาศก าหนด

3) ใหผ เสยหายหรอทายาททตกลงยนยอมรบเงนชดเชยแลว ใหผ ใหบรการสาธารณสขหรอหนวยงานทเกยวของกบความเสยหายและผเสยหาย จดท าสญญาประนประนอมยอมความ ทงนตามวธการ รปแบบ และรายละเอยดทคณะกรรมการก าหนดในระเบยบ DPU

บรรณานกรม

DPU

171

บรรณานกรม ภาษาไทย

หนงสอ

กฤษณ พงศพรฬห. (2551). การมสวนรวมจายคาบรการสขภาพ ประสบการณจาก 10 ประเทศ (Cost sharing and Co-payment Lessons from 10 Countries) (รายงานการวจย). ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม. คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. กรงเทพฯ: สถาบนวจยเพอพฒนาหลกประกนสขภาพไทย.

กระทรวงแรงงาน. (2550). ประเทศไทยกบการไปส รฐสวสดการ. กรงเทพฯ :กองแผนงานและสารสนเทศ ส านกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน.

กระทรวงสาธารณสข. (ม.ป.ป). ส านกงานโครงการปฏรประบบบรการสาธารณสข. โครงการ รณรงคเพอหลกประกนสขภาพถวนหนา. หลกประกนสขภาพถวนหนา. กรงเทพฯ: สภาวจยสาธารณสข. กตตศกด ปรกต. (2546). การปฏรประบบกฎหมายไทยภายใตอทธพลยโรป. กรงเทพฯ: วญญชน. กลพล พลวน. (2543). สทธมนษยชนในสงคม. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากดภาพพมพ. โกสม สายจนทร. (2546). “Civil Disobedience under Thai Crony Capitalism”. รฐศาสตร. ปรทศน. เชยงใหม: ภาควชารฐศาสตร คณะสงคมศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. เกรยงไกร เจรญธนาวฒน. ก. (2547). หลกการพนฐานกฎหมายมหาชนวาดวย รฐ รฐธรรมนญ และกฎหมาย. โครงการต าราและสอการสอน คณะนตศาสตร จฬาลงกรณ มหาวทยาลย. กรงเทพฯ: วญญชน. _______ . ข. (2547). หลกกฎหมายวาดวยสทธเสรภาพ. กรงเทพฯ: วญญชน. คณะท างานพฒนานโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา. (2544). ขอเสนอระบบหลกประกน สขภาพถวนหนา (รายงานการวจย). กรงเทพฯ: สถาบนวจยสาธารณสข. คมอประชาชน (2545, กนยายน). แนวทางการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาในระยะเปลยน ผาน. ศนยปฏบตการหลกประกนสขภาพถวนหนา. กระทรวงสาธารณสข. ปตตาน: โรงพมพมตรภาพ ปตตาน. คมอหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2548. กรงเทพฯ: ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต.

DPU

172

คมอหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2551. กรงเทพฯ: ส านกงานหลกประกนสขภาพ แหงชาต. จรญ โฆษณานนท. (2545). นตปรชญา. (พมพครงท 11). กรงเทพฯ: ส านกพมพ มหาวทยาลยรามค าแหง. ฉตรทพย นาถสภา. (2539). ลทธเศรษฐกจการเมอง. “ประวตศาสตรการปฏวตอตสาหกรรม เปรยบเทยบ”. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย. เฉลมเผา อจละนนท และคณะ. (2544). หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย โครงการ 30 บาทรกษาทกโรค . กรงเทพฯ: สถาบนจตวทยาความมนคง สถาบนวชาการ ปองกนประเทศ กองบญชาการทหารสงสด. เชญช อรยศรวฒนา. (2555). มหตภย 30 บาทรกษาทกโรค. กรงเทพฯ: ส านกงานหลกประกน สขภาพแหงชาต. ชยอนนต สมทวณช. (2530). ทฤษฎระบบการเมองไทย กรอบการวเคราะหไตรลกษณรฐ. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย. ณรงค เพชรประเสรฐ. (2546, ธนวาคม). บทสงเคราะหภาพรวม การพฒนาระบบสวสดการ ส าหรบคนจนและคนดอยโอกาสในสงคมไทย. กรงเทพฯ: ศนยศกษาเศรษฐศาสตร การเมอง คณะเศรษฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. ทวศกด สทกวาทน. (2544). การปฏรประบบการจดการเพอรองรบการประกนสขภาพใน ประเทศไทย. กรงเทพฯ: ทพเอน เพรส. ทศนย แนนอดร. (2543). สทธผปวย เรยนรและเขาใจเพอใชใหเปน (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: มลนธเพอผบรโภค. ธนน อนมานราชธน. (2546), “The Tenacity of the Thai Laid-off Workers: The Merit of the IMF Bailout Program”. รฐศาสตรปรทศน. เชยงใหม: ภาควชารฐศาสตร คณะสงคมศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. นนทวฒน บรมานนท. (2548). ค าแปลรฐธรรมนญฝรงเศส ค.ศ.1958. กรงเทพฯ: วญญชน. บรรเจด สงคะเนต. ก. (2543). โครงการเฉลมพระเกยรตสารานกรมรฐธรรมนญแหง ราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540 เรองหลกความเสมอภาค. กรงเทพฯ: องคการคาครสภา. _______ . ข. (2547). หลกการพนฐานของสทธ เสรภาพ และศกดศรความเปนมนษยตาม รฐธรรมนญ. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: วญญชน. _______ . ค. (2552, กรกฎาคม – ธนวาคม). “ความเสมอภาคในการสมครสอบเพอรบราชการ”.

DPU

173

วารสารผตรวจการแผนดนของรฐสภา ปท 2 ฉบบท 2. กรงเทพฯ: ส านกงาน ผตรวจการแผนดนของรฐสภา. _______ . ง. (2552). หลกพนฐานเกยวกบสทธเสรภาพ และศกดศรความเปนมนษย. (พมพครงท 3). กรงเทพฯ: วญญชน. บวรศกด อวรรณโณ. ก. (2538). ค าอธบายกฎหมายมหาชนเลม 1. กรงเทพฯ : วญญชน. _______ . ข. (2543). ปฏรประบบสขภาพ : สทธ หนาท ของคนไทย. กรงเทพฯ: ส านก ปฏรประบบสขภาพแหงชาต กระทรวงสาธารณสข. บญศร มวงศอโฆษ. (2535). ค าอธบาย วชากฎหมายรฐธรรมนญเปรยบเทยบ: รฐธรรมนญ เยอรมน. กรงเทพฯ: โรงพมพเรอนแกวการพมพ. บบผา อครพมาน. (2548). หลกกฎหมายทวไป. ใน รวมบทความทางวชาการ เลม 1 กฎหมายปกครอง ภาคสารบญญต. กรงเทพฯ: ส านกงานศาลปกครอง. ประเสรฐ ผลตผลการพมพ. (2548). สขภาพดไมตองแพง. กรงเทพฯ: ประชาไทบคคลบ. ปรากรม วฒพงค และคณะ. (2532). ระบบประกนสขภาพของไทย: ศนยศกษาในงาน สาธารณสข. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยมหดล. ปรด เกษมทรพย. นตปรชญา. (2526). พมพครงท 5. กรงเทพฯ: คณะนตศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร. ปรด พนมยงค. ก. (2526). ประชมกฎหมายมหาชนและเอกชนของปรด พนมยงค. กรงเทพฯ: โรงพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร. _______ . ข. (2535). “คณะราษฎรกบการอภวฒนประชาธปไตย 24 มถนายน”. ในแนวความคดประชาธปไตยของปรด พนมยงค. กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ. ผองพรรณ อรณแสง, วรรณภา ศรธญรตน. (2553, มกราคม). นยามค าส าคญ ทเกยวกบสทธ ผสงอายตามรฐธรรมนญฯ ในบรบทของชมชนเทศบาลสกลนคร จงหวดสกลนคร. โครงการวจยเรอง การขบเคลอนระบบบรการอยางบรณาการเพอสทธและสขภาวะของ ผสงอายในระดบชมชน . ส านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.) และมลนธสาธารณสขแหงชาต (มสช.): หจก. คลงนานาวทยา. พนส สมะเสถยร และคณะ . (2538). สทธมนษยชน: รฐกบสาธารณสขในสงคมไทย. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. พพฒน พสธารชาต. (2545). รฐกบศาสนา. กรงเทพฯ: ส านกพมพศยาม. โภคน พลกล. (2529). ปญหาและขอคดบางเรองจากรฐธรรมนญฯ. กรงเทพฯ: สมาคม สงคมศาสตร.

DPU

174

มานตย จมปา. (2542) ความรเบองตนเกยวกบรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย (แกไขเพมเตม ครงท 3 พ.ศ. 2542). คณะนตศาสตร. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย. รพพรรณ ค าหอม. (2545, กรกฎาคม). สวสดการสงคมกบสงคมไทย. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร รายงานฉบบสมบรณ (Final Report). (2551, กนยายน). โครงการวจยการศกษาผลกระทบของ รายจายเพอสวสดการคารกษาพยาบาลของขาราชการ/ลกจางและพนกงานของรฐตอ ภาระทางการคลง. กรงเทพฯ: สวนนโยบายการคลงและงบประมาณ ส านกนโยบาย การคลง ส านกงานเศรษฐกจการคลง. วรพจน วศรตพชญ ก. (2538). สทธและเสรภาพตามรฐธรรมนญ. กรงเทพฯ: ส านกงานกองทน สนบสนนการวจย (สกว.) _______ . ข. (2538). หลกการพนฐานของกฎหมายปกครอง. กรงเทพฯ: บรษท ธรรมสาร จ ากด. _______ . ค. (2540). สทธและเสรภาพตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540 (พมพครงท 1). กรงเทพฯ: วญญชน. _______ . ง. (2543). สทธและเสรภาพตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540. กรงเทพฯ: วญญชน. วชย ศรรตน. (2543). สทธมนษยชนและสทธเสรภาพของชนชาวไทย. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช. วษณ เครองาม. (2530). กฎหมายรฐธรรมนญ. (พมพครงท 3). กรงเทพฯ: นตธรรม. วโรจน ตงเจรญเสถยร. (2540). ระบบประกนสขภาพในภาพรวมของประเทศไทย. กรงเพทฯ: สถาบนวจยระบบสาธารณสข. วระ โลจายะ (2525). กฎหมายสทธมนษยชน. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยรามค าแหง. ศศธร ศรมหาราช. (2547, มถนายน). ผลกระทบของนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนาตอการ ปฏบตงานบคลากรทางการแพทย (การคนควาอสระ). รฐศาสตรมหาบณฑต(การเมอง การปกครอง). เชยงใหม: มหาวทยาลยเชยงใหม. ศภสทธ พรรณนารโณทย. ก. (2543). สขภาพคนไทยป 2543. “ความเปนธรรมในระบบสขภาพ.” นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข. _______ . ข. (2544). ดชนเศรษฐศาสตรมหภาคเพอวดความเปนธรรมทางการคลงและการใช บรการสาธารณสขระหวางป 2529 - 2541. พษณโลก: มหาวทยาลยนเรศวร. _______ . ค. (2548, 28 มถนายน). ความเปนธรรมทางสขภาพ. กรงเทพฯ: ศนยวจยและตดตาม ความเปนธรรมทางสขภาพ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร.

DPU

175

ศรเพญ ศภกาญจนกนต, วฒนา สวรรณแสง จนเจรญ และสพรรณ ศรธรรมา. (2539). ประกน สขภาพถวนหนาจงหวดขอนแกน. วทยาลยการสาธารณสข และคณะเศรษฐศาสตร. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย. สมคด เลศไพฑรย. ก. (2543, มถนายน). “หลกความเสมอภาค”. วารสารนตศาสตร ปท 30 ฉบบท 2. กรงเทพฯ: ส านกพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร. _______ . ข. (2548). กฎหมายรฐธรรมนญ หลกการใหมตามรฐธรรมนญแหง ราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540. กรงเทพฯ: ส านกพมพ มหาวทยาลยธรรมศาสตร. สมยศ เชอไทย. ก. (2535). ค าอธบายหลกรฐธรรมนญทวไป. กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ. _______ . ข. (2544). ความรนตปรชญาเบองตน. (พมพครงท 6). กรงเทพฯ: วญญชน. สรปการตดตามผลนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา 30 บาทรกษาทกโรค. สรอยตระกล (ตวยานนท) อรรถมานะ. (2543). สาธารณบรหารศาสตร (พมพครงท 4). กรงเทพฯ: ส านกพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร. สวทย วบลผลประเสรฐ. (2540). ประชาสงคมกบการพฒนาสขภาพ: บทวเคราะหทางวชาการ (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: สถาบนวจยสาธารณสข. ส าเรง แหยงกระโทกและคณะ. (2548 - 2549). การพฒนาการมสวนรวมของทองถนกบการสราง หลกประกนสขภาพถวนหนาจงหวดนครราชสมา (รายงานการวจย). กรงเทพฯ: ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. เสาวคนธ รตนวจตราศลป, ภร อนนตโชต, ศรตร สทธจตต, อบลพรรณ ธระศลป, และพลอย

วรงค เหลองไตรรตน. ก. รายงานการศกษาสวนรวมจายคายาในระบบประกนสขภาพของ 10 ประเทศ (Drug Cost Sharing in the Universal Health Insurance : Lesson Learned from 10 Countries) (รายงานการวจย). กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบประกนสขภาพไทย.

_______ . ข. (2544). ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต: ประสบการณจาก 10 ประเทศ. (รายงานการวจย). กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบประกนสขภาพไทย.

_______ . ค. (2551). สทธประโยชนภาคบงคบทเทาเทยม vs. สทธประโยชนทใหทางเลอกผบรโภคและเกบสวนรวมจาย. เอกสารกรอบคดประเดนคานยม (Values) ในการออกแบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (รายงานการวจย). กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบประกนสขภาพไทย.

สงศต พรยะรงสรรค และคณะวจย. (2547, มกราคม) โครงการวจยความเหนของประชาชนตอ

DPU

176

หลกประกนสขภาพถวนหนาภายใตหลกความรบผดชอบรวมกน (รายงานการวจย). กรงเทพฯ: สภาทปรกษาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต. ส านกงานปลดกระทรวง กระทรวงสาธารณสข. (2545). (ราง)แนวทางการสรางหลกประกน สขภาพถวนหนาในระยะเปลยนผาน. ผลสรปคณะท างานเพอเตรยมระบบประกน สขภาพถวนหนา. นนทบร: กระทรวงสาธารณสข. หยด แสงอทย. ก. (2511). ค าอธบายรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย. (2511) เรยงมาตรา และค าอธบายรฐธรรมนญทวไปโดยยอ. พระนคร: กรงสยามการพมพ. _______ . ข. (2523). ความรเบองตนเกยวกบกฎหมายทวไป (พมพครงท 9). กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. อนงค โรจนวณชย. (2545,พฤศจกายน). “รายงานการสมมนาระดบนานาชาตเรองผลกระทบของ การประกนสขภาพตอการจดสรรทรพยากรดานสาธารณสข”. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. อนวฒน ศภชตกล. (2536). ผลการด าเนนงานส านกงานประกนสขภาพ ป 2536. กรงเทพฯ: ส านกงานประกนสขภาพ. อภญญา เวชยชย, ศรพร ยอดกมลศาสตร, ณรงค เพชรประเสรฐ. (2547). สวสดการสงคม ชาวบาน แนวคด นโยบาย แนวทางปฏบต. ศนยศกษาเศรษฐศาสตรการเมอง คณะ เศรษฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. และ ประกนสงคมอย คสงคมไทย. (2545). ส านกงานประกนสงคม. ชมชนการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย. อรพน ผลสวรรณ สบายรป. (2552). กฎหมายการคลง. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: โครงการ ต าราและเอกสารประกอบการสอน คณะนตศาสตร. กรงเทพฯ: ส านกพมพ มหาวทยาลยธรรมศาสตร. อาร วลยะเสว และคณะ. (2543). รปแบบระบบสขภาพทสอดคลองกบสงคมไทยในสองทศวรรษ. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: มลนธโกมลคมทอง. อทธพร คณะเจรญ. (2555). หมอใหม. สารจากรองเลขาธการแพทยสภา. “เรองทแพทยใหม ตองร”. นนทบร: ส านกงานเลขาธการแพทยสภา. อดม รฐอมฤต, นพนธ สรยะ และบรรเจด สงคะเนต. (2544). การอางศกดศรความเปนมนษย หรอใชสทธและเสรภาพของบคคลตามมาตรา 28 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกร ไทย พทธศกราช 2540. กรงเทพฯ: มลนธคอนราด อาเดนาวร. อดมศกด สนธพงษ. (2550). สทธมนษยชน (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: วญญชน.

DPU

177

อกขราทร จฬารตน. (2548). ประมวลกฎหมายปกครอง. กรงเทพฯ: บรษท บพธการพมพ จ ากด. อมมาร สยามวาลา. (2544). หลกประกนสขภาพถวนหนา : เปาหมายเชงนโยบาย. กรงเทพฯ: สถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย.

บทความ

กฏาพล วฒนกล. (2555). “สารจากผอ านาจการศนยการศกษาตอเนองของแพทย”. หมอใหม 2555. ส านกงานเลขาธการแพทยสภา ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข. นนทบร: กระทรวงสาธารณสข. จเร วชาไทย. (2542). การปฏรประบบสขภาพ: กรณศกษาประเทศออสเตรเลย. รายงานการวจย.

สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2542. กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบประกน สขภาพไทย.

ธระเกยรต เจรญเศรษฐศลป. (2543). การปฏรประบบสขภาพ: กรณศกษาประเทศองกฤษ. รายงานวจย สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543. กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบ ประกนสขภาพไทย. ปยะนช เงนคลาย. ก. (ม.ป.ป). นโยบายสาธารณะ. เอกสารหมายเลข 161 กรงเทพฯ : ศนย เอกสารทางวชาการ คณะรฐศาสตร. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยรามค าแหง. _______ . ข. (ม.ป.ป). นโยบายสาธารณะ. เอกสารหมายเลข 162 กรงเทพฯ : ศนยเอกสารทาง วชาการ คณะรฐศาสตร. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยรามค าแหง. วชต เปานล. (2543). การปฏรประบบสขภาพ: กรณศกษาประเทศไตหวน. รายงานการวจย สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543. กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบประกน สขภาพไทย. สงวน นตยารมพงศ. (2543). การปฏรประบบสขภาพในประเทศนวซแลนด. รายงานการวจย

สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ.2543. กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบประกน สขภาพไทย. สมศกด ธรรมธตวฒน. (2543). การศกษาทบทวนประสบการณของประเทศสหรฐอเมรกาในการ

ปฏรประบบสขภาพ. รายงานการวจย สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543. กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบประกนสขภาพไทย.

สพตรา ศรวนชชากร. (2543). การปฏรประบบสขภาพในประเทศสงคโปร. รายงานการวจย

DPU

178

สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543. กรงเทพฯ:ส านกงานวจยระบบประกน สขภาพไทย.

สมฤทธ ศรธ ารงสวสด. ก. (2543). การปฏรประบบสขภาพ: กรณศกษาประเทศญปน. รายงาน การวจย สถาบนวจยสาธารณสข พ.ศ. 2543. กรงเทพฯ: ส านกงานวจยระบบประกน สขภาพไทย. _______ . ข. (2543). การปฏรประบบสขภาพ: กรณศกษาประเทศสหพนธสาธารณรฐ

เยอรมน. รายงานการวจย สถาบนวจยสาธารณสข พ.ศ. 2543. กรงเทพฯ: ส านก งานวจยระบบประกนสขภาพไทย.

_______ . ค. (2543). การปฏรประบบสขภาพ: กรณศกษาประเทศสาธารณรฐ เกาหล. รายงานการวจย สถาบนวจยสาธารณสข พ.ศ. 2543. กรงเทพฯ: ส านกงานวจย ระบบประกนสขภาพไทย.

วทยานพนธ

จรวฒน ตงเจรญถาวร. (2552). สทธในการไดรบบรการสาธารณสขจากรฐ: ศกษาเฉพาะกรณ การใชสทธเหนอสทธบตรยา (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรกจบณฑตย. ธารณ ปกาสทธ. (2546). การคมครองสทธผปวยตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพ แหงชาต พ.ศ. 2545 ทมผลกระทบตอการปฏรปงานของบคลากรสาธารณสข (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. ประภาส คงชม. (2545). ปญหาทางกฎหมายในพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545: ศกษาเฉพาะกรณมาตรา 9 มาตรา 10 มาตรา 11 และมาตรา 45 (2) (3) (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). กรงเทพฯ: มหาวทยาลยรามค าแหง. พทยาพร ยมเทยง. (2546). ทศนะของบคลากรทางการแพทยทมตอนโยบายการปฏรประบบ สขภาพและการน านโยบายไปปฏบต ศกษาเฉพาะ: โรงพยาบาลตรง (วทยานพนธ ปรญญามหาบณฑต). กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. ภราดร ดงยางหวาย. (2548). ความเสมอภาคดานบรการสขภาพขนพนฐานภายใตโครงการ หลกประกนสขภาพถวนหนา (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). ขอนแกน: มหาวทยาลยขอนแกน. ภาคภม โกกะอนทร. (2549). ความเสมอภาคในระบบกฎหมายไทย (วทยานพนธปรญญา

DPU

179

มหาบณฑต). กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. เลศศกด ตนโต. (2555). การคมครองสทธและเสรภาพของบคคลทถกควบคมตวภายใตพระราช ก าหนดการบรหารราชการในสถานการณฉกเฉน พ.ศ. 2548 (วทยานพนธปรญญา มหาบณฑต). กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรกจบณฑตย. วชราภรณ รตนโกเศศ-จนเจรญ.(2545). ความเสมอภาคระหวางชายและหญงในเรองสทธสวน บคคลของหญงมสามทนอกเหนอจากประมวลกฎหมายแพงและพาณชย (วทยานพนธ ปรญญามหาบณฑต). กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. ศรายทธ สมศร. (2545). พฤตกรรมการใชบรการทางการแพทยของผมบตรทอง ตามนโยบาย 30

บาทรกษาทกโรค จงหวดหนองบวล าภ (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). ขอนแกน: มหาวทยาลยขอนแกน.

เอกสารอน ๆ

กตพฒน นนทปทมะดลย. (2554). เอกสารค าสอน นโยบายสวสดการสงคมเปรยบเทยบ. คณะสงคมสงเคราะหศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร.

ธญลกษ รจภกด และ สญญพงศ ลมประเสรฐ. (ม.ป.ป.). เอกสารค าสอน “POPULATION CHANGE AND PUBLIC SERVICE AND WELFARE POLICY. “State welfare”. มหาวทยาลยนเรศวร กรงเทพฯ. หนา 2. แนวคดและหลกการประกนสงคม. ส านกงานประกนสงคม. (ม.ป.ป.). บนทกส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา เรอง อ านาจหนาทของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพ แหงชาตในการก าหนดอตราคาบรการตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกน สขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เรองเสรจท 483/2546. บนทกหลกการและเหตผลของคณะรฐมนตร ในพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ซงเสนอตอวฒสภาเพอพจารณา. ผลการประชมคณะรฐมนตร. (2555, 29 พฤษภาคม). “เรอง ขอเสนองบประมาณส าหรบงาน

หลกประกนสขภาพถวนหนาประจ าปงบประมาณ 2556”. กรงเทพฯ: ส านกเลขาธการนายกรฐมนตร ท าเนยบรฐบาล.

พระราชด ารสของสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร ในการเปดประชมนานาชาตรางวลสมเดจเจาฟามหดล ประจ าป 2012. (2555, มกราคม, 26).

พลเอก สรยทธ จลานนท. (2549). ค าแถลงนโยบายของคณะรฐมนตร.

DPU

180

ยงลกษณ ชนวตร. (2554). ค าแถลงนโยบายของคณะรฐมนตร. รายงานการประชมสภาผแทนราษฎร ชดท 21 ปท 2 ครงท 23 (สมยสามญทวไป). (2545, 8 พฤษภาคม). ตนฉบบ ชดท 17 ของ 17 ชด. หนา 9 – 10. รายงานการประชมสภาผแทนราษฎร ชดท 21 ปท 2 ครงท 24 (สมยสามญทวไป). (2545, 15 พฤษภาคม). ตนฉบบ ชดท 8 ของ 17 ชด. ลขต ธรเวคน. (2554, 8 กนยายน). “ปญหาในการจดการคารกษาพยาบาลฟร”. ศศพฒน ยอดเพชร. (2553). “เอกสารโครงการการขบเคลอนระบบบรการอยางบรณาการ เพอ สทธและสขภาวะของผสงอายในระดบชมชนภายใตชดโครงการพฒนาการมสวนรวม ในการก าหนดนโยบายสาธารณะดานสทธทเชอมโยงกบสขภาวะ”. (เอกสารอดส าเนา). สกฤษฎ กตศรวรพนธ. (ม.ป.ป.). “การสาธารณสขของไทยกบอปสรรคในทางกฎหมาย”. เสาวคนธ รตนวจตราศลป. (2549, 9 พฤศจกายน). “การยกเลกเกบคาธรรมเนยม 30 บาทตอครง ของโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค”. วทยาลยการสาธารณสขและคณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย มตชนรายวน ปท 29 ฉบบท 10470. อมร รอดคลาย. “30 บาท ไมสามารถรกษาไดทกโรค”. อนนต อรยะชยพาณชย. (2555, 23 มกราคม). “รายงานการประชมวฒสภา ครงท 5 (สมยสามญนตบญญต)”. กรงเทพฯ: ส านกงานเลขาธการวฒสภา. หนา 157 – 158. อภสทธ เวชชาชวะ. (2551). ค าแถลงนโยบายของคณะรฐมนตร. เอกสารงบประมาณฉบบท 1. (2556). รายรบรายจายเปรยบเทยบ. ส านกงบประมาณ: กรงเทพฯ. ส านกนายกรฐมนตร. หนา 103. เอกสารชดวชา 54102 มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช. เอกสารประกอบการประชมรบฟงความเหน/ขอเสนอแนะ ตอ (ราง) แผนพฒนาสขภาพแหงชาต ฉบบท 11. ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. หนา 34 - 35. เอกสารการศกษา การพฒนาสงคมและสวสดการปงบประมาณ 2554. ของกรมพฒนาสงคมและ สวสดการ กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย.

กฎหมาย

ขอบงคบส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตวาดวยหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข. ปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชนของสหประชาชาต ค.ศ. 1948. ประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตท สปสช. 01/ว.1293.

DPU

181

ประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง การยกเลกคาบรการทางการแพทย. พระราชบญญตคมครองผบรโภค พ.ศ. 2522. พระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533. พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545. พระราชบญญตสญชาต พ.ศ. 2555. ระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2544. รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2540. รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2550.

สารสนเทศจากสออเลกทรอนกส การมสวนรวมจายคาบรการสขภาพประสบการณจาก 10 ประเทศ. สบคนเมอ วนท 3 พฤษภาคม 2555, จาก http://dspace.hsri.or.th/dspace/handle/123456789/2265. การศกษาสวนรวมจายคายา ในระบบประกนสขภาพของ 10 ประเทศ. สบคนเมอ

วนท 3 เมษายน 2555, จาก http://www.hisro.or.th/main/modules/research/ research_financing_show_detail.php?id=148.

มชย ฤชพนธ. (2546). ถาม-ตอบกบมชย. : บทคดยอ. คนเมอ 16 ตลาคม 2555, จาก http://www.meechaithailand.com/meechai/ask/ask04951.html. หลกเกณฑการออกบตร สปร. สบคนเมอ วนท 11 มถนายน 2555, จาก http://oldforum. serithai.net/index.php?topic=1016.25;wap2. The Development of Welfare States . จาก http://en.wikipedia.org/wiki/welfare_state หวขอ. สบคนเมอ วนท 31 ตลาคม 2555.

Welfare States.. จาก http://en.wikipedia.org/wiki/welfare_state หวขอ. สบคนเมอ วนท 31 ตลาคม 2555. ภาษาตางประเทศ

BOOKS Birdsall. N. and Haggard. S. (2000). After the Crisis: The Social Contract and The Middle

DPU

182

Class in East Asia. Washington.D.C.: Cernegie Endowment for International Peace. pp 51-55. Dye, T. R. (1984). Understanding public policy. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. pp. 1-3. Easton, D. (1957). An approach to the analysis of political system. World Politics, 9(4), 383- 400. P.129. Eyestone, R. (1971). The threads of public policy: A study of policy leadership. New York: Equity Foundation. (2002). What Is Equity Foundation. Retrieved December 21, 2012, from http : //www. Equityfoundation.org. Friedrich, c. J. (1963). Man and his government. New York: McGraw-Hill. p 70. Gwatkin DR. (2000) Health inequalities and the health of the poo: What do we know? What can we do? Bulletin of the world Health Organization. 78 (1): pp. 3 – 18. Hermann ROESLER. (1968). In Johannes SIEMEST. Meiji State. Tokyo. P. 117. Kelly. J. M. A Short History of Western Legal Theory. (New York : Oxford University Press, 1992). pp 29 – 30. Lasswell, H. D., & Kaplan, A. (1970). Power and society. New Haven, CT: Yale University Press. P 71. Lie R. (1998). Human Rights, Equity and Health Sector Reform. A research proposal. McLachlan and Maynard (1982) เปรยบ “ความเปนธรรม” เหมอน “ความงาม” ซงขนอยกบการต คณคาของผตดสน “...equity like beauty, is in the mind of the beholder…” Mooney G. (1986). Economics. Medicine and Health care. Sussex: Wheat sheaf. Munro-Kua, A. (1996). The Authoritarian Populism in Malaysia: Macmillan Press Lid. London. P 105. NG M. (1997). Why Asia needs democracy. Journal of Democracy, 8, pp. 10 – 23. Panizza, F. Populism and the Mirror of Democracy. (2003, April). Paper pared for the panel

on Populism and Democratic Politic of the 53th Annual Conference of the Political Studies Association. “Democracy and Diversity”. The University of Leicester. pp. 15 – 17. Sen A. (1997). Human rights and Asia values. New Republic (July 14 – 21): 33; 39. Sen A. (1999). The value of democracy. Development Outreach, 1, 1, pp. 5 – 9.

DPU

183

The Henry J. Kaiser Family Foundation. Cost Sharing for Health Care : France, Germany, and Switzerland. Menlo Park,CA. Whitehead, M. (2000). The concept and principle of equity and health. Retrieved December 29, 2012, from http://www.who.dk/Document/PAE/conceptsrpd414.pdf. WHO. (1976). Health as a human right Health aspects of human rights with special reference to developments in biology and medicine (pp 10-13). Geneva. Bobbs-Merrill. p. 8.

ELECTRONIC SOURCES http://dspace.hsri.or.th http://www.hisro.or.th http://www.kff.org http://www.moph.go.th http://www.saranair.com http://www.thaigov.go.th

DPU

ภาคผนวก

DPU

185

พระราชบญญต หลกประกนสขภาพแหงชาต

พ.ศ. 2545

________________

ภมพลอดลยเดช ป.ร. ใหไว ณ วนท 11 พฤศจกายน พ.ศ. 2545

เปนปท 57 ในรชกาลปจจบน

พระบาทสมเดจพระปรมนทรมหาภมพลอดลยเดช มพระบรมราชโองการโปรดเกลาฯ ใหประกาศวา โดยทเปนการสมควรใหมกฎหมายวาดวยหลกประกนสขภาพแหงชาต พระราชบญญตนมบทบญญตบางประการเกยวกบการจ ากดสทธและเสรภาพของบคคล ซงมาตรา 29 ประกอบกบมาตรา 35 และมาตรา 48 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย บญญตใหกระท าไดโดยอาศยอ านาจตามบทบญญตแหงกฎหมาย จงทรงพระกรณาโปรดเกลาฯ ใหตราพระราชบญญตขนไวโดยค าแนะน าและยนยอมของรฐสภาดงตอไปน มาตรา 1 พระราชบญญตนเรยกวา “พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545” มาตรา 2 พระราชบญญตนใหใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศในราชกจจานเบกษาเปนตนไป มาตรา 3 ในพระราชบญญตน “บรการสาธารณสข” หมายความวา บรการดานการแพทยและสาธารณสขซงใหโดยตรงแกบคคลเพอการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค การตรวจวนจฉยโรค การ

DPU

186

รกษาพยาบาล และการฟนฟสมรรถภาพ ทจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวต ทงน ใหรวมถงการบรการการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอกตามกฎหมายวาดวยการประกอบโรคศลปะ “สถานบรการ” หมายความวา สถานบรการสาธารณสขของรฐ ของเอกชน และของสภากาชาดไทยหนวยบรการการประกอบโรคศลปะสาขาตางๆ และสถานบรการสาธารณสขอนทคณะกรรมการก าหนดเพมเตม “หนวยบรการ” หมายความวา สถานบรการทไดขนทะเบยนไวตามพระราชบญญตน “เครอขายหนวยบรการ” หมายความวา หนวยบรการทรวมตวกนและขนทะเบยนเปนเครอขายหนวยบรการตามพระราชบญญตน “คาบรการ” หมายความวา เงนทผรบบรการจายใหแกหนวยบรการในการรบบรการสาธารณสขแตละครง “คาใชจายเพอบรการสาธารณสข” หมายความวา คาใชจายตางๆ ทเกดขนจากการใหบรการสาธารณสขของหนวยบรการ ไดแก (1) คาสรางเสรมสขภาพ และปองกนโรค (2) คาตรวจวนจฉยโรค (3) คาตรวจและรบฝากครรภ (4) คาบ าบดและบรการทางการแพทย (5) คายา คาเวชภณฑ คาอวยวะเทยม และคาอปกรณทางการแพทย (6) คาท าคลอด (7) คากนอยในหนวยบรการ (8) คาบรบาลทารกแรกเกด (9) คารถพยาบาลหรอคาพาหนะรบสงผปวย (10) คาพาหนะรบสงผทพพลภาพ (11) คาฟนฟสมรรถภาพรางกาย และจตใจ (12) คาใชจายอนทจ าเปนเพอการบรการสาธารณสขตามทคณะกรรมการก าหนด “กองทน” หมายความวา กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต “คณะกรรมการ” หมายความวา คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต “คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน” หมายความวา คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข “เลขาธการ” หมายความวา เลขาธการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

DPU

187

“ส านกงาน” หมายความวา ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต หรอส านกงานสาขา แลวแตกรณ “พนกงานเจาหนาท” หมายความวา ผซงรฐมนตรแตงต งโดยค าแนะน าของคณะกรรมการหรอคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน แลวแตกรณ ใหปฏบตการตามพระราชบญญตน “รฐมนตร” หมายความวา รฐมนตรผรกษาการตามพระราชบญญตน มาตรา 4 ใหรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขรกษาการตามพระราชบญญตน และใหมอ านาจแตงตงพนกงานเจาหนาท กบออกกฎกระทรวงและประกาศเพอปฏบตการตามพระราชบญญตน กฎกระทรวงและประกาศนน เมอไดประกาศในราชกจจานเบกษาแลวใหใชบงคบได

หมวด 1 สทธการรบบรการสาธารณสข

________________ มาตรา 5 บคคลทกคนมสทธไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและมประสทธภาพตามทก าหนดโดยพระราชบญญตน คณะกรรมการอาจก าหนดใหบคคลทเขารบการบรการสาธารณสขตองรวมจายคาบรการในอตราทก าหนดใหแกหนวยบรการในแตละครงทเขารบการบรการ เวนแตผยากไรหรอบคคลอนทรฐมนตรประกาศก าหนดไมตองจายคาบรการ ประเภทและขอบเขตของบรการสาธารณสขทบคคลจะมสทธไดรบใหเปนไปตามทคณะกรรมการประกาศก าหนด มาตรา 6 บคคลใดประสงคจะใชสทธตามมาตรา 5 ใหยนค าขอลงทะเบยนตอส านกงานหรอหนวยงานทส านกงานก าหนด เพอเลอกหนวยบรการ เปนหนวยบรการประจ า การขอลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจ า การขอเปลยนแปลงหนวยบรการประจ าและหนาทของหนวยบรการประจ าทพงมตอผรบบรการ ใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด โดยค านงถงความสะดวกและความจ าเปนของบคคลเปนส าคญ

DPU

188

ในกรณทบคคลใดมสทธเลอกหนวยบรการเปนอยางอนตามหลกเกณฑการไดรบสวสดการหรอตามสทธทบคคลนนไดรบอยตามกฎหมาย กฎ ระเบยบ ประกาศ มตคณะรฐมนตร หรอค าสงอนใด ใหการใชสทธเขารบการบรการสาธารณสขในหนวยบรการเปนไปตามหลกเกณฑการไดรบสวสดการหรอสทธของบคคลนน มาตรา 7 บคคลทไดลงทะเบยนแลว ใหใชสทธรบบรการสาธารณสขไดจากหนวยบรการประจ าของตนหรอหนวยบรการปฐมภมในเครอขายหนวยบรการทเกยวของ หรอจากหนวยบรการอนทหนวยบรการประจ าของตนหรอเครอขายหนวยบรการทเกยวของสงตอ เวนแตกรณทมเหตสมควร หรอกรณอบตเหตหรอกรณเจบปวยฉกเฉน ใหบคคลนนมสทธเขารบบรการจากสถานบรการอนได ทงน ตามทคณะกรรมการก าหนด โดยค านงถงความสะดวกและความจ าเปนของผใชสทธรบบรการ และใหสถานบรการทใหบรการนนมสทธไดรบคาใชจายจากกองทนตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 8 ผซงมสทธตามมาตรา 5 ทยงไมไดลงทะเบยนตามมาตรา 6 อาจเขารบบรการครงแรกทหนวยบรการใดกได และใหหนวยบรการทใหบรการแกบคคลดงกลาวจดใหบคคลนนลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจ าตามมาตรา 6 และแจงใหส านกงานทราบภายในสามสบวนนบแตใหบรการ โดยหนวยบรการดงกลาวมสทธไดรบคาใชจายส าหรบการใหบรการครงนนจากกองทนตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 9 ขอบเขตของสทธรบบรการสาธารณสขของบคคลดงตอไปน ใหเปนไปตามกฎหมาย กฎระเบยบ ประกาศ มตคณะรฐมนตรหรอค าสงใด ๆ ทก าหนดขนส าหรบสวนราชการ องคกรปกครองสวนทองถนรฐวสาหกจ หรอหนวยงานอนของรฐ และใหใชสทธดงกลาวตามพระราชบญญตน (1) ขาราชการหรอลกจางของสวนราชการ (2) พนกงานหรอลกจางขององคกรปกครองสวนทองถน (3) พนกงานหรอลกจางของรฐวสาหกจ หรอผซงปฏบตงานใหแกหนวยงานอนของรฐหรอบคคลอนใดทมสทธไดรบการรกษาพยาบาลโดยใชจายจากเงนงบประมาณ (4) บดามารดา คสมรส บตร หรอบคคลอนใดทไดรบสวสดการการรกษาพยาบาลโดยอาศยสทธของบคคลตาม (1) (2) หรอ (3)

DPU

189

ในการน ใหคณะกรรมการมหนาทจดการใหบคคลดงกลาวสามารถไดรบบรการสาธารณสขตามทไดตกลงกนกบรฐบาล องคกรปกครองสวนทองถน รฐวสาหกจ หรอหนวยงานอนของรฐ แลวแตกรณ การก าหนดใหบคคลตามวรรคหนงประเภทใด หรอหนวยงานใด ใชสทธรบบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตนไดเมอใด ใหเปนไปตามทก าหนดโดยพระราชกฤษฎกา เมอมพระราชกฤษฎกาตามวรรคสามใชบงคบแลว ใหรฐบาล องคกรปกครองสวนทองถนรฐวสาหกจ หรอหนวยงานอนของรฐ แลวแตกรณ ด าเนนการจดสรรเงนในสวนทเปนคาใชจายในการรกษาพยาบาลส าหรบบคคลตามทก าหนดโดยพระราชกฤษฎกานนใหแกกองทนตามหลกเกณฑ วธการ และระยะเวลาทตกลงกบคณะกรรมการ มาตรา 10 ขอบเขตของสทธรบบรการสาธารณสขของผมสทธตามกฎหมายวาดวยประกนสงคมใหเปนไปตามทก าหนดในกฎหมายวาดวยประกนสงคม การขยายบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตนไปยงผมสทธตามกฎหมายวาดวยประกนสงคมใหเปนไปตามทคณะกรรมการและคณะกรรมการประกนสงคมตกลงกน ใหคณะกรรมการจดเตรยมความพรอมในการใหบรการสาธารณสขแกผมสทธตามกฎหมายวาดวยประกนสงคม และเมอไดตกลงกนเกยวกบความพรอมใหบรการสาธารณสขกบคณะกรรมการประกนสงคมแลว ใหคณะกรรมการเสนอรฐบาลเพอตราพระราชกฤษฎกาก าหนดระยะเวลาการเรมใหบรการสาธารณสขจากหนวยบรการตามพระราชบญญตนแกผมสทธดงกลาว เมอมพระราชกฤษฎกาตามวรรคสองใชบงคบแลว ใหส านกงานประกนสงคมสงเงนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขจากกองทนประกนสงคมใหแกกองทนตามจ านวนทคณะกรรมการและคณะกรรมการประกนสงคมตกลงกน มาตรา 11 ในกรณทลกจางซงมสทธไดรบการรกษาพยาบาลตามกฎหมายวาดวยเงนทดแทนผใดใชสทธรบบรการสาธารณสขจากหนวยบรการตามพระราชบญญตนเมอใดแลวใหหนวยบรการแจงการเขารบบรการนนตอส านกงานและใหส านกงานมสทธเรยกเกบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขจากกองทนเงนทดแทน แตไมเกนอตราทก าหนดตามกฎหมายวาดวยเงนทดแทน สงเขากองทนเพอสงตอใหหนวยบรการตอไป ในกรณทผเขารบการบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตนเปนลกจางของนายจางทไมมหนาทตองจายเงนสมทบกองทนเงนทดแทน ใหส านกงานมสทธยนค ารองขอรบเงนทดแทน

DPU

190

แทนลกจางตามกฎหมายวาดวยเงนทดแทนเพอช าระคาใชจายเพอบรการสาธารณสข แตไมเกนอตราทก าหนดตามกฎหมายวาดวยเงนทดแทน สงเขากองทนเพอสงตอใหหนวยบรการตอไป การจายเงนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขตามมาตราน ใหถอเปนการจายเงนทดแทนในสวนของคารกษาพยาบาลตามกฎหมายวาดวยเงนทดแทน มาตรา 12 ในกรณทผประสบภยจากรถตามกฎหมายวาดวยการคมครองผประสบภยจากรถผใดใชสทธรบบรการสาธารณสขจากหนวยบรการตามพระราชบญญตนเมอใดแลว ใหหนวยบรการแจงการเขารบบรการนนตอส านกงานและใหส านกงานมสทธเรยกเกบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขจากกองทนทดแทนผประสบภย แตไมเกนจ านวนคาสนไหมทดแทนตามภาระหนาททกองทนทดแทนผประสบภยตองจายตามกฎหมายวาดวยการคมครองผประสบภยจากรถ สงเขากองทนเพอสงตอใหหนวยบรการตอไป ในกรณทบรษทผรบประกนภยรถหรอบรษทกลางคมครองผประสบภยจากรถจ ากด มหนาทตองจายคาสนไหมทดแทนใหแกผประสบภยจากรถทเขารบบรการสาธารณสขตามวรรคหนง ใหส านกงานมอ านาจออกค าสงใหบรษทดงกลาวช าระคาใชจายเพอบรการสาธารณสขแตไมเกนสทธทพงไดรบตามเงอนไขในกรมธรรมประกนภย สงเขากองทนเพอสงตอใหหนวยบรการตอไป การจายเงนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขตามมาตราน ใหถอเปนการจายคาสนไหมทดแทนในสวนของคารกษาพยาบาลตามกฎหมายวาดวยการคมครองผประสบภยจากรถ

หมวด 2 คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

________________ มาตรา 13 ใหมคณะกรรมการคณะหนง เรยกวา “คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต” ประกอบดวย (1) รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขเปนประธานกรรมการ (2) ปลดกระทรวงกลาโหม ปลดกระทรวงการคลง ปลดกระทรวงพาณชย ปลดกระทรวงมหาดไทย ปลดกระทรวงแรงงานและสวสดการสงคม ปลดกระทรวงสาธารณสข ปลดกระทรวงศกษาธการ และผอ านวยการส านกงบประมาณ

DPU

191

(3) ผแทนเทศบาลหนงคน องคการบรหารสวนจงหวดหนงคน องคการบรหารสวนต าบลหนงคนและองคกรปกครองสวนทองถนรปแบบอนหนงคน โดยใหผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภทคดเลอกกนเอง (4) ผแทนองคกรเอกชนซงมวตถประสงคทมใชเปนการแสวงหาผลก าไรและด าเนนกจกรรมดงตอไปน องคกรละหนงคน โดยการคดเลอกกนเองในแตละกลมใหเหลอกลมละหนงคน และใหผแทนดงกลาวคดเลอกกนเองใหเหลอจ านวนหาคน (ก) งานดานเดกหรอเยาวชน (ข) งานดานสตร (ค) งานดานผสงอาย (ง) งานดานคนพการหรอผปวยจตเวช (จ) งานดานผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเรอรงอน (ฉ) งานดานผใชแรงงาน (ช) งานดานชมชนแออด (ซ) งานดานเกษตรกร (ฌ) งานดานชนกลมนอย (5) ผแทน ผประกอบอาชพดานสาธารณสขจ านวนหาคน ไดแก ผแทนแพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ดานละหนงคน (6) ผทรงคณวฒจ านวนเจดคนซงคณะรฐมนตรแตงตงจากผมความเชยวชาญทางดานประกนสขภาพ การแพทยและสาธารณสข การแพทยแผนไทย การแพทยทางเลอก การเงนการคลง กฎหมายและสงคมศาสตร ดานละหนงคนองคกรเอกชนตาม (4) ตองเปน องคกรทด าเนนกจกรรมมาไมนอยกวาหนงปและไดมาขนทะเบยนไวกบส านกงานกอนครบก าหนดสบหาวนนบแตวนทมเหตใหมการคดเลอกกรรมการถาองคกรใดด าเนนกจกรรมหลายกลม ใหขนทะเบยนเพอใชสทธคดเลอกกรรมการในกลมใดกลมหนงเทานน หลกเกณฑและวธการคดเลอกกรรมการตาม (3) และ (4) ใหเปนไปตามทรฐมนตรประกาศก าหนด ใหกรรมการตาม (1) (2) (3) (4) และ (5) ด าเนนการสรรหาและพจารณาคดเลอกผทรงคณวฒเสนอใหคณะรฐมนตรแตงตงเปนกรรมการตาม (6) หลกเกณฑและวธการสรรหาและพจารณาคดเลอกกรรมการผทรงคณวฒตามวรรคสใหเปนไปตามทรฐมนตรประกาศก าหนด ใหเลขาธการเปนเลขานการของคณะกรรมการ

DPU

192

มาตรา 14 กรรมการตามมาตรา 13 จะด ารงต าแหนงกรรมการตามมาตรา 48 ในขณะเดยวกนมได มาตรา 15 กรรมการตามมาตรา 13 วรรคหนง (3) (4) (5) และ (6) มวาระอยในต าแหนงคราวละสป และอาจไดรบเลอกหรอแตงตงใหมอกได แตจะด ารงต าแหนงเกนกวาสองวาระตดตอกนไมได เมอครบก าหนดวาระตามวรรคหนง หากยงมไดมการคดเลอกกรรมการตามมาตรา 13 วรรคหนง (3) (4) และ (5) หรอแตงตงกรรมการตามมาตรา 13 วรรคหนง (6) ขนใหมใหกรรมการซงพนจากต าแหนงตามวาระนน อยในต าแหนงเพอปฏบตหนาทตอไปจนกวากรรมการซงไดรบคดเลอกหรอไดรบแตงตงใหมเขารบหนาทแตตองไมเกนเกาสบวนนบแตวนทกรรมการพนจากต าแหนงตามวาระนน ในกรณทกรรมการตามวรรคหนงพนจากต าแหนงกอนครบวาระ ใหด าเนนการคดเลอกหรอแตงตงกรรมการประเภทเดยวกนแทนภายในสามสบวนนบแตวนทต าแหนงกรรมการนนวางลงและใหผไดรบคดเลอกหรอไดรบแตงตงใหด ารงต าแหนงแทนอยในต าแหนงเทากบวาระทเหลออยของกรรมการซงตนแทน ในกรณทวาระของกรรมการทพนจากต าแหนงกอนครบวาระเหลออยไมถงเกาสบวนจะไมด าเนนการคดเลอกหรอแตงตงกรรมการแทนต าแหนงทวางน นกได และในการน ใหคณะกรรมการประกอบดวยกรรมการเทาทเหลออย มาตรา 16 นอกจากการพนต าแหนงตามวาระตามมาตรา 15 วรรคหนงแลวกรรมการตามมาตรา 13 วรรคหนง (3) (4) (5) และ (6) พนจากต าแหนง เมอ (1) ตาย (2) ลาออก (3) เปนบคคลลมละลาย (4) เปนคนไรความสามารถหรอคนเสมอนไรความสามารถ (5) ไดรบโทษจ าคกโดยค าพพากษาถงทสดใหจ าคก เวนแตโทษส าหรบความผดทไดกระท าโดยประมาทหรอความผดลหโทษ (6) คณะรฐมนตรใหออกเพราะบกพรองตอหนาท มความประพฤตเสอมเสยหรอหยอน ความสามารถ

DPU

193

มาตรา 17 การประชมคณะกรรมการ ตองมกรรมการมาประชมไมนอยกวากงหนงของจ านวนกรรมการทงหมด จงจะเปนองคประชม ใหประธานกรรมการเปนประธานในทประชม ถาประธานกรรมการไมมาประชมหรอไมอาจปฏบตหนาทได ใหกรรมการทมาประชมเลอกกรรมการคนหนงเปนประธานในทประชม การวนจฉยชขาดของทประชมใหถอเสยงขางมาก กรรมการคนหนงใหมเสยงหนงในการลงคะแนนถาคะแนนเสยงเทากน ใหประธานในทประชมออกเสยงเพมขนอกเสยงหนงเปนเสยงชขาด ในการประชม ถามการพจารณาเรองทกรรมการผใดมสวนไดเสย กรรมการผนนมหนาทแจงใหคณะกรรมการทราบและมสทธเขาชแจงขอเทจจรงหรอแสดงความคดเหนเกยวกบเรองนนแตไมมสทธเขารวมประชม และลงคะแนนเสยง วธการประชม การปฏบตงานของคณะกรรมการ และสวนไดเสยซงกรรมการมหนาทตองแจง ใหเปนไปตามระเบยบทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 18 คณะกรรมการมอ านาจหนาท ดงตอไปน (1) ก าหนดมาตรฐานการใหบรการสาธารณสขของหนวยบรการ และเครอขายหนวยบรการ และก าหนดมาตรการในการด าเนนงานเกยวกบหลกประกนสขภาพแหงชาตใหมประสทธภาพ (2) ใหค าแนะน าตอรฐมนตรในการแตงตงพนกงานเจาหนาท ออกกฎกระทรวงและประกาศเพอปฏบตการตามพระราชบญญตน (3) ก าหนดประเภทและขอบเขตในการใหบรการสาธารณสขทจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวตและอตราคาบรการสาธารณสขตามมาตรา 5 (4) ก าหนดหลกเกณฑการด าเนนงานและการบรหารจดการกองทน (5) ก าหนดหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข ในการถอดถอนเลขาธการตามมาตรา 31 และก าหนดคณสมบตหรอลกษณะตองหามของเลขาธการตามมาตรา 32 (6) ออกระเบยบเกยวกบการรบเงน การจายเงน และการรกษาเงนกองทน รวมทงการจดหาผลประโยชนตามมาตรา 40

DPU

194

(7) ก าหนดหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขในการจายเงนชวยเหลอเบองตน ในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการรกษาพยาบาลโดยหาผกระท าผดมได หรอหาผกระท าผดไดแตผรบบรการไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควรตามมาตรา 41 (8) สนบสนนและประสานกบองคกรปกครองสวนทองถนในการด าเนนงานและบรหารจดการระบบหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนทไดตามความพรอม ความเหมาะสมและความตองการ เพอสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตใหแกบคคลในพนทตามมาตรา 47 (9) สนบสนนและก าหนดหลกเกณฑใหองคกรชมชน องคกรเอกชนและภาคเอกชนทไมมวตถประสงคเพอด าเนนการแสวงหาผลก าไร ด าเนนงานและบรการจดการเงนทนในระดบทองถนหรอพนทไดตามความพรอม ความเหมาะสม และความตองการ โดยสงเสรมกระบวนการมสวนรวมเพอสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตใหแกบคคลในพนทตามมาตรา 47 (10) ก าหนดหลกเกณฑเกยวกบการรบฟงความคดเหนจากผใหบรการและผรบบรการเพอประโยชนในการปรบปรงคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข (11) ก าหนดหลกเกณฑเกยวกบการลงโทษปรบทางปกครองและการเพกถอนการขนทะเบยน (12) จดท ารายงานเกยวกบผลงานและอปสรรคในการด าเนนงาน รวมทงบญชและการเงนทกประเภทของคณะกรรมการ แลวรายงานตอคณะรฐมนตร สภาผแทนราษฎร และวฒสภาเปนประจ าทกปภายในหกเดอนนบแตวนสนปงบประมาณ (13) จดประชมเพอใหคณะกรรมการรบฟงความคดเหนโดยทวไปจากผใหบรการและผรบบรการเปนประจ าทกป (14) ปฏบตหนาทอนตามทพระราชบญญตนหรอกฎหมายอนก าหนดใหเปนอ านาจหนาทของคณะกรรมการหรอตามทคณะรฐมนตรมอบหมาย มาตรา 19 ใหคณะกรรมการมอ านาจหนาทควบคมดแลส านกงานใหด าเนนกจการใหเปนไปตามวตถประสงคทก าหนดไว อ านาจหนาทเชนวานใหรวมถง (1) ก าหนดนโยบายการบรหารงาน และใหความเหนชอบแผนการด าเนนงานของส านกงาน (2) อนมตแผนการเงนของส านกงาน

DPU

195

(3) ควบคมดแลการด าเนนงานและการบรหารงานทวไป ตลอดจนออกระเบยบขอบงคบ ประกาศหรอขอก าหนดเกยวกบการบรหารงานทวไป การบรหารงานบคคล การงบประมาณ การเงนและทรพยสน การตดตามประเมนผล และการด าเนนการอนของส านกงาน มาตรา 20 คณะกรรมการมอ านาจแตงตงคณะอนกรรมการเพอใหปฏบตหนาทตามพระราชบญญตน หรอตามทคณะกรรมการมอบหมาย ใหน ามาตรา 17 มาใชบงคบกบการประชม วธการประชม และการปฏบตงานของคณะอนกรรมการและอนกรรมการโดยอนโลม มาตรา 21 ใหคณะกรรมการแตงตงคณะอนกรรมการตรวจสอบขนคณะหนงมอ านาจหนาทตรวจสอบการบรหารเงนและการด าเนนงานของส านกงาน เพอใหการด าเนนงานเปนไปโดยถกตองตามกฎหมายและระเบยบแบบแผนทเกยวของ มประสทธผลและประสทธภาพมความโปรงใส และมผรบผดชอบ ทงน ตามระเบยบทคณะกรรมการก าหนด อนกรรมการตามวรรคหนง ใหถอเปนผด ารงต าแหนงซงตองหามมใหด าเนนกจการทเปนการขดกนระหวางประโยชนสวนบคคลและประโยชนสวนรวมตามกฎหมายประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกนและปราบปรามการทจรตดวย มาตรา 22 ในการปฏบตหนาทตามพระราชบญญตน ใหคณะกรรมการ หรอคณะอนกรรมการแลวแตกรณ มอ านาจขอใหหนวยงานของรฐหรอสงใหบคคลใดทเกยวของมหนงสอชแจงขอเทจจรง มาใหถอยค าหรอสงเอกสารหลกฐานเพอประกอบการพจารณาได มาตรา 23 ใหกรรมการและอนกรรมการไดรบเบยประชม คาใชจายในการเดนทางและคาใชจายอนในการปฏบตหนาท ตามทรฐมนตรก าหนด

หมวด 3 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

________________ มาตรา 24 ใหมส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนหนวยงานของรฐมฐานะเปนนตบคคลอยภายใตการก ากบดแลของรฐมนตร

DPU

196

กจการของส านกงานไมอยภายใตบงคบแหงกฎหมายวาดวยการคมครองแรงงาน กฎหมายวาดวยแรงงานสมพนธ กฎหมายวาดวยการประกนสงคม และกฎหมายวาดวยเงนทดแทน ทงน เจาหนาทและลกจางของส านกงานตองไดรบประโยชนตอบแทนไมนอยกวาทก าหนดไวในกฎหมายวาดวยการคมครองแรงงาน กฎหมายวาดวยการประกนสงคม และกฎหมายวาดวยเงนทดแทน มาตรา 25 ใหส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตตงอยทกรงเทพมหานคร หรอในเขตจงหวดใกลเคยง ใหคณะกรรมการมอ านาจจดตง รวม หรอยบเลกส านกงานสาขาในเขตพนทโดยประกาศในราชกจจานเบกษา การจดตงส านกงานสาขาใหค านงถงความจ าเปนและความคมคาในการด าเนนการเมอเปรยบเทยบกบคาใชจาย และใหคณะกรรมการมอ านาจมอบหมายใหหนวยงานของรฐหรอเอกชนท าหนาทส านกงานสาขาแทนกได โดยใหไดรบคาใชจายในการด าเนนการ ทงน ตามหลกเกณฑทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 26 ใหส านกงานมอ านาจหนาท ดงตอไปน (1) รบผดชอบงานธรการของคณะกรรมการ คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานคณะอนกรรมการของคณะกรรมการดงกลาว และคณะกรรมการสอบสวน (2) เกบ รวบรวม วเคราะหขอมลเกยวกบการด าเนนงานการบรการสาธารณสข (3) จดใหมทะเบยนผรบบรการ หนวยบรการ และเครอขายหนวยบรการ (4) บรหารกองทนใหเปนไปตามระเบยบทคณะกรรมการก าหนด (5) จายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขตามทคณะกรรมการก าหนดใหแกหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการตามมาตรา 46 (6) ตรวจสอบเอกสารหลกฐานการเรยกเกบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขของหนวยบรการ (7) ด าเนนการเพอใหประชาชนมหนวยบรการประจ า และการขอเปลยนหนวยบรการประจ ารวมทงประชาสมพนธเพอใหประชาชนทราบขอมลของหนวยบรการ (8) ก ากบดแลหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการในการใหบรการสาธารณสขใหเปนไปตามมาตรฐานทคณะกรรมการก าหนด และอ านวยความสะดวกในการเสนอเรองรองเรยน (9) ถอกรรมสทธ มสทธครอบครอง และมทรพยสทธตางๆ

DPU

197

(10) กอตงสทธและท านตกรรมสญญาหรอขอตกลงใดๆ เกยวกบทรพยสน (11) เรยกเกบคาธรรมเนยมหรอคาบรการในการด าเนนกจการของส านกงาน (12) มอบใหองคกรอนหรอบคคลอนท ากจการทอยภายในอ านาจหนาทของส านกงาน (13) จดท ารายงานประจ าปเกยวกบผลงานและอปสรรคในการด าเนนงานของคณะกรรมการและคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน และเผยแพรตอสาธารณชน (14) ปฏบตหนาทอนตามทพระราชบญญตนหรอกฎหมายอนบญญตใหเปนอ านาจหนาทของส านกงานหรอตามทคณะกรรมการหรอคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานมอบหมาย มาตรา 27 ทรพยสนของส านกงานไมอยในความรบผดแหงการบงคบคด มาตรา 28 บรรดาอสงหารมทรพยทส านกงานไดมาโดยมผบรจาคให หรอไดมาโดยการซอหรอแลกเปลยนจากรายไดของส านกงาน ใหเปนกรรมสทธของส านกงาน ใหส านกงานมอ านาจในการปกครอง ดแล บ ารงรกษา ใชและจดหาผลประโยชนจากทรพยสนของส านกงาน มาตรา 29 ใหคณะกรรมการเสนอขอรบงบประมาณรายจายประจ าปตอคณะรฐมนตร เพอเปนคาใชจายในการบรหารงานของส านกงาน มาตรา 30 การเกบรกษาและการใชจายเงนของส านกงานใหเปนไปตามระเบยบทคณะกรรมการก าหนด การบญชของส านกงาน ใหจดท าตามหลกสากลตามแบบและหลกเกณฑทคณะกรรมการก าหนด และตองจดใหมการตรวจสอบภายในเกยวกบการเงน การบญช และการพสดของส านกงาน ตลอดจนรายงานผลการตรวจสอบใหคณะกรรมการทราบอยางนอยปละครง มาตรา 31 ใหส านกงานมเลขาธการเปนผรบผดชอบการบรหารกจการของส านกงานใหเปนไปตามกฎหมาย ระเบยบ ขอบงคบ ขอก าหนด นโยบาย มต และประกาศของคณะกรรมการ และเปนผบงคบบญชาเจาหนาทและลกจางของส านกงานทกต าแหนง ใหคณะกรรมการเปนผคดเลอกเพอแตงตงและถอดถอนเลขาธการ

DPU

198

ในการจางและแตงตงเลขาธการ ใหคณะกรรมการคดเลอกคณะกรรมการสรรหาจ านวนหาคนซงตองมคณสมบตและไมมลกษณะตองหามตามมาตรา 32 (1) (2) (4) (5) (6) (9) (10) (11) และ (12) ใหคณะกรรมการสรรหาท าหนา ทสรรหาบคคลทมความรความสามารถและประสบการณเหมาะสมทจะเปนเลขาธการซงตองมคณสมบตและไมมลกษณะตองหามตามมาตรา 32 (1) (3) (4) (5) (6) (9) (10) (11) และ (12) นอกจากน จะตองไมเปนกรรมการในคณะกรรมการและมอายไมเกนหกสบปบรบรณในวนยนใบสมครเพอเสนอใหคณะกรรมการพจารณาท าสญญาจางและแตงตงเปนเลขาธการ ทงน โดยอาจเสนอชอผมความเหมาะสมมากกวาหนงชอกได กรรมการสรรหาไมมสทธไดรบการเสนอชอเปนเลขาธการ ใหกรรมการสรรหาประชมและเลอกกนเองใหคนหนงเปนประธานกรรมการสรรหาและเลอกอกคนหนงเปนเลขานการคณะกรรมการสรรหา ใหส านกงานท าหนาทเปนหนวยธรการในการด าเนนการสรรหาและคดเลอกเลขาธการ มาตรา 32 เลขาธการตองมคณสมบตและไมมลกษณะตองหาม ดงตอไปน (1) มสญชาตไทย (2) สามารถท างานใหแกส านกงานไดเตมเวลา (3) ไมเปนบคคลวกลจรตหรอจตฟนเฟอน (4) ไมเปนหรอเคยเปนบคคลลมละลาย (5) ไมเคยไดรบโทษจ าคกโดยค าพพากษาถงทสดใหจ าคก เวนแตเปนโทษส าหรบความผดทไดกระท าโดยประมาทหรอความผดลหโทษ (6) ไมเคยตองค าพพากษาหรอค าสงของศาลใหทรพยสนตกเปนของแผนดนเพราะร ารวยผดปกตหรอมทรพยสนเพมขนผดปกต (7) ไมเปนผบรหารหรอพนกงานของรฐวสาหกจอน หรอกจการอนทแสวงหาก าไร (8) ไมเปนขาราชการ พนกงาน หรอลกจาง ซงมต าแหนงหรอเงนเดอนประจ าของราชการสวนกลาง ราชการสวนภมภาค ราชการสวนทองถน หรอหนวยงานอนของรฐ (9) ไมเปนขาราชการการเมอง สมาชกสภาผแทนราษฎร สมาชกวฒสภาสมาชกสภาทองถน หรอผบรหารทองถน (10) ไมเปนกรรมการหรอทปรกษาพรรคการเมอง หรอเจาหนาทในพรรคการเมอง (11) ไมเคยถกไลออก ปลดออก หรอใหออกจากหนวยงานของรฐ รฐวสาหกจหรอบรษทมหาชนจ ากด เพราะทจรตตอหนาท

DPU

199

(12) ไมเปนหรอภายในระยะเวลาหนงปกอนวนไดรบแตงตง ไมเคยเปนกรรมการหรอผบรหารหรอผมอ านาจในการจดการหรอมสวนไดเสยในนตบคคลซงเปนคสญญาผเขารวมงาน หรอมประโยชนไดเสยเกยวของกบกจการของส านกงาน (13) คณสมบตและลกษณะตองหามอนตามทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 33 เลขาธการพนจากต าแหนงเมอ (1) ตาย (2) ลาออก (3) ขาดคณสมบตหรอมลกษณะตองหามตามมาตรา 32 (4) ตองค าพพากษาถงทสดใหจ าคก เวนแตในความผดอนไดกระท าโดยประมาท หรอความผดลหโทษ (5) ขาดการประชมคณะกรรมการเกนสามครงตดตอกนโดยไมมเหตอนสมควร (6) คณะกรรมการถอดถอนจากต าแหนงเพราะบกพรองตอหนาท มความประพฤตเสอมเสยหรอหยอนความสามารถ (7) ถกเลกสญญาจาง มาตรา 34 ใหเลขาธการมวาระอยในต าแหนงคราวละสป และอาจไดรบแตงตงอกได แตจะด ารงต าแหนงเกนสองวาระตดตอกนไมได เมอต าแหนงเลขาธการวางลงและยงไมมการแตงตงเลขาธการคนใหม หรอในกรณเลขาธการไมอาจปฏบตหนาทไดเปนการชวคราว ใหคณะกรรมการแตงตงเจาหนาทของส านกงานคนหนงเปนผรกษาการแทนเลขาธการ ใหผรกษาการแทนมอ านาจหนาทเชนเดยวกบเลขาธการ มาตรา 35 ใหเลขาธการเปนเจาหนาทของรฐซงเปนผด ารงต าแหนงระดบสงและใหถอเปนผด ารงต าแหนงซงตองหามมใหด าเนนกจการทเปนการขดกนระหวางประโยชนสวนบคคลและประโยชนสวนรวมตามกฎหมายประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกนและปราบปรามการทจรตดวย มาตรา 36 เลขาธการมอ านาจหนาท ดงตอไปน

DPU

200

(1) บรรจ แตงตง เลอน ลด ตดเงนเดอน หรอคาจาง ลงโทษทางวนยเจาหนาทและลกจางของส านกงาน ตลอดจนใหเจาหนาทและลกจางของส านกงานออกจากต าแหนง ทงนตามขอบงคบทคณะกรรมการก าหนดและในกรณของเจาหนาทหรอลกจางทปฏบตงานในส านกตรวจสอบ ใหฟงความเหนของคณะอนกรรมการตรวจสอบประกอบการพจารณาดวย (2) ออกระเบยบหรอประกาศเกยวกบการด าเนนงานของส านกงานโดยไมขดหรอแยงกบระเบยบขอบงคบ ประกาศ ขอก าหนด นโยบาย หรอมตของคณะกรรมการ ในกจการทเกยวกบบคคลภายนอก ใหเลขาธการเปนผแทนของส านกงาน เพอการนเลขาธการจะมอบอ านาจใหเจาหนาทใดของส านกงานปฏบตงานเฉพาะอยางแทนกได ทงนตามขอบงคบทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 37 ใหมส านกตรวจสอบขนในส านกงานท าหนาทเปนส านกงานเลขานการของ คณะอนกรรมการตรวจสอบ และใหรบผดชอบขนตรงตอคณะอนกรรมการตรวจสอบและรายงานเลขาธการตามระเบยบทคณะกรรมการก าหนด

หมวด 4 กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

________________ มาตรา 38 ใหจดตงกองทนขนกองทนหนงในส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรยกวา “กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต” มวตถประสงคเพอเปนคาใชจาย สนบสนน และสงเสรมการจดบรการสาธารณสขของหนวยบรการ เพอเปนการสงเสรมใหบคคลสามารถเขาถงการบรการสาธารณสขไดอยางทวถงและมประสทธภาพใหใชจายเงนกองทนโดยค านงถงการพฒนาการบรการสาธารณสขในเขตพนททไมมหนวยบรการเพยงพอหรอมการกระจายหนวยบรการอยางไมเหมาะสมประกอบดวย มาตรา 39 กองทนประกอบดวย (1) เงนทไดรบจากงบประมาณรายจายประจ าป (2) เงนทไดรบจากองคกรปกครองสวนทองถนตามทกฎหมายบญญต (3) เงนทไดรบจากการด าเนนการใหบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตน (4) เงนคาปรบทางปกครองตามพระราชบญญตน

DPU

201

(5) เงนหรอทรพยสนทมผบรจาคหรอมอบใหแกกองทน (6) ดอกผลหรอผลประโยชนทเกดจากเงนหรอทรพยสนของกองทน (7) เงนหรอทรพยสนใดๆ ทกองทนไดรบมาในกจการของกองทน (8) เงนสมทบอนตามทกฎหมายบญญต เงนและทรพยสนทเปนของกองทนไมตองน าสงกระทรวงการคลงเปนรายไดแผนดนตามกฎหมายวาดวยเงนคงคลงและกฎหมายวาดวยวธการงบประมาณ ในการเสนอขอรบงบประมาณตาม (1) ใหคณะกรรมการจดท าค าขอตอคณะรฐมนตรโดยพจารณาประกอบกบรายงานความเหนของคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน ตลอดจนบญชการเงนและทรพยสนของกองทนในขณะทจดท าค าขอดงกลาว มาตรา 40 การรบเงน การจายเงน และการเกบรกษาเงนกองทน รวมทงการน าเงนกองทนไปจดหาผลประโยชน ใหเปนไปตามระเบยบทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 41 ใหคณะกรรมการกนเงนจ านวนไมเกนรอยละหนงของเงนทจะจายใหหนวยบรการไวเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการ ในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการรกษาพยาบาลของหนวยบรการ โดยหาผกระท าผดมไดหรอหาผกระท าผดได แตยงไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควร ทงนตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 42 ในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการรกษาพยาบาลของหนวยบรการ โดยหาผกระท าผดไดแตยงไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควรตามมาตรา 41 เมอส านกงานไดจายเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการไปแลว ส านกงานมสทธไลเบยเอาแกผกระท าผดได มาตรา 43 ภายในสามเดอนนบแตวนสนปงบประมาณตามกฎหมายวาดวยวธการงบประมาณ ใหคณะกรรมการเสนองบดลและรายงานการรบจายเงนของกองทนในปทลวงมา ซงส านกงานการตรวจเงนแผนดนตรวจสอบรบรองแลวตอคณะรฐมนตรเพอทราบ งบดลและรายงานการรบจายเงนดงกลาว ใหรฐมนตรเสนอตอนายกรฐมนตรเพอน าเสนอตอสภาผแทนราษฎรและวฒสภาเพอทราบ และจดใหมการประกาศในราชกจจานเบกษา

DPU

202

หมวด 5

หนวยบรการและมาตรฐานบรการสาธารณสข ________________

มาตรา 44 ใหส านกงานจดใหมการขนทะเบยนหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการ แลวประชาสมพนธใหประชาชนทราบ เพอด าเนนการลงทะเบยนเลอกเปนหนวยบรการประจ าของตนตามมาตรา 6 การขนทะเบยนเปนหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการ รวมท งวธการประชาสมพนธตามวรรคหนงใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 45 ใหหนวยบรการมหนาท ดงตอไปน (1) ใหบรการสาธารณสข รวมทงการใชวคซน ยา เวชภณฑ อปกรณในการรกษาทไดมาตรฐานและมคณภาพ โดยใหความเสมอภาคและอ านวยความสะดวกในการใหบรการสาธารณสขทจ าเปน ตลอดจนเคารพในสทธสวนบคคล ในศกดศรความเปนมนษยและความเชอทางศาสนา (2) ใหขอมลการบรการสาธารณสขของผรบบรการตามทผรบบรการรองขอและตามประกาศทมการก าหนดเกยวกบสทธของผปวยและผรบบรการโดยไมบดเบอน ทงในเรองผลการวนจฉย แนวทาง วธการทางเลอก และผลในการรกษา รวมทงผลขางเคยงทอาจเกดขน เพอใหผรบบรการตดสนใจในการเลอกรบบรการหรอถกสงตอ (3) ใหขอมลทเกยวกบชอแพทย เจาหนาทสาธารณสข หรอผรบผดชอบในการดแลอยางตอเนองทางดานสขภาพกายและสงคม แกญาตหรอผทใกลชดกบผรบบรการอยางเพยงพอ กอนจ าหนายผรบบรการออกจากหนวยบรการหรอเครอขายหนวยบรการ (4) รกษาความลบของผรบบรการจากการปฏบตหนาทตาม (1) และ (2) อยางเครงครด เวนแตเปนการเปดเผยตอเจาหนาทของรฐซงปฏบตหนาทตามกฎหมาย (5) จดท าระบบขอมลการใหบรการสาธารณสข เพอสะดวกตอการตรวจสอบคณภาพและบรการรวมทงการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข ในการใหบรการสาธารณสขแกผรบบรการและการจดท าระบบขอมลการใหบรการสาธารณสข ใหหนวยบรการปฏบตตามหลกเกณฑทคณะกรรมการและคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานก าหนด

DPU

203

มาตรา 46 หนวยบรการและเครอขายหนวยบรการตามมาตรา 44 และหนวยบรการทรบการสงตอผรบบรการ มสทธไดรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขจากกองทนตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด หลกเกณฑการก าหนดคาใชจายเพอบรการสาธารณสขตามวรรคหนง ตองผานการรบฟงความคดเหนตามมาตรา 18 (13) กอน และอยางนอยตองอยภายใตเงอนไข ดงตอไปน (1) อาศยราคากลางทเปนจรงของโรคทกโรคมาเปนฐานตามขอเสนอแนะของคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานตามมาตรา 50 (4) (2) ครอบคลมถงคาใชจายของหนวยบรการในสวนเงนเดอนและคาตอบแทนบคลากร (3) ค านงถงความแตกตางในภารกจของหนวยบรการ (4) ค านงถงความแตกตางในกลมผรบบรการและในขนาดของพนทบรการทหนวยบรการรบผดชอบ มาตรา 47 เพอสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตใหกบบคคลในพนท โดยสงเสรมกระบวนการมสวนรวมตามความพรอม ความเหมาะสม และความตองการของประชาชนในทองถน ใหคณะกรรมการสนบสนนและประสานกบองคกรปกครองสวนทองถน ก าหนดหลกเกณฑเพอใหองคกรดงกลาวเปนผด าเนนงานและบรหารจดการระบบหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท โดยใหไดรบคาใชจายจากกองทน

หมวด 6 คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข

________________ มาตรา 48 ใหมคณะกรรมการคณะหนง เรยกวา “คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข” ประกอบดวย (1) อธบดกรมการแพทย เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา ประธานสถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล และผอ านวยการกองการประกอบโรคศลปะ (2) ผแทนแพทยสภา ผแทนสภาการพยาบาล ผแทนทนตแพทยสภา ผแทนสภาเภสชกรรม และผแทนสภาทนายความ (3) ผแทนโรงพยาบาลเอกชนทเปนสมาชกของสมาคมโรงพยาบาลเอกชนหนงคน

DPU

204

(4) ผแทนเทศบาลหนงคน องคการบรการสวนจงหวดหนงคน องคการบรหารสวนต าบลหนงคนและองคกรปกครองสวนทองถนรปแบบอนหนงคน โดยใหผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภทคดเลอกกนเอง (5) ผแทนผประกอบวชาชพการพยาบาลและผดงครรภ ทนตกรรม และเภสชกรรม วชาชพละหนงคน (6) ผแทนราชวทยาลยแพทยเฉพาะทางสาขาสตนรเวช สาขาศลยกรรม สาขาอายร กรรม และสาขากมารเวชกรรม สาขาละหนงคน (7) ผแทนผประกอบโรคศลปะสาขาการแพทยแผนไทยประยกต สาขากายภาพบ าบด สาขาเทคนคการแพทย สาขารงสเทคนค สาขากจกรรมบ าบด สาขาเทคโนโลยหวใจและทรวงอก และสาขาการแกไขความผดปกตของการสอความหมาย สาขาละหนงคน และใหผแทนดงกลาวคดเลอกกนเองใหเหลอจ านวนสามคน (8) ผแทนองคกรเอกชนซงมวตถประสงคทมใชเปนการแสวงหาผลก าไร และด าเนนกจกรรมดงตอไปน องคกรละหนงคน โดยการคดเลอกกนเองในแตละกลมใหเหลอกลมละหนงคน และใหผแทนดงกลาวคดเลอกกนเองใหเหลอจ านวนหาคน (ก) งานดานเดกหรอเยาวชน (ข) งานดานสตร (ค) งานดานผสงอาย (ง) งานดานคนพการหรอผปวยจตเวช (จ) งานดานผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเรอรงอน (ฉ) งานดานผใชแรงงาน (ช) งานดานชมชนแออด (ซ) งานดานเกษตรกร (ฌ) งานดานชนกลมนอย (9) ผทรงคณวฒซงคณะรฐมนตรแตงตงจ านวนหกคน โดยในจ านวนนใหเปนผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรครอบครว สาขาจตเวช และสาขาการแพทยแผนไทย สาขาละหนงคน องคกรเอกชนตาม (8) ตองเปนองคกรทด าเนนกจกรรมมาไมนอยกวาหนงปและไดมาขนทะเบยนไวกบส านกงานกอนครบก าหนดสบหาวนนบแตวนทมเหตใหมการคดเลอกกรรมการ ถาองคกรใดด าเนนกจกรรมหลายกลม ใหขนทะเบยนเพอใชสทธคดเลอกกรรมการในกลมใดกลมหนงเทานน

DPU

205

หลกเกณฑและวธการคดเลอกกรรมการตาม (3) (4) (5) (6) (7) และ (8) ใหเปนไปตามทรฐมนตรประกาศก าหนด ใหกรรมการตาม (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) และ (8) ด าเนนการสรรหาและพจารณา คดเลอกผทรงคณวฒเสนอใหคณะรฐมนตรแตงตงเปนกรรมการตาม (9) หลกเกณฑและวธการสรรหาและพจารณาคดเลอกกรรมการผทรงคณวฒตามวรรคสใหเปนไปตามทรฐมนตรประกาศก าหนด ใหกรรมการตามวรรคหนงประชม และเลอกกนเองใหคนหนงเปนประธานกรรมการ ใหเลขาธการเปนเลขานการของคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน มาตรา 49 การด ารงต าแหนง วาระการด ารงต าแหนง การพนจากต าแหนงและการประชมของคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน ใหน ามาตรา 14 มาตรา 15 มาตรา 16 และมาตรา 17 มาใชบงคบโดยอนโลม มาตรา 50 คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานมอ านาจหนาทดงตอไปน (1) ควบคมคณภาพและมาตรฐานหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการตาม มาตรา 45 (2) ก ากบดแลการใหบรการสาธารณสขของหนวยบรการใหมคณภาพและมาตรฐาน ในกรณทหนวยบรการนนๆ มการใหบรการในสวนทสงกวาบรการสาธารณสขตามมาตรา 5 (3) ก าหนดมาตรการควบคมและสงเสรมคณภาพและมาตรฐานหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการ (4) เสนอแนะอตราราคากลางของโรคทกโรคตอคณะกรรมการเพอประกอบการวางหลกเกณฑก าหนดคาใชจายเพอบรการสาธารณสขใหแกหนวยบรการตามมาตรา 46 (5) ก าหนดหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขในการรองเรยนของผซงถกละเมดสทธจากการใชบรการและวธพจารณาเรองรองเรยนดงกลาว รวมทงหลกเกณฑและวธการใหความชวยเหลอแกผซงถกละเมดสทธจากการใชบรการ และก าหนดหนวยรบเรองรองเรยนเพอใหประชาชนสามารถเสนอเรองรองเรยนไดโดยสะดวกและเปนอสระจากผถกรองเรยน (6) รายงานผลการตรวจตราและการควบคมคณภาพและมาตรฐานหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการตอคณะกรรมการ พรอมทงแจงหนวยบรการและหนวยงานตนสงกดเพอปรบปรงแกไขและตดตามประเมนผลในเรองการปรบปรงคณภาพและมาตรฐาน

DPU

206

(7) สนบสนนการมสวนรวมของประชาชนในการตรวจตราและการควบคมก ากบหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการ (8) จายเงนชวยเหลอเบองตน ในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการ รกษาพยาบาลโดยหาผกระท าผดมได หรอหาผกระท าผดไดแตผรบบรการไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควรตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด (9) สนบสนนใหมการพฒนาระบบการเผยแพรขอมลแกประชาชนเพอใชประกอบการตดสนใจในการเขารบบรการสาธารณสข (10) ปฏบตหนาทอนตามทพระราชบญญตนหรอกฎหมายอนก าหนด ใหเปนอ านาจหนาทของคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานหรอตามทคณะกรรมการมอบหมาย มาตรา 51 คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานมอ านาจแตงต งคณะอนกรรมการเพอพจารณาหรอปฏบตตามทคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานมอบหมายได ใหน ามาตรา 17 มาใชบงคบการประชม วธการประชม และวธปฏบตงานของคณะอนกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานโดยอนโลม มาตรา 52 ใหคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน และคณะอนกรรมการมอ านาจขอใหหนวยงานของรฐหรอสงใหบคคลใดทเกยวของมหนงสอชแจงขอเทจจรง มาใหถอยค าหรอสงเอกสารหลกฐานเพอประกอบการพจารณาได มาตรา 53 ใหกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานและอนกรรมการไดรบคาเบยประชมคาใชจายในการเดนทางและคาใชจายอน ในการปฏบตหนาทตามทรฐมนตรก าหนด

หมวด 7 พนกงานเจาหนาท

________________ มาตรา 54 ในการปฏบตหนาทตามพระราชบญญตน ใหพนกงานเจาหนาทมอ านาจเขาไปในสถานทของหนวยบรการ หรอของเครอขายหนวยบรการ ในระหวางเวลาท าการ เพอตรวจสอบ สอบถามขอเทจจรงตรวจสอบทรพยสนหรอเอกสารหลกฐาน ถายภาพ ถายส าเนาหรอ

DPU

207

น าเอกสารทเกยวของไปตรวจสอบ หรอกระท าการอยางอนตามสมควรเพอใหไดขอเทจจรงอนทจะปฏบตการใหเปนไปตามพระราชบญญตน ในการด าเนนการตามวรรคหนง ถาพบการกระท าผด ใหพนกงานเจาหนาทมอ านาจยดหรออายดเอกสารหลกฐาน ทรพยสน หรอสงของเพอใชเปนพยานหลกฐานในการพจารณาด าเนนการตอไป วธปฏบตงานของพนกงานเจาหนาท ใหเปนไปตามระเบยบทคณะกรรมการหรอคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานก าหนด แลวแตกรณ มาตรา 55 ในการปฏบตหนาท พนกงานเจาหนาทตองแสดงบตรประจ าตวแกบคคลซงเกยวของบตรประจ าตวพนกงานเจาหนาทใหเปนไปตามแบบทรฐมนตรก าหนด โดยประกาศในราชกจจานเบกษา ในการปฏบตหนาทของพนกงานเจาหนาท ใหบคคลซงเกยวของอ านวยความสะดวกตามสมควร มาตรา 56 ในการปฏบตหนาทตามพระราชบญญตน ใหพนกงานเจาหนาทเปนเจาพนกงานตามประมวลกฎหมายอาญา

หมวด 8 การก ากบมาตรฐานหนวยบรการ

________________ มาตรา 57 ในกรณทส านกงานตรวจสอบพบวาหนวยบรการใดไมปฏบตตามมาตรฐานการใหบรการสาธารณสขทก าหนด ใหรายงานตอคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานเพอแตงตงคณะกรรมการสอบสวนพจารณา คณะกรรมการสอบสวนตามวรรคหนง ใหมจ านวนตามความเหมาะสมประกอบดวยผแทนหนวยงานของรฐทปฏบตงานในดานการแพทย การสาธารณสข และกฎหมาย ผแทนองคกรเอกชนหรอผทรงคณวฒอนซงไมเปนผมสวนไดเสยในเรองทจะพจารณา มหนาทสอบสวนและเสนอความเหนตอคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน ในการแตงตงคณะกรรมการสอบสวน คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานอาจแตงตงไวลวงหนาเปนจ านวนหลายคณะเพอใหด าเนนการสอบสวนโดยเรวได

DPU

208

การสอบสวนตองกระท าใหแลวเสรจภายในสามสบวน ถายงด าเนนการไมแลวเสรจใหขยายเวลาออกไปไดอกไมเกนสามสบวน และถายงด าเนนการไมแลวเสรจอก ใหรายงานคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานเพอพจารณามค าสงใหขยายเวลาไดเทาทจ าเปน ในการปฏบตหนาทตามพระราชบญญตน ใหคณะกรรมการสอบสวนเปนเจาพนกงานตามประมวลกฎหมายอาญา และใหมอ านาจขอใหหนวยบรการ เครอขายหนวยบรการ ผรองเรยน หรอบคคลใดทเกยวของมหนงสอชแจงขอเทจจรงมาใหถอยค า หรอสงเอกสารหลกฐานเพอประกอบการพจารณาได เมอคณะกรรมการสอบสวนด าเนนการสอบสวนแลวเสรจ ใหเสนอเรองพรอมความเหนตอคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานเพอพจารณาตอไป ใหคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานพจารณาออกค าสงตามมาตรา 58 หรอมาตรา 59 แลวแตกรณ ภายในสามสบวนนบแตวนทไดรบเรองจากคณะกรรมการสอบสวน มาตรา 58 ในกรณทผลการสอบสวนตามมาตรา 57 ปรากฏวาหนวยบรการใดไมปฏบตตามมาตรฐานทก าหนด ใหคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานด าเนนการ ดงตอไปน (1) ในกรณทเปนการกระท าโดยไมเจตนาใหมค าสงเตอนใหปฏบตโดยถกตอง (2) ในกรณทมเจตนากระท าผด ใหมค าสงใหหนวยบรการนนช าระคาปรบทางปกครองเปนจ านวนไมเกนหนงแสนบาท ส าหรบการกระท าความผดแตละครง และใหน าบทบญญตเกยวกบการบงคบทางปกครองตามกฎหมายวาดวยวธปฏบตราชการทางปกครองมาใชบงคบ และในกรณทไมมเจาหนาทด าเนนการบงคบตามค าสง ใหเลขาธการมอ านาจฟองคดตอศาลปกครองเพอบงคบช าระคาปรบ ในการน ถาศาลปกครองเหนวาค าสงใหช าระคาปรบนนชอบดวยกฎหมายกใหศาลปกครองมอ านาจพจารณาพพากษาและบงคบคดใหมการยดหรออายดทรพยสน ขายทอดตลาดเพอช าระคาปรบได (3) แจงตอหนวยงานทเกยวของเพอใหมการสอบสวนและวนจฉยชขาดขอกลาวหาหรอขอกลาวโทษผประกอบวชาชพทางดานสาธารณสขซงอาจมสวนรบผดชอบในการกระท าผดของหนวยบรการ และใหมการด าเนนการทางวนยในกรณทผกระท าผดเปนเจาหนาทของรฐ มาตรา 59 ในกรณทผรบบรการผใดไมไดรบความสะดวกตามสมควรหรอตามสทธทจะไดรบบรการสาธารณสขทก าหนดตามพระราชบญญตนจากหนวยบรการหรอหนวยบรการเรยกเกบคาบรการจากตนโดยไมมสทธทจะเกบหรอเรยกเกบเกนกวาอตราทคณะกรรมการก าหนด หรอไมไดรบคาเสยหายทเกดขนจากการรกษาพยาบาลของหนวยบรการภายในระยะเวลาอนสมควร ใหผ

DPU

209

นนมสทธรองเรยนตอส านกงานเพอใหมการสอบสวนและใหน าความในมาตรา 57 มาใชบงคบโดยอนโลม ถาผลการสอบสวนปรากฏวา หนวยบรการไมไดกระท าตามทถกรองเรยนใหเลขาธการแจงใหผรองเรยนทราบภายในสบหาวนนบแตวนทมผลการสอบสวนดงกลาว ในกรณทผลการสอบสวนปรากฏวา หนวยบรการมการกระท าตามทถกรองเรยนใหคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานมอ านาจด าเนนการ ดงตอไปน (1) ตกเตอนเปนหนงสอใหหนวยบรการนนปฏบตตอผรองเรยนใหเหมาะสมหรอถกตองตามสทธประโยชนของผรองเรยนนน ส าหรบกรณรองเรยนวาหนวยบรการไมอ านวยความสะดวกหรอไมปฏบตตามสทธประโยชนของผรองเรยน (2) ออกค าสงเปนหนงสอใหหนวยบรการนนคนเงนคาบรการสวนเกนหรอทไมมสทธเรยกเกบใหแกผรองเรยนพรอมดอกเบยรอยละสบหาตอปนบแตวนทเกบคาบรการนนจนถงวนทจายเงนคน และในกรณทไมมการปฏบตตามค าสงใหน าความในมาตรา 58 (2) มาใชบงคบโดยอนโลม มาตรา 60 ในกรณทการกระท าผดของหนวยบรการตามมาตรา 58 หรอมาตรา 59 เปนการกระท าผดรายแรงหรอเกดซ าหลายครง ใหเลขาธการรายงานตอคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานเพอพจารณาด าเนนการ ดงตอไปน (1) สงเพกถอนการขนทะเบยนของหนวยบรการนน (2) แจงตอรฐมนตรผรกษาการตามกฎหมายวาดวยสถานพยาบาลเพอพจารณาด าเนนการตามกฎหมายวาดวยการนน (3) แจงตอรฐมนตรผก ากบดแลเพอใหมการด าเนนการทางวนยแกผบรหารของหนวยบรการในกรณทเปนสถานบรการสาธารณสขของรฐ (4) แจงตอหนวยงานทเกยวของเพอใหมการสอบสวนและวนจฉยชขาดขอกลาวหาหรอขอกลาวโทษผประกอบวชาชพทางดานสาธารณสขซงมสวนรบผดชอบในการกระท าผดของหนวยบรการ และใหมการด าเนนการทางวนยในกรณทมผกระท าผดเปนเจาหนาทของรฐ มาตรา 61 ผรองเรยนหรอหนวยบรการทไดรบค าสงจากคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานตามหมวดน ใหมสทธอทธรณตอคณะกรรมการภายในสามสบวนนบแตวนทไดรบแจงหรอวนทไดรบทราบค าสง แลวแตกรณ ค าวนจฉยอทธรณของคณะกรรมการใหเปนทสด

DPU

210

หลกเกณฑและวธการอทธรณและวธพจารณาวนจฉยอทธรณตามวรรคหนง ใหเปนไปตามทคณะกรรมการก าหนด มาตรา 62 เมอคณะกรรมการวนจฉยอทธรณค าสงตามมาตรา 61 ผลเปนประการใดแลว ใหเลขาธการรายงานผลการด าเนนการหรอค าวนจฉยตอคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานเพอทราบ

หมวด 9 บทก าหนดโทษ

________________ มาตรา 63 ผใดฝาฝนไมปฏบตตามค าสงของคณะกรรมการ คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐาน คณะอนกรรมการของคณะกรรมการดงกลาว คณะกรรมการสอบสวน หรอพนกงานเจาหนาทตามมาตรา 22 มาตรา 52 มาตรา 54 หรอมาตรา 57 ตองระวางโทษจ าคกไมเกนหกเดอน หรอปรบไมเกนหนงหมนบาท หรอทงจ าทงปรบ มาตรา 64 ผใดขดขวางหรอไมอ านวยความสะดวกตามสมควรแกพนกงานเจาหนาทในการปฏบตหนาทตามมาตรา 55 วรรคสาม ตองระวางโทษจ าคกไมเกนหกเดอน หรอปรบไมเกนหนงหมนบาท หรอทงจ าทงปรบ

บทเฉพาะกาล ________________

มาตรา 65 ในวาระเรมแรก มใหน าบทบญญตมาตรา 6 มาตรา 7 มาตรา 8 มาตรา 11 และมาตรา 12 มาใชบงคบ จนกวาจะไดมการจดเตรยมความพรอมเพอใหบรการสาธารณสขตามบทบญญตดงกลาว เมอไดมการจดเตรยมความพรอมเพอใหบรการสาธารณสขตามวรรคหนงแลวใหรฐมนตรประกาศก าหนดระยะเวลาการเรมใหบรการสาธารณสขในราชกจจานเบกษา ซงตองไมเกนหนงรอยแปดสบวนนบแตวนทพระราชบญญตนใชบงคบ

DPU

211

การจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขตามมาตรา 46 ส าหรบหนวยบรการทอยในความรบผดชอบของกระทรวงสาธารณสข ใหส านกงานจายใหกระทรวงสาธารณสขกอนเปนระยะเวลาสามปนบแตวนเรมใหบรการสาธารณสขตามวรรคสอง มาตรา 66 ใหตราพระราชกฤษฎกาตามมาตรา 9 และมาตรา 10 ภายในหนงปนบแตวนทพระราชบญญตนใชบงคบ และหากไมแลวเสรจใหขยายระยะเวลาไดครงละหนงป โดยใหส านกงานหรอส านกงานและส านกงานประกนสงคม แลวแตกรณ รายงานเหตผลทไมอาจด าเนนการไดตอคณะรฐมนตรเพอทราบ และจดใหมการเผยแพรรายงานนนตอสาธารณชน มาตรา 67 ใหกระทรวงสาธารณสขด าเนนการใหมการคดเลอกและแตงตงกรรมการตามมาตรา 13 (3) (4) (5) และ (6) รวมทงสรรหาและคดเลอกเลขาธการเพอใหไดคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตตามพระราชบญญตนภายในหนงรอยแปดสบวนนบแตว นทพระราชบญญตฉบบนใชบงคบ ในระหวางทยงไมมคณะกรรมการตามวรรคหนง ใหมคณะกรรมการคณะหนงประกอบดวยรฐมนตรเปนประธานกรรมการ ปลดกระทรวงกลาโหม ปลดกระทรวงการคลง ปลดกระทรวงพาณชย ปลดกระทรวงมหาดไทย ปลดกระทรวงแรงงานและสวสดการสงคม ปลดทบวงมหาวทยาลย ผอ านวยการส านกงบประมาณ และผทรงคณวฒ ซงคณะรฐมนตรแตงตงจ านวนหาคนโดยในจ านวนนใหเปนผแทนผบรโภคจ านวนสคนเปนกรรมการ ใหรฐมนตรแตงตงรองปลดกระทรวงคนหนงในกระทรวงสาธารณสข เพอท าหนาทเลขาธการเปนการชวคราวจนกวาเลขาธการซงไดรบการแตงตงตามพระราชบญญตนเขารบหนาท ใหผ ซ งไดรบแตงต งใหท าหนา ท เลขาธการตามวรรคสามเปนเลขานการของคณะกรรมการตามวรรคสอง และใหรฐมนตรแตงตงขาราชการในกระทรวงสาธารณสข จ านวนสองคนเปนผชวยเลขานการ มาตรา 68 ใหกระทรวงสาธารณสขด าเนนการใหมการคดเลอกและแตงตงกรรมการตามมาตรา 48 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) และ (9) เพอใหไดคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานตามพระราชบญญตนภายในหนงรอยแปดสบวนนบแตวนทพระราชบญญตนใชบงคบ ในระหวางทยงไมมคณะกรรมการตามวรรคหนง ใหมคณะกรรมการคณะหนงประกอบดวยอธบดกรมการแพทย เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา ประธานสถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาลผอ านวยการกองการประกอบโรคศลปะ เลขาธการทนตแพทยสภา

DPU

212

เลขาธการแพทยสภา เลขาธการสภาการพยาบาล เลขาธการสภาเภสชกรรม นายกสภาทนายความ และผทรงคณวฒซงคณะรฐมนตรแตงตงจ านวนเจดคน โดยใหเปนผแทนองคกรเอกชนทด าเนนกจกรรมทางดานคมครองผบรโภคจ านวนสามคน และผทรงคณวฒดานวชาชพการแพทยและสาธารณสขจ านวนสคนเปนกรรมการ ใหกรรมการตามวรรคสองประชมและเลอกกนเองใหคนหนงเปนประธานกรรมการและใหประธานกรรมการแตงตงผชวยเลขานการคนใดคนหนงตามมาตรา 67 เปนเลขานการคนหนง และแตงตงขาราชการในกระทรวงสาธารณสขจ านวนสองคนเปนผชวยเลขานการ มาตรา 69 ใหโอนกจการ ทรพยสน สทธ หน และความรบผด รวมทงเงนงบประมาณของกระทรวงสาธารณสข ในสวนทเกยวกบงานประกนสขภาพตามพระราชบญญตนตลอดจนเงนทนหมนเวยนบตรประกนสขภาพไปเปนของส านกงานในวนทพระราชบญญตนใชบงคบ มาตรา 70 ขาราชการหรอลกจางของสวนราชการใดสมครใจจะเปลยนไปเปนเจาหนาทหรอลกจางของส านกงาน ใหแจงความจ านงเปนหนงสอตอผบงคบบญชา และจะตองผานการคดเลอกหรอการประเมนตามหลกเกณฑทคณะกรรมการก าหนด ขาราชการซงเปลยนไปเปนเจาหนาทของส านกงานตามวรรคหนง ใหถอวาออกจากราชการเพราะเลกหรอยบต าแหนงตามกฎหมายวาดวยบ าเหนจบ านาญขาราชการหรอกฎหมายวาดวยกองทนบ าเหนจบ านาญขาราชการแลวแตกรณ ลกจางซงเปลยนไปเปนลกจางของส านกงานตามวรรคหนง ใหถอวาออกจากราชการเพราะทางราชการยบเลกต าแหนงหรอเลกจางโดยไมมความผด และใหไดรบบ าเหนจตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยบ าเหนจลกจาง เพอประโยชนในการนบเวลาท างานส าหรบค านวณสทธประโยชนตามขอบงคบของส านกงานขาราชการหรอลกจางสวนราชการผใดเปลยนไปเปนเจาหนาทหรอลกจางของส านกงานตามมาตราน ประสงคจะใหนบเวลาราชการหรอเวลาท างานในขณะทเปนขาราชการหรอลกจางตอเนองกบเวลาท างานของเจาหนาทหรอลกจางของส านกงาน แลวแตกรณ กใหมสทธกระท าได โดยแสดงความจ านงวาไมขอรบบ าเหนจหรอบ านาญ การไมขอรบบ าเหนจหรอบ านาญตามวรรคส จะตองกระท าภายในสามสบวนนบแตวนทโอน ส าหรบกรณของขาราชการใหด าเนนการตามกฎหมายวาดวยบ าเหนจบ านาญขาราชการหรอกฎหมายวาดวยกองทนบ าเหนจบ านาญขาราชการ แลวแตกรณ ส าหรบกรณของลกจางใหกระท าเปนหนงสอลงลายมอชอเปนหลกฐานยนตอผวาจางเพอสงตอไปใหกระทรวงการคลงทราบ

DPU

213

ผรบสนองพระบรมราชโองการ พนต ารวจโททกษณ ชนวตร นายกรฐมนตร

DPU

214

ท สปสช. 01/ว.1293 1 พฤศจกายน 2549

เรอง ประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต เรยน ผอ านวยการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สาขาเขตพนทและสาขาจงหวดทกแหงสงทสงมาดวย ประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต จ านวน 1 ฉบบ ตาม ทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตใหยกเลกการเกบคาบรการ ผปวยในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต จ านวน 30 บาทตอการเขารบบรการแตละครง และรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขในฐานะประธานคณะกรรมการฯ ไดลงนามในประกาศยกเลกดงกลาวแลว โดยใหมผลตงแตวนท 31 ตลาคม 2549 เปนตนไป ดงรายละเอยดในสงทสงมาดวยและเพอใหการบรหารจดการและการจดบรการผปวยในระบบหลกประกนสขภาพ แหงชาตเปนไปดวยความเรยบรอยเปนไปในทศทางเดยวกน จงขอใหส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตสาขาเขตพนทและสาขาจงหวดทกแหงประสานหนวยบรการในพนทรบผดชอบใหด าเนนการตามประกาศคณะกรรมการ หลกประกนสขภาพแหงชาตดงกลาว และประชาสมพนธใหประชาชนไดทราบโดยทวกน จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาด าเนนการดงกลาว จะเปนพระคณยง

ขอแสดงความนบถอ นายประทป ธนกจเจรญ

รองเลขาธการ ปฏบตราชการแทน เลขาธการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

DPU

215

(2)

ประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

เรอง การยกเลกคาบรการทางการแพทย

โดยทเปนการสมควรใหบคคลทตองรวมจายคาบรการทางการแพทยในแตละครง ทเขารบบรการ สามารถเขาถงระบบบรการสาธารณสขไดอยางทวถงมากยงขน

อาศยอ านาจตามมาตรา 5 วรรคสองแหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตจงออกประกาศไวดงตอไปน

ขอ 1 ใหยกเลกการเรยกเกบคาบรการทางการแพทยทเรยกเกบ ในอตราสามสบบาทในแตละครงทเขารบบรการ

ขอ 2 ประกาศนใหมผลใชบงคบตงแต วนท 31 ตลาคม พ.ศ. 2549 เปนตนไป ประกาศ ณ วนท 1 พฤศจกายน พ.ศ. 2549

นายมงคล ณ สงขลา รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ประธานกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

DPU

216

เรองเสรจท 483/2546

บนทกส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา เรอง อ านาจหนาทของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตในการก าหนดอตรา

คาบรการตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดมหนงสอ ท สปสช. 03/1883 ลงวนท 12 มนาคม 2546 ถงส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา สรปความไดดงน

จากการทมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดก าหนดใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตอาจก าหนดใหบคคลทเขารบบรการสาธารณสขตองรวมจายคาบรการในอตราทก าหนดใหแกหนวยบรการในแตละครงทเขารบบรการนน ในการประชมของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดมมตเหนชอบในหลกการทจะก าหนดใหผ รบบรการทมฐานะทางเศรษฐกจดตองรวมจายคาบรการเพมเตมตามอตราทคณะกรรมการก าหนด

อยางไรกตาม จากหลกการดงกลาวคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดมความเหนแตกตางกนเปนสองฝาย ดงน

ฝายทหนง เหนวา การก าหนดใหผเขารบบรการในหองพเศษซงเปนผมฐานะทางเศรษฐกจดตองรวมจายคาบรการสาธารณสขเพมเตมจากกรณทเขารบบรการในหองสามญจะขดกบมาตรา 5 ทก าหนดใหทกคนมสทธไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐาน และอาจจะขดกบรฐธรรมนญในเรองการเลอกปฏบตเกยวกบฐานะทางเศรษฐกจหรอสงคม

ฝายทสอง เหนวา การทมาตรา 5 บญญตใหคณะกรรมการอาจก าหนดใหบคคลทเขารบการบรการสาธารณสขตองรวมจายคาบรการในอตราทก าหนดน น คณะกรรมการสามารถก าหนดใหผทมฐานะทางเศรษฐกจดจายคาบรการสาธารณสขส าหรบกรณการเขารบบรการในหองพเศษไดโดยไมขดตอมาตรา 5 ดงกลาว สงพรอมหนงสอ ท นร 0901/0691 ลงวนท 9 กรกฎาคม 2546 ซงส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกามถงส านกเลขาธการคณะรฐมนตร

DPU

217

ดงนน เพอใหการก าหนดการรวมจายของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

เปนไปโดยชอบดวยกฎหมาย และมแนวทางทเปนบรรทดฐานตอไป จงขอหารอดงน (1) คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตสามารถก าหนดการรวมจายคาบรการ

สาธารณะตามมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ในหลกการขางตน ไดหรอไม

(2) อตราทก าหนดใหผทมฐานะทางเศรษฐกจตองรวมจาย คอ (ก) คาหองพเศษและคาอาหารพเศษ ตามอตราคารการของสถานพยาบาลตาม

จ านวนวนนอนทอยหองพเศษ (ข) คาบรการสาธารณสขตามวธใดวธหนง ดงตอไปน

วธท 1 จายคาบรการในแตละครงทเขารบบรการในอตราตายตว โดยคดตามระดบสถานพยาบาล เชน เขารบบรการทสถานพยาบาลขนาดต ากวา 120 เตยง ตองรวมจายคาบรการ1,000 บาท หรอเขารบบรการทสถานพยาบาลขนาด 120 เตยงถง 250 เตยง ตองรวมจายคาบรการ 2,000 บาท หรอเขารบบรการทสถานพยาบาลขนาด 250 เตยงถง 500 เตยง ตองรวมจายคาบรการ 3,000 บาท หรอเขารบบรการทสถานพยาบาลขนาดตงแต 500 เตยงขนไปตองรวมจายคาบรการ 4,000 บาท เปนตน วธ ท 2 จายตามคารกษาพยาบาลในแตละโรคโดยคดตามสดสวนคารกษาพยาบาลในอตราตายตวตอการนอนโรงพยาบาลหนงครง เชน ก าหนดสดสวนของการใหบรการสาธารณสขของผปวยทเขารบบรการในหองพเศษไวรอยละ 50 ของคารกษาพยาบาล ดงน นเมอเขารบบรการสาธารณสขดวยโรคไสตงอกเสบและขอพกรกษาในหองพเศษคารกษาพยาบาลทงสน 3,000 บาท ผปวยตองรวมจายคาบรการ 1,500 บาท วธ ท 3 จายตามคารกษาพยาบาลในแตละโรคโดยคดตามสดสวนคารกษาพยาบาลในแตละวน เชน ก าหนดสดสวนคารกษาพยาบาลของผปวยทเขารบบรการในหองพเศษไวรอยละ 50 ดงนน เมอเขารบบรการสาธารณสขและขอพกรกษาในหองพเศษดวยโรคไสตงอกเสบ วนแรกทเขารบบรการมคารกษาพยาบาล 1,000 บาท ผปวยตองรวมจายคาบรการ 500 บาท วนทสองมคารกษาพยาบาล 2,000 บาทผปวยตองรวมจายคาบรการ 1,000 บาท เปนตน

จากการก าหนดใหผมฐานะทางเศรษฐกจดตองรวมจายคาบรการเมอเขารบบรการสาธารณสขในแตละวธขางตน มว ธใดทก าหนดแลวจะไม เปนการขดกบมาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545

คณะกรรมการกฤษฎกา (คณะท 9) ไดรบฟงค าชแจงขอเทจจรงเพมเตมจากผแทน

DPU

218

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สรปไดวา ในปจจบนเมอผรบบรการผใดใชสทธในการเขารบบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 หากผรบบรการผนนมไดเปนผยากไรหรอเปนบคคลตามทรฐมนตรประกาศก าหนดใหไมตองรวมจายคาบรการแลว จะตองรวมจายคาบรการสาธารณสขใหแกหนวยบรการทกครงทเขารบบรการ ทงน ไมวาจะเปนการรบบรการสาธารณสขในสวนทเปนหองสามญหรอหองพเศษกตาม โดยในสวนของการบรการสาธารณสขทผ รบบรการจะไดรบจะมประสทธภาพและมมาตรฐานเดยวกนตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด แตถาผรบบรการผใดไดแสดงความประสงคเขารบบรการสาธารณสขในหองพเศษของหนวยบรการ ผ รบบรการผน นจะตองจายคาบรการสาธารณสขในสวนทเปนคาหองพเศษและคาอาหารพเศษเพมเตมตามอตราทสถานพยาบาลแตละแหงไดก าหนดไว

คณะกรรมการกฤษฎกา (คณะท 9) ไดพจารณาปญหาทหารอมาประกอบกบค าชแจงขอเทจจรงเพมเตมดงกลาวแลว เหนวา มาตรา 5 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และเหตผล ในการออกพระราชบญญตดงกลาวมหลกการและเจตนารมณทจะใหหลกประกนสขภาพแกประชาชนชาวไทยโดยการก าหนดใหบรการสาธารณสขททกคนจะไดรบจากหนวยบรการตองมมาตรฐานและมประสทธภาพอยางทวถงและเสมอภาคเทากนทกคน ทงน เพอเปนการรองรบสทธและเสรภาพของชนชาวไทย และเปนการด าเนนการตามแนวนโยบายพนฐานแหงรฐตามมาตรา 52 และมาตรา 82 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย และเพอใหบรรลถงหลกการและเจตนารมณดงกลาว มาตรา 18 แหงพระราชบญญตนจงก าหนดใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมอ านาจหนาทในการก าหนดประเภทและขอบเขตในการใหบรการสาธารณสขทจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวต และอตราคาบรการสาธารณสข และก าหนดมาตรฐานการใหบรการสาธารณสขของหนวยบรการและเครอขายหนวยบรการ รวมทงก าหนดมาตรการในการด าเนนงานเกยวกบหลกประกนสขภาพแหงชาตใหมประสทธภาพ โดยบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและมประสทธภาพทรฐจะจดใหเพอเปนหลกประกนแกประชาชนจะมประเภทและขอบเขตแคไหนเพยงใด นน มาตรา 5 วรรคสาม แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 บญญตใหเปนไปตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตประกาศก าหนด

ดงนน การทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตจะก าหนดอตราคาบรการสาธารณสขทผรบบรการจะตองรวมจายใหแกหนวยบรการตามมาตรา 5 วรรคสอง แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ใหแตกตางกนเปนหลายอตราหรอแยกประเภทของผรบบรการตามฐานะทางเศรษฐกจของบคคลนน ยอมเปนการขดแยงตอหลกการและ

DPU

219

เจตนารมณแหงบทบญญตดงกลาว อยางไรกตาม หากผรบบรการผใดแสดงความจ านงเปนเอกสารหลกฐานตอหนวย

บรการวาจะเขารบการบรการสาธารณสขในหองพเศษโดยยนยอมทจะจายคาบรการในสวนทสงกวาอตราทก าหนดไวในมาตรา 5 วรรคสอง กชอบทจะใหกระท าได โดยคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมอ านาจตามมาตรา 5 วรรคสาม แหงพระราชบญญตนทจะก าหนดใหการขอรบบรการสาธารณสขในหองพเศษดงกลาวนน ไมอยในขอบเขตการใหบรการสาธารณสขทบคคลทวไปมสทธไดรบ

ลงชอ พรทพย จาละ

(นางสาวพรทพย จาละ)

รองเลขาธการฯ/รกษาราชการแทน เลขาธการคณะกรรมการกฤษฎกา ส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา กรกฎาคม 2546

DPU

220

ประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง รวมจายคาบรการ

พ.ศ. 2555 ________________________

โดยทเปนการสมควรก าหนดใหบคคลทเขารบบรการสาธารณสขรวมจายคาบรการในอตราทก าหนดในแตละครงทเขารบบรการ อาศยอ านาจตามความในมาตรา 5 วรรคสอง แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 อนเปนกฎหมายทมบทบญญตบางประการเกยวกบการก าจดสทธและเสรภาพของบคคลซงมาตรา 29 ประกอบกบมาตรา 36 และมาตรา 41 ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย บญญตใหกระท าไดโดยอาศยอ านาจตามบทบญญตแหงกฎหมาย ประกอบกบคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดมมตจากการประชมครงท 8/2555 เมอวนท 10 กรกฎาคม พ.ศ. 2555 จงออกประกาศไวดงตอไปน ขอ 1 บคคลทเขารบบรการสาธารณสขตองรวมจายคาบรการในอตราสามสบบาท ในแตละครงทเขารบบรการและไดรบยา โดยจายใหแกหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทเปนโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสข ระดบต งแตโรงพยาบาลชมชนขนไป หรอโรงพยาบาลของรฐนอกสงกดกระทรวงสาธารณสขหรอโรงพยาบาลของรฐในสงกดมหาวทยาลยหรอโรงพยาบาลเอกชน ทมระดบเทาเทยมตงแตโรงพยาบาลชมชนขนไป หรอหนวยบรการอนทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตประกาศก าหนดเพมเตม ขอ 2 บคคลทเขารบบรการสาธารณสข ดานการสรางเสรมสขภาพ ดานการปองกนโรค หรอการเขารบบรการกรณเจบปวยฉกเฉนวกฤต กรณเจบปวยฉกเฉนเรงดวน หรอบคคลผยากไร หรอบคคลอนทรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขประกาศก าหนด หรอบคคลทเขารบบรการในหนวยบรการทมระดบต าวาโรงพยาบาลชมชน ไมตองรวมจายคาบรการตามขอ 1 ขอ 3 ประกาศน ใหมผลใชบงคบตงแตวนท 1 กนยายน 2555 เปนตนไป

ประกาศ ณ วนท 27 กรกฎาคม พ.ศ. 2555

(นายวทยา บรณศร) รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

ประธานกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

DPU

221

ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง บคคลทไมตองจายคาบรการ

พ.ศ. 2555 _______________________

โดยทเปนการสมควรปรบปรงการก าหนดใหผยากไรหรอบคคลอน เชน บคคลทสงคมควรชวยเหลอเกอกล บคคลทเสยสละสรางคณงามความดอนเปนประโยชนตอสงคมและประเทศชาต เปนบคคลทไมตองจายคาบรการ ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 อาศยอ านาจตามความในมาตรา 4 และมาตรา 5 วรรคสองแหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขโดยค าแนะน าของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ในการประชมครงท 8/2555 เมอวนท 10 กรกฎาคม 2555 จงออกประกาศไวดงตอไปน ขอ 1 ใหยกเลก (1) ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง บคคลทไมตองจายคาบรการ ลงวนท 23 เมษายน 2546 (2) ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง บคคลทไมตองจายคาบรการ (ฉบบท 2 ) ลงวนท 11 พฤษภาคม 2547 ขอ 2 ใหบคคลดงตอไปน ไมตองจายคาบรการ ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 (1) ผมรายไดนอย ตามระเบยบส านกนายกรฐมนตรวาดวยสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล พ.ศ. 2537 (2) ผน าชมชน ไดแก ก านน สารวตรก านน ผใหญบาน ผชวยผใหญบาน และแพทยประจ าต าบล และบคคลในครบครว (3) อาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) อาสาสมครสาธารณสขกรงเทพมหานคร และบคคลในครอบครว (4) ผทมอายเกนกวา 60 ปบรบรณ (5) เดกอายไมเกน 12 ปบรบรณ (6) คนพการตามกฎหมายวาดวยสงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการ ทงนจะมบตรประจ าตวคนพการหรอไมกตาม

DPU

222

(7) พระภกษ สามเณร ในพระพทธศาสนา ซงมหนงสอสทธรบรอง แมช นกบวช นกพรต และผน าศาสนาอสลามทมหนงสอรบรอง ซงหมายถงกรรมการอสลามประจ ามสยด กรรมการอสลามประจ าจงหวด กรรมการอสลามแหงประเทศไทย อหมาม คอเตบ และบหลนและบคคลในครอบครวของผน าศาสนาอสลาม (8) ทหารผานศกทกระดบชน (ชน 1- 4) ทมบตรทหารผานศกและบคคลในครอบครว รวมถงผไดรบพระราชทานเหรยญชยสมรภมและทายาท (9) นกเรยนไมเกนชนมธยมศกษาตอนตน (10) นกเรยนทหารและทหารเกณฑ (11) ผไดรบพระราชทานเหรยญงานพระราชสงครามในทวปยโรปและบคคลในครอบครว (12) อาสาสมครมาเลเรย ตามโครงการของกระทรวงสาธารณสข และบคคลในครอบครว (13) ชางสขภณฑหมบานตามโครงการของกรมอนามยและบคคลในครอบครว (14) ผบรหารโรงเรยน และครของโรงเรยนเอกชนทสอนศาสนาอสลามควบคกบวชาสามญหรอวชาชพและบคคลในครอบครว ในเขตจงหวดปตตาน ยะลา นราธวาส สตล สงขลา พทลง นครศรธรรมราช ระนอง กระบ พงงา และภเกต (15) ผไดรบพระราชทานเหรยญราชการชายแดน (16) ผไดรบพระราชทานเหรยญพทกษเสรชน (17) สมาชกผบรจาคโลหตของสภากาชาดไทย ซงมหนงสอรบรองจากสภากาชาดไทย วาไดบรจาคโลหตตงแต 18 ครงขนไป (18) หมออาสาหมบานตามโครงการกระทรวงกลาโหม (19) อาสาสมครคมประพฤต กระทรวงยตธรรม (20) อาสาสมครทหารพรานในสงกดกองทพบก (21) บคคลทแสดงความประสงคไมจายคาบรการ ขอ 3 บคคลในครอบครวตามประกาศน หมายถง บดามารดา คสมรส หรอบตรโดยชอบดวยกฎหมายทยงไมบรรลนตภาวะของผมสทธตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ขอ 4 ประกาศน ใหมผลใชบงคบตงแตวนท 1 กนยายน 2555 เปนตนไป

DPU

223

ประกาศ ณ วนท 27 กรกฎาคม พ.ศ. 2555 (นายวทยา บรณศร) รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

DPU

224

ประวตผเขยน ชอ-นามสกล วายภกษ ทาบญมา ประวตการศกษา นตศาสตรบณฑต มหาวทยาลยแมฟาหลวง ปทจบการศกษา พ.ศ. 2551

DPU